中医内科临床推进式教学法探讨

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临床实习是每个中医临床学生走向临床的第一步，也是成为合格中医临床医生的必经之路。这个阶段，是医学生学习期间完成质的飞跃的时期，是医学生不断汲取新知识，掌握新技巧，拓宽新视野和形成临床思维的关键时期。中医临床教学在培养合格中医临床医生过程中起着举足轻重的作用，不仅要求临床带教老师有负责的态度，还要有因时因地因学生而变的合适的临床教学方法。笔者在对学生多年的临床指导和教学中，运用“推进式”教学法，取得了良好效果，体会如下。

1遵循三大原则

1.1由易入难原则

中医学是祖国文化的瑰宝，是我们民族的骄傲。祖国文化博大精深，加之现代医院中西医结合发展模式，不仅要求医学生掌握中医专业知识，还要掌握一定的现代医学知识。采用“一步式”教学方法，学生由于知识有限，很难在短时间内掌握大量的知识，更难以运用到临床实习过程中，因此很难达到相应的临床教学预期效果。结合医学生初入临床，缺乏全面、完善而系统的理论知识，缺乏严谨的临床思维等实际情况，在临床带教中，应该持以由易入难原则，无论对于理论知识的讲解，还是临床病案的分析，以及临床操作技能的演示及实践，都应从简易的疾病开始，进而逐渐过渡到较大难度的疾病，注重循序渐进的教学方法。如从消渴病（糖尿病）到消渴痹病（糖尿病周围神经病变），首先要掌握消渴病发生的病因病机、分型诊断及治疗，然后再分析理解消渴病如何发展到消渴痹病、其发病机制及其辨证论治方法，逐渐强化学生的临床知识衔接思维方式，引导医学生逐渐进入临床角色。通过这个方法，无形中加速了医学生理解、巩固基础理论知识的速度，增强了医学生的临床信心和兴趣。俗话说：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”只有在初涉临床时使学生们产生了印进性格的“乐之”，才会在今后的临床学习及工作中获得不竭的动力而孜孜以求。

1.2由简入繁原则

每个科室都有普通常见病，也有疑难重病。临床带教的基本任务是引导学生掌握每个科室的临床常见病，逐步掌握疑难重病。由于缺乏相关专科知识的学习和掌握，对于初入科室的医学生，应该首先给予科室常见疾病的临床指导学习，经过一段时间的学习和锻炼后，再给予疑难重病的指导教学。选取病例进行教学时，首先应选取简单易于与其他疾病鉴别的常见疾病，而后再逐渐选取高难度、较难以与其他疾病鉴别或合并其他系统疾病的病例[1]。通过这种逐渐过渡、逐渐强化的教学模式，可以帮助学生更好地掌握相关学科的临床知识，更容易地完成相关学科临床学习任务，为以后从事临床工作打下扎实的基础和经验。

1.3由理论到实践原则

临床教学的主要和最终任务就是引导学生由理论学习进入临床实践操作，培养医学生的临床思维能力，引导其由医学生转化为临床医生。中医临床教学具有很强的实践性，需要多动手，多实践[2]。任何一次完整的临床带教，都应首先温习相关理论知识，包括疾病的相关理论知识，相关的实验室检查、中医临床操作技能、体格检查及临床接诊、沟通方法；其次，医学生跟随临床带教接诊和处理病人；再次，医学生单独接诊病人，带教老师在旁边予以指导；医学生对于接诊作出的基本诊断和相应处理进行讨论并做发言报告；临床带教对学生该次接诊及处理作出真实评价，并予相关建议和意见。在这个过程中，还要根据不同专业学生，结合不同专业科室特点，进行相关方面的侧重指导教学。经过这个方法，可以激发学生的学习兴趣，提高学生的自主动手能力和分析、解决临床问题的能力，逐渐增强学生的临床成就感和信心。

2分三个时期

2.1早期强调扎实理论知识

《医宗金鉴》有云：“书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”可见掌握书本知识的重要性。储备一定的基础理论知识是进入临床学习、进行临床操作的基础前提和必备条件。临床学习早期强调理论学习，不但给学生充分的思想和知识准备，无形中更是增强了学生的临床兴趣和信心。正式进入临床学习前，要求学生提前温习掌握相关科室、相关疾病的理论知识，包括疾病特点、诊断及检查方法、中医的望闻问切、相关的体格检查、相关的实验室和影像学检查等。尤其进入临床学习后，临床带教要根据学生的不同专业等具体情况，在带领学生正式进入病床诊疗前，可以采取多媒体示范讲课的形式给予相关疾病进行简要的理论学习，进入病床诊疗后，可根据情况采取床边示范指导或查房后小讲课等方式带领学生学习理论知识。在这个过程中，要注重学生中医临床思维的培养，学会中医和现代西医的结合，培养并形成以中医为主，中医和西医结合的思维和想法[3]。

2.2中期强调临床技能操作

“学以致用”，学好了基础理论知识，还得学会运用到临床实践中。中医望闻问切和临床收集病情资料、体格检查等技能操作的掌握，是成功进行临床操作的重要前提，决定着临床判断的正确与否[4]。因此，临床带教的过程中要注重对学生指导并强调中医望闻问切和临床收集病情资料、体格检查等技能操作。通过前期对中医望闻问切和临床收集病情资料、体格检查等技能操作和理论知识的温习，到这个阶段，应该要锻炼和逐步强化学生的临床动手和思考能力。经过对病人问询病情，进行体格检查，结合中医望闻切，进行的每一步操作，带教老师在旁听、看，并给予指导，提出建议或问题。对相关科室的常见病，在这个过程中，要有针对性的指导和教学，要特别注意跟学生强调医患沟通，体现中医的仁爱之心，体现人文关怀。

2.3后期强调对疾病的诊断和处理临床学习的最终目

的是学会对疾病的诊断和治疗，通过分析结果，做出疾病判断并予相应处理。带教老师指导学生把所搜集到的所有病情资料，包括问诊、体格检查、中医望闻问切，以及疾病相关化验检查进行综合分析。根据不同病例，结合资料搜集，三到五个同学为一组，对病例进行总结，包括主诉、现病史、中医四诊、体格检查、辅助检查、做出的诊断和辨证分型、最终的治法方药及预后判断等。每一个部分先让学生讨论，再进行点评、分析和总结，包括学生案例分析思路是否正确、方法是否恰当，还要结合该疾病介绍相关诊治经验及新进展。在这个过程中，应该做到在老师的亲自带领下，每个人都有发言和动手的机会，加深印象，提升自我。带教老师总结和提出意见时可以适当增大知识的广度和宽度，以点带面，拓宽思路，引导学生学会知识衔接、学科关联，逐渐融会贯通，最终达理而悟。最后以发表观点和看法及动手情况决定学习分数，这样不但可以激发学生的积极性和主动性，还能大大提高学生的临床自信心和成就感[5]。这个过程是比较需要耐心的，需要每位带教老师有较强的责任感和使命感，督促学生完成每一步的学习任务，较好地完成每个环节的衔接和实施。

3小结

“推进式”教学法是以学生为主体，以临床为依托，以有责任心的临床带教老师为前提保障的教学方法，临床带教老师在这个过程中扮演着十分重要的角色，因此不仅要求临床带教老师有丰富的临床知识、熟练的临床技术，还要对学生有高度的责任心和耐心。中医临床教育的目的是培养具有扎实的中医药理论知识及临床技能，适应祖国医疗卫生工作需要的中医临床人才。在多年临床带教中，真切地体会到“推进式”教学方法不仅能提高教学质量，也促进了对人才培养模式的转变。在学习的过程中，该方法不仅能激发学生的学习主动性，提高学生的临床动手能力，促进形成中医临床思维，对增强中医临床毕业生的岗位适应性和社会竞争能力也有着深远影响。

参考文献

[1]岳新，冯志海.病案教学法在中医内科临床教学中的应用体会[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(11):53-54.

[2]关婕婷，周东海，王海燕，等.四步教学法在中医临床见习教学中的应用研究[J].现代中医药，2016，36(3):98-100.

[3]曹敏，许能贵，林培政，等.“重经典、强临床”理念下的中医人才培养模式的研究和实践[J].成都中医药大学学报(教育科学版)，2015，17(2):8-11.

[4]王海彤，孙霈，王新月，等.中医学专业主治医师临床教学查房技术规范化研究[J].中医教育，2012，31(3):61-63.

[5]高元元.中医学专业实习生出科考核标准化操作方案初探[J].西部中医药，2012，25(12):39-41.

作者:唐爱华 苏红光 单位:广西中医药大学第一附属医院内分泌科 广西中医药大学研究生学院