心血管内科医生总结汇总十篇
时间：2023-03-06 15:53:55
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇心血管内科医生总结范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
篇（1）
[Key words] Cardiovascular medicine；Postgraduate；Clinical standardized training
心血管内科是一门专科性较强的临床科室，心血管内科疾病临床特点：发病急、病情变化快，危急重症多，及时救治可挽救患者生命。因而要求心血管医生不但要有扎实的理论基础，还应具备正确诊断及抢救危急重症的能力[1-2]。心血管内科学临床研究生多为低年资住院医师和应届本科医学毕业生或应届硕士毕业生，其基础理论知识扎实，但临床基本技能差，且多数不具备基本的临床思维。目前国家卫生和计划生育委员会制订了《住院医师规范化培训管理办法》，这种新的规范化的住院医师教学培训模式已成为培养合格临床医师及培养一支高素质的临床队伍的必由之路[3-4]。对具有较高素质的临床医学研究生的规范化培训，目前尚无成熟的经验可借鉴，而这一群体的临床规范化培训的效果直接关系到我国未来医疗质量。因此，对本科近四年来招收的心血管内科临床研究生特点，结合本专业特点，与以往传统的研究生临床培训模式比较，探讨心血管内科学研究生临床规范化培训教学模式。
1 心血管内科学研究生组成及特点
本医院近四年共招收心血管疾病内科学硕士研究生42名（临床规范化培训），其中应届本科考入硕士研究生30名，本硕连读的研究生6名，低年资住院医生考入的硕士研究生6名。人员分析显示在硕士研究生中无临床工作背景的占85.7%。以往毕业的38名心血管内科硕士研究生（传统的临床培训）中应届本科考入硕士研究生26名，本硕连读的研究生5名，低年资住院医生考入的硕士研究生7名。其中硕士研究生中无临床工作背景的占81.6%。无临床工作背景的研究生成为研究生的主要群体，该群体虽然是医学生中的佼佼者，具有扎实的基础理论知识，但大部分缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。如何通过规范化的临床培训，使其成为一名合格的心血管内科住院医生至关重要。
2 心血管内科学研究生临床规范化培训教学目标及模式
心血管内科学专业学位研究生，除了第一学期为期半年的研究生课程学习外，其他时间均在临床参加临床训练。心内科硕士研究生要求完成8个月的内科二级学科（呼吸内科、消化内科、肾内科和内分泌科）基础培训，还要完成10个月的心血管内科专科培训。在专科培训期间，明确硕士研究生规范化培训的目标，探讨适宜的培训模式对培养具有较强的临床分析能力，能独立处理本学科领域内的常见病、多发病高素质专科临床医生有重要意义。
2.1 心血管内科学研究生专科临床规范化培训教学目标
①心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科的基础理论知识，包括循环系统解剖，常见心血管疾病病理、生理及其发病机制。②心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科基本操作技术，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪。熟练掌握体格检查及心脏听诊、熟练分析心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果，并熟练掌握心血管疾病危重患者的监护手段。③掌握心血管内科常见疾病诊断和治疗及心血管疾病危急危重症的诊断和处理。
2.2 心血管内科学研究生专科临床规范化培训的教学模式
2.2.1 重视基本理论、知识、技能学习 上述本科招收的心血管内科学研究生虽然医学基础知识扎实，但其心血管内科专业理论知识相对缺乏，且大多数缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。通过临床培训，使其具有独立诊断和处理心血管内科常见病及心血管急症的能力，达到心血管内科医生高年资住院医师或主治医师水平。首先从培养三基（基本知识、基本理论和基本技能）做起，同时注重临床思维的培养[5]。结合临床，每周开展一次心血管内科常见疾病的理论教学、心血管内科基本技能操作培训，结合临床典型病例开展一次教学查房。培养“三基”水平过硬的临床研究生，使研究生的理论知识掌握得更加牢固，基本临床技能更熟练。
2.2.2 一对一带教、分阶段培养 由高年资主治医师或副主任医师一对一带教，采取分阶段分步骤的培养方式。第一阶段：临床前培训，时间为2周，熟悉环境，掌握心血管内科基本操作，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪操作，熟练掌握心脏听诊、规范的病历及各种医疗文书的书写。第二阶段：临床实习培训，时间为6周，在带教老师带领下，接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断、治疗及完成医疗文书的书写，并在老师带领下一线病房值班。初步掌握辅助检查，包括心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果的分析。第三阶段：普通病房临床培训，时间为3个月，掌握心内科常见病的诊断及治疗，熟练心血管内科基本操作。独立接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断及治疗，独立完成心内科普通病房一线值班。第四阶段：重症监护室临床培训（心内科重症监护病房轮转），时间为3个月，掌握心血管内科危急重症的处理。第五阶段：夯实临床培训，时间为2个月，完成前四个阶段的专科培训后，由科室专家组对研究生进行心血管内科“三基”及临床思维和能力考核，发现问题，查漏补缺，进一步夯实临床培训，以培养基本理论、基本知识过硬，临床专业基本技能熟练的具有高年资住院医师专业水平的研究生。
2.2.3 教学模式 ①研究生带教老师的要求：研究生带教老师在临床诊疗过程中根据患者的病情，向研究生讲解相关疾病的病因、流行病学、发病机制、临床表现、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则、并发症及处理措施，同时研究生在实际临床工作中培养临床思维提高临床专业水平。②“三级医师负责制”在研究生教学中应用：依据“三级医师负责制”原则，科室每日安排主管医师或主诊医师查房制度，查房过程中由研究生汇报病历，就临床诊疗过程中遇到的问题进行详细地分析、讲解，培养其临床思维及分析问题、解决问题的能力。使研究生掌握对心血管内科常见病、多发病的诊断及治疗。③由研究生主动参与的教学查房：每周一次科室教学查房，提前2 d告知病例，查房前要求研究生对患者的病情、诊治经过进行前面分析，并且要求研究生查阅教材、文献，先自己学习，发现问题，带着问题参与教学查房。此外，主持教学查房的专家，首先由主管患者的研究生汇报病例，并总结病例特点，分析病例诊断及诊断依据，鉴别诊断及治疗方案，之后大家讨论并提出问题，先由主管患者的研究生回答大家提出的问题，针对分析过程专家针对问题进行逐一分析，最后由专家总结并对该疾病领域的新进展、新理念、新技术进行讲解，培养其临床思路同时并对疾病的诊治及进展全面了解。
2.2.4 开展“以问题为导向的教学模式”[6-7] 在临床培训阶段，使学生主动参与老师指导相结合的教学方法，培养研究生独立思考能力，提高其临床实践能力。在日常临床工作中，针对病例，在临床实践中由研究生针对患者临床情况，对其诊治过程提出问题或有带教老师提出问题，学生利用所学基础理论知识和临床实践进行分析找到解决问题方法，这一过程中带教老师作为指导者分析、纠正研究生错误，研究生作为解决问题的主导者，不仅加深了对疾病诊治过程的全面理解，而且提高了研究生临床分析、解决问题的能力[8]。
篇（2）
非常感谢医院领导让我到xx市中心医院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的临床理念和技术。通过四个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这四个月的学习，xx市中心医院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。
通过在呼吸内科、心血管内科的系统学习，进一步了解了呼吸系统、心血管系统的基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科、心血管内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟悉了呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、CT引导下经皮肺穿，基本了解支气管镜、胸腔镜等操作要领。
他们科室主任每周查房1-2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。中心医院一向强调综合治疗，查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是xx市中心医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。每周1次理论学习、治疗新进展;每周1次科内学术讨论;长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中心医院心内科学习期间，极大的开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。
4个月的进修时间是短暂的，进修生活是充实而愉快的。虽然进修生活很快结束了，但学习是无止境的，还有许许多多的知识要我在今后的工作中去认真学习和研究。在进修的日子里，学习过程里随时都伴随着许多新的体验以及收获，给我在这里的生活增加了丰富的内容。我回首这段时光，审视自身的改变。我的专业知识得到了巩固和增长，学会了很多先进的技术和方法;但是对我来说，最重要的收获还是观念上的改变。我现在为自己的付出和收获感到快乐。我决心要把学到的知识和理念带回到自己的工作岗位中，并在工作中影响带动同事们，使我院内科的工作水平更上新台阶。
医院医生进修心得感悟
引：明尼苏达大学医学院心血管科是美国医院心血管科排名前十的医院之一。令我惊讶的是，他们的心脏外科是和内科放在一起的，互相之间的协作比较紧密。比如，心脏移植病人的手术由外科医生做，而后期的随访，治疗就以内科医生为主。当然，作为一名内科医生，我的进修是在心内科进行的。
20xx年7月，我作为重庆医科大学附一院与明尼苏达大学医学院交换进修项目的第一个中方学者，来到明尼苏达大学医学院心血管科进行了为期半年的临床进修学习。
明尼苏达大学医学院心血管科是美国医院心血管科排名前十的医院之一。令我惊讶的是，他们的心脏外科是和内科放在一起的，互相之间的协作比较紧密。比如，心脏移植病人的手术由外科医生做，而后期的随访，治疗就以内科医生为主。当然，作为一名内科医生，我的进修是在心内科进行的。
每天的临床工作和国内有很多相似的地方，比如早上的查房；收病人时问病史、查体、写病历等等一系列过程；出现一些本科室不能解决的临床问题时请其他科室会诊协助治疗……也有很多不一样的地方，半年的学习令我感触很深的是以下的几点：
1、作为教学医院，每天的讲座很多。只要你肯学，就有很多的学习机会。在心内科，每天中午的十一点是心电图讲座，十二点由本院医生做临床方面的讲座，内容涉及临床基础知识，最新进展，病历讨论等。讲座的时间都是一个小时，期间由科室提供免费的午餐，如披萨、汉堡等，大家边吃边听，真正体现了分秒必争的精神。每周三下午是fellow（专科培训医师，有点像国内的主治医师）的讲座，既有专科培训医生们自己选定题目的讲座，也有高年资attending（主治医生，更象国内的主任医生）的讲座及点评，时不时还有外院的专家授课。周五的早上七点半则是心脏电生理室的讲座，市内各个医院的心脏电生理医生们都要参加。医学院则固定在每周四和周五的中午举行全院的讲座，周四以基础研究为主，周五则是临床内容，主题是morbidityandmortality，即每周一个病历讨论，涉及临床各主要科室。
2、围绕在医生周围的良好的合作团队。这个团队使得美国的医生可以专注于临床医疗工作，不用被琐事分散精力。比如，美国医院里特有的“医生助手”，由专门的医生助理或担任，可以在医生诊治病人之前，先与病人交谈，问病史，查体，开具部分检查，极大地节约了医生的时间和精力。的工作也十分到位，比如病人需要做胃镜，医生只需开具医嘱，自然有护士处理好相关的事务，医生只需在约定的时间去做检查即可。不像在国内，医生要事无巨细，从检查前的准备一直关心到检查后的处理，很是消耗精力。另外，还有药师指导和监督临床的用药，技术员负责仪器的使用和维护。当病人没有保险，或是其他原因付不起医疗费时，会有社会工作者帮助解决经费问题。而病房里进行心脏移植的病人在手术前，还有进行过相同手术的志愿者与之交谈，现身说法，鼓励患者，打消患者的顾虑。曾经参加过几次病人临终前的抢救，小小的病房里居然有二十几个医务人员参与病人的抢救，包括了医生、护士、技师、药师等。还有一次，一个患躁狂症的心衰病人在查房时情绪失控，3分钟之内，三名医院保安就出现在病房的门口；5分钟之内，精神科的医生就前来会诊。让人感到，在美国当医生真是没有后顾之忧。
3、病人对医生的信任及良好的医患关系。一方面，医生每天会花很多的时间与病人交谈，用尽量浅显易懂的语言向病人解释病情；另一方面，大部分美国病人对医生十分信任和友好，也非常地尊重医生。不像在中国，巨大的工作量（每天诊治病人的数量可能是美国医生的数倍甚至数十倍）和病人支付医疗费用上的压力使得病人把医生放在对立面，医患矛盾很尖锐。
4、住院时间远远短于中国。病人渡过急性期或者危险期后，就会被转到康复中心继续治疗，这样既节约了医疗费用，又减轻了医院的压力，也减少了医院内感染的发生。
5、良好的转诊制度。病人一般先到家庭医生或者社区医院治疗，那里的医生觉得病人的病情严重，需要进一步治疗时，才将病人转至上一级的医院，避免了医疗资源的浪费。而且，美国的医师培训制度，使得各个医院的医生水平比较接近，不容易出现中国这样，小医院的医生和大医院医生临床水平的较大差别，也使得病人能够充分信任家庭医生及社区医生。
当然，美国的医院也有不尽如人意的地方，比如，因为病人的数量少，很多基本操作没有机会做或是做得很少；医生在培训中能够见到的病人、病种不多，能够积累的临床经验就少于中国。还有医疗器材和资源的巨大浪费，一次性物品的使用量极其惊人。在医疗中，也存在着过度医疗，比如每天重复做若干的血液检查，胸片的常规复查等。抗生素滥用的问题也一样存在，我曾经遇见一个病人同时使用包括亚胺培南和万古霉素在内的四种抗生素。国内很少见，我们医院尚未出现的万古霉素耐药的肠球菌，在心内科的监护室里有时候会同时出现几个既往或是现症感染病人。
另外，我想就我个人的经历说一下在美国医院进修要注意的两个问题。一个就是语言。美国医生说话语速极快，VOA的SpecialEnglish是每分钟90个词，StandardEnglish是每分钟140个词，可是这些医生们每分钟起码要讲250到300个词，比我在这里听的美国当地电台的播音速度还要快得多。尤其是汇报病史和做讲座的时候。可能他们太忙，又非常认真、敬业，想在有限的时间里传达最多的信息，所以说话特别地快。除了快之外，就是缩写特别多。
医院医生进修心得感悟
20xx年9月，我们一行五人作为安顺市计生委派遣的“腹腔镜护理技术培训班”学员有幸来到贵州省人民医院手术室进修学习。在这段紧张的培训时间里，我们逐一学习了腹腔镜的基本理论知识和操作要点，熟悉了腹腔镜器械的名称及其维护和保养，感到受益匪浅。
篇（3）
在2016年3月17日的中国介入心脏病学大会（CIT2016）PCI中合并临床疑难问题专场中，王贵松教授介绍了合并脑卒中的冠心病患者的治疗策略。
急性脑卒中患者发生心脏事件的几率为19%，心肌梗死患者住院期间内发生脑卒中者死亡或致残的概率为65%，脑卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明显增加。急性心肌梗死患者必须进行早期血运重建治疗，且必须在术前、术中、术后充分使用抗栓药物。而由于缺血性脑卒中后的出血性转化（HT）发生率高达10%～65%，但目前几乎没有强有力的临床研究证据和指南提供参考，术者总会担心抗栓药物的使用会造成脑出血的风险。
目前只有零星的小样本观察性研究提供一些有关治疗策略的信息，值得我们思考的是如何把握介入治疗的时机，围术期抗栓方案的选择，抗栓药的应用疗程，复杂情况下支架种类的选择。当冠心病合并出血性卒中时，如果是在颅内出血急性期，尽管没有研究证据和指南推荐，介入治疗是绝对禁忌，因为不能在这一时期用双联抗血小板药物。国外文献有研究者大胆尝试用低分子肝素预防深静脉血栓（DVT），得出中性结果，并未推荐，我国还没有相关报道。
在颅内出血恢复期后，根据颅内出血的分期，神经内科相关文献大致确定，当颅内出血时间>2个月时，血肿基本吸收，血肿周围的病灶和水肿带基本消失，进入稳定期，这时如果遇到高危ACS怎么办？我认为可以酌情考虑PCI。有文章探讨，在颅内出血后多长时间后可恢复抗凝药（肝素、低分子肝素）应用和重启抗血小板药物？确实是没有结论。我认为，如果颅内出血2个月后，如果患者血压控制稳定，与神经内科沟通后确定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉样脑血管病，复发出血几率高），而是一般性颅内出血，在2、3、6个月后重启抗栓药物可认为相对安全。当遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、极高危非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，可考虑介入治疗。
冠心病合并缺血性卒中在临床上更为多见。抗血小板药物应用策略（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014）提示：对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用；对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d；对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。有研究指出，在冠心病合并缺血性卒中的急性期，应用阿昔单抗也没有增加出血风险。目前神经内科指南推荐和观察性研究结果显示，缺血性卒中急性期未溶栓的冠心病患者，不管多早使用抗血小板药物都是相对安全的。而在抗凝药物应用方面，对于大多数急性缺血性脑卒中患者，由于担心发生出血性转化（HT），不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择。
王贵松介绍了目前仅有的一项关于合并急性缺血性脑卒中/暂时性脑缺血发作（TIA）的ACS患者行PCI 的安全性研究结果。该观察性研究分为药物治疗组（40例），PCI组（40例）。结果显示，两组在脑卒中和颅内出血均无差异。脑卒中发生：药物治疗组为3例（8%），PCI组1例（3%），相对危险度（OR）=0.3，95%CI （0.03-3.2），P=0.98；脑出血：药物治疗组为2例（5%），PCI组为4例（10%），OR=2.1，95%CI （0.36 ～ 12.2），P=0.40。（Zeus T，et al.Clin Res Cardiol，2015）
上述研究提示可初步参考的信息――在缺血性脑卒中急性期行PCI是安全的。研究还提示两点，首先，有关PCI时间点和抗栓治疗方案的最终决定，均经过心内科介入医生和神经内科医生、影像科医生等多学科间讨论，这种不同学科间的密切合作使患者获益。其次，该研究中PCI组的金属裸支架使用率为63%，反映出心脏介入医生对卒中早期出血并发症的忧虑――一旦出现出血并发症，金属裸支架植入术后可以更早停用双联抗血小板药物。但近期冠心病介入研究指出，金属裸支架和第二代药物洗脱支架（DES）的血栓发生率差别不大，新型药物洗脱支架不再成为额外的禁忌。另外，抗血小板治疗的疗程也没有限定统一方案：一般情况下，置入DES者氯吡格雷应用1年，置入金属裸支架（BMS）者氯吡格雷应用6周，但没有一例采用了在双联抗血小板基础上再加口服抗凝药华法林的三联抗栓方案。
一项国内伴缺血性脑卒中史（卒中至少发生在3个月前）的ACS患者PCI治疗随访研究结果显示，2组患者试验组（n=130）和对照组（n=130），有卒中史和无卒中史的2组患者在随访期内主要不良事件的比较结果提示2组无统计学差异。其中心源性死亡：试验组12例（9.2%），对照组8例（6.2%），P=0.352；PCI后脑卒中：试验组8例（6.2%），对照组2例（1.5%），P=0.053；耙血管再次血运重建：试验组7例（5.4%），对照组5例（3.8%），P=0.554；再次心肌梗死：试验组5例（3.8%），对照组7例（5.4%），P=0.554；支架内血栓形成：试验组3例（2.3%），对照组4例（3.1%），P=0.702；主要出血事件：试验组7例（5.4%），对照组5例（3.8%），P=0.554；脑出血：试验组3例（2.3%），对照组1例（0.8%），P=0.314。王贵松总结说，由此可见，出血性卒中在急性期行PCI是绝对禁忌，在陈旧期可酌情考虑行PCI；缺血性卒中急性期行PCI基本安全可行，在陈旧期（3个月以上）行PCI无所顾忌[中华老年心脑血管病杂志，2015，17（3）： 277-279]。
首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任吕树铮教授点评：临床中常见合并脑卒中的冠心病患者，据神经科数据显示，我国卒中患者80%为缺血性卒中，20%为出血性卒中。但是，还有一小部分冠心病患者是先天性脑血管畸形，患者入院时没有卒中，可能一进行抗栓治疗就发生脑出血。即使如此，在临床工作中医生不可能给每个冠心病患者都做脑血管造影检查，但如果患者最近有过一些类似卒中的表现，医生还是要在冠状动脉造影的同时，进行脑血管造影检查。
当遇到有高危脑出血的冠心病患者，如何处理？溶栓效果往往不佳，可以直接行PCI开通闭塞血管，建议尽量不要植入支架。因为植入支架后需要抗拴治疗，与脑出血的情况相矛盾，尤其在前降支近端、左冠状动脉主干放支架的术后处理非常困难。如果是左冠状动脉主干（简称左主干）闭塞，处理原则是“两害相权取其轻”，看哪种病情更急、更凶险，就先采取相应的治疗方案。如果左冠状动脉主干合并心源性休克，可以行介入治疗。如果呼吸中枢出血、下丘脑出血，不能行介入治疗。左主干完全闭塞需要介入治疗，如果左主干不是完全闭塞，不要行介入治疗。
总医院心血管内科主任陈韵岱教授点评：临床上脑出血患者冠脉造影显示左主干病变，从治疗的角度看，如果不行介入治疗，患者危险程度大，死亡率高。如果行介入治疗，一旦术后抗栓治疗后脑出血严重，医生不得不停用所有抗栓药物，而一旦停用所有抗栓药物，左主干闭塞更快，出现广泛前壁心肌梗死，死亡率也很高。
我科室医生的亲属因心绞痛，前降支80%～90%狭窄，植入支架后发生脑出血，且出血量很大。考虑到一旦停用所有抗栓药物，左主干闭塞更快，前降支完全闭塞易出现急性广泛前壁心肌梗死。此时，治疗脑出血，还是避免出现广泛前壁心肌梗死？我们停用了一个抗血小板药物阿司匹林，继续使用氯吡格雷，进行微创插管引流后，脑出血还是控制不住。面对亲人病情的困难抉择，这位医生决定停用所有抗血小板药物，每天监测心电图，加上神经科医生的积极处理，患者预后尚可。而临床有时会遇到和该患者情况类似的患者，停用全部抗栓药物，易出现急性广泛前壁心肌梗死而死亡。因此，同时处理脑卒中、冠心病和介入治疗非常困难，心内科医生要注重与神经外科、神经内科、影像科等开展多学科讨论，评估哪种治疗方案相对更合理。
北京大学第三医院副院长、心内科兼大内科主任高炜教授点评：一旦出现脑出血，首先要确诊脑出血的部位，这一点非常关键。尤其是脑出血进一步发展形成了脑疝，必须立即停用所有抗栓药物，而且，即使停用所有抗栓药物，病情也有可能继续发展。如果事先知道患者有脑卒中还好处理，如果有脑卒中史而没问出来，这是医疗行为不到位的表现。很多高龄急性冠脉综合征（ACS）患者行介入治疗，合并脑卒中的发生概率很高，因此建议知情同意谈话时，一定要谈到围术期发生脑卒中风险的问题，因为医生不可能术前给患者做脑血管造影、脑部核磁共振，或是脑部CT检查，这些都不是常规检查。一旦术后发生了脑卒中，与部位有关。与脑出血相比，脑梗死相对风险小一些，脑出血如果是发生在脑干周围，死亡率很高；如果是单纯小病灶脑梗死，不用急于停用所有抗栓药物。“两害相较取其轻”，不仅要选择危害性更轻的方案，还要选择可控性的方向去发展。
合并恶性肿瘤的冠心病患者介入治疗策略
大连医科大学附属第一医院三部心内科主任黄榕――
一项纳入3423名合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary PCI）的多中心荷兰注册研究中，有208例（6%）的患者合并有癌症病史（Matthijs A. Velders，et al. Am J Cardiol，2013，112：1867-1872）。与未合并恶性肿瘤的STEMI患者相比，合并恶性肿瘤的STEMI患者介入治疗1年有更高的全因死亡和心血管死亡。
在接受直接PCI治疗前6个月内确诊癌症，是早期心血管死亡的强烈预测因素。为何合并恶性肿瘤的STEMI患者会增加死亡风险？这可能与肿瘤患者合并贫血、心源性休克发生率相对较高有关。
那么，对于合并恶性肿瘤的STEMI患者，接下来的要讨论的三个话题是，应何时进行介入治疗？这些患者接受介入治疗后应采用何种双联抗血小板类药物治疗（DAPT）策略？如何平衡合并肿瘤和冠心病带来的风险和介入治疗的获益？
相关研究结果显示，在绝大部分合并冠心病患者非心脏的外科手术前行冠脉介入治疗并非必选。指南推荐的采用早期危险分层工具及相关风险因子包括两个评分系统。TIMI风险评分中分值为1的包括：年龄≥65岁，≥3个冠心病风险因素，冠心病（狭窄≥50%），既往7天内使用阿司匹林，24小时内严重心绞痛发作≥2次，ST段改变≥0.5mm，心肌标记物阳性。GRACE风险评分为：年龄每增加10岁，比值比（OR）1.7，心肌梗死病史，OR1.4；充血性心衰史，OR2.1；心率每增加30次/分，OR1.3；收缩压每下降20mm Hg，OR1.1；基线血清肌酐水平每升高1mg/dL，OR1.2；基线心肌标记物阳性，OR1.5；ST段压低，OR1.5；非院内PCI，OR1.9（Eagle EA，et al. JAMA，2004，291：2727-2733）。
对于合并癌症的冠心病患者，究竟是治疗病变还是治疗患者？治疗目标应该是降低患者远期死亡率和提高其总体生活质量。另外，接受介入治疗的冠心病患者可能会有放射性损伤。有随机对照研究结果显示，冠心病患者接受了放射干预和治疗可能会增加癌症的风险和疾病损伤如脱发、慢性改变等。对于接受放射治疗后罹患癌症的风险也存在性别差异，女性比男性更为敏感。在2011版美国心脏学院基金会（ACCF）等有关PCI指南中也强调，接受介入治疗的患者应有放射性剂量的常规记录，如果达到一定剂量，要进行长期随访，警惕迟发的放射性损伤（证据等级：C）。
篇（4）
引言
医院承担着救死扶伤的重责，心内科作为重症病患的重要救治科室之一，风险性极高，多数患者病情复杂且发病较急，护理人员一旦工作中出现失误，将直接危及患者生命，同时还会增加医患矛盾。为了提高心内科护理质量，减少意外事件，打造和谐医患关系，推动医疗工作顺利进行，部分医院在常规医疗服务的基础上加入风险管理，以期对护理工作进行风险管控，提高护理质量[1-2]。本文旨在分析风险管理对心内科护理质量的影响，选取84例患者进行比较分析。
1资料与方法
1.1临床资料。本文研究对象选取2015年1月至2017年6月前来我院心内科就诊的84例患者，随机分为两组，各42例。研究组男29例、女13例；年龄30-80岁，平均（64.32±5.71）岁；病程5-10年，平均（7.21±1.34）年；其中心力衰竭15例、冠心病16例、心律失常11例；大专及以上学历19例、高中文化程度12例、初中文化程度6例、小学及以下文化程度5例。对照组27例、女15例；年龄32-83岁，平均（65.11±5.43）岁；病程5-12年，平均（7.47±1.42）年；其中心力衰竭14例、冠心病12例、心律失常16例；大专及以上学历21例、高中文化程度10例、初中文化程度7例、小学及以下文化程度4例。本次研究经医学伦理委员会批准，所有入选对象均同意参与研究，排除有精神、交流障碍及不良入院记录者，两组患者临床资料无明显差异，（P>0.05）无统计学意义，可用以对比研究。1.2研究方法。两组患者均选择常规护理服务，即医护人员根据患者病情、医嘱及医院规定为患者提供服务，按时提醒患者服药检查，记录患者的病情，根据其身体恢复情况调整护理方案，与患者沟通，缓解其不安焦虑等负面情绪。研究组患者在此基础上实施风险管理，①组建专业团队，由医院领导干部和心内科医生、护理人员组织专业化监督团队，由科室主任负责，护士长统筹管理。②加大人才队伍建设，组织护理人员进行专业培训，重视培养护理人员的责任意识和管理意识，小组作业，提高工作人员的合作意识和协作能力，加大监管力度，定期组织护理人员进行再教育，不定期进行考核。③建立风险管理制度，根据科室情况制定严格的风险管理制度，简化工作内容，优化分工，制定奖惩机制，激发护理人员的工作热情，便于其从严要求自己。④其他，总结以往工作经验，制定应急预案，组织护理人员进行学习，提高工作质量和工作效率。建立患者档案，详细记录患者住院期间的病情，工作交接时切记告知对方重点注意事项，一旦患者出现异常及时告知医生，进行急救，尽可能降低风险事件。重视药物分配工作，做好记录。1.3观察指标。比较两组患者住院期间护理质量评分（从医疗环境、服务态度、工作效率三个方面进行综合评定，各100分）、护理工作满意度（90-100分即非常满意、75-90分满意、60-75分一般满意、0-60分不满意，满意度=非常满意+满意+一般满意）及风险事件发生率。1.4统计学处理。本文涉及所有数据均使用统计学软件SPSS20.0进行处理，用（χ—±s）和（％）表示计量和计数资料，用t和χ2对数据进行检验，分析组间差异，若P≤0.05，即有统计学意义。
2结果
2.1两组患者住院期间护理质量评分。研究组患者对医疗环境、服务态度及工作效率评分分别为（95.24±3.21）分、（92.35±3.14）分、（94.62±3.02）分；对照组评分分别为（84.36±3.65）分、（83.14±3.58）分、（87.36±3.74）分，（P<0.05）差异有统计学意义。2.2两组患者对护理工作的满意度。研究组在常规护理的基础上加入风险管理，患者对护理工作满意度为为92.86%（39/42），其中非常满意19例、满意15例、一般满意5例、不满意3例；对照组对护理工作满意度为76.19%（32/42），其中非常满意7例、满意9例、一般满意16例、不满意10例，（P<0.05）差异有统计学意义。2.3患者住院期间风险事件发生情况。研究组1例用药错误，1例患者跌伤，护理风险发生率为4.76%（2/42），对照组为3例用药错误，2例高危药物外渗，2例跌伤，2例压疮，护理风险发生率为19.05%（8/42），数据组间对比差异较大，（P<0.05）有统计学意义。
3讨论
心内科即心血管内科（DepartmentofCardiovascularMedicine），主要治疗心肌绞痛、心律失常、心肌梗死、心肌梗塞、心力衰竭、猝死等心血管疾病患者，高致残率高死亡率是该类疾病最大特点，部分患者生活难以自理，给家庭和社会带来较大的负担[3-6]。据统计我国每年约有260万民众死于心血管疾病，四十岁以上的中老年人是其高发群体，近年来民众患病率呈上升趋势，降低了患者的生活质量。心内科作为医院重要科室，该科室风险事件的发生率居高不下，严重影响患者的生命安全，加剧了医患紧张的尴尬局面，影响医院形象[7-8]。医院工作繁重众所周知，心内科患者病情发展较快，且多有反复，工作稍有不慎便会引发风险事件，就以往风险事件发生的原因讲，多受制于护理人员、患者自身及药物三种因素。护理人员专业能力、责任意识有待提升。护理人员每天面对形形的病患，难免出现麻木心理，部分护理人员在实际工作时未及时与患者家属进行沟通，未告知日常注意事项，埋下安全隐患，像患者出现皮肤损伤、压疮、跌伤等问题。21世纪是知识的时代，医疗设备时时在更新，部分护理人员故步自封，未及时完善自己的知识框架，无法熟练掌握设备操作要领，会加大护理风险。就心血管疾病患者而言，多数为中老年患者，长时间承受病痛的折磨，入院治疗面对陌生的环境，患者难免会有抵触情绪，不听从医护人员嘱托，排斥治疗加速疾病恶化。此外，药物漏发、错发、剂量出错、外渗等，都会加大风险发生率。近年来，随着民众法律意识的增强，医疗纠纷时有发生，影响医疗工作正常进行的同时也影响医院的公信力和患者及家属对医者的信任，加剧医患紧张形势。为了提高护理质量减少风险事件，当前部分医院推出了风险管理，组织护理人员进行培训，提高护理人员的法律意识、应急风险能力及责任意识，营造互相监督的工作氛围，减少护理工作中的差错。本文旨在分析风险管理对心内科护理质量的影响，抽取84例患者进行对比分析，结果显示：研究组患者对护理质量的评分及对护理工作满意度均高对对照组，风险事件的发生率低于对照组，（P<0.05）差异有统计学意义。即在心内科开展护理工作时加入风险管理，对护理人员进行专业培训，能提高其工作质量，减少风险事件，提高患者对护理工作的满意度，减少医疗纠纷，建立和谐医患关系，利于医疗工作顺利进行。总而言之，风险管理能提高心内科护理质量，规范护理人员的日常行为，为患者提供优质服务，提高护理工作的有效性和安全性。
参考文献
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[6]梁海群.心血管内科护理风险管理及应对措施[J].岭南心血管病杂志,2014,20(1):117-118.
篇（5）
为“提高”不舍昼夜
据记者了解，在这次最高规格的研讨会上，大会特邀了方丕华、方全、郭继鸿、黄从新、刘仁光、卢喜烈、马长生、王方正、杨虎、杨钧国、杨延宗、杨跃进、张海澄、张澍、周金台等国内心血管领域的专家学者莅会，就基础心电图、起搏心电图、急重症心电图、无创心电学技术新进展、心脏性猝死、晕厥、心律失常相关进展和最新国际指南解读等50余个专题，展开了全方位的探讨和交流，并向与会代表讲授各自在临床实践及学科研究方面的新成就和临床诊疗方面的丰富经验。
谈及这次研讨会召开的背景，方丕华教授回顾说：“实际上，自2006年开始，中华医学会心电生理和起搏分会与我们中国医学科学院阜外心血管病医院，就已成功举办了七届‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’。历届研讨会的成功召开，都让广大普通内科医师、全科医生、心内科医师及心电图工作者，逐步了解了心律失常与心电学的新进展，并通过参加这个研讨会，提高了心律失常与心电学方面的专业知识和临床诊疗水平；所以，过往的每一届研讨会，都获得了来自全国的广大学员和专家代表的普遍好评和高度赞赏……”
方丕华教授继续说：“在上几届研讨会取得丰硕成果的基础上，我们再次举办了2013年度国家继续教育项目——第八届‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’，并又一次迎来了全国各级临床医师和广大的心电图工作者踊跃参加。”
而作为本次研讨会执行主席之一的方丕华教授，在繁忙的会务工作之余，不仅主持了多场专题学术研讨，还做了多场专题学术报告。方丕华教授的辛劳与忙碌，我们从他的会议日程表上即可窥见一斑——
6月9日，方丕华教授在本次研讨会分设的“心律失常进展”论坛上，不但主持了本论坛，还相继做了《疑难心电图荟萃与专家点评》《冷冻消融治疗难治性心律失常的临床应用》《心律失常最新研究进展》等的专题发言及学术报告；
同日，他主持了本次研讨会分设的“基础心电图”论坛，并在该论坛上做了题为《心向量和心电图产生原理》的专题学术报告；
同日，他在本次研讨会同期举行的“第二届心电图读图争锋赛”上出任主席，主持了“基础心电图”争锋大赛，并做现场点评发言。
6月10日，他继续出任“第二届心电图读图争锋赛”主席，并主持“心电图读图争锋大赛”，同时做了现场点评发言；
同日，他在本次研讨会分设的“急重症心律失常与心电图”论坛上作题为《疑难心电图荟萃与专家点评》专题报告。
6月11日，方丕华教授继续主持本次研讨会分设的“基础心电图”论坛，并在该论坛上做题为《宽QRS波群心动过速的鉴别诊断》的专题学术报告……
从上述有关方丕华教授的满满的会议日程中即可看出，在为期3天的研讨会上，方丕华教授可以说是“不舍昼夜”，并倾其全部的激情和热忱，在为大会的组织工作全身心地付出的同时，还以其多年丰厚的学术积淀为基础，向与会代表传授着他在临床科研等方面所取得的宝贵经验。
谈及他如此不辞劳苦的原因和动机，方丕华教授感慨地说：“众所周知，心电检测对心律失常的临床诊治及其病理研究，具有重要的指导意义，然而，在我国从事医疗卫生工作的861万人员中，真正在一线从事心电图的医务工作者，只有将近10万人；即使在这区区不足10万的医务人员中，真正精通心电监测的医生所占在职医生总数的比例也非常低；而另一方面我们面临的问题是，随着现代诊疗技术日新月异的迅速发展，人们对日常应用最广泛、最基本的心电图技术的重视程度却有所下降，这是导致精通心电图的医生占在职医生总数的比例非常低的原因之一。”
谈到这里，方丕华医生话锋一转说：“从心电图对临床诊疗工作的重要性来说，心电图工作者、全科医生、内科医生、医学生，甚至心血管专科医生，都需要学习和提高心电图知识。因为心电图对许多疾病都有辅助诊断的作用，特别是对冠心病和心律失常的诊断作用更大，多数情况下，是确诊相关疾病的重要依据。这就是为什么我们要坚持举办‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’和‘心电图读图争锋赛’的主要原因之一。我们期待通过每一次的研讨会和争锋大赛，能够全面促进心电学领域的新概念、新技术、新进展和新成果的推广应用和提高。这实际上就是我不遗余力地参与这类学术交流和研讨活动的最重要的宗旨和动机……”
为“规范”锲而不舍
采访前记者还了解到，在前不久的2012年4月26日至29日，由中华医学会心电生理和起搏分会主办的第七届全国心电学与心律失常新进展研讨会在北京召开，方丕华教授仍出任大会执行主席。据记者了解，第七届全国心电学与心律失常新进展研讨会专家阵容同样强大、研讨内容同样丰富，讲者的结构和课题设置的亮点十分独到和精彩。
谈及那次学术盛会，方丕华教授回顾说，那次大会邀请了近百名国内活跃在心电学和心律失常领域的专家学者进行专题发言和研讨。会议就“心电图基础与心律失常”、“起搏心电图”、“心电图学新技术”、“急重症心律失常与心电图”、“心电图学与心律失常相关指南解读 ”等方面，进行学术交流和经验分享；内容涉及心电图基础知识、心律失常诊断基础、起搏心电图的阅读和故障识别和处理、心源性猝死的诊断和预防、晕厥、遗传性心律失常的诊治、各种心律失常的导管消融、急性冠脉综合征、肺栓塞等急重症心电图的诊断、心肺功能运动试验等50余个专题，涵盖心电学和心律失常领域的各个方面，全面展示了近年来心电学和心律失常领域的新概念、新技术、新进展和新成果。
方丕华教授继续介绍说：“从刚刚我谈到的会议内容设置情况可以看出，‘心电图学与心律失常相关指南解读’是那次会议的主要研讨内容之一；同时，有关心电学和心律失常的国际指南的解读内容，也在那次研讨会上占了很大的比重，这是因为那些指南都是由国际上各种专业学会组织许多国际上著名的顶尖级专家，在总结了目前所有重要研究成果后提出的规范化文件，它们对指导基层临床诊治具有非常重要的意义。我们在那次会议上邀请专家结合我国国情，对那些重要的指南进行解读，对认识、应用和推广指南，使我国在这些医学领域的发展水平与国际接轨，让我国广大患者接受符合国际指南的规范化诊治方案，进而根据相关指南和专家共识，规范这一学术领域的各种‘乱象’，提高我国在相关领域的诊疗水平，有着非常重要的意义！”
在采访中，谈到“规范”问题，方丕华教授特别强调了在房颤治疗过程中必须规范化，无论是在抗凝治疗和抗心律失常中药物的使用，还是射频消融的应用，都必须遵循指南的重要观点。
方丕华教授特别指出：“大家都知道，房颤分药物治疗和介入治疗两大类方式。在临床上，药物治疗一般大家都比较熟悉。在2006年的ACC会议上推出了房颤的药物治疗指南，对房颤治疗有详细的规定，而且在中国房颤的治疗结合中国的国情与国际接轨方面，中国的心内科医生们做了很多工作，但介入治疗就另当别论了。介入治疗分为‘导管消融治疗’和‘外科微创手术治疗’两大类。外科微创手术治疗是在不开胸的情况下用微创的方法，经过胸壁小的切口进行微创治疗，也是消融手术，只是经过胸腔的途径，切一个小口进行治疗。目前，我们阜外医院和安贞医院及一些具备技术力量的大医院，都有相应的专家进行这方面的工作，但在基层医院，就亟需在这方面进行普及、提高和规范了。这也是我们目前需要努力工作的原因之一……”
为“学术”上下求索
从方丕华教授的从业经历中可以看出，他于1982年毕业于湖南医科大学医学系，毕业后一直从事内科医疗临床工作。自1992年起，方丕华教授即在中国协和医科大学专攻心血管内科和临床电生理，并先后获得硕士和博士学位。自1993年开始，方丕华教授先后对冷凝消融治疗心肌梗死后顽固性室性心动过速和激光消融治疗心律失常进行了深入研究，填补了国内在这一领域的空白。1998年10月至2001年9月的3年间，方丕华教授先后在意大利著名的Insubria大学和美国的Wake Forest 大学医疗中心从事博士后研究，主攻心律失常的标测和介入治疗。他在著名的意大利电生理学家Salerno教授和美国的Fitzgerald教授的指导下，对心电生理的各种标测技术Carto标测、非接触标测和超声标测技术进行了系统、深入的研究。2001年年底学成回国后，专门从事心脏起搏和心律失常的介入治疗。此外，方丕华教授还在国内率先应用先进的CARTO三维标测系统指导不适当窦性心动过速、反复单形性室速及房颤的射频消融，在国内率先开展冷冻消融的基础研究和冷冻导管消融室上速等，均达到了国际先进水平……
从上述资料即可看出，方丕华教授在心律失常和心电学领域建树颇丰。据记者了解，近些年来，方丕华教授尤其是在无创心电学方法对心脏性猝死进行危险性分层方面，做了大量的研究。当记者问及他在该领域所取得的新进展以及对于心电监测在疾病诊断中的应用等方面都做了哪些探索时，方丕华教授首先介绍说：“猝死，是指各种原因引发的急性症状出现后1小时内的死亡。猝死占总死亡的15%至20%，严重威胁着人类的生命安全。在导致心脏性猝死的疾病中，冠心病占 80%；而心脏性猝死的直接原因主要是心律失常，约占88%。其中室性心动过速占62%，尖端扭转性室速占13%，特发性室颤占8%，缓慢性心律失常占17%。心脏性猝死发生后，通过心肺复苏能够救治患者的时间非常短暂，总共约10分钟，每延误1分钟，抢救成功的希望就减少十分之一。目前，尽管学界在药物治疗方面取得了一定的效果，但公认救治心脏性猝死的唯一有效方法，是植入心脏转复除颤器……”
方丕华教授继续说：“实际上，心脏性猝死在相关疾病如心梗后心功能减退患者中发生率较高，但是，心梗后心功能正常或轻度减退者的基数则相对较大，因而发生于这类人群的心脏性猝死的数量反而大于前者。这就导致一般的心电学检测方法在预测心脏性猝死时的敏感性和特异性都不高。那么，如何从茫茫人海中找出具有潜在心脏性猝死危险的患者，并确定哪些患者需要积极的干预治疗和需要植入心脏转复除颤器呢？这是医学研究者一直探讨的问题。”
方丕华教授介绍说：“基于上述情况，近些年来，我们主要是联合应用无创心电学技术如心室晚电位、心率变异性、窦性心律震荡和T波电交替等观察其对心肌梗死后患者猝死的预测作用。经过大量研究我们发现：急性心肌梗死后1到4周内检测到异常时域T波电交替的患者，发生心脏性猝死的风险较高，若结合其发生的频率，可有助于进一步提高预测能力。我们这些研究中的部分相关的研究成果，已发表在了美国心电学杂志上。”
同时，方丕华教授长期从事导管射频消融治疗方面的研究，因此，在采访中，他还谈及了如何把握房颤射频消融治疗后服药物及抗凝治疗和抗心律失常药物治疗的相关问题。
方丕华教授认为：“对于射频消融后的抗凝治疗，我们的原则跟国际指南是一致的，要求房颤射频消融后无论有无房颤都应该抗凝至少两个月；如果患者条件允许的话，就坚持服用三个月；如果患者条件不允许、或者比较差的情况下，就至少服两个月；如果患者房颤发作了，就需要长期坚持服用。而对于射频消融后的抗心律失常的治疗，在手术过程中，如果发现患者的心房肺静脉的触发点非常明确，发现患者某个肺静脉里面有早搏频发的诱发房颤，可在我们消融过程中早搏消失了、房颤终止了，对于这类触发机制比较明确的病人，我们消融以后抗凝的药物还需要服用，但先不服抗心律失常的药物；如果在手术过程中没有发现明显的触发灶，就进行常规环肺静脉隔离的手术，然后给病人常规服抗心律失常的药物三个月。”
谈到导管消融手术治疗问题，方丕华教授介绍说：“我们阜外医院从2000年前后就开始进行房颤的射频消融，到现在为止已经做了数千例的手术了。而根据病人的房颤类型，射频消融的效果也不一样，现在效果最好的是阵发性房颤，成功率能达到90%左右。没有明显的器质性心脏病的阵发性房颤，我们主要是在carto的指导下进行环肺静脉的隔离。这种方法对阵发性房颤的效果是非常好的，但术后还是有复发的，有一部分患者需要做第二次手术，80%到90%的病人一次就做好了，很少部分病人需要做第二次手术。现在做第二次手术的很多病人是早期时候的手术病人，那个时候房颤手术技术还不像现在这样成熟，隔离的时候包括使用的功率、温度都没有现在控制的这样好。当时很担心出现并发症，相对现在要谨慎、保守一些，但现在我们经过多年的探索，已经了解了它的安全性，这样治疗的一次成功率就大幅度提高了……”
方丕华教授还介绍说：“我在担任检测中心主任期间，还兼任着我院心律失常22B病房主任，主要从事心律失常疾病的诊断、治疗和研究工作。我们科室技术力量雄厚，治疗水平精湛，充分发挥了阜外医院的技术特色及技术优势，整个团队贯彻‘以病人为中心’的指导思想，以严谨负责的工作作风、热情谦和的工作态度，形成了临床综合实力及科研水平都很高的团队。目前，我们已开展最前沿的心律失常介入诊疗手术，包括导管射频消融术、冷冻消融、心脏起搏器、三腔起搏器和埋藏式自动心脏复律除颤器植入术及感染起搏电极导管拔除术等。目前，我们以介入性心血管病治疗为重点，使医疗、教学、科研各方面得以全面发展；承担了北京市、国家、部委等多项研究项目，还承担了全国进修医师、硕士生及博士生的教学和培养工作……”
篇（6）
一年来，在院长的领导下、在院班子及全体职工的大力支持下，认真履行岗位职责，在医疗管理的实践中，围绕院长年初制定的核心工作计划开展医疗工作。
一、加强学习、提高自身素质
遵纪守法，严于律己，树立良好医德医风，自觉接受社会各界监督，不断改进不足；加强业务实践知识和业务管理知识的学习，提高管理及业务能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年龄及身体状况等因素主动辞去十四届柳河政协委员职务。
二、业务管理情况：
（一）例会制：今年的质量分析例会，每月召开一次，由我和杜院长共同主持，听取各职能科室、临床科室及医技科室科主任（护士长）汇报一个月的业务工作情况，提出的问题，能当场解决的，当场解决，当场解决不了的，转呈上报；强化规章制度管理，提高办事效率；总结经验，吸取教训，防范医疗事故和医疗缺陷成为每次例会必须强调之内容，足以引起每位与会者的高度重视，警钟长鸣。其他院级领导不时参加，并作出重要指示，体现例会的重要性。通过例会不但及时掌握各科情况，同时也提供各科室之间沟通的平台。
（二）院长查房：我负责内科系的院长查房，没有特殊情况，每次查一个疗区，在所有职能科室领导共同协作中，认真按要求和规定进行，及时发现问题，指导医护人员规范化行医。及时完成病历及医疗文件的书写，对不合格病历，限期修改，逾期不改者，按有关规定处理，组织医务科对疑难病例进行会诊及讨论。及时杜绝不良医疗行为发生。由于身体等因素，今年院长查房次数减少，但加强了医务科、护理部的督导作用及质控科的检查力度。
（三）新农合及城医保：按照新农合及城医保的相关文件及制度，加强对新农合及城医保的管理，使该科工作有条不紊的进行。督促医保科主任派专人不定期深入疗区病房，宣教法规及相关政策，会同医护人员及窗口工作人员分层把关，检查和验证住院病人身份的真实性，今年，无一例冒名顶替事件发生。在这方面我们本着谁犯错谁负责的原则，坚决抵制违规违纪等不良事件发生。积极配合上级管理部门的检查，严把向上级医院转诊审批关，要求医师首诊负责，非本人接诊病人原则上不得转诊，要求住院医师，认真书写医疗文件及填写与疾病相关检查申请单、审批单，减少差错漏洞的发生。
（四）医疗管理：根据需要及业务管理情况，院方对医务科、护理部、质控办等职能科室做了相应的调整。医务科：接收办理上级下发各种通知规定等100多件，外出参加学术活动16场次，共派出22人次学习；各类报表20余项，月报表2项、季报表1项。卫生技术人员继续医学教育达标率100%，参检迎评工作5项，组织大型义诊活动2次共诊治218名患者。前往15家乡镇卫生院进行工作指导，与4家乡镇卫生院分别签署了医疗联合体协议书。出院病历归档率为100%；严格按文件要求贯策执行各项政策、规定，确保临床医疗工作有条不紊进行。护理部：按计划对各层级护理人员进行三基训练和专科技能训练，护理业务学习每月1-2次，全年共完成业务学习27次54学时；“三基三严”理论知识考核4次，护理技能操作培训考核6次，要求人人过关，并将考核成绩计入护理人员技术档案。中医理论培训26学时，理论考试7次，八项中医操作9次。质控科：围绕医院的工作重点，加强医疗质量管理，保障医疗安全，落实了专项检查；克服人员少，任务重，工作压力大等诸多困难，坚持对疗区运行病历，每周2次检查，出院病历每月抽查20%--30%，对处方则不定期检查。全年对处方及住院病历进行2次展示，使每位临床医生充分认识到规范化书写医疗文件的重要性；对缺陷病历及处方的处理，见我院每月质量信息报。感染管理科：根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求,全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、腔镜室、检验科等部门的空气、物表、手表面、灭菌物品、消毒剂、压力蒸汽灭菌器等进行重点管理工作；又制定目标监测工作如导尿管监测及外科手术部位切口监测等。全年进行7次医院感染知识培训；对全院医护人员进行3次培训考核、合格率100%。2016年对全院各科室进行消灭细菌效果监测，其中空气采样培养50份，消毒灭菌效果监测b-d测试监测327次，生物测试47次，合格率100%，；全年网报传染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相关业务指导部门来院检查督导8次，协同后勤科接待环保部门进行污水检测7次。检测合格率100%。
三、业务实践开展情况
身为神经内科与心血管内科两个疗区学科带头人，要求自己，必须适应现代化医疗发展的快速节奏，因此业务上不间断学习，及时掌握相关知识和更新陈旧理论，言传身教，带出一支支具有一定专业技术水准的医疗队伍，通过学习与临床实践相结合，使各位医师业务能力有了整体提升，同时要求疗区医生不断学习和掌握新的医学理论及实践技能，更好的为患者服务。全年年业务查房每周二次，即：神经内科（脑病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房对每位住院病人都认真检查，仔细询问病情，规范查体，综合辅助检查资料，做出诊查方向、临床诊断和详细的治疗原则，指导经治医师修改或拟立治疗方案。对危重病人，不分昼夜，随时查看；对发生病情变化的病人，做到及时对症处理。应邀会诊及时到位。
篇（7）
Abstract：［Objective］To explore the significance and methods of the diagnosis and treatment in the geriatric patients with hallux valgus deformity during the perioperative period.［Method］Fortyfive corrective operations（69 feet）were performed on hallux valgus deformity in geriatric patients between January 2000 and December 2006.The mean age of the patients were 66.6 years（ranging 60~79 years）.These 45 patients had other varying number of accompanying diseases，9 different kinds in all which also added up to 46 in total number.Prior to the operations，comprehensive diagnosis were made of the accompanying diseases which were also properly treated.The best anaesthesia and operative methods were chosen according to the extent of the deformities，age of the patients and their accompanying diseases.After the operation，attention should be paid to prevent various complications and appropriate postoperation rehabilitation treatments should be adopted for these geriatric patients.［Result］All of the 45 cases were successful with no onset or aggravation of the accompanying diseases during the perioperative period，nor did general or local complications appeared.Comparisons made between post and preoperation Xray plates of the troubled feet indicated that a mean 25 degree improvement were achieved for HVA and a mean 7 degree improvement for IMA.［Conclusion］When conservative treatments of the hallux valgus deformity in the geriatric patient being proved ineffective，operative treatment should be suggested.Proper and meticulous perioperative management is the guarantee for the success of the operation and the safety of the patient.
Key words:hallux valgus; deformity; geriatric patient; perioperation period
随着老年人口的增加以及人们对高质量生活的追求，老年人母趾外翻畸形手术矫形病例不断增多。老年患者生理功能减退，许多人合并慢性疾病，耐受麻醉和手术的能力较差，围手术期治疗不当可能出现各种并发症。因此，围手术期应当给与特殊关注和妥善处理。现在将作者的治疗经验总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月~2006年12月本院实施老年人母趾外翻矫形手术45例（69足），男6例，女39例；年龄60~79岁，平均66.6岁。病变部位：左足9例，右足12例，双足24例，共计69足。病程2~50年，平均17年。全部病例均有母趾畸形、疼痛和（或）功能障碍。平均母趾外翻角37°，第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角12.9°；63.6％的病例有跖母关节退行性改变。
1.2 伴随疾病
高血压病11例，脑血管病2例，冠心病7例，心脏瓣膜病2例，心律失常1例，糖尿病3例，骨质疏松症18例，甲亢1例，白细胞减少症1例。同时有上述2种或2种以上病变的10例。
1.3 术前处理
手术前进行全面检查，了解病人全身状况和耐受手术、麻醉的能力，根据伴随疾病种类和程度进行针对性治疗，使之达到最佳状态以保证手术安全。
1.3.1 高血压病患者术前与心内科医生合作，给与规范的降血压治疗；每日监测血压，血压稳定在140／90 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa）以下实施手术。
1.3.2 半年内有脑血管意外是手术禁忌证。1年以上可以手术，术前作脑CT或磁共振检查，请神经科医生会诊确定病情，给予相应治疗。
1.3.3 心血管病患者手术前作详细的检查：心电图，超声心动，24 h动态心电图。了解心肌供血情况，心律失常程度和性质，心脏结构和瓣膜功能。请心内科医师会诊，评定心脏功能，指导治疗。
1.3.4 糖尿病患者入院后作4步血糖监测，在内分泌医生配合下，通过控制饮食、口服降糖药或注射胰岛素控制餐后血糖在9 mmol/L以下；病史较长的糖尿病患者术前评定患肢神经血管功能，患足供血障碍视为手术禁忌证。
1.3.5 动脉血气分析异常者应当作肺功能测定和吸氧试验，了解呼吸功能代偿情况。手术前戒烟，控制呼吸道感染，使血氧饱和度达到90％以上。
1.3.6 本组患者伴随骨质疏松症接近1／2，虽然不影响麻醉和手术耐受性，但手术截骨、固定有一些注意点。手术前作双能X线骨密度测定，如为严重骨质疏松症术前开始抗骨质疏松治疗。
1.4 手术适应证
（1）中、重度母趾外翻畸形；（2）保守治疗无效；（3）无手术禁忌或伴随疾病经治疗已稳定不构成禁忌；（4）患肢血管及末梢神经功能基本正常。
1.5 麻 醉
对于伴随高血压病、心脑血管疾病及呼吸功能异常的患者，手术前请麻醉医师会诊，评定麻醉风险，提前做好准备。麻醉选择安全、效果满意、对血液循环影响较小的硬膜外或腰-硬联合麻醉。
1.6 手 术
1.6.1 手术方法
根据母趾外翻畸形程度，跖母关节退行性改变和伴随畸形决定手术方式。手术种类：Keller手术29足，Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨8足，Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾间关节成形术10足，Keller手术+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾间关节成形术11足，McBride手术1足，McBride手术+第Ⅰ跖骨基底截骨6足，McBride手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾趾间关节成形术1足，Silver手术2足，Austin手术1足（图1）。
图1主要手术方式 图1a.Keller手术；图1b.Keeller手术+Ⅰ跖骨基底截骨；图1c.Keller手术+Ⅰ跖骨基底截骨+Ⅱ趾跖趾和趾间关节成形术；图1d.McBride手术+Ⅰ跖骨基底截骨
1.6.2 手术操作注意点
手术中在小腿中段肌肉丰满处放置气囊止血带，时间控制在1 h。按照术前设计实施手术，母外翻畸形和伴随畸形同时矫正。切口处理要细心，尽量减少损伤和广泛剥离，预防手术后皮缘坏死和切口延迟愈合。老年人骨质疏松，截骨时尽可能使用摆锯，防止骨质劈裂。截骨后的内固定应当一次成功。术后包扎及石膏固定应服贴，无卡压，避免影响下肢血液循环。
1.7 术后处理
术后给与充分的镇痛治疗，预防剧烈疼痛导致的血压增高，心、脑血管意外。术后6 h即可开始应用小分子肝素预防下肢血栓形成。术后第1 d开始康复训练，包括患肢肌肉收缩练习及关节活动练习。McBride手术3周拆除包扎开始患足功能练习并负重。关节成形术3周拔除固定钢针，开始关节活动练习。第Ⅰ跖骨基底截骨内固定约6周，前足不负重，X线片证实截骨愈合后拔除钢针。
2 结 果
本组45例，麻醉过程平稳，手术全部成功，无手术副损伤。围手术期伴随疾病无发作或加重，未出现全身及局部并发症。术后患足X线片，与术前片比较：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角平均改善7°。
典型病例：女，67岁，母外翻畸形伴随第Ⅱ锤状趾，3年前脑梗塞。手术前请神经科医生会诊，给与脑血管功能评定及相应治疗。根据足部畸形状况实施Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾跖趾和趾间关节成形术，围手术期平稳，矫形满意（图2）。
图2手术前大体相及手术前后X线片 2a.术前大体相；2b、c.手术前后X线片
3 讨 论
3.1随着老龄化进程的加速，老年人足病的治疗已经成为骨科医生的常规工作。在临床上作者发现我国医生对老年人足病的重视和研究还不够，而病人多认为足病不是病加之惧怕手术，经常忍耐足病带来的长期痛苦而不去治疗。本组平均病程17年，最长者达50年。实际上，一些足病经过治疗可以明显改善病人的生活质量、肢体功能和活动能力〔1〕。
老年人生理功能减退，经常合并各种慢性疾病，耐受麻醉、手术的能力减弱，手术风险大，并发症发生率高〔2〕。母外翻手术不会引起生命危险，但老年人严重的伴随疾病可能导致围手术期出现危险情况。医生必须重视并妥善处理老年病人伴随的各种疾病〔3〕。老年人母外翻畸形围手术期考虑：（1）术前全面检查，确诊伴随疾病，给与妥善处理使患者达到最佳状态；（2）根据畸形程度、年龄、平时活动量、骨质量决定手术方式；（3）选择安全性高的麻醉方式，保证手术过程平稳；（4）术后注意预防各种并发症，尽早开始康复治疗、促进肢体功能恢复。
3.2 手术前期处理要全面有效。伴随有高血压、冠心病及脑血管意外病史的老年患者，麻醉过程、手术刺激和术后疼痛均可能导致病情加重或急性发作而产生危险情况〔4〕。手术前请内科或神经内科医生会诊，制定有针对性的诊治计划，采用特效药物治疗，使得病情稳定，血压保持在140／90 mmHg以下实施手术。糖尿病患者血糖过高容易导致术后切口感染及延迟愈合。术前饮食控制、口服降糖药或胰岛素注射，将血糖水平调节至正常后实施手术，以保证切口顺利愈合〔5〕。糖尿病患者术前还应当作患肢神经血管功能检查。如有血液循环障碍，皮肤感觉异常则禁忌手术。对于慢性阻塞性肺通气功能障碍的患者，手术前作肺功能测定和吸氧试验，了解呼吸功能代偿情况。手术前戒烟，控制呼吸道感染；手术中保持气道通畅，维持正常的血氧饱和度；手术后注意预防肺部感染，适时吸氧。
3.3 年轻人是根据畸形程度、畸形范围决定手术〔6、7〕；而老年人除上述因素外，还要考虑末梢血液循环、骨愈合能力及骨质疏松等。老年人骨愈合能力差或有末梢血液循环不良，Ⅰ跖骨远端截骨容易产生截骨延迟愈合及跖骨头坏死，因此不宜实施Ⅰ跖骨远端截骨术。对于年龄相对较小（65岁以下）、畸形属中轻度、跖母关节无明显退行性改变的病例，可以选择McBride手术；Ⅰ跖骨间角大于12°，应同时实施Ⅰ跖骨基底横行或斜形截骨术。Keller跖母关节成形术被广泛应用于老年母外翻畸形，但这种手术对跖母关节功能影响较大〔8〕，应当注意适应证：活动量相对较少，严重畸形，跖母关节退行性改变，本组58足实施Keller手术均符合上述手术指征。前足横弓塌陷是Keller手术的相对禁忌证，前足横弓重建有助于矫正母外翻畸形〔9〕。母外翻矫形属于末稍手术，老年人骨骼及软组织愈合能力差，使得老年人母外翻矫形术容易出现皮肤及骨愈合问题。为了预防术后切口延迟愈合，术中皮瓣处理要精细，保持皮缘有良好的血液供应。截骨要准确，最好使用摆动锯，避免骨劈裂，尽量保护骨膜组织，结合可靠的内、外固定，以利于截骨顺利愈合。
3.4 术后处理：母外翻矫形术属于肢端手术，经常有较明显的术后疼痛。剧烈的疼痛可以导致应激反应，诱发血压增高、脑血管意外、心绞痛及心肌梗塞。术后应给与充分的镇痛治疗，椎管内或血管内置管镇痛泵治疗可达到良好的镇痛镇静作用，也可以利用注射或口服镇痛药物缓解术后疼痛。老年人下肢血管功能减退，高凝血状态，手术后肢体活动减少，使得术后下肢静脉炎及血栓形成的危险性增加。预防的方法是术后6 h、无伤口出血即开始应用小分子肝素，尽早开始患肢肌肉收缩及关节活动练习。手术后继续对伴随疾病进行有效治疗，控制高血压、糖尿病，维持心、脑、肺功能正常，预防各种并发症，保证围手术期安全。
3.5 作者强调老年人母外翻矫形术后的康复训练。术后系统的康复训练对于提高手术疗效，改善肢体血液循环，减少术后并发症，尽早恢复肢体功能有重要帮助。麻醉作用消失后，即鼓励病人开始患肢踝、膝、髋关节主动活动练习及静态肌肉收缩锻炼。疼痛缓解后，可穿矫形鞋下地行走。内、外固定拆除后，尽早开始病变关节的主动活动练习。关节活动障碍时，应配合手法治疗松动关节周围软组织，被动屈伸关节。患足肿胀者，给予物理治疗，或辅以非甾体抗炎药及小剂量阿司匹林。康复过程如能得到康复医师的配合将会获得更好的效果〔10〕。
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篇（8）
近50年来， 放射治疗（RT）已经成为多种癌症的基础治疗方法之一。随着癌症治疗技术的改进， 放化疗结合可以改善癌症患者的预后。然而， 随着癌症患者生存期的延长， 治疗相关的不良反应也日趋明显。胸部放疗后所致的心脏毒性是较为严重的并发症。而且， 受照射的心脏范围越大， 其心脏副作用越明显[1]。
放疗相关心脏毒性的危险因素包括总剂量高于30 Gy、单次剂量超过2 Gy、心脏照射体积、年纪轻、照射时间长以及同期进行化疗。除此之外， 患者本身的因素也可加重放疗相关心脏毒性， 例如高血压、糖尿病和原发心脏病等[2]。
心脏毒性通常是在放疗之后数年出现。像患有霍奇金淋巴瘤这种有可能治愈的癌症患者， 常出现较明显的放射性心脏毒性。由于极佳的预后以及接受治疗时年纪轻， 这些患者极有可能出现放疗相关心脏损伤。
本文将对影响放疗所致心脏损伤发病及预后的危险因素进行总结和归纳。重点研究放射性心脏毒性的病理学改变、检测方法、发病机制及防治。
1 病理改变
胸部放疗后， 包括心包、心肌、心脏瓣膜以及冠状动脉等均存在损伤的风险。
1. 1 放疗所致的心包变性是由于心肌纤维过度增厚所致。心脏微脉管系统损伤， 使毛细血管的通透性增加， 产生过多的富含蛋白质的心包积液。急性心包炎通常是在心脏照射后的数周内出现[3]， 患者可表现为胸痛、发热， 心动过速和心电图异常等。患者的症状通常较轻微， 仅应用非甾体类抗炎药治疗即可。而少数患者会出现慢性心包炎， 在心脏照射10年之后才出现较明显的临床症状。患者诊断为心包填塞， 必须进行心脏穿刺术。
1. 2 放射性心肌损伤表现为弥漫性、非特异性的间质纤维化。左心室前壁最易受损。心肌的广泛纤维化使心脏的顺应性减低， 导致心脏舒张功能不全。与此同时， 心肌纤维化破坏心脏传导系统， 导致心律失常。放疗后心肌损伤通常无明显症状。在绝大多数情况下， 放疗所致心肌损伤是在患者接受心脏放疗10年后的常规随访中发现的。
1. 3 放疗所致的冠状动脉粥样硬化（CVD）的发病机制与自发的冠状动脉粥样硬化无异。在形态学上， 均是由于纤维组织增生以及类脂质物质等沉积于血管内膜形成斑块， 最终形成血栓。与自发的冠状动脉粥样硬化相比， 放疗导致的动脉粥样硬化更易发生于左侧主冠状动脉。
1. 4 放疗导致的心脏瓣膜病变， 包括纤维化和钙化。然而， 因为心脏瓣膜无血管， 故放射性瓣膜病并不属于微脉管系统损伤的范畴。研究表明， 左侧瓣膜较右侧瓣膜更易受损。但其机制尚不明确。
放疗技术的进步， 可以使放疗后心包及心肌损伤有所减少， 从而导致放射性CVD是目前最常见的放疗所致的心脏并发症。与放疗所致其他心脏毒性相同， CVD通常在放射治疗10年后出现[3]。对于放射性CVD的治疗， 可采用药物治疗、介入治疗以及手术治疗。但对于放射性CVD患者， 其手术治疗存在较大的风险。
2 危险因素
目前， Framinglam和Reynolds风险模型已被应用于放疗所致心脏毒性的风险研究。已有研究对霍奇金淋巴瘤患者放射性心脏损伤的临床危险因素进行了评估。大多数情况下， 年龄的增长、高血压、高胆固醇血症、吸烟史、糖尿病病史和既往自发CVD病史等因素均可增加放射性心脏损伤的发生几率。
Myrehaug等人， 对霍奇金淋巴瘤患者进行研究， 表明已患有心脏病的患者更易出现放射性心脏损伤。此研究还表明， 已患有心脏病的患者中， 放疗联合含阿霉素方案化疗与单纯应用含阿霉素方案化疗相比， 其放射性心脏损伤的发生率高20%[4]。
Paszat等人， 对200000名患有低恶性度乳腺癌患者进行研究， 调查其年龄与放疗后心肌梗塞发生率的关系。作者证明， 年龄
Evans等人， 对108例接受放射治疗后的左乳癌患者进行研究表明， 身体质量指数是唯一的重要影响因素。
3 检测方法
对于放疗后长期存活的霍奇金淋巴瘤和乳腺癌患者而言， 其发生致死性心肌梗死的几率明显升高。因此， 放疗后严密监测患者心功能是非常有必要的。
Van Leeuwen-Segarceanu近期的研究表明， 年龄超过45岁的霍奇金淋巴瘤患者， 需要在就受胸部放疗的5年之后开始进行CVD的筛查， 因为这些患者患有自发性动脉粥样硬化的可能性较大， 且放疗会加速动脉粥样硬化的进展。然而， 对于年轻患者而言， 可延长至10年后开始进行CVD筛查[5]。
目前， 对于放射性心脏损伤患者筛查方法的选择仍然存在争议。近期研究表明， 血管造影是诊断CVD的金标准， 其敏感性高于其他任何无创性检查方法。由于血管造影为有创性检查， 许多内科医生并不将此项检查作为最初的评估手段。超声心动图及放射性核素血管造影已成为筛查放射性心脏损伤的传统筛查方式。研究表明， 应用这些检查方法进行筛查是可信赖的。
对于高危患者， 血脂水平的动态监测可有效地筛查出早期CVD。一些生化指标， 如肌钙蛋白和CK-MB等对于接受过胸部放疗的长期生存者而言， 其监测价值有限[6]。然而， 亦有研究表明血浆心房肽水平可以用来检测辐射诱导心脏功能障碍。
对于CVD检测方法的精确度及无创性的要求越来越高， 导致了新的CT技术和核磁共振成像血管造影技术的开发， 以及随后的冠状动脉钙化（CAC）分数检测技术的产生。冠状动脉钙化分数的检测为无创性检测方法， 并且被证明与冠状动脉粥样硬化的严重程度呈正相关。
4 发病机制
4. 1 生物学机制 大鼠心脏照射后心力衰竭的病理学改变为与血管分布无关的局灶性心肌坏死。与人类及家兔相比， 野生型老鼠的心肌并不发生纤维化。Schultz-Hector和Trott研究证明， 对于啮齿动物， 放射性心脏损伤是通过损伤心脏微脉管系统而导致局灶性心肌坏死。放疗后心脏微血管系统损伤机制在所有动物中相似， 但其导致的继发反应是心肌局灶性坏死还是纤维化则取决于遗传基因。心输出量并非是逐渐减少的。初期心输出量稍有减低， 在这之后， 心输出量将保持在这一稳定水平， 直至最终心脏衰竭。表明， 在辐射损伤初期， 心脏存在代偿能力， 通过刺激肾上腺激素的释放是心输出量保持在较稳定的水平。一旦心脏失代偿， 就会发生心脏衰竭。在充血性脏衰竭初期， 心输出量和左心室射血分数就会突然下降。这意味着， 无论是对于实验动物还是人类， 心输出量的检测并非评判亚临床放射性心脏损伤的可靠指标。
对目前实验动物放疗后心脏损伤发病机制进行分析， 可以得出， 放疗后可导致两种类型的心血管疾病：微血管疾病， 其特征是降低毛细血管密度导致慢性缺血性心脏病和局灶性心肌缺血坏死；大血管病， 其特征是加速年龄相关性冠状动脉粥样硬化的形成。
4. 2 细胞和分子学机制 放射性心脏损伤的细胞及分子机制尚不明确。心脏照射后可加速心肌细胞凋亡， 表明放射线可直接损伤心肌细胞。有研究表明， 内皮功能障碍可以降低血管阻力并增加趋化因子和粘附因子等细胞因子的释放， 如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）、单核细胞趋化因子、血小板源性生长因子（PDGF）、生长转化因子（TGF-β）、成纤维细胞生长因子（FGF）、金属基质蛋白酶（MMPS）、金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）、核因子κB（nuclear factor-kappa B， NF-κB）等， 还有一些原癌基因暂时性高表达（c-fos、c-myc、c-jun等）， 促使纤维化及炎症反应发生， 从而导致放射性损伤[7]。
5 防治
放射线心脏损伤最根本的预防措施是减少心脏照射剂量和照射体积[8]。临床多严格掌握放疗适应征， 采用新的放疗技术（CT治疗计划系统、三维适形放射治疗、调强放射治疗等）、精确定位、控制剂量分布和合理分次治疗、减少心脏受照体积等措施， 设法尽量避免或减少放射性心脏损伤的发生。
放射性心脏损伤不可避免， 对其进行药物防护的研究屡见报道， 研究发现很多药物可以对早期或迟发的放射损伤起到防护作用。如乙酮可可碱及生育酚联合应用可以明显降低受照射大鼠心脏组织TGF-β1 mRNA表达水平， 从而降低心脏组织放射性纤维化的形成[9]；氟伐他汀能通过抑制炎性细胞浸润和胶原纤维的生成，减轻心脏间质水肿和纤维蛋白渗出，减轻放射性心脏损伤的发生和发展；依那普利、地尔硫唑对心肌具有明确的保护作用；血活素对放射性心脏损伤有较为肯定的防治作用；氨溴索能抑制射线引起的心肌高表达NF-κB， 但其是否可以减轻放射性心脏损伤还有待进一步研究。中药防护研究也有报道， 丹参、滋心阴胶囊、麝香保心丸、白花蛇舌草注射液、生脉注射液等都可有效避免放射性心脏损伤的发生几率[10]， 但其机制尚不清楚。这些研究的样本量较小， 观察时间较短， 长期疗效和远期不良反应有待进一步观察。
6 问题与展望
临床研究的主要问题在于， 放射性心血管疾病在出现临床症状前将存在相当长时间的潜伏期。因此， 放射性心脏损伤的早期检测及早期防护尤为重要， 有研究表明右丙亚胺对放射性心脏损伤具有一定的保护作用[11]， 但放射性心脏损伤的早期防护仍需进一步研究。
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篇（9）
脑出血占全部脑卒中20%~30%,死亡率较高,与肿瘤、心血管疾病并列为人类健康最主要的致命杀手。脑出血病后30天内病死率为35%~52%,致残率亦高,可恢复生活自理的患者,在1个月后约为10%,6个月后约为20%,可见仍有大量的患者无法恢复生活自理。目前脑出血的治疗还缺乏特别有效的药物,本文观察应用新一代羟自由基清除剂—依达拉奉注射液治疗脑出血,并与常规治疗组比较治疗效果和药物不良反应,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 观察2006年8月~2007年12月在我院神经内科住院的脑出血患者60例,病程<72h,符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,均经头颅CT或MRI证实。所有患者均为首次发病或既往卒中不影响本次神经功能缺损程度评分,排除脑疝、严重心、肺、肝、肾功能不全。随机分成两组,每组30例,即(1)依达拉奉组(治疗组):男20例,女10例;年龄38~80岁,平均(62.3±12.1)岁。病灶位于基底节区19例,额叶2例,颞叶5例,枕叶1例,脑干2例,小脑1例;出血量4~30ml,平均(16.8±3.6)ml,入院时欧洲脑卒中评分(ESS)(41.52±20.35)分。(2)常规治疗组(对照组):男21例,女9例;年龄39~80岁,平均(62.5±11.8)岁,病灶位于基底节区20例,额叶1例,颞叶3例,枕叶3例,脑干2例,小脑1例;出血量3~28.5ml,平均(16.5±3.4)ml;ESS(40.38±19.85)分。两组年龄、性别及病情无差异性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组入院后予以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗;治疗组在此基础上,加用依达拉奉30mg稀释于生理盐水100ml静脉滴注,30min内滴完,每日2次,共2周。
1.2.2 疗效和安全性评定 两组在治疗前、治疗后2周、4周分别进行ESS。根据ESS增分率[(治疗后评分-治疗前评分)/(100-治疗前评分)×100%]进行疗效评定。基本痊愈:增分率>86%;显着进步:增分率为46%~85%;进步:增分率为16%~45%;无效:增分率<16%。治疗前及治疗后2周,所有患者进行血常规、电解质、肝肾功能、心电图等检测。并同时观察依达拉奉药物的不良反应。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理,计量数据用均数±标准差(x±s)表示;两组间比较采用t检验,计数资料用χ2检验。P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组ESS评分和疗效的比较 见表1,表2。依达拉奉组(治疗组)ESS在治疗后2周、4周时较常规治疗组(对照组)显着增加;4周时依达拉奉组(治疗组)显效率及总有效率显着高于常规治疗组(对照组)(均P<0.05)。表1 两组治疗前后ESS评分的比较表2 两组治疗4周时疗效的比较注与对照组比较*P<0.05
2.2 不良反应 依达拉奉组有2例在14天内出现谷丙转氨酶轻度升高,采用保肝治疗后降至正常;1例出现窦性心动过速,减慢滴速后消失,余未见其他不良反应。
3 讨论
多年来脑出血治疗以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗为主,内科保守治疗缺乏非常有效的手段。近年来脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命和促进神经功能康复有益,但手术要根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定,而且手术宜在超早期(发病后6~24h内)进行,还有很多基层医院无法开展脑出血的手术治疗,所以手术治疗还存在一定的局限性。研究对脑出血更有效、更安全的治疗办法是临床医务工作者特别是神经内科医生的迫切需要,也是患者及其家人、社会的需要,笔者使用新一代羟自由基清除剂-依达拉奉注射液治疗脑出血,临床上取得了明显的治疗效果,为脑出血的治疗提供新的方法。
新一代羟自由基清除剂-依达拉奉可清除自由基,抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤,并缓解所伴随的神经症状,抑制迟发性神经元死亡 。脑出血引起的神经细胞和轴突的急性坏死是不可逆的,但血肿周围缺血半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的,在此时间窗内采取适当的干预性措施,可使受损组织恢复功能[1]。依达拉奉是一种具有捕获羟自由基的活性抗氧化剂[2],其血脑屏障的穿透率为60%,静脉给药具有清除血肿周围缺血半暗带羟自由基、抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞的损伤和凋亡;依达拉奉不具纤溶作用,依达拉奉不影响血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解及出血时间[3],因此不会增加出血的危险,所以用于治疗脑出血安全可靠。本研究结果显示,依达拉奉治疗2周及4周时ESS显着优于治疗前及对照组,4周时显效率及总有效率显着高于对照组。在治疗过程中,依达拉奉组出现2例谷丙转氨酶轻度升高,1例出现窦性心动过速,经相应处理消失,未出现严重的不良反应或病情加重,说明依达拉奉是治疗脑出血安全、有效的药物。如果脑出血患者能在早期使用依达拉奉,不仅能提高患者的治疗效果,减少致残率,对降低患者后期治疗费用作用明显,而且在疗效提高后对患者信心的恢复也大有帮助,这也是对脑卒中患者治疗很重要的一方面,所以依达拉奉是值得临床推广的治疗脑出血有效安全的药物。
【参考文献】
