综合性学习计划汇总十篇
时间：2022-07-12 22:33:34
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇综合性学习计划范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
篇（1）
从系统论的观点来看，综合性学习的研究不仅仅是综合性学习内容的研究，同时也是涉及学习理念、学习活动方式、学习管理及评价等在内的系统化研究。从本质上来说，综合性学习包括目标、内容、策略、活动、管理和评价等方面。笔者认为，综合性学习的实施能否实现综合性学习的目标，使学生掌握综合性学习的内容和方法，在很大程度上取决于综合性学习活动的质量。因此，对于综合性学习活动的研究将成为未来综合性学习研究的一个主要方面。
同时，随着信息社会的到来，以多媒体计算机技术和网络技术为主要标志的信息技术正在越来越深刻地改变着我们的生产方式、生活方式、工作方式以及学习方式。信息技术的发展和普及为综合性学习活动的开展提供了强有力的条件和支持。
从教学设计理论的观点来看，由于受建构主义理论的影响，教学设计的内涵由教学活动设计的理念，转向设计学生的学习活动。因此，没有系统的活动设计，综合性学习也就无法顺利实施，也无法取得好的效果。据调查研究发现，目前我国对综合性学习活动设计的研究刚刚起步，笔者在此提出问题，抛砖引玉，期待广大学者专家们共同对其进行研究。
二、国内外研究现状
(一)国外研究现状
综合性学习活动是伴随着综合性学习而产生的，20世纪以来综合性学习逐渐受到各国教育界人士的重视，具有综合能力人才的培养被提到各国教育议程上来，各国都制订了相应政策、措施和计划大力倡导综合性学习。
日本自1971年中央教育审议会咨询报告提出教学观念的转变，即从偏重知识教学向突出学生自学、自我思考教育目标的转变。到目前逐渐研究、实验发展出一种日本独特的教育方式——综合性学习。为了实现“生存力”的培养目标，在教学活动方式上突出了主体性的、探究性的问题解决学习，根据学生身心发展阶段的规律，采取不同形式的问题解决学习，是当前日本综合性学习活动的基本方式。
美国在这方面也有比较突出的研究。其中“探究学习”和“发现学习”就是针对理科教学提出来的。探究学习是20世纪50年代后期美国掀起的“教育现代化运动”中提出的主张，这个主张与布鲁纳的“发现学习”一样，要求在学校教育中反映现代科学的成果和方法，注重创造力的培养。杜威认为应该在活动中设计问题，让儿童去探究以前从来没有接触到过的问题而使儿童的思维到达一个新的境界，使儿童在解决了这个问题后，不仅获得了有关该问题的知识、经验，而且还获得了思维的策略。他研究了人的思维，并据此提出了思维五步说，作为活动课程设计和儿童解决问题的基本步骤。即按照暗示，问题，假设，推理，经验这五步来设计活动课和指导儿童，只有这样，儿童的探究能力才能获得发展。
从国外不同国家开展综合性学习的实际来看，虽然对综合性学习有不同的理解方式，但对于综合性学习活动的开展主要集中在：
综合性学习活动方式、学习形式灵活多样。综合性学习的活动方式主要有问题解决学习、设计学习、体验的实践的学习、合作学习、以及信息处理的学习。在学习形式上有小组学习、同年龄段的集体学习和跨年龄段的集体学习。
信息技术应用于综合性学习已成为共识。信息技术已作为必备工具，来帮助学生搜集信息、建构数据和事件模型。运用信息技术和信息资源在进行如与科学、技术、社会等相关的课题学习活动过程中，可以掌握多种实践技能。
(二)国内研究现状
在我国不论是过去还是现在都存在着与综合性学习活动相类似的学习活动形式。如在70年代和80年代中出现的“课外活动小组”和“学习与社会实践相结合”等活动，以及目前正处于实验当中的“研究型课程”与各种活动课程。这些活动从不同程度上体现了综合性学习活动的部分过程，为综合性学习活动设计提供了经验，为综合性学习的开展打下了基础。
80年代后期，上海市、浙江省、广东省等地已分别在点和面上进行了综合性学习的研究和实践。例如，上海市有人提出跨学科课程计划模式。这种模式包括两种组织方式：一是以某一学科为主开展的跨学科活动或教学；二是围绕一个共同的主题开展的跨学科活动或教学。认为“跨学科课程计划的潜在特质是综合学习与综合课程的交互推进”。
90年代初期，活动课程被首次正式纳入九年义务教育课程计划，我国中小学长期实行的以学科课程为主体的单一课程结构由此得到根本改观，活动课程建设取得了突破性进展。活动课程的普遍开设，为广大中小学生自由舒展身心提供了前所未有的广阔空间，因此受到了社会、家庭和学校的广泛欢迎。活动课程的研究与实验是90年代中小学课程改革中最活跃、最富有生机与活力的一个领域，对课程改革产生了广泛而积极的影响。我国在90年代开设的活动类课程，部分地区和学校开展的研究性学习、活动教学、自主学习的研究等以及新一轮基础教育课程改革确立的“综合实践活动”。都充分说明综合性学习活动在我国得到日益广泛的重视。
三、综合性学习活动的特征
综合性学习活动具有如下几个特征：
1.活动方式的综合性和多样性
这里所提的综合性学习活动的综合性和多样性，是指为实现某一(或某些)综合性学习目标、完成某一综合性学习主题(或课题)往往采用多种相关的活动及其方法，这些活动彼此之间并不是孤立的，而是相互联系、综合的。而且，综合性学习活动打破学科之间学习活动的界限，加强学科间学习活动的横向联系，注重学科学习活动与社会、生活实践的结合。
2.活动空间的广阔性
综合性学习活动范围的广阔性，决定了其学习环境扩大化的特点。它不可能局限在狭窄、封闭的教室空间范围内开展活动，而是需要在广阔的、开放性的真实空间范围内进行。
3.活动时间的灵活性
根据综合性学习的特点，需要柔软而弹性的安排学习活动时间。应该是由学习内容和学习活动来决定教学时间，而不是由教学时间决定学习内容和学习活动。应考虑由学生们来支配综合性学习活动时间，让他们成为真正意义上的学习主人。学校在安排时间时要考虑学生学习活动的特点，并根据学习内容的要求确定不同单元学习时间的长短。
4.活动过程的探究性和创造性
与各门学科学习活动相比较，综合性学习活动不是以掌握系统化的书本知识为主要目的，而是以发展学生的综合性能力为主要目的。在学科课程中，各种学习活动如练习、操作，甚至实践，都难以真正超越特定的学科固有的知识体系，都在一定程度上是为了学生更好地理解和把握学科知识，形成基本技能。但综合性学习活动则鼓励学生进行多向思维，从多角度全面认识同一事物，鼓励学生在活动过程中进行有价值的创造。此外，综合性学习活动认为学生掌握知识的多少不是主要的，主要的是学生对科学知识的理解和运用能力，活动的意义在于让学生体验探究过程，培养他们的探究精神和创新精神。
5.活动的主题性
综合性学习活动并不是盲目的、无序的活动。通过实践研究表明，开展综合性学习活动需要紧紧围绕某一主题，或称为课题。目前开展综合性学习活动大都采取主题的形式，如以概念为中心、以问题为中心、以方法为中心、以过程为中心等等。主题性的强弱将直接影响综合性学习活动的效率。主题性越强，综合性学习活动的目标就越明确，效率就越高，效果也就越好。
6.活动的实践性和社会性
当前，综合性学习活动主要采取探究性学习、社会参与性学习、体验性学习和操作性学习等多种实践性学习活动，对课堂教学空间和教材加以拓展，改变学生的学习方式和生活方式，把学生的探究发现、大胆质疑、调查研究、实验论证、合作交流、社会参与、社区服务以及劳动和技术实践等作为重要的发展性教育活动。在这些学习活动中，注重学生的亲身经历，要求学生积极参与到各项活动中去，在“做”、“考察”、“实验”、“探究”等一系列的活动中发现和解决问题、体验和感受生活，引导学生自觉地把直接经验学习和间接经验学习相结合，发展实践能力。
7.活动组织的弹性
学生学习活动的组织形式要考虑学生个性发展的需要，还要考虑学生之间的相互合作。这两方面反映了新的“个人和共生”的教育模式，它要求通过个人与共生之间关系的建立，使学生确立具有个性的自我，以及通过个人之间的相互支持、相互学习和相互合作而建立起共生的关系。以这种模式进行组织学习活动，主要采取的是“个别学习活动”、“小组学习活动”和“全体学习活动”的方式。
此外，各地和各个学校可以根据当地实际情况，自主设计组织综合性学习活动的开展。
8.活动指导的协作性
综合性学习从体现学生个性、个别发展的要求出发，强调多个教师之间的相互协作，从而分担不同的教学指导任务，为此人们提出了TT(合作教学)的指导体制。这样，可以满足学习活动特点需要，适应个别差异，扩大协力指导范围。
四、信息化环境下综合性学习活动的设计
(一)设计基础——活动教学
活动教学思想的形成是一个长期发展的过程。最初提出的活动教学，是反对摧残儿童身心发展的强制性教学，反对纯书本学习，提出尊重儿童的个性，主张让儿童通过观察、考察、游戏和劳动等活动来理解事物、获取经验。其后卢梭、裴斯塔罗齐、福禄贝尔、杜威、皮亚杰推动了活动教学思想的发展。我国二十世纪二三十年代陶行知先生开展的“生活教育”和陈鹤琴先生的“活动教育”实验为活动育人积累了有益的经验。发展到现在，新型的活动教学是对包括杜威“做中学”在内的各种活动教学的扬弃和发展，它是指“以在教学过程中建构具有教育性、创造性、实践性的学生主体活动为主要形式，以鼓励学生主动参与、主动探索、主动思考、主动实践为基本特征，以实现学生多方面能力的发展为核心的一种新型教学观和教学形式”。“以活动促发展”是活动教学的灵魂，重视活动的价值和活动在人的发展中的作用。
(二)综合性学习活动设计流程
篇（2）
关键词
自主式学习；综合分析化学实验；工业碳酸钠；质量鉴定
高等教育的目标之一就是培养学生独立思考、自主学习的能力［1－2］。具体到实验教学中，就要求加强综合性、设计性实验的开发与建设，引入自主式、探究式的实验教学方法，建立以学生为主体、教师指导为辅的教学模式，提高学生的专业综合能力与自我创新意识［3－7］。我们在分析化学实验教学实践中，一方面保证基础性实验的开设，确保“三基（基本知识、理论、技能）”融入到实验教学，注重培养学生扎实的专业基础素质。另一方面也加大了综合性、设计性实验项目的开设，注重培养学生的独立工作能力、综合创新能力。基础实验内容主要偏重验证性，有很多成熟的实验项目可选择。而综合设计性实验要求涉及本课程的综合知识或者与本课程相关的课程知识，必须具备综合性、探究性、实用性、普遍性与先进性的特点［8－9］。目前许多已有的综合性实验仅仅是基础实验的粗略改造，真正具备综合设计性特点的实验项目很少。因此教师需要整合现有的实验资源，积极进行以学生为主体的综合设计性实验的设计与开发。在国家标准“工业碳酸钠及试验方法”（GB210．1－2004）里，工业碳酸钠的质量技术指标项目包括总碱量、氯化钠、铁、硫酸盐、水不溶物和堆积密度［10］。其中前4个指标分析涉及到了酸碱滴定、沉淀滴定、重量分析和光度分析等分析化学实验内容。我们以此国家标准为基础，结合分析化学实验的基本要求，精心设计了“工业碳酸钠的质量鉴定”这一紧密联系生产实际、充分调动学生主观能动性的综合性实验项目。
1自主设计
教师采用“任务式”教学方法，首先下发“工业碳酸钠质量鉴定”实验方案的设计任务书。任务书中明确了设计实验方案的要求。（1）要求学生进行文献信息调研。如查阅工业碳酸钠生产的工艺流程；了解物料的物理化学性质；利用多种渠道进行国家标准的检索；解读工业碳酸钠的质量标准。（2）根据国家标准确定检验项目，编写工业碳酸钠的质量分析方案。要求详细列出：实验目的、实验原理、试剂与仪器、实验步骤、数据记录与处理。鼓励学生根据所学专业基础知识和查阅的文献资料独立设计出新的实验方法。该“任务式”教学活动为学生提供了自主查阅文献资料、独立设计实验方案的体验实践，充分调动了学生自主学习、独立思考和解决实际问题的能力。
2师生讨论
教师提前一周组织学生对设计的实验方案进行“分组讨论”与“个别讨论”，增加师生互动的机会。教学实践表明，学生提交的分析方案主要来自对教材基础实验的修改，国家标准的分析方法及专业文献的新方法。其中，也不乏个别学生自主设计的新方案。教师对学生设计的实验方案进行具体的分析评定，对学生设计的新方法的合理性、可行性进行讨论。这中间会涉及到许多实际应用的基础知识点：实际样品的取样；样品的前处理（如样品溶液的酸度调节）；标准溶液的选择、配置与标定；混合指示剂与基础实验常用指示剂的不同；不同分析方法（如比浊法、重量分析法和光度法测定硫酸盐）的比较等等。通过对分析方案分组讨论，师生一对一讨论这一教学环节，加深了学生对分析化学专业知识的综合化与系统化理解。
3自主实践
为了方便实验室药品采购与管理，在方案讨论结束后对实验方案进行了统一，并在实验室条件允许下鼓励学生对自己设计的新方案进行自主实践。表1列出了“工业碳酸钠的质量鉴定”的实验方案中所选用的测定方法。学生在这一综合性实验方案的实践过程中，进一步巩固了基础性实验的内容，拓宽了分析化学实验的应用面，提高了理论知识与实验技能。例如，在酸碱滴定法测定总碱量的实验中切身体会了溴甲酚绿－甲基红混合指示剂与甲基橙指示剂变色的不同；沉淀滴定法测定氯化物时学习了如何在大量沉淀存在下判断滴定的终点；光度法测定铁时样品溶液酸度的调节方法；个别同学还自主实践，比较了采用目视比浊法与光度法进行硫酸盐限量分析的实际区别。面对实际工业生产的样品分析，在整个实验方案实践过程中，学生表现出极高的实验兴致，能够独立思考、勇于尝试，专业知识综合应用的能力得到了充分施展和显著提高。特别是，在实验方案的实施过程中，改变常规的由实验员教师准备试剂药品的做法，要求学生列出所使用试剂仪器的详细清单，亲自配制实验所需的试液、标准溶液、指示剂等。这一具体的实践环节锻炼了学生实验的基本技能，提高了学生的实际动手能力。
4教学评价
数据的记录与处理部分要求学生科学地、规范地记录原始数据，计算实验结果和相对平均偏差。要求学生在保证精密度前提下提高样品测定结果的准确度。根据国家标准里各项指标的要求，评价工业碳酸钠的质量等级，编制工业碳酸钠质量等级认定报告。最后，要求学生总结实验的心得体会，进行“自我评价”。学生普遍反映该实验项目更贴近工业生产实践，给了学生查阅资料、设计方案、自己处理问题的机会，提高了分析化学实验的兴趣。科学、合理的教学评价可以激发学生学习的主观能动性。我们把该实验项目的开设学时数定为8学时，相当于2个基础性实验项目。对学生的评价与考核包含了2个部分，首先是对设计方案的评价，从中可以了解课后学生查阅的文献量，对设计方案的可实施性和规范性进行评价。其次是方案实施过程中的规范与实验结果的准确度，从中可以掌握学生处理实际问题的能力及科学严谨的工作态度与作风。
5结束语
3个学期的教学实践结果说明，该综合性实验项目充分确立了学生在教学过程中的主导地位，调动了学生自主学习的能动性，提高了学生对分析化学实验的兴趣。学生在项目实施过程中进一步拓宽了专业知识面，实践了所学的理论知识，提高了分析问题、解决问题的综合能力。另外，在教学实施过程中，教师需要逐一评价学生的设计方案，处理学生实践过程中遇到的各种问题。这需要教师投入比常规基础性实验更多的时间与精力。但教师也因此能更深入地了解学生掌握专业基础知识的实际程度，发现实验教学中的不足，从而不断优化后继的教学过程。教学双方做到了互相促进，共同进步！
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篇（3）
中图分类号：G622 文献标识码：A 文章编号：1674-2117（2014）16-0-01
初中语文教师要灵活应用信息技术，将其无缝地融合到语文综合性学习教学的每一个环节当中，能优化语文综合性学习，创设以学生为核心的人文互动课堂，促进应用信息技术协作学习，高效获得丰富性、多样性的语文学习资源。充分发挥信息技术在学生自主学习、主动探究、合作交流等方面的优势，能有效促进语文综合性学习课堂更优质，更高效。
1 开发语文综合性课程资源，丰富综合性学习内容
语文教师要创造性地理解、使用综合性学习课程教材和案例，就应积极应用信息技术开发、拓展综合性学习的课程资源，丰富综合性学习内容，为学生拓宽学习空间，创设语文学习实践的环境。初中语文教师可通过与信息技术的深度整合，创造性地进行教学资源开发，将自然、社会、人文等各种资源都整合成一个整体，改变传统的单一学习方式，为学生构建开放的学习环境，提供多渠道、多层面的学习机会，能培养学生的语文综合素养。例如，《探索月球奥秘》这个综合性学习内容，离学生生活现实比较远，不可能通过自身生活体验来获取、内化知识，这样就要通过信息技术弥补教材中的不足。通过网络信息技术搜集、整理有关月球知识的各种资料，再通过图形图像、音视频处理软件进行加工、处理、汇总，制作成精美的幻灯片，为学生呈现出一堂丰富多彩的语文综合性实践课。学生通过信息技术更深刻体验到“明月千里寄相思”这一主题思想，更加深刻感受到嫦娥传说故事的艺术之美，培养了学生的科学精神和探索未知世界的兴趣，从而有效突破了教学重难点，升华了教学主题。
2 开放语文学习空间，扩大语文综合性学习活动
初中语文教师要树立“大语文”教学观念，巧妙应用信息技术开放语文综合性学习空间，加强语文与社会生活的联系，体现生活处处皆语文的新课程理念，充分体现语文学习内容的丰富性、学习途径的多样性、学习过程的实践性、学习目标的综合性等特点。最大化扩展语文综合性学习活动，全面提升学生语文综合素养。例如，在进行语文综合性学习《说不尽的桥》的学习时，教师对学生进行合作探究，分组为“桥的知识桥之最”、“ 中外名桥”、“ 家乡的桥”、“ 有关桥的故事和传说”、“欣赏画家笔下的桥”等。教师引导学生对网络资源进行查找、筛选、分析、讨论，然后上传到网页平台，学生通过网页平台的开放性学习空间获取、收集、整理、分析桥的相关信息，做成宣传文档或幻灯片等电子作品，并在课堂上展示。通过信息技术的有效融合，扩大了语文综合性学习活动，既让学生领略了中国丰富的桥文化，又增强了学生分析、整理、整合资料的信息技术能力，提高了学生的言语表达能力和写作能力，全面提升了综合性学习的有效性。
3 内化语文素养，创新语文综合性学习成果
信息技术只是一种辅助手段，语文综合性学习的最终目标是确立学生主体地位，培养学生创新精神和实践能力，促进学生的语文知识内化，形成深厚的语文文化素养。因此，初中语文教师要有效提高信息技术整合效率，创新语文综合性学习成果，带领学生深入学习和探索，共享各种信息资源、学习资源，拓展无限的“大语文”学习世界，让学生学会分享、合作、沟通，从而实现良好的语文综合素养的学习目标。例如，在进行综合性学习《话说千古风流人物》的学习时，学生通过反映古代生活的文言文的学习，先领略了孔子、秦始皇、孔明等几位历史巨人风采。然后，通过信息技术还原伟人的千古风采，学习了伟人的丰功伟绩和伟大精神，培养了学生坚韧不拔的性格和拼搏进取的精神。另外，通过本次家乡历史名人的语文实践活动，让学生对自己的家乡有了更深刻的了解，培养了学生对家乡、对祖国的感情，从而创新了语文综合性学习成果，为学生终身学习打下了坚实基础。
4 合理应用信息技术，为语文综合性学习画龙点睛
初中语文教师要合理应用信息技术，为语文综合性学习画龙点睛，切莫陷入信息技术整合误区，画蛇添足。首先，教师要提高信息技术整合水平，提高信息技术操作能力，要能有效引导，创设开放性的人文综合性学习课堂；其次，还要多渠道引导学生，提高其收集、整理、分析、加工、合成信息的意识；培养学生终身学习的能力；再次，教师要积极反思，探索信息技术整合下的语文综合性学习新模式、新方法、新思路，为全面提升学生语文综合素养服务。
综上所述，初中语文教师巧妙地将信息技术与语文综合性学习深度整合，可有效地扩展教学模式和学习方式，促进学生合作探究学习，培养其创新精神、团队协作精神和实践能力，真正体现“大语文教学观”。
（四平市伊通满族自治县第四中学校，吉林 四平 130700）
篇（4）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.055
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是临床上一种治疗难度较大的病症， 是一种容易反复出现的低氧血症和高碳酸血症， 常见为呼吸障碍[1]。研究表明， 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征更容易造成冠状动脉疾病、糖尿病、脑梗死等病症的发生， 而这些病症是老年人的常见病症[2-4]。本次研究中通过对患者进行24 h血压、血糖的检测以及颈动脉以及下肢股动脉超声检测的方式， 检测阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与相关症状的关系， 取得了一定的效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2014年10月～2016年3月中收治的112例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征老年患者， 患者中包含轻度睡眠呼吸暂停综合征患者28例；中度睡眠呼吸暂停综合征患者38例；重度睡眠呼吸暂停综合征患者46例。按照此标准将患者分为A、B、C三组。A组中男15例， 女13例， 年龄59～75岁；B组中男20例， 女18例， 年龄61～74岁；C组中男26例， 女20例， 年龄64～76岁。所有患者经过阻塞性睡眠呼吸暂停综合征检测发现均存在低通气或呼吸暂停现象， 发作次数>30次或低通气现象>5 h。所有患者经过全身检查均无脑梗死、脑出血、恶性肿瘤以及其他器质性疾病等情况。所有患者均有正常认知功能， 对本次研究内容完全知情并签署知情同意书。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 ①采集所有患者的病史， 确定患者无各类对试验结果造成影响的疾病。并测量患者的各项生命体征， 包括患者的体质量指数（BMI）数值以及患者的站位血压和坐位血压。对患者行知腹部超声检查， 并对各项数值进行记录。②患者进行睡眠呼吸检查， 让患者首先完成睡眠检查。通过多导生理记录仪对记录患者的呼吸状况以及血液氧气饱和度， 在患者清晨醒来后对患者进行血压测量。检查前48 h应当叮嘱患者禁止饮酒， 禁止服用带有咖啡因、镇静剂的药物并禁止患者服用安眠药。③对患者进行颈动脉超声检查。检查仪器采用Acuson-128型彩色多普勒超声仪， 对患者两侧的颈总动脉内膜中层厚度进行测量， 检测是否存在硬化、斑纹现象。如果患者存在硬斑的情况， 超声表现为具有局部的回声增强状态， 并且患者表面较为光滑， 但是在超声后方存在较为明显的声衰减现象。④对患者血压检测， 每隔30 min进行一次测量， 测量患者的平均压以及收缩压。
1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±俗疾睿 x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P
2 结果
C组患者的24 h平均收缩压（140.4±9.4）mm Hg、夜间收缩压（139.6±13.5）mm Hg、糖化血红蛋白为（8.38±0.34）%、颈动脉不稳定斑块38例（82.61%）；B组患者的24 h平均收缩压（139.4±12.9）mm Hg、夜间收缩压（129.3±12.4）mm Hg、
糖化血红蛋白为（6.86±0.14）%、颈动脉不稳定斑块19例（50.00%）；C组患者的24 h平均收缩压（130.7±8.8）mm Hg、夜间收缩压（123.4±10.7）mm Hg、糖化血红蛋白为（5.14±0.28）%、颈动脉不稳定斑块7例（25.00%）；三组以上指标比较差异有统计学意义（P
3 讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一种多发于老年人群的睡眠呼吸暂停综合征， 其临床发病率一般为5%～15%， 并且一般来说阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多发于男性， 女性患者较少[5-7]。
检测过程中显示， C组患者的24 h平均收缩压（140.4± 9.4）mm Hg、夜间收缩压（139.6±13.5）mm Hg、糖化血红蛋白为（8.38±0.34）%、颈动脉不稳定斑块38例（82.61%）；B组患者的24 h平均收缩压（139.4±12.9）mm Hg、夜间收缩压（129.3±12.4）mm Hg、糖化血红蛋白为（6.86±0.14）%、颈动脉不稳定斑块19例（50.00%）；C组患者的24 h平均收缩压（130.7±8.8）mm Hg、夜间收缩压（123.4±10.7）mm Hg、糖化血红蛋白为（5.14±0.28）%、颈动脉不稳定斑块7例（25.00%）；三组以上指标比较差异有统计学意义（P
对患者进行检测采用躲到睡眠检测， 这种检测方式的夜间血氧饱和度检测敏感性较高， 对患者的检测更加准确[8-10]。大多睡眠呼吸暂停综合征患者在寻求治疗前均可能已经患有这种疾病多年， 所以老年人群应当对自身的身体状况提高警惕， 避免出现动脉硬化、高血压等症状， 威胁生命健康[11-15]。
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篇（5）
近年来，重叠综合征日益受到重视，所谓重叠综合征指：OSAHS合并COPD。睡眠呼吸暂停低通气综合征是指在睡眠状态下，多种因素导致反复出现的低通气和呼吸暂停和，因此引起的通气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留、睡眠中断，使机体发生一系列相应的病理及生理改变的临床综合征；随着病情进展，除导致呼吸衰竭的发生外，还可出现高血压、肺动脉高压、心肌梗死、脑血管意外等严重并发症。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）占SAHS的大多数，研究表明OSAHS的发病率可达到2%～4%左右[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流受限为特征的肺部病变，研究指出其气流受限呈不完全可逆性进行性发展，患病率可达8.2%[2]。我们对50例OSAS患者于分别进行肺功能检查、血气分析及整夜多导睡眠仪监测，探讨肺功能改变与夜间低氧血症的关系。
1 资料与方法
1.1一般资料 观察对象共50例：一组，为OS患者组，经PSG确诊为OSAS，并经临床诊断和肺功能检测符合COPD，COPD诊断按中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范》[3]。二组，为OSAS患者组，此患者有睡眠打鼾、或呼吸暂停等症状，PSG监测符合OSAS，诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》的诊断标准。
1.2观察指标及检测方法 ①肺功能：采用肺功能仪每日上午进行肺功能测定，包括用力肺活量（FVC%）、第1s用力呼气容积（FEV1）、第1s用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）等常用呼吸生理参数的数据，重复测定5次，取最高值；②睡眠监测：所有受试者均经多导睡眠图仪连续进行7h以上的同步监测包括口鼻气流、胸腹运动及经皮血氧饱和度（Saoz），分析记录睡眠呼吸暂停低通气指数（AHl）及睡眠中平均血氧饱和度（MsaO2（%））。记录患者最低脉氧饱和度（The lowest SaO2，LSaO2）、最长呼吸暂停时间（The longest apnea time，LAT）和呼吸紊乱指数（apnea hypopnea index，AHI）；③动脉血气分析：检查清晨抽取动脉血，用全自动血气分析仪完成动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SO2）等血气指标测定。
1.3统计学分析 采用SPSS统计软件分析，两组间比较采用方差分析，q检验，并应用相关分析及回归分析。
2 结果
2.1重叠综合征与OSAHS的睡眠监测指标比较见表1。
2.2 OS与OSAHS的呼吸暂停低通气指数（AHI）和肺功能指标、夜间睡眠最低血氧饱和度（LSaO2）的变化和关系，见表2。
3 讨论
我们从表1中观察到，OS比OSAS的患者AHI、Lat（s）高，而LSaO2（%）低，考虑睡眠呼吸紊乱的发生频率与Lat（s）2成正相关，与LSaO2（%）成负相关。从表2观察OS比OSAS患者的AHI与FEV1、FVC、MVV、MMEF均呈负相关，表明睡眠呼吸紊乱的发生频率和严重程度与肺通气功能有关，特别是与气道功能障碍有关。综上认为睡眠呼吸紊乱的发生频率和严重程度不仅与上气道阻塞有关，还与小气道阻塞有关。Zerah-Lancner发现OSAS的发生与上气道及小气道的阻塞高度相关。Stauffer[4]指出小气道阻塞与上气道阻力增加有一定关系。因此，重叠综合征患者由于肺功能逐渐下降，通气功能逐渐减低，以及气道阻塞，易引起上气道阻力逐渐增高而致睡眠呼吸紊乱逐渐加重。Stauffer发现OSAS患者肺功能与睡眠呼吸紊乱的严重程度有关，睡眠呼吸紊乱的发作频率与患者的MVV、肺总量（TLC）、FVC呈明显负相关。OS的其发病机制错综复杂，从呼吸道的解剖结构、病理生理变化到中枢神经调节系统、体液细胞因子等多种因素的综合干扰下，下气道阻力进一步升高，并伴随肋间呼机肌张力的进一步减退、胸廓运动的幅度的减小，引起患者潮气量和肺泡通气的减低，通气/血流比例失调，出现低氧血症加重，而产生胸闷，白天嗜睡，记忆力下降，昼夜颠倒，性格大变化及异常的运动行为等一系列临床症状。本研究中，两组患者的比较，睡眠监测指标中OS组的SaO2%低于OSAS组，Lat、AHI高于单纯OSAHS组，表明OS患者夜间低氧血症更明显，与文献报道一致[5]。血气分析显示OS组PaCO2高于单纯OASHS组，而PaO2及SO2低于OSAS组，表明OS患者日间的低氧血症较严重。OS患者具有OSAHS及COPD的双重特点，同时存在上、下气道阻塞，整个气道阻力增加明显，OS患者比单纯OSAHS患者夜间呼吸中枢对低氧和高二氧化碳刺激的敏感性下降，更易出现睡眠呼吸紊乱，导致更为严重的缺氧，形成恶性循环，使OS患者的肺功能损害更为严重，甚至可引起患者肺动脉高压、心力衰竭等严重并发症的产生[6]。肺功能指标中，两组患者用力肺活量（FVC）、1s用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、FEV1/FVC%有统计学差异（P
因此，OS患者较单纯OSAHS患者肺功能损害更严重，夜间低氧更明显。
参考文献：
[1]胡海，聂虎.63例口服百草枯中毒患者预后早期评价的Cox比例风险模型分析[J].华西医学，2007，22（3）：533-535.
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[3]Onal E， Leech JA， Lopata M. Relationship between pul-monary function and sleep-induced respiratory abnorma-lities[J].Chest，1985，87（4）：437-441.
篇（6）
中图分类号：R541.4
文献标识 码：A
文章编号：1009-816X(2007)02-0299-03
The Clinical Significance of Changes of the Activity of Peripheral Bl ood Mononuclear Cell NF-κB in Acute Coronary Syndrome. TANG Xiao-fan g, WANG Qiang, WANG Yin. Zhejiang Hospital, Zhejiang 310013, China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical significance of changes of the activity of peripheral blood mononuclear cell NF-κB in acute coronary syndrome (ACS). Methods Enzyme-linked immunosorbent ass ay was used to measure the plasma soluble intercellular adhesion molecule-1 (sIC AM-1) and immunohistochemical method was used to measure activity of NF-κB in p e ripheral blood mononuclear cell in 58 patients with ACS, 48 stable coronary hear t disease (SCHD) and 30 normal control subjects. At the same time linear correl ation analysis was used to analyze the correlation between the level of sICAM-1 and the level of activity of NF-κB. Results The level of activi ty of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells and the plasma sICAM-1 cocent ration were significantly higher in patients with ACS than in the controls and i n patients with SCHD. The level of plasma sICAM-1 was positively correlated with activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells. There was no signific ant difference in levels of activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear c ell and the plasma sICAM-1 concentration between the controls and the patients w ith SCHD. Conclusions The activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells is significantly elevated in ACS. It is a potential marker of plaque unstability and may induce ACS via up-regulating sICAM-1 expression.
［Key words］ Acute coronary syndrome; Activity of NF-κB; Plasm a soluble intercellular adhesion molecule-1
近来，随着对急性冠状动脉综合征(ACS)研究的不断深入，发现炎症在ACS的发病机制中起着 重要作用，而核因子-κB(nuclear factor-kappa B, NF-κB NF-κB)作为一种炎症反应调 节因子，一直被认为是一种主要的冠状动脉粥样硬化发生发展的因子［1］。本研究 分别采用夹心酶联免疫吸附法和免疫组织化学染色法测定54例ACS，42例稳定性冠心病(SCHD )患者及36例对照组的外周血单核细胞NF-κB活性及血浆可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1) 水平。旨在探讨ACS患者单核细胞NF-κB活性的变化及其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2005年5月至2006年9月在本院心内科门诊或住院的冠心病(CHD)患者9 6例，其中男57例，女39例，年龄39～78岁，平均年龄54.5±9.1岁。CHD患者分为二个亚 组，即ACS组54例，包括急性心肌梗死(AMI)患者25例，不稳定性心绞痛(UAP)患者29例；SCH D组42例。对照组为同期来本院参加体检者：无CHD病史，心电图检查无缺血性改变。其中男 21例，女15例，年龄41～76岁，平均年龄57.8±9.3岁。
另外，所有研究对象必须排除合并未控制的高血压、合并感染性疾病，甲状腺疾病，风湿性 疾病、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、糖尿病、高热及应用炎症抑制药物如非 固醇类消炎镇痛药、类固醇和鸦片类药等，均予剔除。两组间年龄、性别、吸烟史、血压 、体重指数比较，无显著性差异(P＞0.05)。
1.2 方法：
1.2.1 所有研究对象均于门诊当日或入院次日采集空腹肝素抗凝静脉血10ml，分成2ml和 8ml两部分，2ml抗凝血摇匀，3500r/min离心5min，取上清液保存于-70℃冰箱待测。采用夹 心酶联免疫吸附测定法测定sICAM-1，其试剂盒为奥地利Bender公司产品，严格按说明书 操作。另8ml抗凝血留测NF-κB活性。血脂等生化指标由本院检验科检测。
1.2.2 T淋巴细胞的分离 另8ml抗凝血缓加于等体积的淋巴分离液上，以2500r/min离 心25min，吸出试管中间的一层乳白色的液体，加入等体积的磷酸缓冲液稀释液洗涤，2500r /min离心10min，弃上清液，加入4%甲醛固定。
1.2.3 NF-κB的免疫组织化学染色 取T淋巴细胞用石蜡包埋并切片，一抗选用兔抗NF- κB p65亚单位的多克隆抗体(美国NeoMarkers公司产品)，用SABC法试剂盒，DAB显色试剂( 深圳晶美生物工程公司)进行操作，操作步骤按试剂盒说明书进行。每张石蜡切片随机选取5 个高倍视野，共计数500个细胞，计算胞核阳性的细胞数占细胞总数的百分比。
1.3 统计学处理：采用SPSS10.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，两组均数间 的比较用Bonferroni方法，相关指标间的相关性采用直线相关分析法，P＜0.05为有显 著性差异。
2 结果
2.1 各组外周血单核细胞NF-κB胞核染色阳性细胞百分比(%)和血浆sICAM-1浓度的变化： (表1)ACS组NF-κB活性和sICAM-1浓度显著高于对照组(P＜0.01)，同时也高于SCHD组 (P＜0.05)，而SCHD组NF-κB活性和sICAM-1浓度略高于对照组，但无统计学意义(均 P＞0.05)。
2.2 外周血单核细胞NF-κB活性与血浆sICAM-1水平的相关性：对NF-κB活性与sICAM-1水 平进行线性相关分析，结果发现NF-κB活性与sICAM-1水平呈显著性相关(P＜0.01)。
3 讨论
近年的研究表明，急性冠状动脉综合征(ACS)的主要发病机制，可能与炎性反应激活所致的 冠状动脉粥样硬化斑块破裂及伴随附壁血栓密切相关［2］，而炎症是导致斑块不稳 定的主要因素。因此通过寻找能反应不稳定性斑块特点的敏感特异性标志尤其是血清学指标 ，可以达到早期预测ACS事件的发生已成为当今的研究的热点。
核因子-κB可能参与了动脉粥样硬化(AS)的发生和发展［3］。NF-κB是一种广泛存 在的核转录因子，活化状态的NF-κB能与其靶基因的特异性κB位点结合，诱导许多参与炎症及免疫的细胞因子、粘附分子、趋化因子及组织因子等的转录，从而影响机体局部或全身性的炎症反应。现已证实［4］NF-κB存在于AS斑块的主要组成细胞即单核细胞、血管内皮细胞和血管平滑肌细胞中，其活性水平与AS炎性发生、发展的始动过程有关，NF-κB的激活有可能是冠状动脉斑块破裂的启动过程。NF-κB与抑制蛋白ⅠκB结合在胞浆中呈非活化状态。在刺激因子作用下，与ⅠκB解离而活化，并迅速核移位，与特异性κB结合而启动靶基因转录，分泌白细胞介素、肿瘤坏死因子、细胞黏附分子、干扰素等炎症介质，产生急性炎症反应。而各种细胞因子能促进单核／巨核细胞、活性T淋巴细胞及SMC表达基质金属蛋白酶［4］。后者在生理状态下可特异性降解细胞外基质，而由细胞外基质组成的斑块纤维帽对维持斑块稳定起着决定性作用，因而这一作用对斑块的破裂至关重要［5］。在实验中发现外周血白细胞NF-κB的活性明显升高，可能是循环的白细胞接触激活的斑块而被活化，也有可能局部NF-κB的激活促使从斑快中释放，如TNF-a等炎症介质，而使外周白细胞NF-κB的激活。本文发现，与对照组及SCHD组比较，ACS组外周血单核细胞NF-κB活性显著升高，与Ritchie等［4］报道相一致。提示外周血单核细胞NF-κB活性，可能参与了ACS的发生，并在一定程度上反映斑块内炎性反应的程度，是AS斑块不稳定的标志。
综上所述，本文发现ACS组血清sICAM-1水平显著高于SCHD组和正常对照组，相关分析提示外周血单核细胞NF-κB活性与sICAM-1水平显著相关。表明NF-κB主要生物学效应之一是促进炎症介质-血管粘附分子的表达，可能通过上调slCAM-1表达而促发ACS。总之，核因子-κB在ACS的中作用机制及抑制核因子-κB的激活调 控机制有待于进一步分析。由于作者水平和观察的病例有限，尚待作进一步研究。
参考文献
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nuclear factor kappa B activation selectively regulates proinflam 2 matory and
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篇（7）
[摘要]目的 整合分析在治疗MDS和AML中采用联合化疗的方法，根据总有效率探讨其在临床中的应用成效。方法 将随机选择的来该院治疗的74例病患者按照1∶1比例分为对照组和治疗组，每组37例，对照组使用单一5-杂氮-2’-脱氧胞苷治疗，治疗组采取联合化疗方案治疗，分析计量资料后对比两组的医治结果。结果 对照组的总有效率为29.7%，低于治疗组51.3%的总有效率21%，显示联合化疗法医疗成效显著（P<0.05）。结论 联合化疗法在治疗MDS和AML中可以分明改善病人病情，该试验所用方法可以成为该病临床治疗的精良参照。
关键词 联合化疗方案；骨髓增生异常；疗效
[中图分类号]R4[文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）4（a）-0059-02
[作者简介]李凌君（1973.8-），女，江西省人，硕士，副主任医师，研究方向：血液病基础与临床治疗。
高危组MDS和AML是一种造血干细胞特异化的克隆性疾病，临床表证为髓系细胞一系或多系不正常发育和分化，血象中白细胞减少，造血功能衰竭而出现严重贫血、出血现象，且因遗传不稳定极易向AML转化[1]。由于该病病因不明，病程较长，高危组预后较差，转化率极高，发病率逐年提升等特点，正严重威胁患者生命健康。目前对于该病的研究方法较多，但均有疗效缓解率低、预后差等缺点，所以，疗效确切，提高预后，预防转化也是目前急需解决的问题。近年来，该院在应用联合化疗法治疗MDS和AML的临床应用上取得了一些成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院自2012年11月—2014年3月期间前来治疗的74例经WHO诊断标准诊断为MDS和AML的病人，无差别平均分为两组，每组均37例，命名为对照组和治疗组，并给予不同方案治疗以对比疗效。两组的病人的其他条件均无差异，即P＞0.05。其中，对照组中女11例，男26例，年龄23~62岁，平均年龄55岁，其中RAEB-2型15例，RCMD型10例，RCMD-RS型5例，post MDS-AML7例；治疗组女21例，男16例，年龄41～59岁，平均年龄49岁，其中RAEB-2型20例，RCMD型3例，RCMD-RS型9例，post MDS-AML5例。
1.2 诊断标准和分型
参照最新修订的WHO标准对病者诊断分型，临床表证为有血象中血细胞明显减少，骨髓增生不正常，造血细胞发生特异变化；当髓系细胞发育异常且原始细胞高于20%者诊断为急性髓系细胞白血病；参照WHO修订的IPSS积分系统诊断，积分均≥2.5，表示均为高危组。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 患者采用单一化疗治疗，选择5-杂氮-2’-脱氧胞苷治疗，每8h静脉给药1次，每次剂量45 mg/m2，可根据病人适当加减，每次注射时间为4 h，治疗时长为持续3 d，1个月为1个疗程。
1.3.2 治疗组 采用联合化疗法治疗，即选用TA（阿糖胞苷+拓扑替康），每12个小时皮下注射1次阿糖胞苷，每次剂量为100 mg/m2，连续注射两个星期[2]，将拓扑替康溶于100 mL生理盐水中，于1次/d静脉给药30 min，每次剂量为1.2mg/m2，连续5 d，半个月为1个疗程[3]。治疗期间如血小板<15×109/L，则应输注血小板悬液以进行支持治疗，如果外周血中性粒细胞减少过多则疗程结束后皮下注射粒细胞集落刺激生物因子，如有出血量大、贫血情况严重的病人则输送全血或浓缩血小板，合并感染者及时用抗生素治疗。两组患者治疗1个疗程结束后检查血象、髓象，如显示有效果诱则继续进行治疗，如若无效，则只进行第2疗程治疗，依然无效者停止该方案而选择别的治疗方法，但不再评定疗效。两组患者化疗前均需对患者进行讲解和心理疏导，消除或减轻患者的心理恐惧[4]。
1.4 疗效评定标准
两组治疗结束半年后，根据《血液病诊断及疗效标准》比较治疗结果。缓解（CR）：临床表证消除或基本消除，血象正常，髓象情况正常或基本正常，持续半年以上原始细胞小于5%；部分缓解（PR）：临床表证较治疗前消除大半，血象恢复大半，持续3个月以上原始细胞减少大于50%；未缓解（NR）：治疗前后病情无变化或加重[5-7]。
1.5 统计方法
用统计学软件spss19.0对该次试验所有数据资料进行整合，用均数±标准差（x-±s）形式表示一般资料，组间比较选择独立c2进行检验，组内比较选择配对c2进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
治疗组的总有效率为51.3%，对照组为29.7%，两组相比较，c2=6.823，P=0.025，*P<0.05，两组差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
对于高危组MDS和AML的治疗，目前没有标准方案，所以对于其临床疗效的研究、探索发现新的高效率治疗方案显得尤为重要。结合试验数据，该试验单独化疗选择具有代表性疗效确切的地西他滨治疗，其治疗PR达到29.7%，与其他文献报道基本一致，而化疗方案合用PR可达51.3%，病情改善明显，经查相关资料，改方法治疗高危组MDS和AML的PR高于国内其他报道，已经与国外水平相一致或更好，显示应用此两种药物进行联合化疗，可以达到先进水平[8-11]。
对于MDS和AML的治疗上，由于其具有病情严重、极易向AML转化、耐药率高的特点，效果显著的只有化疗和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）[8-10]，但allo-HSCT的治疗时机尤为关键，不好控制，所以一般都采取化疗方法治疗，所以本研究主要以化疗治疗[7]。临床上阿糖胞苷和拓扑替康都是常见化疗药，治疗该病单独应用阿糖胞苷的研究报道也很多，但是对于拓扑替康的研究则主要在于对其他癌症的治疗，该国报道中少见单独用于该病的研究，作者经过查阅外文文献，有单独应用于本病可达PR30%左右的研究报道，故作者把该两种化疗方法联合进行治疗，优点是能够互补两种化疗药物的不足，提高杀死病变细胞的能力，达到治疗目的。
对于该病治疗，找到一种不良反应较小，疗效确切的方案仍是重点，此外该次试验中也首次在治疗期间也加强了对患者的心理护理，虽然不能明确表明心理状况对该病治愈率的影响，但从心理学角度来看，加强心理疏导对疾病的好转起到积极作用，因此建议以后的治疗中多加强心理护理等辅助病情治疗。综上所述，该方案疗效确切，可以作为一种新的参考应用于临床该病的治疗。
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篇（8）
【中国分类号】R741.36【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0145-01
急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）合并急性肾损伤合并多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,病死率可达50%-70%，传统血液透析方法对病死率并无明显改善且多有禁忌。近年来随着连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement therapy,CRRT）,现多称为连续性血液净化（continous blood purification,CBP）治疗技术的应用，使AKI伴MODS病人的预后明显改善。本文对我院2009年6月-2011年7月收治的153例AKI伴MODS经 CBP治疗的病人预后进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 153例中男81例，女72例；年龄13-82（48.1± 16.7）岁，CBP前尿素氮（30.8±27.1）mmol/L，血清肌酐（Scr）(580. 3 ±435.7)umol/L。肾实质性疾病71例，药物中毒15例，外伤10例，肺心病8例，肿瘤2例，感染18例，毒蛛咬伤8例，急性出血坏死胰腺炎13例，肝硬化2例，产后DIC7例，急性心衰11例。153例病人中89例（58.2%）在发病3个月前健康状况良好，其他病人都存在一种或多种不同严重程度的疾病。
1.2 MODS病情评价方法及分组 按照Knaus法收集每一患者第1个24h所需的17项急性生理参数的最差值、年龄和慢性健康状况，三者的分值相加，计算每一患者APACHEIII的分值，根据分值分三组。A组：APACHEIII的分值10；B组：APACHEIII的分值10-20；C组：APACHEIII的分值20。
1.3 CBP指征 153例患者均符合Bellomo2001年提出的ICU患者CBP治疗指征：（1）少尿（12h尿量＜200ml）。（2）无尿（12h尿量＜50ml）。（3）由于代谢性酸中毒导致的严重酸血症（PH＜7.11）。（4）氮质血症（尿素氮＞30mmol/L）。（5）高钾血症（血K＋＞6.5mmol/L或血K＋快速上升）。（6）怀疑有与尿毒症相关的疾病（心包炎、脑病、神经病、肌病）。（7）严重的钠离子紊乱（血Na＋＞160mmol/L或＜115mmol/L）。（8）高热（体温＞39.5℃）。（9）临床上明显的器官水肿（尤其是肺）。（10）可透析毒物导致的中毒或药物过量。（11）有肺水肿或急性呼吸窘迫综合症（ARDS）危险性，需大量输入血液制品又有凝血机制障碍者。达到其中1项标准的基线时可以开始CBP治疗，达到2项标准时必须进行CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须行CBP治疗。
1.4 血管通路 所有患者均使用颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉单针双腔导管建立临时血管通路，留置时间7-30（18.5±11.5）天。
1.5 CBP装置(1) 机器 采用日本ACH-10持续缓式血液净化装置。(2)血滤器 使用日产APS-650滤器，OP-08W膜型血浆分离器，均为一次性使用。爱尔Aier一次性使用炭肾。(3)置换液 采用改进Port等的配方，每一循环包括两组液体：第1组生理盐水3000ml＋灭菌注射用水750ml＋5%葡萄糖溶液200ml＋25%MgSO43.2ml＋15%KCI8ml＋10%葡萄糖酸钙40ml；第2组5%NaHCO3250ml。离子浓度分别为：Na＋143.6mmol/L，Cl–112.4mmol/L，HCO3–35.0mmol/L，Ca2＋2.09mmol/L，Mg2＋1.57mmol/L,葡萄糖13.6mmol/L，每一循环根据患者血电解质情况可酌情调整离子浓度。
1.6 CBP方法(1)CBP治疗时间和方法 根据患者病情，每天床边连续替代治疗12-48h，血流量180-200ml/min。置换液流量2000-4000ml/h。(2) CBP抗凝剂的应用 滤器和管路使用前先以50mg/L的肝素生理盐水预充。126例有出血倾向者用低分子肝素抗凝，首量2000-5000U，追加量400-800u/h，27例严重出血倾向或手术后的患者未使用抗凝剂。
1.7 统计学方法 两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用U检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较。153例病人95例存活（62.1%），存活组患者年龄明显较死亡组低且差异有显著性（P＜ 0.01）。APACHEIII评分死亡组较存活组分数明显高，且差异有显著性（P＜0.01）。死亡组需要机械通气和使用升压药的患者比例明显高于存活组。
2.2 各组APACHEIII评分、肾功能、病死率比较治疗前BUN、Scr A组较B组较低，B组较C组低，差异均有显著性；病死率A组较B组低，B组较C组低。
3 讨论
随着急救医学和肾脏替代治疗技术的发展，近30年来单纯ARF的存活率已有显著提高，但AKI合并MODS患者的病死率仍高达50%-70%。传统血液净化疗法未能明显降低AKI的病死率。近年来国内外采用CBP显示出较传统血液净化不可比拟的优势［1］。
MODS合并AKI采用CBP比间歇性血液透析更能改善肺通气功能、血液动力学、氮质血症、液体过剩和营养支持。血液动力学状态不稳定，高分解代谢和超容量负荷的重症AKI患者应当首选CBP。CBP时，溶质和液体的清除持续缓慢进行，渗透压变化小，血流动力学状态稳定，溶质清除满意。连续性静脉-静脉血液滤过1-2L/h，尿素的清除率可达17-33L/min，患者不需要严格限制蛋白摄入量，重症者可辅助肠内、肠外营养，以利于脏器功能的恢复。CBP使用生物膜滤器，生物相容性好，血-膜反应小，而且通透性好，可持续清除各种中、大分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流动力学状态更为稳定，而MODS时启动体内炎性反应，使机体细胞因子、炎性物质增多，目前认为CBP能重建机体免疫系统内稳状态，且CBP的疗效与患者接受治疗时机体免疫系统所处的状态有关，早期治疗效果远比晚期显著，这一研究不再锁定血液净化的清除作用，而是从免疫学机制的角度进行更深层的内涵 探讨［2］。本研究对我院行CBP的病人生存率和病死率进行了系统的分析，发现病死率为37.9%，较资料报道略低。APACHEIII评分系统是目前国际上广泛用于危重患者病情分类评定及预测预后的一种评分方法，由年龄、急性生理学评分和患病前的慢性健康状况评价3部分组成，MODS患者采用APACHEⅢ评分系统能较准确地反应预后。BRIVET等报道，MODS患者的年龄、既往健康状况等因素与预后相关。SCHAEFER等发现低血压和需要机械通气是预示患者死亡的危险因素。本研究以APACHEIII评分估计患者病情发现死亡组年龄明显增大，需要升压药维持及机械通气者更多。在进行CBP治疗时，肾功能受损较轻组比肾功能受损较重组存活率明显增高。对MODS患者APACHEIII评分值＜10分，医院死亡的可能性小；分值10-20分，病死率约50%；分值＞20分，病死率约80%-100%。从本研究看APACHE值越低，存活率越高，存活率与资料报道基本一致。同时我们发现APACHE评分低的组肾功能受损明显较轻。曾有人认为危重患者的存活率与多脏器功能障碍的发生与进展密切相关，而不仅仅取决于是否出现肾功能损伤，即AKI的出现仅是作为多脏器功能障碍的症状之一，而不是造成患者死亡的原因。但新近临床研究认为及早地应用肾脏替代治疗能够最大限度地改善预后，本研究认为肾功能受损越轻，CBP治疗越早存活率越高。
综上所述，CBP是治疗AKI伴MODS病人的首选方案，对于APACHEIII分值低、年龄较轻、肾功能受损不重的病人的预后有明显改善，值得广泛用于临床。
篇（9）
Abstract： objective to explore the continuous blood purification in the ICU in elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure treatment application. Methods select our June 2012 to June 2013 were 60 cases of elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients as the research object. Implement continuous blood purification therapy for all patients. The results before and after treatment the patient body hemodynamic index improved significantly， and APACHE II score and kidney， liver function after treatment parameters also declined obviously， BE abnormal， HCO， PH， restore the acid-base balance， and the data comparison before and after the treatment differences statistically significant （P < 0.01. Conclusion continuous blood purification treatment ICU elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients curative effect， worth clinical application.
Keywords： blood purification Multiple organ dysfunction syndrome Acute renal failure
多器官功能障碍综合征（MODS）是指在进行大型手术、感染、重大创伤等急性疾病过程中，多个器官或系统陆续发生急衰竭或障碍。其发病特点具有进行性、继发性、并发性。若病患不及时进行有效治疗最终将会走向死亡。当急性肾功能损伤（ARF）并多器官功能障碍综合征合时，其发病死亡率明显升高。ARF是一组综合征，其会导致肾小球滤过功能明显减弱，进而导致水电解质紊乱，如若不及时进行治疗，会对病患的生命造成严重的威胁[1]。连续性血液净化（CBP）可将病患血液中的有害物质清除，改善病患的ARF症状。本研究中选取我院收治的60例MODS并ARF病人作为研究对象，采用CVVH治疗，取得理想的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 在我院2012年6月至2013年6月就诊并接受住院治疗老年多器官功能障碍综合征合并急性肾衰竭病患60例，男45例，女15例;年龄在62-85岁，平均年龄为（68.3±6.8）岁;其中药物中毒5例，大手术后7例，重症胰腺炎8例，脑出血8例，重度创伤12例，感染性休克20例;所有病患在治疗疾病，积极维持电解质酸碱平衡，并控制感染。在采用CBP治疗前应强化基础营养治疗。血液净化治疗前进行生理和慢性健康评估，并记录评估相关分数。
1.2方法 在实施常规治疗后进行连续性静脉血液净化（CVVH）治疗， 采用Seldinger方法经中心静脉留置单针双腔导管建立体外循环，其中股静脉39 例，颈内静脉置管21 例，使用选用百特血液滤过管路和中空纤维血液滤过器（无丙三醇膜），规格HF1200 机，面积1.3平方米 ，每24小时，更换1次。置换液自配，A液：800mL的注射用水2800mL+0.9%氯化钠溶液+3mL的25%硫酸镁溶液15mL的+50%葡萄糖溶液+200mL的5%碳酸氢钠溶液;B液：10%氯化钙10mL。采用稀释法输入A液，从滤器后静脉壶输入B液，同时依据病患血钠、钙、钾离子浓度加入适量的氯化钾溶液，生理盐水及氯化钙溶液用量也根据病患情况进行适当增减。血流量（180～250）mL/min，置换液量（30～45）ML/（kg・h）。超滤脱水量依据病患的治疗补液、水钠负荷和血压设定。利用低分子肝素抗凝， 使用枸橼酸钠和小剂量无肝素或低分子肝素对有出血倾向病患进行抗凝。
1.3 观察指标 对患者进行持续心电有创或无创血流动力学监测，CVVH 前、治疗后每12h查血糖、血气分析、电解质，每24h查肝肾功能，记APACHE-Ⅱ积分。
1.4 统计学方法 利用SPSS 17.0 对数据进行统计，均数±标准差（X+S）表示，并进行t检验，P<0.05，为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后MODS病患血流动力学分析 治疗后患者的心率、动脉压、中心静脉压、心排血量指数均有所改善，与治疗前比较差异具有统计学意义，P<0.01。详见表1。
表1 治疗前后患者体内血流动力学指数变化（X+S ，n=60）
2.2 治疗前后APACHE-II 积分和肾、肝功能参数的变化情况 治疗后患者各项参数指标均明显下降，前后比较差异具有统计学意义P<0.01。详见表2。
表 2 治疗前后APACHE-II 积分和肾、肝功能参数变化（X+S ，n=60）
2.3 治疗前后酸碱平衡变化情况 MODS病患居多是代谢性酸中毒，CBP可快速纠正，BE（碱剩余）、HCO、PH异常，恢复酸碱平衡，治疗前后比较差异显著P<0.01。详见表3。
表3 CBP前后酸碱平衡变化情况（X+S ，n=60）
3讨论
当前多种危重病和ARF的救治也逐步采用连续性动一静脉血液过滤技术[2]，尤其在对MODS的治疗当中起着决定性作用。现在人们逐渐认识到MODS及SIRS的发生及发展过程中会出现抗炎及促炎递质，且居多含有水溶性，同时相对分子量不相等，其中多为中大分子物质，CBP可清除其多数物质，当机体内部抗炎和促炎两侧作用得以平衡时，病患的病情将免于进一步的恶化，进而降低死亡率[3]。
老年MODS合并ARF病患病情危重，血流动力学极不稳定，病死率较高，无法承受普通血液透析。CBP较传统的血液透析优势在于其治疗的连续性，可等渗、缓慢的清除水和溶质，超滤率低，容量波动较小，且无胶体渗透压变化。输液限制较少，液体平衡可随时调整，对病患心血管功能改善效果更佳，有效维持电解质、水平衡及营养状况，更好的控制脑灌注压，且对血流动力学影响较小，符合正常人体生理情况，尤其是外伤、手术不能搬动者。对于心血管功能不稳、低血压病患，CBP对氮质和水的清除及对酸碱、电解质紊乱的纠正效果优于传统间歇式血液透析。
随着年龄的增长，老年人的多数脏器功能普遍下降，各脏器代偿能力和储备功能都会明显下降，且常伴有慢性疾病，若出现肾功能衰竭，病死率极高。对于预防性或早期CBP可较好控制水、酸碱和电解质平衡，为治疗原发病创造条件，利于肾功能恢复[4]。因此，对这类病患实施CBP治疗时机是取决病患临床病情，而不是取决生理指标是否已达到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更为重要，否则，若病患发展到MODS阶段，则过了最佳治疗时间，致代价大，病死率高。
本研究结果显示：CBP前后多脏器功能衰竭综合征病患体内血流动力学指数显著改善，并且CBP 前后APACHE-II 积分和肾、肝功能参数也明显下降，BE、HCO、pH异常，恢复酸碱平衡。由此可见，连续性血液净化治疗ICU老年多器官功能障碍综合征合并急性肾衰竭病患疗效确切，值得临床推广应用。
参考文献：
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篇（10）
[中图分类号] R733.71；R551.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0124-03
骨髓增生常综合征（MDS）是一组后天性异质性克隆性恶性血液疾病。基本病变特点是由于造血干、祖细胞克隆性发育异常，而导致骨髓无效造血及恶性转化危险性增高。尤其演变为急性髓系白血病（AML）的风险更高，主要发生于老年人群，超过80%的MDS患者年龄超过60岁，具有骨髓脆弱、化疗耐受性差、并发症多等特点，是临床治疗的难点。若其一旦转化为AML，预后更差，目前缺乏有效的治疗手段，病死率极高。地西他滨作为一种新型的去甲基化药物，2009年国内批准上市后，对于本病的治疗显示出良好的疗效。我们尝试给予本病例多种给药方案多个疗程地西他滨的临床应用，有效改善了患者的预后，延长生存期，不良反应和相关并发症均可控制，是1例较成功的病例，现报道如下。
1临床资料
患者，男性，73岁。11年前因左下肢深静脉血栓栓塞常规化验时发现白细胞减少3.2×109/L，后监测白细胞波动于（2～3）×109/L，未诊治。6年前出现血小板减少，波动于（50～70）×109/L，患者逐渐出现乏力、气短症状。2012年5月就诊于我院化验血常规：WBC：1.8×109/L，HB：125 g/L，PLT：41×109/L。骨穿：增生减低，粒系比例减低，原粒易见，红系可见泪滴样红细胞，建议胸骨穿刺。胸骨穿刺：三系增生减低伴原始粒细胞比例增高。骨髓活检：增生极度低下，脂肪细胞增生，少量偏成熟的粒红系细胞散在分布，淋巴细胞散在分布，未见巨核细胞。网状纤维染色（+）。流式：髓系原始细胞比例增高，粒红二系比例均减低，粒系以成熟粒细胞为主。融合基因：JAK2/617F阴性。PNH克隆及大颗粒淋巴细胞检查未见异常。染色体核型正常。诊断：骨髓增生异常综合征MDS-RAEB-Ⅰ。两年期间未行化疗及特殊治疗，口服中药，乏力、气短症状逐渐加重，间断输血支持。2014年4月就诊我院化验：血常规：WBC：1.06×109/L，HB：70 g/L，PLT：10×109/L。骨穿（髂骨）：增生活跃，原始粒细胞37%，考虑急性髓系白血病AML-M2a。免疫分型：异常细胞占有核细胞8.96%，强表达CD13，表达CD34、CD117、CD38、CD33、HLA-DR。染色体核型：46，XY（16）。于2014年4月给予化疗方案地西他滨（达珂，西安杨森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-10静点。化疗后出现近1个月的Ⅳ°骨髓抑制，合并感染，给予抗感染、输血等支持治疗。于化疗后第43天复查胸骨穿刺提示完全缓解。血常规恢复正常。之后给予地西他滨（达珂，西安杨森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-5静点方案4个周期及CAG 3个周期交替化疗。期间多次复查骨穿均为缓解状态。骨髓活检提示：造血组织增生减退，脂肪细胞明显增多，巨核细胞未见。因考虑患者造血能力渐衰竭，于2015年10月更改为地西他滨（昕美，江苏豪森公司）10 mg，d1-10，皮下注射，10次分3周，第1周1-4，第2周1-3，第3周1-3。2016年1月全面复查：血常规：WBC：3.89×109/L，HB：162 g/L，PLT：105×109/L。骨穿：增生活跃，原粒占0.5%。流式：髓系原始细胞占有核细胞0.41%。染色体：未见克隆性异常。考虑病情稳定，于2016年2月进一步减量化疗方案为地西他滨（昕美，江苏豪森公司）10 mg，d1-5，皮下注射。之后3个月血小板逐渐呈下降趋势，波动于30×109/L。于2016年5月复查胸骨穿刺提示：增生减低，原始粒细胞比例增高，达2.5%。流式：异常髓系原始细胞占有核细胞2.11%。给予CAG方案化疗后复查胸骨穿刺提示：增生减低，急性髓系白血病M2a伴MDS相关改变治疗后三系增生减低骨髓象。流式：异常髓系原始细胞占有核细胞0.73%。继续给予单药地西他滨（达珂，西安杨森公司）41.2 mg（20 mg/m2）每周1次静点化疗，每3周为1个疗程。由于骨髓抑制明显，只应用了2周，第3周停用。患者目前病情间断出现口腔、呼吸道及肛周感染，自觉乏力、气短、耳鸣伴发热。血常规：WBC：0.8×109/L，HB：80 g/L，PLT：16×109/L。拒绝骨穿。给予抗感染，间断输压积红、血小板支持治疗。
2讨论
地西他滨作为一种新型的去甲基化药物，于1964年首次合成。经研究证实地西他滨在高浓度时具有细胞毒杀伤作用，而低浓度时具有去甲基化调控作用。正是这种剂量相关的双重抗肿瘤活性机制，为血液肿瘤的治疗提供了新的思路。最早于1993年首先发现小剂量地西他滨治疗骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）有效，而之后的大量研究进一步肯定了地西他滨治疗MDS的临床疗效[1]。在各种血液肿瘤疾病中由于DNA的过度甲基化影响一些基因，从而调控细胞的生长、分化和凋亡。一些抑癌基因如P15、P16、P53的过度甲基化可能成为骨髓增生异常综合征（MDS）发病的重要原因，而其中DNA甲基化转移酶则具有关键作用。地西他滨作为一种新型的甲基化抑制剂，为MDS的治疗提供了新的思路，它的作用靶点在于可以通过抑制DNA甲基化转移酶的活性起到去甲基化的作用[2，3]。多个多中心试验结果均证实地西他滨治疗MDS安全有效，患者的生存期延长，转白率下降，生存质量得到明显改善[4]。除单药应用地西他滨，国内外许多研究中心还尝试应用地西他滨联合CAG预激方案治疗中高危MDS及复发难治的急性白血病，同样取得了良好的临床疗效[5]。随着对MDS临床研究的逐渐深入，人们已经发现抑癌基因启动子区的G岛异常高甲基化是骨髓增生异常综合征及白血病的重要发病机制[6]，因而对此疾病的治疗靶点也已逐步转移到促使相关抑癌基因甲基化状态恢复正常为临床重点。地西他滨为MDS的治疗提供了新的思路和方向[7]。
尽管地西他滨的规律应用大大改观了MDS患者的预后，但目前仍有许多问题悬而未决，包括地西他滨治疗MDS的最佳剂量、疗程安排及给药方式，仍需大量的临床研究证实[8]。本例患者使用多种地西他滨给药方法：（1）地西他滨20 mg/m2，静点，10 d。（2）地西他滨20 mg/m2，静点，5 d。（3）地西他滨10 mg，10 d，分3周，皮下注射。（4）地西他滨10 mg，5 d，连续，皮下注射。（5）地西他滨20 mg/m2，静点，每周1次。已有临床实验证明：对于MDS患者地西他滨20 mg/m2，静点，5 d方案――血浆浓度最高，患者甲基化降低更明显，相对于其他给药方案治疗反应更高。对于急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML），现有临床试验结果表明，地西他滨20 mg/m2，静点，连用10 d较连用5 d疗效要好。本例患者应用上述方案后获得完全缓解，疗效显著。文献报道[9]地西他滨去甲基化治疗反应极少发生在1个疗程内，疗效是逐渐显现的。至少4～6个疗程，实现首次缓解。首次缓解后仍需后续治疗，获得最佳缓解，持续治疗，才能长期获益。
由于骨髓衰竭是较高危MDS患者固有的病理生理特征，即骨髓残存的正常造血干细胞数量减少，造血功能低下。对于老年AML 患者骨髓衰竭的问题更应该引起临床医生的重视。这类人群在白血病发病前有前驱血液病史者很常见，主要为MDS病史，同时老年AML患者由于骨髓生理性衰竭导致正常造血干细胞数量进一步减少，从而导致化疗后骨髓抑制期长，感染、出血等并发症多，骨髓再生恢复能力减弱[10]。由于老年患者年龄大，合并基础疾病多，肝肾、心肺功能均减退，治疗风险极高。目前，绝大多数临床研究中老年白血病的年龄界限划分为≥60岁，这类人群包含有下列特殊的生物学共性：如多个细胞系受累及，起源于更早期更原始的造血干、祖细胞，有前驱骨髓增生异常综合征（MDS）病史。通常老年AML患者常伴发不良核型的表达、FLT3 阳性比例较高，而这些都是独立的不良预后因素[11-13]。对于有前驱MDS病史的AML患者来说，面临着疗效差、预后差、化疗风险高等更严峻的考验，缺乏有效的治疗药物，一直是临床治疗上的难点[14]。本例老年患者MDS病史4年余，AML-M2a病史2年余。地西他滨方案应用8个疗程，CAG类似方案4个疗程，骨髓造血能力逐渐衰竭，化疗出现不耐受。临床观察到皮下注射小剂量地西他滨的方案患者耐受性好，骨髓抑制轻，感染发生率低，输血次数少。标准剂量地西他滨应用时，化疗2周左右患者血细胞降至最低点，血小板下降明显，需注意感染和出血的预防[15]。对于老年患者在化疗的同时，也需考虑保护骨髓残存的造血能力，可适当应用药物改善骨髓造血微环境，以便能耐受进一步的治疗。
综上所述，临床规范合理地应用地西他滨，能给MDS、AML患者带来新生的希望。
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