家庭医生全科团队汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇家庭医生全科团队范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

谁来担任家庭医生

国家卫计委有关负责人指出，家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。

居民如何自愿签约

国家卫计委有关负责人指出，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为1年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。

签约居民有啥实惠

国家卫计委有关负责人指出，居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等，通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。

签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

签约服务如何收费

国家卫计委有关负责人指出，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。

可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。

家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。

篇（2）

当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

2、目前家庭医生签约服务的开展情况如何？

自国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）印发以来，国家层面和各地开展了多种形式的签约服务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。

同时，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。

3、开展家庭医生签约服务的总体思路和主要目标是什么？

推进家庭医生签约服务的总体思路是，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动利用签约服务的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众的获得感。

推进家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

4、谁来提供家庭医生签约服务？采取什么服务形式？

家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。

家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。

5、居民如何与家庭医生团队进行签约？

居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

同时还要加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，各地在引导居民或家庭在与家庭医生团队签约时，居民或家庭还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。

6、居民签约后能得到哪些服务和优惠？

居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。

签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

7、签约服务费从哪里来？如何发挥家庭医生在合理控费方面的作用？

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。

家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，是从源头控制医疗费用的重要措施。同时，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。

8、如何激励家庭医生团队更好地提供签约服务？

调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，要综合考虑包括签约服务在内的绩效考核情况等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴等方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬。二级以上医院在绩效工资分配上也要向参与签约服务的医师倾斜，鼓励二级以上医院医师加入家庭医生团队。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。

同时，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发〔2015〕94号），合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。四是拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。

9、如何加强签约服务的绩效考核？

建立科学的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键。一是完善绩效考核标准。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务标准和管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。二是开展定期考核。鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。三是建立挂钩机制。绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。四是发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民的及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

篇（3）

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生工作方针，把建立家庭医生制度作为“保基本、强基层、建机制”的重要措施，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、基本原则

坚持政府主导、社会参与，体现社区卫生服务的公益性，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持充分告知，引导自愿签约；坚持公共卫生和基本医疗并重，满足群众健康服务需求；坚持因地制宜、探索创新，增加服务内容，创新服务方式。

三、服务规范

（一）队伍建设。各社区卫生服务中心深化全科团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、公共卫生、护理学、中医药学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，提高团队的服务能力。要对全科服务团队服务的区域进行合理分片、分区、分户，各团队分片（社区）、分区（楼栋）、分户（家庭）开展工作，按照每名家庭医生签约服务200户左右的标准，建立家庭医生包干责任制。家庭医生以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供健康管理和寻医问药为主要内容的社区卫生服务。

（二）工作任务。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。各全科服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。

（三）服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下健康服务：

1、免费建立健康档案和对档案进行维护；

2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；

3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；

4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；

5、对65岁以上老年人提供健康管理服务；

6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；

8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；

9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；

10、为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务；

11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务；

12、根据社区居民需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。

（四）服务管理。各社区卫生服务中心要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身健康需求，选择具体所需的服务项目，并按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。

（五）工作制度。各社区卫生服务中心要制定管理制度和工作流程，要统一家庭医生的文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱等），统一、规范地提供签约服务，打造家庭医生签约服务品牌，要优化签约流程，简化签约手续，实化签约承诺，让居民能享受到方便、有效、安全的基本医疗卫生服务，要在所辖社区居委会向社区居民公示家庭医生的姓名、工作单位、专长、服务项目、服务时间、联系方式和监督投诉电话等，主动接受社会的监督。

四、总体目标

2012年，全区所有社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签约率达50%以上，签约居民在社区卫生服务机构门诊就诊比例达到50%以上，重点人群家庭签约率达50%以上，签约家庭对家庭医生满意度达80%以上；2013年重点人群签约率达100%。到2015年，基本形成家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、首诊在社区的家庭医生制度，实现“户户有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

篇（4）

2结果

2.1团队建设本社康中心按照自身特色及人员构成，组建了全科团队、妇幼保健团队及中医康复团队三大团队。在诊疗过程中，以全科医师为主，全科护士为辅，公卫医师参与，以重点人群为签约对象并为其提供连续性、协调性、可及性和个性化的医疗保健综合服务模式。

2.2建设目标服务方式由每次接诊的随机服务向家庭医生负责制转变；服务对象由个体服务向整个家庭管理转变；服务内容由疾病诊疗为主向健康管理为主转变。

2.3家庭医生责任制的建立家庭医生责任制是以家庭医生为责任主体、社区健康服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容和建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，是与全科诊疗为基础的健康管理主路径十分契合的一种服务模式。家庭医生责任制通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调和可及的健康照顾，是转变医生坐诊模式、创造和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平的重要途径。通过全面开展家庭医生责任制服务，建立本社区健康服务“团队合作、责任到人”的家庭医生责任制，形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生服务模式，与社区居民建立健康、稳固的医疗卫生合作关系。家庭医生责任制的主要内容为通过全科医师与服务对象签订家庭医生协议，家庭医生对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发病的全科诊疗服务以及签约家庭重点保健人群（老人、儿童、孕妇和慢性病患者）的预防保健服务，包括常规体检、用药咨询和健康咨询，家庭访视服务（产前、产后、老人、慢性病和残疾人），家庭功能咨询评估，家庭生命周期指导，家庭健康干预计划等[1]。

2.4拓宽服务，突出特色从本中心特色出发的三大功能化家庭医生团队建设，可针对家庭中的育龄妇女、儿童、慢性病人群等重点人群开展全周期、信息化管理。充分依托家庭医生式服务和利用妇幼保健团队，对签约家庭中孕产妇儿童给予全程免费的产前检查、婴幼儿健康体检和免疫接种服务等。推进中医药服务进家庭，开展中医治未病活动，发挥中医康复团队的特色，从针灸、理疗、推拿和按摩等特色服务入手，应用社区中医药适宜技术，运用中医养生理论普及健康教育，将中医“治未病”理论融入居民群众的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季进补”等中医药服务项目，满足居民多样化需求。针对签约家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科门诊为基础，签约家庭可进行电话预约门诊，家庭医生定期下社区，对行动不便的签约家庭成员开展上门的慢性病随访及指导用药。利用微信、QQ群等新型网络媒体，积极开展多种健康教育活动方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培养家庭保健员队伍，逐步灌输社区居民自我健康管理理念。

3讨论

基本医疗和公共卫生服务这两大任务应是相互促进、相辅相成的，尤其在国家基本公共卫生服务均等化战略实施的背景下，如何保持基本医疗与公共卫生服务齐头并进的工作态势，如何坚持基本医疗和公共卫生并重，为群众提供综合连续、防治结合的卫生服务显得更为重要和紧迫。新医改方案明确提出“到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”[2]，社区卫生作为城市基本医疗卫生制度的重要组成部分,在今后必将发挥重要作用。深圳市是社区卫生服务工作启动较早的城市，由于历史和现实的原因，深圳市的社区卫生服务体制与其他地区相比，具有自己的特点。经过多年发展,深圳社区卫生规划布局和体系建设已基本完成,正在进行网络的规范化建设,工作重点已经转移到功能任务深化、运行机制探索等。虽然硬件建设取得了较大成效，但是深圳市社区卫生工作仍然存在着基本医疗和基本公共卫生经常脱节等问题,严重制约着社区卫生服务快速发展。如果居民就医模式仍然是等患病才去看医生,那么，即使社区卫生服务水平提高了,也仅是将患者从三级医疗机构分流到社区卫生服务中心来而已，并未起到“预防为主”促进居民健康的作用。目前，我国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移”、“重心下移”的方针。

篇（5）

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引领的新一轮社区卫生服务改革，抓住了卫生体制改革中“公益性问题”这一症结，并围绕着社区卫生公益性实施了一系列体制机制改革，为国家新医改找到了重要突破口。2006年，国务院召开社区卫生工作会议，审议通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确了发展社区卫生服务的总体方向、基本原则和执行框架。2010年下半年开始，上海、北京、武汉等城市在社区卫生服务发展中，先后提出“家庭医生”服务的概念。2011年国发〔2011〕23号文《国务院关于全科医生制度的指导意见》，从全科医生制度顶层设计上描绘了全科医生制度的蓝图。2005年底，作为上海市首批实施社区卫生服务综合改革试点的长宁区，率先创新推广全科服务团队模式，并推行家庭签约制服务，但当时的服务基础、人才队伍、政策环境尚不能完全支持签约制服务；上海徐汇、闵行、青浦、金山等区也从2007年起开始从不同角度探索“责任制医生”的健康管理模式；2008年，长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先在区内试点居委责任制医生健康管理模式探索；2009年，家庭健康责任制工作纳入区卫生局重点工作，并制定《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》，在全区试点探索；2010年8月10日，在“城市与健康国际论坛”上，上海市副市长沈晓明首次提出上海将全面推行建立家庭医生制度；2011年，上海配合国家新医改方案，试点推进五项重点工作，试点家庭医生制就是其中一项，全市有10个区县参与试点工作。

长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海市最早试点家庭医生制服务的社区卫生机构之一，早在2008年下半年，在全科服务团队模式基础上，开始实施全科医生居委责任制工作模式试点，并于2009年6月在中心全面试点。目前，中心家庭医生18名，分别承担19个居委会的家庭医生制服务。2011年4月，成立全市首个家庭医生工作室——“陈华工作室”。在上海尤其是长宁区，家庭医生制服务模式已经成为未来社区卫生服务发展内涵深化的方向和共识，国家对全科医生制度的设计更进一步明确了发展目标。正当家庭医生制服务模式的探索热火朝天地进行时，周家桥社区卫生服务中心率先提出了“家庭医生工作室”的概念，并迅速得到了政府、舆论的响应，业内的关注以及居民的认同。那么，家庭医生工作室的成立究竟是一种必然还是一种偶然，是一种可行的操作模式还是一种暂时性的炒作手段？回答上述问题需要在社区卫生服务发展历程及家庭医生工作室成立的背景上进行分析。

二、家庭医生制服务的实践需要服务载体来适应

家庭医生工作室是社区卫生发展和全科理念深入实践的产物。社区卫生服务在国内起步较晚，大体经历了以功能转型为主的框架建设期、以公益性改革为主的体制机制改革期、以家庭医生制度建设为主的内涵发展期等三个时期，而在三个不同时期，卫生服务的载体也随之发生变化。在框架建设期期，地段医院、部分二级医院及企业医院等逐步转型成为社区卫生服务中心，并逐渐成立了“三科一室”的工作模式，即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科及办公室。然而，这仅仅是功能定位的调整，这些医疗机构的主要服务载体并未发生变化，仍然是内科、外科等专科。

（一）在体制机制改革期，社区卫生逐渐引入全科理念，提出“六位一体”的服务理念然而在当时，还没有真正意义的全科医生，只能通过组建全科服务团队，即由若干经过短期全科岗位培训后的专科医生和若干名公共卫生人员、社区护士组成全科服务团队，通过知识的整合及专业的互补来达到服务的整合，解决社区卫生服务中心原来的专科医生转为全科医生后，而客观上却没有真正涵义上的全科医生的矛盾。全科服务团队通过社区卫生服务站、全科诊室等载体，为社区居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。随着社区卫生改革的不断深化，规范化培养的全科医生不断充实到社区卫生服务的队伍中，社区卫生服务人群的不断扩大，社区卫生服务的内容不断拓展，社区居民的健康需求水平不断提高，全科服务团队“医”“防”分家、专业化分工的弊端开始逐步显现，“六位”难以真正“一体”。“防”“治”分工也局限了全科团队服务效率与服务效果的发挥，全科医生往往除了家庭病床、出诊等医疗服务外，较少参与预防保健等公共卫生工作，例如，管理慢性病患者的是社区的预防保健人员，给慢性病患者诊疗开药的是社区全科医生，即浪费了人力资源，又降低了服务效率。这也促使了社区卫生服务发展逐步进入内涵发展期。据此，周家桥卫生中心率先试点实施全科医生居委责任制管理，明确一个家庭医生负责1个居委，2500～3500服务人口，从而促进全科医生下沉社区，探索居委责任制医生（家庭医生雏形）工作模式，家庭医生承担责任居委所在的慢性病患者、离休干部、早期归侨、独居老人、残疾人等重点管理对象的基本公共卫生与基本医疗服务，并参与居委健康自我管理小组活动，落实防治结合的一体化管理。随着居委责任制医生工作的不断深化和家庭医生制服务概念的提出，居委责任制的全科医生开始逐步向职业化的全科医生过渡。家庭医生制服务的特点是以建立契约式服务关系为基础，以健康为核心，以需求为导向，以就近服务为原则，为居民提供防治结合又具个性化的卫生服务。而健康不仅包括生理健康，而且包括心理和社会适应能力的健康；居民的需求导向则是希望家庭医生能提供有价值的卫生服务，只有这样才能保持契约式服务关系的延续；有价值的卫生服务也必然是因人而异、具有个性化的卫生服务。家庭医生制服务的就近原则也局限了社区卫生服务站作用的发挥。这种新的服务特点必然催生一种新的服务载体与其相适应。“家庭医生工作室”的提出，既具有创新性，又为家庭医生制服务寻找到了人性化、个性化的服务载体。#p#分页标题#e#

（二）家庭医生服务的发展需要标杆效应来带动上海各个试点区实施家庭医生制的做法固然不一，即使是长宁区，虽然较早试点探索家庭医生制服务，但由于没有可借鉴的成功经验，也主要通过各社区卫生服务中心申报试点、各自探索的方式实践家庭医生制服务模式。而传统服务模式根深蒂固，且各家中心人力资源配置状况不一、服务理念不一、试点探索的侧重点不一。英国等一些西方发达国家在全科医生制度上的经验，是我们学习和参照的标杆。结合我国的实际，家庭医生究竟应该是怎样的服务模式和服务方法，始终没有一个标杆和统一的规范。在经济领域，“标杆效应”是指某个经济组织或者公司、集团，在当地区域中占据重要的经济地位，通过自身的一系列活动，树立了一个“标杆”的形象，并且相应地带动了区域周围的经济发展的一种经济现象。同样，家庭医生制服务在发展到一定阶段时，也需要树立一个“标杆”形象，相应带动整体家庭医生制服务的发展。周家桥社区卫生服务中心作为最早试点家庭医生制的单位，在家庭医生人才队伍配置上基本齐备，19个居委配备了18名家庭医生；经过几年的实践，也基本实现了家庭医生慢性病防治一体的服务模式，且服务成效显著，服务效率明显提高。但18名家庭医生也仍然存在着服务理念理解不一、服务能力高低不一、服务方法各有千秋，亟须建立典型、树立标杆、统一模式。周家桥卫生中心选择了工作卓有成效、服务敬业热情、居民认可满意的家庭医生陈华作为典型，在中心为她提供独立的服务空间，建立服务支持团队，通过陈华医生的服务来总结和规范中心家庭医生服务模式和服务方法，“陈华工作室”应运而生。家庭医生工作室作为家庭医生制服务探索中一个崭新的名词，巧妙区别了家庭医生服务与以往服务模式的不同；而家庭医生陈华更是借助工作室，充分诠释了家庭医生服务的内涵与方法，树立了家庭医生服务的标杆。

三、家庭医生工作室的界定与制度实践

工作室一般是指由几个人或一个人建立的组织，形式多种多样，大部分具有公司模式的雏形。许多工作室是为了同一个理想、愿望、利益等而共同努力的集体。工作室的规模一般不大，成员间的利益平等，大部分无职位之分，有些工作室有室长职位统领所有人员，各自负责各自应做的事。大部分工作室的事务可由成员一起讨论、决定。①结合实际，我们初步给家庭医生工作室的定义是：在公益性的原则下，社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台，是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体，是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种实体。家庭医生是工作室对社区居民提供服务的主体，辅以助手（社区护士、公共卫生医生）和社区志愿者，依托社区卫生服务中心内部资源、卫生纵向资源和社区资源的支撑，主要为建立契约式服务关系的社区居民提供个性化的健康服务，从而维护居民健康、促进社区和谐。

（一）对家庭医生工作室的理解

首先，工作室与诊室的区别。传统的全科诊室，全科医生主要是提供常见病、多发病、诊断明确慢性病的诊治及双向转诊等基本医疗服务；而在工作室，家庭医生除了提供基本医疗服务外，还要为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务，工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。陈华工作室正式开设以来的半年内（5～11月），除了基本医疗服务外，提供咨询指导类服务1450人次，其中热线电话咨询208人次、现场咨询1242人次；按照咨询指导内容细分，就医指导681人次，用药指导473人次，营养指导212人次，心理疏导52人次，其他服务32人次。从数据中可以看出，陈华工作室已完全超出传统诊室的功能。

其次，工作室与社区卫生服务站的区别。社区卫生服务站是社区卫生服务中心功能的延伸，是方便社区居民就近获得基本卫生服务及全科服务团队工作的场所之一。社区卫生服务站内一般有全科诊室、康复室、健康教育室、健康咨询室等内设区域，并配备有相应的设施设备，是社区卫生服务机构的一种形式，服务人员主要由全科服务团队成员组成，包括全科医生、公共卫生医生和社区护士等。而家庭医生工作室作为进一步提供社区居民就近服务的一种载体，也需要物理空间的支撑，但相对服务站硬件要求没有那么高，从硬件的角度仅需要有家庭医生独立的服务空间和相应的基本服务设备即可；工作室是家庭医生的主要服务场所之一，工作室其他服务人员的组成可以包括社区护士、公共卫生医生及社区志愿者等，他们的职责是辅助家庭医生工作的开展。

最后，工作室与私人诊所的区别。国外的家庭医生是以私人诊所或联合诊所作为一种服务载体为签约居民提供服务，私人诊所或联合诊所是独立法人。而家庭医生工作室是以政府的公益机构社区卫生服务中心作为平台设立的，是为适应家庭医生制服务特点、推进家庭医生制工作成立的，非独立法人的，且所提供的卫生服务都是以政府主导、公益为原则。因此，两者的基本性质、政策制度背景都是不同的。

（二）家庭医生工作室模式的制度实践

作为一种制度模式，家庭医生工作室通过实名制、实体形态以及制度规范建设等，提高医疗卫生服务提供的职业化和务实化程度，从而促进基本医疗卫生服务提供模式的创新。

1.以实名工作室推进家庭医生的职业化职业化，目前还没有一个权威的定义。腾驹达管理顾问有限公司董事长景素奇先生认为，“职业化就是职业素养的专业化，职业化分三个部分：职业技能、职业道德、职业意识，三者中最难做到的就是职业意识”。笔者认为，家庭医生的职业化，也必须具备职业技能、职业道德和职业意识这三个基本要素。在周家桥卫生中心陈华医生实名成立了陈华工作室。之所以首先为陈华医生成立工作室，是因为陈华医生具有较高的职业素养，在家庭医生服务上职业技能、职业道德和职业意识达到了一定的水平。在职业技能上，陈华医生取得了全科副主任医师的资质，并取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师的岗位资格证书；在职业道德上，陈华医生敬业精神及良好的医德是得到充分认可的；在职业意识上，陈华医生借助一切可以借助的机会和力量，与社区居民建立服务关系，发现和想方设法解决居民的健康问题。作为家庭医生的职业目标就是，为建立契约式关系的固定有限人群提供长期的健康服务。#p#分页标题#e#

2.以实体工作室实现家庭医生服务的务实化家庭医生的工作特点决定了家庭医生不可能像专科医生或过去全科医生那样仅在门诊坐诊，还要在社区、居委甚至居民家中为社区居民提供服务。因此，固定的服务场所，是社区居民寻找家庭医生、感受家庭医生服务的需要。在周家桥卫生中心，陈华工作室有固定的服务场所。实体化的工作室平台，让家庭医生制服务成为一个居民能看得见、寻得到的实体，为家庭医生就近服务提供了空间载体，能让居民切身感受到家庭医生制服务与以往服务的不同。虽然在物理空间上，工作室与诊室并无实质性区别。但工作室的命名，使它区别了诊室，使得“社会-心理-生理”医学模式具可操作化。1977年，美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（Engel）首先提出，应该用“生物-心理-社会”医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”然而，传统的诊室模式，尤其是社区诊室中，一些社区医生几乎成了成了“开药机器”，更无从谈起考虑患者的心理因素和社会因素了。陈华医生是由原先的外科医生通过全科岗位培训，而后通过健康管理师、营养师和心理咨询师岗位培训逐渐转岗为全科医生的。过去在中心门诊，陈华医生主要是对社区常见病、多发病和诊断明确慢性病开展诊疗服务及双向转诊服务。原先中心在二楼还保留了陈华医生的全科诊室，但随着工作室的运行，全科诊室的功能也逐步转移到工作室内，并逐渐取代了原先的全科诊室。陈华工作室成立以后，在工作室内陈华医生除了常规诊疗服务（全科门诊、双向转诊）之外，还为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务（见表1数据），工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。家庭医生真正从单纯的门诊医生转变为提供“社会-心理-生理”综合服务的全科医生。

四、家庭医生服务模式的规范与提升

通过陈华工作室的运行实践，我们总结了家庭医生“13533”工作方法，作为经验和服务方法在家庭医生中进行推广，即坚持“1”个中心，依靠“3”个协同，提供“5”类服务，建立“3”种关系，达到“3”个效果。

（一）坚持以居民的健康为中心每当有社区居民到陈华工作室寻求服务时，陈医生都会借着看病的间隙，询问病人及家中成员的一些基本情况，遇到第一次服务的居民还会顺便询问其住址、联系电话、过去的疾病史、家中老人身体状况等，掌握居民及其家庭成员的基本健康状况，以便为建立服务关系的社区居民建立和完善健康档案。家庭医生工作方法的核心就是以社区居民的健康为中心，做好社区居民的“健康守门人”。

（二）依靠中心资源、区域卫生资源和社区资源“3”个协同第一个协同是与全科团队、社区卫生服务中心的协同。家庭医生制服务还处于探索阶段，家庭医生的工作必须依托全科服务团队和社区卫生服务中心的人员、软硬件支持与协同。陈华工作室作为家庭医生制服务试点项目在运行过程中，中心专门抽调业务骨干以项目组成员的形式为陈华工作室提供技术支撑，为陈华工作室配备了专职护士，保证陈华医生的工作顺利开展。第二个协同是与二、三级医院和公共卫生专业防治机构的技术服务协同。无论是国内还是国外，社区全科医疗都必须要与大医院专科相对接，这样才能形成一套完整的医疗卫生服务体系。因此，家庭医生制服务必须与二、三级医院协同，才能真正满足社区居民的医疗需求。周家桥卫生中心通过各种渠道建立了与华东医院（三级综合医院）、仁济医院（三级综合医院）、第九人民医院（创面远程会诊）、儿童医院（三级专科医院）以及同仁医院等区属二级医院、公共卫生专业机构的协同服务关系，在双向转诊、技术服务方面为家庭医生提供了支持，赢得了居民的信任，也增强了家庭医生的底气。在中心内解决不了的问题，陈华医生会借助“321协同服务”平台，向同仁、华东等二、三级医院的专家请教，然后将正确的答案反馈给病人，让病人满意。在病人服务上有处理不了的情况，卫生纵向资源更是成为陈华医生的强大技术支撑。第三个协同是与社区协同。家庭医生的工作是服务社区，同时也是依托社区的。因此，家庭医生的工作仅仅靠全科团队、中心和二、三级医疗机构的力量是有限的，必须紧紧依靠社区，包括街道、居委和社区志愿者等社区资源的支持，同时卫生服务也是社区服务的重要组成和社区居民的基本需求，社区协同是家庭医生制服务必须依靠的力量。周家桥卫生中心通过居委会卫生主任例会制度、社区志愿者制度为家庭医生搭建了社区协同平台，为家庭医生在社区开展工作提供了帮助和支持。作为家庭医生，陈华的服务始终围绕“社区居民的健康”这一核心。为了尽快掌握辖区居民的健康信息，有针对性地提供服务。陈华主动与居委会联系，参加他们组织的各类活动，如楼组长会议、党员会议、端午重阳中秋等活动等，通过各种途径和方式把自己介绍给居民，同时向他们介绍一些防病保健知识。每周利用三天固定工作日以及双休日，深入社区动态了解居民健康需求；参与社区活动的同时，进行家庭医生服务模式宣传，与居民签订服务协议。同时，居委会有处理不了的情况，也会联系陈华医生共同解决。

（三）提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务家庭医生不同于以往社区门诊医生的关键是通过提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务，根据社区居民的健康需求，为他们提供有价值的卫生服务，切实维护社区居民的健康。

1.关怀式服务关怀式服务意味着对患者尽可能地提供贴心和便利的服务。陈华医生正是通过关怀式服务，建立了与社区居民的服务关系。当然，家庭医生关怀式服务不仅仅关心的是居民的生理健康，还应了解关心社区居民的心理因素、病人所处的环境（自然、社会和家庭因素）等。有时候家庭医生在心理上的必要疏导和生活上的必要关怀，会在为居民的健康服务中取得事半功倍的效果，通过关怀式服务可以增进了医患之间的感情，巩固医患之间的关系。

2.跟踪式服务跟踪式服务即在与患者建立服务关系后，定期上门随访，以便及时了解患者的健康状况。健康信息是家庭医生实施健康管理、提供连续性健康服务的基础。跟踪式服务让陈华医生能及时掌握社区居民的健康状况变化，切实做到“未病先防，既病防变，瘥后防复”。如今卫生信息化已经实现了区域整合，依托区域卫生信息化平台，家庭医生还可以通过医生工作站，及时了解居民健康档案信息及近期诊疗信息，实现对居民健康状况的长期跟踪。#p#分页标题#e#

3.监测式服务现阶段，慢性病患者一直是家庭医生的重点服务对象。家庭医生通过门诊、服务站、上门或电话随访的方式，长期监测慢性病患者重要指标变化情况，一旦控制不良及时调整用药剂量、种类或转诊到上级医疗机构，从而减少和延缓疾病并发症的发生，提高生命质量。

4.预约式服务陈华在春天花园居委较早地开展预约式服务，且成效明显。目前，中心每个家庭医生都对自己管辖居委的慢性病患者、离休老干部、归侨、残疾人等重点对象实施预约式服务。通过预约式服务，减少了患者就医等候时间，引导了就诊的有序性，同时提高了患者的依从性。目前，陈华医生高血压、糖尿病管理对象的门诊预约率分别达到64%、81%。

5.互动式服务每个人的性格、爱好、取向都有不同，只有通过交流才能了解彼此的想法和爱好，服务中的互动式交流是加深彼此了解、掌握需求一种方法。家庭医生主动参与健康自我管理小组活动也是互动式服务的一种方式。通过参与活动，家庭医生可以获取居民健康需求，引导居民自我管理、同伴教育和健康促进。

（四）建立“3”种关系所谓“3”种关系，即与社区居民长期稳定的服务关系、与社区居民健康促进的“伙伴”关系、与重点人群的重点服务关系。社区卫生及全科医生的一个明显特征就是，医患关系通常是长期的无限次的重复博弈关系。在这种长期关系中，全科医生对于患者的病史、社会背景、价值观以及偏好等有更多的了解。②这就是家庭医生制服务不同于二、三级医院的医患关系。家庭医生制的实施是社区卫生服务改革的深化，其重要目的是引导居民社区首诊，引导医疗资源的合理分配，缓解“看病难、看病贵、看病烦”的问题。家庭医生就是通过社区卫生服务的距离优势、价格优势、全科优势和服务优势，通过服务、服务再服务的反复过程，与社区居民建立长期、稳定的服务关系，从而引导居民下沉，实现长期的健康管理过程。家庭医生制服务通过“社会-心理-生理”医学服务模式，关注、关心的是一个人的整体健康，包括心理、生理和社会适应能力，这种服务模式容易让彼此建立起一种“伙伴式”的服务关系。一旦建立了这种“伙伴式”服务关系，社区居民依从性将大大提高。从健康促进“知、信、行”三个阶段来说，家庭医生的健康干预会比较容易改变社区居民的健康行为。通过3年的努力，陈华与社区居民建立了长期的健康伙伴关系。目前，与陈华医生建立重点服务关系的居民达500余人，慢性病管理对象从3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民满意度也逐年上升至99.7％。家庭医生服务资源的有限性，也决定了家庭医生服务资源分配的不均衡性，其大部分服务资源主要用于社区中的重点人群或弱势群体，如慢性病患者、老年人、残疾人、长期卧床患者等。因此，家庭医生需建立与这些重点人群的重点服务关系。陈华医生虽然有了自己的工作室，但她也有自己管理的责任居委，她的工作室也主要服务于她所负责的居委为主的周家桥社区居民。作为春天花园居委的家庭医生，陈华必须掌握居委的人口基本信息以及各类重点服务人群基本信息，以便更有效地为社区居民提供服务。春天花园居委总户数1120户（常住户数820户，租客300户），总人数约3800人；目前，已经与陈华医生签约的（或建立服务关系的）家庭总数有421户，约占常住总户数的51.3%；而重点服务对象总数为512人。从表2中可以看出，通过居委责任制管理后，重点管理对象尤其是慢性病管理情况产生的变化，管理对象数、管理率及预约率都有大幅提高。

（五）达到“3”个效果首先，体现健康促进的效果。通过家庭医生制服务，促进居民改变不健康的生活习惯，提高健康素养，从而提高人群健康水平。其次，体现和谐医患关系的效果。通过家庭医生制服务，为居民提供便捷的、连续的、有价值的卫生服务，并与社区居民建立起“伙伴式”的服务关系，逐步构建和谐医患关系。最后，体现了政府服务意识的效果。我国的社区卫生服务是以政府为主导的社区卫生服务，家庭医生制服务作为社区卫生服务发展的一种形式，最终是要通过服务，让老百姓满意，从而让政府满意。

五、结论与讨论

家庭医生工作室的建立是对家庭医生制服务模式的一种探索和补充，为家庭医生制服务提供了一个载体，陈华工作室在这方面做出了有益的探索。但围绕家庭医生制服务的开展，工作室内部运行机制和服务模式还需进一步完善。

（一）实体化和多元化相结合的服务载体实体化的服务平台更易被老百姓接受，看得见、寻得到，便于社区居民找到家庭医生。因此，全科服务团队才会以社区卫生服务站为实体化服务平台，家庭医生制服务才会建立家庭医生工作室。但由于现阶段社区卫生服务中心的硬件配置还难以为每个家庭医生提供独立的工作室场所。因此，实体化的家庭医生工作室也可以借助多种场所、多种形式，可以在中心，也可以在社区卫生服务站甚至居委会活动场所；可以是1个家庭医生的工作室，也可以是2个或几个家庭医生的联合工作室，还可以有公共卫生医生、社区护士及社区志愿者共同参与到家庭医生工作室的工作。同时，家庭医生工作室也不限于实体，还可以通过设立热线电话、开通微博、博客、社区网站等多种形式建立多元化的载体，作为工作室服务的补充和外延。

篇（6）

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率为4%，总人数超过2亿。我国DM平均患病率己达3.2%，患病人数约4000万，居世界第2位[2]。作为一个全球性的公共卫生问题，DM的防治刻不容缓，本院通过区域性家庭医生团队服务模式实施DM患者健康管理，利用有限资源对DM患者实施综合性干预，探索新的DM区域性家庭医生团队服务模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照自愿原则，2010年3月～2011年12月，选取深圳市宝安区某社区健康服务中心的DM患者180例为研究对象，男98例，女82例；年龄45～70岁，平均（62±12）岁，病史2～35年，诊断符合WHO DM诊断标准，无瘫痪、严重阿尔茨海默病或其他意识障碍，无高血压、高血脂，肝肾功能正常，将其随机分为研究组与对照组各90例，两组患者在性别、年龄、血压和其他疾病比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组均未进行特殊药物干预。

1.2 测量指标

所有患者均空腹测量身高、体重，并计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖测定

仪器：Olympus AU 2700全自动生化分析仪，试剂为大干生物公司和长城保定生产的血糖定标物和质控物，测定方法为葡萄糖己糖激酶法；在做试验前，对实验室现用血糖方法进行校准。采集样本的患者，遵循知情同意的原则，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中静脉血 2 ml作为静脉血标本，2 h内样本在送至检验科离心后分离血清并测血糖。

1.4 区域性家庭医生团队建设

首先根据各个社区健康服务中心规模及其服务的区域，把各个社区健康服务中心分为大、中和小3型社区健康服务中心；大型健康服务中心把服务区域划分为5个区域并建立5个区域性家庭医生团队；中型健康服务中心把服务区域划分为2～3个区并建立2～3个区域性家庭医生团队；小型健康服务中心把服务区域划分为1个区并建立一个区域性家庭医生团队。每个区域性家庭医生团队配备全科医生1名兼团队队长，公共卫生医生1名兼团队副队长，妇幼保健医生1名，心理咨询医生兼职1名，中医康复及理疗师兼职1名，全科护士2名，医技类医师兼职1名。构建区域性家庭医生团队体系队员，均是经专家的培训和指导，采用现场闭卷考试的方式，选拔优秀医护人员组建而成。

1.5 区域性家庭医生团队服务模式

①家庭医生与患者签约，举办健康讲座、发放健康处方，建立健康档案；②家庭医生与患者互留联系电话，家庭医生每年面对面随访不少于4次；③进行健康体检，制订个体化饮食、运动处方，监督患者按时服药；④为患者预约门诊，优先提供必要的辅助检查，防治并发症；⑤对行动不便的患者，家庭医生提供上门服务；⑥血糖控制不良时联系专家会诊，通过双向转诊绿色通道协助患者到上级医院继续进行治疗，服务时间为1年。

1.6 干预模式

对照组给予常规药物治疗，研究组的在常规药物治疗的基础上使用区域性家庭医生团队服务模式干预，所有患者均随访1年。

1.7 统计学处理

所有数据资料应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料间采用t检验，计数资料间采用χ2检验，以P

2 结果

研究组DM防治知识率为95.6%（86例），DM自测率为98.9%（89例），BMI平均值为（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值为（7.2±0.5）mmol/L；对照组DM防治知识率为55.6%（50例），DM自测率为78.9%（71例），BMI平均值为（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值为（9.6±0.8）mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

国内的家庭医生服务在北京、上海等大城市开展过试点工作，他们的家庭医生围绕基本医疗和公共卫生开展工作，但与居民的签约服务关系尚不稳固；国外社区卫生服务比较发达的国家或地区，都已开展了家庭医生服务模式，普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式的医患关系，家庭医生通过一系列规范严谨的培训，依托家庭医生诊所开展基本医疗服务，普遍采用预约形式，由家庭医生审核后开展转诊服务，家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制，国家给予人头经费支持，居民对家庭医生充分信任，医患关系融洽[3-5]。

所谓“区域性家庭医生团队服务”，是指首先把社区卫生中心所管辖的范例按规模大小划分为区域，以区域为范围，以家庭为单位，以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，组建功能完善家庭医生团队，为家庭及每个成员提供连续、安全和效果适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。通过近2年来的现场研究，对DM患者除接受予常规药物治疗外，还应当接受系统的家庭医生团队服务模式管理，内容包括患者登记、定期随访、规范用药、健康教育和定期血糖自我监测；结果表明，经过区域性家庭医生团队服务模式干预的社区DM患者DM防治知识率、DM自测率、BMI平均值和空腹血糖平均值均优于对照组，这提示在社区DM患通过区域性家庭医生团队服务干预，能为患者测血糖浓度，详细询问、记录病情，做到能够针对患者的个体特点以采取不同的治疗方案，同时有效改善医患关系，提高患者的依从性[6-8]，并据此指导其合理用药及建立良好的生活习惯，达到有效控制血糖浓度的目的。

通过建立区域性家庭医生团队，为居民提供可持续的细心周到的服务，家庭医生团队成员们对患者的病情和治疗可进行全方位的跟踪，这就为依此而实施的个体化健康教育创造了有利条件[9-10]。为患者定期开展健康教育系列讲座，讲解病理知识、注意事项及用药原则，普及各种慢性病的防治知识，鼓励患者自测血糖，提高自我保健意识[6]，开通家庭医生团队成员与患者之间的沟通渠道，能有效控制和改善DM并发症的自然病程，提高生命质量，延长寿命，值得社区卫生推广。

[参考文献]

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篇（7）

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03

Application value of the family doctor service team in health service of community floating population

ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei

Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P

[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service

我国流动人口日益增加，该类人群的健康保障已成为卫生和人口计生部门面对的难题[1]，特别是包括医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的健康服务。社区健康服务是我国城市卫生工作的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”目标的基础环节，探索适应民众医疗服务需求的医疗保健体系和医疗服务模式成为医疗卫生事业发展的必然，“家庭医生团队”是一种新理念[2-3]，本研究探讨其在社区流动人口健康服务中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2014年2月～2015年1月我镇8个社区接受调查的4000名流动人员作为研究对象，数字随机化法将其分成两组。对照组4个社区，流动人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46岁女性642名）；年龄20～78岁，平均（36.2±7.2）岁；主要慢性病：高血压96例，糖尿病82例；学历：初中以下365名，初中以上1635名。观察组4个社区，流动人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46岁女性648名）；年龄18～80岁，平均（36.8±7.4）岁；主要慢性病：高血压98例，糖尿病84例；学历：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受调查的人员均无认知障碍，组间基本资料如年龄、性别、慢性病和学历等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予常规的疾病对症治疗，其中对照组未进行家庭医生服务团队模式的开展，观察组开展家庭医生服务团队模式，具体模式如下。

1.2.1 成立家庭责任医生工作领导小组 督导组负责家庭医生责任制工作的总体设计、安排和方案执行；专业组负责家庭医生工作室的日常工作，家庭健康档案的发放、登记、回收等资料的整理；后勤组负责建档物质的供应，宣传照相等。

1.2.2 确定服务对象 取得公安机关的配合，了解社区流动人口的年龄、性别比例、文化程度、工作等基本情况，确定对象后安排全科医生和护理人员上门实施医疗服务。

1.2.3 建立家庭医生服务团队 建立以全科医生为主体，社区医疗机构护理人员为辅的团队，结合各种医疗服务，为家庭成员提供基本的卫生服务。完善团队服务的条件包括硬件设备，以方便出诊，优质的团队人员素质和综合能力，以更好地服务于家庭。

1.2.4 完善家庭医生服务团队制度和职责 在中心主任的领导下，认真完成责任区保健、健康教育、健康档案建立等基本工作；制订团队年度工作目标、计划，如居民健康档案的完善，居民基本医疗服务的管理等，每季度对团队工作进行考核，存在问题及时改正，协调工作程序。健康管理流程：家庭医生服务团队通过健康监测建立居民健康档案，并对其健康风险进行评估预测，对于慢性病患者给予治疗个保健指导，同时记录跟踪随访，对亚健康人群如肥胖、血脂异常、营养不良等，给予合理膳食、运动等方面的指导，对健康人群给予合理生活指导。

1.2.5 加强宣传 通过健康教育、义诊等活动形式使居民了解家庭医生服务团队，让其认识到家庭医生服务团队的意义，促进家庭医生服务的展开。

1.3 评价指标

比较两组流动人员的健康意识、慢性病控制、传染病防治、孕前筛查率和年人均医药费，自行设计问卷调查两组的满意度。其中健康意识主要是调查研究对象的健康知识知晓率，包括慢性病的控制、传染病的预防、合理工作生活等多个方面，问卷共100分，80分以上为知晓。慢性病控制是指高血压和糖尿病患者的控制效果，是否能够维持在正常范围内。传染病主要包括性病、HIV/AIDS发生率。孕前筛查率指可育妇女孕前接受检查的比例。满意度是由调查对象对社区医疗机构的医疗服务进行的评分，满意、较满意、一般和不满，满意度（%）=（满意+较满意）/调查人数×100%。

1.4 统计学分析

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P

2 结果

观察组健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率和年人均医药费为91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明显好于对照组[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P

表2 两组流动人员对社区医疗健康服务满意度的比较（例）

3 讨论

“家庭医生团队”将社区健康服务的理念提高到一个新的高度――“跳出医疗看社卫，透过社卫重民生，通过民生创和谐，创建和谐保稳定，保住稳定促发展”，使社区健康服务不仅仅是一种单纯的医疗卫生行为，而是将社区健康服务与民生、和谐、稳定、发展紧紧联系在一起，此内容将具有深远的社会和经济意义[4-8]。患者对“以疾病为中心的”专科医疗服务和高昂的医疗费用极度不满意，百姓“看病难、看病贵”的问题日益突出。为流动人口提供全方位的社区健康服务，营造完善的社区预防为主、健康保障服务体系，具有重大而迫切的现实意义[9-12]。通过比较发现观察组4个社区的流动人员健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率均明显好于对照组，家庭医生服务团队模式应改变“健康就是无病、无病即健康”的狭窄、静止思维，其旨在将疾病控制在发病前期，提前进行干预，防病于未发。构建合理的卫生服务体系，利用“家庭医生服务团队”的特有服务功能，根据流动人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、计划生育/生殖健康服务与孕前筛查为切入点，为流动人口提供必要的、及时的、适宜的、优质的健康服务，提高社区基本医疗健康保障服务均等化水平。观察组年人均医药费明显低于对照组，提示该模式社会经济效益突出。从保障公民健康权益上看，流动人口与本地人口相比，其享有的公共服务差距在显著加大，如何使流动人口公平享有本地化公共服务是政府的一项重要民生工程[13-15]。从促进地区经济发展上看，流动人口对本地经济发展影响巨大，“民工荒”不利于本地经济的可持续发展。如何使流动人口的数量和质量保持在合理水平直接影响本地经济发展[16]。从促进社会和谐与稳定上看，流动人口公共管理一直是各级政府工作的重点和难点。我国正处于社会经济变革时期，各种社会矛盾和社会问题频发，“家庭医生服务团队”在社区公共管理和服务中发挥重要作用[17-18]。笔者认为家庭医生服务团队不只要面对本地居民，更应当向流动人员推广，保证其享受到与本地居民“同城同质”的均等化的基本公共健康服务，才能更好地促进社会和谐。

综上所述，家庭医生服务团队是一种新的服务理念，该模式对社区流动人员的健康保护意识有着显著的促进作用，对构建和谐社会有着深远的意义。

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[16] 何能清，黄俊芳.实现基本医疗服务和基本公共卫生服务均衡发展的社康中心绩效管理模式探索[J].中国全科医学，2011，14（6）：1770.

篇（8）

引子

保驾护航 居民生活

小区一景

当清晨的第一缕阳光洒在福田区沙嘴村高低错落的建筑上，建筑丛林里的人们就已经开始了一天的生活。

福建沙县小吃店门口，冒着热气的饺子被换了一拨又一拨；穿着校服的小朋友妈妈带领下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼儿园的道路上；菜市场里，砍肉、卖菜的声音虽然没有以前的吵闹，但浓郁的生活气息依然在讨价还价中不断蒸腾；每天，当沙嘴社康中心的康主任走过那一条条熟悉的小路时，总是不断地有人和他打招呼：“早晨，康医生！”“这么早呀，康医生！”“康主任，昨天老头子的体检报告出来了，血压降到了正常。谢谢你呀！”……康主任则一路微笑着并不断回着街坊邻居们的问好，走到社康中心的办公室，便开始了一天紧张而忙碌的工作。

福田区沙嘴村是个地理划分较为封闭的原住民较多的老村子，随着改革开放一声春雷响，这里现在已显现出现代化的高楼与老式祖屋并立的城市新景。康主任在这里行医十多年，和街坊邻居很是熟识，关系也十分融洽和谐。自从推行家庭医生服务计划以来，康主任感觉与小区里的民众拉得更近，事务也更多了起来。

这不，一早，就有民众打电话来，预约下午讨论自己的健康管理的事；即便下了班，家庭医生服务团队成员的私人电话也在当工作电话提供咨询服务；每周，康主任还会分出一定时间带领团队去走访社区居民的一些签约家庭，以对他们的健康状况有个动态了解，随时指导居民对自身的健康进行自预；对小区里的妇女、儿童、老年人和慢性病患者，康主任和团队还特别需要提供主动的健康咨询和分类指导服务…一随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。

沙嘴村居民一天的生活，在社区家庭医生服务的保驾护航中安然度过。

对话

陈建

不断推进 走出特色

北京、深圳、上海、武汉、南京等各大城市相继推出家庭医生服务可谓在看病难的阴霾中露出一丝曙光，伴随着2009年深圳在全国率先出台《实施家庭医生责任制项目试点工作方案》后，家庭医生正以前所未有的力度全面推进中，如今情况如何？作为深圳市家庭医生推行的主力之一――深圳市福田区卫人局有关负责人接受了我们的采访。

优悦：为何之前叫家庭医生责任制，现在叫家庭医生服务？

陈建：家庭医生责任制是2009年深圳提出来的，当时很明确，是作为一种试点推行的，北京上海都试行过家庭医生责任制，当时是全国家庭医生责任制一片红。现在每个城市根据自身的情况都有不同的叫法。北京叫家庭医生式，上海叫家庭医生制，深圳福田叫家庭医生服务计划。虽然叫法不同，但服务的对象、服务的内容都没有区别，家庭医生服务作为一个概念来提，是想树立一个新的全科医生的服务模式和服务理念。―方面，讲责任，就觉得责任重于泰山，这对医生来说，会造成一定的压力。只讲了责任，没有快乐和互动，不宜顺畅开展推进这项工作，另一方面我们讲计划，计划是可调控的，可以随着客观情况的变化不断作出调整。

优悦：能否简单介绍社区的家庭医生服务？

陈建：社区家庭医生服务是一种新型医疗保健服务模式，家庭医生与常住家庭签订服务协议，根据家庭结构与家庭成员个体情况，提供群体性预防保健服务与个体性诊疗护理服务，转变了过去医生坐诊模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务、定期服务，实现由疾病到亚健康管理的转移，有利于建立和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平。预约式服务是我们的特色之一。

优悦：福田区推行家庭医生服务计划有何优势？

陈建：我们的优势是政府支持力度大，有政策保障。福田区从2011年正式开始在全市率先推行社区家庭医生服务计划，推出当天就受到社区居民的热烈响应。它是打造“首善之区、幸福福田”的民生工程。2011年，我们在30个社康中心推行，2012年扩大到64个社康中心。今年将实现全覆盖。政府拿出2000万来支持这个事。有了政府的支持，就看我们如何做。

优悦：在采访中，有些民众认为签约不签约都是一样。

陈建：签约和不签约是大不一样的。我们的家庭医生服务计划签约书里包含了九项服务内容，推选的初衷是用家庭健康管理的理念，来串连所有的服务内容，并且我们对这九项服务内容还做了细化和深化。如果签约了，我们会给予更多的干预和服务。如果不签约，我们就只能以单个的项目进行服务，这样会缺乏延续性和个性化。

优悦：深圳的家庭医生服务和欧美、香港有什么不同？

陈建：最早全科医生是从英国兴起发展，后来在美国演变成家庭医生，虽然名称变了，但全世界推崇的还是英国全科医生的做法。香港也是走的英国模式。与英国、香港模式相比，我们的筹集方式全科门诊服务其实就是家庭医生服务。英国全科医生制度兴起得最早，英国实行的全民医疗保险制度有效促进了其发展。英国政府作为出资人埋单，所以政府会通盘考虑，政府对这一制度实行时的经济和效果保障。深圳在这方面还需有整体推动。同时，人是最复杂的生物，如何花费更少的代价，来促进它的良好运行，这是我们常思考的，也是政府应该考虑的，而实践证明，家庭医生服务是较好的方式之一。

优悦：有一些个人会认为“有病看病，无病无事，搞家庭医生服务是不必要的投入”。

陈建：是的，有些人宁愿把费用安排在穿衣打扮、旅游消费或者应对竞争的教育上。但是实际上，人应要先会生活，再说其他的。只有会生活才会工作，而健康又是生活的基本保障。为何推行家庭医生呢？通俗地讲，全科医生在诊疗的时候看到的是一个人，而不是一个病。他是以症状进行诊疗的。所以专科医生以疼痛来进行诊疗，全科医生会通过疼痛来排除，通过整体化的概念，通过健康档案来了解你的病症起因，用最简单的手段来达到确诊和针对性地治疗，以及对健康的提前干预。这种提前干预会避免更大的健康损失。

优悦：针对家庭医生的推行，我们的人员保障如何？

陈建：中国家庭医生的比例少了很多。这是个现实。在澳洲，―万个服务对象里有15个以上全科医生，墨尔本会高一些，达到19个，这是两年前的数据。但我国提出―万个服务对象里要有两个合格的全科医生，即家庭医生，这个目标都还需要努力。深圳在全国抓得比较早，但人才队伍还是很紧缺。优质的资源更少。

我们开展规范化的教育和培训也相应有些弱，必需迎头赶上。在我国，专科医生培养花的时间更长，而全科就比较少。全科医生必需具有专业化的推进，才能形成人才保障。另外，我们的准入制度也有些问题。中国是政府主导，国外是由行业协会来主导。多发挥行业协会的主导作用，政府的政策、经费支持以及规范管理也是不可少的，如何达到良性发展，还需磨合。

优悦：福田区在家庭医生的培养上有何特色？

陈建：深圳全市每年有200个全科医生的培训计划，我们也在根据自己的特色推出有针对性的培训方式。前期我们在培养模式上还有不足，所以今年引进了欧洲的教育模式，全科医学培训模式。最近才开班，培训期为三年，完全用国际化的全科医生的培养模式来提高辖区家庭医生的素质和能力。同时，我们也公开招聘全科医生和医护人员。在社区中还包括心理辅导，健康管理，康复指导。所以，我们还培养健康管理师，来配合家庭医生的服务。国外的家庭医生服务是以医生为主导的团队服务，下面会分得比较细。所以辅助岗位的培训，团队的打造也是必需的。

我们现在正与欧洲医学联盟、加拿大的麦吉尔大学洽谈合作，对我们的家庭医生进行培训。好的人员还需要到国外进行短期的培训和进修。

另外一方面，我们还在做家庭医生信息服务平台。完善健康档案，有针对性地提供服务。目前我们在10个社康试点进行了推行，很快会达到13个社康试点。

赵云鹏

多思多干 先行一步

合格的家庭医生就是一个家庭的健康维护者，能提供健康管理、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。能处理病人85%以上的健康问题。在这方面，福田区慢性病防治院又有怎样的诀窍呢？

优悦：能否介绍一下，慢性病防治院所属社康中心家庭医生的开展情况？

赵云鹏：我们家庭医生服务已经三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心开始试点。为什么选择在那里呢？当时有几个考虑。沙嘴村是一个封闭型的社区做试点比较好，这里的人员固定，老年人较多，并且沙嘴社康中心的主任和医生与社区里的群众关系很和谐，相互之间像朋友一样，这对家庭医生的推行有了很好的基础。当时做这块工作的人员比较少。怎么开展，用什么形式开展，我们都作了多方的考虑。但也属于摸着石头过河。结果做到2011年，福田区政府把家庭医生当作为民办实事的民生工程来推广，我们又选择了4家来作试点，跟着区政府的统一指导，向着更广的区域推广。

优悦：在选择家庭医生的人选时，你们有怎样的考虑？

赵云鹏：我们在选择家庭医生时，会首先考虑承担工作的责任心和能力，其次是承担这种工作的热情。目前的情况来说，整个中国的家庭医生的能力还有待提高。这种提高首先需要理念的转变，然后是有服务的能力，并要注重沟通能力。国外对家庭医生的考核包括人文关怀的考核，沟通能力的考核。在国外，家庭医生的沟通能力是很厉害的。目前中国医生选择标准只在专业方面，随着社会的发展，人民对健康的需求，都促使医生必需转变观念，全方位进行素质打造。

优悦：紧跟区的统一步伐，慢性病防治院如何做的呢？

赵云鹏：2009年我们先有了一个试点，2011年是5个试点。到2012年，我们慢性病医院12个社康中心全部建立了家庭医生团队，总共有24个家庭医生。按区卫人局的意见，第一年常住户籍人口签约要达到35%，平均每一个家庭医生团队要签约一千多户。通过社区活动、义诊、以及其他多种形式的宣传，从2011年到2012年，我们的签约率就达到42%以上，一共签了1.6万多户家庭。

优悦：签约服务似乎是家庭医生服务第一步？

赵云鹏：当然，做活动、签约都很容易，但签了要做具体服务才是最重要的。所以我说家庭医生服务计划需分四步走。即第一步签约。基于相互诚信，相互信任才会签，这就迈出了很好的第一步。第二步，建档案。即把每一户家庭的所有成员健康信息收集后，建立完善的家庭健康档案；我们的服务内容是每个家庭成员全生命阶段的健康管理。家庭医生的健康管理不仅仅是针对一个人，而要针对一个家庭，所以家庭的健康档案是必需的。第三步，保健康。就是针对健康信息进行健康评估和健康干预，还需要到家里上门主动服务。对家庭成员的情况摸清楚，并针对不同的人提供有针对性的具体服务。比如健康评估，健康促进，健康干预等工作。福田区还出了家庭医生服务指南，最近我们还在做家庭医生的服务标准，这些都为规范化的家庭医生服务提供了参照标准。所有的基础工作做好后，我们还会有第四步，治疾病。这是全科医生医术的专业体现。

优悦：在向社会推行家庭医生服务计划时，我们面临的困难有哪些呢？

赵云鹏：困难是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中国”，福田区要建“健康城区”，而家庭医生要做的工作直接关系到每个社会的细胞，即家庭，每项工作都很具体。目前家庭医生数量不够，质量也不高，我们必需有精干的家庭医生。另外，虽然只是初起阶段，但我们家庭医生都是超负荷运转，现在主要是进行疾病诊疗，还根本谈不上进一步的健康干预，健康管理。第三我们还需要保障措施，也就是社会保险和医疗保险的支持。这对开展家庭医生工作有很大促进作用。另外，政策支持必不可少。家庭医生应该纳入公共卫生服务体系，这对于全面开展家庭医生服务有巨大的推动作用。

优悦：对家庭医生有哪方面的激励和考核？

赵云鹏：福田区对家庭医生的服务有专项经费补助，这是对家庭医生下班后的额外工作补偿。因为有些签约户下班后也会有需求，对于家庭医生来说，不可能置之不理。所以我们通过补贴调动积极性，同时通过考核，对家庭医生的服务数量和质量进行评价。在家庭医生的建设上，我们先是人员要配齐，制度有保障，功能多开发，比如我们也在考虑使用专业的软件，家庭医生出诊服务时带上平板电脑，服务对象的资料一目了然，服务完后，民众还可即刻在上面作评价。最后我们希望通过惯性要求，让家庭医生的服务模式渗透到民众的日常生活中，大家形成习惯。民众的习惯，医生的职业习惯，都可使家庭医生的推进达到事半功倍的效果。

优悦：未来家庭医生会有哪些工作？

赵云鹏：未来我们家庭医生会走出社康中心，主动上门进行健康管理，慢性病医院要利用自身专业职能特色，发挥专业机构的作用去服务更多民众。可能我们医生会更辛苦，但辛苦后会更充实、满意。我们福田区有五家医院，每个医院都有社康中心，每家社康中心的家庭医生服务团队都会在各自医院管辖范围内百花齐放，做出各自的特色。目前，我们医院的社康中心虽不是最大的，但我们的服务是最好的。因为我们有很好的一套激励办法，进一步推进家庭医生服务工作。

资料链接

社区家庭医生四大服务项

（一）健康信息的收集与管理

对签订服务协议的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成员既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善家庭健康档案。根据家庭结构与成员个体情况，制订健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

（二）健康知识的传递与咨询

提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识，引导家庭成员学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理家庭健康应急事件。

（三）健康行为的干预与指导

篇（9）

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）22-0021-04

The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents

MENG Zhong-ying， DU Zhao-hui

（Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 200122， China）

ABSTRACT The implementation program of the general practitioners household responsibility system” issued by Shanghai Pudong New Area Health Bureau puts forward to realize the goal that all the families have their own family doctors， who guide the patients to avoid “paying attention to medical treatment and underrating prevention “ and establishes the community population health management system. As one of the pilot units of the leading general practitioner signing family contracts in Shanghai， a community health service center of Pudong New Area has performed the responsibility system of family doctors service since the second half of 2010 and has achieved some experience after more than one year implementation while practicing and finding the solution to the problems.

KEY WORDS general practitioners；signing contract；service

完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，“保基本、强基层、建机制”，即增强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络[1]是国务院的新一轮“医改方案”重要内容之一。上海市正在持续推进家庭医生制度建设[2]，以维护社区居民健康为中心，以转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、推行全科医师签约服务责任制为目标，让全科医师逐步承担起居民健康“守门人”的职责，为社区居民提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。

1 一般情况

1.1 领导重视

中心领导十分重视全科医生的签约试点工作，多次召开专题会议研究部署，成立领导小组，设统筹调控组、信息组、质控组、公共卫生组等，制定了“全科医师家庭责任制方案实施细则”。通过中层干部例会、中心职工大会层层发动，动员全科医生踊跃加盟签约团队，及时出台了针对医护人员签约初期的奖惩激励机制，以提高其工作积极性。同时印发签约服务专题宣传资料，在中心内部和周边社区以挂横幅、展出专题黑板报等形式增强宣传。同时利用全科团队、公卫医师等深入居委社区向社区群众讲解全科医师家庭责任制为老百姓带来的实实在在的好处，包括服务内容、服务方式、门诊签约程序、双向转诊、门诊预约服务、全程健康管理等优势，曾一度使得全科医生家庭签约服务成为挂在潍坊社区老百姓嘴边最多最热门的话题之一。

1.2 确定目标

在中心内和社区动员取得的成效基础上，领导小组及时制定了签约服务实施目标。其中近期目标：全科医生与患者建立良好的医患和协议式服务关系，到2011年4月份完成约5 000户的居民签约，并通过完善的服务取得了签约患者家庭的信任，为下一步突出健康管理概念、避免重医轻防、建立社区人群健康综合管理体系工作的顺利开展打下了良好基础；阶段目标：在与患者建立良好医患和协议式服务关系的基础上，3年内逐步完成全社区95%以上家庭的签约工作，完善社区人群健康综合管理体系的部分工作，包括家庭健康档案的完善、家庭人员合理用药的指导、形式多样的健康教育、家庭内孕妇、儿童、精神疾患的服务转托等；远期目标：实现社区内所有家庭都有自己的家庭医生、指导患者避免重医轻防、完善社区人群的健康综合管理体系。

同时以目前中心的4个全科团队为基础，结合中心门诊组及病房组筛选的12名医生作为第一批试点签约医生，与全科团队社区护士（包括公卫）组成4个全科签约团队，签约具体指标落实到各签约团队及每一位签约医生，做到目标明确，措施到位。

1.3 初见成效

1.3.1 沟通良好

已与联合体单位公利医院签订合作条约，并召开了两次签约医生与公利医院转诊接待专家组的见面会，商讨人员培训、转诊指征、转诊流程等注意事项，最大限度的保障签约后转诊、会诊等工作的开展。

1.3.2 预约较好

目前信息化签约系统、门诊预约系统已全部到位并投入运作。培训工作也已结束，站点联网工程正在调试中，以便通过与信息公司的及时联络沟通，将医生针对信息化系统的使用意见进行反馈汇总，完善信息化系统构建，最大限度的提高签约效率及服务水平，至2011年底完成门诊预约2 730人次。

1.3.3 培训到位

联系居委会联合宣传家庭医生责任制服务的理念，开展社区培训3次，内容分别为“开展家庭医生责任制服务的重要意义”、“家庭医生责任制服务签约内容解析”、“家庭医生责任制服务流程”等，全科团队负责人分别就家庭医生责任制服务的具体内容、预约须知、优惠措施、转诊流程等，作了详细讲解及互动，培训及时发现并解决了签约工作可能会遇到的一些困难与阻力。

1.3.4 宣传强化

签约书及双向转诊单发放到相关团队签约医生手中，旨在加强家庭医生理念宣传的批量宣传折纸宣传单等印刷品也已到位。

1.3.5 流程通畅

初期自评、测评计划流程已完成。

1.3.6 档案维护

12名全科医生已完成两批共2 216户居民的签约服务，社区护士每天下午通过电话、上门等方式进行补充、对健康档案进行动态维护[3]，完善了签约对象的健康档案。

1.3.7 奖惩兑现

中心兑现了初期的奖惩激励机制等政策，包括全科医生每签约一位服务对象奖励3元，护士每完成一位服务对象的健康档案并进行动态维护，奖励2元。至2011年底共发放专项奖励3.56万元，中后期的激励机制目前正在制定中。

1.3.8 整合顺利

2012年上半年将筛选并针对早期预签约的大约5 000户居民进行重新梳理工作，原签约医生与患者通过信息化支持，系统重新进行匹配，两个月内将把所有信息无误患者的健康档案移入现有的签约系统，完成补充签约，参照家庭医生责任制实施细则，重新制定、完善健康教育等服务。

2 问题和困难

2.1 签约量不足

近期完成正式签约8 000户居民的目标有较大难度，分析原因主要是以下几个方面。

2.1.1 群众不理解

社区群众对于新的服务模式尚未完全理解，对于签约态度不积极。

2.1.2 签约医生流动性大

签约医生流动性比较大，医生的站点值班、中心门诊、外出学习等任务繁重，服务场所难以固定，相对接触患者的机会也较少，患者对医生不熟悉，导致其对医生的依从性和信赖程度下降。

2.2 双向转诊未达预期效果

原因可能为以下几方面：

2.2.1 区域限制

目前社区卫生服务中心双向转诊局限于区域联合体的二级医院，患者对于固定转诊的二级医院认知程度较低。如本社区卫生服务中心转诊单位为公利医院，由于该医院的交通便利程度不及仁济医院、东方医院，而且不是三级医院，患者转诊到三级医院就诊，就无法享受转诊的便利与优惠，影响了患者签约的积极性。

2.2.2 药品差别

转诊后患者在上级医院开具的药品社区卫生服务中心没有配备，不同的社区卫生服务中心配备的药品也各不相同，患者不理解家庭医生对于同类药品的更换原因，甚至会产生不必要的误解。

2.3 完善签约患者家庭健康档案时阻力较大

有部分患者尤其是老年患者的信息核对采集量很大，工作进度开展很慢，效果也不理想。

3 建议与对策

3.1 加强家庭医生服务理念的宣传

虽然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新闻媒体和街道居委的宣传有限，所以居民知晓率仍有提升空间。建议上级领导部门利用新闻媒体特别是电视、电台广播等加强全科签约服务的宣传报导。

另外，社区居委会的宣传平台没有完全发挥作用，建议通过街道要求居委会加大宣传有关全科团队签约服务的内容，迅速提高社区居民对家庭签约服务的知晓率，从而提升签约率。

3.2 加强医患沟通提高管理的依从性[4]

针对患者对于健康管理依从性下降问题，Haynes等[5]于1979年将“依从性”定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”。研究表明，健康教育可帮助患者树立正确的健康观念，提高患者的治疗依从性[6]。建议全科医生门诊尽量固定应诊时间与地点，加强与患者的交流与沟通，开展个性化的健康教育。但此问题目前尚难解决，由于社区卫生服务中心的人力资源有限等原因，医生与患者的交流与沟通时间无法进一步增加。且全科医生流动性高，较固定的医生又多为退休返聘人员，对家庭签约服务模式一时也难以适应。中心应加强对退休返聘人员的业务培训，内容包括学习家庭医生责任制服务实施方案，熟悉全科医生预约须知、签约对象应享受的优惠措施、转诊流程等，以提高其服务水平。

3.3 完善机制，提高双向转诊的实效性

3.3.1 加强转诊的宣传

政府在新闻媒体、医院在社区居委会的宣传中应加入转诊医院的宣传，尽量减少患者对全科医生的误解，否则会导致患者依从性及信赖度的下降。社区卫生服务中心需要加强宣传，联合体的二级医院也必须加大自身的宣传，经常派专家到社区卫生服务中心进行指导、坐诊等工作。

3.3.2 加强与联合体医院的沟通

是否可以在社区卫生服务中心同步配备基本医疗所需的药品，但主要需加强上下级医疗机构之间的互相沟通和理解，上级医院医生指导患者时最好能够告知患者，在社区卫生服务中心有哪些同类药品可对他们的疾病有替代治疗作用，避免患者对于社区医生产生用药方面的误解。

3.4 通过服务实现健康档案的动态管理

针对完善签约患者家庭健康档案时阻力较大的问题，建议每一位全科医生签约时都要认真做好宣传解释工作。要注重发挥社区护士在签约服务中的作用，比如电话随访、健康档案信息的核对、补充、维护等，建立与全科医疗相适应的社区护理服务模式[7]。另外，鉴于部分居民比较注重保护自己的私人信息，例如有些居民不愿意随意透露身份证号码，且是否采集同居人的身份证号码并不影响家庭健康档案的建档，因此可以考虑暂缓采集同居人的身份证号码。

3.5 引进经全科医师规范化培训的医师

有计划的引进经全科医师规范化培训的全科医师[8]，保证签约服务的质量。

4 体会

4.1 领导重视是关键

街道及中心领导将全科医师签约服务提上议事日程，重点部署；社区宣传力度大，氛围浓，医护人员积极性高，社区居民有一定的知晓率，是保证全科医师签约服务顺利开展的关键。

4.2 真抓实干明目标

中心制定切实可行的实施方案，操作程序有条不紊，每位签约医生和维护护士对自已的目标任务都能做到心中有数。

4.3 激励措施是保障

中心为推进全科医师签约服务的顺利开展而特别制定了奖罚制度，具体到每周签约医生提供签约周报表，报表具体到每一位签约医生的签约情况。医生签约成功一位奖励多少，未完成或信息不真实罚多少；护士随后维护一份健康档案奖励多少，弄虚作假重罚等，体现奖勤罚懒原则，极大地提高了医生、护士参与签约服务的积极性。

4.4 信息化显优势

中心业已运行的社区卫生服务信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等条线模块在签约服务过程中发挥了重要作用，如采用预约门诊的方式能够保证完成信息化的预约服务、转诊网络畅通、签约对象医疗、健康管理家园体检、公共卫生服务等信息自动录入健康档案，信息化尽显优势。

4.5 健康教育作用大

中心根据时令特点和签约家庭的需要，编印了10余种针对不同季节不同病种的签约患者健康教育处方，发放途径有面对面、宣传栏取阅、邮寄等，深受签约居民的欢迎，提高了签约对象的信心。健康教育在全科医生签约服务中发挥了极大的作用。

参考文献

[1] 李肖肖， 杜雪平， 刘伟竹， 等. 社区卫生服务机构管理发展现状及未来展望 [J]. 中华全科医师杂志， 2012， 11（1）： 28-29.

[2] 鲍勇， 杜学礼， 张安， 等. 基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略 [J]. 中华全科医学， 2012， 10（6）： 997-998.

[3] 田艳霞， 陈德昌， 殷明， 等. 某干休所离休干部不良生活方式健康干预效果评价[J]. 中国初级卫生保健， 2012， 26（1）： 48-49.

[4] 刘瑜婕. 老年高血压患者用药依从性干预研究进展[J]. 中国全科医学， 2012， 15（17）： 1904-1906.

[5] Haynes RB， Sackett DL， Taylor W. Compliance in healthcare[M]. Baltimore： John Hopkins Press， 1998： 1-18.

[6] 沈爱宗， 陈飞虎， 陈礼明. 患者治疗依从性的研究进展[J]. 医药导报， 2005， 24（8）： 712-714.

篇（10）

干休所护士一直从事的是医疗护理康复等工作，去年，上级业务主管部门又发出在现建制基础上建立家庭医生式服务机制，这又是一项服务模式的改革，他对医疗服务要求的水准更高、范围更广，对基层工作重点 更加前移，他更注重的是一级预防，也就是慢性病的发生与发展，工作场所不仅是门诊而是更侧重家庭，所以对护士来说，又有了新的挑战，必须改变观念，必须从认识和知识等方面适应新的挑战。

既往干休所医疗服务主要面对的是德高望重的老 前辈，新的要求任务扩展至首长夫人和免费及优惠医疗的对象，人员的增加虽然数量不大，但不可小视，因为他们多数是两高期（高龄、高发病）的慢性患者群，心脑血 管病、癌症、糖尿病、慢阻肺等患者居多，而且在不断发生和发展，我们面临的新的任务是病因分析和找寻有害因素，研究解决如何切断与疾病的锁链，医生完成计划，预防任务靠护士来完成，往往与慢病管理中的家庭病房形成对接，任务很重，在服务上、技术和政治上要求高，所以要求家庭医生式服务护士具有良好思想素质、全科系统护理理论和 应用知识、熟练操作技能、敏锐判断力和观察力、良好人际沟通能力，方能为慢性病患者提供更全面和细致的个性化服务。

1家庭医生式服务对护士的要求

1.1家庭医生式服务要求有全科医生和全科护士资格的人员参与。目前，我们虽然进行了全科医师和全科护士的补课，但没有相应工作经历，经验不足，所以，要在普及之前要求医生和护士尽快学习和掌握有关家庭医生式服务的知识和常识，提高自身素质，进而宣传普及卫生保健知识，增强人群自我保健能力；从而使护理工作范围从临床护理向家庭、人群的全体护理扩展； 护理手段也由单一的生物护理向多样化的生物、心理、社会护理顺利过渡。

1.2家庭医生式服务是一个团队的合作，不但我们自己要做好积极配合，互相支持，而且要协助医生指导家庭成员互相帮助、督促、沟通、理解，指导慢病患者养成科学的良好的生活方式；解除不良生活习惯及配合医人员共同做好以预防为主的各项工作。

1.3随着生活医疗水平的不断提高和养生知识的普及，不少人家自购或借用了康复器具在家中备用，所以我们作为专业人员要事先了解并尽早补课掌握相关器具的使用常识，以便指导患者家人正确使用家庭配备常用 的药物及医疗器械；必要时协助摆药；并鼓励患者和家人对家中的医疗器械使用前要阅读说明书，按规定使用，发现问题协助解决。

1.4对于我们的服务对象，医生护士都要对病情做到了如指掌，尤其对疾病的转归不清楚的要及时地请教医生，做到心里有数，有的放矢，也才能做到协助医生合理的医护患者，为慢性病患者提供良好的康复护理等。对不同病情运用有针对性的治疗护理方案并适时修正护理方案；在巡诊中善于发现问题和解决问题，及时向小组领导提出合理化建议，使我们的方案更适应于患者。

1.5家庭医生式服务的任务我们多数是通过巡诊来完成的，更多的时间是家人和患者相处，对于家庭成员来说，有些护理操作并不熟悉或正确，必将严重影响预后，所以对患者或家属进行护理操作技术培训，使其协助做好护理工作；以达顺利康复之目的。

1.6我们在为老干部服务中了解到，慢病患者往往心理负担较重，自卑、自暴自弃不如人的心态严重阻碍着治疗效果和顺利恢复，所以，护士要加强患者的心理护理， 减轻心理负担任务相当繁重，必须高度重视。

1.7因为家庭医生式服务小分队多有全科医师和全科护士组成，所以，要配合全科医师开展相关的卫生服务和科研工作。比如慢病预防及管理、传染病防控、精神卫生、食品卫生、营养指导等，以不断完善和充实我们的相关工作。

1.8协助或承担相关信息的采集、记录、统计和分析等任务，有参考价值的信息一定要及时汇报，以便及时服务于患者。这是一项既繁琐、工作量又大的工作，必须细心认真的完成。

2结论

总之，家庭医生式服务一旦展开，护士的角色和任务很重，承担着繁重的具体工作任务，所以事先必须做好知识、心理、技术等准备，以保证我们的事业顺利开展。尤其是在干休所，人员编配较少，一个人往往同时承担多项任务，如何协调好侧重面，要靠自己来安排搭理，做到时间效果两不误，多项事情不得偏废又要出成绩，就要讲科学，就要动脑筋，只要我们把问题想在前头，充分发挥自己的聪明才智，多与团队同志们沟通，作为慢病管理的一项重要工作，护士在家庭医生式服务中的作用将是不可替代的主导者。

参考文献：

[1]呼滨，邵文利，代桂芝，等.北京市社区护士教育现状和教育需求调查[J].中国护理管理，2010，（07）.

[2]苏宁，彭迎春，王亚东，等.基于工作分析的社区全科团队人力资源配置研究[J].中国全科医学，2010，（28）.

[3]刘可仪，周颖清.社区护士角色功能的初步研究[J].中国全科医学，2011，（01）.

[4]陈淑红，李薇，田永峰.北京市宣武区社区护理人力资源配置及利用中的问题与思考[J].护理研究，2010，（23）.

[5]李富君.社区护士发挥角色功能现况及影响因素调查[J].中国护理管理，2012，（03）.