栓塞术治疗子宫肌瘤临床研究

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子宫肌瘤是女性生殖系统常见良性肿瘤，多伴有腹部疼痛、月经失调等临床症状，若治疗不及时或方法不当会引发不孕、流产等不良事件，严重影响女性身心健康及生活质量［１－２］。子宫动脉介入栓塞术是治疗子宫肌瘤的微创方式，能完整保留子宫解剖结构［３－４］。术后采用止痛、抗炎等对症治疗，配合相关激素类药物如米非司酮促进瘤体的缩小，但治疗效果仍有待进一步提高［５］。中医理论认为，子宫肌瘤属于“癥瘕”范畴，气虚为其发病之本，血瘀为其发病之标，中药配合针灸治疗可发挥辨证论治与整体施治的优势，可改善患者临床症状［６－７］，报告如下。

１资料和方法

１．１一般资料

选取我院２０１９年１２月至２０２０年１２月收治的９８例子宫肌瘤患者，根据随机数字表法分为常规组和观察组，每组４９例。两组一般资料均衡可比（均Ｐ＞０．０５）。见表１。西医诊断参考《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［８］，临床症状表现为下腹部疼痛、月经周期紊乱、经量增多、白带增多、不规则出血；中医辨证符合《中医妇科学》［９］中气虚血瘀型癥瘕诊断标准，主症为小腹胀痛或刺痛、腰膝酸软，次症为小腹空坠、带下量多、经量增加、少气懒言、神疲乏力，舌质暗淡有瘀斑，脉弦细。病例纳入标准：①符合中西医诊断准则；②经Ｂ超或ＭＲＩ检查确诊为子宫肌瘤；③意识清晰可配合治疗；④均符合介入栓塞术的手术指征；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并子宫黏膜下肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等；②合并严重原发性疾病，如肝肾、心血管、造血、免疫等系统原发疾病；③妊娠期、哺乳期、绝经期患者；④合并垂体瘤、糖尿病、甲亢等内分泌系统疾病；⑤精神或意识障碍无法配合治疗检查；⑥入组前３个月使用过激素类药物；⑦近期接受过其他系统性治疗方案；⑧合并介入栓塞术禁忌证。本研究经我院医学伦理委员会批准。

１．２治疗方法

局麻后，经皮右侧股动脉处穿刺，放置４ＦＣｏｂｒａ导管，以同轴导丝引导，插管至子宫动脉，确定其血管床前小动脉位置，经导管注入平阳霉素碘化油乳剂，阻断子宫肌瘤血供；栓塞后再次血管造影，确认栓塞成功后结束手术。术后对穿刺处进行加压包扎，留置导尿管２４ｈ，下肢绝对制动６～８ｈ。

１．２．１常规组：采用对症治疗，给予常规止痛、抗炎、补液治疗，并于术后月经第１天开始口服米非司酮片（国药准字Ｈ２００３３５５１），２５ｍｇ／次，１次／ｄ，睡前服用。

１．２．２观察组：在常规组基础上采用活血消癥汤治疗，药方组成：黄芪、䗪虫各２０ｇ，牡蛎、鸡血藤、桂枝、茯苓、桃仁各１５ｇ，当归、赤芍各１２ｇ，红花、香附各１０ｇ，加水６００ｍｌ水煎取汁３００ｍｌ，１５０ｍｌ／次，２次／ｄ。并配合针灸治疗，嘱咐患者排空膀胱，取仰卧位，选穴为合谷、内关、气海、关元、子宫、三阴交、足三里，对针刺部位进行常规消毒，采用单手快速进针，以酸胀感为得气，留针３０ｍｉｎ，以平补平泻手法行针。隔日１次，月经期间停用。两组均连续治疗３个月。

１．３观察指标

１．３．１中医症候积分：参考《中药新药临床研究指导原则》［１０］，治疗前、治疗３个月后评估，包括小腹胀痛或刺痛、腰膝酸软、小腹空坠、神疲乏力四个方面，每个方面０～３分，分数越高症状越严重。

１．３．２月经变化、子宫体积、肌瘤体积：治疗前、治疗３个月后评估，直接统计月经周期、月经量，并采用Ｂ超对子宫与肌瘤的三维径线进行测量，ａ、ｂ、ｃ分别代表三维径线的半径值，测量３次取均值，根据体积计算公式（Ｖ＝４／３πａｂｃ）计算子宫与肌瘤体积。１．３．３内分泌水平：治疗前、治疗３个月后采集外周静脉血５ｍｌ，离心分离得到血清，采用酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）测定雌二醇（Ｅ２）、卵泡生成激素（ＦＳＨ）、黄体生成激素（ＬＨ）水平，试剂盒购自罗氏公司。

１．３．４血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平：血清采集方法同上，采用ＥＬＩＳＡ测定转化生长因子β３（ＴＧＦ－β３）、血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）水平，试剂盒购自罗氏公司。

１．３．５不良反应及复发率：治疗期间不良反应包括停经、恶心呕吐、乳房胀痛等；复发率于治疗后１年评估，采用彩色多普勒超声仪进行观察，子宫肌瘤复发判定标准：发现边界清晰、包膜光滑、形态规则的结节。

１．４疗效标准

治疗３个月后参考《现代子宫肌瘤诊断与治疗》［１１］评估疗效。临床症状消失，月经恢复正常，瘤体减少＞５０％为显效；症状、月经明显改善，２０％＜瘤体减少≤５０％为有效；症状未改善为无效。显效、有效计入总有效。１．５统计学方法采用ＳＰＳＳ２２．０统计学软件进行分析。计数资料以［例（％）］表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用ｔ检验；Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。

２结果

２．１两组患者临床疗效比较见表２。观察组总有效率９３．８８％，高于常规组的７９．５９％（Ｐ＜０．０５）。

２．２两组患者治疗前后中医症候积分比较

见表３。两组患者治疗３个月后中医症候积分均降低，且观察组低于常规组（Ｐ＜０．０５）。２．４两组患者治疗前后内分泌水平比较见表５。两组患者治疗３个月后内分泌水平均降低，且观察组低于常规组（Ｐ＜０．０５）。

２．５两组患者治疗前后血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平比较见表６。两组患者治疗３个月后血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平均降低，且观察组低于常规组（Ｐ＜０．０５）。

２．６两组患者不良反应发生率、复发率比较治疗期间，观察组发生２例恶心呕吐，２例停经，１例乳房胀痛，总发生率为１０．２０％；常规组发生４例恶心呕吐，２例停经，２例乳房胀痛，总发生率为１６．３３％，两组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。治疗后１年内观察组复发率１０．２０％（５／４９），低于常规组的２６．５３％（１３／４９），两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

３讨论

子宫肌瘤发病与遗传易感性、性激素水平失衡、干细胞功能失调相关，当肌瘤生长导致月经紊乱、下腹部疼痛等症状出现时称为症状性子宫肌瘤［１２－１３］。因此，临床积极采取措施改善子宫肌瘤引起的临床症状具有重要意义。随着介入技术的不断发展，子宫动脉介入栓塞在妇产科领域应用广泛。研究表明，介入栓塞治疗症状性子宫肌瘤创伤小、恢复快，且经长期随访能明显改善患者生活质量，应用前景广泛［１４］。术后应用孕激素拮抗药物米非司酮，能与子宫内膜的孕酮受体结合，调节女性性激素水平，抑制肌瘤细胞的增殖分化，辅助缩小肌瘤体积。但整体疗效欠佳，且停药后易复发。在中医领域，子宫肌瘤病位在胞宫，病机为脏腑经络失和、瘀血阻滞冲任胞宫，应以补气活血、化瘀消癥为主要治则［１５－１７］。活血消癥汤中茯苓可健脾宁心，桂枝可温经通脉，当归可补血活血、调经止痛，黄芪可补气固表、益气温阳，桃仁、赤芍、红花、牡蛎、䗪虫、鸡血藤可散结消癥、通络止痛、活血化瘀，香附可调经止痛、理气宽中、疏肝解郁［１８－１９］。诸药合用共奏调经固冲、化瘀消癥功效。针灸在子宫肌瘤的治疗中早有报道，针灸选穴由具备行气止痛、安神镇静之效的合谷、内关穴配合气海、关元补精益气、培肾固本，与子宫、足三里、三阴交三穴相配，共奏补益元气，气血双调之功。诸穴合用，可达到疏通经络、理气活血、标本兼治作用，作用机制为针灸能通过神经传导，调节激素含量，控制肌瘤生长。本研究结果显示治疗３个月后观察组总有效率高于常规组，中医证候积分、月经量、子宫体积、肌瘤体积均低于常规组。因此活血消癥汤配合针灸与子宫肌瘤介入栓塞治疗疗效显著，能降低中医证候积分及月经量，缩小子宫体积与肌瘤体积。另外，本研究还对内分泌及相关因子水平进行分析，结果显示治疗３个月后观察组Ｅ２、ＦＳＨ、ＬＨ、ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平低于常规组。子宫肌瘤患者性激素呈现明显升高状态，而ＴＧＦ－β３属于多肽类生长因子，可通过多途径参与细胞增殖分化，ＶＥＧＦ可提高血管通透性，诱导细胞外基质变性，促进血管内皮细胞的增生与侵袭，二者在子宫肌瘤疾病进展过程中发挥重要作用［２０］。现代药理学研究表明，活血消癥汤中有效成分能抑制血小板聚集，改善子宫内膜血液循环及性激素水平，促进病灶的吸收，缩小瘤体［２１－２３］。另外，两组治疗期间不良反应比较差异无统计学意义，表明治疗的安全性较高，并未增加不良反应的发生。而观察组复发率１０．２０％低于常规组２６．５３％，提示加用活血消癥汤与针灸治疗子宫肌瘤能减少病情反复。

综上所述，活血消癥汤配合针灸与子宫肌瘤介入栓塞治疗子宫肌瘤患者疗效显著，能降低中医证候积分及月经量，缩小子宫体积与肌瘤体积，调节卵巢内分泌水平，降低血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平，减少复发。

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作者:张瑾 杨帆 郑雪绒 张星星 杨开洋 单位:西安医学院第二附属医院 陕西省中医医院