商业健康保险市场汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇商业健康保险市场范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

国内商业健康保险的现状及问题

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

篇（2）

一、云南省商业健康保险发展概况与成效

（一）健康险保持较好发展势头，初步形成一定的市场规模

2005～2011年，全省健康险保费收入逐年上升，累计达73.25亿元，年均增长20.45%，增速高出全国5.9个百分点。2011年，全省健康险保费收入规模15.98亿元，是2005年的3.09倍，产品上百款，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。保险金额达3857.03亿元，是2005年的2.82倍。健康保费收入占人身险业务的比重在10%～13%之间，2011年为12.11%，较2005年上升2.17个百分点；在全国健康险保费收入中的占比不断上升，2011年为2.31%，较2005年上升0.46个百分点。

图1 2005～2011年保费收入发展图

2005至2011年期，健康险保费收入结构整体较为平衡，团体业务业务发展略高于个人健康险。2011年健康险个人业务保费收入6.75亿元，占总健康险保费收入的42.23%。

图2 2005～2011年保费结构发展图（按团体、个人业务划分）

（二）赔付支出增长较快，有效发挥经济补偿作用

2005～2011年全省健康险累计共赔款支出41.51亿元，平均增速20.64%。2011年赔款支出8.89亿元，同比增长6.20%，是2005年的2.70倍。按险种分，2005至2011年期间医疗保险赔付支出比重持续上升，与保费收入发展趋势相匹配。2011年医疗保险共发生赔款支出5.89亿元，同比增长34.87%，占健康险总赔付的85.47%；疾病保险占健康险总赔付的5.69%；失能保险与护理保险占比不到1%。按承保期限分，短期健康险业务赔款支出在2007年以后保持较大幅度增长，2011年共发生7.60亿元的赔款支出，同比增长9.22%；2011年长期健康险业务中死伤医疗给付0.60亿元，满期给付1.75亿元，一年期以上业务支出额比重占总支出的23.76%。

（三）经营主体不断增加，市场竞争较为激烈

2005年，有人保股份、平安财险、天安、华安4家产险公司和国寿股份、太保寿险、平安寿险、新华寿险、泰康寿险和人保健康6家寿险公司开展健康险业务，产、寿险公司市场占比为1.1：98.9；截至2011年，健康险市场经营主体由10家扩展到28家公司，其中产险公司15家、寿险公司13家，产、寿险公司市场占比为13：87，寿险公司下降了12个百分点。

从市场格局看，人保健康作为省内唯一家专业健康保险公司，经营优势明显，2011年该公司健康险保费收入达5.98亿元，市场占比43.5%；国寿股份保费收入2.25亿元，同比增长5.11%，市场占比16.20%；平安寿险保费收入1.61亿元，同比增长14.59%，市场占比11.60%；泰康寿险实现保费收入1.04亿元，同比增长10.46%，市场占比7.49%；其他公司保费收入均未过亿。

（四）经营效益状况有所改善，初步实现扭亏为盈

2005年至2011年云南省健康险市场累积亏损3.82亿元，其中2007年、2009年亏损较为严重，但从趋势上看，近年逐步降低亏损并开始盈利（图3）。2011年全国健康险市场亏损11.83亿元，云南省健康险市场实现盈利0.46亿元，其中寿险公司盈利0.43亿元；产险公司盈利0.03亿元。按经营公司分，健康险业务实现承保盈利的公司有16家，分别为：人保健康0.60亿元，泰康寿险、国寿股份、大地财险、太保寿险、平安财险5家公司盈利额在200万元至500万元之间；人保寿险、国寿存续、华泰、永安、天安、都邦、太平保险、华安、华夏9家公司共盈利223万元。亏损的健康险公司有12家，分别为：平安寿险、新华保险、平安养老3家公司亏损额在800万元至1000万元之间；人保股份、阳光人寿、太平人寿、太保财险、生命人寿、中银保险、渤海财险、阳光财险、永诚财险9家公司共亏损590万元。

图3 2005～2011年健康险承保利润

（五）积极参与医疗保障体系建设，对基本医疗险形成补充

“十一五”期间，云南保险业抓住新医改创造的契机，发挥自身产品和服务的优势，找准与政府社会管理的结合点，深层次参与政府“民生工程”，成为云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。以人保健康云南分公司为例，2007至2011年该公司共承保政府委托的社保补充业务项目数122个，业务覆盖云南省16个州市的105个县（市、区），服务人口约2800万，风险保额约21910亿元，累计保费收入逾15亿元，累计赔付支出14.3亿元，赔付人次约10多万人次，人均医疗费用赔付近1万元。同时，各保险公司也在积极开拓社保补充业务，取得了良好的社会效益和经济效益。云南保险业发挥行业优势，积极开展与国家医疗保障政策配套的社会补充医疗保险业务，服务领域包括城镇职工、城镇居民、公务员、新农合、民政救助群体补充医疗保险。

1.城镇职工大病补充医疗保险基本实现全覆盖，达到医改的目标。2006年初，云南保险业开始承办红河州城镇职工大病补充医疗保险，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15个州市全面开展该项工作，参保率达100%，“十一五”期间累计为1200万城镇职工提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费100～200元，可实现“基本+补充”13～28万元的大病风险保障，达到了医改的目标。

2.城镇居民大病补充医疗保险参保率显著提升，提供优质保障与服务。自2009年在楚雄州进行试点至2010年在昆明市和红河州推广，总体参保率约50%，为约90万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费30～50元，可实现“基本+补充”5～7.8万元的大病风险保障，2010年累计赔付3200万元。随着《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》的出台，云南保险业已经与昆明市、楚雄州、红河州、大理州、德宏州、曲靖市、丽江市、保山市等7个州市合作了开展城镇居民大病补充医疗保险业务，服务人群达200万余人。

3.新农合补充医疗保险发展迅速，保障水平较高。2009年全省首先在红河州个旧市大屯镇开展了试点工作，参保人数0.8万人，当年赔款36万元。2011年，楚雄州参保率68%，红河州参保率30%，昆明市宜良县参保率40%，为约100万农民群众提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费20～30元，可实现“基本+补充”6.5～7万元的大病风险保障。

4.公务员补充医疗保险开展晚、起步高，有效分担公务员健康风险。2010年在昆明市三区一市7县、红河州本级、蒙自县和沧源县等14个地方开展公务员补充医疗保险，承保人数约15万人，覆盖面近80%。

5.民政大病救助服务广大特困群众，得到参保人员与政府部门的一致认可。为探索保险业参与和服务民政医疗救助保障体系建设的有效途径，2010年云南保险业在昭通市的盐津县和水富县试点开展了两县的城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难人群的补充医疗保险业务，服务特困群众4.6万人。这是民政医疗救助团体补充医疗保险在云南省的一次大胆的创新和尝试，为广大困难群众做了一件好事、一件实事。试点一年来，云南保险业在管理及服务水平、理赔流程、理赔手续，理赔时效上的优异表现得到了参保人员和政府部门的一致认可。2011年，昭通市人民政府决定将民政救助补充医疗保险业务推广到全市。

二、云南省商业健康保险存在的问题及原因分析

（一）发展不充分，不适应城乡居民医疗保障需求

从健康险占医疗卫生财政支出的比例来看，2010年云南省健康险保费收入13.43亿元，占医疗卫生财政支出183.7亿元的7.31%，远远落后于欧美发达国家成熟保险市场25%以上的水平。在我国医疗费用不断增加的环境下，医疗费用在GDP中的占比可以突出反应健康险在社会医疗保障中发挥的作用。据估计，到2016年美国医疗费用预计将达到GDP的20%；德国、法国、加拿大等国医疗支出占GDP的比重均超过10%。2010年云南省医疗支出仅占GDP的2.54%。显示出云南省商业健康险发展仍处于初级阶段，无法适应国民经济与社会发展的需求，在社会保障体系中的作用还未完全发挥。

虽然2005年至2011年云南省健康险保费收入在人身险保费中的比重有所上升，但根据国际经验，在成熟的保险市场中健康险保费收入占总保费的比例一般要在30%左右，显然目前云南省健康险在总保费收入中的占比与这个标准还有很大差距。

（二）产品较单一，缺乏个性色彩

目前为止，占据云南省健康险市场主置的依然是从早年便有的医疗费用报销型、疾病保险特别是重大疾病保险与附加住院补贴等几个产品，失能保险和护理保险等险种的业务扩展一度陷入困境无所进展，特别是长期护理保险产品供给不足，无法满足人口老龄化不断加重的需求。

2005年全省健康险市场上只有医疗保险与疾病保险两个险种，其中医疗保险占市场份额72%，疾病保险占28%；2006年失能收入保险与护理保险业务开始进入市场，但保费收入未能进一步发展，市场结构结构没有发生太大变化。2011年护理保险业务量持续萎缩，只有0.13亿元的保费收入，同比增长170.97%，总保费收入占比不到1%。

（三）业务范围较窄，对社会医疗保险补充仍存在空白

云南省作为农业大省，农村人口占较高比重，中低收入群体较多，截止到2011年末，除城镇职工补充医疗有77个县市开办健康保险，领先西部地区外，新农合补充与城镇居民医疗补充的健康保险开办县市数量分别为7个和5个，占西部地区比例分别为7.43%与4.67%，均低于西部地区平均水平。具体主要体现在以下两个方面：

1.大病补充医疗保险覆盖面较低。虽然全省已初步建立了城镇职工、城镇居民的大病补充医疗保险体系，但是64.8%的农民人口仅有基本的“新农合”保障，并没有建立起完善的医疗保险网络。农民作为抵御风险能力最为脆弱的群体，基本医疗保障封顶线仍然较低，患大病后不敢就医，不去就医，导致大病致贫、大病返贫的现象仍然存在。而新农合大病补充医疗保险仅在楚雄、昆明宜良县和红河州个旧市、开远县、蒙自县、弥勒县等12个地方开展，服务人群仅170万，未能有效转移农民的大病风险。

2.参保率总体水平偏低。虽然相关部门颁布了建立大病补充医疗保险的制度，但是实践中仍存在执行上的困难。除城镇职工大病补充保险实现全参保外，城镇居民和新农合大病补充保险参保率都较低。参保人数是保险费率测算的一个主要因子，参保率过低，一方面影响医改的效果，另一方面不利于降低费率，实现“广覆盖，低保费”的目标，同时按照保险的“大数法则”，如果覆盖面不足，项目经营还将持续亏损，这无疑将严重打击商业保险公司的积极性。

图4 云南省商业保险承保大病补充全省覆盖面柱状图

（四）保险公司经营专业化程度低，经营成本高

2005年至2011年，虽然有越来越多的保险公司进入健康险市场，业务量有了显著提升，但经营成本始终居高不下，健康险业务盈利公司历年占比依次为90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康险业务长期处于亏损状态。原因在于，健康险与寿险等其他险种在本质上的不同使其具有更强的不确定性、更加难以控制的风险与道德风险、更加频繁的理赔、更加严重的信息不对称特征，在价格竞争激烈的环境下要保证经营效益必须具有相当高的专业化经营水准，而七年来云南省唯一从事专业化经营的人保健康在健康险市场的业务占比不断下降，生存环境压力巨大，不仅会造成市场整体经营成本的提高，还会影响到政策支持在市场的界限与定位模糊不清，从长远看不利于健康险市场的良性发展。

（五）业务比例集中，区域发展较不平衡

2005至2011年期间健康险保费收入分布结构整体上没有太大变化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖与红河等经济发展较快的地区。

2005至2011年期间，健康险保费收入维持在上亿元的地区只有昆明市，其中2011年保费收入7.73亿元，占全省健康险保费收入的48.37%；其次，保费收入较多的地区有曲靖、玉溪、红河与大理，其中曲靖与红河在2011年均首次实现过亿保费收入，分别为1.40亿元与1.18亿元，其他地区业务发展较为缓慢，迪庆与德宏在2006年开办健康险业务，发展相对落后。

三、国内外经验借鉴

（一）我国健康险制度变迁与探索成果

从全国来看，健康险作为人身险的一个项目，从1982年恢复保险业至今经历了萌芽阶段（1982～1994）、初步发展阶段（1994～1998）、快速发展阶段（1998～2004）和专业化发展（2004至今）四个阶段：在萌芽阶段，健康险不管从供给还是需求都非常有限，产品责任比较简单，保障水平较低，保障范围仅限于局部地区的团体；随后的初步发展阶段，需求与供给都有了提升，产品的保障对象也扩展到个人业务，但核保理赔基本沿用寿险的方法；始于1998的快速发展阶段业务增长迅速，产品数量丰富，社会需求增加，在社会保障体系中发挥越来越强的作用，但仍存在风险管控困难等问题；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆仑健康四家专业健康险公司顺利开业，健康险发展步入了专业化阶段，专业健康险业务增长速度有所回落，但产品质量相对提高，同时整个市场得到了进一步繁荣，但保险公司的有效供给能力仍显不足，一定程度上制约了市场的持续健康发展。

随着市场的进一步深入改革，涌现出了“青岛模式”、“湛江模式”等积极探索成果，为商业健康险市场的健康可持续发展积累了宝贵的经验。其中“湛江模式”取得了良好的效果，虽然仍存在一些问题与不足，但其经办模式的探索已成为行业典范，主要做法有以下几点：一是以协议形式界定保险公司与社保经办机构的管理职能、工作定位、服务范围、违约责任；二是建立了统筹城乡医疗改革、覆盖城乡居民职工与公务员、多层次保障的一体化医保体系；三是将缴费拆分为“管理+经营”，大病医疗补助部分由基本医疗保险个人缴费部分按一定比率提取；四是建立了各级社保部门合署办公的一体化管理模式与具有“咨、征、审、付”一站式服务功能窗口的一体化服务体系；五是建立了规范的信息共享机制，并对资金进行全程监控。

（二）国外经验做法与改革

1.英国的商业健康保险。英国以公共医疗保障为主导，健康险总支出中私人保险约占16%，有约11.5%的人口拥有私人健康险。英国健康险市场由互助协会与保险公司均分，其中保险公司占到市场份额的70%以上。私人健康险公司保持其竞争力的主要手段是产品创新，因此英国健康险市场有大亮的补充保险计划。

2.德国的商业健康险。德国是欧盟国家中唯一一个私人健康险可以代替社会医疗保险的国家。因此，私人健康险公司提供的产品既包含社会医疗保险的补充产品，又包括可以替代社会医疗保险的重叠性产品。在社会医疗保险与私人保险间选择的基本依据是收入水平，政府根据情况予以规定和施加调整，以确保社会医疗保险的主导地位。

3.美国的奥巴马医改法案。在美国，商业健康保险是保险市场上最重要的保险业务。2012年3月21日，美国国会众议院通过了奥巴马提出的医改法案。医改规定国民必须购买医疗保险，无法负担者将获资助，连同其他措施，估计未来10年会让华府增加9400亿美元开支，该计划的核心内容分为降低医疗成本、为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障、促进并加强预防保健性的公共医疗三个部分。其强制性措施使美国建立新的保险市场“全美健康保险交换制度”，并建立公共健康保险机构与商业保险公司进行竞争。该法案在提升医疗保障水平上具有一定的作用，但以市场为主导的医疗体系存在市场失控的风险与无法规避的融资性问题。

（三）对云南省商业健康险发展的启示

国内外商业健康险的发展历程对云南省商业健康险的探索完善提供了宝贵的经验启示：第一，商业健康保险是医疗保障系统的重要组成部分，而医疗卫生体系应当以政府为主导，不能完全放任市场；第二，目前云南省商业健康险市场专业化程度不高，对社会医疗保险的补充空间依然很大，新型产品的开发有非常好的前景；第三，商业健康险不能局限于经济补偿，也不能局限于控制经营风险，必须参与控制健康风险、降低疾病发生率与费用，并提供服务。

四、对促进云南健康险发展的政策建议

（一）实现三个转变，突出重点发展领域

在当前形势下，“十二五”期间云南省健康险工作的重点在于实现三个转变：一是从被动适应外部环境型发展转变为主动寻找契机并与地方政府、医疗机构和有关部门沟通协调以求得发展；二是从提供医疗费用补偿转变为提供全面健康管理与服务的商业健康险；三是从寿险与财险交织的普通险种转变为具有专业化运营模式的社会保障体系的重要组成部分。具体着重发展以下两个领域：

1.补充医疗保险业务。经济水平的提高与生活的日益多样化对社会医疗保险需求的满足是一项严峻的挑战，这就要求保险公司积极拓展业务范围，重点是社会医疗保险补充保险产品的开发与创新以满足群众多层次、多样化的健康保障需求。

2.基本医疗保障服务管理体系建设。随着社会医疗保险保障能力的进一步强化与覆盖的进一步加深，对管理服务体系的要求日益提高，而目前服务经办能力的有限已经开始制约社会医疗保险的进一步深化发展。因此要选择有资质的商业保险公司参与基本医疗保障服务管理体系的建设，调整资源配置，弥补经办能力的不足。

（二）险企应加大投入，实现专业化经营

商业健康险的发展应以尽快适应国民经济发展和广大人民群众日益增长的健康保障需求为根本原则。因此，需要保险公司进一步加强并完善专业化经营，采取激励措施加大投入，应当遵循以下三个具体原则。

1.加大服务投入，提高服务质量。商业健康险的核心社会效用与核心竞争力在于提供服务，加强服务体系的建设，提高服务质量，简化理赔流程，降低理赔成本，需要保险公司与医疗机构加强沟通协作，并增加服务投入，包括人力资源投入、硬件设备投入与方案措施投入。

2.注重产品创新，满足多样性需求。实现产品多样性最重要的是完善健康险产品体系。注重专业健康险公司在经营模式、业务领域、管理方法等方面进行探索的价值，特别是个人业务险种的创新，包括社会基本医疗保障以外的疾病、护理、失能收入损失等保险保障和健康管理服务。

3.完善经营理念，防范道德风险。健康险内容多变，条款复杂，需要营销人员具备相当水平的专业化知识，避免逆向选择，降低道德风险，提高保费收入。

4.加大宣传力度，提升行业形象。首先，宣传要以实事求是，诚信为本的原则，杜绝夸大、夸空现象，以免为了增加短期销量破坏行业形象，造成更深的不良影响；其次，宣传方式要为百姓喜闻乐见，植入到当地文化习俗中去，着重突出商业健康保险所具备的社会保障性质以及与社会医疗保障相互补充的作用、目的。

（三）加大政策支持力度，完善监管机制

新医改明确提出要加强政府支持力度，积极发展商业健康保险。完善风险管理体系、提高防范风险能力、加强监管，促进健康险市场良好发展具体要落实在以下几点：

1.探索建立政府向商业保险公司购买服务的模式，全方位协同保障国民健康安全。医保的全覆盖是新医改政策的原则，随着医疗负担的日趋沉重，政府财政压力不断增大，以我国目前的社会经济条件，由政府完全支付群众的医疗保险费用是不现实的。借鉴国外先进经验，考虑由政府筹资，向商业保险机构购买社会医疗保障服务，为社会医疗保险与商业健康保险更广泛的合作补充创造条件与基础。这种模式对于提高社会基本医疗保障制度的运行效率和服务水平具有重要意义，已经成为一种趋势。

2.深化统筹城乡医疗改革，降低医疗成本。近年来云南省社会医疗成本不断增加，制度费用居高不下，阻碍了商业健康险与社会医疗保险进一步加深合作。根据云南省现实情形，借鉴“湛江模式”做法，降低医疗成本，深化统筹城乡医疗改革，具体应做到以下三点：一是加强城镇农村统筹，将“新农合”与城镇职工居民医疗保险合并交由人力资源与社会保障局统一管理，并在此基础上将“新农合”在全省范围内由州市级统筹；二是将大病补充医疗保险费融合进基本医疗保险费中，并根据统计数据模拟预测计算出提取适合云南省的提取比例；三是统一城镇居民职工与农村居民缴费与保障水平，以便进行统一管理、统一经营。

3.调整并完善税收优惠政策。不建议对团体险采取更大的税收优惠，避免市场资源配置失衡；加大对创新险种与服务的税收优惠，优化健康保险产品结构；对优良创新险种的购买者实施税收扣减，促进其业务拓展；对高收入与低收入群体实行差异化税收减免，维护公平性；以总应纳税所得额为指标界定小规模纳税保险公司，对其实施税收优惠；对专业健康险公司设立一定的税收减免，设置更灵活的监管指标、更低的设立和融资要求等优惠政策。

4.进一步完善监管机制。商业健康险与寿险财险相互交织，且存在独特的经营风险。坚持公平、公正、公开、高效的原则，建立对商业健康险进行独立监管的部门与机制，采取扶优限劣，对不同区域、不同风险状况的保险机构区别对待的差异化的监管措施，以适应商业健康险的发展趋势。加强与卫生、公安、工商、税务、司法部门的联系，从深层次避免市场秩序的混乱。

5.探索行业数据共享机制。医疗结构的诊断结果是健康险理赔的主要依据，探索行业数据共享机制，降低医、患、保三方信息不对称，缓解价格竞争，调整市场结构。具体可由行业协会出面与社保部门相协调，将各家公司健康险赔付数据在行业内共享，以便开发新险种与承保时作为参考研究。同时建立严格的行业自律制度和明确的惩办措施，杜绝不正当竞争。

参考文献

[1]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究.2010，（7）.

篇（3）

深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，经济发展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域，由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异，呈现出了极其明显的地区特征。

一、深圳健康保险市场的环境分析

(一)政策环境

深圳市自建市以来，一直把建设现代金融中心城市作为发展方向，保险作为金融市场的重要组成部分，长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视，推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月，深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》，提出了五年建成全国“保险中心城市”，使深圳成为六个中心，即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时，深圳市政府借助地理优势，加强深港保险业之间的合作和交流，通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构，这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元，对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外，深圳对吸引优秀保险人才也非常关注，出台很多针对境内外保险人才的优待条件，比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。

(二)经济环境

深圳市是我国第一批对外开放城市之一，经济发达程度居全国前列，全年GDP由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元，按常住人口计算人均GDP达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元，居民可支配收入达25935.84元，人均消费支出为19960.32元，人均医疗保健类支出1162.32元，远远高于国内其它地区。同时，深圳市私营企业发达，已发展到8.5万家，注册资金1407多亿元，上缴税金额200多亿元，从业人员已近150万人，占全市就业总数的45%以上，这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。

(三)社会环境

深圳地区居民的消费观念比较超前，由于收入水平和整体素质比较高，因此健康投入意识强，对健康产品、健康服务需求特别强烈，摆脱了“看病靠政府，报销找单位”的原有传统观念，而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看，深圳属于移民城市，年轻人很多，拥有兼容并蓄的多元化移民文化，同时，毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后，根据深圳市统计局公布的数据，目前深圳常年平均人口已达到1200万人，其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人，仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工，城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。

二、深圳健康保险市场状况

2004年深圳市人均保费约1500元，比全国平均水平高出3.5倍，保险深度2.75%，居全国首位。但健康保险覆盖面低，据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示，商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%，而这两个数字在美国分别为60%和50%以上，在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。

(一)市场总体状况

截至2004年底，深圳保险业总资产为2496.98亿元，累计实现保费收入781.71亿元，保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛，呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构，2004年实现健康险保费收入2.16亿元，企业和居民的购买能力很强，对健康险产品的选择和服务要求也比较高。

由于深圳的保险市场相对比较成熟，竞争也比较激烈，费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发，提出极为苛刻的条件，不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上，很大程度上仍停留在价格竞争，尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。

(二)市场经营主体

截止2004年底，深圳市场上共有保险法人机构6家，保险分支机构270家，外资保险机构代表处8家，专业保险中介机构74家，保险兼业机构2515家，从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险，主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来，财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务，深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月，国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业，推出了“健康保障健康管理”的创新理念，为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。

(三)市场上主要的健康险产品

深圳市场上的健康保险产品，只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品，一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说，团体健康保险产品类型比较灵活，目前主要有团体门急诊费用医疗保险，团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发，但实际操作中只是处于起步阶段，还不是市场中的主要产品。

三、深圳健康保险市场的特征

(一)客户需求旺盛，对服务要求较高

深圳居民的物质生活水平居全国前列，对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈，发现他们对健康保险的需求非常旺盛，特别是高端客户，希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市，大多数居民对待工作的态度不是追求稳定，而是追求工作的挑战性，造成他们换工作的频率也较高，这就在一定程度上增强了他们的保险意识，特别是商业健康保险的购买意识。同样，由于深圳的商业氛围，人们拥有成熟的经济头脑和理财观念，愿意投资买健康保险，特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高，这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质，只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。

(二)外来劳务工形成了巨大市场空间

深圳有500多万外来劳务工，这些劳务人员缺少基本的医疗保障，合作医疗问题一直没有得到很好的解决，“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出，也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说，既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点，如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案，对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。

(三)市区医疗网络比较成熟，有利于搭建健康管理服务网络

作为新兴城市，深圳市的社区规划非常完善，整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势，根据地理位置划分医院辖区，由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”，负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前，深圳市拥有卫生医疗机构856家，其中医院87家(不合妇幼保健院)，卫生机构拥有床位15069张，全市有卫生技术人员2.29万人，建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络，搜集客户信息，最大限度地贴近客户。

(四)地区发展不均衡，关内关外市场差异较大

由于特区设置的历史原因，深圳地区被划分为关内和关外两个地区，关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区，关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同，各地区的发展不均衡，关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场，而关外的小型民营企业很多，这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求，比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时，由于关外地区本地人较多，大多讲客家话，性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征，因此，在产品开发和市场开拓过程中，需要结合客户的购买偏好进行策略研究。

四、深圳健康保险市场的营销策略建议

(一)营销渠道

综合深圳地区的特点，健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外，应大胆进行渠道创新，重点关注一些新型渠道。首先，要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点，而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟，居民对服务的要求比较高，因此，门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点，使渠道触角往纵深发展。其次，要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集，针对这些大型客户，通过开展职团开拓，能够充分开发团体客户的资源，拓展个险市场。第三，要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场，保险公司可以积极与政府合作，推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务，参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式，与社保机构开展深层次合作，利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。

(二)产品设计

根据深圳健康保险市场的需求特色，保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发，包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面，要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品，针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。

(三)服务策略

服务是实现产品差异化的关键途径，同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状，保险公司可以通过与医疗机构合作，建设以医院、社康中心为网点的服务网络，不断丰富服务内容，为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上，要建设客户关系管理系统，通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。

(四)促销方式

健康保险在深圳地区的发展潜力巨大，有很多领域还处于空白状态，因此，通过有效的促销方式可以快速占领市场，形成先人优势。在促销方式选择上，保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点，采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场，既达到产品销售的目的，同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验，为进一步开拓市场打好基础。

(五)价格策略

篇（4）

医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。

一、医疗保险的风险构成

“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：

第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。

第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。

二、产品设计阶段风险管控手段

高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：

（一）免赔额设置

免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。

（二）核保政策区别对待

核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：

1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。

（四）除外责任

高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。

除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。

三、医疗服务过程中风险控制

（一）指定就诊医院规定

国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。

首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。

（二）预授权规定

高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。

四、引入健康管理以降低医疗风险

健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。

通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。

参考文献：

[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版

[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司

[3]《中国保险报》2009年5月5日版

篇（5）

    富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。

    根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。

    基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。

    高端健康保险市场发展存在的问题

    目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。

    开拓高端健康保险市场的意义和对策

    作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。

    对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:

    一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

    二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

篇（6）

商业健康保险覆盖了约10%的德国居民，800多万的人口正在享受着商业健康保险提供的高质量的医疗保险服务。目前德国商业健康保险已成为该国商业保险中的重要一支，保费收入超过车险的保费收入。如图1所示，2006年德国商业健康保险公司保费收入为商业保险总保费收入的18%，远远高于目前我国商业健康保险5.46%市场份额。

德国商业健康保险市场上目前有48家保险公司从事商业健康保险的经营，其中以DKV为首、Debeka和Allianz次之，三大商业健康保险公司的市场份额（按保费收入统计）高达38%以上。2006年德国商业健康保险保费收入为266.1亿欧元（不含长期护理），赔付支出为172.7亿欧元（不含长期护理），赔付率为64.9%（不考虑年龄准备金，计提年龄准备金后赔付率为78.2%），佣金支出比例为8.46%，管理费用比例为2.76%。较低的赔付率以及管理费用反映了德国商业健康保险良好风险控制以及运营管理能力。而我国，据不完全统计，80%以上经营商业健康保险的公司的赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。在看到差距的同时，我们更应该深思数字背后的东西：德国的商业健康保险是如何做到的，它的哪些发展经验值得我国学习借鉴？

资料来源：Statistical Yearbook of German insurance 2007 from Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.

二、德国商业健康保险发展经验及对我国的启示

1.政府层面

商业健康保险的良好发展离不开政府政策的支持与监管。德国政府在发展商业健康保险过程中积累的以下方面的经验，对我国具有积极的参考作用。

（1）严密的健康保险法律框架

作为高度成熟的健康保险市场之一，德国有着严密的健康保险法律框架。德国政府自1883年开始相继颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》等一系列的相关法律，对商业健康保险的保障人群、保障范围、允许选择商业健康保障的收入门槛都有明文的法律规定，使商业健康保险和法定医疗保险之间有着界限清晰、分明。

（2）政府严格的分业监管

德国政府对健康保险实行分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险公司不得经营健康保险，健康保险公司也不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险经营主体得以专心致志的发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等方面发展了极其系统而又十分精细的理论和技术，积累了丰富的经验。

2.商业健康保险公司运营层面

（1）拓展价值链，深度耕耘健康产业

德国商业健康保险的良好发展，离不开商业健康保险公司对价值链的充分拓展，对健康产业的深度耕耘，德国最大的商业健康保险公司DKV更是这方面的楷模。DKV对健康保险的价值链进行细分与拓展，设立相互独立的六大商业健康保险子公司（他们分别是：MedWell、goMedus、miCura、goDentis、APA、DKV-Seniorenresidenzen），从各个环节实现健康保险价值的创造。如goMedus,在门诊领域提供高质量的医疗救治；miCura提供以人为本的护理服务；DKV-Seniorenresidenzen提供的可居住的深度护理，使老年人在家中就可以得到温馨的家庭式服务；APA专门进行慢性疾病的管理与控制等。对健康产业的深度开发，使DKV赢得了消费者的信赖，业务收入稳健增长，成为欧洲最大的商业健康保险公司。

（2）在政策变动中开创商业健康保险的“蓝海”

政府的政策变化对商业健康保险的发展会产生重大影响，有时带来机遇，有时则提出更大的挑战。尤其在德国这个社会保险为主的国家，政策的变动对商业健康保险的影响更大：如自2003年开始，德国政府不断提高法定工资线，使得近些年来德国商业健康保险的购买人数大幅下降。2003年商业健康保险的保费收入的增长率为7.2%，但是到2004年和2005年该数字分别下降到6.8%和3.5%，据估计2006年的增长率只有4.2%。

DKV作为德国最大的商业健康保险公司，面对政府的政策调整，它首先对自己面临的健康保险市场进行深入分析，发现：在商业健康保险的诸多业务中，受政府政策的调整影响最大的是传统商业健康保险产品；随着健康保险的发展，以产品开发、销售、核保、理赔为代表的传统健康保险受到很大挑战，它已不能充分满足被保险人以及市场的需求；德国白领等阶层对体检等预防性检查的需求很大，这是一个全新的市场，未被充分开发。在深入分析市场环境之后，于是DKV在战略上设立了Medwell（它的子公司），专门致力于发展预防性健康保险产品。MedWell推出的OPIMED产品，是第一个商业健康保险服务产品，由DKV承保，提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台。OPIMED被德国资本杂志评选为2001年最佳创新产品，它的成功运作也为DKV树立了良好的口碑，带来了良好的经营业绩。

DKV的发展经验告诉我们：商业健康保险应该客观的面对政府政策变动，不断分析所面临的市场环境，在政府政策变动中开创自己的“蓝海”（蓝海战略是以创新为中心的战略，强调的是寻找或开创无人竞争的、全新的市场空间和全新的商机，即通过开发新的思维来创造新的改变），寻找、开发商业健康保险新的需求，最后转化为现实的商业需求，获得自己全新的发展。

开创中国商业健康保险的“蓝海”，这对于当今的中国商业健康保险企业来说具有强烈的现实意义。一方面中国的商业健康保险蕴含了巨大的市场潜力，但是另一方面却处于举步维艰的状况，创新的产品不多，没有深层次的市场耕耘。对于德国的急剧变革的健康保险事业的分析，我们会发现某些公司如DKV正是抓住了契机开创了蓝海，开创了新的市场，获得了事业的巨大提升。这对我国商业健康保险公司深具启迪作用。

（3）专业化经营

专业化经营是我国商业健康保险发展的必由之路，而专业化的发展必然需要专门从事商业健康保险经营的保险主体作为依托。目前我国商业健康保险主要是和寿险混合经营，而专门从事商业健康保险经营的保险公司只有4家（人保健康保险公司、平安健康保险公司、昆仑健康保险公司、瑞福德健康保险公司）。由于商业健康保险的风险本质和寿险的风险本质截然不同：商业健康保险的风险本质是疾病的发生率，而寿险的风险本质是死亡率因此，在精算原理，风险评估、风险控制技术、管理方法等方面都是不同的。如果实行健康险与寿险的混合经营，这不利于保险公司的稳健经营。同时也会出现不同业务的利润（或亏损）的相互补贴，以及不同业务在财务核算上不清晰的现象，不利于监管，不利于保护不同保险客户的利益。

德国的人口只有我国人口的1/16，而专业的商业健康保险公司的个数却是我国的十几倍。专业化经营保障了商业健康保险在德国社会保险留下的有限空间内的良好经营。相比之下，我国商业健康保险的发展空间要比德国大得多。社会基本医疗保险只是一个低层次的健康保障，而位于基本医疗保险之外的补充医疗保险却有着巨大的空间可开发。商业健康保险公司如何更好的开发、耕耘这片空间？设立专业的商业健康保险公司，通过专业的健康保险人才、独立的健康保险信息管理体系、专门的风险管理技术来深度开发补充医疗保险这块处女地，必然会迎来商业健康保险的美好明天。

（4）不断进行产品创新与开发

德国商业健康保险公司都非常重视通过产品的创新与开发的方式在竞争中赢得一席之地。正是由于他们这种创新与竞争意识，使得目前德国健康保险市场上满足消费需要的健康保险产品种类繁多，保障全面：健康保险产品既有全保类、定额类、补充附加类，又有基本类、标准类、大学生疾病险、疾病贷款偿还险等种类。

创新是我国商业健康保险良好发展的根本。只有不断的进行创新，才能开发出满足消费者需求，受消费者青睐的健康保险产品。赢得了消费者，也就赢得了市场，创新在我国商业健康保险的经营中尤为重要。

（5）以客户为中心，提供深入

在健康保险市场激烈的竞争中，德国各大商业健康保险公司（如DKV、Debeka和Allianz等）取胜的关键不是依靠低价格，而是凭借以客户为中心的创新性、深入性的服务赢得顾客的青睐，赢得竞争。

被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护，更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言，不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿，更重要的是直接提供更适合的健康服务商，并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗，这就是健康保险公司提供的深入。DKV在经营健康险时，非常注重这种深入，在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等，为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务。

篇（7）

我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式，他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

一方面，农民成为几乎毫无保障的群体，另一方面，医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。这样，农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高，医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。

疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民，贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去，其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的健康发展，由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。

借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务，又可以服务于农村居民的健康保障，充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。

商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位

在农村卫生医疗保障体系中，商业健康保险应定位为：在农村健康保险市场的主体地位，以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱(如图1所示)。

这种定位具体体现在以下诸多方面：

(一)健康风险管理的示范作用

目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是，农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”，包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌，但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用，它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。

(二)在合作医疗制度中引入保险运行机制

合作医疗试验陷入困境有很多原因，其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。

第一，不符合大数法则。根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此，深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，扩大投保人群，不断提高保障社会化程度。

第二，缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算，大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中，投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果，使之很难按初始目标运作。因此，非常有必要在合作医疗中引入保险精算，通过精算技术，对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算，这是合作医疗成功运行的前提和基础。

(三)农村社会医疗保险的商业化运作

社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标，目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市(县)乡(镇)两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体)试点工作，逐步推广。为提高运行效率，可以探索商业化运营的模式。

如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。2001年11月，江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则，商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注，为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。

(四)农村补充健康保险

另外，在经济发达的农村地区，随着农民人均GDP和收入水平的增长加快。生活水平的提高，对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足，社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充，将满足人们对健康保障的差异化需求。

(五)作为广义的“农村保险”来经营

法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。

按照安盟公司的界定，所谓“农村保险”是指全面介入农村市场，向农产提供一揽子的全面保障方案，无论人身保险还是财产保险，无论是生活方面还是工作方面，无论是农业领域还是非农业领域。(如图2所示)

农村商业健康保险发展的空间

据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的2个村庄的212个农产的调研，对40家农产的上门专访，农民对健康保险有显著的需求。(见表)

为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况，我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明，尽管目前购买保险的农民还不多，但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望，而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险，有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明，目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。

我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算，如在20年内，我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%)，那么，届时农村保险费收入将达到750亿元，年平均增长率为25%左右。由此可见，我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大，特别是经济较发达地区的农村，市场潜力将首先在一定的条件下得到释放，潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求，开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此，如何有效增加农村商业健康保险的供给，以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面，是值得进一步研究的问题。

农村商业健康保险发展的策略

(一)增加农村商业健康保险的供给

人们通常认为，农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明，尽管农民的收入水平较低，风险保障意识比较落后，但农村保险市场尚没有得到很好开发，保险供给主体缺乏，让农民了解保险和投保的渠道很少，适合农村居民的保险商品也不多，因而他们的保险需求还得不到满足，即目前农村保险供给存在较大的缺口。

目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市，县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%，城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此，保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发，改变商业保险经营机构设置的不适应性，在农村开办更多的代办所和办事处，开拓广阔的农村商业健康保险市场。

特别值得指出的是，保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险，保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展，从而有利于开拓整个农村保险业务。

(二)积极应对城乡疾病模式差异

人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”，这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面：第一，死亡率和预期寿命的差距。1980年以来，农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升趋势。第二，疾病谱和死因谱的差异。农村地区，尤其是经济欠发达地区，居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例：在城市地区，脑血管病、冠心病，高血压病等慢性疾病是主要的住院原因；在农村地区，痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时，受人口老龄化和人口流动的影响，农村地区也面临着疾病谱的变化，一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三，妇幼健康也存在很大差异。第四，危险因素的差异。在城市地区，环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素，则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等，这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时，由于人口流动性增加，职业伤害和行为方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城乡疾病模式存在上述诸多差异，而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”，不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此，保险公司要针对农村居民疾病模式的特点，积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时，保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作，促进农村地区疾病模式的转变，有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。

篇（8）

一、引言

改革开放以来，中国经济社会持续快速发展，随之而来的人口老龄化、城镇化、市民生活方式的改变，使得民众个性化和多样化的健康需求快速增长。但是，与之对应的商业健康保险发展相对滞后，与国际成熟保险市场相比，我国商业健康产业正处于初级阶段。相关统计数据显示，我国商业健康保险保费在总保费的占比中不足7%，而成熟市场一般在20%-30%。商业健康保险作为社会经济发展的重要组成部分，伴随着老龄化、城镇化、中产和富裕阶层的产生、国家政策的支持、医保覆盖范围不足等客观因素，将会很快迎来快速发展的黄金机遇期。从国内研究的情形来看，如王磊（2006）运用含滞后项的自然对数多元线性回归研究了北京市寿险的需求状况，发现各因素对寿险需求的影响方式和影响程度的大小；张连勤（2008）通过对数多元回归以及聚类分析，对青岛市人身保险需求作出了实证分析。然而，笔者认为学者的研究中还存在着有待改进的地方。一是人身保险包括健康保险、意外伤害保险和寿险，三者需求状况模式存在着较大差异，混为一个独立群体研究，使得分析的结果缺乏针对性；二是指标的选取方面缺乏一个统一的思路，指标选取带有随机性。本文将以北京市商业健康保险的需求现状为例，通过PEST分析影响商业健康保险需求的系列因素，并基于对数多元回归模型的实证检验作出相应的政策建议。

二、PEST分析影响北京市健康保险产品需求的因素

保险需求是指在特定的历史时期内，社会组织和个人对保险经济保障的需要量。顾名思义，本文所研究的商业健康保险的产品需求是指近十年里，社会组织和个人对商业健康保险的需要量。笔者使用PEST分析方法对影响北京市商业健康保险产品需求的因素进行定性分析。

（一）政策

从2002年保监会的《关于加快健康保险发展的指导意见》，到2014年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》再到2015年联合财政部的《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》，我国健康保险法律法规从无到有，从逐步规范到逐渐完善，涵盖领域逐步推广，监管主体逐步增多。相应政策的日益完善规范了商业健康保险市场的良性发展，对激发健康保险产品需求有着明显的正外部效应。

（二）经济

一是居民人均可支配收入水平。构成健康保险有效需求的基本条件是具有足够的支付能力，而居民可支配收入水平是商业健康保险潜在需要形成现实需求的决定因素；二是利率水平。利率水平越低，对商业保险产品的需求越大。2015年央行五次降低贷款和存款基准利率，五次降低存款准备金率，试图通过降低利率水平扩大内需，促进消费；三是通货膨胀，即CPI来表示。一般硭担通货膨胀水平越高，对商业保险产品的需求越小；四是保险公司的发展水平。保险组织形式、保险公司数目、保险资金运用渠道均向市场化发展。保险市场的结构实现从寡头市场向垄断竞争市场转变的趋势，在北京地区尤为明显。

（三）社会

一是社会保险的发展程度。一方面，社会保险的发展程度对健康保险产品有一定的替代效应；另一方面，社会保障对健康保险需求产生一定的收入效应。二是家庭结构。从社会发展来看，我国人口老龄化进程加快，社会的抚养率升高，二孩政策全面放开，家庭结构发生变化，养老和医疗保障不足的矛盾凸显，商业保险在社会保障体系中的作用不断提升，对商业保险特别是健康保险的需求理应显著增大。

（四）技术

互联网几乎渗入保险公司各个阶段，从承保端的产品开发推广上市到投资端的资金收发，都有互联网技术的身影，极大降低了保险公司的运营成本，完善了保险公司的经营模式。

三、对数多元线性回归模型的实证检验

（一）变量选择与模型假设

通过前面的分析，影响健康保险需求的因素有很多，但是由于无法量化或者数据无法取得，并不是所有的影响因素均作为模型的解释变量进行分析。为了便于操作，在实证分析中，笔者选取了重要的、易于获得数据、易于量化的因素作为模型的解释变量，具体如下。

被解释变量Y：健康保险保费收入替代有效需求

解释变量X：居民可支配收入（元）用X1表示；常住人口家庭规模（人/户）用X2表示；居民消费者价格指数（以上年价格为100）用X3表示；社保指标城镇职工基本医疗保险基金参保人员（万人）用X4表示；保险市场结构指标用X5表示，即保险产品供给市场的集中度CR3来表示；政策指标用X6表示，作为虚拟变量，反映政策红利这个定性因素所带来的保险需求变化。X6=1，表示存在政策利好；X6=0，反映不存在政策利好。

（二）数据及模型选取

使用2006～2015共10年的数据，数据来源于《中国保险年鉴》以及《北京统计年鉴》。自然对数多元线性回归模型被广泛应用于健康险需求函数的估计，不仅可以将估计系数解释弹性，而且对各变量取对数可以消除趋势变化的影响及各变量的量纲问题。

篇（9）

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.16.110

[中图分类号]F842 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）16-0-01

从20世纪80年代我国恢复人身保险至今，商业健康保险已经走过了30多年的时间。但由于种种原因，目前，我国商业健康保险的发展存在水平较低、险种产品不全、产品质量不高以及经营效果不佳等问题，这需要对发展中所存在的问题进行深入的研究分析。

1 目前我国商业健康保险发展的现状

从保监会的统计数据可以看出，2014年我国的商业健康保险的保费收入达到15 871 785.71万元，比2013年增加了41.27%，比2004年增加24倍之多。单纯地从这些数据来看，商业健康保险在这十几年间取得了高速发展的成效。如此快的发展速度主要是由于寿险市场需求的快速增长。在市场上，健康险作为寿险的附加险，取得了较快的增长速度。但从健康险在人身险中所占的比例来看，2014年健康保险仅占人身险中的12%，远低于成熟健康保险市场30%左右的市场份额。且从经营主体的经营情况来看，4家专业健康保险公司的收入也只占到健康险市场的10.37%。从这些数据不难看出，我国商业健康保险的发展比原来设想的速度要慢。

2 造成商业健康险发展缓慢的原因分析

2.1 健康险的市场有效供给不足

从目前健康险市场的产品供给来看，主要集中在疾病保险与医疗保险方面，而关于护理保险和失能收入保险方面的却不多。这使得健康险市场上的产品种类出现畸形化供给态势，不利于各险种的均衡发展。且现在健康险市场上存在着大量的同质化产品，消费者在选择产品时无法得到满足自身需求的产品。再加上由于现有保险公司很多将健康险与寿险进行“捆绑销售”，将其作为寿险的附赠品交予消费者，虽能在短期内增加健康险的销售收入，但从长远看，这种不重视健康险的销售模式必将阻碍健康险的发展。

2.2 社会保险与商业健康险的定位不清晰

我国的医疗保障制度是“以基本医疗保障为主体，其他医疗保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。但随着我国基本社会医疗保障制度的建立和健全，政府不断加大对基本社会医疗保险的覆盖面。但对基本社会医疗保险和商业健康保险的内容并没有很好地划定界限，而商业健康保险由于自身的“商业性”无法与社会医疗保险的“公益性”相比较。这使得消费者在选择医疗保险时，会受医疗花费等因素的影响选择社会医疗保险，使得商业健康保险在社会保险的“挤出效应”影响下经营受到影响。

2.3 相关法律法规不完善

商业健康保险的发展需要政府为其提供良好的监管和法律制度，在明确社保服务保障范围的同时，要严格区分商业健康保险与社会保险的服务范围，为商业健康保险的发展提供重要的法律依据。而目前我国相关的法律法规并不能满足商业健康保险发展的需要。

3 解决商业健康保险发展问题的对策建议

3.1 大力促进商业健康保险的专业化经营

从国外的发展经验来看，专业化经营意味着商业健康保险从产品本身就脱离了与寿险相同的经营模式，依托于独立的健康保险信息管理数据库，集中专业的健康险人才利用风险管理技术和精算技术对健康险进行更好的开发。从我国保险市场的现状来看，几乎所有的保险公司无论是人身险还是财产险都可以经营健康险，这是有悖于健康险发展要求的。短期内可通过在公司内成立专门的健康险事业部对健康险业务经营进行单独的管理，有条件的公司可以成立健康险子公司，对健康险专业化经营进行探索，最终使得专业化经营成为健康险经营的唯一经营方式。

3.2 加快产品研发和推广

目前，我国居民的健康险需求明显大于市场供给，加上市场提供的产品的“同质性”，使得有效供给更加不足。保险公司要借助市场调查的具体情况，研发适合市场需求的产品，并积极参与各地医疗体系建设，通过大力宣传，承办基本医疗保险业务来加深潜在消费者对保险公司和健康险的认识，变潜在消费者为实际消费者。

3.3 政府加大监管和法律法规制定的力度

目前我国虽出台了商业健康保险经营的相关准则，但对于商业健康保险与基本医疗保障之间的界限并没有一个明确的界定，这使得消费者选择基本医疗保障而非商业健康险的情况经常存在。同时由于健康保险的特殊性，需要保险监管部门针对健康险进行监管，同时政府相关部门需要尽快制定出详尽的准则，对商业健康保险进行分业监管，以规范商业健康保险市场的运行。

3.4 加大税收方面的优惠

现阶段，政府可从税率、税基等方面对商业健康保险实行宽松的税收优惠政策。可以借鉴国外的有效经验，针对团体险部分，政府可以对企业缴费部分进行税收优惠或进行税收补贴，对企业的团体险保费支出实行税前列支在一定额度内列入企业成本，来增加团体险的需求；针对个人险部分，可通过对购买商业健康险的个人实行个人所得税优惠，在一定额度内实行税前抵扣或免征个人所得税来刺激消费。

主要参考文献

[1]朱铭来，宋占军.发展商业健康保险的思考[J].中国金融，2015（2）：63-64.

[2]赵肖，陈滔.论我国商业健康保险经营模式发展方向[J].卫生经济研究，2010（7）：34-38.

篇（10）

［摘要］健康是人全面发展的前提和必要条件，近年来随着我国经济社会平稳较快发展，人民生活水平显著提升，所以人们的关注度也慢慢转移到与自身密切相关的健康问题上，对商业健康保险的购买需求也随之不断增强。

［

关键词 ］商业健康险；道德风险；保险深度；保险密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

随着健康险产业的不断发展，商业健康保险将成为我国国家金融体系和社会保障体系的重要组成部分，也将成为现代保险服务业的重要支柱。因此，对影响和制约我国商业健康保险的各种可能存在的因素进行整理和分析，正确探索一条适合我国商业健康保险的经营途径，以促进我国商业健康保险的发展，对满足人民群众日益增长的健康需求、提高国民健康水平及提高我国的医疗保障水平、促进社会和谐稳定等方面都将发挥越来越重要的作用。

1我国商业健康保险发展的现状及存在的问题

1.1我国商业健康保险的现状分析

目前，我国商业健康保险市场发育还不够完善，专业健康保险公司仅仅只有人保健康保险公司、平安健康保险公司、昆仑健康保险公司与和谐健康保险公司4家。且经营商业健康保险的公司主要是分布在人口相对密集的大城市和经济发达的沿海地区而在中西部经济欠发达的地区却分布较少，甚至在有些西部地区还是一片空白。

1.2我国商业健康保险存在的问题

（1）道德风险大。在健康保险领域，道德风险是指被保险人，医疗机构或其他利害关系人由于不诚实或不负责任的态度，导致结果的损失以及发生事故的危险后，故意扩大损失程度的行为。在商业健康保险中道德风险主要包括被保险人故意欺瞒、医疗机构滥用药物、保险公司因程序烦琐放弃审查三个方面。

（2）发展规模小。一方面我国商业健康险在我国人身保险保费收入中占比相当小，仅约为10%，另一方面我国专门经营商业健康保险的公司数量少，且近几年的保费收入比较低，在四大健康保险公司中还以人保健康一家独大，保费几乎是其他三家公司总和。见表1。

（3）健康保险密度和保险深度低。从2005年到2012年我国健康保险深度（健康保险总保费/全国总人口数）低至0.14%，而我国健康保险密度在2012年也仅仅达到63.66元。而此前根据相关数据部门的统计在2010年，发达国家保险市场的保险深度就已达百分之十几，而保险密度方面也已达大约3000美元。

2影响我国商业健康保险的发展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影响我国商业健康险发展主要与居民收入、人口老龄化、人口数量、道德风险、政策法规、居民的保险及风险意识有关。居民收入增加、政策法规完善、居民风险意识提高，商业健康险需求也就会增加。

2.2内部因素

目前我国健康险保险主体少，专业人才缺乏，且大多保险主体只是盲目追求自身规模发展及利润增加，忽视了产品设计、营销方法创新，导致市场上产品结构单一、恶性竞争严重，客户服务不能及时跟进，最终损害了消费者的利益。

3我国商业健康保险发展的对策与建议

3.1保险公司层面

（1）重视人才培养。商业健康保险是一项专业技术强、管理难度高的业务，这些人才既要懂得保险业务知识又要懂医学专门知识，这样就能从某些程度上减少因为信息不对称而带来的道德风险的产生。

（2）探寻业界合作，防范风险。保险公司可以选择一个值得自己信任的医疗服务机构，双方本着共享利益、共担风险的理念促进健康保险业健康顺利发展。在与医疗方合作的途中，保险公司可以通过与提供服务的医生签订协议，规定由保险公司按照患者的疾病种类和医生提供的服务费用给医生支付工资，然后再由医生提供病人的医疗费用，这样就可以使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时也能够有效地增强医疗服务机构的风险控制，避免了医患同谋带来的风险。

（3）加强产品创新，开拓市场。目前，健康保险市场存在的一大问题就是产品结构不合理，产品的覆盖重点过于集中。所以创新是我国商业健康保险业良好发展的根本，保险公司需通过全面归纳不同人群的健康保障需求，细分市场，针对不同年龄层、不同性别、不同职业、不同收入的目标客户群，对健康保险产品的结构进行调整和创新，制定多样化的保险条款，开发对应的个性化健康保险产品，满足保险消费者日益多样化的需求，从而促进新兴健康保险产品的快速发展。

（4）加大宣传力度，提高公众保险意识。目前我国居民储蓄存款高达十几万亿元，其中很大部分是用来防病养老的，很多的消费者宁愿选择存银行，而不选择购买保险，这就是公众保险意识弱的一个明显表现。所以保险公司要加大宣传力度，譬如可以从增加理赔、服务的公益宣传，普及群众保险知识，营造全社会良好的保险文化、保险氛围等方面来改变和提升保险行业形象，从而让更多的消费者放心投保。

3.2政府层面

（1）改善保险监管制度。目前，一些关于商业健康保险的法规法条还没有制定出台，所以我们要进一步建立、健全诚信法律制度，同时还应加强现行法律、法规的执行力度和强度，从而促使保险行业的主体遵守法律、法规。

（2）加大政策支持。尽管在这近几年的时间内，我国都相继出台一些关于商业健康保险的鼓励政策。对于一些补充医疗保险和企业年金都会有相对应的支持政策，特别是一些税收上的优惠减免政策。但是仅仅这些还是不能够在很大的程度上推动商业健康保险向前发展，所以我们国家在政府层面还需要加强对商业健康保险的关注力度，多出一些有利的政策。例如，在保险公司方面可以允许经营商业健康险的保险人在保费的收入项有一定的营业税免征或是减征，然后对健康险的投保人可以允许不收取保金的个人所得税，这样在国家财政税收上予以大力支持。

参考文献：

［1］Spence，M.，Zeckhauser，R.Information and Individual Action［J］.American Economic Review，1971，61（1）：380-387.

［2］陈滔，谢洋.中国商业健康保险发展展望［J］.保险研究，2010（1）：48-50.

［3］赖黎.中国商业健康保险专业监管相关问题研究［D］.成都：西南财经大学，2007.

［4］罗维，宗文红，田国栋.部分国家商业健康保险发展的特点及对我国的启示［J］.中国卫生政策研究，2012（1）：46-49.

［5］李鸿敏.中国商业健康保险的比较与启示［J］.中国保险，2008（8）：30-33.