大病医保如何申请汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇大病医保如何申请范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

老赵听同病房的病友说，医保对于患大病的人员有特殊的政策，这给老赵带来了一线曙光。但是他们没办过，不知道具体是怎么规定的，还要去相关部门咨询。

现在社会发展了，生活水平提高了，但疾病并未因此而减少，尤其是肠癌近些年发病率较高。像老赵这样，一场大病基本上就击垮了一个家庭。在这种情况下，医保多报销一些费用，就是对他们最大的帮助。为了帮助像老赵这样得了大病却对相关规定一头雾水的人，下面我们以北京市为例，帮老赵查查相关规定，看医保对于老赵这样的大病有什么优惠政策。

最早于2001颁布的《北京市基本医疗保险规定》对这类大病并无规定，最后颁布的《关于印发的通知》（京劳社医发[2001]23号）第十一条对于放疗、化疗倒是有简短的规定：

“参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由本人就医的二、三级定点医疗机构开据‘疾病诊断证明’，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。”

但是这条看了让人一头雾水，从字面上只能理解为化疗、放疗可以放入医保报销，并没有特殊的倾斜政策。

之后，北京市又下发了[2001]129号、[2002]62号、[2003]119号等文件，先后多次减轻患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的患者医药费用负担，主要体现在扩大以上患者用药报销范围、延长就诊周期等方面，力度最大的政策是将以上诊疗门诊费用按照住院进行报销。这既提高了报销比例，也将全年报销上限由门诊规定的2万元提高到目前住院规定的30万元。这对老赵来说可真是雪中送炭，他后续治疗也有了基本的保障。

2004年5月颁布的《关于进一步规范北京市基本医疗保险“特殊病种”管理有关问题的通知》（京医保发（2004）22号），对特殊病种的办理、审批程序的做了最详细的规定。下面将有关“特殊病种”审批、就医、报销过程及注意事项整理如下，希望对大家有所帮助。

一、什么是“特殊病种”？

1.患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗的；

2.肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的；

3.肾功能不全需长期透析治疗的。

二、“特殊病种”如何选择定点医疗机构？

参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。

易地安置或长期派驻外地工作的患“特殊病种”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。

三、如何办理“特殊病种”审批手续？

1.参保人员或家属持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（以下简称《审批单》）一式两份。

2.参保人员或家属按要求填写后，到定点医疗机构医疗保险办公室进行审批，由医院在审批单中填写明确诊断，加盖医院公章。

3.参保人员或家属携带《审批单》和《北京市医疗保险手册》（以下简称《手册》）、医保卡，到参保人员所在单位或者街道（医保关系在街道的，下同），由单位或街道在《审批单》上填写意见，加盖单位或街道公章。

4.由单位相关人员，或者参保人员本人或家属到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。经批准后，个人留存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。在批准期限内，享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。

四、“特殊病种”如何就医、报销？

1.“特殊病种”结算周期为360天，360天内只按起付线1300元收一次费用（包括在非本人“特殊病种”医院住院也不再收起付线费用）。

2.“特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续后，首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算。

3.门诊“特殊病种”治疗按住院进行报销，但只允许在参保人员“特殊病种”定点医疗机构进行，非本人特殊病种定点医疗机构所发生的费用符合医保规定的按普通门诊比例报销，不符合医保规定的不予报销。

4.易地安置参保人员发生特殊病的门诊、住院费用全部由参保人员现金结算，结算后将门诊收据、处方底方、住院收据、住院诊断证明书、住院结算清单，以及《审批单》复印件和《手册》上报参保人员所在单位或者街道，由单位或者街道按正常程序进行报销。

五、注意事项

篇（2）

关键词 困难 帮扶 发展

一、问题的提出

石家庄铁路办事处工会工委下设13个支会，其中5个支会行政关系隶属办事处，8个支会为路局机关在石家庄的派出部门和后勤服务单位，共有会员309人，女会员42人，干部 227人，工人 82人，45岁以上会员241人。从会员的各种构成来看，体现了明显的机关特色，干部占比高，年龄普遍大。尽管职工收入稳定，并且相对偏高，但因中年人居多，上有老下有小，职工家庭因病、因突发事件造成经济困难的情况时有发生，因此，做好对困难职工的帮扶工作，是我们的一项重要任务。同时，办事处工会工委还担负着协助北京铁路局工会指导、审核辖区24个基层单位职工大病医疗互助保障救助的重要职责，履行好这一职责，助医扶困，对稳定辖区近5万人的职工队伍，也起着非常重要的作用。近年来，我们落实北京铁路局工会关于精准帮扶的指示精神和全覆盖、及时、有力度的要求，在帮扶救助工作上进行了探索和实践，收到了较好效果。

二、主要做法

（一）宣传到位，用足政策，做好职工大病医疗互助保障工作（助医）

做好宣传发动，让越来越多的职工参与到大病医疗互助保障体系中，努力实现路局职工大病救助全覆盖。在每年的路局职工大病医疗互助保障续保时，我们都要向辖区各单位工会下发通知，特别强调要宣传到每一位职工，严格审核各单位上报的自愿不参加的备忘录和对应的职工个人确认签字，确保宣传政策不留死角，辖区职工的参保人数和参保率逐年上升。以办事处为例，我们每年都召开支会主席会议，专题部署续保工作，讲政策、提要求、教方法，公布上年职工参保和享受救助情况，摆数据，讲实例，让支会主席把大病医疗互助保障的好处和意义宣传到每一位职工。了解每一位不参保职工的详细情况，分析原因，制定对策，把潜移默化的思想工作做在平时。经过几年的不懈努力，有4名曾经不参保的职工相继参保，1名因信仰问题不愿参保的职工在部门领导亲自做工作后，终于在2015年突破了思想屏障，办事处实现了职工参保率100%。

用足政策，让职工享受到医疗救助的最大实惠。一是严格把关，按2014年1月至2016年10月，为辖区26个单位办理路局职工大病医疗互助保障救助21870人次，救助金额4911.89万元，这些救助资金把党的关怀和企业的温暖送进了千家万户和职工的心里头。二是精准掌握政策，为特殊困难的职工申请大额的特殊费用救助。2014年以来，为辖区的9名职工，申请特殊费用救助142.82万元，人均10.99万元。以办事处为例，2016年分别为2名身患重病的职工申请特殊费用救助11.19和22.23万元，有效缓解了两位职工因患病带来的家庭经济压力。三是借力医保，不断改进医疗费用救助工作。积极与石家庄铁路医保中心协商，经过两年的实践和探索，实现了医保中心将基本医疗和企业补充医疗报销的数据经程序处理后，一并提供给工会，实现了路局大病医疗费用救助的数据采集与医保中心报销数据的对接。利用科技手段，减轻了基层工会的工作难度，确保符合条件的职工无遗漏地得到救助。为了使辖区各单位工会干部适应这一变化，还举办了“路局职工大病医疗互助保障与石铁医保数据接轨”专题培训班，提高工会干部的操作技能，掌握基本的医保知识。四是做好北京市女职工特殊疾病互助保障工作。2014年至2016年一个保障周期内，救助了16人，救助金额34.78万元。

（二）区别对待，突出精准，救助困难职工（助困）

根据办事处职工队伍的实际情况，分析归纳出困难职工的不同类型，分门别类制定帮扶措施和救助标准，并一以贯之，体现公平和公正。规范困难救助的审批程序，建立个人申请、小组把关、支会上报、办事处生活管理委员会研究审批的四级报批程序，做到公开透明。一般困难按季审批，特殊困难特事特办，“两节”到来送温暖。坚持重心下移，指导并依靠支会对有其它需求的困难职工实施有效帮扶。利用好地方的帮扶政策，多渠道帮扶助困。今年以来，办事处按季救助的产生临时困难职工34人次，2.87万元；两节送温暖救助6人次，1万元；针对1名看病花费巨大的职工，给予特殊困难救助5000元；为2名路局级重困职工办理定期救助8次，救助0.88万元；向河北省总工会申请劳模困难救济3万元。

2016年7月中旬，石家庄区域遭遇大雨袭击，造成很多家庭受灾，工会工委及时组织各支会调查了解职工家庭受灾情况，并收集照片掌握详细受灾情况，特事特办，专门开会研究，及时对5个受灾职工家庭给予了600元或1000元的救助，稳定了职工情绪，缓解了因水灾给职工家庭带来的经济压力。

（三）持之以恒，做好重困职工子女助学工作（助学）

办事处为两名因病致困的职工家庭申办了北京铁路局重困职工，两名职工的子女按政策享受重困职工子女助学金的资助。多年来，办事处工会工委坚持及时足额把各个阶段的助学金送到职工手中，其中一名职工的女儿从小学到上大学一直受到资助，是企业助学金陪伴着孩子从懵懂少年成长为大学生，使一个家庭看到了脱困的希望。

三、几点启示和思考

（一）敬畏政策

实践证明以北京铁路局职工大病医疗互助保障实施办法》、《北京铁路局困难职工救助实施办法》和《北京铁路局困难职工子女助学实施办法》三个文件为纲领的助医、助困、助学三大帮扶救助工程，是北京局广大干部职工在长期的实践中，不断探索完善而形成的有效帮扶机制，成效显著、深入人心，是增强企业凝聚力，稳定职工队伍，促进企业改革创新，全面发展的重要保证。三大帮扶机制的形成，也凝聚了广大工会干部的智慧和心血，工会干部更要珍视她、爱护她，认真贯彻执行，使之在实践中不断发展完善。

（二）贵在精准

困难职工帮扶工作是特惠而非普惠，工会组织要增强精准帮扶的思想自觉和行动自觉。在甄别救助对象时，做到精确恰当。让不符合条件的职工进入帮扶范围，就违背了政策初心，背离了公平正义。帮扶工作的落脚点在支会、在小组，功过是非尽收群众眼底，失了公允，就会弱化职工对工会组织的信任。

（三）严在标准

将标准奉为圭臬，严格执行，一把尺子量到底，是精准帮扶、定向滴灌、有的放矢的关键。不定比例、不下指标，不当“老好人”，不分“唐僧肉”，不行利益均沾，不以个人好恶自由裁量，才能把好事办好，增强企业的向心力和凝聚力。

（四）源头帮扶

篇（3）

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02

中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。

一、中国大病保险“合署办工”基本做法

中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。

政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。

商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。

二、中国大病保险“合署办工”功能分析

从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。

在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。

三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议

“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。

（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平

医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。

（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力

大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。

（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合

在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。

参考文献：

[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[2] 李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告（2010）[M].北京：中国经济出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.

篇（4）

1现状与问题

1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。

1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。

1.1.2重管理：轻服务 基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。

1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低 每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。

1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期 、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。

1.2高校现状 （学生医保）

1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。

2对策与建议

为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：

2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。

2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。

2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。

2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病 的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。

2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。

3管理与服务

3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。

3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。

3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。

3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。

3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献

篇（5）

（福建省医保中心）

福建2013年省本级医保最高可报销33万元

福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医保最高支付限额将达33万元。福建省本级医保确定了第五轮大额医疗费用补充保险，大额补充保险的保额为20万元，参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元，其中医疗保险统筹基金负担63元，个人账户负担42元，由省医疗保险管理中心统一代缴。

据悉，大额补充保险于2013年7月通过公开招标，确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保，本轮大额补充保险的保额为20万元，即在每一个保单年度内，基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计20万元整纳入保障范围。其中，包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。在保额范围内，承保的商业保险公司按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。

值得一提的是，将大额补充保险20万元保额计算在内，福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。此外，今年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费，已由福建省医疗保险管理中心统一代扣代缴。

（陈洪亮）

福州市医保中心再推多项便民服务新举措

今年以来，福州市医疗保险管理中心围绕进一步提升服务效率和服务质量，加强医保软环境建设，结合工作实际，推出多项便民服务措施，进一步方便了广大参保单位和参保人员，提升了窗口服务工作水平和服务层次。

一、依托网络平台，力求方便快捷

大力推进网上申报。采取形式多样的方式，加大宣传力度，大力推进企业网上申报工作，参保单位通过互联网登录福州市人社局“E点通企业就业和社会保障网上服务系统”申报当月医保增、减变动数据，根据网上服务系统提示和操作要求填写、核对、提交网上报送具体资料，轻点鼠标即可完成增减员业务办理。

积极推进网上预约。更加主动作为，扎实做好前期各项准备工作，积极推进网上预约办理，方便参保单位办理在职转退休手续和办理单位新开户，分流业务办理，缓解窗口办理压力。

二、简化办事流程，方便群众办事

市医保中心将流动人员办理退休的档案提前取回，先行审核，并做好复印，待参保人员确认后一次性办理退休手续，缩短办理时限，提升工作效率，解决群众长时间排队和来回奔波等问题。

三、采取多管齐下，方便查询信息

设立便民服务台。在市医保中心一楼办事大厅设立便民服务台，安排工作人员为参保人员免费打印个人对账单和缴费明细，方便参保人员知晓、了解个人信息。为进一步方便参保人员查询个人信息，市医保中心利用信息化网络，将于近期对原有触摸屏进行技术处理，方便参保人员自行打印个人对账单、缴费明细和《参保凭证》。同时，积极推动短信平台的运用，免费向参保单位及个人提供缴费通知、欠费通知、个人账户对账单等信息服务，提升医保服务水平。

四、依托办公系统，规范办理流程

根据效能建设要求，中心办事窗口全面推行“两单制”：申请材料不齐全的，窗口经办人必须收件并当场开具《缺件告知单》；申请材料齐全或经补齐的，必须开具《受理承诺单》。为规范业务流程及相关表单，市医保中心依托办公自动化系统，实现对相关业务从受理到办理各环节及两单制的执行情况全面监控，不断优化服务流程，最大限度地方便群众办理医保业务，不断提高群众满意度。

（福州市医保中心）

厦门医保报销限额大幅度提高 城镇居民最高可报40万

居民医疗保险可报销额度比往年大幅提高。近日，新一轮商业补充医疗保险招标结束，城镇职工每人每年投保金额为84元、城乡居民为10.3元，城镇职工补充医疗保险最高可报销额度为40万元、城乡居民为35万元。

厦门市财政局与厦门市人社局近日共同招标，确定中国平安养老保险股份有限公司厦门分公司作为新一轮（2013年至2018年）补充医疗保险的承保人。补充医疗保险运转方式是：市职工医疗保险管理中心作为投保人为参保人集体投保，个人不需额外缴费。在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发生的医疗费超过基本医疗保险“封顶线”的，由保险公司承担的商业补充医疗保险解决。有了补充医疗保险再加上基本医疗保险，城镇职工医疗保险事实上每年可报销额度提高为50万元、城乡居民为45万元。

漳州农民大病医保增11类病种

据悉，漳州市将11类病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，患者在定点医院救治，可享受一定的医疗费报销。具体病种为：急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11类重大疾病病种费用结算实行即时结报。个人实际补偿额累计超过年度封顶线后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治疗所产生的医疗费用，由漳州市新农合大病商业补充医疗保险给予补偿。

唇腭裂患者在中华慈善总会“微笑列车”项目定点医院进行矫治手术，并符合免费条件的，首先由“微笑列车”项目援助基金按规定支付，门诊检查费用等由新农合基金支付。在非“微笑列车”定点医院救治的患者，或在定点医院救治但不符合免费条件的患者，定额标准的80%由新农合基金支付。属于民政医疗救助对象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞为例，定点医院和定额报销标准具体如下：

省级定点医院为福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福州总院，药物治疗（含溶栓治疗）2.5万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；

药物+介入治疗市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院；

药物治疗（含溶栓治疗）市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院、芗城医院、龙文医院、龙海市第一医院、漳浦县医院、云霄县医院、东山县医院、诏安县医院、南靖县医院、平和县医院、长泰县医院。

市级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2.3万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；县级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2万元/人次。

其他病种，不同级别的定点医院也各有不同的定额报销标准。

去年，漳州市在全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，将终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等6类疾病也纳入参合农村居民重大疾病保障范围，截至目前，漳州农民重大疾病保障范围总共有19类病种。漳州市卫生局工作人员表示，今后，漳州将根据新农合基金承受能力逐步扩大病种保障范围。

尤溪县医保中心做好党的群众路线教育实践活动前期工作

党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。尤溪县医保中心深入贯彻上级部署，积极做好前期各项工作，确保活动有序开展。

一是务实思想基础。中心党支部按照《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》精神，多次召开支部委会及党小组学习会，在党员干部中统一思想认识。先后组织学习在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线--重要论述摘编》、《厉行节约反对浪费--重要论述摘编》等相关材料。

二是研究掌握情况，制定措施办法。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进，解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，县医保中心就如何服务好参保单位和人员工作多方听取意见，了解情况，认真查找存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时对群众反映的各类问题进行汇总，查找问题的原因，研究制定切实有效的便民利民措施。

三是召开专题会议，部署工作任务。县医保中心组织召开专题会议，部署开展党的群众路线教育实践活动前期工作事宜，明确和细化教育实践活动工作日程安排。

四是宣传动员，营造氛围。县医保中心加强宣传力度，通过网站，宣传栏公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，营造开展教育实践活动氛围，激发广大党员干部参与活动，关心活动的主动性和积极性。

（尤溪县人社局 魏观棽）

福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库

篇（6）

不少读者朋友常提出这样的疑问。

社会医保“保而不包”

虽然我国社会医疗保险的参保人群范围正在不断拓宽，但社会医疗统筹基金的保障采用的是“保而不包”的原则，也就是所谓“高覆盖范围、低保障水平”。

专家们认为，以我国目前的客观条件，能够达到目前这样的医疗保障水平已经是非常不错了。但必须承认，在这样的医疗保障体系下，无论是费用报销的比例，还是保障的范围，都存在较大的风险缺口。

多手段弥补社会医保风险缺口

弥补这些费用缺口的主要途径有：自我财富积累、企业补充医疗保险和商业保险。

当今的时代，金融、保险行业已经非常发达，疾病带来的风险缺口完全可以通过一些金融工具来化解，自我财富积累的方法已不足取，这里不再详谈。

对于不少城镇职工来说，企业补充医疗保险是弥补国家医保体系缺口的重要方法，这也是我国现阶段对国家医疗保障体系最重要的补充。不过，企业补充医疗保险也有其必然的局限性。首先，这种补充属于团体保障性质，形式不可能做到个性化；更重要的是，企业补充医疗保险的保障与员工是否在职密切相关，只要员工与企业解除劳动关系，便不再享受这部分保障，这也导致这部分保障不够稳定。

所以，个人借助商业医疗保险，去完善社会基本医疗保险的保障缺口，就显得很必要、很有益了。

健康医疗险可助力

商业保险中，能对社会基本医疗保险的保障缺口进行补充的产品，主要有重大疾病保险、费用补偿保险和住院津贴保险等健康医疗类产品。

以重大疾病发生为给付保险金条件的疾病保险，一般称为重大疾病保险。即只要被保险人确认罹患了保险条款中列出的某种大病，无论是否已经发生医疗费用，也不管一共发生了多少费用，都可获得保险公司的约定额度的补偿。这种保险不需要被保险人提供相应的费用发票。

在被保险人在接受医疗服务发生费用后，由保险公司按照约定的比例和限额进行费用补偿的，最常见的是(住院)医疗费用报销型保险，又称医疗费用补偿保险。

这类费用型保险是指保险公司根据合同中规定的比例，按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付，如果有一部分已经通过社会基本医疗保险体系或者工作单位报销，那么保险公司就只能按照保险补偿原则，补足所耗费用的差额；反过来也是一样，如果在保险公司报销后，社保也只能补足费用差额。此外，由于费用型保险肯定要投保者提供费用发生的有效票据，在理赔时需要将发票上交给保险机构，因此如果你在多家保险公司投了多份同类保险，最后也不可能有额外的获益。

当被保险人因意外伤害、疾病，使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。也就是通常所说的住院津贴(补贴)型保险。

这类补贴型保险，又称定额给付型保险，与实际医疗费用无关，理赔时无须提供发票，保险公司按照合同规定的补贴标准，对投保人进行赔付。无论他在治疗中花多少钱，得了什么病，赔付标准按约定进行。比如买的是100元一天的住院补贴保险，那时住院以后就是每天可以拿到100元，而不论你治病花多少钱，是否已经在社会基本医疗保险账户中报销了多少费用，也不考虑误工损失费严重与否等各种因素。

津贴型医疗险性价比高

北京大学社保专家傅凡先生认为，对于已经参加了社会医保的人士而言，因此费用报销型保险“用武之地”稍显弱了点，比较容易与社会医保的报销待遇产生冲突，除非是选择“专供已参加医保者”的产品，避免重复。

而重大疾病险的投入成本可能会稍高。要看个人保费预算而去选择。

住院津贴型保险则是这三类产品中最灵活的，费率也是比较低的。

至于如何选择一款适合自己的住院津贴保险，傅凡建议从住院津贴型保险产品本身的几个要素入手。

住院津贴保险包含的要素主要包括：保障范围、保障期间、给付天数、免赔天数、保费是否返还等，接下来就从这几个方面探讨住院津贴保险比较理想的形式。

保障范围在很多保险产品中，保险责任都会因风险事故发生的原因有所不同。引发住院的原因主要包括意外导致和疾病导致，这两种住院原因在住院津贴保险的保险责任中都要包括，否则这款住院津贴对风险的覆盖就不够全面。

保障期　很多住院津贴保险的保障期限较短，一般是一年左右，满期后提供续保。而往往在莱一次出险理赔之后，保险公司便不再提供续保服务，这也让被保险人的持续长期保障难以实现。在这方面，如果预算充足，建议可选择保障期限较长或者可以保证续保的产品，毕竟我们的医疗风险缺口是需要保障到老的。

给付天数和免赔天数　一般来说，住院津贴保险的给付天数都有上限，而免赔天数则有多有少。对于被保险人来说，当然是给付天数越多越好，免赔天数越少越好。这一点也应该货比三家。

保险费是否返还　现在市场上住院津贴型产品有消费型和返还型。消费型产品的优势是费用低廉，纯保障；返还型产品则是结合了传统的住院津贴功能外，附加一些资金返还的功能。到底选哪种，则要看个人偏好、预算等。

美国绿卡轻松拿

随着高考来临以及加拿大投资移民涨价呼声的不断升温，人们逐渐将移民的目光转向了美国。

篇（7）

兜底：让贫困患病者看得起病

岑松镇苗寨村一组的邰金贵，已经被尿毒症困扰了六年，每周三次血液透析，花费30多万。原本一个小康之家，被病魔拖进了贫困深渊。

“几年下来，积蓄花完了，还欠下一屁股债，我这个病，根治不了，有钱就活，没钱就死。”邰金贵几乎没了信心。每次血液透析的费用少则上千、多则上万，就算有合作医疗的报销，个人支出的部分依然是压在全家人身上的巨石。

在2015年以前，县城的医院没有设备，还要去凯里市相关医院，县外报销比例更低，加上路途花费，负担沉重。

“女儿还在读大学，一年要上万元费用，真不知道怎么办。”邰金贵几乎撑不住了。

今年，邰金贵1至9月的医疗费用达8万多元，经合作医疗报销了90%和大病保险补偿1%以后，个人支付的部分仍然近8千元。

从9月份开始，剑河县出台了贫困户慢性病兜底救助机制，给几乎陷入了绝望境地的邰金贵一家带来希望。9至11月，邰金贵的治疗费用总计3万多元，合作医疗报销比例90%，提高了补偿比例的大病保险补偿5%，民政补偿5%，综合报销比例达到了100%。

“现在好了，我再也不用为治病花钱发愁了。”邰金贵说。

9月，《剑河县提高建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助保障水平推进精准扶贫实施方案（试行）》公布实施，在全县范围内开展农村贫困人口慢性病医疗救助。统筹新农合基本医疗补偿及大病保险资金、民政医疗救助资金、计生利益导向资金，对符合条件的建档立卡慢性病贫困户进行救助。

按同级医疗机构住院补偿比例，剑河县对建档立卡贫困人口慢性病门诊费用进行补偿，新农合基本医保按80%比例报销，符合新农合大病保险补偿条件的给予再次补偿后，个人负担部分由计生、民政等部门专项资金予以100%兜底救助。对县内住院率高、住院费用较多、易导致因病致贫的活动性结核病、白血病等8种慢性病，个人负担部分100%兜底救助。

在具体实践中，剑河逐渐扩大救助范围和提高了报销比例，在黔东南州规定的24种慢性病的基础上，将肾病综合症、痛风等5种新增慢性病种，以及21种重大病症一并纳入建档立卡贫困户就医补偿救助范围。

报销：买药也有大救助

杨红兰，剑河县敏洞乡朗洞村人，患肝硬化长达七年。

“我爱人这个病，主要靠药物来维持，我们每年花费在买药上的钱就要一两万元，这笔钱对我们来就是个天文数字。”杨红兰的丈夫王伦权说。

由于妻子常年患病，无法干活，家庭重担全部由王伦权一人挑，原本就贫困的家庭雪上加霜。病魔不但磨折着杨红兰，也同样折磨着家人。

王伦权曾无数次往返于县城和凯里等地，按他的说法，他是“在为保妻子的命而消耗自己的命”。妻子无法根治的肝硬化，无底洞一样的医药费，让王伦权几乎看不到生活的希望：“合作医疗只能报销住院部分，对买药的报销只限于账户上的钱，几百块钱根本抵不了什么，买药不敢买好的，太贵了。”

11月份的一天，乡里的干部给王伦权带来了一个好消息，说像他妻子这样的患慢性病贫困农户，买药钱有一定的救助。他马上跑到县合医中心询问，果然有此政策，很快为妻子办理了相关手续，并得到救助补偿。

今年9月份以来，剑河县在实施慢性病医疗救助中，通过安排县级财政预算和社会募捐等方式，设立建档立卡贫困人口慢性病救助基金，解决新农合保外药品报销救助问题。

“这个政策好啊！以后可以给爱人买好一点儿的药了。”王伦权说。

服务：第一站也是最后一站

早上8c刚过，剑河县合医中心服务厅已坐满了人。吴晓红一坐到办公桌前，整个上午就没离开过椅子。

“从办证到补偿，我这里是服务对象来的第一站，也是最后一站。”吴晓红一句话描述了自己工作岗位的职责。她这个窗口，业务范围包括合作医疗补偿、大病医疗补偿、民政救助补偿和保外药品报销救助等全部贫困人口慢性病救助内容。

在实施贫困人口慢性病救助工作中，剑河县不但在救助内容上出真招，在服务和管理上也出新招。

“一站式”服务，让老百姓不再奔走于楼堂院所。剑河县构建部门协作服务机制，将所涉及的民政、计生等部门相关资金，年初根据预算足额预拨到合医中心，由合医中心统一代审代付，并每季度反馈救助情况，预算费用不足时，由各相关单位及时补足。

为便于高效管理和操作，剑河县创新补偿待遇备案审批机制，对建档立卡贫困患者就医申请慢性病补偿待遇实施先批后审，并为其建立管理台账，约定救治医疗机构、治疗内容及救治药物等，适时掌握慢性病管理对象诊疗情况。每季度组织一次评审专家对申请救助的慢性疾病对象进行集中评审。对患者使用目录外药品的，按照先备案后使用原则，通过梯度补偿和限制一次性购量的方式，确保药品的合理使用。

剑河县还积极构建监管运行服务机制，定期组织相关部门联合开展督查，多渠道收集救助效果，研究解决工作中发现的问题。同时，加强救助资金运行跟踪管理，资金使用在县、乡、村三级公示，接受全社会督查。

篇（8）

据统计，0～18岁儿童，因意外和疾病申请医疗费用理赔的案件占比达到六七成。0～6岁儿童，因疾病发生医疗理赔的比例为70%～80%。而7～18岁的孩子，随着成长，意外造成外伤，比如被狗咬伤、热水烫伤、骨折等的比例明显提高。儿童死亡原因统计显示，儿童死亡1/3是由意外造成。因而，孩子在未成年时，家长要更多地关注儿童健康和意外两方面的风险。

因此，家长在考虑为孩子购置保险时，首先应当以医疗保障功能为主，同时增加适当的意外保障，最大限度地降低孩子健康和意外的风险。

比如，国泰人寿“安心保医疗保险计划”加上“学生平安保险计划”的组合，就可以满足你孩子医疗+意外两方面的保险需求。

不论是因意外还是疾病就医，国泰“安心保”可以提供紧急医疗转送金、住院日额、住院前后门急诊、住院手术补贴及重症监护等各项保障。如果3年无理赔，无需多缴保费，各类保险金会自动变为1.2倍。而且满期后所缴保费1.1倍，扣除已领的保险金，都可以领回。

国泰“学平险”则集定期寿险、意外、医疗、住院等保障为一体，保费低廉。每年只需要几十元保费，除了增加少儿寿险、意外等保障，还能够为孩子补充近万元的意外门急诊、3万～5万元的住院医疗保障。

一个马上进入幼儿园的3岁男孩，如果家长购买这个组合计划，每年只需要支出1200元左右，平均每天3元多，就能给孩子一个全方位的保障。

当然，孩子的健康成长，家庭才是真正的保障。因而给孩子购买保险的同时，家长不要忘了给自己规划和补充一下保障。

开学季莫忘少儿互助基金

每年的9月，还是少儿互助基金办理缴费的日子，家长朋友千万别忘记。

以上海为例， 中小学生、幼儿园儿童每年9月份由学校统一办理，0～5周岁学龄前儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理， 18周岁以下的未入学残疾少年儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理，新生儿满月后30天内到所属街道、镇医院办理。

参加上海少儿住院互助基金后，参加者一旦因病、伤住院，凭少儿住院互助基金医疗证和收费单位出具的住院医疗费用结算证明单，在入院时可免交50%住院预付金，出院时可免于缴纳应由少儿住院互助基金支付的医疗费用，与少儿学生医保报销并不冲突，反而刚好互相补充。每人每学年最高累计支付金额为10万元。

篇（9）

【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.

【Keywords】 Community health service Construction and management

引 言

如何加强社区卫生服务建设与管理,真正实现“小病到社区,大病去医院”的目标,是当前医疗部门面临的重要课题。目前社区卫生服务工作还处在起步阶段,社区卫生服务体系建设在体制上、政策上还面临许多困难和问题。

1.社区卫生服务建设存在的主要问题

1.1 资金不足 主要表现在两个方面:一是政府投入有限,支出额度根据各地经济发展水平、人口、社区疾病预防控制的重点来确定。二是社区卫生服务中心大都是从街道卫生所改建而来,资金紧张、底子薄。改建社区卫生中心需要一定的用房、相应人员、设备,需要有营运资金,而街道卫生所以往的效益都很差,积累很少,难以应付这种新型改制局面。

1.2 转诊困难 社区卫生服务中心与医院之间的“双向转诊”难落实,即社区卫生机构应及时将危重患者转到上级医院,上级医院将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。而从实际情况看,从下级医院往上级医院转很顺利,而从上级医院往下级医院转时却很难落实。原因有来自患者自身的,也有省略整理来自医院方面的。

1.3 体制不合理 医保的体制不合理,卫生资源得不到合理利用。医保保住院不保门诊,保治不保防,难使预防工作前移,“预防为主”变成“治疗为主”。

1.4 人力资源缺乏 医师队伍建设艰难,目前全国全科医生数占医生总数仅为3.5%,一方面要求社区医生必须是全科医生,全科医生与普通的临床医生有很大不同,他们必须具备处理各种基本情况的能力,这就涉及人员的培训,卫生部规定,全科医生规范培训需脱产4年,转型培训需脱产5个月或半脱产2年。一方面社区医院由于自身的局限性,例如社区医疗卫生服务经费少,收入低、评职称难等原因,医学毕业生都不愿意进入社区医院,导致人手紧缺。

1.5 硬件配备不足 社区卫生服务站设备落后或者是配发设备但却苦于受人员素质或维护经费所限而束之高阁,难以满足群众的诊疗需求,结果是群众对社区卫生服务不信任。上述问题最终指向了民众最关心也是最关键的社区医疗质量问题之上,社区医院医疗技术水平不高让很多市民“望而却步”,致使大多数民众恐怕宁愿多花钱也不愿去社区医院。

2.社区卫生服务建设发展的策略

要真正实现“小病放心在社区、大病顺利进医院、康复愿意回社区”和“预防、保健落实在基层”,目前来看,就必须依托大医院。由大医院整合或承办社区医疗服务机构,利用大医院的信息技术优势、设备优势和人员优势。创新“以人为本”,“服务优先”和以医院、社区信息流程为导向的医疗服务模式,为老百姓提供方便、有效、安全、经济的医疗服务。

2.1 现代网络技术应用于社区信息化建设利用综合医院已建立的医院信息系统进行资源整合,通过网络系统连接技术,建立覆盖大医院和社区医疗的信息综合服务平台,在社区医疗中心实现远程医疗、电子病历、转诊等数字医疗功能,达到大医院与社区医疗中心之间医学资源共享,双向交流。同时带动健康档案建立、慢性病的管理、传染病的预报等。例如:社区医疗中心不具备某些化验项目、B超、放射、CT等这些检查的设备、医生和技术,也不需要再在社区医疗服务中心投资购置这些设备。这就需要建立网络联接检查远程申请,建立医疗检查远程预约、检查结果报告、图像浏览等功能,做到医院与社区之间患者检查结果数据共享:另一方面实现在社区医疗中心做相关检查,通过网络传输到由医院专科医生出报告,社区医生工作站浏览报告。

2.2 合理规划 拓宽社区医疗服务思路,开展多元化、多层次特色社区医疗服务以实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的合理格局为目标,利用资源优势,将现代医疗技术和优秀医务人员投入到社区医疗服务中,使群众在家门口即可享受到大医院的优质服务。

2.2.1 社区医疗开展“家庭病床” 依托大型综合医院资源,社区医疗除了有贴近社区居民,方便常见病就诊的优势之外,对于居民的慢性病,社区医疗也不乏优势。现实中,心脑血管等慢性病正在成为影响人们生命和健康的头号杀手,而综合医院却不可能对居民提供慢性病的长期跟踪观察与治疗,这也是很多猝死病例发生的关键原因所在。而社区医疗由于贴近居民,完全可以实现对心血管等慢性疾病的长期跟踪治疗。并及时对患者发出预警。某种程度上,完全可以实现对于杀手型慢性病的最有效治疗,一方面降低医疗费用成本,另一方面提高居民健康行为形成率。

2.2.2 准确定位,明确重点服务对象 如今人口流动频繁,家庭日趋小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、单亲家庭越来越多,老年人也越来越孤独。对他们而言,自己到医院排队看病取药,简直就是一场大战役。大多数老年人也就是一些常规性、季节性的老年病、慢性病,只需及时诊疗、拿药、打针、输液调理等,多数情况下是用不着大费周折上医院的。另一侧重点为儿童。儿童期健康是成人期健康的基础,社区医疗服务侧重于预防保健,包括健康教育、计划免疫、儿童生长发育体检、心理卫生及常规性疾病防治。

2.2.3 借助强大的医疗资源优势 一是医院可以通过返聘优秀老专家到社区医疗中心坐诊、巡诊,对疑难疾病会诊,提高社区卫生服务机构医疗服务质量,让社区居民在家门口就能享受到专家的医疗服务,既节省了看病费用,又缩短了看病时间。二是提供培训提高社区医生业务素质和管理水平,帮助社区卫生服务中心建立和完善管理规章制度及技术操作规范,免费接受社区卫生服务中心医生和管理人员进修,安排社区医生参加继续医学教育活动,帮助提高社区卫生服务水平。

2.3 开展特色医疗服务,打造社区卫生新亮点

2.3.1 建立健康档案 首先确定为社区中的重点人群比如60岁以上老人和新生儿建立健康档案,然后逐步为社区内每个人都建立健康档案。通过建立个人健康档案,可以对居民进行个性化健康管理,并对每个人进行个性化健康教育和指导。对于老人侧重于健康评估和医疗诊断,记录以往病史,包括药物过敏史等,例如对于突发疾病,医院可以调取健康档案中的个人资料,确定治疗方案,正确及时实施救治。对于儿童,从胎儿期就对孕妇进行调查,从婴儿期开始建立档案,定期随访,个人的健康记录是终身追踪的,便于对儿童早期不易发现的疾病例如龋齿、斜视、发育不良、小儿贫血及早的发现、干预、治疗。

2.3.2 特色中医药服务 当前养生保健深入人心,由于中医在养生保健、防治常见病、慢性病、疑难杂症等方面具有明显优势,深受社区居民欢迎,重点推广流行病中药预防、针灸、推拿、拔罐、刮痧、敷贴、保健按摩等中医药适宜技术,为居民提供简、便、验、廉的中医药服务。

结 语

篇（10）

儿童临床试验之难

影片中约翰的儿童临床药物研究面临一系列的现实困难。一方面，儿童临床试验需要在大型医院内进行，但是因为收益低、风险高等因素，很难找到医院为其提供条件进行新药临床试验。那么，约翰是否愿意用自己的孩子为这种新药做试验呢？就算可行，其仍旧面临伦理道德和儿童保护相关的法律风险；另一方面，约翰找到对治愈庞贝氏症具有一定疗效的新药后，其上市过程中仍旧将面临重重难关。例如，由于罕见病患病人群数量少，申请难度大，在政府审批手续和相关法律法规等方面将面临重重关卡。

事实上，影片所反映的现象也正是现如今真实情况的写照，儿科临床试验的开展确实存在诸多困难，也一直是儿科药品研究中的主要阻碍。这其中包括对知情同意书的理解、受试儿童的招募、经济补偿、医学伦理道德以及儿童的依从性等各个方面。例如，儿科临床试验家长是主要的决策者，儿童在受试过程中接受药物治疗和各项检查往往会恐惧、痛苦与不适，这使得儿童的招募和完成所有治疗变得异常困难。而罕见病儿童药的研发更是难上加难。

罕见病"青睐"儿童

顾名思义，罕见病是指那些发病率极低的疾病。根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰-1‰的疾病。世界各国根据自己国家的具体情况，对罕见病的认定标准存在一定的差异。由于大部分的罕见病都是遗传性疾病，多由出生后发现，因此，许多罕见病在儿童身上多发，尤其集中在低龄儿童中。

国内较为人熟知的罕见疾病包括：苯丙酮尿症、地中海贫血、成骨不成症（俗称玻璃娃娃）、高血氨症、有机酸血症、威尔森氏症等。

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