临床药学论文汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇临床药学论文范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

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2中药临床药学的特点：

从古至今，几千年的中医药发展史都是人们不断探索中药临床药学的过程，人们从事中药活动究其根本都是为了中药的合理使用，广义讲都归为中药临床药学的范畴。由于中药本身的特殊性导致其研究工作较为复杂，难度较大，目前真正开展中药临床药学工作的广度与深度均与实际工作的要求和人们的期望有很大的差距。2.1中药临床药学，是在中医药理论指导下进行的，如果不遵守此原则，就会犯大错误。以历史悠久，使用广泛的人参为例。各高校《中药学》教材都把人参归入补虚药中的补气药。要正确认识和使用人参就应读懂《神农本草经》，就应参悟仲景立方之法。本经记载，人参主补五脏，明目，开心，益智，久服轻身延年。人参主补五脏，以五脏属阴也。仲景《伤寒论》中，用人参的小柴胡汤、炙甘草汤等15个方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救阴也。而一切回阳方中绝不用人参。人参生上党山谷，背阳向阴，其质柔润多液，置于日中一晒便变色，证明其为阴药无疑。栽培者也用北坡之地用棚遮阴方能成功。人参应为补阴药，并非补虚药中的补气药，应用人参产生的很多不良反应多数是由使用不当造成的，造成这种现象的根本原因是脱离了中医药理论的指导，反以人参为害。应该在中医药理论指导下合理使用人参，中药临床药学就是在中医药理论指导下合理使用中药，如果脱离中医药理论指导使用人参就会导致很多不良反应发生。2.2中药临床药学的发展，明确提出“以患者为中心，以合理用药为核心”的临床药学发展方向。中医院的临床药学工作，由于认识不统一，方向不明确，行业和医院领导重视程度不够，人才缺乏，经费投入少，发展极为缓慢。解决问题的根本途径就是广大中医药工作者刻苦钻研中医药理论，使用每味中药得心应手，所有问题迎刃而解。2.3在质量保证、辨证立法准确、选药得当、组方合理的前提下，用量的适当与否决定疗效。古代医家对于药物用量十分谨慎，并根据在临床用药中的成功或失败的经验教训，提出了常用中药的起始剂量和最大用药量，在现行药典、地方标准和教科书中也规定了常用中药的一日用量。但部分医家总有自己的看法，认为规定用量限制了中医用药的灵活化裁，许多病症不用重剂不能疗重病，有用200g黄芪治重症肌无力，用黄连100g治糖尿病者；有的认为当代人耐药性强，强调现在药品质量不好；认为现行的中药常用剂量，仅从保障用药的安全性考虑，且受传统思想影响及条件所限，大多数中药及处方量的量效关系，未经过严谨的试验研究与大样本的验证，多以个人经验或个案经过归纳而载于文献中，对指导临床用药有局限性，故对典籍、教科书提出质疑。解决问题的根本办法就是在没有科学依据的前提下遵循药典。2.4患者个体差异与用药依从性：患者个体禀赋不同，对药物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用药后的疗效或副反应则不完全一样。加之，有的患者不按医嘱用药，或随意加大、减少剂量，或不按疗程用药，或不按规定服用方法使用等时有发生。解决问题的根本办法就是以处方为准。

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2中药临床药学的现状与特殊内容

中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为中心，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。自20世纪90年代始，伴随着临床药学的蓬勃发展，中药临床药学也逐渐起步。随后，国家中医药管理局在北京中医药大学等一些高等院校设立了临床中药学重点学科，明确人才培养方向。发展至今，无论是医院处方点评、药学查房、用药教育，还是人才培养、学术研究等方面，中药临床药学均占有一席之地。然而，由于中药的疗效评价及质量控制较为复杂，指导其合理应用的中医药理论体系也未完全阐明，使得中药临床药学难以沿着西药临床药学的路径深入发展，并且缺乏规范化和标准化的相关内容。因此，中药临床药学工作必须根植于中医药学理论和实践，在理清中药治疗学特点的基础上寻找适合自己的发展道路。结合国内医院中药临床药学发展现状，中药临床药学工作面临以下特殊情况：

2．1合理治疗方案的多样性

由于中药的多功效、复方配伍、药材选用及剂型选择方面的原因，对于特定患者的疾病，具有多种合理的备选治疗方案。其一，相同性效或相似性效特征的中药很多，中医师的处方选药具有一定的随机性和灵活性，并随着复方配伍进一步增强。其二，中医讲究师承和学术流派，不同中医师很可能对同样的病症开出不同的合理处方，均可获效。其三，配伍组方的过程还会受到医师对于药材质量、药材安全性、药物喜好等方面的影响。其四，各种民间验方的存在。综上，中医药治疗方案的灵活性较为突出，“同病异治”特色突出。如此之广的治疗思维，为临床合理用药评价的规范化带来难度。

2．2临床用法用量的多变性

中药是多种功效并具的复杂药物，根据不同治疗目的可选择相应的用法和用量。例如，桂枝在桂枝汤中用于调和营卫，而在苓桂术甘汤中则用于温阳散寒；0．9～1．5g的红花在补益剂中用于调养气血，而12～15g则常用于冠心病、心绞痛的治疗；1～5g大黄具有常规的致泻作用，而0．3g口服则表现出止泻作用。此外，还有先煎、后下、单煎，以及近年的配方颗粒等，均体现了中药用法用量的多变性。理论上讲，任何药物在不同复方或不同医生使用时均无恒定用量，根据患者机体状态和当下病情需要的来加减，也是中药治疗的特色之一。所以，与西药用法用量的精确化趋势相比较，中药用法用量的统一规定有些困难。

2．3现代精确科学方法并非完全适用于中药质量管控

虽然中药有效成分和药理作用正逐渐得到现代科学的阐释，但现有已知的内容仍然只占一部分。不仅组分疗效无法与原有饮片等同，指导有效成分直接应用的理论和方法也尚未成熟。所以，目前治疗仍然是以中药汤剂和中成药为主，而采用精确化学手段进行的疗效解释和质量管控容易“顾此失彼”。大部分情形下，既难以证实“此”成分含量高的中药具有更好质量，也无法证伪“彼”成分含量低的中药具有更低疗效，而近些年不断涌现出的新成分和新活性更是使这种复杂情况雪上加霜。因此，现代精确科学方法并不完全适用于中药的质量控制和疗效评估，阻碍了中药沿着化学药物的道路深入发展。所以，传统中医药指导理论的深入挖掘和合理回归也十分重要。

2．4西医师开具中成药处方的情形日益增加

非处方药制度的发展和大量有效便捷的非处方中成药的上市，催生了患者广泛使用非处方中成药的心理，而其中很大一部分中成药由西医师开具。据统计，北京市综合性医院西医医师开具中成药处方的比例，最高为91％，最低也有67％。而大部分西医师未系统接受中医学和中药学相关教育，对辨证施治、治则治法、复方配伍了解较少，也缺少中药药物警戒理念。因此，临床处方用药时容易造成药证不符、失当配伍、超剂量使用等问题。所以，对于临床中药师，尤其是在综合医院和中西医结合医院工作的临床中药师来说，开展针对西医师的中药合理用药教育十分重要。

2．5中药现代研究结果的临床转化存在障碍

近年来，国家投入大量人力、物力和财力开展中医药现代化研究，在阐释中医药理论实质、寻找中药有效成分、解读中药作用机制等方面取得一定可喜成果。但是，怎样将这些研究成果及时向临床转化，怎样开展与临床实际密切结合的科学研究，此类问题仍未解决。所以，中药临床药学工作还需辨证地看待传统中医药理论与现代研究成果的关系，既要保证传统中医药理论在指导中药临床使用时的主导地位，并不断地去粗取精；又要尝试将现代科学研究成果转化为能够指导临床的有效信息，并不断地去伪存真。有学者认为，中医师对于传统中医药理论更为熟悉，临床药师不易干预，而现代研究可能是医药结合的主要切入点。

3中药临床药学服务质量评价体系的构建设想

中药临床药学服务质量评价体系对于中药临床药学工作具有导向作用、规范作用和评价作用，应积极开展中药临床药学服务的质量评价研究。对比ACCP的临床药学服务内容模板，中药临床药学服务的内容也基本涉及药学服务、药物监测、用药教育等诸多方面，其质量评价也可从这些方面展开，但需要调整增加中药临床药学的特殊内容。例如中药材质量的管控、强调辨证论治在处方遣药中的主导地位、关注无指征滥用补益剂等，构成了中药临床药学服务质量评价的特色。结合国内学术界一般认识，在ACCP的临床药师药学服务评价模板基础上，笔者系统分析中药临床药学服务的特点，细化了临床药学各环节面临的特殊问题（表1），初步构建了中药临床药学服务质量评价体系。应用此评价体系，可以对中药临床药学服务的开展情况进行评估，并可进一步形成细化的操作规范和评价标准。

4讨论

经过多年向发达国家的学习和借鉴，我国的临床药学工作已经起步并逐渐步入正轨，与此相应，中药临床药学应运而生。理论上讲，中、西药临床药学的目的均是保障临床用药的合理和有效，是“以患者为中心”的医疗模式的重要组成部分。无论是中、西临床药师，均应尽可能参与到患者的治疗活动中，与医生、护士一起组成个体化用药团队。但是，现阶段的中药临床药学发展显然较为缓慢。例如，

（1）在理论基础上，西药临床药学是药理学、毒理学、药剂学、治疗学、药代动力学等药物相关知识的综合和发展，每一学科的新成果和新发现均可以快速转化为临床实践；而中药临床药学更像是中医药医疗体系与现代临床药学的“组合体”，学科体系和知识范畴有待进一步完善。

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2.社区药师的工作职责分析

2.1社区药师应提供全方位的药学服务随着医疗及医药改革的不断深化，国家药品的监管体制得到了进一步完善，促进了社区药师职责的根本性变化。社区药师原有的工作内容主要是生产制剂和调配处方，现在的工作方向却是为病人提供临床应用等全方位的药学服务。医院药剂科在进行定期的药品采购中，要求药师保障临床用药的采购、库存、调剂的安全合理以及确保药品的质量等。其中，药师在调剂过程中的准确配方以及耐心的讲解显得至关重要，尤其是针对药品的注意事项，必须及时向病人说明并交代清楚，帮助病人掌握整体用药情况，做到心中有数，以免因用药不当而出现不良反应，并使病人产生消极情绪，降低了对药品的依从性。例如在应用阿托品类药物时，社区药师应该提醒病人使用该类药品会出现的具体反应，如心跳加快、皮肤潮红、口干和瞳孔放大等。因此，在治疗期间，病人应尽量避免行车和进行高空作业，以免出现车祸和工作失误。

2.2社区药师应充分了解药物知识目前，药品更新换代的速度在逐步加快，社区药师应该不断学习进步，使自我的药学知识得到充实。在药学中，要想充分了解一种药物的知识，必须清楚认识药品的药理作用和性质、药物吸收和代谢情况以及与其他药物配伍时的变化情况等。其中，药物的注意事项是门诊调剂以及临床实践中必须重视的关键知识。例如生脉注射液和灯盏花素注射液的说明书上都注明不能和其他药物搭配使用，避免发生配伍变化。然而，临床上经常将这两种药物混用或和其他药物一起使用，医务人员对此也没有给予足够重视。临床上观察药物搭配是否合理的指标为浑浊现象的出现，但是由于社区条件、设备和人员有限，很难做到用试验方法去解决药物搭配的问题。因此，作为社区药师，应该根据药物说明，坚持科学合理用药的原则。

2.3社区药师应把药学知识及时提供给临床对于临床医生来说，对药物理化性质的熟知程度相对比专业药师低下。因此，药师应该把自己掌握的药学知识及时的提供给临床医生，以便进行更好的治疗。例如，外科经常采用红霉素软膏及氧化锌软膏对渗出性伤口进行抗菌收敛，但是油性软膏不能够和渗出液有效融合，使得软膏中的有效成分渗入不到伤口内，致使微生物的大量且快速的繁殖，严重影响了伤口的恢复。此时，药师可以建议医生采用甘油剂、粉剂或湿敷的方法进行治疗，效果更佳。

2.4社区药师应全面了解药房用药情况开展临床药学服务属于社区医院门诊药房的基础性工作，同时也成为了药师和病人进行良好沟通的平台。临床药学服务工作有利于医院经济效益和社会效益的提高，保障医院在行业竞争中处于有利的地位。此外，医院门诊窗口的药学服务质量会受到药师素质高低的影响，所以药师应该全面了解和掌握药房的用药情况，对药品信息做到心中有数，并做好专业的临床用药咨询，例如向病人说明药品的服法、具有的毒副作用、药物禁忌、不良反应症状的预防措施以及药品储存等信息。社区药师只有具备较高的职业素质、广博的专业知识、丰富的药房工作经验且乐于服务于病人，才能真正发挥出药学服务的作用，并促进药学服务质量的提高。除此之外，社区药师应该提高药学知识宣传的意识，做好宣传工作。药师不仅要全面掌握药学知识，而且还应该对常用药学知识进行宣传和教育，使病人能够整体了解使用药物的基本知识，有效避免药物之间或药物与食物之间相互作用后发生的不良反应，且有助于病人增加对药物使用的依从性，提高了治疗效果和有效预后。

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1．2临床中药学实践中存在的主要问题医院开展临床中药学对于提高合理用药水平与临床疗效、降低药物主要毒副反应、避免药源性疾病的发生、减少药品资源浪费，以及服务临床与科研都有极为重要的意义。但实践中存在着一些问题。一是医院临床中药学的发展相对缓慢。在具体医疗实践中，医师对患者的诊疗往往建立在非实验性的临床经验上，不注重现代临床研究方法的应用，因此获得的临床研究试验数据较少。二是在中医药临床实践中，多以个人临床经验总结、临床描述性研究等较低质量的研究报告为依据，难以获得真实、准确的疗效评价标准，从而影响研究结论的推广应用。三是中药及其制剂缺乏科学、系统的质量标准和不良反应评价体系，给临床药物的遴选、应用和进一步研发带来困难。为此笔者设想，医院临床中药学的发展是否可以应用循证医学的理论和方法，以寻找新的解决问题的思路，为临床中药学实践提供符合自身规律的临床试验方法，建立中药及其制剂科学可行的质量标准和不良反应评价体系，以实现临床用药有据可依，医师用药合理化、规范化，进一步提升医院诊疗水平和服务患者的能力。

2运用循证医学的可行性

2．1循证医学理论有利于指导临床医师用药合理、规范合理、科学地运用中医药是临床医师和患者的共同愿望。由于缺乏系统、科学的理论支持，中药大多只能起辅助治疗作用。中医药的临床使用主要凭经验和主观感觉，客观、全面的依据相对缺乏。在传统的医学模式下，临床诊治很大程度上取决于医师个人的经验。而在现代的循证医学下，临床医师的工作将有质的改变，呈现以下特点：一是临床医师从系统、可靠、无偏的研究中获取信息来提高临床诊治水平。二是正确评价和利用临床实践提供的证据是指导临床工作的重要基础。然而，开展循证医学，依靠最新证据进行临床决策，在不完全依赖经验的同时，并不排除利用经验。循证医学的核心思想是“制定任何临床医疗决策，都需要基于科学研究的依据”，同时，循证医学也是一门临床实践的方法学。EBM是近年来临床医学界倡导的医学发展方向，它倡导改变传统的经验医学行为模式，建立以患者为中心、以依据为基础的医疗行为。循证医学对医师的诊疗技术和综合素养提出了更高的要求，临床医师不仅要具有扎实的医学理论和精湛的临床技能，而且能够运用现代信息技术，了解医学科学进展，及时获取最佳研究成果，提高临床诊治技能，所以高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。利用EBM建立科学、规范、可行性强的中药疗效评价体系，对中药临床使用的有效性、安全性、科学性和适用性进行评价，使医疗决策建立在现有最好的临床研究依据上，这些有助于临床医师实施正确的医疗决策，对临床医师诊疗水平的提高和合理、规范使用中药都将有积极推动作用。

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据相关的临床资料指出，钙制剂的临床应用主要以口服为主，是临床治疗缺钙和预防性补钙的主要方式。通常情况下，钙制剂的临床使用剂量主要在1～3g范围内，但是，受当前某些条件的限制，导致所加工出来的钙制剂里钙离子的含量偏低，致使所使用的剂量并不能满足缺钙性疾病患者的身体需求，从而诱发不良反应。

1.2生物利用度较低：

传统加工制作的钙制剂在水溶性方面存在的差异性较大，所以，在一定程度上降低了人体对钙制剂的吸收程度，以及部分无机钙制剂在临床应用中对胃酸解离的依赖性偏高。因此，医务人员在采用钙制剂对临床患者进行治疗和预防的过程中，需要结合患者胃酸分泌的实际情况，合理地为患者选择药物，避免胃酸分泌量异常，患者在使用钙制剂进行治疗和保健时，生物利用度达不到预期效果。

1.3药物经济学不合理：

据相关的调查资料指出，目前我国医疗市场中对钙制剂价格的制订并不统一，没有相关的规定和判定标准。新型钙制剂单盒的价格在几十元左右，但是，由于钙制剂的使用时间较长，长期使用钙制剂所产生的费用较高，从中不难看出，钙制剂的药物经济学分析目前仍存在不足之处。

2优化措施

2.1合理确定钙制剂使用剂量：

钙元素的含量是选择钙制剂时需要考虑的主要问题。近些年来，国外主要通过钙平衡试验的研究对钙元素的含量以及人体对钙制剂的需求量进行研究。所得出的结果显示，人体每日所摄取的钙元素应该在1000mg左右才能满足人体日常的生活需求。世卫组织则推荐成人每日钙元素的摄入量应该在800～100mg之间，而妇女、儿童和老年人群每日钙元素的摄入量应该在1000～1500mg之间。临床使用钙制剂用于治疗和预防疾病的过程中，还需要结合钙制剂的含量、生物利用程度等方面的差异，对使用剂量予以适量的调整。

2.2综合分析钙制剂的生物利用度：

生物利用度是评定钙制剂优劣程度的重要指标，是评定人体能够通过口服钙制剂实际能够获取钙含量的关键指标。目前，我国对钙制剂生物利用度的测定方法和途径较多，并不统一。同时，产品的宣传也具有一定的诱导程度。因此，医务人员在临床使用钙制剂的过程中也需要加强此方面的关注和管理力度，保证使用剂量能够满足机体需求。

2.3重视药物经济学：

临床使用钙制剂期间，医务人员需要结合患者的身体素质、实际病情以及药物制剂的生物利用程度对患者服用钙制剂的时间的科学性予以评估，从而根据患者使用药物的时间，对患者服用药物过程中产生的药物消费和治疗保健效果进行观察和判定，并以此为依据，对患者服用钙制剂的种类进行调整。

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1.2尊重医师年轻药师工作初期以“学习”的心态参与临床查房，谨慎有礼的提出自己的不同意见，以开阔的胸怀多向临床医护请教是融入陌生环境的应有姿态。这种严谨、谦虚的态度更容易获取治疗信息，也便于构建和谐的团队关系。交流过程中，不要好为人师空谈理论，对于比较确定的问题需要和临床医生讨论时，可在合适场合私下找医生用请教的句式提出疑问，在形成了良好的讨论氛围后，顺带提供出自己了解的数据资料或是用药意见，避免让医生产生“药师干预治疗”的不适感。

1.3端正态度临床药师虽然没有分管相应的病人，但下临床后只有保持高度的责任感，才会体现存在感。秉持对病人负责的态度，无论是给病人做癌痛滴定还是协助医生制定抗菌药方案，都应该用心关注和监护病人的病情变化。另外，对一些当下无法立刻解答的问题，应该尽快查阅文献资料做出解答，把握点滴机会，建立医疗团队对药师的信任感。

2结合实际找准立足点

在渐渐融入临床后，药师应该找到自己的立足点，找准方向，有所侧重的开展一些容易取得收效的药学服务工作。

2.1患者教育一项美国的1364家综合性和儿科医院的调查结果表明，大多数医院的患者用药监护工作(89.0%)由护理人员承担，但是也有很多医院(68.9%)称他们的药师负责1%～25%的患者。通常情况下，患者入院评估、健康宣教、用药指导、出院教育等工作由临床药师分担，也深受病人的欢迎，容易快速获得认同。另外，在工作伊始的破冰期，与医护人员的关系也较为敏感，因此，从病人身上着手是个不错的选择。朱立勤等的研究表明:74.2%的患者希望临床药师为其提供用药指导。当病人对临床药师的工作有了最直观、具象、正面的理解以后，他们对药师的好评及需求，也同样会慢慢修正医护人员对临床药师刻板的印象。

2.2授课交流授课交流也是药师与临床医生沟通用药知识的良好平台，临床医生的时间被繁重的医疗工作占据，对药品的了解可能会存在各自的局限性。药师可以结合医生的需要，将相关的知识总结出来，并“夹带私货”的提炼出自己的药学观点，宣传合理用药理念。例如，我院临床药师在《非甾体抗炎药在心内科的合理应用》授课中介绍了非甾体抗炎药的心血管风险，尤其是推广了“短期使用非甾体抗炎药同样也增加有心肌梗死病史的患者的心血管风险”这一研究结论，有效影响了临床医师对非甾体抗炎药的使用习惯。对护理团队而言，80%～99%的护士认为药师提供有关药品正确使用的信息资料很有必要，一项关于临床药师对护士进行用药培训的效果评价研究显示:无论是采取分专题讲课还是集中一次讲课的方式，经过培训的护士对常用药物知识的掌握程度比培训前都有显著提高。可见，临床对药学知识培训还是有需求的，并且，贴近临床工作的专题授课也能显著促进合理用药工作的开展。

2.3参与科研有条件的医院，临床药师也可以尝试将新技术、新业务的开展和临床工作结合，利用药学部门开展的血药浓度监测、药物基因组学检测等项目，开展一些药物临床研究，或者是与临床医生一起共同申请课题、参与新药临床试验、收集病人用药后的回访数据等，未尝不是药学服务的一种方式。专家认为———临床药师通过获取临床信息，了解和熟悉临床上急需解决的用药相关问题，更容易有针对性地开展药物方面的研究，也更容易将研究成果转化为解决临床问题的实践应用。

2.4药师门诊美国的多数医院有药师门诊，主要针对罹患慢性病、需要长期服药的患者。药师门诊和医师门诊一样，收费20～30美元/小时，病人可以到医院和药师面对面交流，也可以通过电话和药师交流。目前我国已有不少医院开设了药师门诊或是药师参与的综合门诊，较为常见的有抗凝门诊、内分泌门诊、更年期一日门诊等形式。以抗凝门诊为例，药师关注病人抗凝治疗的各个环节，包括对患者进行疾病及服用药物方面的相关教育、确认凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)检查结果，了解药物不良反应、药物相互作用、用药依从性、饮食习惯及改变、决定华法林的服用剂量、预约下次PT/INR检查及抗凝药物门诊就诊时间等。因为华法林的出血风险及监测困难，国人血栓栓塞风险病人的用华法林抗凝的比例极低:住院人群不超过10%，一般人群不超过3%，药师的介入与监护，让医生使用药物更无后顾之忧，也为病人提供了更多的便捷与指导。

3发挥特色提亮闪光点

一些临床药师尽管比较年轻，专业知识和职业技能都存在不少短板，但可以有目的性的强化某些方面的知识，取长补短的创造亮点，也能在专科领域实现个人价值。

3.1特殊人群用药老年、儿童、妊娠期妇女等特殊人群，有其个体化的用药需求及用药禁忌，是药学监护的难点和重点。临床药师在对其重点监护的过程中，如若能协助医师提升治疗效果、规避用药风险，也能取得不俗的工作效果。妊娠状态和哮喘疾病互相影响，治疗矛盾较普通患者多很多，因此杨勇、童荣生［10］两位药师在对哮喘病人进行用药监护的过程中，重点关注了妊娠期合并哮喘的患者。结合美国妇产科协会的《妊娠期哮喘治疗指南》中的治疗原则，他们对入院的妊娠期哮喘病人进行详细评估和过程干预，对存在合并感染、先兆流产、发热等问题的孕妇，分别给予细致周到的药学干预和用药教育。这些药学服务探索，也取得了临床医师和患者的认可。

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1我国临床药学工作的现状

1.1缺乏人才在我国高等院校，药学专业一般为4年制（药理5年制），课程主要以化学为主，培训方向也是实验室药学研究，如药品的稳定性和配伍稳定性、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药品的体内外质量评价等，没有与临床用药直接相关的内容，如对药物体内外处置的影响等。即使是华西医科大学曾经设置的5年制制药学专业的学生，其临床实习时间与国外相比也明显偏少，毕业后不可能给予临床很大的帮助，也无法与医师交流。

1.2临床药学工作没有得到重视长期以来，人们心目中的药师，总是与抓草药、配药水联系在一起，与药房、药店、药库联系在一起。药学本科教育出现后才逐步有所改观，但其焦点仍然是围绕药学自身的实际问题，如药品的稳定性和配伍稳定性、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药品的体外/体内质量评价等，而对药物与机体间的相互作用、病理、生理状态对药物体内处置的影响等研究则相对匮乏。我国医院药房的工作重心在“药品供应”上。有些医院虽然早在十几年前就成立了临床药学研究室，但其工作仅限于对临床治疗药物的浓度进行监测，绝大多数的药师都要承担或者偏重于制剂及相关的研究工作，临床药学工作未真正开展。在现有的医疗体制下，药品收入长期以来一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一。生产厂商最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。这无疑与临床药学所强调的安全、有效、经济的合理药物使用原则相违背。有的医院领导“重医轻药”，对临床药学服务的认识程度和重视程度不够。医疗机构内部，目前临床用药是医师一统天下，药师的数量、质量在医院的总体上呈下降趋势，这些因素都从相当程度上制约了我国临床药学的发展。此外，医院临床科室没有药师编制，临床药师进入临床科室的角色无法定位。医院药学工作的模式、药师的职能没有发生根本的转变。

1.3缺乏硬件开展药学服务，需要一定的检测仪器和设备，资料收集、整理需要办公设备支持。在我国，不谈高、精、尖的设施，即使是低档次的仪器设备一般医院也不具备或者说很难备齐。

1.4法规不健全我国的《药品管理法》、《执业医师法》对药师、医师的职权范围、责任都有明确的规定，药师只能在法规许可的范围内开展工作，无权改变处方，而药学服务的实施将与其相悖。2几点建议

（1）根据我国教育滞后的国情，笔者认为医院对在职药师的培养是目前医院药学工作的当务之急。先培养临床药师，有了人才，才可能有临床药学学科。第一步应是“临床培训”，用1年左右的时间，选择年轻、专科以上学历、性格开朗、愿意学习、立志当临床药师的药师来培养。目的是建立与医师、护士和病人的交流平台。要学习的内容是：第一要勤练内功，拥有更多的临床知识和临床实践技能。第二要提高技巧，增强与医护人员合作沟通的能力。第三要强化意识，在实际工作中真正树立以“病人为中心”的临床药学服务理念和意识，时刻关注患者。第四要密切关系，避免行业间的误解和摩擦。第五要摆正位置，做医生的助手，切忌夜郎自大。第六要敬业进取，保持刻苦敬业、不断进取的精神。要有良好的心理状态和健全人格、对职业的热爱和投入。第七要增强自信，获得更多的尊重和地位。临床药师工作不是简纯的下临床查房、整理药历，而应该参与临床疾病治疗的全过程，作为药学专业人员应提供服务，帮助实现安全、有效、经济用药，为临床药学打基础。创造有益的培养环境不仅可以加速了解临床，更可促进药师复习和应用药学知识。完成第一步的培养后，再将重点定位在药物和药物治疗知识与技能的学习与补充上，并坚持临床应用，达到能结合病案鉴别用药水平，一位临床药物治疗专家就可能产生

（2）目前国家政策、临床药学的教育都不是很完善，在这种大环境下，医院管理层和医院药剂科主任对发展临床药学的正确认识与重视，就成为十分关键的因素。因为其实外部因素很难控制，但“内部环境”则可以改善。如果得到了医院领导和药剂科主任的重视，临床药学工作也一样可以开展得很出色，国内已经有很多医院的药剂科主任在这方面为我们做出了榜样。他们在医院内参与临床药物治疗开展用药咨询、患者用药教育、结合临床需要开展实验研究工作和常规监测工作。除此之外，他们非常注重人才的培养，要求药师下临床，参与查房、用药，与医师一起进行病例分析和讨论；评估患者用药方案，及时发现、解决和预防药物治疗相关的问题，使现有在职药师在实践中完成工作职能和知识转型等等。

（3）认真记录药历。药历具有法律意义，是药师临床工作的书面证明文件。药历应从药师首次接触病人时就开始建立。建立药历时，药师要注意询问并记录患者的疾病状况、以往病史、用药史和药物过敏史，尽可能了解病人长期的身体、家庭和经济状况。药历内容应力求详实、完备，药师所参与的查房、会诊、抢救、药物血药浓度监测、合理用药指导以及制订个体化给药方案等工作，均应依实际情况按规范格式做出描述、总结和抄录，同时签字并永久保留。

（4）临床药师一般是在早查房之前到办公室，从医院的计算机网络上调阅本病区患者近期的病历、临床检验结果、血药浓度监测结果，然后结合患者病情的发展，思考患者下一步的治疗方案。查房时，临床药师与医师一起巡视患者，对每个患者的临时医嘱和长期医嘱进行调整，对患者可能出现的ADR以及患者用药的相互作用进行逐个讨论。查房结束后，临床药师返回办公室，就查房中遇到的实际问题查阅有关资料、编写药讯材料、接受院内外医师或患者的电话咨询等。药师每个星期都会同医生一起进行病例讨论，每个月由药师组织信息交流会，向医生提供最新的药物信息。

（5）注意临床服务中的言行，药师在对病人进行嘱托、提供保健知识教育、接受病人咨询以及与病人交流其他信息时，态度一定要诚恳、真挚，语言表达要明确、简洁，内容要完整，前后观点一致，谨慎而言。既不能任意夸大药物疗效，也不能随意淡化由药物治疗所引起的问题；避免绝对化的描述和主观臆断的保证；在未准确分析各种情况前不过早下结论；和医护人员积极交流意见和建议；不贬低或诋毁医疗团体中的任何成员；不越职随意更改治疗方案。

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作者：王东晓 朱曼 郭代红 裴斐 王伟兰 郭代红 单位：总医院药品保障中心

系统、科学的药学问诊，可使药师全面了解病人的病史、诊断、用药史、既往药物过敏及药物不良事件处置情况，与患者建立和谐、相互信任的药—患感情与信息交流平台，及时了解和掌握患者对药物的认知程度、用药依从性，从而进行合理的药物治疗并合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，预防、发现和纠正药物不良反应的发生。制定临床药师药学问诊标准流程，使药学问诊模式化我院5名专职临床药师基于病区实践工作，带领8名临床药师培训学员通过病区问诊及模拟药学问诊训练，及时讨论、交流药学问诊的常规流程和内容，总结经验及不足，制定临床药师药学问诊标准操作流程（图略），规范了药学问诊模式。对药学问诊标准操作标准流程解析如下。药学问诊前的准备药师在问诊前应首先查阅病历，了解患者的病史、诊断、病情，明确疾病的诊断、临床表现、辅助检查、治疗原则等相关临床知识；重点关注患者既往及目前的药物使用情况，熟练掌握其目前所用药物的药理作用、用法用量，不良反应等，对一些新药或不常用药物的信息可通过查阅工具书及文献资料做到心中有数。此外，在查阅病历了解患者疾病、药物使用情况等专业信息的同时，还应关注和评估患者的文化教育背景、目前的疾病严重状况等，结合其病史和现用药情况，针对不同的患者选择不同的问诊对象（如患者病情允许、神志清醒，可直接询问患者；危重患者则应询问其家属）、准备个体化的问诊提纲，做到有的放矢。自我介绍带着充分的问诊前准备，来到患者床旁，药师首先应进行自我介绍。恰当的自我介绍是进行良好沟通的关键，有助于患者了解药师的职责、问诊意图，较好地配合问诊。药学问诊的主要内容药学问诊的主要内容是药学问诊标准操作流程图的核心内容，应包含患者整个诊疗过程中的所有疾病及药物相关信息。针对刚入院患者、诊治过程中的患者和治疗结束拟出院患者应有不同的问诊侧重内容。刚入院患者：该类患者药师首次接触，对其信息的采集要从零开始，应详细询问患者的一般资料（包括姓名、年龄、民族、职业等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，在问诊中重点关注其既往用药史、药物食物过敏史、药物不良反应的处置史等，初步判断患者对疾病和药物的认知程度、性格特质、用药依从性等。诊治过程中的患者：该类患者的个人基本信息、疾病诊断、主要治疗药物等药师已全面掌握，此时应重点询问患者使用治疗药物后其症状、体征的改善情况，是否有新发症状，从而合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，协助医生优化药物治疗方案，及时预防、发现、纠正药物不良反应的发生。治疗结束拟出院患者：药师对该类患者的住院治疗已进行了全程药学监护，此时应在综合分析其药学监护重点、治疗药物特点的基础上，再次询问患者对自身疾病、服用药物的知晓情况，评估其用药依从性，从而制定并进行针对性强的个体化用药教育。应特别注意，临床药师的药学问诊应贯穿于患者的整个诊疗过程中，在问诊中随时根据所搜集到的药学信息给予患者适时的用药教育，必要时为患者提供全面、详实的用药教育材料。

药学问诊的注意事项按问诊标准操作流程规范问诊时，为保障药学问诊的顺利进行，达到药学问诊的目的，在问诊过程中还应注意下列细节。注重仪表，有礼有节仪表关系到沟通者的感知、第一印象、接受程度。药师应注意着装整洁，佩带胸卡。进门时轻轻敲门；询问时采取前倾姿势，面带笑容，眼神注视患者、使用礼貌性语言；态度认真和蔼、语言柔和；问诊结束时礼貌告别并表示感谢。系统提问，重点询问药物使用情况问诊是通过系统询问获取患者疾病资料的收集过程，药师在问诊时应按主要线索系统提问，着重留意药物相关信息，切忌随意发问。聆听与回应药师在问诊时应耐心听取患者的陈述，必要时保持沉默，尽可能让患者充分描述和强调他认为重要的情况和感受，同时适当引导，对患者正确的做法或认识给予适当的微笑、赞许或鼓励性话语，赢得其对药师的信任。避免使用医学术语不同文化背景的患者对各种医学和药学词汇的理解有较大差异，药师问诊时应避免使用医学、药学术语，尽量选用通俗易懂、口语化的语言来描述专业现象，减少沟通障碍。尊重患者隐私药师对患者所陈述的关于个人隐私的内容应严格保密。对于癌症、癔病或其他危重疾病患者的实际病情应谨慎对待，切忌随意透露给患者本人，应本着以病人利益为重的原则注意遵守必要的保密制度。规避医患矛盾、正确答复药师就患者对疾病及诊断所产生的疑问要谨慎回答，避免因药师的不恰当评价导致不必要的医患矛盾。在治疗药物方面，如患者提出的问题药师不懂或不清楚，应诚恳地向患者说明并承诺会在查阅相关工具书及文献资料后为其提供科学、合理的答复。认真记录在问诊时应作好记录，并在问诊后及时归纳整理、进行必要的分析，及时就药物治疗问题客观地与医生沟通，共同保障患者的用药安全。

临床药学的迅猛发展打破了医药分家的局面，明确了药师深入临床、直接参与患者用药的发展方向，体现了以病人为服务对象，解决临床安全合理用药的宗旨。问诊是临床上采集病史的简称和认识疾病的开始，它不仅是临床医师的一项重要基本功能，也应成为临床药师必备的一项基本技能。与医学问诊不同，药学问诊旨在为合理用药服务。我院结合自身临床药师工作实践，在药学问诊模式探索中进一步明确了药学问诊的目的，制定了药学问诊标准操作流程。该问诊操作流程基本涵盖了药学问诊所必需的患者疾病及用药信息，规范了药学问诊操作，使药学问诊条理化、专业化、程序化，操作性强，可为临床药师提供一种规范化的标准问诊模式。临床药师应充分利用自己的专业特长，熟练掌握药学问诊的标准流程，结合适当的问诊技巧，将规范化的药学问诊渗透于患者的整个诊疗过程中，并在临床实践中不断检验和完善问诊流程，保障合理用药。

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当点评完成一张处方（医嘱）后，软件能够根据临床药师的点评内容，对被评价的处方进行问题严重性的评级，分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方；同时软件还可将这些评价结果进行计算机化存储，以便对处方评价结果进行统计和分析，方便临床药师及医师对处方用药进行深入的分析和研究，为提高医疗服务质量、节约医疗成本提供有效的数据参考。临床药学管理系统2.0在1.0的基础上，结合国家对处方点评、抗菌药物管理的新要求以及用户对临床药学管理系统V1.0的意见和建议进行了重新开发和完善，在系统功能、技术架构、知识库等方面均进行了优化和升级。功能方面，在保留原有1.0版本功能的同时，新系统对原有功能进一步完善和延伸，如新增了中成药处方点评、中药饮片处方点评以及公示预警模块，对其他的功能模块也进行了大幅度的完善和优化。此外，在不影响用户整体使用感受情况下，该系统的功能设计重点考虑系统的人性化，因此提高了易用性。

2点评存在的问题

该软件能够快速对医嘱进行审核，提高了临床药师的工作效率，对促进临床合理用药起到了积极作用，但系统软件都是通过工程师编程进行计算，程序难免会出现漏洞和不合理之处，因此该软件在医嘱审核过程中在判断、确认和统计问题医嘱时也存在一些问题。部分警示属于无效警示，即对正常合理用药提出了警示，表明该软件尚有待在实践中不断改进与完善。临床药师在软件使用中的人工干预也是不可缺少的。该软件点评出的无效警示处方主要表现详述如下。

2.1抗结核药联用。结核病的病理特征及现行抗结核药的药理作用决定了其常需联合用药，但系统软件在分析处方时可能被认为是重复用药。如治疗结核病一线方案的多联用药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联用，该方案虽可能发生肝损害等不良反应的叠加效应，但同时可提高疗效、延缓耐药性产生，在患者病情允许的情况下是可以常规使用的，但这种联合用药通常被软件断定为重复给药。

2.2不同作用机制的药物联用。使用作用机制不同的药物治疗同一疾病可能被认为是重复用药。如注射用凝血酶（巴曲亭）与酚磺乙胺注射液，酚磺乙胺为作用于血小板的止血药，注射用凝血酶为促进凝血因子活性的药物，两者虽同为止血药，但作用机制不同且具有协同效应，不属于重复用药，但却会被软件判定为重复用药。

2.3同种类药物联用。由于疾病发生机制的千差万别，有时即使是同种类药物，其联合应用也是必要的。如糖尿病患者的胰岛素联合使用，由于甘精胰岛素属于超长效胰岛素，用于控制基础血糖，而短效和超短效胰岛素用于控制餐后血糖，2种胰岛素联合应用符合血糖控制要求，但却会被软件判定为重复用药。

2.4抗菌药物联用。由于所有抗菌药物多不止对一种细菌具有杀灭或抑制作用，只是对不同细菌有作用强弱之分，而患者感染情况各不相同，系统在对抗菌药物进行审核的过程中可能会将某些抗菌药物的合理联用归类为重复用药；而针对具体患者多种抗菌药物的联用，该系统并不能根据具体情况给出提示。如哌拉西林钠/他唑巴坦钠与阿奇霉素，通过系统软件判定为重复用药，虽两者都可针对铜绿假单胞杆菌使用，但2种药物的抗菌谱不尽相同，两者联用具有协同效应，《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》已将两者联合作为治疗社区获得性肺炎的经验性配伍方案在临床推广。

2.5其他误判。除重复用药外，该软件在使用过程还存在其他方面的一些误判。如硫酸特布他林雾化液，通过雾化途径起效，但通过医师站传输到系统显示变成“喷雾”，随即被归类为“给药途径问题”；余甘子喉片说明书明确告知可口服含化，但软件提示说明书未提及该药的给药途径可以为含服；硫辛酸注射液与阿司匹林肠溶片被软件系统误归类为解热镇痛药，而事实上硫辛酸为强抗氧化剂，主要用于糖尿病周围神经病变引起的感觉异常；玻璃酸钠滴眼液也被系统误判为同类型关节腔注射用的抗风湿药，忽略了其具有生理活性物质的作用，仅当其关节腔内注射剂时才为膝骨关节炎、肩周炎等症的改善药物。

3改进建议

3.1建立自定义模块。临床上确定一个患者的治疗方案往往要考虑到多方面的因素，而软件毕竟是通过对药品说明书等内容进行核对前提下监测的，条件变量在实际应用中很难做到有针对性的个体化分析，很多情况还需要药师根据警示处方信息和临床实际情况与医师沟通后再进行判断，直观点评结果仅能作为参考依据，而不是最终结论。当前药物信息更新的速度很快，而系统更新速度较慢，在信息的准确性和及时性等方面还有较大的提升空间。目前，除国家卫生和计划生育委员会要求上报专项处方、医嘱点评外，许多医院还针对本院出现使用问题较多的药物处方进行专项点评，这就需要在现有软件的基础上建立自定义专项点评模块和点评判别模块。通过制定合理规则后，软件通过预判自动生成需专项点评的药物名单，之后通过生成的新自定义点评程序进行点评，如此可更便捷地针对该院的用药情况进行专项点评。

3.2追加记忆功能。目前，我国的临床诊断书写与ICD-10对照表区别较大，加之各医院之间的临床诊断书写规范不尽相同，导致诊断内容以及用药适宜性等相关点评项无法进行较准确的系统判定。而建立诊断判别和文字录入的记忆功能，则能够很好地解决这个问题。此方法操作虽在初期进行人工修正和录入时较烦琐，但长期积累可形成具有该医院特色的临床诊断判别数据库，不但能提高软件点评的准确性，更能提高工作人员的点评效率。

3.3设置用户名工作进展列表。临床药学管理系统2.0可对抽样后的工作列表进行保存，以方便列表中未完成的点评条目在下一次进入时，该用户可继续进行点评。但存在的问题在于该用户一旦保存列表，其他点评用户则无法看到或无法对此列表的数据进行抽样，因此存在局限性。建议登录后首页显示各用户点评进展和详细目录，在点评时可以对其他用户点评的条目进行抽样；同时为防止新用户对点评结果的随意更改，可对不同用户重复抽样的已经点评的结果条目进行锁定或限制。

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2临床药学学科建设存在的问题

2.1医院未对临床药学给予足够重视首先医院对临床药学学科认识上存在偏差，没有及时根据医药卫生事业的发展的要求，对医院临床药学和药师的职责任务进行转变，医院药学依然以药品物流管理的保障供应为主，走的是一条缺乏技术性的“供应操作型”道路;未深刻认识到临床药学是“临床应用型实践科学”，必须直接面向临床服务患者，以患者为中心和以合理用药为核心。临床药师的工作也仅仅停留在参与卫生部门的医疗质量考评以及一些基本的临床药师工作，包括药品不良反应汇报及定期的处方点评，并未做到真正意义上的临床药学工作，参与到临床合理用药指导及患者用药教育。医院对临床药师的培养力度不够，药师也很少参加院外的一些培训学习，药师对临床药学知识的学习，只能靠聘请专家讲座或参加一些短期培训班，未能做到有系统、有计划地培训和继续教育。没有知识的更新和素质的提高，就难于在工作中创造成绩。

2.2临床药师数量不足，学历偏低，知识结构单一现阶段，我国药师数量与总人口的比值远低于发达国家，按发达国家比例推算，我国至少应有药师130万，但目前仅有38万［4］，远远不能满足实际需求，急需扩大药师队伍;从结构上看，我国现有的药师数量分布差异较大，基层医疗机构与零售企业配备较少，学历结构与职称结构均有待优化;从素质上看，我国现有大多数临床药师的素质和服务能力还未能达到真正意义上临床药师所具有的水平，还未形成服务临床的思维，临床应用经验与能力较差，并未真正提供“以患者为中心”的专业服务，对国内外临床药物治疗学方面的最新进展信息关注度不够。临床药师虽然学的是药学专业，但还无法将理论知识应用的到实践当中，实际临床用药能力很弱，更由于缺乏临床实践经验和临床药物治疗学方面的知识，在临床实践当中难当大任，无法有效的帮助医师及护士参与临床治疗，导致成为可有可无的局面。临床药师知识结构不完善，与其学校教育有关。药学专业毕业生缺乏在临床工作中所必要的医学基础知识，与从事实际工作所需知识脱节。目前，临床药学专业还没有统一的临床药学人才培养标准，不同学校的学制、学位、课程设置和临床实习有较大的差别，且教学力量不足、普遍缺乏师资，缺少医药融合类课程与教材，以及临床实习时间短等问题，毕业学员临床实践能力普遍较弱。

3临床药学学科体系的建立

3.1完善学校教育传统的药学教育模式缺乏对临床药学专业人才的培养，应当根据我国卫生事业的实际需要，做出长远的人才培养规划。参考发达国家的药师教育经验，制订符合我国医学教育和药学教育的新模式、新思路，以期培养出更多优秀的临床药学人才，促进我国临床药学工作的顺利发展。从教学内容与课程设置上进行改革，摆脱化学模式的束缚。增设一些如临床检验学、诊断学、治疗学、解剖学等基础临床课程，以缩短药学毕业生与临床药学实际工作差距，做到学有所用。在教材编写上，当前由院校教师编写的有关临床药学教材往往理论化，缺乏实际应用型，建议应由院校老师和医院富有经验的医师、临床药师共同策划编写临床药学教材，在教材内容上不妨另辟蹊径，增加其实用性。临床药学教育的重点是实践环节的教学。临床药师作为能够解决临床药学实践环节具体问题的应用型人才，需要接受大量具体的临床实践训练，并将临床实践与临床用药具体知识相结合。因此，临床药学的学校教育应该强化学校与临床实践机构的联合，特别是发挥附属医院的优势;加强向临床药师临床实践基地输送生源;在师资中引进临床实践领域的专业人员，增强教与学中的实践意识，强化临床实践技能的培养。