肾结石治疗方案汇总十篇

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篇（1）

中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0038-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.9.021

目前，肾结石的治疗方案包括药物保守治疗和手术治疗两种，该治疗方案虽取得一定的临床疗效，但部分方案治疗不彻底，部分方案对施术者技术要求高，手术并发症多，均在一定程度上限制了临床应用[1-3]。近年来，钬激光腔内碎石术逐渐在外科手术中兴起，其具有碎石效率高、损伤小等特点，同时还可处理合并的息肉、狭窄及肿瘤等症状，因此，输尿管肾镜下钬激光治疗肾结石手术也逐渐受到泌尿外科医师们的关注并逐步在临床开展应用。近年来，笔者所在医院泌尿外科开展了输尿管肾镜下钬激光治疗肾结石手术，取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院泌尿外科2013年1月-2014年1月就诊的肾结石患者140例，其中，男98例，女42例，年龄23～80岁，平均（59.7±21.3）岁。左肾结石60例，右肾结石44例，肾盂结石26例，上、中盏结石10例。结石直径0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超检查结果显示无明显前列腺增大且经IVN或CT肾、输尿管图像三维立体重建显示未见明显输尿管狭窄，输尿管镜下导丝可顺利通过结石与输尿管之间的间隙。按照随机数字表法将其分为观察组（n=70）和对照组（n=70）。两组患者性别、年龄、结石部位和病情轻重比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用体外冲击波碎石机进行体外冲击波碎石术治疗肾结石，工作电压设定在12～16 kV，平均震波次数约为1500次。

1.2.2 观察组 观察组给予输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石。具体操作如下，由有经验的同一麻醉师给予患者腰麻硬膜外麻醉联合阻滞麻醉，麻醉完成后嘱患者取截石位。术前应准确评估患者结石的具体部位，根据结石部位不同嘱患者采用不同的，尽量使患侧下肢处于低位而患侧腰部可适当抬高，若必要时可采取头低位或抬高患者胸腰部。将灌注泵（压力设定在10～20 cm H2O）和负压吸引器（负压吸引400 mm Hg）分别连接输尿管肾镜末端的进、出水口。压力值根据规定设定完成后仍需在术中根据当时情况适当调整灌注泵压力。选择Wolf F8-9.8输尿管肾镜进行手术，通过尿道口轻柔地进入膀胱，同时插入斑马导丝，在导丝引导下逐步缓慢进入输尿管、肾盂或肾盏。在镜下寻找结石，通过输尿管肾镜操作腔道将激光传导光纤插入，仔细辨清结石位置后用光纤头直抵结石，运用12～30 W功率的连续脉冲直接粉碎结石呈粉末状或细小颗粒状，直至粉碎至结石最大直径

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的手术时间，术中出血量、住院时间及一次性、二次性肾结石取净率及术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者手术及住院情况比较

观察组患者完成手术时间、术中出血量及住院时间分别为（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，显著优于对照组的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，两组比较差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者并发症发生情况比较

对照组患者术后出现肉眼血尿26例（37.1%），发热8例（11.4%）；观察组术后患者均发生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊处理血尿自然消失；发热2例（2.9%），经使用抗菌药物及对症处理后体温恢复正常；两组患者术中均未发生大出血、水中毒、脓肾、输尿管穿孔等严重并发症。观察组肉眼血尿发生率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 两组患者肾结石取净率比较

观察组患者一次手术、二次手术肾结石取净率及总取净率均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

肾结石作为泌尿外科常见病之一，治疗方案多种多样，有通过液电、超声、激光等方式碎石的，也有直接通过开放式手术碎石的，但目前腔内微创碎石已成为治疗肾结石的首选方案。腔内微创碎石通过微创手术治疗肾结石，对患者的身体损伤较小、患者易于接受，术后容易恢复，并发症较少，因此，被广泛用于临床[4-6]。体外冲击波碎石术是常见的微创疗法之一，被广泛应用于普通肾结石的治疗中，但若患者存在复杂性肾结石，则该疗法往往难以除尽结石，残石率高，并可导致排石困难和远期肾功能损害等，因此，临床治疗效果不佳。钬激光是一种包含在钇铝石榴晶体中的波长约2124 nm的固体不可见光，其吸收色基为水，具有很高的吸收系数。钬激光粉碎结石过程中可发生巨大的能量转换，导致光纤和结石之间的水汽化而产生大量的微小气泡，使气泡在结石之间传递能量，从而有效粉碎结石而较少的损伤周围组织结构。因此，钬激光腔内碎石技术在肾结石的微创治疗中具有很好的前景[7-9]。

本研究运用输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石70例，结果显示，观察组患者完成手术时间、术中出血量及住院时间分别为（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，显著优于对照组的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml

和（16.1±5.9）d（P

同时，笔者体会在实际手术中仍有部分患者输尿管肾镜在进入肾盂、肾盏时会出现困难，导致下盏结石及部分中盏结石无法清晰见到而影响了手术疗效，因此，在行该手术时应选择输尿管口到肾盂与输尿管连接部的连线与输尿管口到结石边缘的连线之间的夹角

参考文献

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篇（2）

在临床医学中，肾结石属于比较普遍的病症，且具有极高的发病率，从现有数据分析，该疾病在我国人群发病率为1/50。随着微创技术发展速度的日益加快，微创性治疗在肾结石疾病的治疗得以广泛应用，这其中经皮肾镜取石术就是最具代表行的治疗方案[1]。本文中分析了全身麻醉及硬膜外麻醉于经皮肾镜取石术应用中的效果，具体如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 择取我院于2012年5月～2014年5月接收的100例肾结石患者，按照麻醉方式的不同对其进行分组，分别为全身麻醉组和硬膜外麻醉组，每组50例患者，其中男性患者60例，女性患者40例，年龄在20～69岁，平均年龄为（35.4±3.4）岁，结石最大长4.7cm，最小为1.9cm，两组患者一般资料无显著差异，P>0.05，无统计学有意义。

1.2方法 全身麻醉法：对该组患者施以丙泊酚联合芬太尼实施麻醉。硬膜外麻醉法：对于患者施以0.375%布比卡因，然后加之2%利多卡因。

1.3观察指标 对比两组患者麻醉用药量、麻醉起效时间。

1.4统计学方法 采用统计学软件包SPSS19.0处理数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P

2 结果

对比两组患者用量，全身麻醉明显高于硬膜外麻醉，而在起效时间对比上，前者优于后者，组间比较具有差异性，满足P

3 讨论

从目前情况分析，对于肾结石的治疗方法主要有以下三种：超声碎石、开放取石术、经皮肾镜取石术，上述三种治疗方法在临床应用中获得了相对较好的临床效果[2]。

伴随微创术在临床应用比例的逐步加大，其不仅具有创伤小特点，而且极少出现并发症，但是这种治疗方案也同样离不开麻醉问题。从现状分析，全身麻醉及硬膜外麻醉方式在经皮肾镜取石术治疗中都得以有效运用，总体来说效果相对较好[3]。全身麻醉法在临床中的应用较多，尤其是在经皮肾镜取石术，比较适合年龄较大患者，或是体型过于肥胖，不能受俯卧位，手术时间较长，全身麻醉安全性更高。但是全身麻醉也具有一定的缺点，这主要体现在全麻费用较高，麻醉插管，或是手术结束拔管时，将会对患者造成极大的刺激，且操作过程复杂，术后恢复时间长，更重要的恢复期间，出现咽部不适及恶心。本次研究中主要探讨了上述两种麻醉方式于临床实际应用中的具体功效，根据研究结果显示，全身麻醉组的用量相对较多，但是患者出现了不良反应，硬膜外麻醉则明显低于全身麻醉，P

从整体效果分析，全身麻醉方式明显优于硬膜外麻醉方式，但是硬膜外麻醉方式也具有自身的优势，患者恶心呕吐等不良症状低于全身麻醉组。硬膜外麻醉在经皮肾镜取石术中获得了相对较好的效果，其优点体现在手术过程平稳，术后恢复快，运用这种麻醉方法时要尤为注意，密切观察患者所有指标。这种麻醉方式简单且恢复快，费用低廉，因而受到大多数患者的青睐。但是运用上述麻醉方法可导致内脏神经麻痹，腹内血管扩张，回心血量减少，循环系统波动极大，因此医护人员注意及时扩容，严密监测，注入麻黄碱，或是阿托品，保证循环系统正常。依据本文研究结果分析，全身麻醉方式效果最佳，但是同时存在不良反应，这说明在对肾结石患者行以经皮肾镜取石术治疗过程中，必须根据患者自身的具体情况继而确定治疗方案，而不能盲目选择麻醉方式，这两组麻醉方式在安全性上都能有所保障[4]。随着我国医疗技术发展速度的逐步加快，微创术在我国临床中的应用比例正在逐年提升，虽然微创术对患者身体伤害较小，但是也属于手术治疗，必然会涉及到麻醉问题，除了本文中提及两种麻醉方式，还存在局部浸润麻醉、腰麻等，这些麻醉方式也逐渐应用于经皮肾镜取石术治疗之中，麻醉效果还待于进一步探究[5]。

4 结语

总体来说，伴随经皮肾镜取石术在肾结石治疗中的广泛应用，相应的麻醉问题也引起了高度关注。本文中主要分析了全身麻醉以及硬膜外麻醉在经皮肾镜取石术治疗中的临床应用效果，通过实验数据对比分析，两组麻醉方式具有自身的优缺点，在临床应用中应根据患者具体情况采取恰当的麻醉方式，降低患者不良反应发生率。

参考文献：

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篇（3）

对400例上尿路结石采用体外冲击波碎石术（ESWL）治疗。为了提高碎石成功率，减少并发症，碎石前应做以下检查：1、全面检查包括心电图、胸片、肝肾功。2、近期尿路平片。3、血常规、出凝血时间、尿常规、必要时进行尿细菌培养+药敏试验。如合并泌尿系感染，提前给与抗感染治疗。4、碎石前晚服用轻泻剂如番泻叶。证实无泌尿系畸形，肾功能良好，结石下端午梗阻，无全身出血性疾病，无尿路急性感染后我们可行ESWL。肾结石、输尿管上段结石采用仰卧位，输尿管中下段结石采用俯卧位。对于复杂肾结石治疗前可先置入D―J管。对单侧多发肾结石先处理影响尿流引流部位，如肾盂输尿管连接部位结石。双侧上尿路结石，先处理有梗阻一侧。如双侧均有梗阻，先处理肾功能好的一侧。输尿管多发结石先处理上方结石，在处理下方结石。肾结石每次采用冲击电压3.5―8.0KV，冲击次数3000次，两次治疗间隔至少7天。输尿管结石每次采用冲击电压4.0―9.0KV，冲击次数3000次，两次治疗间隔7天。同一部位最多治疗3次。留置D―J管患者，留置一个月取出。上述病人治疗过程中均未使用麻醉、止痛剂。ESWL治疗后给予利尿、排石、观察尿色、尿量、结石标本收集、以及对症治疗。

2 结果

篇（4）

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0089-04

[Abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of combined therapy of ultrasound lithotripsy and pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complex renal calculi.Methods A total of 106 patients with complex renal calculi who were given the treatment in our hospital from July 2014 to February 2016 were collected and enrolled in this comparative study.They were evenly divided into two groups according to the random blue and red lottery draw，53 cases in each group.The control group was treated with open surgery，and the observation group was treated with PCNL combined with ultrasonic lithotripsy.The study results were compared and analyzed between the two groups.Results The blood loss during operation，operation time and length of hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P

[Key words]Nephrolithiasis；Complex；Ultrasound lithotripsy；Pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy；Clinical efficacy

肾结石是临床多发病、常见病之一，近年，随着人们饮食习惯的转变，临床肾结石的发病例数呈逐年增多趋势。肾结石青壮年男性发病比例高于女性，而机体形成结石与多方面的因素有关，例如遗传、种族、性别、年龄、环境等，其临床疾病形成过程与病情具有复杂性，而临床大多数肾结石患者的发病病因多与尿路感染、代谢异常等有关，而复杂性结石大多数指鹿角形结石，其复杂性程度则表现在结石的成分、形状、大小、分布情况等方面[1]，目前复杂性肾结石仍然是临床治疗难点之一，近年，随着我国微创技术的不断发展和完善，以经皮肾镜下气压弹道碎石（PCNL）的基础的治疗技术已经成为治疗复杂性肾结石的主要手段，因此，本文收集我院106例复杂性肾结石作对比研究，探讨PCNL联合超声碎石术的临床价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本文收集2014年7月～2016年2月于我院实施治疗的复杂性肾结石患者106例作对比研究，所选患者均经B超、X线、KUB等检查确诊，均符合治疗指征，排除心、肺等器官及凝血功能异常者，精神及认知障碍者。以随机红蓝签抽签的方式，将所有患者平均分为对照组（n=53例）和观察组（n=53例），对照组中男38例，女15例；病程0.7～20个月，平均（6.5±1.7）个月；年龄20～75岁，中位年龄38.5岁；结石类型：异位性8例，多发性23例，鹿角形22例；双侧结石15例，左侧18例，右侧20例；合并肾功能不全25例。观察组中男40例，女13例；病程0.8～19.5个月，平均（6.8±1.5）月；年龄23～75岁，中位年龄39.7岁；结石类型：异位性8例，多发性21例，鹿角形24例；双侧结石13例，左侧20例，右侧20例；合并肾功能不全23例。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。两组病程、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组 应用PCNL联合超声碎石术治疗方案，首先于手术治疗前，针对尿培养结果显示细菌感染者，给予抗生素治疗；常规消毒铺巾，术中麻醉方式为连续硬膜外麻醉，于麻醉实施后，取截石位，于膀胱镜或者输尿管镜的直视下，逆行操作，将输尿管（F6/F5）插入患侧[2]，于膀胱位置放置气囊尿管，且对输尿导管和尿管作固定操作；将患者的转变为俯卧位，将软枕垫于腹部肾区位置，使患者腰背呈现低拱形态，对患者肾脏等器官应用超声实施检查，对患者结石存在的位置给予确定，且将造影剂加入输尿导管中，为定位穿刺提供条件，于B超的引导下，于集合系统刺入18G肾穿刺针（穿刺点位置患侧位置12肋下或者11肋间、肩胛线和腋后线之间）[3]，若将穿刺针芯拔出时，流出尿液，提示可将超声导丝置入；作1个0.5 cm的切口于穿刺鞘周围位置，切口完成后，将穿刺鞘退出，应用筋膜扩张器于超声导丝的引导下，逐渐将F8通道扩张为F16[4]，且将塑料剥皮鞘（peel away）留置，同时，行输尿管镜检查，对穿刺位置给予确认，将通道F16应用套叠式金属扩张器扩张至F24，扩张操作完成后，将肾镜短鞘（F24）置入[5]，于扩张器退出后，将肾镜置入；应用气道弹道碎石机（EMS，第3代，参数设置：超声能量值70%～80%，10～12 Hz）将结石击碎，而碎石方式则根据患者结石大小、是否感染等信息进行选择，粉碎结石后，将结石吸出应用超声清石操作[6]，手术完成后，留置肾造瘘管（F14～F20）、双J管（F5～F7），而针对因各种原因手术中断的患者，需作二期手术治疗，达到取石的目的[7]。

1.2.2对照组 应用开放手术治疗，53例取侧仰卧位，针对取石方案为切开肾盂肾实质，达到取石目的的患者，游离肾蒂、肾脏，暴露肾门（后侧），作1个弧形切口沿着肾盂到肾下盏位置，取出结石，缝合、止血；对于切开肾窦内肾盂，达到取石目的的患者，首先切口11肋间，游离肾脏，且沿输尿管完成对肾门的游离操作，完成肾盂的钝性分离操作，并且，将肾大盏剥离，于肾盂作1个切口（弧形），将结石取出[8-9]。

1.3观察指标

观察和记录两组患者基本治疗指标（住院费用、住院天数、术中出血量、手术时间）、并发症（术后出血、l热、感染、尿瘘、尿道狭窄）发生情况、结石排除率。针对两组肾功能不全者随访6个月，监测患者治疗期间血清肌酐（SCr）变化情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1两组治疗基本指标的比较

观察组术中出血量、手术时间、住院天数均低于对照组，差异有统计学意义（P

2.2两组治疗前后Scr水平的比较

治疗前，两组Scr指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗1周、3个月Scr指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。

2.3两组并发症发生率的比较

观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P

2.4两组结石清除率的比较

观察组结石清除率为92.45%（49/53），对照组结石清除率为83.02%（44/53），差异有统计学意义（χ2=4.1319，P=0.0420）。

3讨论

临床上大部分肾结石均无明显症状表现，可出现血尿、腹胀、焦躁、呕吐、恶心等症状[10]，而对于存在尿路感染的患者而言，可伴有发热、畏寒等症状，而复杂性肾结石包括多种难治性结石，例如异位肾结石、多发性结石、鹿角形结石、巨大肾结石等[11]，大多数患者均存在肾功能不全、感染，且具有结石分散、大的特点，临床处理结石难度较大。目前，临床上治疗泌尿系结石的方法主要包括3类分别为体外冲击波碎石术（ESWL）、开放性手术及腔内泌尿外科结石，其中，以往临床上常采用的开放性手术，通过切开肾，达到取石的目的，具有创伤大、术后并发症发生率高等缺点，由于可能会对肾造成损伤[12]，因此，术后恢复时间长，临床上治疗复杂性肾结石需要应用一种创伤小、并发症少、恢复快等优点，兼具高效、安全、实用的优势的治疗技术。

本文中所探讨的PCNL是目前治疗复杂性肾结石的主要手段，可达到临床对微创的要求，从而被逐渐取代开放手术被广泛应用于肾结石的治疗过程中，与开放手术对比，其优势在于清除结石率高、手术风险系数低[13]，而应用PCNL的关键在于工作通道的建立，与肾脏之间达到最短距离，可为术中肾盏、结石获得更好的处理提供基础条件[14]，术中B超引导下，完成穿刺，可预防操作误差的发生，协助医师建立最佳手术路径，但是，PCNL应用过程中，清除击碎结石需要应用取石钳[15-16]，或者应用生理盐水冲出，因而，在一定程度上会影响结石清除率。超声碎石术的应用优点在于能够将细小碎石清除[17]，但是，应用于大的结石或者坚硬结石的处理，所取得的效果较差，因而，与PCNL联合应用具有互补性，从而进一步提升临床清除结石率。本文研究结果显示，观察组各项基本指标、并发症发生率、结石清除率均优于对照组（P

综上所述，临床上针对复杂性肾结石处理应用PCNL联合超声碎石术治疗方案，可取得较为理想的治疗效果，提升结石排除率，降低并发症发生率，缩短患者住院时间和手术时间，减少术中出血量，具有高效、创伤小、并发症少等优点，可有效减轻患者治疗痛苦，值得临床进一步推广。

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篇（5）

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0083-03

近些年来，随着微创外科技术的快速发展，肾结石的治疗中已经逐渐引入该项技术。虽然我国在临床上开展这项技术也已有一定的时间，但是，目前对于肾结石的微创手术治疗方式仍然存在较大的争议，手术方案众多，尚未达成共识[1-2]。为此，学者们和泌尿外科医师一直致力于探寻安全高效的治疗方案。目前，微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术在临床上应用，但是，关于两者疗效的差异尚未见到相关报道。本研究对肾结石患者分别给予微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术治疗，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年12月～2011年12月陕西西电集团医院泌尿外科收治的肾结石患者100例。纳入标准：①患者术前经过B超、腹部平片、腹部CT或静脉尿路造影等相关检查确诊为肾结石；②患者均为单侧肾结石，无泌尿系统其他结石；③患者有微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术指针；④患者无交流和沟通障碍，能够很好的与医务人员进行交流和沟通；⑤患者签署书面知情同意书，自愿参加本次研究；⑥本研究经过本院医学伦理委员会批准。排除标准：①患者身体基础情况欠佳导致患者不能耐受手术；②患者有微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术治疗禁忌症；③患者为儿童、老年人、孕妇或者哺乳期妇女；④患者既往有肾脏及上腹部手术史；⑤患者患重型精神疾病患者，无完全民事行为能力；⑥患者愿意参加本次研究并签署书面知情同意书。应用随机数字表法将肾结石患者分为A组和B组，两组患者性别构成、年龄、病程、结石部位一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

两组患者均由同一医疗小组医师和同一麻醉医师完成手术。两组患者均在连续硬膜外麻醉方式下进行手术治疗。A组患者给予标准通道皮肾镜取石术治疗，B组患者给予微通道经皮肾镜取石术治疗。患者取截石位，置入Wolf F8/9.8输尿管镜后，术者在输尿管镜直视下行手术操作，逆行插入F5输尿管导管至患侧输尿管留置后退出输尿管镜，插入导尿管后改变患者至俯卧位并将患者腰部垫高，常规消毒铺无菌巾后沿输尿管导管向患者肾盂加压注入0.9%氯化钠溶液以制造人工肾积水，根据患者肾内结石分布情况，经多普勒超声引导定位下选择穿刺点，范围为患者的11肋间或12肋下、肩胛下角线至腋后线。采用18G肾穿刺针，若针芯拔除后见有尿液流出则提示该次穿刺成功，专用金属导丝沿穿刺针置入后退出针鞘。

1.2.1 A组手术方法 在穿刺成功后用筋膜扩张器由F8先进行扩张，递增2F/次，直至F14或F18，并留置工作鞘后将F8/9.8输尿管镜置入。

1.2.2 B组手术方法 在穿刺成功后用筋膜扩张器扩张至F14或F16，留置外鞘后将输尿管镜置入，继续用叠套状金属扩张器扩至F22，留置F24金属鞘管后将F20.8肾镜置入。

患者在输尿管镜直视下用腔内钬激光击碎结石，灌注水压冲洗出患者体内的结石后常规留置5F双J管和18F肾造瘘管。

1.3 观察指标

收集并比较两组患者手术所需时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间、术后住院费用、结石清除率和并发症发生率等临床指标。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用u检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较

B组患者手术时间和术中出血量明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后指标比较

B组患者下床活动时间、术后住院时间、术后住院费用明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者结石清除率比较

两组患者单发结石、多发结石清除率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

近些年来，随着人们健康意识的提高和医疗技术的快速发展，肾结石的诊断率和治疗率明显上升[3-4]。在我国，肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，病因尚未完全阐明，肾结石易引起尿路堵塞而导致患者出现疼痛、肾脏积水，严重者甚至出现尿毒症，患者正常的学习和工作严重受到限制，影响患者家庭的稳定和社会的和谐[5-6]。治疗上，目前，肾结石最主要的治疗方法是药物治疗、开放性手术和经皮肾穿刺取石术[7-8]。药物治疗仅仅适用于溶解结石和直径较小的结石，开放性手术治疗肾结石具有创伤大、术中出血多、术后恢复慢和结石残留率较高等特点。近些年来，随着医疗技术的快速进展，经皮肾镜取石术在泌尿外科疾病治疗中得到越来越为广泛的应用，逐渐应用于肾结石的临床治疗。但是，学者们和泌尿外科医师一直致力于探寻安全高效的微创治疗方法以满足患者对手术方式提出来的要求，经皮肾镜取石术具有对身体创伤小、切口小且不影响美观、结石清除率高、术后恢复快等优点。目前，随着术者经皮肾镜取石术经验不断积累和操作熟练程度的提高，经皮肾镜取石术彻底改变了传统外科开放手术的治疗方式，传统经皮肾镜取石术常采用大通道具有肾脏出血和损伤的风险较高等特点。有学者在大通道（F24～32）基础上将通道直径缩F14～18提出微通道经皮肾镜取石术，在该手术方案中采用输尿管镜代替肾镜，用腔内钬激光击碎结石明显提高患者结石清除率并降低患者出血等手术并发症[8-9]。而学者们在不断优化经皮肾镜取石术通道，通道直径缩小到F20～24，提出标准通道经皮肾镜取石术取石并应用于临床，取得满意的效果。迄今为止，关于标准通道经皮肾镜取石术和微通道经皮肾镜取石术取石报道的研究在肾结石清除率、临床疗效和安全性等未得到一致的结论。为此，优化肾结石治疗方案是学者们和泌尿外科医师关注的焦点问题，具有重要的临床意义。

张林林等[9]研究显示标准通道经皮肾镜取石术具有手术时间短、清石效率高和术后感染率低等特点，临床效果优于微通道经皮肾镜取石术。罗择庆[10]研究显示，微通道经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的安全和有效的方法，具有结对患者身体创伤小、石清除率高、出血少等优点。本研究结果显示，B组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间、术后住院费用明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者单发结石、多发结石清除率及并发症发生率差异无统计学意义（P < 0.05）。这与既往学者们研究报道结果一致[11]。从上面的结果可以看出，微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石临床疗效确切，优于标准通道经皮肾镜取石术，具有手术所需时间短、术后住院时间和术后住院费用少等优点，但是，仍然存在一定的失败率，究其原因可能与以下几方面的因素有关：微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石时，因输尿管镜操作通道只有5F而不能使用三爪钳、超声碎石探杆等三代碎石器械，只能使用气压弹道和钬激光进行碎石，严重限制了碎石器具的应用。且采用钳夹取石的方式只能钳取较小的结石，难以一次完成碎石取石，主要通过高压灌注来取石和清石，对于肾多发结石或者巨大结石则往往不易清除碎石，导致碎石失败。

综上所述，微通道经皮肾镜取石术治疗较小肾结石临床疗效确切，优于标准通道经皮肾镜取石术，具有手术所需时间短、术后住院时间和术后住院费用少等优点，但是，对于部分结石长径较大，多发结石患者，可以考虑采用标准通道经皮肾镜取石术。

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篇（6）

1体外冲击波碎石术(ESWL)

体外冲击波碎石具有安全、有效、损伤小、并发症少、恢复快等[4]优点：(1)治疗过程中患者基本无痛苦，不需要麻醉或仅需要少量安定镇痛药物即可完成治疗全过程。对患者的损伤较小，且患者容易耐受。(2)体外冲击波碎石并发症较少，较手术风险低，且其费用低，更易被患者接受。(3)体外冲击波碎石的适应证较广泛[4]，它既适用于肾结石，也适用于输尿管结石。草酸钙结石、磷酸盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石等各种成分的结石均可用体外冲击波碎石治疗。(4)体外冲击波碎石术后患者恢复快，术后只需进行预防感染等支持对症治疗，患者机体修复快。但是体外冲击波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要适用于肾结石，输尿管中上段结石。输尿管下段结石治疗成功率低于输尿管镜取石术成功率。(2)一般ESWL治疗用于结石长径2cm者[6]，因此对于结石较大、数量较多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作为一种治疗方法，其疗效受碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等多方面的影响。

1982年体外冲击波碎石机问世， 1985 年得到美国FDA批准用于泌尿系结石的治疗，作为一种有效和安全的治疗设备迅速在全世界应用。ESWL治疗直径2cm肾结石的患者，结石排净率分别为79.9%、64.1%和53.7%。1cm的结石排净率为76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可门诊进行的优点，是绝大多数输尿管结石及较小肾结石的首选治疗方法[7]。国外学者建议将ESWL作为表面积

笔者认为，ESWL的适应证为单纯性肾结石和位于输尿管上、中段的

ESWL 除了会产生输尿管石街等并发症外， 其对肾脏及其周围器官也可能会产生一定程度的损害。因此在选择ESWL时， 必须注意掌握好适应证、控制冲击次数和电压[10] 。国内李逊等[11] 报道ESWL治疗1826例上尿路结石， 1个月后结石排净率为83.0%， 3个月后结石排净率为86.5%， 有13例发生输尿管“石街”， 最后采用URL或PCNL取净结石。水草酸钙和胱氨酸成分的结石较难粉碎， ESWL可能近期还会出现肾绞痛、肾被膜下血肿、肾破裂、局部皮肤淤斑等， 长期并发症有肾萎缩[12]。李程等[13]报道电磁波体外碎石输尿管上段结石排净率91.0%， 中段结石排净率92.7%， 下段结石排净率97.5%。体积较大的结石， ESWL虽然也能够成功碎石， 但需要多次反复， 并且治疗后易发生结石碎片残留， 容易形成输尿管“石街”， 选用一定要慎用[2]。

2输尿管镜碎石术(URL)

输尿管镜下碎石方法包括液电、超声、气压弹道、钬激光碎石等，其处理输尿管结石具有组织损伤小、疗效确切、安全可靠等优点，特别是对于输尿管下段结石的处理有着独到的优势。因该类结石ESWL定位相对困难，加之结石周围缺乏能量传递空间，碎石效果不确切;而文献报道采用输尿管镜下碎石者其术后无石率可达90%~100%[2]。Bapat等[14]认为，气压弹道碎石效率较高，对于难以粉碎的大结石效果较好，特别是对输尿管下段结石有较高的清除率。但是，由于气压弹道碎石是利用压缩气体产生机械能沿金属探杆传导至结石，探杆对结石冲击力较大，容易导致结石上移，术后常需联合ESWL治疗。另外，长期停留的输尿管结石常常合并输尿管息肉增生，气压弹道对此缺乏较好的处理办法，也降低了此类结石的清除率。术中如发现息肉增生或输尿管狭窄、扭曲，视野不清时切忌强行入镜，以免产生医源性输尿管损伤。如输尿管穿孔损伤较轻，留置双J 管内引流后多可自愈;如损伤严重、大量尿外渗或结石近端输尿管完全梗阻以致双J 管无法置入，应及时改行开放手术。

手术适应证：(1)ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(

输尿管镜气压弹道碎石术除有熟练的输尿管镜技术外，与碎石经验也有关。在输尿管镜抵达结石后，首先应观察结石大小和形态，了解结石与输尿管壁粘连情况。如结石被炎性水肿的黏膜或增生的炎肉包裹，可用引导管试插或液压泵低压使管腔充盈开放，用引导管将结石从炎肉上推松动，在正常的输尿管壁处将结石压在壁上粉碎。这样可保持视野清晰，不易出血，镜体向上推进也可扩张结石的狭窄处，利于碎石取除。若结石停留时间较长，包裹结石不能松动，辅助液压泵扩张，直接将结石粉碎，一旦结石松动，停用液压泵，将导管通过结石，使视野清晰再碎石。此方法碎石成功率高，结石不易移位。

输尿管结石的部位影响碎石的成功率。上段结石成功率较低，结石容易移位肾盂内。为了避免结石移位，应不断调整液压灌注的压力，减少冲水速度或者速尿利尿，保持视野清晰。因此，输尿管镜气压弹道碎石术不应作为输尿管上段结石的首选方法。如结石移位于肾盂内，放置双J管行ESWL治疗，可提高结石治愈的成功率。输尿管中下段结石治疗成功率高，其原因是输尿管移动性小，输尿管镜进入时不易使输尿管折曲，而进镜后容易触及结石。其次由于髂血管处相对较窄，结石不易向上段移位，故应首选输尿管镜气压弹道碎石术。部分病例还可在局部麻醉下完成，术中可将结石碎块完全取出输尿管。

崔书平等[15]报道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，上段结石的成功率92%，中下段结石成功率98%，总成功率97%。URL成为许多医院治疗输尿管中、下段结石的首选[16] 。周四维等[17] 认为，URL从治疗效果和费用来说，仍然是输尿管上段结石治疗的首选，尤其适用于炎性包裹性结石、嵌顿性结石、并发息肉结石、直径≥10mm 结石或多发结石等复杂性输尿管上段结石。从解剖角度来讲，肾脏和输尿管上段具有一定的活动性，受积水肾脏和扩张输尿管的影响，结石上、下段输尿管容易扭曲、成角，肾积水越重，角度越大，输尿管镜进镜受阻，输尿管上段管壁肌层较下段薄弱，所以对于输尿管上段嵌顿性结石的碎石或取石，URL容易造成输尿管损伤，且越是靠近肾脏的结石越容易向上移位到肾脏。另外，复杂性输尿管上段结石，由于结石周围的息肉包裹或远端输尿管狭窄，输尿管镜无法达到结石部位，也限制了URL的应用[18] 。

20世纪90年代以后，由于医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展，输尿管镜得到不断的完善。无论是硬镜还是软镜，纤维导光束的引入大大缩小了输尿管镜的口径。越来越精巧的操作器械同样减少了工作通道的管径。同时，输尿管镜下直视碎石工具也越来越精良，从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器，其中超声和气压弹道联合碎石设备将二者的优点结合，可用于较大的结石，文献报道首次治疗排净率为80.0%～89.7%。把输尿管镜进入到易扭曲的管腔，其中许多技巧借鉴了血管介入技术。上述设备和技术的不断改进，大大促进了输尿管镜碎石术的临床应用，输尿管损伤等并发症的发生率也大为下降[19]。

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3微创经皮肾取石术(MPCNL)

经皮肾穿刺取石术近年来有了很大的发展，特别是MPCNL 提出并应用于临床后，其经皮肾穿刺造瘘通道直径更小，并发症发生率更低，治疗范围逐步扩大[20]。因此，对于复杂性肾结石应首选MPCNL治疗，术后可联合ESWL处理残余结石。MPCNL的并发症包括出血、集合系统损伤、邻近脏器损伤、感染发热、尿外渗等，其中术后迟发性出血最为严重，常发生于有结石感染或开放手术史，本次术中损伤出血较明显者[21]。出血量大者可出现休克症状，应立即采取制动、抗休克处理，如出血不能控制应及早放射介入行高选择性肾动脉栓塞。

手术适应证：(1)肾结石。包括：单发和多发性结石、铸形结石(巨大鹿角状结石)以及有症状的肾小盏结石或憩室内结石。(2)开放手术残留和复发肾结石。(3)体外冲击波无法粉碎的结石(如胱氨酸结石和一水草酸钙结石)和ESWL术后残留结石，ESWL后严重“石街”(结合URL处理)。(4)输尿管上段(L4以上)梗阻较重的结石或结石长径>1.5cm。(5)输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲，ESWL无效或逆行输尿管镜手术失败。(6)输尿管中下段结石行URL治疗结石移位至输尿管上段或肾内。(7)各种梗阻性或不明原因的肾积水。(8)手术后上尿路梗阻，感染积脓。(9)肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄。(10)孤立肾合并结石梗阻。(11)移植肾合并结石梗阻。(12)马蹄肾并结石梗阻。(13)多囊肾并结石梗阻。(14)髓质海绵肾并结石梗阻。(15)合并感染肾结石，在控制感染的基础上。(16)小儿肾结石梗阻明显、输尿管上段结石等[22，23]。

手术禁忌证：(1)全身出血性疾病必须纠正凝血功能异常才可手术。(2)结石合并同侧肾肿瘤。(3)脊柱严重后凸或侧弯畸形，不能俯卧者。(4)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。(5)未纠正的重度糖尿病和高血压者。(6)未纠正的急性尿路感染。(7)极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上，建立皮肾通道有困难者。(8)服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

80年代，超声碎石术和液电碎石术在PCNL中成功运用，由于其微创本质的特点，逐渐受到全球泌尿外科医师和患者的欢迎。有学者比较了PCNL和ESWL治疗下盏结石的总排净率， PCNL 为95%，ESWL为37%。国内报道经皮肾镜碎石，平均手术时间58min，最短时间20min，最长110min。这主要是利用超声定位方法选择肾实质穿刺点及经皮肾通道的制作所需时间较长所致，真正吸净结石只需5～20min。PCNL治疗>1cm的下盏结石效果优于ESWL，但并发症更高，并存在需承受X线辐射、需麻醉、费用较高的缺点[24]。

随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展，临床手术经验不断丰富;由于MPCNL经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，操作易掌握，基本上减少了术中大出血的危险，因此，手术适应证不断扩大，较传统PCNL适应证更广泛，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法[25]。

综上所述，微创经皮肾取石术是治疗上尿路结石安全、有效的方法。对组织创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，住院时间短。

4展望

近年来，随着科技的进步，多数上尿路结石的治疗可在微创情况下进行。在选择具体治疗方法时，应综合考虑结石特点、患者自身条件、医院条件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰当的选择。ESWL仍是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案[26]。输尿管结石根据结石的性质、位置、大小、数目，尿路梗阻程度，肾功能以及设备技术条件等可分别采用输尿管镜取石或碎石、ESW或二者联合应用治疗，输尿管镜下碎石以激光碎石效果更佳。微创PCN采用气压弹道碎石、钬激光碎石或联合超声和气压弹道碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案[27]。开放手术在腔内泌尿外科发展的今天，由于其创伤较大，术后恢复较慢对术后复发结石较难处理等缺点，已逐渐被其他方法取代仅有少数完全性鹿角形结石等仍需开放手术处理。

总之，上尿路结石的治疗方法很多，特别是对于复杂性上尿路结石，要达到完全排净结石常需要多种方法联合使用。应根据结石大小、位置、梗阻程度、是否合并输尿管狭窄、息肉、有无肾积水以及复杂性的不同等情况，同时考虑患者意愿以及所拥有的设备与技术熟练程度，合理选择损伤最小、治疗时间最短、效费比最高的综合方法。

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篇（7）

我患甲状腺结节性疾病已20年，近几年结节增多，最近体检显示有结节性甲状腺肿。请问应怎样治疗？

新干县・赵××

赵××同志：

结节性甲状腺肿是常见的甲状腺疾病之一。有的单个、有的是多个结节。常见的有炎症性结节、毒性和非毒性结节、囊性结节和甲状腺瘤等。通常分别经过手法触诊、超声波检查、CT、放射性核素扫描、血清学检测及针吸细胞学检查来了解结节的个数及其大小、功能状态、结节的性质、有无恶变倾向等后，再制订治疗方案。如结节不大又无恶变倾向，而甲状腺功能正常者，可采用口服甲状腺片或左旋甲状腺素钠抑制法的非手术治疗；如结节较大或近期增大很快，出现声音嘶哑或呼吸困难等压迫周围组织的症状者，经左旋甲状腺素钠抑制治疗不缩小反增大者，疑为甲状腺结节恶变者和囊肿者，则应手术治疗。对结节伴有高功能状态即甲亢的，应先行服用药物治疗甲亢；对炎症性结节，如亚急性甲状腺炎和乔本氏甲状腺病，则进行相应的抗炎药物治疗。

你患有结节性甲状腺肿已多年，近期有增大，感冒时局部有疼痛。建议你要检查血象、血沉、放射性核素扫描（ECT），以确定是否有炎症性改变，待排除后再复查T3、T4、FT3、FT4、TSH及甲状腺腺粒体和球蛋白抗体（MCA、TGA）检测。如属正常可试用左旋甲状腺素钠抑制治疗。此法用药要从小量起，逐渐加大剂量，至TSH值临近正常值的高限（不要超过正常值），观察随访3~6个月或更长时间。因此，在治疗期间还需每月复查T3、T4、FT3、FT4、TSH，以便调整用药量。

主任医师 教授 袁中平

慢性丙型肝炎怎样治疗

《老友》专家门诊：

我老伴患丙型肝炎已一年有余，虽然多方治疗服药，都未见好转。请问此病能否治好，该用何种药物？

余江县・张××

张××同志：

你老伴患慢性丙肝一年多，目前肝功能仍然不好。我认为，只要你老伴没有贫血和严重的心肺疾病，就可以进行抗丙肝病毒治疗。如果治疗效果好，有助于改善肝纤维化，防止发生肝细胞性肝癌，同时肝功能也会好转。我建议你做一个丙肝的DNA测定。如果治疗后丙肝-DNA转阴或者DNA明显降低，则说明治疗效果好。

对丙肝抗病毒治疗方案：?琢-干扰素（?琢-IFN）300万单位/次，肌注，每周2次；利巴韦林0.3g，一日3次，疗程6~12个月。这二种药都可能出现一些药物反应，一定要在专科医生的指导下进行治疗。至于一般的护肝药物，所有的肝炎患者都可用。

教授 主任医师 王崇文

肾结石怎样治疗

《老友》专家门诊：

我左肾结石大0.8×6mm，前列腺明显增生，大小为50×66×46mm，尿频，尿急现象严重。请问应如何治疗？泰和县・严××

篇（8）

婴幼儿肾结石极其少见，一般发病也在6岁以上，主要由于钙代谢异常引起。此次医生发现，凡是肾结石的宝宝，都有含三聚氰胺成分婴幼儿奶粉的喂养史，而且年龄一二岁。因此可以断定“三聚氰胺”是造成宝宝肾结石的罪魁祸首。

三聚氰胺是工业原料，添加在食品中会造成食用的人肾部结石。

如何预防宝宝肾结石?

1　停用国家公布的含三聚氰胺成分的婴幼儿配方奶粉。

2　大量饮水对肾结石有防治作用。

3　控制蛋白，糖的入量，要增加新鲜蔬菜和水果的食量。蔬菜和水果含维生素B1及维生素C，它们在体内最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解，故有利于预防。

4　勿过量服用鱼肝油，鱼肝油富含维生素D，有促进肠膜对钙磷吸收的功能，骤然增加尿液中钙磷的排泄，势必产生沉淀，容易形成结石。

肾结石信号

妈妈只要多观察，就可以发现宝宝有异常：不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；少尿或无尿；尿液有白色混浊；尿中可排出结石；肉眼可见血尿。

如果有上面的症状，要迅速就医。因为婴幼儿结石主要是由二水尿酸和尿酸铵混合形成的，只有在B超和CT上才能看到，在普通的X光片子上根本看不到。

发现宝宝肾结石妈妈怎么办?

妈妈要带宝宝迅速到儿童医院就医，卫生部统一印发了与奶粉有关的肾结石治疗方案，以供各儿科统一治疗。

内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。

合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。

外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。

因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。

妈妈如何护理患病的宝宝?

1　病情较重的宝宝应卧床休息，如果病情轻微，宝宝应多活动，比如爬、走、跳等，这些活动以利于结石的排出。

2　多饮水，无尿期的患儿应根据病情限制饮水。

3　妈妈要严密观察患儿的尿色、尿量及性状，并做好记录，供医生参考。

4　尽量少吃含草酸多的食物，草酸主要存在于菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等蔬菜里。

5　提醒宝宝不要憋尿，憋尿易造成尿液浓缩，提高结石的发病率。

篇（9）

肾结石发病率的逐年上升趋势促使对其治疗方法的研究从未停止[1]。近年来微创手术应用于肾结石的临床治疗当中， 其发展使对肾结石的诊疗水平逐步增高[2]。手术方式多种多样包括：输尿管软镜、经皮肾镜、体外冲击波碎石等。由于患者的具体病情、结石的数目及大小、年龄分布的不同， 需根据患者的具体情况选择合适的手术方式[3]。

1 肾结石

肾结石的部位一般位于肾盂、肾盏及肾盂和输尿管连接处等部位， 其中位于肾盂内的最多。肾结石按成分划分可以分为尿酸结石、含钙肾结石、胱氨酸结石、药物性结石、感染性结石及基质石等。临床中肾结石的成因复杂， 可能性的因素包括：年龄、遗传、环境气候、饮食摄入高糖、高蛋白、低纤维等过多有关。夏清丽等[1]曾进行总结性研究证实， 对某特定地区的人群进行肾脏B超检查， 与此同时按照年龄、性别、饮食情况等进行详细的问卷调查后， 发现此类人群中男性肾结石的发病率比女性高， 且随着研究人群年龄的增加， 肾结石的发病率呈逐年上升的趋势， 摄入动物肉类蛋白及白蔗糖过多者的肾结石发病率显著高于以粮食蔬菜为主的人群。

2 输尿管软镜技术

输尿管软镜方法根据其形成方式不同可以划分为组合式及普通式， 组合式的输尿管软镜是可以拆卸的软镜类型， 可以随时更换及拆卸组合式软镜的主要部件， 此类软镜具有主件不容易被损坏， 维修价格比较便宜的优点， 在临床中与钬激光联合治疗肾结石， 充分发挥了其微创、安全、有效、术后恢复快且并发症少的优点， 主要适用于肾盏无明显积水、肾结石体积较小且因特殊的解剖特点应用经皮肾镜治疗效果欠佳的患者[2， 3]。国内的研究者目前就组合式输尿管软镜与钬激光联合碎石的研究报道结果较少， 严坤等[4]运用组合式输尿管软镜与钬激光联合碎石术在临床中治疗上尿路结石患者30余例， 其中80.9%的患者手术进行的时间为30～70 min， 均一次性顺利碎石。术中仅出现少量的出血量， 术后出现低热者有2例， 无明显的术后高热、输尿管损伤穿孔、败血症等不良情况的发生， 其余例患者中1例因合并输尿管上段的息肉水肿， 输尿管软镜进镜后因肾盂内积聚着过多的血块而无法成功碎石， 改行应用经皮肾镜碎石而成功治疗；因输尿管扭曲狭窄而无法进镜者1例， 后改用经皮肾穿刺取术成功碎石；2例患者由于为肾下盏结石， 在下盏漏斗与肾盂夹处过小无缝隙而无法碎石改行经皮肾镜碎石后成功碎石1例， 另外1例则因结石过硬无法成功碎石；还有2例因输尿管狭窄进行第2次进镜后顺利碎石。

3 经皮肾镜技术

此种手术方法的应用建立工作通道是其首要的关键步骤， 理想工作通道建立应具备能够方便到达各肾盂、肾盏及输尿管、离肾内主要的结石路径较近且出血的风险率低等特点， 常用的定位方法包括超声及X射线两种[5]， 因为B超方法主要针对实体性器官， 因此B超即可达到满意的定位效果， 可以清晰的显示肾结石、各个肾盏积水的具体部位， 测量出病变肾实质的厚度、穿刺针的入针方向及穿刺路径的结构， 应用此法后避免了术中患者由于应用X线而遭受辐射的危害， 主要适用于多发性结石、>2 cm的肾结石、肾内型肾盂合并连接部位狭窄的结石、鹿角型结石、胱氨酸结石有症状的肾盏憩室结石、输尿管上段或连接部狭窄、体外冲击波碎石无效的草酸钙结石以及取出输尿管上段或肾盂的异物等。

国内已有一些学者对经皮肾镜碎石的方法进行了研究[6]， 对346例行经皮肾镜超声气压弹道碎石方法治疗的肾结石患者的临床资料进行了回顾性分析， 结果发现其中279例患者在一期中完全清石， 32例患者进行了二期手术碎石， 34例患者应用体外冲击波碎石的方法进行残余结石的击碎， 手术时间分布为65～180 min， 平均手术时间90 min左右， 除1例患者进行600 ml的术后输血外， 进入研究的患者未发生其他严重的并发症， 效果较好。

经皮肾镜技术的工作通道可分为微创通道及标准通道两种。已有研究对标准通道经皮肾镜取石术和微创经皮肾镜取石术临床疗效进行对比分析， 王军起等[7]在徐州医学院院报上对284例肾结石患者的临床资料进行回顾性分析， 其中包括136例患者应用微创经皮肾镜取石术， 另外148例患者采用标准通道经皮肾镜取石术， 结果发现标准通道经皮肾镜取石时间较微创经皮肾镜取石术的手术时间缩短， 两种通道方法的患者在术后住院的时间、结石清除率及并发症发生率等方面不存在显著性的差异， 两种方法均具有住院时间短、术中损伤较小、术后恢复快、并发症低及结石清除率高等诸多优点。部分通过临床实验研究证实微创经皮肾镜取石术并发症的发生率更加低于标准通道经皮肾镜取石术[8， 9]。

4 体外冲击波碎石技术

临床中广泛应用的体外冲击波碎石技术主要是一种把体外的冲击波聚于肾结石处， 冲击波将结石击碎成泥砂状后经尿道随尿液排出患者体外的方法， 具有安全、高效、损伤小、并发症低的优点。体外冲击波碎石技术具有凝血功能异常、肾以下尿路器质性梗阻、肾功能不全、孕妇、装有心脏起搏器及过度肥胖等禁忌范围及人群；对于临床复杂且多发性的肾功能不全的肾结石患者适宜采用经皮肾镜或输尿管软镜的方法进行治疗。宫志华[10]对108例应用体外冲击波碎石技术治疗肾结石的患者进行了临床回顾性分析。结果发现108例患者的平均手术时间为95 min左右， 结石经过30～70 min后得以处理。5例患者出现残余结石， 此5例患者于术后2周内行二期碎石或体外碎石。其中80.9%的患者一次碎石成功， 无严重感染及出血等并发症的发生。

目前临床中除了上述三种手术治疗方法治疗肾结石外， 药物治疗如应用中药排石的方法也是治疗泌尿系统结石的常用方法之一， 且应用中药具有患者易接受且服用方便的优点， 在现代三种碎石技术的基础治疗之上应用中药治疗具有加速被击碎后的结石顺利排出的功效。体外冲击波碎石后对患者加用具有较强排石利尿作用的中药制剂， 如肾石通冲剂或排石颗粒冲剂等， 可有效促进患者体内结石的迅速排净， 缩短碎石治疗的时间， 且能够有效减轻或减少碎石治疗中的不良反应， 节约了治疗费用的同时又方便了患者的治疗。据体外冲击波可致患者肾损伤机制及中成药剂在抗组织损伤等方面的作用理论， 参与治疗的中药方剂中：六味地黄汤滋补肾阴中主要包括药物为山茱萸、泽泻、山药、丹皮、熟地、茯苓等；迅速消除组织充血及进细胞修复的药物包括：金钱草、车前子等；三七及丹参及具有活血化瘀， 并且促进及保护迅速消除组织充血及细胞修复的作用；石苇的主要作用为通淋利水， 以促进肾脏碎石的排出；黄芪则可以利水益气， 预防并修复高能冲击波对肾脏造成的肾小球滤过率下降、肾水肿、肾纤维化等损伤。

5 小结

目前临床对肾结石的治疗方案较多， 因此合适治疗方案的选择需谨慎。由于诸多因素的影响如医生所掌握的微创技术的熟练程度及操作经验、患者自身肾结石的病因及其身体情况、各种碎石工具及介入腔镜等设备运行状况等， 为了保证患者治疗的顺利进行， 医生对于治疗方法的选择与控制也至关重要。

国内外学者已充分证实微创手术作为今天肾结石治疗的优越性， 术后的中药联合治疗更加有效的促进了碎石的排除、患者组织细胞的恢复及不良损伤的减少， 因此微创手术结合中药排石治疗具有切实可行的临床研究价值。

参考文献

[1] 夏清丽，崔维奇.微创手术结合中药排石治疗肾结石的研究进展.江西中医药， 2013（3）：79-80.

[2] 凌叶明.微创经皮肾穿刺碎石取石术治疗肾结石34例.健康之路， 2014（1）：176.

[3] 刘晓林.老年肾结石患者微创手术临床体会.医学信息， 2013 （20）：408-409.

[4] 严坤，黄永明，蒲光平，等.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石96例.实用医技杂志， 2008， 15（2）：161-162.

[5] 樊小纯.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察与护理.当代护士（学术版）， 2012（10）：43-44.

[6] 杨登科，陈书奎，胡伟， 等.经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石.实用医药杂志， 2007 24（1）：26-27，29.

[7] 王军起，陈家存，孙晓青，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石.徐州医学院学报， 2004， 24（6）：572-573.

[8] 孙亚南.自拟肾石汤治疗肾结石44例.吉林中医药， 2005， 25（9）：22.

[9] 李文丽 .肾结石的中医诊疗.中国中医药咨讯， 2011， 3（8）： 289，293.

篇（10）

1 肾结石的临床症状表现

1.1 绞痛 肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。40%-50%的病人都有间隙发作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛。有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至。肾绞痛发作时，患者呈急性病容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀便秘。绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，可有多尿现象。

1.2 血尿 血尿是肾结石的另一主要症状。疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。

1.3 其他症状 当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。严重的肾结石可继发肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

2 肾结石的治疗

2.1 急性肾绞痛的治疗

2.1.1 对绞痛不严重的患者 可以即刻给予吲哚美辛（消炎痛）栓100mg，内给药。急性梗阻时，肾盂内压力升高，刺激肾髓质合成前列腺素E2。后者使肾血流量增加并抑制抗利尿激素，产生利尿作用，进一步增加肾盂内的压力，使输尿管结石在排出的过程中引起剧烈的绞痛。吲哚美辛（消炎痛）是一种非类固醇类抗炎药物。静脉注射吲哚美辛后，一方面通过改善结石附近输尿管的尿流而降低压力；另一方面，它又是前列腺素合成的强有力的抑制剂，能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用，75%的患者在用药后约20min内肾绞痛完全缓解。

2.1.2 绞痛较重时 可给予肌内注射阿托品0.5mg和（或）哌替啶50mg。可用哌替啶（50-100mg）、吗啡（10-15mg）肌内注射。然而，即便是静脉注射吗啡，在30min时也只有36%的患者有效。

2.1.3 输液利尿 一般可给输1000-1500ml液体，必要时还可以加用利尿药物[肌内注射呋塞米（速尿）20mg或静脉输入甘露醇250m1]。

2.1.4 对绞痛严重、药物治疗没有明显好转而诊断明确的输尿管结石患者，可急诊行体外冲击波碎石。

2.2 非手术治疗 尿石症的治疗方法很多，应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。在结石比较小、没有肾积水及其他并发症，估计结石可以自行排出的情况下，常先进行中西医结合治疗。

2.2.1 多发结石的治疗原则 ①对双侧肾结石，先处理肾功能较好的一侧结石；如两侧肾功能相似，则先处理容易手术的一侧肾结石。②当同时有肾结石和输尿管结石时（同侧或双侧），一般先处理输尿管结石，然后再处理肾结石。③上尿路和下尿路结石同时存在时，如下尿路结石并未造成梗阻，则先处理上尿路结石；如上尿路结石还没有影响肾功能，则可先处理下尿路结石。

2.3 溶石疗法

2.3.1 尿酸结石的治疗 尿酸结石占所有肾结石的50%-60%。75%-80%的尿酸结石是纯结石；其余的结石含草酸钙。男女发病率相等。治疗的目的是降低尿中尿酸的浓度。①增加液体摄入：大量饮水以增加尿量，保证24h尿量超过1500-2000ml。②控制饮食：限制饮食中的嘌呤。主要限制红色肉类、动物内脏、海产品、禽类和鱼的摄入。③碱化尿液：服用碱性药物以碱化尿液致尿pH在6.5-7.0之间，可增加尿酸的溶解度。首选枸橼酸钾，其次是枸橼酸合剂和碳酸氢钠。也可用5%碳酸氢钠或1.9%乳酸钠溶液静脉滴注，后者应用较多，效果满意。碳酸氢钠的副作用有胃肠气胀。

2.3.2 胱氨酸结石 用口服药物溶解结石及经肾造口，用药物溶解胱氨酸结石效果均较好。除日、夜定时多饮水，每日达3000-4000ml，低蛋氨酸饮食外，碱化尿至PH7.0-7.5，还可采用D-青霉胺或Thiola150-400mg每日3次，同时应服Vit，B6每日2-3次。近年来因D-青霉胶的药物反应过多，已选用溶解度更高而反应较少的药物如thiola及dithi-ols，dithiols的溶解度是D-青霉胺的3倍，口服及经肾造口管冲洗均能溶解胱氨酸结石。

2.4 利尿 增加饮水量可以降低尿内形成结石成分的浓度，减少沉淀成石的机会，促进小结石的排出，也有利于感染的引流。所以结石病人应养成多饮水的习惯，保持每日尿量在2000至3000ml以上。

2.5 控制泌尿系感染 结石、梗阻和感染在体内常形成恶性循环，故结石合并感染时，应在控制感染的条件下进行结石的检查和治疗。在感染尿内形成的是磷酸镁按结石。

3 结束语

总之，治疗肾结石的方案有很多，然而每一种方法都有它所对应的肾结石症状，因此建议患者治疗时，要根据自己的实际情况，选择合理的治疗方法，只有这样，才能确保治疗后的效果。