家庭医生签约服务汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇家庭医生签约服务范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

二是丰富内涵，完善流程。在确保签约服务质量的基础上，稳步提高签约服务覆盖率，重点对贫困人口中老、高、糖患者的签约服务。健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与基本医疗服务整合开展，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，精准提供健康服务，当好签约居民的健康参谋。

篇（2）

2.开展慢病长处方宣传、告知，各家庭医生服务团队根据自身特点，利用各种方法开展宣传。开展家庭医生签约服务服务内容及慢病长处方知晓率交叉调查。

3.完成二季度考核存在问题“回头看”督查，针对二季度比较突出的糖尿病患者足背动脉搏动不知晓情况，8月24日中心考核小组再次进行电话核查，本次核查？人，知晓？人。

4.召开家庭医生签约团队成员会议，部署2019年家庭医生签约工作，2019年的家庭医生签约工作即将启动，中心主任在8月15日团队长会议上具体部署了新一年签约服务的要求，要求提前筛选重点人群签约对象，巩固签约率，重抓续签率，为2019年签约服务打好基础。

5.继续做好做实家庭医生签约服务工作

（1）完成家庭病床服务，目前针对区卫计局半年度家庭病服务质量质控检查情况反馈，已陆续进行整改，目前正在提供家庭病床服务的有2张，服务团队根据服务对象提供的需求提供相应服务。

（2）完成慢性病随访工作，各服务团队继续定期到居家养老服务中心提供集中随访，对个别行动不方便者提供上门随访。

（3）完善签约服务对象的个人档案，截止8月25日类计完善个人健康档案2997，其中利用健康体检完善2997，高血压、糖尿病随访完善755份，剩余1899份档案陆续正在完善当中。

（4）慢性病联合门诊导师下站点助力家庭医生签约服务，8月21日上午中心邀请人民医院内分泌科主任孙丽琴到大桐洲站点未连续多次控制不满意的糖尿病患者提供现场诊疗服务，指导家庭医生规范糖尿病患者治疗方案。进一步提升家庭医生签约服务能力。

篇（3）

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。

（二）签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

（三）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。

3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。利用村级宣传栏、村级活动、健康宣传日等，积极主动与村级居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高村级居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次村级活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

六、评价方法

篇（4）

截止目前，**镇已累积签约**户，签约率**%左右，其中重点人群签约了**人次。

二、具体开展情况

（一）结合实际，积极研讨。**镇政府、卫生院多次召开相关专题会议，紧紧围绕家庭医生服务工作进行交流、研讨，不断探索、创新服务模式。

（二）**支家庭医生服务团队针对各自管辖区域的重点人群和居民健康需求，各团队分别多次进村入户开展健康讲座、健康咨询、健康体检和健康指导服务。目前，共开展健康讲座**场，咨询活动**场，接受健康指导服务**余人次，发放各类健康教育宣传资料**余份。

（三）不断反复的对服务团队人员进行家庭医生签约服务工作专项培训。并对全院所有职工进行考试，内容主要为家庭医生签约服务和基本公共卫生服务等两大类相关知识，考试结果还进行全院通报。

（四）充实了公卫人才队伍力量，公卫人员从**人增加至了**人。

（五）**村试点和我院门诊部均成立了家庭医生工作室和健康小屋。按照要求备齐了相关设施设备，整改创新了工作室的环境布置。**村家庭医生服务团队固定每周星期四到试点工作室坐诊服务，医院家庭医生工作室实行医生轮班坐诊制，每天都有在岗。

（六）针对重点人群中行动不便的残疾人、孕产妇和儿童结合上门随访进行入户签约。并对行动不便长期生病卧床的患者居民进行了上门服务，提供可及医疗服务、体检服务等。

（七）医院每周星期一至星期五为辖区居民进行免费健康体检服务，尤其对重点人群开展健康体检的同时提供健康指导服务。

（八）为确保重点人群和学校、机关企事业单位家庭医生签约服务工作，近日，我院对**镇辖区内所有企事业机关单位开展了家庭医生签约，共签约**余人，其中发现高血压、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人员全部进行了体格检查、建立了电子健康档案。发放健康资料**余份。

（九）实行工作登记制度，建立了家庭医生签约服务工作记录本，每个团队一本，规定各项签约服务工作都要做好记录，用以督查各服务团队开展签约服务工作的情况和工作量的统计。

（十）实行月报制度，规定各服务团队于每月**日前上报家庭医生签约服务工作进展情况，确保工作有效落实。

（十一）**镇政府给辖区每个居民写了一封信，每个村、社区都制作了大型的宣传标语，并在各居民楼幢口公示了家庭医生服务团队，做到了宣传全覆盖。我院利用微信平台每天向群众发送健康教育宣传信息。

三、存在问题

（一）基层医疗信息化建设严重滞后。村卫生室与卫生院之间、卫生院与区内二级医院之间未建立信息共享机制，居民个人健康信息未能实现共享互通。信息化的设备和网络等费用未得到解决。

（二）**镇家庭医生工作室试点**村卫生站由于房屋的原因，目前还没有与养老及残疾康复训练相结合，家庭医生工作室和健康小屋未能独立布局。

（三）社区家庭医生服务试点的家庭医生工作室目前还未得到解决。

（四）有部分签约居民感觉身体稍有不适就要求签约医生马上到他家上门处理，认为家庭医生就是要提供一对一的上门服务，且是免费服务，责任医生给他作相关指导后仍然不理解、不满意。为此，我院领导和服务团队人员多次到居民家中进行解释宣传。

四、下一步打算

篇（5）

二、重点工作

（一）调整团队，优化结构，落实各成员职责

1.团队数量。各卫健中心根据村卫生室数，按照不低于1:2（团队数:村卫生数）的比例调整设置团队数量。村卫生室超过14个的原则上团队组建不低于6个。各团队划分的服务范围，需结合村居常住人口数和服务管理重点人群数，避免服务范围不均衡。

2.人员配备。

（1）县二级医院专家：选取与辖区内医疗机构有经常性业务指导的二级医院，专家团队可由各专业领域的主治及以上医师组成，既便于专家经常性的为签约居民服务，又丰富了居民可享受的服务内容。

（2）团队长：调整由各卫健中心和医疗机构负责家庭医生签约服务的骨干人员担任，根据团队长人数平均分配管理团队，重点负责团队签约服务工作的推进和考核。

（3）签约医生：选用全科或加注全科的临床医师、或其他具备独立执业能力的临床医师、乡村医生（部分专科医师除外）。如辖区医院签约医生不足以配齐团队，一个签约医生最多可服务两个团队。其他专业领域医师作为成员参与团队服务，以满足居民不同的服务需求。

（4）执业护士：选用辖区医院具备执业资质，且有临床护理经验的护士。

（5）乡村医生：每个村卫生室除配备1名作为签约医生的乡村医生外，可根据人员情况为团队配备1-2名公卫人员。

（6）其他人员：各团队可根据需要配备后勤保障，吸收志愿者积极参与团队签约服务工作。

（二）调整网格，加强管理，实现网格全覆盖

各卫健中心要根据村卫生室和医疗机构外家庭医生工作室分布情况，及时调整网格管理覆盖范围。网格管理以村卫生室或家庭医生工作室为哨点，以自然村组为网格点，实现网格化管理全覆盖。村卫生室室长或工作室室长为网格长，统筹网格点的服务人员分配和工作安排。

（三）扩大范围，突出重点，提升服务量与质

1.签约目标和进度安排。各乡镇（街道）要以辖区内重点人群为签约切入口，增加签约服务吸引力，扩大签约服务人群的受益面，逐步稳定提高签约服务覆盖率。

（1）目标任务：2021年，全人群签约率不低于40%、重点人群不低于75%、困难人群（建档立卡低收入人口、残疾人、计划生育特殊家庭、低保五保）按照政策要求，稳定签约覆盖率，应签尽签。个性包按照居民知晓、自愿的原则有序开展。

（2）进度安排：以目标任务数为基数，各季度需完成三大人群的进度为一季度15%、二季度60%、三季度100%，四季度进行工作总结和查漏补缺。

2.积极推进重点人群基层首诊签约服务。以门诊、随访、上门服务等形式积极引导居民接受基层首诊签约服务模式，针对一般常见病、多发病的诊疗，转诊，随访，健康管理等服务均由签约医生及团队提供。辖区医院的签约医生诊室门口可悬挂、张贴“家庭医生门诊”标识，引导居民有序就医。

3.在0-6岁儿童眼保健和近视防控中发挥家庭医生签约服务作用。开展0-6岁儿童健康管理服务的同时，加强对儿童家长眼保健、预防近视等知识的宣传教育。

（四）探索创新，以点代面，提升服务内涵

1.预约上门与家庭病床服务。2021年，在全县范围内推广预约上门、家庭病床和居家护理服务，各签约医院要按照《县2020年家庭医生预约上门服务和家庭病床服务实施方案（试行）》积极探索开展。2020年试点单位要在已开展服务的基础上总结经验，查找不足，持续加强相关业务知识学习，做好项目工作的带头示范作用。

2.商业保险支撑签约服务试点。2021年，我县作为省探索商业保险支撑签约服务试点单位，县卫健局将选取1-2个医疗机构作为试点探索开展。

3.实施“互联网”+签约服务。按照省设计的“点单式”签约服务操作模块，完善家庭医生信息公开、咨询预约、签约点单、履约随访、居家评估等线上服务。围绕解决老年人运用智能技术困难方案，探索“家庭医生云工作站”，借助智能化、辅手段，帮助签约老年人解决就医取药和健康指导需求。

（五）加强家庭医生工作室建设管理

1.现有工作室建设管理：2019-2020年建设的医疗机构外家庭医生工作室，按照《省家庭医生工作室建设指南》，对部分不符合要求、无法正常运行的工作室进行整改。符合要求的工作室加强日常应用和管理，按照网格化管理和工作室职能，做好网格内居民签约服务工作。

2.星级工作室建设：按照《省星级工作室建设评选标准》选取1-3个点创建省星级家庭医生工作室，力争通过省级评选。

（六）落实低收入人口“四不摘”要求，做好签约和健康体检工作

各卫健中心继续按照《县2020年建档立卡低收入人口免费签约和健康体检实施方案》、《关于深入推进建档立卡低收入人口免费健康体检工作的通知》（宿卫〔2019〕28号）相关要求开展低收入人口签约和健康体检工作，做到政策全覆盖、应签尽签、应检尽检，于9月底完成全年工作任务。同时，做好签约、体检信息“两系统”的更新录入工作。

（七）加强管理，注重日常，工作有条不紊

各乡镇（街道）卫健中心、签约医院及村卫生室要提高日常工作落实的执行力，对上级安排的工作加强重视，并能按时、保质、保量的完成。现将2021年部分报表上报工作安排如下：

1.签约进度：按月上报数据，每月3日前将全人群、重点人群签约数上报至工作微信群；按季度上报报表，每季度次月5日前上报国家报表（电子表），其中国家报表每半年需上报一次系统（同时报送纸质表）。

2.建档立卡低收入人口签约体检进度：按周上报数据，每周一上午下班前上报低收入人口签约、体检累计数据至工作微信群；按月上报报表，每月3日前上报低收入人口进度及明细报表（半年上报一次纸质表，其余均报电子表）。

篇（6）

一、总体思路目标

2018年小春生产的总体思路：以绿色发展为引领，围绕市场需求深化农业供给侧结构性改革，狠抓科技创新和提质增效，促进小春生产稳定发展和农民持续增收。具体目标：“一稳一提高”，即稳定小春粮油播种面积和总产量，提高小春生产资源利用水平、科技服务水平、供给质量效益。计划全市小春粮食面积147万亩以上，小春粮食总产45万吨以上；计划油菜面积90万亩以上，油菜籽总产16万吨以上；计划秋冬蔬菜面积90万亩以上，总产200万吨以上。力争小春季种植业为农民人均增加纯收入60元以上。

二、突出工作重点

（一）着力提升播种质量和稳定播栽面积。

各地要根据气候、土壤墒情等有利条件，合理确定种子播量，提高适期播种比例，大力推行秸秆还田、精量播种、药剂拌种和种子包衣等技术，实现一播全苗。要千方百计稳定小春作物播种面积。平坝地区要稳定稻茬小麦面积；丘陵地区要加大冬闲田土和预留空行利用，要充分利用旱地改制预留行间增种春洋芋、豌豆、胡豆等生育期短的粮食作物，充分利用果园和大行桑冬闲行间增种一季豌豆、胡豆等作物，做到用地与养地结合，抓好田坎的开发利用，增种豌豆、胡豆、蔬菜等作物。要深入开展农机化示范县建设，推进农机农艺深度融合，扩大农机作业面积，大力推广农机化先进适用技术，积极引导农民应用新技术、新机具，推进机械耕整地和小麦、油菜机播机收。力争全市小麦机播面积83万亩以上,油菜机播面积15万亩以上。

（二）着力优化区域布局和调整产业结构。

要坚持面向市场需求，紧紧围绕省委、省政府建设“四区四基地”决策部署，深入推进农业供给侧结构性改革，以粮食生产功能区和重要农产品生产保护区建设为载体，实施“藏粮于地”、“藏粮于技”战略，提高小春生产效益和发展质量，努力确保农产品有效供给。积极调整区域布局，不断优化粮经饲作物比例，集中打造平坝稻麦、稻油、稻菜轮作区，丘陵稻油、稻薯（秋冬马铃薯）轮作区，旱地麦/玉/豆、麦/玉/苕、麦/玉/菜等套作模式区，加快建设一批粮经复合现代农业产业基地、推广一批现代种养循环模式，促进农业可持续发展。调优品种品质结构，稳定发展优质中筋小麦，适当发展订单生产优质弱筋小麦；大力推广双低优质高产并适于直播机收的油菜新品种；尊重消费者选择，加大推广马铃薯、蔬菜、水果、食用菌、中药材优良品种力度，发展品牌农业、特色农业、绿色农业和名特优新农产品，满足人们吃得平衡、安全和健康的新要求。

（三）着力强化绿色发展和防灾减灾增效。

牢固树立绿色发展理念，大力推进农业标准化生产，持续推进“一控两减三基本”，努力推动小春生产节种、节肥、节药、节水，实现节本增效、提质增效和环境友好。实施好“农药、化肥零增长行动”，认真贯彻新修订的《农药管理条例》，促进农业化学投入品使用减量化和绿色化。积极推广测土配方施肥，增施有机肥料、有机无机复混肥料、微生物肥料、缓控释肥料等新型高效肥料；推广有机肥替代、深耕深施、高效节水灌溉、水肥一体化等技术，扩大绿肥种植面积，降低化肥施用总量和提高肥料当季利用率。以绿色防控替代化学防控、以统防统治替代分户防治、以高效低毒低残留农药替代高毒高残留农药、以现代高效植保机械替代传统低效药械，层层建立绿色防控和专业化统防统治融合示范区，提高防治效果，减少农药用量。更大范围、更高层次深入推进绿色高产高效创建，整建制建设一批区域性的绿色高产高效示范基地，集成推广一批绿色高产高效技术模式，夯实小春生产技术支撑。抓好小春生产技术指导服务。结合全省万名农业科技人员进万村开展技术扶贫行动，加强对农民的科技培训和技术指导服务，提高实用技术进村入户到田水平，力争全市小春粮油主产区优良品种普及率达96%以上、绿色增产技术推广面达85%以上。加强绿色防灾减灾。强化小春作物病虫草鼠害监测预警，提高病虫预报准确率，做到“早发现、早预防、早处置”，突出抓好种子选用处理、稻田开沟排湿和抗湿播栽、农田杂草安全防除、农区秋季统一灭鼠、小麦秋苗查治等防灾减灾措施的落实。确保小麦药剂拌种率达90%以上；油菜根肿病重发区种子包衣全覆盖；鼠密度达标农区统一灭鼠全覆盖，力争全市小春作物病虫危害损失控制在4%以下。同时，各地要针对稻田渍害、冬季低温、冬春干旱等自然灾害,特别是今年秋季降雨多、稻田湿度大、草害较重等问题，积极落实开沟排湿、抗湿播栽和防除杂草等措施。

（四）着力推进规模经营和产业融合发展。

篇（7）

一、组织人员及服务区域

组长：佟海霞（第三团队长）

组员：王秀媛（家庭医生）   刘成龙（公卫人员）

      朱  鹤（责任护士）   董  冰（医生助理）  

      孙国艳（医生助理）

周德山（莲花村乡医） 王  会（裴家村乡医）

郝  志（沙家村乡医） 王  冬（东莲花村乡医）

第三家庭医生团队主要负责，万昌镇莲花村、裴家村、沙家村。

二、服务效果：

1、我团队在四月份为辖区内的老年人以及贫困人口开展了健康体检工作，其中老年人体检为518人，完成了月初制定的工作计划，其中贫困口体检工作完成的不是特别理想，没有完成月初制定的工作计划。体检完成我团队工作人员对化验单反馈的工作开展的较为不错，由老年人管理人员进行电话确认，其中群众的反馈还是比较理想的。(敬请期待更好文章：WWW.HAowORD.COM)

2、对辖区内的糖尿病患者开展了以糖尿病患者的中医保健知识授课取得了相应的效果，总计听取讲座人次数达到50人次。群众大部分都是可以理解授课内容的。

3、对辖区内的精神病患者开展了随访工作，我团队共计管辖精神病患者42人，对精神病患者随访工作我团队工作人员不敢大意，每入一户都会详细询问其现况以及对家属讲解一些相关法律法规，本月我一例精神病患者肇事肇祸现象发生。

4、对贫困人口随访工作由我团队工作人员配合院内医生完成，我团队圆满的完成了对管辖内的154名贫困人口随访工作，对贫困人口健康卡的使用方法都可以说的出来。

三、取得效果

1、根据各项工作的开展使我辖区内的居民对家庭医生签约服务以及公共卫生服务的认可以及认同可以上一个层次。

2、开展随访工作可以让我辖区群众身心健康可以得到一个良好的保证。

3、可以对老年人的健康状况可以有一个更好确认，对存在的一些隐疾可以及时掌握。

四、下一步工作计划

1、及时对辖区内的居民开展各类活动。

2、在5.19世界家庭医生日做好宣传，让群众更好的了解家庭医生。

篇（8）

全面贯彻落实《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（川卫发〔2018〕34号）精神，进一步做实做细家庭医生签约服务，推进分级诊疗制度建设，更好维护人民群众健康需求，调研掌握近年来各基层卫生医疗机构开展家庭医生签约服务工作的情况，督导各机构深入贯彻落实省市和区委家庭医生签约服务工作决策部署，总结家庭医生签约服务工作经验做法，分析存在问题及原因，研究进一步加强和改进家庭医生签约服务工作的对策措施。

二、 调研内容

（一）开展家庭医生签约服务工作基本情况及成效；

（二）特色亮点工作；

（三）存在的主要问题及原因；

（四）进一步做好家庭医生签约服务工作的考虑和意见建议。

三、调研方式

（一）各基层卫生医疗机构开展自查。各机构根据本实施方案督查内容及有关要求，结合实际展开自查，于10月20日前形成自查报告（附电子版）报送xxx卫生健康局医政股。

（二）开展实地调研。10月20日至10月30日，xxxx卫生健康局家庭医生签约服务调研组通过实地调研、访谈交流、查阅资料等方式进行实地调研督导。

（三）形成调研报告。11月5日前，xxx卫生健康局家庭医生签约服务调研组形成调研报告，并适时通报有关情况。

四、实地调研地点

xxxxxxxxxx所属村

xxxxxxxxxxx所属村

五、调研组成员名单

组长：xxx      xxx卫生健康局副局长

成员：xxx      xxx卫生健康局计财股股长

xxx      xxx卫生健康局医政股工作人员

篇（9）

糖尿病是临床上较为常见的以血糖升高为主的慢性代谢紊乱性疾病。近年来随着人民生活水平的提高，全球糖尿病的发病率呈快速增长的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的严重危害人民健康的慢性非传染性疾病。目前，我国是糖尿病病人人数最多的国家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并发症多、致残率和病死率高的特点，对患者身心健康造成严重伤害，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。但就目前的医学水平而言，要全面有效控制糖尿病，单靠药物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治疗措施之一[2]，百家湖社区卫生服务中心我们社区地处农村，尤其需要通过适合农村患者的健康教育，使患者提高疾病的认知水平，主动配合治疗，以提高生活质量，本文研究通过对患者实施家庭医生签约服务，探讨护理随访指导等健康教育的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年12月-2014年12月连续两年在本社区卫生中心治疗的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年龄最小33岁，最大80岁，平均年龄（61.5±5.4）岁。文化程度小学及以下228例，初中52例，高中20例，大专及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并发症主要有：有肾病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心脑血管8例，高血压123例。将患者随机分为对照组和观察组，每组154人，两组患者在性别、年龄、学历、病情等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。经心电图、尿常规、血压等检查，肝肾功能均正常，均无严重运动禁忌症。医疗费用支付方式以新型农村合作医疗为主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规药物治疗（经社区登记后予以免费领取常规药物）和糖尿病相关知识的健康教育，并进行信息跟踪与收集。

1.2.2观察组 在采取对照组治疗措施的基础上，实施社区健康干预，主要包括：由社区卫生服务中心负责开展家庭医生服务签约，设立糖尿病人档案，持续对患者连续开展饮食与运动干预等内容的健康教育与护理随访指导，免费体检和提供治疗用药。

1.2.3 家庭医生签约服务实施方法

1.2.3.1 专业人员培训：对社区专业人员（医生及护士）进行糖尿病理论及实践知识的培训，使之具备基本的专业知识和心理辅导、护理的能力，能让糖尿病患者接受更专业更全面的健康教育。

1.2.3.2 服务的形式：由社区卫生服务中心委派专业人员，开展家庭医生签约服务，根据患者的具体情况，采用不同的教育形式。主要有知识普及、个体指导、病友交流、电话随访等多形式、针对性强的教育方式，并定期进行效果追踪，以了解其病情与用药情况，后进行电话随访；根据患者的用药和血糖控制情况，对其给予健康指导，针对患者地处农村，文化程度相对不高，有针对性制定科普防治宣传资料，开展心理辅导，并根据患者的具体情况，制定合适的饮食与运动计划，由社区护士检查督促其按计划实施；针对农村家庭的经济状况，由社区卫生服务中心提供免费用药和定期体检。

1.2.4签约服务内容

1.2.4.1 疾病基本知识普及：让患者及家人知晓何为糖尿病，糖尿病的病因、分型、症状，急、慢性并发症及诱发因素，主要使患者能配合治疗。

1.2.4.2饮食指导：合理控制热能，达到和保持标准体重，平衡膳食，保证营养需要，合理安排膳食结构，指导患者清淡、低脂饮食，定时定量，少食多餐，不宜过饱，多进瘦肉、蛋、乳品、绿叶蔬菜、豆类、粟谷类、水果。同时，戒烟戒酒，禁食糖类。每日盐的摄入量

1.2.4.3用药指导：糖尿病患者需终身服药，患者及家属需掌握将每种药物的作用、副作用、剂量、用法、用药时间及胰岛素的作用、注射时间、方法、部位的选择及储存方法，低血糖表现及急救措施等。并定期监测血糖，根据血糖情况由社区医生及时调整药物剂量，同时告诫患者不可乱用土方、秘方以免影响治疗。

1.2.4.4 心理指导：目前糖尿病还是一种终身疾病，不能根治。治疗需长期不间断进行，且其慢性并发症可遍及全身各重要器官，特别是我们社区地处农村经济状况不是很好，患者易出现悲观、恐惧、失望甚至放弃的心理。因此，社区专业人员需加强与患者沟通交流，使患者保持心态平衡，帮助患者树立信心，配合以社区提供免费体检和发药治疗，让患者及家属了解到糖尿病可防可控，并消除其因费用引起的后顾之忧。合理的生活起居，良好的心理准备，配合饮食，适当锻炼及药物等综合治疗，可预防慢性并发症的发生发展，使患者仍可享受正常人同样的生活乐趣。

1.2.4.5 运动指导：加强运动，控制体重，可根据不同年龄、性别、体力状况、病情轻重及有无并发症选择合适的运动方式及运动量，如散步、慢跑、跳舞、体操、太极拳及游泳等。同时，要注意合理作息，可在餐后1小时开始，结合自身的实际情况选择适合自己的运动方式，每次运动时间为20-30分钟，避免过度疲劳。鼓励患者不可间断，要持之以恒。

1.2.4.6自我监测指导：自我监测主要监测指标包括糖化血红蛋白、血糖和尿糖。社区专业人员需利用患者问诊或登门回访的机会，让患者掌握便携式血糖仪的正确使用方法，血糖控制不佳时，每日可监测4―7次，血糖控制较稳定时，每周监测2―3次，发现问题及时就诊。同时建议患者做好血脂、血压、体重等的监测。

1.2.4.7预防并发症的指导：让患者及家属了解糖尿病并发症的相关知识；患者定期（1次/年，免费）进行全身体检，特别是眼底、血压、血脂、肝肾功能等，积极控制高血压和治疗高血脂；鞋袜要合脚、卫生、透气，防止周围神经和血管病变致脚损伤，不用热水烫脚及使用电热毯、热水袋等，以免烫伤；老年患者肺部、泌尿系统感染率高，指导患者讲究卫生，预防感染。

1.3 观察指标：定期（1次/年）分析两组患者的血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底等的检查，以及比较在观察期内两组患者因糖尿病再入院及其他并发症等情况发生。

1.4统计学处理：应用spss17.0软件对收集的数据进行分析，所有数据用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数数据采用x2检验，均以P0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于对照组，两组间比较，差异有统计学意义（P

表1 两组患者血糖控制情况比较

*与对照组比较，差异具有统计学意义（P？0.05）。

3 讨论

近年来糖尿病已成为威胁人类健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群对糖尿病一无所知，即使是糖尿病患者仍有60%人对糖尿病的治疗认识不足，对预防血糖等控制较差[3] ，从而影响患者的身心健康和社会适应能力，可见开展健康教育十分必要[4]。尤其笔者所在社区地处农村，患者普遍文化程度不高，经济负担重， 心理压力大，造成出现发现晚，治疗疗程不完整、不规范，并发症出现早等特点，基于上述情况，当地卫生主管部门及所在地社区卫生服务中心及时提出开展家庭医生签约服务，建立个人档案，实施连续性社区健康教育，免费提供治疗用药和定期体检，对控制血糖，提高病人生存质量，具有积极的意义。同样，通过医患及时沟通联系，一定程度上也提高了患者对社区卫生服务工作的满意度。

目前国内外研究者一致认为全面、连续地健康教育是糖尿病防治工作的保证与核心[5，6，7]，本研究显示，通过有计划、有目的、有针对性地开展健康教育，对照组低、高血糖发生率及再住院次数明显低于观察组。因此，开展糖尿病人的家庭医生签约服务，实施连续性健康教育以及定期随访，可帮助患者掌握糖尿病相关知识，有效控制血糖，降低低、高血糖发生率及再住院率，同时也能帮助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增强战胜糖尿病的信心。在本研究中发现，有患者担心实行社区首诊影响自由就医；对社区不信任担心延误治疗等签约顾虑。同样，可考虑采用新的教育方式如利用互联网、开展多媒体教育等与传统的文字教育效果相比，新形式、多内容效果要优于单一内容和形式，因此，提倡根据实际情况开展个性化服务。通过推行“贴心服务我上门，慢病用药可优惠”的家庭医生签约式服务，使患者充分体会到“健康状况早了解，健康信息早知道”的社区卫生服务的优势与特点，从而切实有效提高居民对社区卫生服务的信任程度，正确引导居民到社区就诊，促进分级就诊，有序就医良好格局形成。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病分会 中国Ⅱ型糖尿病防治指南[M] .2010版. 北京： 北京大学医学出版社，2010，1

[2] 石领娣， 等. 糖尿病饮食与运动健康教育[J].中国现代护理学杂志， 2005，2（7）：635

[3] 蔡晓雯， 吴晓璇， 邹先梅， 等. 社区糖尿病健康教育结合随访对控制血糖和并发症的效果观察[J]. 中国药物经济学，2013，2（2）：200-201

[4] 朱春芳，张秀红，冯伟，等.健康教育在社区糖尿病患者中的应用[J]. 社区医学杂志， 2013，11（7）：57-58

篇（10）

1.调查对象与研究过程

1.1调查对象的确定

目前沈阳市共有社区卫生服务中心103个,我们根据沈阳市社区卫生服务中心在和平区、沈河区的分布，随机抽取12个社区卫生服务中心（占和平区、沈河区社区卫生服务中心总数的50%）作为访谈对象。

在对社区卫生服务中心进行实地调查的过程中，为了充分利用卫生服务中心的医师资源，及时取得所需资料，采用偶遇法，对社区卫生服务中心的全科医生进行访谈。同时，为了方便卫生局工作负责人接受访谈，对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行电话访谈兼实地访谈。

1.2研究过程

①访谈提纲的设计

自行设计访谈提纲，我们根据北京、上海、深圳等地实施的家庭签约医生服务模式的主要内容，以及《沈阳市2012年医药卫生体制改革工作要点》，最终确定了访谈提纲。并依据政策分析理论，将访谈内容分为：“家庭签约医生服务模式”的政策执行主体、客体、环境以及政策内容四部分。

其中政策执行主体涉及全科医生的人力资源情况、培养机制；政策执行客体涉及社区居民；政策执行环境涉及法律环境、人口状况以及社会信任度；政策内容主要涉及服务内容、政策补偿机制以及绩效评价机制，还包括社区首诊和双向转诊、医疗事故防范等内容。

②访谈过程

我们首先对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行访谈，了解了沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的政策设定，以及沈阳市现有社区卫生服务机构的基本情况。然后，对抽取的社区卫生服务中心以及全科医生进行调查访问，了解沈阳市社区卫生服务的现状，以及未来推行“家庭签约医生服务模式”面临的主要问题。

2.沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的困难

2.1政策执行主体面临的困难

①全科医生人员数量不足

人员不足是当前社区卫生服务的首要问题。以和平区为例，和平区现有人口70多万人，如果按照世界卫生组织和世界家庭医师组织的标准，“在新世纪中，平均每 2 000 人口就要配备1 名家庭医师”,[1]和平区需要全科医生约350人，而目前仅有210人左右，全科医生的人才缺口达100多人。2011年的数据显示，辽宁省共有12902名基层医生参加了全科医师的岗位培训，获得全科医师岗位合格证书的有7050人。[2]按照国务院提出的建立全科医生制度的总体目标，“城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”，目前，辽宁省还有四千人的全科医生缺口。如果按照世界卫生组织的标准，辽宁省的全科医生缺口将达万人以上。总之，人员不足将是未来推行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。

②全科医生医疗水平不够

通过对沈阳市和平区、沈河区全科医生培养方式的调查，我们了解到，目前沈阳市的全科医生培养还存在诸多问题。第一，真正通过规范的全科医学培训出身的全科医生几乎没有，在和平区210人的全科医生队伍中，目前还没有真正的规范全科医学培训出身的全科医生。2011年，辽宁省首批接受“5+3”模式规范化培养的全科医生才刚刚毕业，但人数仅仅是11人，各地级市平均还不到1人。第二，在岗培训效果难以保证。由于社区卫生服务机构的医疗人员极其紧缺，培训医生难以抽出足够的时间进行在岗培训，而且，培训的内容、形式也存在诸多缺陷，培训效果难以保证。中华医学会全科医学分会在沈阳的调查也显示，回答转岗培训对今后工作非常有帮助者仅占23 %。[3]因此，需要通过更加规范的培训来提高基层全科医生的实际医疗水平。

2.2政策执行客体存在的问题

①居民期望与社区医生服务水平的落差

随着社区卫生服务的发展，居民享受医疗服务越来越方便。2011年，沈河区开始推行“包户服务”，对于一些年级比较大、病症比较轻或是长期卧床不起的，社区卫生服务机构可以建立家庭病床并提供上门服务，但由于社区医生人员不足，工作任务量重，结果难以满足居民的医疗需求。在我们的访谈中，社区医生表示，对上门服务的过度期望，以为社区医生变成了私人医生，不仅加大了社区医生的工作量，也造成了一些医疗资源的浪费。

②传统的健康及就医观念的影响

传统的健康观念是“无病即健康”，但居民健康的预防、保健是家庭医生式服务的重要内容。沈阳市和平区、沈河区的社区卫生服务机构都积极开展了健康讲座、定期走访等活动，但这些“事前预防性”服务在实施中却难以调动社区居民的积极性。落后的健康观念不仅不利于健康水平的提高，最终还会加大社会的医疗成本。

传统的就医观念也影响着家庭签约医生服务模式的推行。目前大部分居民只相信大医院的医疗水平，对小医院，尤其是社区卫生医院则缺乏基本的信任，信任缺失又影响了社区首诊和双向转诊等政策的推行。

2.3政策执行环境

任何一项政策的执行都要受到所处社会环境的影响和制约，“家庭签约医生服务模式”的推行，面临着诸多社会因素的影响，在这里我们主要分析法律环境和人口状况以及社会信任度的影响。