医保监控信息处汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇医保监控信息处范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

1.1 明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。

1.2 建立建全组织领导结构：建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。

2 严格过程管理 重点环节监控

2.1 严格控制参保人员就诊

2.1.1 门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

2.1.2 住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

2.2 完善信息网络系统

2.2.1 动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。

2.2.2 建立信息网络监控系统，：结合本院HIS系统特点，开发本地医保数据统计外挂程序，能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，每月对科室完成指标情况进行汇总，并全院通报。

2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。

2.3 关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。

3 他查自查结合 强化激励机制

3.1 多种形式检查相结合：采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。

3.2 奖惩结合共同进步

3.2.1 针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。

3.2.2 对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。

3.2.3 上级部门检查发现的问题，按照计价项金额，扣除相关科室双倍，以示惩罚。

4 实施效果

4.1 医保过程管理充分实现了实时性和有效性：将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。

篇（2）

二、天津医疗保险对医药机构监管的现状

近年来参保人员待遇水平不断提高，同时也实现了医疗费联网刷卡结算，此举方便了群众就医，但是也给一些别有用心的人提供了可乘之机。一些医疗机构和医务人员违规操作，冒用他人医保工作站、将非医保项目套用医保项目申报、敛卡空刷等行为屡禁不止，造成了医保基金不合理支出不断增加，极大地影响了基金安全，损害了参保群众的利益。针对上述情况，天津市人力社保局不断加强对医疗保险的监管，并于2012年正式成立了天津市医疗保险监督检查所，该机构依法承担了对医保定点服务机构、医保服务医药师以及参保人员遵守医疗保险法律法规情况进行监督检查的责任。几年来，通过网络监控、量化分析、实地核查等方式，从各个方面不断规范医疗服务机构以及医药师的诊疗行为，并对多起违规骗保行为进行了查处，避免了医疗保险基金的损失。天津社保中心作为医疗保险经办机构，自2001年建立天津市基本医疗保险制度以来，每年都要与定点医疗机构签署医疗保险服务协议，根据协议对服务机构进行管理，并不断强化协议内容，提高管理水平。先后实现了参保人员住院和门诊医疗费在医院端联网结算，减轻了参保群众垫付压力。并建立了实时监控系统、筛查审核系统、预警系统，做到了事前提醒、事中监控、事后分析。事前提醒是在患者就诊时将患者既往的就医信息提供给医生，避免重复诊疗和取药；事中监控是指在结算过程中对不合理的费用进行控制，包括依托监控和智能审核系统对处方进行智能分析，对一些非医保项目和有限定的项目禁止上传；事后分析就是对医院结算的数据通过智能审核系统和人工审核进行分析，对不合理的费用进行分析，对总体数据进行汇总分析。这些举措不但规范了医师的诊疗行为，控制了医疗费的不合理增长，也防止了一些违规骗保案例的发生。

三、加强对医药机构联动监管的建议

（一）行政部门和经办部门实现信息共享

现在的社会是一个高速发展的社会，信息流通越来越快。各个行业都在运用“互联网+”思维，利用云计算、大数据等现代信息技术提高效率。对于医疗保险监管领域来说，这个理论同样适用。网络数据已经成为实现我们对医疗机构监管的最佳手段。医疗保险行政部门和经办部门在对医院的管理中侧重点有所不同，医疗保险行政部门主要针对的是对违规骗保行为的监督处罚，而经办部门是针对服务协议对医院不合理费用的控制，对违规支出的医保基金的追回。两者存在必然联系，行政部门在确定医疗机构存在违规骗保行为后应将信息反馈给经办部门，由经办部门对违规基金进行追回。而经办部门在日常的协议管理中如果发现有疑似骗保行为也应该将情况提交行政部门监督检查。

（二）授权经办部门执法资格

《社会保险法》把医疗保险行政部门设定为医疗保险监管的行政主体，而医疗保险经办机构只有协议管理的权利。但在现实情况中，恰恰是经办机构通过日常的管理，对医疗机构的情况更为了解，在监管中发挥着更大的作用。但是因为没有行政执法资格，往往在对医疗机构进行监管时会面对很大的阻力。根据“法无授权不可为，法定职责必须为”，为了加强医疗保险的监管，非常有必要对医疗保险经办机构进行执法授权，实现市医保监管全市，分中心监管辖区的联动监管模式。

（三）完善网络实时监控系统

要提高监管的及时性，监控系统应当覆盖到所有定点服务机构、医保服务医师和全部参保患者，便于及时发现违法违规行为并做出预警，主要是将事中、事后监管推进到事前，由医师严把入口，避免医保基金流失。另外还要提高监管的时效性，通过先进的技术在大量就医数据中自动筛查出疑似违规信息，使监控人员切实降低手工核查工作量，大大提高监管效率。同时通过在系统中嵌入规则及医学知识库等，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使监控工作更加准确。

篇（3）

中图分类号：R197 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0282-01

在干部保健医疗不断完善和实施过程中，医院承担着重要的任务，它不仅是整个医疗服务的载体，而且是整个干部保健医疗的载体，近几年干部保健医疗费用明显增高，医院的任务不仅在给患者看好病的同时还要协助政府控制医疗费用的不合理增长。因此，医院要将强化内部管理控制干部保健医疗费用作为一项重要工作。

1 建立干部保健医疗管理小组是合理控制医疗费用的有效手段

合理控制干部保健医疗费用离不开定点医院医疗保险的规范化管理，而规范化管理的重要因素是领导高度重视。我院成立由院长、主管副院长、干部处等部门以及各主要临床科室主任组成的管理小组。管理小组将工作的重点放在制定医院干保管理制度和指标考核标准，实行实时监控。

2 建立干保质量管理体系是合理控制医疗费用的有效工具

把质量管理体系建立到临床科室和每位医生，医院建立了一套以控制医疗费用不合理增长为目标的考核标准评估指标体系以及奖惩措施。医院将干部医疗保健处（以下简称干保）的各项管理指标下达到各科室，使各科室和全科医生明确目标，合理控制费用。

干保处每月对各科医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导和各科室，并对超支部分按一定比例对科室和医生进行处罚，这样使每个科室和每位医生认识到控制不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。

2.1 每月定期召开干保工作会议，协调解决医保工作中遇到的问题，院领导和干保处的工作人员有针对性的对相关科室进行督促、指导，布置下一步工作。

2.2 在干保处、药剂科的配合下，开展对临床科室合理使用抗生素标准的培训，规范临床医师的抗生素使用行为，组织专家对手术科室围手术期的预防用药进行分析指导。

2.3在医疗费用的构成中，药品占了相当大的比例，因此，着力加强控制药品所占医疗费用比例相关重要。在药品使用上，我院加大了对干保药品目录内药品种类和结构的调整，在同样疗效的情况下首选国产药品，限制进口高价药品的种类和数量。并把抗菌素的种类降为50种.加强对各药品用量的监控，干保处每月对排名前20名的药品进行审批制度，药剂科将按医保政策关闭排名前列的不合理用药。医院还将定期进行用药合理性检查，对使用不合理用药的医生进行处罚。

2.4 住院处方设专人审核，严格遵守规定，两次住院间隔半个月以上。并对所有患者的用药、检查、治疗都有记载，连口服药没用完都别想再开另一合，静脉输液按疗程，如果病情特殊需要，医生打报告，科主任签字，报干保处审批。

3 建立医务人员培训制度是控制医疗费用有效前提

干保处对每年新参加工作的人员进行医保知识岗前培训，培训合格后方可上岗。定期对全院医务人员进行干保管理指标讲座，使全院医务人员对各项管理指标有清晰的认识和深刻的理解，真正把控制医疗费用落实到具体工作中。

4 建立信息化系统是控制医疗费用的有效基础

我院为了更好的配合市干部保健医疗办公室管理，重新更换了信息化系统，加强了His系统建设，做到了干保信息费用透明。干保处每天在网上实时监控，实时查询在院干保患者的医疗费用情况，审核在院医保患者费用明细，对用药量比较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用较大的科室进行监控，及时进行医保政策讲解和指导，协助科室主任制定措施并加以改进。

结语

由于加强了医院管理，制订了有效的管理措施和办法，使我院的不合理费用得到了有效控制，降低了病人的医疗费用，患者的满意度有了明显增加。

篇（4）

完善四级网络管理架构，医院成立“院长(分管院长)、医保科、临床科室主任、科室医保管理员”四级管理，明确各级责任，横向到边，纵向到底，全方位、360度立体控制。医院领导把医保工作放到了重要议事日程上，把对医保的认识、掌握程度作为对医院管理绩效评价的高度来认识。医保办要做好与各部门的沟通协调，加强横向沟通，变单纯的管理为多方位的服务，在第一线面对面共同探讨、解决一些医保难把握问题，第一时间消灭错误萌芽，第一时间传授医保知识。科室医保管理员负责本科的医保检查工作，并且参与医院每月一次的医保检查，交叉检查医保工作，强化了其监督指导功能，学习借鉴其他科室的管理经验。

2制定相关考核标准及奖惩条款［3］

2．1奖励部分

内容包括:检举门诊冒卡诊疗;门诊医生将非医保疾病按医保收入院，收费员、病房接诊医护人员发现并成功劝退医保改自费住院;可在门诊检查治疗的轻病病人按医保收住院，病房接诊医生发现并退回门诊治疗;检举挂床住院;检举冒卡住院;检举以药换药，以药套现;检举造假病历，包括假病史、假诊断、假治疗、假转归。医院将及时对个人进行通报表扬及奖励，每年进行医保评先，鼓励先进。

2．2处罚部分

2．2．1门诊医生

参保人在门诊就医时，接诊医生应认真核验社保卡，未核卡者;开具处方中，未达到“医保协议书”要求(包括未填社保卡号、无诊断、诊断不规范、自费药品未告知签名、医生未签名及工号或无代码章);未根据参保人病情需要，不合理开检查或治疗者;处方诊断与用药不符、超量用药、超限用药、分解处方、重复处方等;检查申请单、治疗单中未填社保卡号、无诊断、医生未签名及工号或无代码章;门诊大型检查单无主诉、体征及一般检查结果;．为持非本人社保卡者开具处方、检查单、治疗单，为持非本人社保卡开具住院通知单者;医保外伤病人需住院时，接诊医生要协助病人填写“外伤情况说明书”，未填写“外伤情况说明书”者;符合计划生育政策的生育保险参保人，产前检查及计划生育手术项目应严格按照孕周有关规定的项目进行检查，超范围记账的费用;为医保病人开具的入院通知单上应有社保卡号、病人指纹、医生签名及工号或盖有工号章，任何一项漏填，均视为不合格;将可在门诊检查治疗的轻病病人收住院;将非医保疾病按医保收入院。

2．2．2门诊收费处

参保人挂号时，挂号员不核卡;参保人询问本人参保险种，挂号员应履行告知义务，不告知的;收费员收费时发票姓名应和处方、检查申请单、治疗单姓名一致;为非医保记账项目给予记账者;父(母)个人账户支付子女门诊医疗费用的处方、检查单背后未注明父(母)社保卡号或身份证号、子女社保卡号、父子或母子关系、联系电话、签名;为参保人记账时不按规定通道记账;将非医保疾病按医保办理住院手续。

2．2．3医技科室

未认真核卡，出现冒卡检查情况;未按检查申请单记账内容给予检查;大型检查申请单与检查结果报告单一并妥善保存，无检查结果报告单。

2．2．4药剂科

医保处方单独存放，离休人员、1～6级以上残疾军人、门诊大病患者、70岁以上非离休综合医保老人、父母社保卡用于支付子女门诊医疗、住院医保、农民工医保、统筹医疗以及其他综合医保处方应分别单独存放，每日统计相应的处方张数、费用总额，医保处方存放不当;严禁以药换药;药剂科有权将不符合规定的医保处方退回完善(例如:未填卡号、漏填诊断、诊断与用药不符、超量用药、超限用药、分解处方、重复处方、未盖工号章、自费药未告知签名等)。

2．2．5住院处

为参保人办理入院时应核验人、卡相符，而未核人、卡者;将非医保范围疾病按医保办理住院;办理入院时应认真录入基本信息、核验入院通知单上的指纹、身份证、结婚证、计划生育服务证明、出生证、户口本等，并按规定复印，将复印件交给相关住院科室，存放在病历中，暂时未带相关证件者，应督促患者三天内带回完成复印，以上要求有任何一项或多项资料不齐，并按医保办理入院的;参保人住院期间，社保卡暂由住院处保管，无特殊原因未经医保科同意不得外借，社保卡被无故外借;患者办理住院时，未提供社保卡或社保卡回执，按自费住院处理，三天内能提供相关材料者，按医保住院处理。三天以上未提供相关材料，出院时按自费结账，如按医保结账者;住院处收费员有义务告知参保人询问本人的险种，未告知者;对工伤住院参保人，住院处须核验进口药品、进口材料、十项特殊检查、特殊治疗、材料及检查单项费用超过300元以上(包括300元)项目等工伤科审批单，无审批单而给予工伤记账的;．住院处要及时办理医保出院结账手续，一周检索一次各科医保出院而未结账情况，并告知各相关科室督促结账，告知情况要有记录(无记录者视同未告知)，未履行告知。

2．2．6临床住院部科室

护士接收医保入院病人时未核验社保卡(复印件)、身份证;相关复印件不全未督促并登记原因(三天以内未补齐复印件)、无指纹，以上要求任何一项或多项不齐的;乱收费、重复收费;住院期间的所有自费项目(包括:空调费、超床位费、非医保诊疗费、自费药物、起付线费用等)要逐一向病人或家属告知并签名;社保卡复印件未填写“人卡相符”并签名;给住院参保人开具的检查、治疗无依据、无记录，视为过度检查、过度治疗;给出院参保人带化验、检查、治疗;带药超量;带与本次住院疾病无关的药物;工伤住院参保人，主管医生使用进口药品、进口材料、十项特殊检查、特殊治疗、材料及检查单项费用超过300元以上(包括300元)项目等，未开具工伤审批单到社保局相关工伤科审批，进行工伤记账;参保人住院期间不得无故离院，责任护士应告知住院参保人并掌握其动向，一经发现违规者(1天内检查3次病人均不在病房)视为挂床住院;将轻病病人收住院诊治;未认真核卡，致使冒卡住院;编造假病历，包括假病史、假诊断、假治疗、假转归。

3检查与督导［4］

3．1常规检查

每月一次，评分、登记、归档，作为评先依据。

3．2专项检查

自查发现问题，或社保局给予提醒的问题，认为有代表性的，需进行专项检查，医保科反复下到相关科室查看病历，与主管医生交流、沟通，找出问题的原因，予以整改，保护了社保基金的合理使用。

3．3网上监控

始终不断进行网上监控，发现问题立即电话告知相关科室当事人，并要求改正，经过近年的努力，网上监控发挥了很大作用，杜绝了许多错误的发生。

3．4信息分析

采用医保数据统计分析系统，及时了解整体情况，通过数据统计，发现问题、查清原因、找出对策、尽快落实、有效控制。

4讨论

篇（5）

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0495-01

医疗保险卡（以下简称医保卡）是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别、工作单位（或住址）、职工类别以及个人帐户金的拨付、消费使用情况等详细资料，是一种多功能借计卡。参保单位缴费后，医疗保险经办处（以下简称医保处）在年底（或每个月底）将个人帐户金委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。

1 医保卡的使用

医保卡的使用分门诊和住院两种方法。门诊使用的方法：参保人员在定点医院、诊所、药店就医购药时，可凭密码在POS机上刷卡使用，但不能提取现金或进行转帐使用。在门诊使用中还可以查询余额、交易记录、修改密码等业务。住院使用方法：在定点医院门诊就诊检查后需要住院治疗时，由大夫开具住院证办理入院手续后，携带医保本、医保卡、住院证到定点医院医保科办理登记手续，信息核对无误后，出示医保卡，读卡进入医保系统登记成功。住院期间发生的费用录入系统后，系统自动分类为自费、甲类、乙类等，按照年度住院次数、医院的级别（起付线不同、统筹比例不同），由计算机自动计算出个人自付多少钱，医院垫付多少钱，实行网络结算，后由医院和医疗保险经办处结算垫付的钱。

2 使用中常见的误区

2.1 不知道如何用。在日常工作中，门诊和住院经常会遇到许多患者和家属不知道自己有医保卡，个别人矢口否认自己有医保卡，更不知道这张卡是干什么用的。由于过去实行的是单位上公费医疗报销，加之，不少人身体健康状况良好没有住过院，所以，单位上发下的医保卡有的由单位经办人保管，有的发给个人长期不使用，不知道自己有医保卡或者即使知道有但不知道如何使用，经过医院医保办工作人员的耐心解释后才知道如何使用。

2.2 误认为像银行卡一样。还有个别患者和家属误认为医保卡就像银行卡一样，不但可以刷卡消费，还可以在银行的自动取款机上或定点医院、药店取现金使用。不少定点医院的领导都误认为患者刷卡后，钱就会自动到了医院的帐上，殊不知医保卡只是一种借记卡，并不像银行卡一样，刷卡后就直接到了医院的帐上。

2.3 住院刷卡误认为刷走了卡上的钱。在日常办理入院登记手续时，个别患者或家属认为入院登记刷卡刷掉了卡上的钱，不愿提供医保卡，经过耐心解释后才相信是输入了病人的信息而不是钱。

2.4 门诊使用中用作非治疗疾病用。绝大部中青年人，认为自己的身体好，经常不吃药，就在定点个体诊所、药店购买生活用品、甚至于家用电器等，认为我自己的钱想怎花就怎花，加上诊所和药店唯利是图，变像的刷掉了许多个人门诊帐户金，也有部分离退休职工因身体健康，子女就变像的花医保卡上的钱，购买其他物品。

2.5 套取医保卡上的现金。更有个别人医保卡上的钱经常不用，觉得放在卡上用不上浪费，就想法套取医保卡上的钱，这些人采取的办法是在医院或药店见有人购买药，便和患者商量，比如你这次买药应该花100元钱，你给我70—80元的钱我给你刷卡，在医院由他找大夫换处方，在药店就直接现金交易。还有一种情况就是一些不法分子和药店勾结贴野广告，这种野广告在医院的附近随处可见，三者按比例套取现金。

2.6 保管不善。一些患者和家属粗枝大叶对医保卡保管不善，在门诊或住院使用时才知道自己的卡已丢失或放在家中某个地方找不到，或者卡有破损。如果卡丢失很有可能导致卡上的帐户金被他人盗取。

3 采取的对策

篇（6）

1、明确和细化组织分工

1.1、明确医疗保险管理目标

定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标―质量―信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。

1.2、建立建全组织领导结构

建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。

2、严格管理和监控

2.1、严格控制参保人员就诊

2.1.1、门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

2.1.2、住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

2.2、完善信息网络系统

2.2.1、动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。

2.2.2、关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查―发现问题―反馈―落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。

3、多方检查，强化自查的激励机制

3.1、多种形式检查相结合

采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。

3.2、奖惩结合共同进步

3.2.1、针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。

3.2.2、对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。

4、实施效果

4.1、医保过程管理充分实现了实时性和有效性

将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。

4.2、医保管理各项指标得到较好控制

自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标―质量―信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。

篇（7）

省内4条高铁移动4G网络全覆盖

一大早，“大V体验团”便登上武汉开往咸宁的G1007次列车，体验高速铁路上的极速4G网络。列车飞快奔驰，大V们用4G手机刷微博、聊微信均畅通无阻，登录视频网站在线观看热门影片零缓冲，在线下载APP软件更是毫无卡顿现象。“真是没想到，高铁上4G信号如此给力。”体验了高铁4G网速后，大V们纷纷竖起了大拇指。

众所周知，与传统网络覆盖环境相比，高铁环境下4G网络覆盖面临的车厢密闭性强、信号穿透损耗高以及列车高速移动带来的信号切换次数多、不稳定等技术难题。为此，2014年6月，湖北移动敲定了“湖北省高铁4G网络覆盖方案”，通过集中采用目前国内最先进的各种网络技术，创造性地解决了一系列4G网络覆盖的技术难题，保证了设备的稳定、高效运行。并在此基础上运用高性能线缆、元器件和先进的隧道覆盖技术实现了长距离隧道、长距离桥梁的网络覆盖。

“为保障通信质量，我省高铁沿线每个基站间距不到 800米。”湖北移动相关负责人介绍，截至目前，我省1500余公里高铁沿线共修建4G基站1900多个，4G网络覆盖率稳定在95%以上。此外，汉口站、武昌站、武汉站、咸宁北站、襄阳站、宜昌东站等高铁火车站内也实现了4G网络覆盖，旅客从候车厅到进入列车车厢可无缝连接4G网络。

信息化医疗

4G技术助力湖北首条乡镇4G医保专线开通

“4G网络搭建的医保专线，打造互联网+时代的智慧医疗，效率更高了，还能省下不少事儿。”在崇阳县白霓镇恒生大药房湖北首条4G医保专线参观现场，大V@武汉日记第一时间跟粉丝分享了自己的亲眼见闻。

在医保定点药店里，记者看到，一台4G无线路由器，药店便可连通4G网络接入了社保局的医保系统，不论是市民查询医保信息还是刷卡买药，都非常方便快捷。“购买药品刷医保卡，不到十秒钟就能完成付款，不仅为顾客提供了更佳的付款方式，还有效降低顾客排队等候的时间，对商家、对顾客都是件好事。”药店导购员王赛瑜表示。

“传统的有线光纤接入方式，从预查勘、施工开建到现场测试运行，一般需要10个工作日。”湖北移动工作人员介绍，在乡镇进行有线光纤接入工程慢、成本高，后期店面地址更换导致的网络路线改移还会带来搬迁成本，这也成为乡镇药店甚至农村药店实现医保卡结算的拦路虎。“4G无线接入在保证网络快速稳定的提前下，实现了省时、省力、省成本。”据介绍，4G无线接入方式，通过运用加密和隧道技术，借助一台无线路由器，便可实现4G信号覆盖区域的室内4G专线接入。这不仅极大地缩短了线路铺设周期，而且可节约至少5倍的网络建设成本，“后期搬迁也很方便，直接带着4G路由器就可以，相比有线光纤更灵活。”

据悉，截至目前，咸宁全市移动接入医保专线接近380条，其中4G无线覆盖有13条。

大V齐点赞

建筑工地的“天眼”4G云监控

移动4G和云技术结合，会产生怎样的化学反应呢？在通山新城开发区的一处建设工地上，大V们真切地体验了一把4G时代的实时“云端监控”，纷纷点赞。“管理人员不用亲身前往工地就能掌握整个工地现场施工情况，4G网络为智能化管理带来的新技术真是让人刮目相看。”@荆楚网记者感叹道。

“基站铁塔上装有高清摄像头，可360度无死角旋转，只要接上4G网络，500米外工地的高清视频画面便实时传输，电脑、手机、平板均可实时远程监控。”湖北移动现场工作人员介绍，“云监控”具有实时监控、视频存储、视频点播、异常报警等功能，而4G“云监控”的组网形式，依托的就是移动4G网络广覆盖的优势，将工地实况画面、视频流等数据储存在湖北移动IDC机房，从而实现实时视频监控。

在现场，工作人员向大V们演示了手机监工的流程。他拿出手机，连上4G网络，点开手机“云监控”APP，工地现场施工画面便清晰地呈现出来。“不用在多处工地间奔波，也不呆在监控室里死守，用4G手机就能实时查看这些视频录像，随时随地对工地进行监控。”该工地“云监控”技术人员杨志勇告诉记者，“云监控”还可以将工地实况视频录像存储备份，方便查找历史影像，为工地事故提供证据。

据湖北移动工作人员介绍，除了运用于工地监控，目前湖北移动4G“云监控”已在店铺、城管、医疗、教育等多个领域得以应用，全省用户已达2.7万户。未来4G“云监控”将推广到个人安防用途中，为家庭实现远程照看老人、小孩、宠物等带来福音，打造4G时代的智能新生活。

4G+农村电商

荆楚农民致富新路

在移动4G信号全覆盖的“中国桂花之乡”桂花镇，“移动4G+农村电商”的模式，获得了大V们的赞许。

篇（8）

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分,在政策的制定上对各定点医疗机构给予了一系列的优惠,以促使医保工作顺利有条不紊地进行。由此保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务,这是当前医院医保工作发展的前景。

随着我国改革的深入，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端不能适应市场经济的要求，改革势在必行。这时国家医保改革政策的出台，顺应了社会发展的需要，也给医院的经营管理提出了新的要求，这对医院来说既是严峻的考验，也是难得的机遇。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。我院是二级甲等定点医院，在近几年的医保实践中，我们逐步改进工作，取得了一定的成效。

1 医保管理工作的规范和发展，带动医院的全面管理

医保制度的实施，是一切新旧医疗体制的转变，而医务人员是医保政策的具体执行者。将医保的管理工作落实到每个科室，医院各科室严格把关，以点带面，从医保管理折射全院管理。提高医务人员的政策水平，形成主人翁意识是关键。院领导、医保办抓住时机组织全院医务人员进行学习，以多种形式开展医疗保险宣传活动，印发医保知识手册，人手一份，并进行考试、考核，组织医保知识竞赛，使每个医务人员都能掌握相关的医疗保险政策和知识。在门诊大厅、住院处开设医保政策宣传栏，供病人进一步了解和掌握医保政策和知识，同时设立电子触摸屏，可随时查询药品价格信息，增强医院医疗收费的透明度，使患者在就医过程中明白、放心、满意。严格执行首诊负责制，建立门诊医保病历的管理制度，医生诊疗要按医保规定书写（需要时签订自费协议书）。医保管理工作的规范和发展，在一定程度上带动了医院的全面管理，为医院的生存和发展奠定了基础。

2 科学化的管理，提高服务质量

医保管理工作，政策性强，涉及面广，做好医保管理工作有一定难度。信息系统的建立，为医保工作的顺利启动和良性运转奠定了坚实的基础。加强信息化管理，有利于提高医保管理的科学化、规范化和现代化水平,有利于改进工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了满足医疗保险信息需求的计算机软硬件设施，设有专人负责。按照医保的要求及时对计算机软件进行升级、更新、维护。通过网络按时为参保人员进行住院费用的审核结算,医保办全面推行复核结算方式：由住院科室、住院处及医保办公室经过层层复核后方能结账。通过这些科学化管理,为医保政策的实施打通了一条平坦之路，提高了服务质量，维护了参保患者的利益。因此，来我院就诊的医保病人也以每年29％的速度逐年增加。医保中心的目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。我院通过杜绝违规医疗行为控制单病种费用等各种措施，使我院医保病人住院费用一直控制在较低的水平,去年住院病人次均费用在10070.95元左右,在全市同级医院中排名中等。我们只有做到医保部门和医疗行政部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。

3 加强医保收费管理，确保患者利益

篇（9）

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

篇（10）

随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。

2深度挖掘数据，建立统计分析体系

医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。

2.1数据挖掘

数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。

2.2数据统计与分析

数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。

2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。

2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。

3建立合理的医保指标考核体系

将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。

3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标

我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。

3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系

2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。

3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理

信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。