商业健康险汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇商业健康险范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

在管理式医疗保险机制下，保险人不再采用费用报销型保险形式，而是从医疗服务提供的源头上控制费用的支出。保险人运用精算方法，估算出总的赔付额。然后，根据这个估算，按照一定的比率计算款项支付给与之合作的医疗机构，为被保险人提供医疗服务；而被保险人接受治疗时无需先支付给医疗机构费用，再向保险人索赔。由于医院已经预先得到费用支付，盈余多少取决于医院自己的经营管理，从而促使了医疗机构主动控制医疗费用。美国的维护健康组织（HMO）研究表明，采用管理式医疗比传统按项目付费的保险至少要节约30％的费用。管理式医疗已经在美国取得巨大成功。

结合式医疗模式

结合式医疗是由政府部门提供政策支持，保险公司与医疗机构达成协议，保险公司有权对投保病人接受医疗的过程进行监督和审查，以控制医疗费用。医疗费用实行先审核后支付，可提高理赔质量，降低赔付额。

结合式医疗的具体做法是，由保险公司对一些医疗设备齐全、技术先进、守信用、有良好的医风医德的医疗机构进行招标，从中挑选出服务优良、价格合理的医疗机构作为其结合式医疗保险的合作伙伴。保险公司事先与医院签订协议，明确保险公司与医院的权利与义务。保险公司有权监督和审查被保险人的医疗费用，有权对不合理的费用提出质疑并拒绝赔付。这样就将医疗服务的供给、购买、监管有机的结合起来，通过市场竞争降低了医疗服务的价格，提高了医疗服务的质量。

结合式医疗保险控制医疗费用的关键在于其改变了以往先治疗后付费的做法，在治疗的过程中就对费用进行监督和控制，来不及控制的医疗费用也会在事后进行核查，对于不合理的医疗费用不予支付，如果双方存在争议，则由相应部门仲裁。

发展现状

自1982年国内恢复人身保险业务以来，我国的商业健康保险已有20余年的发展历程。经过这些年的发展，我国商业健康保险的经营主体不断增加，产品供给日益丰富。目前，商业健康保险不仅覆盖了学校、电力、铁路、邮政、通讯等各行业与部门，开展了城镇职工补充医疗保险和低保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工作，商业健康保险已经深入到社会生产、生活的方方面面。据有关专家预测，目前我国商业医疗保险的市场潜力在2500亿元以上，2010年商业医疗保险总的市场潜力大约为3000多亿元。

但是，同时我们也注意到，近年来我国医疗费用支出大幅飙升，据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计，上世纪80年代的总体医疗费用为143.2亿元人民币，到2003年就上升到6623.3亿元人民币，20多年增长了40多倍；2002年-2005年门诊和住院费用年平均增长分别为8.0％、9.8％；2006年，门诊病人人均医疗费用为94.8元，住院病人人均住院费用达到3383.5元。医疗费用的大幅增长，使得商业健康保险的赔付率居高不下，严重影响了商业健康保险公司经营健康保险和开发健康保险新险种的积极性。而之所以会出现这种情况，其中固然有药费和治疗费上涨的因素，但更主要的原因在于目前我国医疗费用的支付采用先治疗、后报销的形式，而我国的绝大多数医疗机构是“以药养医”，出于自身利益的考虑，往往会给病人多开药、开贵药，做一些不必要的身体检查，从而导致医疗费用大幅提高。同时，被保险人也会对免费或低廉的医疗服务产生过度的需求，甚至存在被保险人与医疗机构联合起来骗保的道德风险。

出现上述问题的关键是保险公司对医疗机构缺乏有效的制衡机制，而医疗服务节约化的制约机制还尚未形成。只有建立符合我国实际情况的新型商业医疗保险模式，才能为我国商业医疗保险的发展扫清障碍，促进其健康快速地发展。

管理式医疗模式

管理式医疗保险模式是将医疗服务的提供者（医疗机构）与医疗费用的提供者（保险公司）的利益结合起来，形成一种风险分担机制，促使医疗机构主动控制医疗费用。管理式医疗保险的基本目标是：通过管理，以最合理的价格为被保险人提供最有效的治疗，力求使更多的人可以享受到高质量的医疗服务。

在管理式医疗保险机制下，保险人不再采用费用报销型保险形式，而是从医疗服务提供的源头上控制费用的支出。保险人运用精算方法，估算出总的赔付额。然后，根据这个估算，按照一定的比率计算款项支付给与之合作的医疗机构，为被保险人提供医疗服务；而被保险人接受治疗时无需先支付给医疗机构费用，再向保险人索赔。由于医院已经预先得到费用支付，盈余多少取决于医院自己的经营管理，从而促使了医疗机构主动控制医疗费用。美国的维护健康组织（HMO）研究表明，采用管理式医疗比传统按项目付费的保险至少要节约30％的费用。管理式医疗已经在美国取得巨大成功。

结合式医疗模式

结合式医疗是由政府部门提供政策支持，保险公司与医疗机构达成协议，保险公司有权对投保病人接受医疗的过程进行监督和审查，以控制医疗费用。医疗费用实行先审核后支付，可提高理赔质量，降低赔付额。

篇（2）

世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系。

（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式

1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同（见表1），产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。

2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。

3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。

（二）专业健康保险公司形式

由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。

依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新方法和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了企业的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合现代保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国GAO的报告，健康保险赔付金额的10％是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30％。

依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。

（三）合作性质的健康保险组织

依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障问题，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。

二、我国健康保险经营形式的选择

（一）我国现行健康保险经营形式的分析

目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在乎安保险公司成立，此后，中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。

由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营规律，因此，都难以实现健康险业务的健康持久发展。

（二）我国商业健康保险经营形式的选择

由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：

1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营

根据《保险法）修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。

独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。

在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场凋研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售网络，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。

2.尽快设立专业化的健康保险公司

专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。

3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司

当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性，因此在实践上应尽快尝试。

4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性

一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收入人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。

参考文献

[1]陈滔。健康保险[M].成都：西南财经大学出版社，2002，

[2]邹根宝。社会保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2001.

篇（3）

世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系。

（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式

1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营都与健康保险业务完全不同（见表1），产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。

2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。

3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。

（二）专业健康保险公司形式

由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。

依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国 GAO的报告，健康保险赔付金额的10％是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30％。

依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。

（三）合作性质的健康保险组织

依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。

二、我国健康保险经营形式的选择

（一）我国现行健康保险经营形式的分析

目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在乎安保险公司成立，此后，人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。

由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营，因此，都难以实现健康险业务的健康持久。

（二）我国商业健康保险经营形式的选择

由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：

1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营

根据《保险法）修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估、理赔管理、客户服务及方式以及合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。

独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。

在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场凋研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。

2.尽快设立专业化的健康保险公司

专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。

3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司

当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的公共性，因此在实践上应尽快尝试。

4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性

一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收入人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。

[1]陈滔。健康保险[M].成都：西南财经大学出版社，2002，

[2]邹根宝。社会保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2001.

篇（4）

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。

由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。

二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。

其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。

据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。

(二)国外健康险的经营状况

与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。

三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。

1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。

篇（5）

国内社会医疗保险和商业医疗保险现状分析

社会医疗保险一般分为社会医疗救助、国家卫生服务保障、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保障制度等五种模式。我国现行的医疗保障体系呈现出多层次的特征。其中，社会医疗保险起基本保障作用，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三部分组成。由于我国目前还处在社会主义初级阶段，受经济条件的制约基本医疗保险只能做到“低水平、广覆盖”。作为社会医疗保险的补充，商业健康保险的目的是为了满足居民多层次医疗保障的需求，主要是对基本医疗保险覆盖范围之外的补充保障，是人们提高医疗保障的重要途径。我国商业保险的发展正处于初级阶段，存在不少问题:相关法律、法规不完善;政策扶持力度不够;市场竞争激烈;风险管理的能力、风险管控的手段等都相对较低［3］;专业化管理水平低;“供求矛盾”与“市场潜力与市场风险矛盾”的存在。一方面健康险的发展市场空间巨大，而保险公司相关业务却发展缓慢;另一方面社会公众需求迫切，难以得到满足。这些均使得目前的商业医疗保险不能满足各阶层人士不断提高的医疗保障需求。

上海市医疗服务提供者、患者、支付者三方分析

医疗服务支付方(保险机构)、医疗服务提供方(医疗机构)和被保险方(患者)构成了医疗服务的三方，其中保险公司为患者提供保险产品及理赔服务，医疗机构为患者提供医疗或健康服务，而保险公司和医疗机构相互合作，保障了患者的健康并解决了支付问题。

上海市有近100家中外保险和服务公司，较知名的约有30家，包括国际保险公司、国内健康保险公司、第三方服务公司(TPA)［4］和保险援救公司。它们的服务及运作各有特色:国际保险公司商业运作经验丰富、产品齐全、海外购买人数多，但受政策影响未能大举进入中国市场;国内健康保险公司发展迅速、网络齐全，但产品单一、有些受医保用药等多重限制;TPA公司在国际国内保险公司发展均受限的情况下在保险公司与医疗机构之间架起了很好的桥梁。其服务周到、理赔便捷、24h热线、医疗护送、签证协助等，但公司规模偏小、业务种类不多;国际救援公司以紧急援救为特色，拥有专业的航空和旅行专家，能够安排相关医疗的地面或空中转运，但费用昂贵。

上海市可提供高端医疗或特需服务的医疗机构约有80家，但能够与商业医疗保险公司合作提供免现金直接理赔服务并为境内外人士提供高端医疗服务的医疗机构约为30家，包括中外合资合作医疗机构及一部分综合性医院特需医疗服务，如华山国际医疗、市一、和睦家医院和百汇医疗集团等。其布局由市场因素决定，基本满足上海市场的涉外高端医疗需求。但目前公立三甲医院国际医疗服务发展还存在一定的困境，受到国内医改政策影响，未来发展前景不明朗;医务人员个人发展受限如职称晋升等，后备人才不足，医疗服务、文化背景有差异;与国际保险公司建立直付困难，尤其是公立医院没有保险专业团队，资金结算存在风险。

高端商业保险购买方主要由长期居住上海的境外雇员及家属，短期商务人士及游客和境内高端人群所组成。不同的文化背景导致其对医院的选择也存在一定的差异。如:外籍患者倾向于外资诊所;华裔及港澳台患者倾向于去综合性医院;重症及疑难病例选择三甲医院等。购买的保险也主要是患者在本国购买或中国境内购买。对于医疗机构的信息来源主要通过保险公司、领馆、公司和亲友推荐，广告等，但仍存在信息渠道不畅通、对购买高端商业保险认识不足或有疑虑等问题。由于上述原因，上海的商业健康保险仍处于一个相对滞后的状态。

高端医疗服务和商业健康保险合作案例分析

华山医院国际医疗中心是沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，集门急诊、住院、出诊、疫苗接种、健康体检、灾难救援、医疗保障、国际转运、教育培训和科研为一体的多元化医疗服务体。至今已为来自世界100多个国家和地区累计40余万人次提供不同需求的医疗服务，境外人士达75%。自上世纪90年代初率先与商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，保险收入占医疗总收入从最初仅为5%，以后逐年增多，截至2010年已达到35．9%。中心举办了四届“高端医疗服务与建设”国际研讨会，发起筹建上海市医学会涉外医疗研究会，为整合上海涉外医疗资源、推动上海现代医疗服务业的发展作出积极贡献。是美国、英国、德国等10国领事馆、国际国内商业保险公司和跨国企业的指定医疗单位。

加强上海医疗保障体系，促进商业健康保险发展相关政策建议

根据国际商业健康保险不同模式分析并结合上海实际，提出建立上海商业健康保险新模式，即按医疗服务的不同需求，采用多种类型保险制度互补结合，既保障基本医疗，同时尽可能满足不同层次人群对医疗服务的需求(图1)。在满足基本医疗的同时大力发展高端特需医疗服务。医疗服务按大的框架分为基本医疗服务和高端医疗服务两部分。基本医疗服务由公立医院及部分私立医院提供;高端医疗服务目前主要由部分公立医院的涉外和特需医疗部门、中外合资医院和诊所等提供。建立多种类型医疗保险制度互补结合，保证医疗保障体系的可持续发展。基本医疗保险:即现有的城保、镇保和新农合等。由政府承担，通过多种形式筹措资金，强调全覆盖，体现公平性。基本医疗保险+补充保险相结合:对封顶线以上部分，宜引入补充保险，可以由政府推动或结合商业等各种形式的补充医疗保险产品。以享受基本医疗服务的人群作为受益方，提高该人群的支付能力。补充保险可以由个人或结合集体共同出资购买，其费用低、受益面广，解决了部分“看病贵”的问题，是对广大人民群众基本医疗保险的一种补充保障;另外，作为购买基本医疗服务的资金扩充，大大增加了商业保险公司基本医疗保险产品市场的基数，降低了其健康险的运营风险，亦有利于商业健康险公司的发展。基本医疗保险+高端商业医疗保险相结合:采用分类支付的办法，对于有高端医疗服务需求的人群首先就其基本医疗服务范畴由基本医疗保险负担，而超出基本医疗服务的特殊服务需求，由商业保险公司根据市场需求和政策导向设计多层次、个性化的健康保险产品作为高端医疗保险产品来提供，包括市场上存在的涉外高端医疗、特需医疗和高端体检等。可由个人或单位集体共同购买，从而使基本医疗保险和商业医疗保险顺利接轨，满足多层次人群的医疗服务需求。

篇（6）

医疗服务市场竞争的不充分。目前，医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面，许多公立医院并不需要保险公司为它们增加客源，极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险，无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在和医疗机构合作中没有话语权和主导权。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微，诊疗干预更是无从淡起。健康管理的开展只是保险公司单方面的行为，得不到医疗服务机构的配合支持。

健康保险信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础，完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象，它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，有效地对被保险人进行监控评价，并据此提出健康改善措施，实时地介入客户的医疗管理过程，从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合，保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现，使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者，出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报，保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算，影响了参保者的积极性，也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。

保险公司健康管理水平不高。我国健康保险的健康管理处于起步阶段，和国外还存在较大的差距:其业务及管理费用支出较大，管理成本高。保险公司在数据收集、理赔调查和费用控制等各环节经验都不足，导致理赔率高，保费厘定不准确。另外，我国经营健康险业务的保险公司众多，市场陷于非理性价格竞争中。大部分公司关注短期利益，出于抢占市场的目的，普遍重视开发客户与收取保费，忽略健康管理，这使得大多数保险公司的健康管理得不到广大客户的认可和接受。

二、完善商业健康保险中健康管理的对策建议

开发专业化产品体系。保险公司应在对市场细分、目标市场选择后，认真分析各类客户群体的需求，同时结合健康风险的特点，把健康管理元素融入到保险产品中，开发出适合客户需求的、专业化的、并能结合健康保险与健康管理服务项的综合保障计划。

分步骤地推行管理型医疗模式。国外健康管理运行的模式多为管理型医疡是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，只能根据具体情况分步骤实施:首先，保险公司提供针对高端客户的全程健康管理服务，针对小众客户的健康档案管理服务，提供面向大众的健康咨询服务，通过这些服务留住和吸引客户，增加健康保险的覆盖面，从而迫使医疗服务机构被动甚至主动地参与到保险公司推行的健康管理计划中。其次，与医疗服务机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。最后，伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司既承担医疗费用风险，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医痣培养专业化人才。健康保险以人的身体作为保险标的，其风险本质在于伤病发生率及医疗服务的费用水平，其在精算、理赔、核算方面相对于寿险而言有独特之处。这就对健康保险从业人员提出了更高的要求，不仅需要通晓金融保险知识，还需要通晓医疗卫生知识。保险公司应积极和国内高校、科研机构合作，吸引优秀人才加入公司，并对本公司员工进行定期培训和指导，或者有计划地把国内有经验的人员送到国外培训。同时，要注意为内部人才创造更加优越的发展空间，建立有效的人才激励机制。另外，公司应注意外部人才的引进，将先进发达健康保险业国家的管理人才和技术人才引入公司。

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自1982年中国恢复商业健康保险以来，健康保险在人们生活中扮演着越来越重要的角色。随着老龄化进程的加快、疾病发生率的升高、医疗费用的大幅上涨以及人们健康意识和消费能力的增强，商业健康保险的需求潜力巨大，且呈现出多样化和个性化的趋势。然而，商业健康保险的产品供给却存在诸多问题，产品结构矛盾突出，无法满足市场多元化需求。

一、我国商业健康保险产品结构矛盾

在我国，商业健康保险主要由寿险公司、财产保险公司、专业健康保险公司提供。截至2013年，我国商业健康保险市场上的健康险产品已有两千余种。从产品供给结构来看，主要包括以下四大类：

从上表可以看出，尽管目前市场上的健康保险产品种类繁多，发展却严重失衡，大多数集中在疾病保险和医疗保险上，失能收入损失保险和护理保险供给严重不足。据统计，2011年我国商业健康保险保费收入中，疾病保险贡献56.68%，医疗费用保险贡献43.04%，失能收入损失仅为0.12%，护理保险也只有0.17%。从保险行业协会2013年最新数据来看，中国人寿提供的64只健康保险产品中，医疗保险41只，疾病保险21只，失能收入损失保险和护理保险都只有1只。而太平洋人寿、平安人寿、平安健康、新华人寿、泰康人寿等几家主要健康险产品供给公司也都只有医疗保险和疾病保险，没有提供失能收入损失保险和护理保险。另外，除人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康这四家专业健康保险公司提供某些健康险主险外，其他保险公司提供的健康险产品多以附加险形式存在。这一定程度上导致了健康险险种受制于主险的情况，从而加剧了健康保险产品结构的矛盾。

二、产品结构矛盾产生的原因

通过对各保险公司健康险产品经营状况分析发现，上述产品结构矛盾产生的原因主要有以下几方面：

第一，产品创新难。由于产品开发成本高、费率厘定难、赔付率居高不下、道德风险与逆向选择现象严重等原因，保险公司创新难度大，缺乏创新动力，从而导致我国商业健康保险产品创新不足，失能收入损失保险等险种严重缺乏。

第二，缺乏有效市场细分。我国目前市场上销售的商业健康保险产品多是笼统的规定投保年龄、保险期限和保险责任等，产品针对性不强。

第三，宏观条件制约。我国目前保险市场尚不完善，政府支持力度不够，未来政治经济环境的不确定性使保险公司健康险产品经营面临较大风险，从而抑制了保险公司对健康险产品的扩大投资。

三、推动健康保险产品结构调整的建议

为了进一步促进健康保险的良好发展，为消费者提供更符合实际需求的产品，针对上述健康保险产品在结构上存在的矛盾及产生矛盾的原因，本文从以下几个方便提出相关调整建议：

首先，加快产品创新。对于产品创新难的问题，保险公司着力点还是应当在专业人才培养与引进、信息系统建设、科学化健康管理等方面。在产品结构上，可以从以下几个方面进行调整：第一，增加长期护理保险产品的供给。第二，加大重大疾病保险和女性生育险的供给。国家统计局数据显示，恶性肿瘤、心脏病和脑血管病已成为居民死亡率最高的三种疾病，女性孕育险，母婴安康险等险种也得到越来越多的关注，但医疗服务费用却高速增长，人们需要重大疾病保险和生育保险为家庭提供保障。第三，推进理财型健康险产品的发展。随着人们储蓄存款的增加，居民更加注重资产的保值增值能力。各大保险公司在健康险险种上也当大胆创新，推出一系列理财型健康险产品。

其次，进行有效市场细分。保险公司应当在被保险人收入差异、性别、年龄、地区、身体健康状况以及社会保障政策等因素分析的基础上对健康保险市场进行有效细分，针对性地调整产品结构，从而满足消费者的差异性需求。

最后，扩大政府支持力度，完善市场环境。在当前监管要求下，我国健康险产品的定价利率不得超过年复利2.5%。但随着健康保险产品结构的调整，带有理财功能的健康保险产品必将逐渐推向市场，这无疑削弱了健康保险产品的竞争能力。因此，监管部门可适度给予保险公司更多的自，使健康保险产品在更广阔的范围内得到创新。2012年3月14日国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种。这种政策层面的明确支持无疑对健康保险产品的结构调整有巨大助益。

篇（8）

［摘要］健康是人全面发展的前提和必要条件，近年来随着我国经济社会平稳较快发展，人民生活水平显著提升，所以人们的关注度也慢慢转移到与自身密切相关的健康问题上，对商业健康保险的购买需求也随之不断增强。

［

关键词 ］商业健康险；道德风险；保险深度；保险密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

随着健康险产业的不断发展，商业健康保险将成为我国国家金融体系和社会保障体系的重要组成部分，也将成为现代保险服务业的重要支柱。因此，对影响和制约我国商业健康保险的各种可能存在的因素进行整理和分析，正确探索一条适合我国商业健康保险的经营途径，以促进我国商业健康保险的发展，对满足人民群众日益增长的健康需求、提高国民健康水平及提高我国的医疗保障水平、促进社会和谐稳定等方面都将发挥越来越重要的作用。

1我国商业健康保险发展的现状及存在的问题

1.1我国商业健康保险的现状分析

目前，我国商业健康保险市场发育还不够完善，专业健康保险公司仅仅只有人保健康保险公司、平安健康保险公司、昆仑健康保险公司与和谐健康保险公司4家。且经营商业健康保险的公司主要是分布在人口相对密集的大城市和经济发达的沿海地区而在中西部经济欠发达的地区却分布较少，甚至在有些西部地区还是一片空白。

1.2我国商业健康保险存在的问题

（1）道德风险大。在健康保险领域，道德风险是指被保险人，医疗机构或其他利害关系人由于不诚实或不负责任的态度，导致结果的损失以及发生事故的危险后，故意扩大损失程度的行为。在商业健康保险中道德风险主要包括被保险人故意欺瞒、医疗机构滥用药物、保险公司因程序烦琐放弃审查三个方面。

（2）发展规模小。一方面我国商业健康险在我国人身保险保费收入中占比相当小，仅约为10%，另一方面我国专门经营商业健康保险的公司数量少，且近几年的保费收入比较低，在四大健康保险公司中还以人保健康一家独大，保费几乎是其他三家公司总和。见表1。

（3）健康保险密度和保险深度低。从2005年到2012年我国健康保险深度（健康保险总保费/全国总人口数）低至0.14%，而我国健康保险密度在2012年也仅仅达到63.66元。而此前根据相关数据部门的统计在2010年，发达国家保险市场的保险深度就已达百分之十几，而保险密度方面也已达大约3000美元。

2影响我国商业健康保险的发展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影响我国商业健康险发展主要与居民收入、人口老龄化、人口数量、道德风险、政策法规、居民的保险及风险意识有关。居民收入增加、政策法规完善、居民风险意识提高，商业健康险需求也就会增加。

2.2内部因素

目前我国健康险保险主体少，专业人才缺乏，且大多保险主体只是盲目追求自身规模发展及利润增加，忽视了产品设计、营销方法创新，导致市场上产品结构单一、恶性竞争严重，客户服务不能及时跟进，最终损害了消费者的利益。

3我国商业健康保险发展的对策与建议

3.1保险公司层面

（1）重视人才培养。商业健康保险是一项专业技术强、管理难度高的业务，这些人才既要懂得保险业务知识又要懂医学专门知识，这样就能从某些程度上减少因为信息不对称而带来的道德风险的产生。

（2）探寻业界合作，防范风险。保险公司可以选择一个值得自己信任的医疗服务机构，双方本着共享利益、共担风险的理念促进健康保险业健康顺利发展。在与医疗方合作的途中，保险公司可以通过与提供服务的医生签订协议，规定由保险公司按照患者的疾病种类和医生提供的服务费用给医生支付工资，然后再由医生提供病人的医疗费用，这样就可以使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时也能够有效地增强医疗服务机构的风险控制，避免了医患同谋带来的风险。

（3）加强产品创新，开拓市场。目前，健康保险市场存在的一大问题就是产品结构不合理，产品的覆盖重点过于集中。所以创新是我国商业健康保险业良好发展的根本，保险公司需通过全面归纳不同人群的健康保障需求，细分市场，针对不同年龄层、不同性别、不同职业、不同收入的目标客户群，对健康保险产品的结构进行调整和创新，制定多样化的保险条款，开发对应的个性化健康保险产品，满足保险消费者日益多样化的需求，从而促进新兴健康保险产品的快速发展。

（4）加大宣传力度，提高公众保险意识。目前我国居民储蓄存款高达十几万亿元，其中很大部分是用来防病养老的，很多的消费者宁愿选择存银行，而不选择购买保险，这就是公众保险意识弱的一个明显表现。所以保险公司要加大宣传力度，譬如可以从增加理赔、服务的公益宣传，普及群众保险知识，营造全社会良好的保险文化、保险氛围等方面来改变和提升保险行业形象，从而让更多的消费者放心投保。

3.2政府层面

（1）改善保险监管制度。目前，一些关于商业健康保险的法规法条还没有制定出台，所以我们要进一步建立、健全诚信法律制度，同时还应加强现行法律、法规的执行力度和强度，从而促使保险行业的主体遵守法律、法规。

（2）加大政策支持。尽管在这近几年的时间内，我国都相继出台一些关于商业健康保险的鼓励政策。对于一些补充医疗保险和企业年金都会有相对应的支持政策，特别是一些税收上的优惠减免政策。但是仅仅这些还是不能够在很大的程度上推动商业健康保险向前发展，所以我们国家在政府层面还需要加强对商业健康保险的关注力度，多出一些有利的政策。例如，在保险公司方面可以允许经营商业健康险的保险人在保费的收入项有一定的营业税免征或是减征，然后对健康险的投保人可以允许不收取保金的个人所得税，这样在国家财政税收上予以大力支持。

参考文献：

［1］Spence，M.，Zeckhauser，R.Information and Individual Action［J］.American Economic Review，1971，61（1）：380-387.

［2］陈滔，谢洋.中国商业健康保险发展展望［J］.保险研究，2010（1）：48-50.

［3］赖黎.中国商业健康保险专业监管相关问题研究［D］.成都：西南财经大学，2007.

［4］罗维，宗文红，田国栋.部分国家商业健康保险发展的特点及对我国的启示［J］.中国卫生政策研究，2012（1）：46-49.

［5］李鸿敏.中国商业健康保险的比较与启示［J］.中国保险，2008（8）：30-33.

篇（9）

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。

由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。

二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。

其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。

据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。

(二)国外健康险的经营状况

与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。

三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。

1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。

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商业健康保险经营模式通俗来讲就是经营健康保险的公司通过什么途径或方式来赚取利润。中国商业健康保险开办时间不长，不能与保险业发达的美国相提并论，本文就两国健康险经营模式的三方面作一个对比。

一、中美商业健康保险经营的主要险种对比

美国的商业健康保险险种集中在医疗费用保险、失能收入损失险和长期护理保险方面。这些险种的保障内容非常全面，比如医疗费用保险的保障内容就包括住院和急诊保障、全科医生诊疗保障、专科医生诊疗保障、处方药、牙科、眼科治疗、体检和普查，甚至提供精神健康治疗、妇产科、理疗和康复治疗、家庭治疗和护理保障等内容。中国保险公司对发展医疗保险都采取一种谨慎的态度，致使险种单一、保障功能不足，健康保险险种主要是医疗费用保险(门诊、住院和重大疾病治疗的费用)，而且目前还主要集中在重大疾病险上。

总的来说，中国商业健康保险险种相对于美国来说单一，保障功能缺乏。在中国，人们对因疾病住院而引起的收入减少，以及护理费用、遗属生活费用等各个方面的保险需求得不到很好满足。同时，中国保险公司在设计健康险险种时，更多地基于普遍性，而忽视了不同投保群体的特殊要求，而这点在美国被很好地考虑到了。

二、中美商业健康保险付费制度对比

在美国，管理式医疗保险是美国商业健康保险的主流(市场占有为90％以上)，而管理式医疗保险采用的是预付制。是指在医疗费用发生之前，保险方将医疗费用预先支付给医疗服务提供方。美国的预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组刘寸等。

总额预付制是保险方在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准计算某一医疗机构一定时期(一般为1年)的最佳估计数作为预付总额。按人头预付则是规定每人的收费定额乘以约定接受服务的人数计算预付的金额。疾病诊断相关分组支付是根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个疾病诊断相关组，分别指定价格(这个价格为保险机构已向医疗服务供方支付保费以后的折扣协议价)，被保险人在诊疗全过程中一次性向医院支付该笔费用。

中国健康保险付费大多采用后付制，即被保险人先向保险公司缴纳保费，然后到医疗服务提供者那里接受医疗服务并付费，拿付费凭据到保险公司报销索赔，医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账进行审查、报销或拒付。

对于两国采用的主要的不同健康保险付费制度优劣势对比如下美国的预付制度下，优势主要体现在医院会主动降低服务、管理和运营成本，提高资源利用效率，使复杂的医疗支付标准化，费用控制效果好。同时改变了医疗保险作为第三方的被动局面，把经营的重点引导到

“预防为主”上，一定程度上可降低发病率。劣势则表现在缺乏直接的服务效率激励机制，医疗服务供方可能限制可提供服务数量和质量，引发医患矛盾。预算额度的合理确定有一定难度，对精算技术要求高，增加管理成本，预付额度偏高会使医疗服务不合理增长、服务过度；偏低会导致医疗服务数量和质量的下降。

而在中国的优势体现在医疗服务供方有极大的行医自，对被保险人而言，能随时看病并能满足自己的需求，自主选择权得到充分的保障，医疗服务的质量也能让被保险人满意。劣势则表现在保险机构无法参与医疗服务的过程，医疗服务供方有提供不必要医疗服务以及使用不需要高技术的经济刺激，难以有效地控制医疗费用。被保险人先行支付医疗费用后获得补偿，不能提供真正意义上的费用风险保障。

三、中美商业健康保险风险控制方式对比

美国商业健康保险风险控制措施非常成熟，大概包括以下两大类：

1.严格选择医疗服务提供方。从业资格证明的审查，面向人群的项目初步了解医生行医的质量和可接受程度；从业记录的调查，建立全国统一的医疗服务网络以及某些相关数据库，行业内比较确定医疗服务提供者从业行为的成本有效性，完善的合同要求与明确的期望，应对市场逆向选择。