医疗论文汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇医疗论文范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

医疗机构新进人员岗前培训是上岗前必不可少的一个程序。部分人员可能有过工作经验，对于相关医疗制度、法规均有所掌握，但各单位规章制度、医疗流程方面仍存在差异，故也是很有必要参与培训学习。本院安排1～2周的培训课程，精心组织医院各级管理、职能部门就各自所涉及的业务工作、管理流程进行讲解、分析、指导，并在培训过程中，引入企业文化、培养团队精神、推行集体核心价值观、提升新入职员工凝聚力、培养职工归属感等内容。内容需注重日常培训管理工作中的各个环节，包括落实好政府相关政策法规，严格执行相关规章制度、严格培训管理，完善培训工作的客观评价体系等。通过岗前培训实现了新员工对单位的认识，对新同事的了解，对相关管理制度、职能部门人员的认识，对后续岗位工作开展打下了很好的基础，为入职上岗后业务顺利开展建立了很好的铺垫。

1．2轮转与考核

新进人员按职业经历情况安排具体轮转，按科室结构分为内科系统、外科系统、妇儿科专业系统。应届毕业以及取得医师资格，但执业3年内的医生需参与全院内外科系统轮转3年；取得医师资格，执业3年以上的仅轮转报考目标专业系统；取得中级以上职称以及人才引进者不参加轮转。科学制订轮转手册，明确细化培训目标，针对专业制订个性化培训计划，构建综合考核体系，并以此建立有效激励机制。具体包含轮转时间，工作情况，学习情况，其中工作情况包含以下内容：工作态度，工作量；学习情况包含：自查分析，学习记录，三基考试情况。主要工作为值班、收治患者、参与手术、书写文书。轮转医师持轮转手册进入科室，由科室主任安排科内学习，带教师资为高年资主治医师以上人员，科主任手册记录对轮转人员的科室评价。医务部不定期下科室调查了解轮转人员的工作态度、组织纪律及学习情况，并每月组织新进人员汇总学习、汇报，及时沟通存在的问题，做到经验共分享，不足共勉励，差错共警醒。轮转培训中制订合理的考核机制，考核内容包含工作出勤、工作态度、学习记录、文书书写等各方面，考核成绩与工作待遇相关联，就考核情况及时内部通报，出现严重错误及时诫勉谈话，重大原则性错误给予辞退。

1．3定科

轮转结束，顺利完成轮转培训，并通过执业医师资格考试的人员进行定科安排，具体分为科人双选及医院安排两种。对于工作积极、勤奋好学、知识掌握良好的人员，能够得到科室认同，双向同意，符合科室录入需求即可完成定科。对于没能及时定科人员，由医务、人事等部门就学科建设与发展需求安排定科。对于无法定科人员，继续轮转。

2结果

自2011年开始，新进员工内部好评率由过去的63％上升到88％，执业医师通过率由72％上升到89％，新入职员工满意度由过去的61％上升到了92％，中级以下职称矛盾纠纷发生率由过去的86％下降至32％，中级以下职工工作完成情况明显好转。

3讨论

目前，事业单位实行合同化管理，在聘用程序、岗位职责、待遇、考核奖惩、辞聘、解聘以及聘用期限等方面作出明确规定，在合理定编、定岗、定责的基础上，按照公开、平等、竞争、择优的原则，经过考核，实行竞争上岗。相应的机构编制和人员编制就需要严格控制，定岗公招应运而生，然而该模式仍存在诸多不足。时常出现就业人员岗不合用，怀才不遇；单位存在人不爱岗，培养困难的局面。定岗招录后轮转培训是符合人事管理及医疗专业技术人员培养制度的，通过培养与考核可以及时发现员工的长处与不足，能够更好地做到人尽其才，对于试用期内人员工作情况可以进行全面评价，并为最终录用与否起到指导作用。在人才培养过程中，医院按照医学继续教育委员会的管理和指导，保证培养质量的前提下，保障人才待遇。医院不断加大投入，充分利用住院医师规范化培训基地建设和住院医师规范化培训工作平台，对新入职员工进行培训，从而提高新入职员工质量，是医院人才培养的重要途径，也是医学临床专家形成的关键所在，为医院发展奠定了基础。培训过程与考核机制是企业管理中不可缺少的组成部分，蒋跃庆等研究认为考核是保证住院医师规范化培训的重要方面，包括出科考核、年度考核、培训结束考试。随着医学教育改革和住院医师规范化培训工作的不断深入，住院医师的主观能动性不断加强，培训质量得到提高。医疗机构作为事业单位，已经逐步向市场化过渡，建立和完善符合我国国情的住院医师规范化培训制度，增加科研型研究生住院医师预培训期，设立培训基地准入考核，针对不同学位类型的住院医师采取个体化培养，实行全国统一的住院医师考核评估体系，对高水平临床医师队伍的建设具有重要意义。科教部门日常督查中，针对存在的缺陷和不足及时分析，通过深入一线的检查、总结，确定培训项目是否达到预期目标，培训计划是否合理，主要效果指标是否实现，并总结经验教训，利用反馈信息进一步完善规范化培训教学管理制度。

篇（2）

二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策

1打破局限性与各领域密切配合

基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。

2改善医疗信息系统的结构

医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。

3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围

医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。

篇（3）

随着科学技术与经济的不断发展，医疗器械在现代的诊疗活动中扮演着越来越重要的角色。医疗器械是创办医院的基本条件，医院设备的好坏，对诊断、治疗工作有着直接的关系。如果医院设备经常损坏，完好率很低，精度不可靠，结果可信度差，无法提供科学的数据，就会影响诊断、治疗和科研水平。医疗器械数量与质量增加的同时，器械的维修问题也日益显现。同时现阶段受维修水平偏低、维修技术手段落后、管理制度滞后等客观因素的影响，这种问题更加严重。本人从事这方面管理工作多年，对这方面的问题深有感触，在此谈些看法供参考，希望更好地为临床诊治工作提供服务。

1医疗器械维修管理的现状

1.1管理制度滞后

尽管目前医院管理制度已相对完善，然而医院医疗器械设备维修机构却成了医院管理的盲区,多数医院管理制度与现代医疗器械设备维修管理的要求不相适应。特别是有关机构人员组成、占医务人员总数的比例、学历要求、准入资格等在卫生政策制度中没有明确规定。还有在中小医院，维修部门在这里很容易被忽视，多数医院没有详尽的维修工作制度，维修人员分工不明确，他们什么都得修。也就是说维修人员什么器械都得会修，什么都不能精修。

1.2维修手段落后

尽管随意医疗器械设备的不断发展，部分医院的医疗器械设备维修条件有所改善。但这种改善与现代医疗器械设备的维护要求相差甚远，维修工具，检测手段仍是陈旧的。其原因是医院自身不愿意对维修机构的设备有更大的设人，因为这种投入的回报不是显著的，难有立竿见影的经济收益。同时据有关资料，在中小医院，从事维修工作的人员大多为中等以下学历，未受过高等教育，技能单一、知识面窄、技术水平提高慢，这也是制约中小医院医疗器械发展的重要因素。

1.3缺乏定期维修与忽视管理

实践证明，常用的医疗器械如果得不到有效地维修和定期保养，且不时有违规操作的现象发生，那么它们的使用寿命将大大缩短。同时繁重的医疗工作使护理人员忽视了医疗器械的管理。在医院，由于病员多护理人员少的矛盾长期存在，致使护士上班后只顾于应付繁重的护理工作，而无暇顾及其它。即使在工作过程中发现了某些器械管理中的不足，也因怕影响更重要的工作而不去及时纠正。交班时又忘记嘱咐接班护士，导致这些不足缺乏有效地管理。

医疗器械设备不仅仅是一种医疗服务手段，它的好坏还直接或间接影响着医院形象与声誉，也影响着医务人员情绪及行为。因此．医疗器械设备的维修不能理解为一般性的修修补补，维修人员需要有强烈的责任心、全心全意为医疗工作服务的思想品德。为此我们认为．医院医疗器械设备维修机构的建设与管理应把握如下原则：(1)提高工程技术人员的文化素养；

(2)培养具有敬业精神的工程技术人员；(3)建立并完善目标管理制度及相应运作规则。

2医疗器械维修的现代化管理的对策与方法

医疗器械设备是医院资产的核心部分，中小型医院设备总值则几千万元人民币，大型医院超过亿元人民币。必须加强对医院器械维修的现代化管理。

2.1制定医疗设备维修管理制度

首先建立医疗器械维修人员的准入制度，引入正确的竞争机制、充分调动维修人员的积极性，完善保养制度，做好维修人员的分工，划分责任，大型器械要有专门的维修人员负责日常的保养维修。同时管理制度应包括维修机构的组织管理、领导责任制、维修人员责任细则、维修设施管理、事故责任细则、维修设备档案管理、报废赔偿制度、人员考核及培训、维修经费保障管理等。必须加强对医院维修机构的领导与管理，发挥工程技术人员的作用，提高维修质量．降低维修成本。主管领导的工作职责应包括：组织制订或督促执行医疗器械设备维修管理制度．组织审查维修机构工作规划并监督实施．审批维修机构开支方案等。对工程技术人员合理分工，严格管理，使其全方位为临床医疗服务，最大限度地提高维修质量和速度。最大限度地延长医疗设备的使用时间。维修工程技术人员接听报修电话时做好电话记录，如报修设备、时间、病区、维修质量和工作量，这些也是发放奖金的依据，同时有利于领导进行宏观调控和监督，更为临床科室提供了方便，他们不需要考虑请谁来修理等这样的事情，只需打个电话就能解决问题。

2.2实行科学管理方法

医疗器械的维修是一项很复杂的工作，光有实践经验和脑力记忆是不够的，在掌握维修技术的同时，还必须借助于医疗器械的技术记载，设立技术档案，这对于大型精密仪器是必要的，否则会给维修工作带来很大困难。逐步建立医疗器械的状态库，这对设备故障诊断有着重要的参考价值。同时也要建立信息反馈系统，其方法是，收集整理现有资料分类存档，维修技术人员也应搜集资料存档，如：(1)检测仪器，(2)修理工具；(3)储存备件(4)经费使用；(5)维修记录，(6)故障分析；(7)维修计划；(8)维修信息等。所以，应当收集整理现有资料进行分类存档。有条件的单位可建立医疗器械维修管理微机系统，并组织计算机联网，扩大信息容量，满足维修管理工作的需要。一般来讲，医疗器械配件供应问题一直难以解决，这与仪器、零件不断更新有关，靠厂家供应有困难，维修站过了保修期维修费用昂贵。那么实现医疗器械维修备件储备社会化是必要的。

总之，在实际维修工作中，上述的维修对策和方法还是不够的，要根据实际仔细分析，灵活运用，有机结合。注意总结才能得心应手。

参考文献

[1]阐凤田．浅谈医院医疗设备的管理．医院管理论坛．2004，2(88)：39～40．

[2]毕光迎，李国胜．如何搞好医院设备管理．国际医药卫生导报．2003，1：108～111．

[3]杨旭、张丹、马虹，医学工程学科建设的思考，医院管理杂志，2000，7(3)：218～219．

[4]钱治淮，贾彦，医疗设备的使用管理与效益评估，中国医院管理，2OOO，20(9)：45．

[5]骆汉生，祖宁先，陈葵，医院医疗设备维修实行二级核算的实践，中国医院管理，2OO0，20(4)：55～56．

篇（4）

1.1装备集成化。以中药生产为例

其整个制药过程包括制剂、前处理（药材清洗、干燥、粉碎、灭菌、提取等），这是其与化学制药最为显著的区别之一，由此也决定了中药制药装备的复杂性和特殊性。传统的中药制药装备之间的联系性较差，彼此相互脱节，严重影响了生产过程的连续性。为了有效解决这一问题，可对制药设备进行集成化，即将制造过程中联系较为密切的几个单元工序集成到一起，并使其在一台设备上完成，这样一来，不但能够有效克服各道工序之间衔接带来的污染，而且还能减轻操作人员的工作量，更加符合新版GMP（药品生产质量管理规范）对制药过程的要求。

1.2装备模块化。制造装备的模块化

具体是指为达到对系统整体控制的目标，并使设备满足客户的某些特定要求，利用模块的不同组合方式，将特定功能的管理、设备等装置连接到一起，使之形成一个整体。基于模块化设计出来的制药装备，其人机界面更加人性化，更易于操作和维护。

2医疗制药装备自动化及智能化

随着新版GMP的颁布实施，国家对药品质量的控制越来越严格，在这样的背景下，对制造装备进行改进和创新已成为必然趋势。将自动化与智能化技术应用到制造装备的研发上，不但能够提升装备的整体性能，而且还能简化操作，降低劳动强度，更为重要的是可以减轻制药过程带来的污染，有助于企业经济效益和社会效益的提高。智能控制与远程监控是制药装备未来一段时期的主流发展方向，其中在线监控主要是指设备具有分析、处理系统，可以自行完成预先设定好的步骤或工序，这为设备的联动和控制提供了可能。为此，在对制药设备进行研发设计的过程中，应当充分考虑随机控制、实时分析、数据显示、程序控制、自动报警等功能。

3医疗制药装备的环保化和高效化

近年来，我国在大力发展经济的同时，对自然生态环境造成了一定程度的破坏，在这一背景下，国家对环保和资源利用效率等方面的问题愈发重视。虽然与工业企业相比，医疗制药行业造成的污染较轻，但在生产中也会排放出一些有毒有害的物质，为此，医疗制药装备的环保化及高效化将会成为未来一段时期装备研发的主流方向。采用快速、高效的制药前处理技术和装备是目前制药行业实现环保化和高效化的重要途径之一，具体可应用如下技术：多级逆流提取技术、超临界提取法、微波瞬时灭菌等。此外，实现生产过程的自动化、连续化，也可以有效降低能耗，提高生产效率。

二推进医疗制药科技化及信息化的两点建议

1加大投入力度

医疗制药装备行业的快速稳定发展需要以明确行业发展方向为前提，同时还需要在技术创新方面提供充足的资源和资金作为有力保障。医疗制药装备行业不仅要加快新产品的研发，而且还要重视对现有产品的不断改造，以此提升医疗制药的科技化水平。尤其在配套加工制造、生产工艺等领域，要持续加大改进投入，使资金投入满足新技术产品的开发需求。除此之外，建立一套严格的研发资金申请程序，有效控制研发资金支出，提高研发资金的使用效益，避免出现资金浪费现象。

2加快新产品的研发速度

医疗制药装备的研发可从以下两个方面入手：一方面，改造和提升现有医疗制药装备。如，组合现有清洗机和灭菌器，实现两者的功能整合，制造出清洗消毒灭菌器；又如，改造消毒灭菌设备，提高消毒灭菌设备的技术水平，使其既能够满足医疗制药行业对灭菌提出的高要求，又能够适应更为复杂的生产工艺。另一方面，加大全新产品的研发力度，开拓市场空间。如，研发西林瓶灌装机、冻干机、粉液多室袋生产系统等产品，不断提高我国医疗制药装备行业的科技水平。

篇（5）

3年间，我院共处理各种医疗纠纷38起，其中:服务问题11起，占28.9%;技术问题8起，占21%;费用（价格）问题6起，占15.7%;医保问题5起，占13.1%;差错过失5起，占13.1%;其他问题3起，占7.8%。

2根据纠纷的结构和特点进行客观分析与反思

客观地说，绝大部分纠纷的原因与医疗机构及医务人员在整个诊疗活动中，未尽到法律上和诉讼中的注意义务（知情权）有关，注意义务就是医务人员最基本的义务［1］。当病人（或家属）感受到在诊疗过程中，未达到预期愿望加之与医师的承诺出现偏差或服务时受到冷遇、人格尊严未得到尊重时，才反映出对医疗机构及医务人员的不满，而引起纠纷［2］。笔者认为:“病人永远是对的”这与“顾客永远是对的”同出一辙，应成为医师的座右铭。

2.1服务问题“服务”一词最早应用于商业或消费，现在已普遍应用于医疗，形成了“医疗服务”。当病人迈进医院（有人提出挂号后）服务与被服务的关系就成立了。病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛，医务人员的言行举止，甚至一个眼神与表情，对病人都会产生一定的心理反应。医务人员在整个诊疗活动中应对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而避免可能出现的对患者的身心伤害。这就需要我们医务工作者在服务质量、态度、方式上下功夫，把这些内容由始至终地贯穿于工作中，事实上，许多医务工作者总是以为病人“有求于我”，以居高临下的不平等的方式对待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在诊疗过程中，动作过大，态度生硬，体检时不屑一顾地随意掀开被子或衣服，冬天将冰凉的医械或手伸到病人的体检区;术后病人因切口疼痛而，护士不进行安慰，却厌烦地训斥病人。还有门诊最多见的是病人刚坐稳，才介绍一两句病情，医生的处方或检查单就已经开出。部分医务人员对病人缺乏起码的同情心，不重视医患沟通和交流，如:一些产妇作产前检查，先后多次为完成开出检查单，上楼下楼，这边哪边，刚回到医生身边，又要按医生的吩咐作“胸膝位”等等，这种做法令患者非常反感，而产生纠纷。这类因服务问题引发的纠纷，虽然没有对病人造成身体上的实质性伤害，却在病人心理上造成了对医院声誉看不见的损失。在实践中我们还注意到，服务态度好的医护，即使在工作中出现一些差错或某种过失，病人也会谅解，淡化了事态进一步的发展。所以服务问题作为医院管理因得到特别重视和加强。服务水平的高低是展示医院人文素质、美誉度的窗口，也是医院管理水平的缩影。

2.2技术问题最多见的是院内感染，尤以一类切口感染为主，如剖宫产，产妇腹部切口感染，致发热不能哺乳;骨科手术切口化脓，致内固定手术失败等。这类纠纷虽不属医疗过失，但给患者身心造成了一定的伤害。由于切口感染延长了住院时间，医药费骤增，出院结帐时，患者或家属不认可多出的费用，有的要求退还甚至提出赔偿。从理论上讲切口感染原因是多方面的，很难避免（一般允许在1%范围），除医源性感染外，不排除个体差异及脂肪液化非可控因素。但这些解释不能令患者信服，处理起来棘手被动。对待切口感染问题，医院或医务人员应从内部查找原因，会同院感科和质控部门认真梳理操作过程中的每一个环节，及时找出感染源头或因素，积极采取有效措施，设法降低院内感染发生率。

2.3费用问题勿容置疑，医疗成本的增加或社会价格因素，导致病人就医费用攀升为主要原因，还有部分医务人员为谋取私利，开大处方、名贵药从中获取回扣，以及一些医院变相鼓励医生多开大型医械检查，如CT、磁共振等，给予一定报酬，这些问题也是费用上涨不可小视的因素。除此之外，还有医务人员在诊疗过程中，缺乏与患者或家属沟通达成共识，在患方不知情的情况下，用了大量贵重药物，结果在出院或疾病转归结帐时，患者或家属对高额药费不予认可，甚至吵闹不休。如何解决目前病人就医费用不断攀升的现实，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，从体制、机制上着手，引入先进的行之有效的管理模式。2.4医保问题根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》的指示精神，各省市制订了一套具体的实施办法。由于医保政策强、覆盖广、水平低，操作中必须遵循其规则，如:慢性病与急性病用药量的限制;普通病与特种病用药目录的区别;首次与再次（或多次）住院支付的比例不同;医保与非医保用药目录谱等等，在具体操作中，医患双方不仅要熟知规则，还要相互理解和配合。医院是医保运作的主要载体，所以，医保初级阶段出现的问题和矛盾聚焦在医院，这类纠纷中显现的问题值得政府及有关部门思考。

2.5差错过失个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度，如糖尿病患者按处方配药时，药剂人员错将长效降糖制剂配成短效制剂，结果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因业务技术基本功不够扎实，手术带有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除术，术中分离前列腺时用力过大，加之解剖生疏，结果导致“膀胱直肠瘘”，多次修补失败，造成该患者终身残疾;再有为一患者施行胆囊切除时，术中患者心跳、呼吸骤停，尽管经CPR抢救复苏成功，还是因脑缺氧后遗症，呈准“植物人”状态。处理这些纠纷难度较大，久拖未决，耗费时间、精力，干扰了医院的正常工作。这两起医疗过失给医院造成不可估量的损失，发人深省。医疗安全是医院管理永恒的主题，医疗安全与否从广义上讲维系着社会的进步与安定，所以医务人员不仅要有高度的工作责任心，还要具有一种社会的责任与使命感。

3防范与措施

对3年38起医疗纠纷进行了客观分析与反思，从中体会到，在这些纠纷中大部分是医务人员没有牢固树立为病人服务的思想;对病人缺乏人文关怀;工作责任心不强;业务素质不高;法律法规意识淡漠所致。面对这些问题，如何抓住可控因素，化解、降低纠纷发生，我院着重做了以下几个方面工作。

篇（6）

通常情况下的医疗关系4到底是不是合同关系？至今仍然没有形成定论。反对医疗合同关系的理由，笔者总结了一下，主要有以下几点：

（一）我国合同法适用的是无过错责任原则，即只要有违约行为，违约方就应当承担违约责任。具体到医疗活动中，患者与医疗机构的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允许在医疗损害赔偿纠纷中采用违约之诉；那么，在审理中，法院就无须审查医疗行为是否有过失，医务人员是否尽了法定的义务，只要医疗行为未能达到治疗效果，医疗机构都应承担赔偿责任。然而，医疗行为是一种高风险性的活动，在医疗过程中常会产生与患者预期不一致的结果，允许患者以违约提讼对医疗机构来说是不公平的。

（二）违约的损害赔偿仅限于财产方面的损失，而且只在缔约方能够合理预见到的损失，才由违约方赔偿。侵权损害赔偿范围更广，包括人身损害和精神损害的赔偿；因此，从这一点上，适用侵权更有利于保护病人的利益。

（三）“治愈疾病”是医生的法定义务，而不是约定义务。医疗行为所造成的损害侵害的是病人的绝对权而非相对权，这是一种真正意义上的侵权。

（四）医疗关系中医患双方信息不对等，患者只能被动地接受医生的治疗方案，使得医患双方并非平等的合同关系。

（五）由于医学伦理的限制，医院在一般情况下不能拒绝病人，这就与契约自由原则相矛盾。

笔者认为，以上几点反对理由虽不无道理，但均有值得商榷的地方。

第一点谈到适用违约之诉对医方不公。这里反对者误解了医疗行为中双方约定的具体含义。如果将医疗关系视为合同关系，它是以医治伤病为目的，给予谨慎的注意，实施适当的诊疗行为本身为目的的“手段债务”，而并非“结果债务”。的确，医患双方的共同意愿都是为患者“祛病除痛”，但这并不是“约定”的内容;医疗合同中双方的“约定”实际指的是医生尽到合理的注意义务，而不是诊疗达到预期的结果。凡是医生违反其注意义务，就可认定其违约，而追究违约责任。这和侵权构成要件中侵权人的主观过错内容完全相同，并没有加重医方的责任。

第二点论及违约的赔偿范围窄于侵权，因此适用侵权更有利于对病人的保护。这的确是适用“违约说”处理医疗诉讼的不足之处，我将在第七部分提出改进办法，在此不赘。

反对者的第三点理由是医生的治疗行为是一种法定义务，违反此种义务对病人造成损害侵犯的是绝对权而非相对权。从《执业医师法》等法律来看，医生的确负有治疗病人这一法定义务；但是，当医患双方经过挂号这一缔约程序之后，这一义务就转变为一种约定义务；同时，对于医方来讲，也是一种强制缔约义务。所以医疗事故或差错侵害的是患者的相对权而非绝对权。至于医疗行为也有可能对患者的固有利益造成损害，这完全可以用履约过程中的“加害给付”予以解决。

第四条理由是医患双方信息不对等，因而地位不平等。笔者认为这一因果关系并不能成立。社会分工使得我们每一个人在某种意义上都是无知的，合同所起的作用正是调节社会成员之间的资源和信息。正如在大多数委托合同中，委托人正是缺乏专门知识才会将事务交由受委托人处理。之所以会有双方地位不平等这种观点，是由于我国长期的计划经济体制，形成医院高高在上、病人“求医问药”的畸形局面。伴随市场经济的发展，医患关系也必将从“主动--被动”型转向“双方参与型”5的平等关系。

第五点涉及医疗合同不同于一般合同的特殊之处，但并没有动摇一般医疗关系的契约化特质。

“契约之本质在于意思之合致。”在一般医疗关系中，医方和患者都为了达成一个共同的目的——治愈疾病，而实施医疗行为。同时，医患双方处于相互依存、共同参与的平等地位。因此，医疗行为的双方形成合同关系。

二．医疗合同的特性

“合同作为联结市场主体的纽带和市场关系的法律表现，它的作用机制与市场与市场机制是紧密联系在一起的。”6由此可见，绝大多数合同的目的都在于获取更大的经济利益。而医疗合同则是一种带有人身性质的合同；所谓“悬壶的目的在于济世而非赢利”，获取利润并非医疗合同的首要目的。因此，医疗合同具有不同于一般合同的特殊之处，主要体现在：

（一）缔约过程中，对意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法则去创设自己的权利义务，当事人的意志不仅是权利义务的渊源，而且是其发生依据；在合同中，一切债权债务，只有依当事人的意志成立时，才具有合理性，否则，便是法律上的“专横暴虐”。7

但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制。在医疗合同中，这一限制主要体现在两个方面：

首先，对于医方来说，医生的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。“治疗病人乃医生之天职”，医生没有是否缔约的选择自由；公法也将缔结医疗合同作为医方的义务。因此，医疗合同是一种强制缔结的合同。

另一方面，对于病人尤其是身患急病重病的病人来说，求生的欲望和医疗知识的匮乏导致了其缔结医疗合同的意思表示的虚假性。“一个生命垂危的病人被一个手拿定式合同的医生挡在门口并问他是否愿意接受合同条件时，病人的回答的肯定性是可想而知的。单从表面上看，这种接受也是自愿的。但这是扭曲的自愿。”8饱受病痛折磨的病人难保不会“急病乱投医”。同时，医疗合同的格式化以及医患双方实力的悬殊也决定了病人接受医疗合同的无奈。

（二）履约过程中，医疗行为的风险性

医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体，对象的特殊决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。

首先，医疗行为在实施过程中必然会对人体产生不同程度的侵害。不管是手术刀切开身体还是用药后所产生的副作用，严格上说都是一种侵权行为。尽管可以用“可允许的危险”进行抗辩，但医生稍有不慎，“允许”的医疗行为就将变为“不可饶恕”的医疗事故。

其次，世上没有完全相同的两个个体。人与人之间不同程度地存在个体差异。受体的差别使得对于同样医疗行为的反应的差别使得对于同样医疗行为的反应因。有的个体差异可以通过事前检测从而予以避免，有的却是难以防范的。

再次，医疗行为的发展永远是跟在疾病演变之后，正如出现了SARS才开始研发治疗非典的药物一样。医疗行业每时每刻都受到各种疑难杂症的挑战。

三．医疗合同的性质

医疗合同作为一种服务合同，是以医生提供劳务为内容的合同。关于医疗合同的性质，学说不一。有委托合同、准委托合同、雇佣合同、承揽合同等等。

笔者认为，由于在治疗疾病过程中手段的多样性和过程的复杂性，涉及到疾病的诊断、手术的实施、药品的买卖、化验、检查等；与此同时，前面所介绍的医疗合同的特性也使医疗合同与传统的有名合同存在差别。因此，医疗合同难以套用某种有名合同，应将其作为一种综合性的无名合同更为合适。

四．医疗合同的订立

合同的订立是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程9。按照台湾学者王泽鉴的观点，传统合同订立的模式有三种：1.要约和承诺意思表示一致，2.意思实现，3.交错要约。对于医疗合同的订立采用何种模式，笔者认为不可一概而论。医疗合同可细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五种类型。

其中，“急救”是指医疗机构对于送到医院的高危病人直接施以救治措施的行为，往往是先救人、后办手续，情况的紧迫性不容许行为前经历缔约过程。因此，即可视为依习惯或事件性质通过意思实现而成立的医疗合同。

“防疫”行为是一种公权行为，双方当事人没有意思自治，更谈不上经过缔约过程。

“求治、保健、矫正”这三种医疗合同与普通合同的订立差异不大，须经过“要约——承诺”最后达成意思表示的一致。这里就出现了一个问题：此合同中，何者为要约？何者为承诺方？对于这一问题学术界目前仍有争议，有学者认为患者方的挂号行为是要约行为，医方接受挂号构成一项承诺。10但此时所存在的问题是：一。按照《合同法》第十四条要约必须具体明确。而患者由于专业所限，要约的内容无从确定，只能概括性地请求医生为其诊治，因此“似不应认为已提出要约”。11二。患者在提出要约后，相对方——医疗机构就应有权在接受和拒绝之间进行选择。但在实践中，医方却没有享有此项权利。这种缺乏意思自治的承诺还能成为真正意义上的承诺吗？又有学者认为在缔约过程中，医方为要约方，患者到医院挂号为承诺，医患关系成立于患者挂号时。12此种观点的牵强之处在于通常合同订立过程中要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动，因为承诺只是对要约意思表示的接受13。而对医疗合同来说，首先是患者因疾病到医院就诊，医方才能为患者挂号、诊治；因此，它颠倒了主被动方。

笔者认为，随着社会经济的发展，传统合同法观点已发生了改变，“合同绝不是毫无例外地通过要约和承诺的方式订立的。当然，在要约被承诺时，双方当事人需表示必要的同意。但是，如果双方当事人的任何其他行为充分说明其愿受合同的约束，则这种行为就足够了。长期以来，实际上根本没有必要必须将同意写进要约和承诺中，因为双方当事人是面对面地订立合同。”14由此可以看出，要约方和承诺方在医疗合同的订立过程中的确定并不重要，只有合同的成立来源于双方的合意并进而愿意接受合同的约束才是合同的本质所在。正如台湾学者陈自强所言“一定要以契约是因要约承诺意思表示一致的框架来理解，难逃削足适履之讥。”15

五．医疗合同的内容

医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可来源于法律直接规定。由于合同双方一方的权利与另一方的义务基本是对等的，所以，笔者仅阐述医患双方的义务来说明医疗合同的内容。

（一）医方的义务：

1．诊疗义务：

医方运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。这是医方的主给付义务。具体而言，包括处方权、诊断权、处置权等。

1．说明义务

从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为具有合法性，必须取得病人的“知情同意”。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明。同时，作为平等的合同双方，医方还有义务向病人及其家属介绍病情。但是，由于病人在了解病情后可能会对治疗产生负面影响，因此《执业医师法》第26条专门规定了医方应注意避免对患者产生不利影响。

2．转诊义务

由于设备、技术等限制不能为病人提供合适的治疗，医院应建议病人转诊。

3．保密义务

我国《合同法》第60条规定：“当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知保密等义务。”病人的病情涉及隐私，医方未经允许不得向他人透露。但此处的争议焦点在于：医院的实习教学和医疗合同的履行发生冲突如何解决？16笔者以为，还是应该将病人的隐私权放在首要位置，如果有实习生参与医疗行为，医方应该同患者协商以取得患者的同意。

4．保护义务

医方对于病人在医院接受治疗的过程中，应对病人及其家属的人身、财产安全提供保护。

5．保管义务

不管是对于医疗纠纷的解决还是患者的继续治疗，病历的重要性都毋庸置疑。因此我国《医疗机构管理条例》第53条规定：医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。

6．不作为义务

出于法律规定或职业道德约束，医务人员还负有不收“红包”、不夸大病情等不作为义务。

（二）患者的义务：

1．支付医疗费用的义务

基于医疗合同的等价有偿性，患者在接受了医方所提供的医疗服务后，也应承担相应的支付对价的义务。

2．配合治疗的义务

医疗行为是一种依靠医患双方互动以达到治疗效果的行为。患者和医生处于“协力关系”，患者应配合医生的诊疗行为，如据实告知症状、按时服药等。严格来讲，这是一种不真正义务，即权利人不得请求履行，违反它也不发生损害赔偿责任，仅使负担该义务的一方遭受权利减损或丧失的不利益。17

除上述基本义务之外，在具体医疗合同中，医患双方还可进行约定。如患者在病情未愈的情况下执意出院，双方签定“自动出院，后果自负”的免责条款，这就改变了双方的义务分配，减轻了医方的责任。

六．医疗合同的立法目的

将医患关系归结为合同关系并通过法律将其固化的目的在于扭转我国长期以来医患不平等问题，使法律充分行使其社会调节器作用，并进而针对今年越来越多的医患纠纷寻求一种社会成本较低而功效较高的渠道。主要体现在以下三个方面：

（一）通过契约自由使损害赔偿趋于合理。今年来医疗纠纷乃至诉讼的急剧增加导致了一个怪异的现象——双方都成了弱者。一方面患者抱怨医院居高临下、双方地位悬殊，另一方面医方又对患者的巨额赔偿苦不堪言。笔者以为，造成这一畸形局面出现的根本原因在于医患关系未能真正实现契约化。双方完全可以在医疗合同中就一些具体事项进行约定。比如，对医疗损害赔偿即违约金预先进行设定，使其限定在医院的承受范围之内。同时，由于前述所言医疗行为的高风险性，在医疗活动中经常会出现意外，而且大多数是由于科学技术发展的局限性所致，由医方来承担责任显然是不公平的。而合同法规定了因违约造成的损失不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失；通过契约化即可使这一问题迎刃而解。

（二）通过医疗合同将医患双方的权利义务法定化。现今我国医生的权利义务的规定大都仅限于一些内部规章、行政性法规其法律效力有局限性，且相互之间也存在不一致的现象。基于此，我们就有必要将医疗合同作为一种有名合同模式，把医患双方在医疗行为中的权利义务明确化。这样将有助于医疗纠纷的解决尤其有利于保护患者的利益。

3.发生损害时的责任承担。医疗合同关系发生在医方和患者之间，若因第三人原因造成医方不能按照合同约定履行义务，根据合同的相对性原理，法律要求医方首先应向患者负责，然后再向第三人追偿。这就有助于患者的损害及时得以弥补。

七．医疗合同的不足及应对策略

从各国的法律学说及学说来看，基本上都倾向于采侵权责任而不是违约责任向医方寻求赔偿。最主要的原因在于侵权责任包括精神损害赔偿，更有利于保护患者的利益。对于这一问题，笔者以为可以尝试在合同法中选择性地对当事人的精神痛苦给予赔偿。英国合同法就设定了三种情形由违约方承担精神损害赔偿：一是合同的目的就是提供安宁和快乐的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻烦；三违反合同带来的生活上的不便直接造成的精神痛苦。医疗合同的违反兼具以上三种情形的特点。由于违约患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身体上的，因此笔者以为在医疗合同中引入精神损害赔偿更能体现违约责任的补偿。

其次，医疗合同的设立可能会引起“滥诉”的出现。这就需要明确医疗合同是一种手段债务而非结果债务，治疗目的是否达到并不能衡量合同债务是否履行，其标准应该是医生在治疗过程中是否尽到了专家的合理注意义务。

最后，医疗合同设立的目的是保障双方尤其是患者的利益。如果医方因为担心承担违约责任而不敢大胆采用风险性较大的治疗方法，显然与立法原意背道而驰。解决这一问题的途径在于通过保险机制把医方所承担的高风险分散到全社会，使得患者在受到损害后能够合理得到补偿，同时医方也不会因此而畏手畏脚。

结语：

医疗关系作为一种合同关系，之所以大都采取侵权理论予以解决，主要是为了更大限度地保障患者的利益。随着合同理论的发展，违约和侵权的差异日趋缩小；我认为完全可以通过对合同制度的改进，用合同法上的办法处理医疗诉讼，以期达到既能“防患于未然”又能“亡羊而补牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德国的专家责任》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，330—331页

2．医疗关系是指医师受患者的委托或其它原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。由于医疗行为的复杂性，医疗关系也表现为多种形式，可将其细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五类。其中，急救和防疫是基于职业伦理或社会利益而由国家公权干预的强制行为。而由求治、保健、矫正三种主流医疗行为所建立的医疗关系是基于双方合意的一种合同关系。

3．下森定，《论专家的民事责任的法律构成与证明》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，321页

4．通常情况是指出去“求治”、“保健”、“矫正”这三种主要的医疗关系

5．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》

6．《科宾论合同》，中国大百科全书出版社，158页

7．尹田，《法国现代合同法》，中国政法大学出版社，45页

8．江平，《民法学》，中国政法大学出版社，600页

9．崔建远，《合同法》，34页

10．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》

11．（台）吴建梁，《医师与病患“医疗关系”之法律分析》，东吴大学1994硕士论文，10页

12．《医患关系和医疗合同立法探析》

13．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》

14．海因克茨，《欧洲合同法》，法律出版社2001版，22—23页

篇（7）

论文关键词:个案管理健康保险理赔

一、健康保险理赔中实施个案管理的必要性

健康保险赔付的复杂性、多样性决定了理赔人员必须根据特定的保险对象和索赔事件来开展赔付工作。例如伤病收入保险是对被保险人发生伤病后不能正常工作而给予的收入补偿,当保险人康复或返回到工作岗位时将停止给付。这类健康保险的赔付与疾病持续的长短以及投保人重新投入工作的意愿密切相关。而这又在相当程度上取决于被保险人自身的主观因素,这其中既有与保险动机无关的主观状态,如被保险人的情绪,心理状态等都会影响治疗的效果和身体机能的恢复,又有与保险动机相关的心态,如投保人为了取得保险赔付情愿一直处于疾病状态,将保险赔偿金作为收入损失的一种长期补偿,使其实际收入与正常工作时相差无几。

因此,在种种心态的趋势下,投保人隐瞒病情康复进展,或者不积极参加治疗的现象并不鲜见。此外还有相当多的外界因素也增加了保险公司赔付的风险,如使投保人重返工作岗位的职业培训效率低下,或者投保人不及时向保险公司披露他们已经重返工作岗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索赔者全面资料的管理信息系统,本着给付应该的赔偿,帮助患者恢复工作能力的理赔原则,针对具体索赔事件进行个案管理,将是健康保险理赔管理的一个有效手段。

二、健康保险理赔管理中个案管理的实施过程

保险理赔管理自疾病或索赔发生时即开始介入,直到被保险人康复或重返工作岗位为止。个案管理是对传统理赔服务的拓展,涵盖了比较广泛的内容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆选择的发生,并预防导致长期索赔发生的潜在因素的出现;帮助索赔者制定出重返工作岗位的计划;需要对索赔者提供何种服务,以及如何提供这些服务等内容。保险公司本着赔付所有真实的索赔的原则,一旦完成对所有必要的资料的评估,就会按时支付保险金,同时也会采取合理的措施去防止不诚实的或欺诈性的索赔。根据健康保险的特点,个案管理分为以下几个阶段:

(一)调查及评估

这是实施个案管理的资料收集阶段,在此阶段理赔人员要查验与索赔同时提供的资料,并将其与申请者的核保书进行对比。同时还要与保险公司的医疗顾问小组或医生进行初步讨论,对疾病对健康造成的影响、特定的职业责任和康复所需的大约时间等与理赔相关的主要问题有个清晰的了解。在调查过程中要收集的资料包括:客户的疾病情况、药物治疗详情、疾病病史、专科医生医疗报告及检查结果、职业、具体工作性质、工作环境、经济状况、家庭关系、生活安排、法律问题和将来的工作计划,等等。理赔专业人员在获取了上述详细资料后,就可以根据索赔者的实际情况来进行风险评估,评估报告中包括所有收集到的信息资料、索赔概况、可能的索赔原因以及预期的赔付风险等内容。

理赔人员在获得与索赔者相关的背景资料时,要注意加强双向沟通。一方面理赔人员要获取客户的信息,对客户的要求形成一个比较完整的认识;另一方面理赔人员也应当阐明保险公司责任,使客户明确理赔程序,增进与客户的协作,起到客户与公司沟通的桥梁作用。此外,在调查的过程中也要注重时效,应该在客户提交索赔申请后能尽早与客户接触,尽快建立起一个同客户相互协作的关系,以帮助客户早日重返工作岗位。

(二)制定个案行动计划

由于个案管理过程中涉及到多方面的协作,涉及到医疗康复机构、索赔者个人、索赔者的雇主、职业介绍机构、人才市场等各相关方面。因此要试图建立有效的协同合作关系,使相关方都参与到个案管理中,则需要一个充分具体的个案行动计划。这个计划是在与医疗机构、客户和其他相关方的商议下共同制定的,其中可以包括治疗计划、自我锻炼康复计划、定期复查计划、职业培训计划(当投保人不再适合原来的工种时尤为重要)等。在个案计划执行的同时,还要有紧密的时间管理,记录索赔者的复查资料,跟踪计划的实施情况。定期将计划执行情况与预期效果进行对比,考察个案管理是否起到了实效,并根据客户的病情和风险水平对个案计划进行不断的修订。同时也不能忽视索赔者自身的主观能动作用,要让客户承担起对计划完成的责任,积极配合,尽快地返回到工作岗位。

(三)寻求资源与协作

从上面的过程可以看出在个案管理下,理赔人员的角色是多重的,他对索赔人员的服务不仅仅局限在确定保险赔付上,还有许多与降低赔付水平有关的关联服务。在提供诸如治疗建议、康复计划、职业指导的服务时,往往还需要借助专业机构的协助。例如同医疗机构建立协作关系,向医生提供关于公司理赔管理方式方法的资料;又比如与专业的心理咨询机构合作从心理上对索赔者进行疾病康复的引导。

此外,理赔部门还要加强对保险公司其他部门员工如人员、客户电话服务中心,核保人员进行理赔管理模式的介绍,使他们详细了解公司的理赔管理理念。将个案管理的思想深入到保险的销售阶段,使其作为营销人员的工具,同时也让客户从一开始就体会到公司人性化的服务。

三、实现个案管理的条件

要营造新的理赔管理模式,在保险公司的理赔管理中推行个案管理,还需公司管理层和员工的共同努力,从多渠道努力创造条件来实现这一目标。首先,保险公司要从公司制度上对理赔规程进行新的概括,对个案管理的积极效应进行肯定。并通过收集个案管理的具体资料,逐步建立个案管理的管理信息系统,为保险公司全面系统地进行风险管理准备第一手的资料。

篇（8）

目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟从农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈谈自己的看法，以期对目前现状的改善有些帮助。

1农村合作医疗的兴衰

建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。

2合作医疗衰退的原因

合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。

农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。

3农村医疗保障存在的主要问题

3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。

4发展农村医疗保障的建议

4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。

4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。

4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。

参考文献

篇（9）

一、成因及分析

医疗纠纷成因应当说多数是综合因素所致，引起医疗纠纷的因素大致可分为背景因素、医方因素、患方因素。现就这三方面因素浅析如下。

1.1背景因素

背景因素也可称社会环境因素或深层次原因。医疗纠纷不论以什么形式表现出来，背景因素都在其中起作用，也就是说它对医方因素和患方因素都起着作用。

首先在我国由计划经济向市场经济转型期间，社会保障体系特别是医疗保障体系不健全时存在两个问题。一是旧的医疗保障不复存在，新的医疗保障确实存在保障不够；二是受保障人群对新的医疗保障（包括商业保险）需要自己出钱构筑认识不足，心理承受力不足。这两个问题都会成为引发医疗纠纷的基础原因。也就是人们常说的“保-患”矛盾（基本医疗保险与参保职工的矛盾）转嫁成医-患矛盾，或曰社会机制问题。

其次医疗机构一方面是“福利性的公益事业”受到严重低于成本的价格管制，另一方面又完全“断奶”，同时“被推向市场，要引入竞争机制”；对于“救死扶伤”的不同理解；患者是不是消费者的争论；源自商业经营中“顾客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的医务人员、病患及家属在思想认识上的不知所从必然在日常的医疗服务活动中有所反应。有些认识上的误区甚至是医疗纠纷的直接起因。

第三部分新闻媒体从自身利益出发不负责任的炒作，误导造成人们在此问题出现的认识误区也是医疗纠纷增多的重要原因。以致在医疗纠纷中患方将“不如何如何我就找媒体给你们曝光”成为威胁医院的口头禅。

再有由于社会变革造成人们心理承受发生问题及部分人对社会不满，转而把医院及医务人员当做“出气筒”和“唐僧肉”的不在少数。“要致富做手术，做了手术扯事故”并非空穴来风。甚至有些病患明说“你们哪么大个医院，给一点算什么吗？”。在一些人心目中只要是国家的就是不吃白不吃的肥肉。

1.2医方因素

医务人员中付出太多、不被人理解是较普遍的情绪，医生反对自己的子女学医做医生的情况非常普遍。医疗纠纷中按患方不满医方因素可分为服务态度问题、价格问题、和医疗效果及管理的问题几方面。细分下来有服务水平低、医务人员缺乏耐心细致的工作作风、工作拖拉、对就诊患者漫不经心、上级医师对下级医师的某些问题指正其在某些方面处置不够妥当、病情解释或交代不清、违反医疗常规和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、医院管理水平不高、记错账、技术水平不高及缺乏经验等。医方因素归结到一条就是未完全遵守国家卫生管理法律、法规、规章、技术规范及常规。

1.3患方因素

患方因素导致医疗纠纷的有患者的个体差异而患方对此没有相应认识、因缺乏医学知识对疾病的复杂性认识不足、对医疗效果期望值过高、甚至有病人进医院等于进“保险箱”认识误区对医院规章制度理解不准确、有个别医疗纠纷因患者为满足某种需求而提出特别要求引起的、家庭经济或人际关系不良的情绪转移、患者及其家属持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少数在其他地方（包括非医疗服务行业）“闹事”尝到甜头故意行为。

二、体会与对策

关于背景因素在引发医疗纠纷所起的作用我们很难有所作为。能做的只有在合适的场合进行微弱呼吁。本来“非典”的发生给了全社会对卫生事业发展道路一个反思的机会，至少对卫生队伍整体的评价能更接近其真实情况。但到目前为止还没看到多少有利于医院发展的变化出现。因此估计在短时间内医疗纠纷仍会保持上升的趋势。至少不会明显下降

引发医疗纠纷的患方因素不在我们控制范围。为预防和处理好医疗纠纷我们只有做好自己的工作。我们体会要做好这项工作首先要处理好与医院发展建设的关系。医院软、硬件建设上去了，技术水平提高，内强素质、外树形象有成效了，医院发展壮大了能很大程度抵消引发医疗纠纷的背景因素对医疗纠纷预防和处理的不利影响。

我院在防范和处理医疗纠纷的一些具体作法简介如下，不妥之处敬请指正。

2.1学习运用医疗事故处理条例全面促进医院管理水平提高

医疗事故与医疗纠纷在概念上有明显的区别，但条例中关于医疗事故的预防与处置的原则对预防和处理医疗纠纷起到“底线”的刚性作用。医院在条例实施前用2个月时间组织各级种类医务人员对条例逐字逐句学习、讨论。强化医务人员的法律意识，知道医疗活动必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。对照条例中对医疗服务质量监控部门、病案管理部门要求；对病历书写具体要求；对医务人员应告知病情、医疗措施、医疗风险的具体要求；对医疗活动中发生了医疗过失行为的报告制度等要求，医院对规章制度全面清理。对医疗活动中与条例规定要求不相适应的工作程序进行调整，从源头上减少医疗纠纷发生的可能。条例立法精神与民法衔接较好，医院在学习条例时特别加入了最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定内容的学习，使医务人员在医疗活动中养成保存证据的意识，提高了医务人员自觉遵守规章制度的素养。对部颁的条例配套规章也组织医务人员认真学习。医疗质量监控管理部门严格按照条例要求，认真履行职责，促进医疗服务质量管理的制度化。

2.2加强医疗服务质量重要控制环节管理

我院长期把医疗服务质量管理放在一些重要环节上。首先对接病人最频繁又最容易忽视的挂号室、出入院处、收费处门诊药房、护士站等“窗口部门”加强管理。同时对手术三关、急诊急救病例、以及医院根据工作经验总结的年纪较大、有心肺合并症等八类特殊病人进行重点要求。保证医疗确保质量不出大问题是对医疗纠纷最有效的预防。

2.3每月定期召开临床科主任联席会

会议内容为布置近阶段医疗质量管理重点工作；反馈上一阶段对医疗服务质量监控检查的结果和医疗事故隐患；各科室交流新开展的工作及需要配合的事项；其它需要“关着门”讲的事情。

2.4落实医患沟通制

按卫生部、重庆市卫生局要求将长期以来化解医疗纠纷行之有效的医患有沟通作法制度化。制定了医生、护士接诊新收病人制度，术前谈话制度、重要治疗前谈话签字制度、麻醉医师谈话制度等。在制定上述制度时将多年总结出的能有效减少纠纷的要点作为谈话内容制度化。

2.5抓好病历书写和操作常规培训

重点在低年资医师中反复训练对某项疾病诊断处理的常规工作，使其形成条件反射。强化病历书写中对疾病诊断标准（诊断依据）的撑握在病历中有明确的反应。强化对治疗中用药和治疗方法的依据的病历书写，使年轻医师养成医疗活动是有充分依据并在病历中有反应的习惯。在出院医嘱中强化向病人交待复查、随访并有记录。病情观察要及时记录。这些要求能很大程度的防范医疗纠纷或便于医疗纠纷的处理。

2.6认真处理已发生的医疗纠纷及时总结

篇（10）

通过自愿及竞聘的原则从胃肠外科、胸外科、骨科3个专科中选择3个病房为试点病房即试验组。从3个专科中另选择3个病房对照组。

1．2方法

对照组按常规护理工作流程进行护理工作。试验组按以下方式开展工作。试点病房各选出1名资深护士作为顾问护士，并选出相关教授组的顾问医生作为主管医疗团队、不同层级护士4人～6人、成立医护服务团队。顾问医生、顾问护士、责任护士及团队成员共同商定病人的治疗、护理与沟通方案等。护理对象为各病房中一个医疗组收治的15例～20例病人。顾问护士周一至周五上白班，负责指导并检查本组15例～20例病人的治疗和护理工作。

1．2．1实施方法

①顾问护士的设置。需顾问护士的任职条件在本专科工作5年及以上、业务熟练、经验丰富；要求本科及以上学历、主管护师以上职称；爱岗敬业、乐于奉献、对病人能够做到主动讲解、随时讲解和耐心讲解。顾问护士的基本职责及工作内容：与病人及家属建立并维持一种持续、关怀性的护患关系。并且这种护患关系从病人入院前、住院期间、出院后及随访中一直存在。以关怀理论为指导，以优质护理服务为基础，为病人提供全面的关怀与护理。及时、动态掌握病人资料。②顾问医生的设置。选择相关教授组的主治医生为顾问医生，要求了解病人的全程情况，并参与到病人全程医疗诊治中。③责任护士的要求。要求其业务性、责任心强，可以为病人提供正确规范的护理及治疗。同质医疗服务模式创新病房的医护服务团队内的每位护士、医生及其他成员均需保持以病人为中心、为病人提供全程同质优质服务为宗旨提供服务，对其专业性、合作性、依从性、高度责任心均有一定的要求。

1．2．2确定服务内容及流程

1．2．2．1院前阶段病人在门诊顾问医生处办理完入院证进入病房时，顾问护士热情接待，介绍自己，发放《病友家属联系手册》，手册里包括有病人的权利与义务（住院须知）、科室及医务人员简介、科室常见疾病预防、健康饮食等方面的知识等。建立病人档案，填写基本信息，预约及安排病人院前检查。因部分科室等候床位周期较久，可长达1个月，因此在病人候床期间，顾问护士或顾问医生每周1次电话指导疾病专科知识，安排预约住院床位，并对病人目前存在的不良生活方式进行行为干预。

1．2．2．2院中阶段顾问医生、顾问护士每天07：30上班，顾问医生会在交班前对将病人进行全面体检、换药等处理，先查阅病例，全面、重点观察病情变化，然后随同组顾问医生查房，参与病例、疑难危重病人讨论，全面了解所分管病人的病情，同时协助指导检查责任护士的护理工作，检查当天的护理质量，完成出入院病人护理流程。另外，试点病房建立一本护嘱本，记录危重病人或需要特殊交班的病人需要观察的重点以及顾问护士开具的护嘱也就是需要达到的护理目标，并会持续交班，以显示护理的专业性和持续性。对于出院的病人发放出院信封，信封里有详细的出院指导内容、病情简介、注意事项、随访时间等。科室护士长于病人出院前1d发放住院病人满意度调查表。

1．2．2．3院后阶段病人出院2d内，由顾问护士和顾问医生对病人完成电话随访，内容包括：病人对出院后的相关注意事项有无疑问；调查住院期间是否可以经常见到医护人员，医护人员是否能及时解决问题，满足其需求，以及病人对医院的整体满意度等。最后根据专科疾病结合病人的需求确定病人后期随访时间及内容，拓展延伸服务。顾问护士收集、整理病人全程资料，完善病人档案并在科室存档，保留3年。

1．2．3评价方法病人满意度调查采用卫计委下发的临床满意度调查表共计17个条目。医护满意度评价为自行设计的满意度量表，共10个条目。两个满意度评分结果均折合为百分制计入。

2讨论

2．1开展创新病房同质医疗护理服务模式

提高了病人的治疗效果和护理质量医护同组查房，通过顾问护士对病情的观察，指导责任护士对所分管病人进行有针对性地观察与护理，并通过下达护嘱的方式督促与强制护士完成护理目标并进行交班，保证了护理的连续性，提高了护理质量。通过电话随访，可督促病人坚持治疗，及时复查，减少病人放弃治疗的危险，并得到必要的医学指导，提高了病人的治疗效果和生活质量。

2．2开展创新病房同质医疗护理服务模式

提高了病人的整体满意度，改善了护患关系各病房出院病人满意度由开展前的93．4％～95．1％上升为目前的96．8％～98．7％，不同科室的两组病人满意度比较，差异均有统计学意义（P＜0．05），若不区分科室：两组病人满意度的差异有统计学意义（P＜0．001），对照组满意度显著低于试验组。试验组病人普遍反映这种模式下责任护士对他们贴心服务，病人及家属感受到了温暖，改善了护患关系。实施5个月来，共收到感谢信、表扬信168封，提名表扬信87封，锦旗42面。病人能及时返院复查及推荐亲友来我院就诊，增加了病人对我院的忠诚度。

2．3开展创新病房同质医疗护理服务模式

增强了医护之间的合作，有利于专科队伍及学科的发展从各专科角度而言，仅胸外科的差异有统计学意义（P＜0．05），对照组合作满意度低于试验组。两组医护人员合作满意度的差异有统计学意义（P＜0．05），对照组医护人员合作满意度低于试验组。创新病房同质医疗护理服务模式强调医护同组查房，顾问护士参与制定病人的治疗方案并参与危重病人疑难案例讨论，加强了医护间的合作，护士的专业知识和和技能得到了提高。增加了护理人员对专科的热爱和对新知识的探索，有利于学科的发展。