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时间：2023-03-13 11:04:58
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇故乡的小路范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
夏天的时候,这条小路就是通往田野的必经之路,就算是牛的话,也要走这条路才能到田里去耕地,在这条小路的旁边,都有几个“士兵”守侯着,一下子就变得很凉爽了,我和爷爷常常到和我人差不多深的小河去游泳。
哦，亲爱的小草！你好！我坐了下来，嘴里含着一根草，酸酸的，抬头看着蓝蓝的天空飘过白白的云朵。那云朵像一个胖乎乎的娃娃，又像甜甜的棉花糖。小时候，我曾经做梦来到了天空，哦，那朵云，是我骑在你的身上吗？云儿，你在天空呆得寂寞吗？下来和我一起玩玩吧！
路旁有一条小溪。现在水库没放水，小溪就干涸了。我捧起了一把河里的土，啊，软绵绵的，多么舒服啊！小时候，我还用泥土开了一家“蛋糕店”呢，那小小的蛋糕就是泥巴做的，上面用小草、小花点缀着，颇有一种“艺术感”。想着想着，我感到非常的亲切。瞧，小贝壳！是呀，这可爱的小贝壳隐藏在泥土里，静静地睡着。记得去年的五一节，我们挖了好多的贝壳，还吃了贝壳呢！那味道真不错！
访完小溪，我们去看看我的老朋友——田吧！田里正长着青青的蒜苗，小时候我经常去蒜苗田里，用蒜苗的叶子制作成一个个装饰品，不论它有多么的难看，我还是十分喜欢它。田里经常会有一些小虫子，我对这些小虫特别感兴趣，总会趴下来看个究竟。我站在蒜苗田里，感受着雨的气息，今天是阴雨天，可是我感到了雨中夹杂着一丝丝的快乐。
夏天的小路我最喜欢了。路旁姹紫嫣红的，还有阵阵芳香。在赤日炎炎的夏日，我最喜欢找几个伙伴在那曲折的小路上奔驰，我们欢呼，我们奔跑，在童话王国的小路上尽情释放童年的欢乐。
秋天的小路饱含诗意，片片树叶飘飘洒洒的落下，我经常去那里采集树叶，放在书里，每一页放一片，过一阵子，拿书便发出清新的味道，即使到了冬天，也能回味秋的芳香。
说到冬天更是别有一番情趣。一入冬，雪就挥挥洒洒的飘落下来，花儿怕冷，去冬眠了，柳树却不怕，冰冷的雪非常感动，用自己的身躯给它做衣服。那条路比较偏僻，一般很少有车经过，我们就在那打雪仗，堆雪人……，非常有意思。
年少青春的时节，我曾无数次被这温情的歌词所感动，只是没想到有朝一日真的能来到这曾经让我魂牵梦绕的地方。
当载着我们的大巴缓缓驶进古镇，我竟莫名地有一种亲切感。窄窄的小马路，沿途简朴的小店面，随处可见的妈祖庙……怎么都有似曾相识的感觉呢？是了，这正是我那多愁善感的青春时光里，无数次地想象过的小镇风情。
下了车，我没有先走最热闹的地段，而是直奔街角的那家包子铺，买了导游小罗口中“超好吃”的肉包。极白的面皮，甜甜的肉馅，混杂着香菇淡淡的香味，清爽而不油腻，一如鹿港小镇给人的印象，清新质朴。我边吃边沿着小街往前走，这才发现这是一条极安静的小街。路上行人稀少，两边是旧时的建筑，木质的大门，斑驳的土墙，留着历史的痕迹。我慢悠悠地从马路中间穿行而过，似时光倒流，如此静谧，如此安逸。
走完一圈，我转过身，去往小镇最著名的妈祖庙——天后宫。那也是罗大佑歌里吟唱的：“庙里膜拜的人们依然虔诚。”
这一路走去，便热闹了许多。两边布满了特色小吃店，蚵仔煎、虾猴、花枝酥、现打果汁……走到天后宫，我发现它和我想象中的相距甚远，没有金碧辉煌的装饰，没有恢宏的气派，却有一种家常的、朴素的气息，和小镇的风情一脉相承。想来，小镇里的阿公、阿嬷应该都是这里的常客，有了什么烦恼，有了什么心愿，都会到这里来和妈祖娘娘倾诉一番。
终于要结束鹿港小镇之行了。步往回程的路上，我买了一袋台湾特产水果——凤梨。那个摆摊的中年大叔，一边找钱，一边连声道谢。于是，我心里莫名地又温暖起来。
鹿港的单纯，鹿港的淳朴，鹿港的原味，是无数游子心中故乡的浓缩。在繁华的都市，在每天来去匆匆的脚步中，其实每个人的心里都向往着那么一小方天地，那里汇聚着温情、本真、单纯的快乐，一如鹿港小镇。
[中图分类号]R318[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）04-0581-05
Repairing goat skull clinical defects with tissue engineering bones constructed by a biphasic seeding strategy with platelet-rich plasma
LEI Hua,TANG Xiao-Jun,PENG Zhe,NIU Feng,YU Bing,SHEN Shun-ying,GUI Lai
(The Sixth Department of Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,China Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)
Abstract:ObjectiveTo confirm whether platelet-rich plasma (PRP) biphasic seeding strategy can significantly enhance the osteogenesis in vivo, compared with common biphasic seeding and traditional dropping seeding.MethodsTo construct tissue engineering bones with PRP biphasic seeding, common biphasic seeding and traditional dropping seeding respectively. To repair the goat skull clinical defects with the three groups of tissue engineering bones. At 3 days and 3 months postoperatively, goat skulls were examined by CT scanning, the pictures were analyzed by the Osirix software. Following CT scanning at 3 months postoperatively, animals were executed, the skull samples were harvested and examined histologically.ResultsThe new bone amount of the group of PRP biphasic seeding was significantly more than the groups of common biphasic seeding and traditional dropping seeding (P0.05).ConclusionThe PRP biphasic seeding was safe, efficient and practical. The tissue engineering bone constructed by the PRP biphasic seeding strategy can improve the osteogenesis in vivo.
Key words：platelet-rich plasma;cell seeding;bone tissue engineering;skull defect
骨组织工程虽已被用于临床，但是仍存在一些问题，如细胞与三维多孔支架材料如何能有效结合的问题。传统的细胞接种方法，是将细胞悬液直接滴加在材料表面。这种方法简便、适合于各种细胞和支架，但是如果三维多孔支架具有疏水性或亲水性不强，不能像海绵一样将细胞悬液吸入内部，大量细胞悬液流失。有时就算细胞悬液进入支架内部的孔洞里，由于没有足够的孔壁贴附，很多细胞液流失了[1-3]。所以有学者利用双相接种法提高细胞和三维多孔支架的结合，也就是将细胞与纤维蛋白原或胶原液体混合，滴加或灌注于支架上，随即滴加促凝剂，使纤维蛋白原或胶原凝固成胶冻状，将细胞固定在支架表面或内部，提高了细胞的接种效率[4-14]。本研究也预用双相接种法构建组织工程骨，但是用富含血小板血浆（platelet-rich plasma PRP）代替纤维蛋白原和胶原重悬细胞，原因是PRP不仅与纤维蛋白原和胶原一样具有双相性，在促凝剂的作用下从液态变为胶冻状，而且含有大量血小板，血小板可被促凝剂激活释放大量活性因子，其中包含多种生长因子，可以促进组织愈合等一系列生物事件[15-16]。所以我们推测PRP双相接种法构建的组织工程骨可能进一步促进骨形成。为证实此假设，本研究分别用PRP，自体纤维蛋白原（platelet-poor plasma PPP），传统静滴法构建组织工程骨，修复山羊颅骨缺损，观察体内骨形成情况。
1材料和方法
1.1 BMSCs原代培养及传代：于一只中国青山羊（5月，10 kg）髂后上嵴抽取5ml骨髓（肝素抗凝）。15ml离心管中加入5ml人淋巴细胞分离液（Boster，武汉），将5ml骨髓沿管壁缓缓注入。200g离心，10min。取中层移至25cm2培养瓶中（Corning, Germany），加入高糖DMEM（Hyclone，USA）4ml，其中含有10% FBS（Hyclone，USA），100 U/ml 青霉素（Sigma，China），100mg/ml 链霉素（Sigma，China）。37℃，5% CO2，孵育4 天，换液。继续孵育，3 天换一次液。待细胞90%融合时，0.25%胰酶（Sigma，China）消化、收集细胞至15ml离心管中，200g离心，10 min，弃上清液，DMEM重悬细胞团，以5 000/cm2的密度接种于75cm2培养瓶中，加入10ml培养基，37℃，5% CO2孵育，每3 天换液一次。一般第三代细胞用于实验。
1.2PRP和PPP的制备：配置抗凝剂ACD：0.48g柠檬酸，1.32g柠檬酸钠，1.47g葡萄糖（中国阿拉丁试剂有限公司）溶于100ml双蒸水中，0.45μm过滤消毒，冷藏备用。于一只中国青山羊（5月，10kg）颈静脉抽取全血40ml，其中加入40ml ACD，摇匀，移入50ml离心管，1 000g离心，15min。取上层血浆，弃红细胞，二次离心，3 000g，20min。上层为清亮的PPP，移入另一15ml离心管中备用。中间层为白色的血小板，轻轻用吸管搅动吸出移至另一离心管中，下层红细胞弃之。用少量PPP将血小板重悬，人工血小板计数，调节成浓度为106/μl的PRP备用[17-19]。
1.3 PLGA支架预处理：PLGA支架由济南岱罡生物科技有限公司提供。PLA：PGA=75：25。孔径大小100～300μm，空隙率80%。用11号尖刀片将大块PLGA切成直径11mm厚3 mm的圆盘状。使用前，PLGA圆盘浸泡于75%酒精中24h，PBS漂洗3次，DMEM孵育30 min，取出置于无菌纱布上，吸干水分，再滴加细胞悬液，以增加PLGA的亲水性。
1.4 细胞/支架复合体修复山羊颅骨缺损：中国青山羊8只，7～8月，17～20kg。随机分成4组，2只/组。用牙科钻在颅顶部制造2个直径2cm全层颅骨缺损，去除局部骨膜，保护硬脑膜完整。4组动物分别用以下方法修复颅骨缺损：①对照组，不修复，直接分层缝合切口；②DMEM组，用DMEM重悬细胞（2×107/ml），每块PLGA支架滴加500μl细胞悬液，植入颅骨缺损区，不固定，缝合切口；③PPP组，用PPP重悬细胞（2×107/ml），每块PLGA支架滴加500μl细胞悬液，100μl 凝血酶促凝，植入颅骨缺损区；④PRP组，用PRP重悬细胞（2×107/ml），其余同PPP组。术后常规肌注抗生素，青霉素钠 160万U，2次/日，共3天。图1示手术过程。
1.5 山羊颅骨缺损修复前后影像学检查：术后3天及8周行山羊头颅螺旋CT (Siemens Somatom 16， Germany) 扫描检查，140 kV，130 mA，层厚1.5mm。用Osirix 软件分析，计算新生骨的体积，并进行三维重建。
1.6 山羊颅骨缺损修复8周后组织学检查：术后8周，头颅螺旋CT检查结束后，处死动物，用牙科钻钻取颅骨缺损区样本，取材范围包括颅骨缺损周边2mm正常颅骨在内的所有区域。样本放入4%的甲醛中固定48h，然后酒精逐级脱水，树脂包埋，硬组织切片机（Leica SM2500，Heidelberg，Germany）切片，厚度40μm，HE染色，光学显微镜（Leica DM3000，Germany）观察拍照。Osirix 软件分析，计算各组代表性切片新生骨面积。
1.7 统计学分析：每个数值以平均值±标准差表示，组间比较用单因素方差分析（one-way ANOVA）及Tukey's test 。设P
2结果
2.1 BMSCs/PLGA复合体修复颅骨缺损影像学观察：8只山羊平稳度过8周观察期。CT平扫（图2）和三维重建 (图3) 显示：8周时，PRP组，颅骨缺损部分愈合，缺损明显缩小，新生骨不仅从缺损区边缘向中心长入，在缺损的中心部位也有骨岛形成。PPP组和DMEM组只有从缺损边缘的长入的新生骨，而没有中心部位硬脑膜表面的骨岛形成。空白对照组几乎没有新生骨形成。
各组平均新生骨体积见表1。PRP组的新生骨体积 (0.1660±0.03650)cm3显著高于其他3组(P0.05)。对照组 (0.0219±0.00917)cm3 的新生骨显著低于其他3组 (P
2.2BMSCs/PLGA复合体修复颅骨缺损组织学检查：8周处死动物解剖标本时，肉眼可见所有细胞/支架复合体植入处无炎症反应，无纤维薄膜形成，PLGA材料几乎全部吸收。硬组织切片显示（图4）：空白对照组没有新骨形成，缺损区为疏松结缔组织，缺损边缘的胶原纤维较中心部致密。DMEM组、PPP组和PRP组的表现同影像学图片。DMEM组和PPP组均有新生的骨岛位于缺损区边缘，中心部位均为纤维结缔组织，PPP组的胶原纤维较DMEM组致密。PRP组缺损区边缘的新生骨岛较DMEM和PPP组大而多，中心区域也可见到新生骨岛，其他部位为致密的纤维结缔组织。
各组切片平均新生骨面积见表2。空白对照组的新生骨面积（0.1782±0.08006）cm2明显少于其他3组(P
3讨论
实验中8只山羊均平稳渡过整个观察期，术后8周取标本时，可见山羊头皮伤口愈合良好，无红肿热痛，头皮下方组织无充血水肿，组织切片显示无明显炎症细胞浸润、血管增生等，支架材料均被吸收，颅骨缺损处已被新生骨和纤维组织覆盖，这说明PRP和PLGA支架修复体内骨缺损是安全有效的。
CT冠状位平扫和三维重建图片以及组织学切片都显示用PRP构建的组织工程骨修复山羊颅骨缺损，较PPP双相接种法（普通双相接种法）和传统静滴法构建的组织工程骨有更多的新骨形成。这可能是PRP中的血小板促进植入的BMSCs的增殖分化、趋化宿主基质细胞并促其增殖分化、促进细胞外基质分泌和血管再生，最终使相应的组织再生修复创伤[20]。尽管，这个复杂的生物过程还没有被完全解析，但从我们的实验结果可以肯定血小板在体内骨形成中有一定的促进作用，PRP也较PPP更适合做为双相接种的媒介。
以往的研究表明，当PRP与BMSCs混合修复犬下颌骨缺损[17]和兔颅骨缺损时[21]，较单纯PRP或自体骨颗粒更能促进体内新骨形成；当PRP与BMSCs和冻干异体骨颗粒混合修复兔股骨远端髁状突缺损时，表现出较好的促进骨愈合和骨塑性过程[22]；在上颌窦充填、窦底提升时，PRP与BMSCs的混合物较单纯松质骨颗粒或单纯PRP更能促进骨再生[23]。这些研究结果均表明PRP在有BMSCs存在时可以促进骨再生。但是这些研究均是将PRP与细胞或自体骨颗粒直接混合植入受区发挥成骨作用，而本研究首次将PRP做为接种媒介将细胞与三维多孔支架结合，构建组织工程骨，修复骨缺损。这为骨缺损的三维个性化修复中，细胞与三维多孔支架的复合提供新思路。
根据以往文献报道，双相接种法的细胞接种效率显著高于传统静滴法[8-11]，所以我们推测PPP组植入细胞初始量较多，成骨也应较多，但本研究结果显示PPP双相接种法与传统接种法构建的组织工程骨在体内成骨数量没有差异，这说明组织工程骨在体内的成骨不单纯与植入细胞的初始量有关，与细胞植入后的增殖分化、宿主基质干细胞的趋化移入、骨缺损局部微环境，等等因素均密切相关，也正因如此，PRP中的血小板的生物作用显得非常重要。不过PPP双相接种法没有显示出较传统静滴法的优势，也可能与实验观察时间短（8w）或样本量小有关(n=4)。这些都有待于深入研究。
本研究的观察时间较短(3月)，也许随着时间延长，各组的成骨数量和质量会变得没有差异，但本实验至少可以说明PRP可在早期促进骨形成。
4结论
本研究结果显示，由于PRP中大量血小板的存在，用PRP介导的双相接种法构建组织工程骨在体内早期成骨显著；而且PRP很容易地由自体全血经两步离心获得，无毒、无免疫源性，所以PRP双相接种法是一个安全、实用、高效的细胞接种方法，可以有效输送细胞至三维多孔支架内的同时，输送自体生物因子，其中包括很多种生长因子。
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摘 要：［目的］探讨辛伐他汀对体外甲状旁腺素相关肽（PTHrP）诱导小鼠的破骨细胞骨吸收功能的作用及其小鼠骨代谢的影响。［方法］采用PTHrP诱导小鼠骨髓细胞培养破骨细胞和小鼠颅盖骨培养体系，检测辛伐他汀作用8 d后破骨细胞骨吸收陷窝和培养上清钙的变化；检测小鼠颅盖骨培养上清碱性磷酸酶和钙含量，组织学观察小鼠颅盖骨形态学变化。［结果］辛伐他汀体外可明显抑制PTHrP诱导小鼠的破骨细胞骨吸收陷窝的形成及培养上清钙的释放，辛伐他汀体外可增强小鼠颅盖骨培养上清碱性磷酸酶的活性，组织学观察到辛伐他汀使小鼠颅盖骨矿化增强。［结论］辛伐他汀体外不仅可促进小鼠颅盖骨的成骨活性，并且可明显抑制PTHrP诱导小鼠的破骨细胞骨吸收功能，对骨吸收性疾病有着重要的防治作用。
关键词：辛伐他汀; 破骨细胞; 骨吸收; 甲状旁腺素相关肽（PTHrP）
Abstract：［Objective］To study the effect of simvastatin in the osteoclastic resorption stimulated by PTHrP and murine bone anabolism in vitro［Method］The bone resorption activities of the osteoclast stimulated by PTHrP were evaluated after treatment with simvastatin for 8 days in vitro;the concentration of Ca2+ in the supernatant was also detected by atomic absorption spectrometerThe concentration of ALP and Ca2+ of the supematant in murine calvarial organ culture were detectedThe histology of calvaria was observed［Result］Simvastatin greatly inhibited the osteoclastic bone resorption stimulated by PTHrP in vitro and reduced the release of Ca2+Simvastatin increased the ALP activities and bone mineralization of murines calvarial organ culture in vitro［Conclusion］Simvastatin may inhibit the osteoclasric resorption stimulated by PTHrP and promote osteoblast differentiation and bone mineralization in vitro，thus play an important role in the prevention and treatment of osteoporosis
Key words：Simvastatin; Osteoclast; Bone resorption; PTHrP
他汀类药物由于抑制了胆固醇代谢中甲羟戊酸途径的HMGCoA（3Hydroxy3MethylglutarylCoenzyme A）还原酶活性，具有明显的降血脂作用，目前是一种广泛用于临床的降脂药。1999年Mundy等〔1〕在筛选了3万多种化合物后发现，他汀类药物是唯一能促进成骨细胞BMP2荧光报告基因活性的物质。进一步的研究表明他汀类药物可促进成骨细胞系MC3T3E1及大鼠骨髓细胞的碱性磷酸酶活性和骨质的矿化〔2、3〕，并且可促进骨质疏松大鼠新生骨的形成〔4〕。在正常生理条件下骨吸收与骨形成处于动态平衡状态中，一旦这种平衡被打破将可能会导致骨质疏松的发生。破骨细胞是骨吸收的功能细胞，其吸收功能的亢进与活跃在骨质疏松中具有重要的意义。尽管以往有研究表明，他汀类药物可能通过促进成骨细胞BMP2基因的表达来促进骨生成，但其对正常成熟破骨细胞的骨吸收功能影响尚未见有报道。本研究采用体外PTHrP诱导骨髓细胞形成破骨细胞的培养体系，以及小鼠颅盖骨骨培养，探讨辛伐他汀对破骨细胞性骨吸收及其小鼠骨代谢的影响，为阐明他汀类药物对骨质疏松的防治作用提供新的理论依据。
1 材料和方法
11 主要试剂和动物
辛伐他汀原料药（simvastatin），由山东鲁南制药集团提供（生产批号：050502）。甲状旁腺素相关肽（PTHrP）：美国Cytolab公司；αMEM培养基，美国Gibco公司；胎牛血清（FCS），Hycolon公司；抗酒石炭酸染色试剂盒，日本Hokudo株式会社。BalB／C小鼠（清洁级）：由第四军医大学动物实验中心提供。
12 方 法
121 骨薄片的制作
新鲜牛股骨干皮质骨25％戊二醛固定，以低速锯式切片机横切，手锯修成1 cm×1 cm×1 cm大小，leica硬组织切片机切成30 μm厚度的薄片，100目木砂纸上打磨，梯度酒精脱水，稀氨水超声波清洗10 min×3次，钴60照射消毒。
122 破骨细胞分离及培养
出生4～6周雄性的Balb／C小鼠，脱颈处死后，750 ml／L乙醇浸泡5 min。取双侧股骨和胫骨，清除软组织和两端骨骺，用不含血清的αMEM培养液冲洗髓腔，收集骨髓细胞并用培养液洗涤两次，然后将细胞重悬浮于含100 ml／L胎牛血清的αMEM培养液中，细胞计数后，配成15×109 L-1的细胞悬液，24孔细胞培养板，每孔2 ml，在50 ml／L CO2的37 ℃孵箱中培养。每2 d更换1次培养液，每次换液时，移去1ml旧的培养液，补充等量新的培养液。培养6~8 d。
123 辛伐他汀的添加
共分4组：阳性对照组，在换培养液时每培养孔中加入45 ng／ml PTHrP：实验组每培养孔在换培养液时加入45 ng／ml PTHrP和分别加入10-5、10-6、10-7 mol／L辛伐他汀，每组2孔，分别有1孔放有骨磨片1个。
124 抗酒石酸染色
染色时，培养板中贴壁的细胞进行抗酒石酸染色（TRAP染色），培养6 d后，小心移去培养液，用磷酸缓冲液（PBS）洗涤后，按说明书操作，首先用乙醇-丙酮（1∶1）混合液固定5 min后，去离子水洗涤3次，然后加入底物和染色质的混合液，37 ℃孵箱中温育20～60 min，见染色良好后，移去反应液，去离子水洗涤以终止反应，室温过夜干燥。
125 破骨细胞计数
倒置显微镜下，所有3个或3个以上细胞核的抗酒石酸染色阳性的巨大细胞均为破骨细胞。其他细胞，如巨噬细胞、成骨细胞、成纤维细胞抗酒石酸染色均为阴性。实验重复5次，结果表示为均数±标准差。
126 破骨细胞吸收功能的测定
培养6 d后，取出骨磨片，去离子水冲洗3遍，甲醛固定液固定，甲苯胺蓝染色，并用扫描电镜观察，骨磨片的吸收陷窝。
127 原子分光光度计测钙
在培养7 d取培养液上清，采用PE 3060原子吸收光谱仪测钙含量；条件为：波长3224 nm，灯电流75 mA，光谱宽度26 nm，空气压力16×105 Pa，乙炔气压力03×105 Pa。
13 辛伐他汀对小鼠颅盖骨骨代谢的影响
131 BalB／C小鼠颅盖骨的分离和培养
出生1周的Ba1B／C小鼠用700 ml／L乙醇浸泡5 min，PBS液洗去乙醇，无菌剪开头皮，取颅骨，去净颅骨内外表面的骨膜及软组织，沿冠状缝和人字缝剪开，完整分离左右顶骨，置入含有100 ml／L胎牛血清的αMEM培养液中，预培养24 h后将颅盖骨置入24孔培养板孔内；每孔加入2 ml重悬浮于含100 ml／L胎牛血清的αMEM培养液中，细胞计数后，配成15×109 L-1的骨髓细胞悬液；共分4组：阳性对照组。在换培养液时每培养孔中加入45 ng／ml PTHrP，实验组每培养孔在换培养液时加入45 ng／ml PTHrP和分别加入10-5、10-6、10-7 mol／L辛伐他汀。
132 培养上清原子能分光光度计测钙
小鼠颅盖骨体外培养8 d取上清，测定上清液中钙的含量，方法同上。
133 培养液上清测定碱性磷酸酶活性
小鼠颅盖骨体外培养8 d取上清，用碱性磷酸酶检测试剂盒在日立7170全自动生化分析仪上检测碱性磷酸酶活性。
134 石蜡切片的制备及组织学观察
取培养8 d的颅盖骨，固定液固定，石蜡包埋，切片厚5 μm，HE染色，在Leico LA（德国）全自动显微镜和Pixaev数码采集系统组成的图像分析仪系统下采集图像，分析骨面积（图1）。
14 统计学处理
所有数据采用SPSS 100统计软件包处理，进行t检验。
2 结 果
21 辛伐他汀对PTHrP诱导的破骨细胞形成和功能的影响
211 辛伐他汀对PTHrP诱导的破骨细胞形成的作用
5次试验所得结果显示，01 μmol/L的辛伐他汀明显抑制破骨细胞的形成，1 μmol/L浓度下，几乎完全抑制PTHrP诱导的破骨细胞形成（表1、图1）。表1 辛伐他汀对PTHrP诱导的破骨细胞形成的影响骨磨片在对照组和辛伐他汀10-5、10-6mol/L组均无明显的吸收陷窝形成，只有在辛伐他汀0、10-7mol/L两组有吸收陷窝的形成，并且在无辛伐他汀组的吸收陷窝形成较多（图2~4）。
213 培养上清测钙的结果
PTHrP诱导的破骨细胞6 d，上清钙含量提示，在辛伐他汀浓度为10-5、10-6、10-7 mol／L时，用药组明显少于对照组，差异具有统计学意义，随着药物浓度的增加钙含量降低（表2）。表2 辛伐他汀对体外PTHrP诱导的破骨细胞培养液上清钙含量的影响
221 培养上清碱性磷酸酶和Ca2+含量测定结果
测定小鼠颅盖骨体外培养第8 d上清液中ALP的活性，提示用辛伐他汀组在浓度10-5、10-6mol/L时上清中ALP的活性明显升高，与对照组比较具有统计学意义，辛伐他汀在10-7mol/L时ALP的活性与对照组比较差异则无统计学意义;原字分光光度计测定Ca2+含量，用辛伐他汀各组与对照组比较均无统计学差异（表3）。表3 辛伐他汀体外对小鼠颅盖骨培养液上清中Ca+和ALP的影响
22 组织学观察
小鼠颅盖骨培养8 d，可见对照组骨组织吸收明显，用Simvastatin治疗组，Simvastatin浓度在10-5、10-6、10-7 mol／L时，可见骨质吸收明显减轻，骨质较致密（图5、6）。
图1在PTHrP的刺激下，培养骨髓细胞6 d，大量破骨细胞生成（TRAP ×200） 图2在PTHrP的刺激下，培养骨髓细胞8 d，骨膜片形成的吸收陷窝（甲苯胺兰染色 ×200），蓝色为形成的吸收陷窝 图3在PTHrP的刺激下，加入10-7mol/L的辛伐他汀，扫描电镜照片见吸收陷窝明显减少 图4在PTHrP的刺激下，加入10-6mol/L的辛伐他汀，扫描电镜照片无吸收陷窝 图5体外培养第8 d，对照组小鼠颅盖骨骨质吸收明显（HE×100） 图6体外培养第8 d，辛伐他汀10-7 mol/L组，小鼠颅盖骨较对组照骨质增厚明显（HE×200）
3 讨 论
骨转移癌引起的高血钙症（humoral hypercalcemia of malignancy，HHM）与甲状旁腺功能亢进引起的高血钙症在临床症状上相似〔4〕。在不同的癌组织都纯化出了甲状旁腺素相关蛋白（parathyroid hormonerelated protein，PTHrP），被认为是介导HHM的主要因子〔5〕，PTHrP具有诱导破骨细胞形成的能力，从而导致骨吸收破坏，造成HHM。陶惠人和许多荣等〔6、7〕又成功地建立了PTHrP诱导小鼠全脊髓细胞形成破骨细胞的培养体系。使破骨细胞的体外形态功能及调控研究成为可能。它排除了体内复杂因素的干扰，研究单一因素对破骨细胞的作用，体外将破骨细胞与骨片共培养可反映破骨细胞的骨吸收能力，尤其是研究药物对破骨细胞骨吸收的影响，但此方法的缺点在于不能反映出体内骨吸收复杂的网络调控关系，颅盖骨保持了原有骨组织细胞的结构及其相互关系，具有相对完整性，有利于观察培养体系中各细胞之间的正常关系、相互影响以及局部环境的调节作用，是研究骨组织代谢的理想模型。
在破骨细胞吸收的过程中，破骨细胞首先与骨片紧密结合，然后细胞极化形成骨吸收器官，由细胞内的Ⅱ型碳酸酐酶（CAll）将CO2和H2O生成H2CO3，H2CO3分解为H+和CO3-，皱褶缘处的空泡型质子泵（VATPase）将H+分泌到骨吸收的微环境中使骨脱钙；破骨细胞吸收骨为游走性的，在一区域吸收结束后可游走到其它区域进行骨吸收，从而在骨片上形成一团团吸收陷窝。因此骨吸收陷窝和游离到培养上清中的钙是反映破骨细胞骨吸收能力的的可靠指标。本研究结果表明，辛伐他汀在浓度10-5、10-6、10-7 mol／L时均使破骨细胞骨吸收陷窝数目明显减少，辛伐他汀在浓度10-5、10-6、10-7 mol／L时均使破骨细胞骨形成数目，明显减少，培养上清中钙含量也明显减少，且呈量效关系，提示辛伐他汀体外可直接抑制破骨细胞的形成及其骨吸收功能。
碱性磷酸酶（ALP）是成骨细胞的特异性标志，ALP含量的高低与成骨细胞的分化密切相关。小鼠颅盖骨体外培养第8 d，浓度为10-5、10-6mol/L辛伐他汀培养上清液中ALP的活性明显增强，组织学观察也明显提示辛伐他汀在浓度10-5、10-6、10-7mol/L时小鼠头盖骨明显比对照组骨质吸收减轻，骨质较致密，矿化增强。这说明辛伐他汀体外既能抑制破骨细胞的骨吸收又能促进成骨细胞的分化和功能，本实验中用辛伐他汀各组培养小鼠颅盖骨的上清中钙含量与对照组比较均无统计学差异；可能是由于颅盖骨培养体系反映的是一个整体效应，不只单纯反映破骨细胞的功能状态，所以不如单纯成熟破骨细胞培养体系那么敏感所致。但从实验结果可以可看出，用辛伐他汀各组在浓度10-5、10-6、10-7mol/L时培养液上清中钙含量有下降趋势，提示在颅盖骨培养体系中辛伐他汀可抑制破骨细胞骨吸收活性。
治疗骨质疏松的药物二磷酸盐，由于抑制甲羟戊酸代谢途径下游产物的生成，是GPT蛋白ras，rho家族活化受阻而具有明显的抑制破骨细胞功能的作用〔8〕。在甲羟戊酸代谢途径中他汀类药物作为上游途径中HMGCoA还原酶抑制剂，必将影响其下游产物的生成。因此他汀类药物在促进成骨细胞活性的同时，可能对破骨细胞也有抑制作用。Grasser WA〔9〕等研究表明洛伐他汀对体外培养新生大鼠破骨细胞的形成和分化有着明显的抑制作用，通过对甲二羟戊酸在破骨细胞发育代谢中作用的研究证实龙牛儿基龙牛儿醇在破骨细胞的形成和分化中起着重要的作用，洛伐他汀对破骨细胞的抑制作用是通过关键异戊烯化蛋白的二牛龙牛儿基丙酮完成的，并且他汀类药物的骨效应是影响局部破骨细胞的数量。Von knoch F等〔10〕人在2005年报告了大鼠口服120 mgkg-1d-1洛伐他汀可以抑制超高分子量的聚乙烯（UHMWPE）颗粒诱导的大鼠颅骨的骨吸收，并使局部破骨细胞数目减少。黄鲁豫〔11〕等报道辛伐他汀在皮下注射10 mg・kg-1・d-1可抑制小鼠头盖骨的骨吸收和破骨细胞的形成。这些观点和本实验的结论是一致的。
本研究采用PTHrP诱导的破骨细胞培养体系和小鼠颅盖骨培养观察到，辛伐他汀在体外不仅可促进成骨细胞ALP的表达，同时还可以直接抑制PTHrP诱导的破骨细胞的形成和功能，对骨吸收性疾病的防治具有重要意义。
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关键词 ：信息披露不规范；中小股东；影响；应对建议
2013 年12 月27 日，国务院办公厅了《关于进一步加强资本市场中小投资者合法权益保护工作的意见》，文件中重点提出了有关保护中小投资者权益的九个方面问题，改变了长期以来我国资本市场缺乏专门的制度用来保护投资者尤其是中小投资者权益的现状。另一方面，根据证监会的2013 年度的统计数据，近年来在沪深交易所开户的个人投资者总计约为9000 万人，其中50 万元人民币以下的投资者完成的交易量大约占股票交易总量的60%。从以上两则信息中我们不难看出中小股东在我国证券市场的重要地位。然而尽管地位如此，中小股东权益的保护现状却并不乐观，尤其是因上市公司信息披露不规范导致的中小股东利益受损现象仍时有发生，加剧了我国金融市场的不稳定性。
据证监会统计，2011 年中小股东权益保护评价报告中，300 家上市公司中小股东权益保护评价知情权部分的平均得分为66.25 分，而2010 年这一统计数据仅为60.75 分。由此可见，虽然我国上市公司信息披露状况稍有改善，但是在总体上仍然存在着不少问题。信息披露不规范的主要表现为信息披露内容的不真实不完整、披露形式的不规范、披露的及时性不高等。上述现象对促进上市公司信息对称、维护中小股东权益有着不利影响，中小股东、企业和政府监管部门应分别采用适当的方法加以改善。
一、信息披露不规范对中小股东的影响
（一）信息披露内容的不真实和不完整导致中小股东投机行为较多
在我国上市公司信息披露过程中，仍存在着部分公司违反信息披露制度的现象，主要表现为：提供虚假信息、隐瞒信息和延迟披露等。例如，创业板“财务造假第一股”的万福生科，其通过虚构合同，甚至虚构客户等手段进行财务舞弊，导致2012 年、2013 年报表净利润与实际不符。其在2012年的半年报中存在虚增营业收入1.88亿、虚增营业成本1.46亿、虚增利润4023万，以及未披露公司上半年停产等严重问题，以上违规行为阻碍了中小投资者理性、客观的投资，最终使中小股东蒙受损失。
信息披露内容的不真实和不完整，直接导致了上市公司、机构投资者和中小投资者信息之间的不对称，这使中小投资者普遍对长期持有上市公司股票缺乏信心。
由于害怕缺乏有效的信息获取渠道而导致自身利益受损，中小投资者的基本投资行为通常属于短期逐利行为或是投机行为，这一点可以通过沪深两市较高的换手率发现———根据瑞士信贷对全球股市换手率的计算，中国2013年股市换手率居于全球第一，超过所有发达国家。
（二）部分披露方式没有达到预期效果
随着通信技术的发展，中小投资者拥有越来越多的途径了解上市公司各类信息，但数量并不代表质量，部分信息披露方式仍存在着或大或小的问题。如，信息获取途径形同虚设、热线电话无人接听、财务报表中的经济术语晦涩等。
除法定媒体外，87%的上市公司能够通过公司主页中设置的“投资者关系管理”板块与公司的投资者进行网络上的互动，其中大约有10%的公司还会定期召开的投资见面会，多数公司还开设了官方微博和微信公众平台。据统计，个人投资者获取公司相关信息的主要渠道按顺序依次为门户网站、公司网站，行情系统、传统纸质媒体和巨潮资讯网，其中互动平台、微博、微信等新媒体也占有一定比例。可见，越来越多的公司通过新兴媒体、网络等途径与投资者建立了联系。
这些披露方式虽然形式花哨，但起到的实质作用却有待探讨。比如新兴媒体消息方面，部分上市公司的网站主页、各类互动平台上信息更新频率小、消息不及时等问题就制约了这些渠道作用的充分发挥。
另外，投资者热线电话方面，一项有关上市公司投资者热线电话开设和运行情况的调查显示，在被调查的300 家企业中，47％(142 家)的上市公司根本没有设置可供拨打的投资者热线电话，25％(75 家)的上市公司虽然设置、公布了投资者的热线电话，但是存在上班时间却没有人接听，形同虚设的现象，仅仅有28％(83 家)的上市公司设置的投资者热线电话能够保证正常运转。
经济术语表达方面，根据统计数据，对机构和个人投资者而言，有七成以上的机构和个人投资者反映上市公司披露信息的部分财务、法律、以及专业技术等方面的术语晦涩难懂，理解把握困难。约九成受访机构、个人投资者认为应对信息披露语言适当规范。那么，对于经济知识基础较为薄弱的中小投资者来说，难以读懂的各类报告无疑成为了其有效获取信息的障碍之一。
（三）信息披露不及时使中小股东受损
广义上看，信息披露不及时既是指上市公司在证监会规定的时间内没有及时进行信息披露的行为，也指上市公司未及时披露或澄清对其股价有重要影响的相关信息的行为。
宝安公司的石墨矿风波就是对我们一个很好的警示。2010 年4 月，中国宝安旗下的子公司———贝特瑞公司在自己的官方网站上公开宣称其拥有近亿吨适合于锂离子二次电池生产使用的优质石墨矿资源，可以做到稳定持续的供给原料。并且与此同时湘财证券、平安证券、国泰君安证券和信达证券四家券商，从2010 年9 月到2011年2 月期间也都分别在其各自的出具研究报告中或多或少的都传递出“建议投资人买入”的信息。由于参考了以上消息，不少投资者购买了中国宝安公司的股票。但是在2011 年2 月，中国宝安出面答复投资者疑问时却给出了截然相反的另一种说法：公司在鸡西地区建有石墨产业生产园区，主要从事石墨等材料的深加工，但是目前鸡西园区内没有发现石墨矿的存在。消息一出，宝安股价大跌，上述投资者纷纷遭受重创。
中国宝安的股价的涨跌与其是否拥有石墨矿资源有直接关联。在宝安此次的股价起落过程中基金投资者纷纷都于股价高位撤出，而与此形成鲜明对比的是，信息不对称的中小股民、投资者则是纷纷被套牢或者不得不亏损售出。2010 年至2011 年一季报之间，曾经拥有宝安石墨众多股权的八家基金纷纷大量抛售。截止到2011 年度第一季度季报报，2011 年第一季度季报较2010 年的年报来看，十大流通股股东总计持股数减少了40047202 股，持股比例占总股本的比例也相应的减少了3.68%。由此可见，上市公司信息披露不及时对投资者尤其是中小投资者的影响之大。
二、减小信息披露不规范对中小股东影响的建议
（一）少一些投机心理，多一些理性思考
从中小投资者自身来说，中小投资者应牢记“股市有风险，入市须谨慎”的原则，提高分辨能力、甄别信息真假。中小投资者在投资时应先对上市公司进行充分调查，获取多方信息，对上市公司有客观全面的了解。中小投资者可以适当参照证券商的调研报告，但也不能全盘接受、盲目听信，还要在其的调研报告的基础上去更加深入的了解上市公司的公告，并反复、多方面的确认信息的全面、真实和可靠性。
另外还应引起中小投资者关注的是，我们在投资股票时，也应适当的关注那些同样持有该股票的机构投资者的下一步动向。由于机构投资者持有该股票的大多数股份，所以其每一个动作都很有可能引起股价的波动。总之，中小投资人需要的不仅是一个拥有健康透明管理机制的股票市场，中小投资人自身还需要树立正确合理的价值投资的理念。这不仅需要政府监管机构大力加强监管的，需要上市公司和其他机构的大力配合，而且更加需要中小投资人从自身的立场出发理性思考。
（二）提供“易懂易得”的信息
从上市公司角度看，为全面保护中小投资者权益，应着力避免因信息误读误解、获取失败而影响中小股东利益情况的发生。因此，建议上市公司从信息披露内容的表达语言和披露方式上加以改进。具体看，在表达语言上可以更加通俗易懂、言简意赅，披露方式上更加公平、易得。“易懂易得”应为上市公司信息披露的基本目标。上市公司有责任使本公司对外公布的信息通俗易懂、获取方式便捷，真正兼顾各类投资者理解能力与信息获取能力。
处于互联网金融时代的当今社会，以努力促进信息获取途径的公平性、确保中小投资者能够从繁杂甚至矛盾的信息中快速提取有效信息为最终目标，上市公司应当充分发挥现有的信息披露系统和互动平台的基础性作用，努力促进法定和非法定披露平台相结合。上市公司还应当不断完善以网页、链接或客户端等多种形式存在的专用信息系统，并且应把信息披露部分重点、专门纳入专用信息系统，这一专用信息系统还应当囊括公司网站相关信息、各类媒体报道和微博、微信公众平台信息及简、详版的公告，还可以加入上市公司与中小投资者的互动答疑、中小投资者自身的调研记录以及网络投票等多方面的信息。此外，建立系统内地图导航，按照重要风险提示、经营业绩等信息要素，将公开报告各章内容和临时报告进行整归纳整合，这样不仅便于中小投资者阅读比对，还有利于引导其分类提问。
（三）事前提醒，事后惩罚
从政府监管部门看，针对上市公司有时会出现信息披露不及时的现状，当企业无法对及时公开信息进行自我监督时，监督和处分两种手段毋庸置疑的必须充分发挥规范信息披露的作用。在事前提醒方面，政府相关部门可以在企业信息披露的截止时限前一月，提前提醒企业及时公布信息；也可以将上一年度因信息披露不及时受到处罚的企业名单及具体惩罚措施公开，起到警示作用。另外，提醒公司及时公布信息也是与上市公司合作的会计师事务所的义务之一。事后惩罚方面，证监会和证券交易所应加强惩罚力度，对信息披露不及时的行为依法进行严惩，绝不姑息放纵，严格监管各上市公司信息披露及时、有效性，为中小投资者的合法利益保驾护航。
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[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0040-02
脑出血是高血压较为严重的并发症，是高血压致残、致死的重要原因。手术治疗是治疗高血压脑出血的重要方法，但传统开颅术手术时间长、对脑组织损害大且术后并发症多。随着外科微创技术的迅猛发展，微创手术逐渐被广泛地应用到临床实践当中，小骨窗微创开颅治疗脑出血具有创伤小、血肿清除彻底、伤口愈合快、操作简便、费用低廉等优点[1]受到患者的欢迎。为探讨小骨窗治疗高血压脑出血的疗效，现回顾性分析我院60例采用手术治疗的高血压脑出血患者的生活质量，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月～2012年1月收治的高血压脑出血患者60例，所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议制订的《高血压性脑出血诊断标准》，行头颅CT检查明确出血部位。均签署知情同意书，排除严重的心、肝、肾、脑干功能衰竭，颅内及全身感染及有凝血功能障碍者，排除动脉瘤、动静脉畸形、脑干出血及血肿累及脑干的患者。其中，男36例，女24例；年龄40～76岁，平均62.5岁；发病时间< 72 h；格拉斯哥（GCS）评分≥ 6分；出血量35～90 mL，平均（55.8±14.2）mL。出血部位：皮层下8例，壳核37例，丘脑12例，小脑出血3例；有21例患者出血破入脑室。临床表现为突发意识不清、神志朦胧、语言不利、嗜睡、呕吐。将全部60例患者按治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各30例，两组患者在一般资料及病情等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 采用传统开颅手术治疗，手术切口中心点选在最小接近颅骨距离和最大出血面积的CT层面。全麻下，行前弧形切口或者是马蹄形切口，按常规术式完成手术。若出血量多，则给予患者电凝处理，或者行骨瓣减压。
1.2.2 观察组 采用小骨窗微创开颅术治疗，以CT影像血肿做大层面中心为靶点，采用标尺定位，避开皮层大血管及重要功能区。在距血肿最近的体表处做纵形直切口，直达颅骨。颅骨钻孔切开头皮，颅骨钻孔后用咬骨钳扩大骨窗约3 cm×3 cm，十字切开硬脑膜并悬吊，于无血管区与非功能区切开脑皮质，沿穿刺通道方向以吸引器将血肿轻柔吸出，以生理盐水反复冲洗血肿腔，不断调整显微镜视角和患者的头位，有活动出血可电凝。通道用棉片保护，血肿清除过程中尽量避免对脑组织的牵拉。置硅胶引流管1根，敞开硬膜。关闭切口。若血肿腔中血凝块较多，切忌强行抽吸，避免再次出血，术后首次以尿激酶2万～5万U溶于2 mL生理盐水注入血肿腔内，夹管30 min后开放，引流管留置时间一般为24～72 h，复查CT血肿基本小时候拔出引流管。
1.3 评价指标
比较两组患者的手术时间、残留血肿量、术后7 d的GCS评分、疗效、再出血率、生活能力及神经功能缺损。其中①残留血肿量：手术后20 h头颅CT扫描统计各组残留血肿量。②疗效：两组患者均随访3～6个月，根据格拉斯哥预后评分（GOS）转归标准分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。③生活能力及神经功能缺损情况：采用Barthel指数评定日常生活能力，采用斯堪的那维亚神经卒中量表评分（SSS）评价神经功能缺损情况[2]。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者残留血肿量、手术时间、术后7 d GCS评分、GOS良好率比较
两组患者的残留血肿量、术后7 d的GCS评分差异无统计学意义（P > 0.05），观察组的手术时间及GOS良好率优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者预后情况比较
观察组治疗后再出血率显著低于对照组，神经功能缺损情况、日常生活能力均显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
出血量和出血部位是高血压脑出血患者致残和致死的决定因素，有效清除血肿是治疗高血压脑出血的关键[3-4]。目前对高血压手术治疗方法很多，主要方式有传统大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、立体血肿抽吸术等，但尚缺乏统一的标准。以往常采用开颅血肿清除术，但手术创伤大，容易引起多系统脏器的合并症，病死率高。小骨窗开颅术以最微小的损伤和最快的速度清除血肿，体现了现代显微神经外科治疗高血压脑出血的理念，目前已经有逐渐取代传统大骨瓣开颅术的趋势。本研究采用小骨窗微创开颅治疗高血压脑出血具有以下几个方面的优点：①局麻下手术，对不配合的患者加基础麻醉，简单快捷，手术时间短；②术野清晰，能在直视下清除血肿和止血，避开了重要功能区和主要大血管，清除血肿占位对脑组织的直接机械损伤（原发性损伤），术后很少遗留神经功能障碍，且不易感染、不渗漏；③手术创伤小，对脑组织的人为损伤减小，术中出血少，术后恢复快，脑组织水肿轻；④尽早及最大限度清除脑内血肿凝结过程中释放的物质及血块液化过程中分解产物，可完全达到传统骨瓣开颅清除血肿的要求；⑤止血确切，减压充分，有效地减轻脑水肿，使受压的神经元尽可能恢复功能，可预防血管损伤和继发性脑损害，减轻血肿释放物对周围脑组织的损伤[5-6]。
本研究结果显示，两组患者的残留血肿量、术后7 d的GCS评分差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组手术时间及GOS良好率均显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），这提示小骨窗手术仅缩短手术时间，减少脑暴露，而且残留血肿不多，疗效满意。结果还显示，观察组患者再出血情况、神经功能缺损情况、日常生活能力均显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），这提示小骨窗手术的预后良好。
综上所述，小骨窗微创开颅治疗高血压脑出血具有微创的优势，是一安全、高效的手术方法，可显著提高疗效、改善患者的预后。
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[中图分类号] R651.1+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（a）-0058-03
重型颅脑损伤的致死率与致残率均较高，该病主要致死原因为损伤后合并严重的脑挫裂伤、脑水肿、脑组织血流灌注不足及恶性颅内高压等[1-2]。因此，早期给予相应干预以有效改善颅内高压、脑水肿、脑组织血流灌注状态等至关重要。多年的临床实践证明，手术是治疗本病最有效的方法。而大骨瓣减压术近年来在临床取得了较好的减低颅内压效果，但该手术对患者脑代谢的影响及术后的预后等方面仍存有争议[3]。笔者采用大骨瓣减压术治疗老年重型颅脑损伤患者40例，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院于2008年4月～2011年3月收治的老年重型颅脑损伤患者80例，其中，男62例，女18例；年龄均≥60岁，平均（65.4±4.8）岁；车祸伤73例，摔倒撞伤7例，均无其他脏器的严重损伤。所有患者CT检查均可见脑组织弥漫性肿胀，且无明显血肿占位征象。临床表现为伤后昏迷者57例，单侧瞳孔散大者61例，双侧瞳孔散大者19例。按照入院先后顺序将上述患者随机分为观察组与对照组，每组40例，两组患者在性别、年龄、致伤原因、入院时GCS评分等方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院后均给与微创穿刺钻颅，导管连接换能器，进行颅内压力持续监测（ICP）左侧桡动脉穿刺后置管，并连接换能器，进行血压（BP）、平均动脉压（MAP）及心率（HR）的监测，并于颈静脉置管，以备血气分析等采血之用。
1.2.1 观察组 本组患者在上述一般治疗基础于入院后12 h内给予单侧标准大骨瓣开颅减压手术治疗。均在全身麻醉下进行手术，自颧弓上、耳屏前约1 cm切开，经耳廓上方向后至顶骨中线处，沿顶骨中线向前弧形切开至前额发际内，于顶部骨瓣旁开矢状窦2～3 cm咬除蝶骨脊中外侧，并切除颞骨鳞部及部分额骨，骨瓣大小约11 cm×14 cm，彻底清除颅内挫伤坏死的脑组织，对于脑组织膨出较为明显者，给予硬脑膜敞开，不明显者则取相应筋膜或人工硬脑膜进行减张缝合[4]。术毕，硬脑膜下置引流管，逐层关闭切口。术后给予甘露醇脱水降低颅内压，抗生素防治感染，并给予营养神经、冬眠低温等治疗。
1.2.2 对照组 本组患者不给予标准大骨瓣减压手术，仅给予甘露醇脱水、降颅压、呋塞米利尿、抗生素防治感染、营养神经等药物治疗，并给予必要的肠外营养支持。
1.3 观察指标
所有患者均于治疗前、治疗后1、3、6 d时检测血氧饱和度、血氧分压、血糖、乳酸、血红蛋白，并严格记录BP、MAP、HR以及ICP，并通过公式计算脑灌注压（CCP=MAP-ICP）、脑组织氧摄取率（以FICK公式计算）及颈内静脉-桡动脉乳酸差（VADL=静脉乳酸值-动脉乳酸值），并在两组之间进行对比分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者ICP及CCP比较
两组患者治疗前ICP、CCP无差异（P > 0.05），治疗后与治疗前比较均显著改善（P < 0.05或P < 0.01），且治疗后随着时间的推移，ICP降低、CCP增高更加明显（P < 0.05或P < 0.01）；而治疗后三个时点观察组ICP与CCP均显著优于对照组（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗前后脑组织氧摄取率比较
两组治疗前脑组织氧摄取率比较无差异（P > 0.05），两组治疗后氧摄取率与治疗前比较均无差异（P > 0.05），治疗后三个时点观察组均低于对照组，但均无统计学差异（P > 0.05）。见表2。
2.3 两组患者VADL比较
两组患者经治疗，VADL均明显减低（均P < 0.05），治疗后1、3 d时两组间差异无统计学意义（P > 0.05），但治疗后6 d时观察组VADL显著高于对照组（P < 0.01）。见表3。
3 讨论
重型颅脑损伤在神经外科属于临床常见病、多发病，该病患者的救治属于神经外科的难题之一。该病患者主要死亡原因是发生难治性颅内高压，保守治疗收效甚微[5]。近年来随着大骨瓣减压术在临床的广泛应用，目前已成为治疗重型颅脑损伤恶性颅内高压患者的重要手段[6-7]。但由于本手术可造成较大范围的颅骨缺损，引起头痛、眩晕、癫痫、易激惹、不明原因精神障碍等一系列神经精神症状，使得在临床应用中受到较大限制，且目前关于该手术是否能够真正意义上改善患者预后等问题上存在较多争议。2008年，Morgalla等[8]报道了对严重颅脑损伤伴有脑肿胀患者的去骨瓣减压术结果，表明能够改善40%可能死亡患者的预后，且长期随访结果也证明该手术的有效性。国内的梁玉敏等[9]认为，该手术可有效使颅内压力降低，且大骨瓣手术降低颅内压效果更加明显，但年龄可影响患者预后。但2010年Lemcke等[10]的报道中认为，去骨瓣减压手术并不能有效改善患者预后，同时年龄与CT表现中的中线移位等是决定患者长期预后的重要因素。
为探讨大骨瓣减压术在老年重性颅脑损伤患者中的疗效及其对脑组织代谢功能的影响，笔者对40例老年患者使用该手术治疗，并与保守治疗的40例患者进行了对比分析，结果显示，两组患者治疗前ICP、CCP无差异（P > 0.05），治疗后与治疗前比较均显著改善（P < 0.05或P < 0.01），且治疗后随着时间的推移，ICP降低、CCP增高更加明显（P < 0.05或P < 0.01）；而治疗后3个时点观察组ICP与CCP均显著优于对照组（P < 0.05），说明大骨瓣减压术在该类患者中可有效降低颅内压力，并改善脑组织的血流灌注。但在对脑组织代谢功能的影响方面，笔者研究发现，两组患者治疗前后脑组织氧摄取率比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后3个时点两组之间并无明显差异（P > 0.05）；且在VADL的分析中发现，两组患者的VADL在治疗后均明显减低（P < 0.05），但治疗后6 d时观察组VADL显著高于对照组（P < 0.01）。这可能与老年患者脑内血红蛋白减低、细胞内线粒体功能减退等导致脑组织对氧的利用能力降低，从而导致无氧酵解的增加，使得VADL增高有关[11]。该结果说明，大骨瓣减压术虽然能够有效降低患者颅内压力，缓解症状，但对于脑组织的代谢并无明显效果。这与相关研究取得了相似的结果[3，12]。
综上所述，大骨瓣减压术可有效降低老年重型颅脑损伤患者颅内压，缓解临床症状，降低死亡率，但对于脑组织摄取氧的能力及代谢功能并无明显效果，临床诊疗过程中需全面权衡利弊方可实施该手术。
[参考文献]
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[2] 朱宏伟，王占祥，方耀春，等.重型颅脑损伤进展性颅内血肿的相关因素及其预后分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（3）：265-266.
[3] 徐震，黄李法，吕晓皑，等.大骨瓣减压对不同年龄重型颅脑创伤患者脑血流量及脑代谢的影响[J].中华神经外科杂志，2011，27（1）：62-64.
[4] 房晓萱，赵丛海，夏鹏，等.大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重度颅脑损伤临床对照研究[J].中风与神经疾病杂志，2005，22（5）：437-439.
[5] 关永春，赵保钢.大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的比较[J].中华神经外科杂志，2006，22（9）：530.
[6] 胡发银，李举军，刘华明，等.标准大骨瓣开颅治疗重型额颞对冲伤疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（4）：368-369.
[7] 方乃成，赵明，金星火，等.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人[J].中华神经外科杂志，2006，22（10）：612-614.
[8] Morgalla MH，Will BE，Roser F，et al. Do long-term results justify decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury？[J]. J Neurosurg，2008，109（4）：685-690.
[9] 梁玉敏，高国一，江基尧，等.去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展[J].中华创伤杂志，2010，26（1）：83-86.
[10] Lemcke J，Ahmadi S，Meier U. Outcome of patients with severe head injury after decompressive craniectomy [J]. Acta Neurochir Suppl，2010，106（6）：231-233.
故乡静默在云贵高原的东北面，像一尊千古不化的石雕，守护着这片安详的乐土。
十七岁毕业，十八岁离家外出游学，至今已有整整七年。坐在湘西的乌篷船上，故乡的路，越发使我觉得亲切而遥远。
高原多山少水。因此，自小便对那浩瀚无边的水域有着神秘而无法言说的渴望。也是因为这般缘故，外出游学时，便铁定了心要往祖国的东面跑。目的，也不过是为了看看那些波涛奔涌的大海。
不见时觉得神秘，见了，反倒感念起故乡的好来。每每想起故乡，首先在脑海中浮现的，便是那蜿蜒曲折的树间小路。
小路两旁的树木终年互拥，葳蕤常绿，把空气都笼罩得越发清凉。那透骨的凉意，即便在三伏烈夏，也丝毫不减。
中学时，母亲常常站在这条铺满青苔的小路上等我。她晃着臃肿的身子，骑着一辆叮叮当当的三轮车，立在斑驳的夕阳中，一动不动地看着来路。
可惜，那时年少轻狂的我，并不曾觉察到她的真正用意。
很多时候，我都是骑着那辆火红色的牛头赛车，急急奔入她的眼帘，而后，未等她眼中的欣喜全然退却，又急急地消失于她的视线。
她极少喊我。任凭我载着青春的叛逆与张狂，抛下她，大步流星地朝前而去。
许多年后，坐在湘西的乌篷船上，想起故乡的路，才忽然想起她的艰难。那时父亲刚走，生活所有的重担都压在她的肩上。可毕竟，她是个妇道人家。而南陲边塞，又多有鬼怪神异的传闻。夕阳晚照，夜幕即临，她自是不敢独回，才在那条必经的小路上等我。
可谁能料到？她的大儿子并不能领会她的用意，竟将孤身无助的她遥遥地抛在树林间的夕阳小路上。
外出游学之后，每年春节回家，她还是会在那条熟悉的小路上等我。仍旧骑着破旧的三轮车，仍旧一动不动，仍旧静默得如同一尊泥塑。
只是，这时的我已然懂了。我会远远地，喊她一声，而后，飞快地奔至她的跟前，让她仔细地看看我，摸摸我。她知道，她拗不过我的倔犟，只好慢悠悠地爬进后车兜里，让我把她载回家。
偶尔，她的眼中会泛出一道晶亮的光。我不忍看，只好牢牢凝视前方这条长满青苔的小路。
