保险公司消费投诉工作汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇保险公司消费投诉工作范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

服务规范4处看点

《服务规范》对保险公司的各个部门、各个工作流程提出了服务标准和要求。首都经济贸易大学庹国柱教授认为，《服务规范》让消费者看到了保险公司改进服务的诚意、具体要求和规定，我们将可以透过这个《服务规范》，看到保险人诚恳、明亮光鲜的面孔。《服务规范》具体能为消费者带来什么呢?

人行为有准绳

《服务规范》规定了保险人在保险销售过程中，应当做什么和怎样做，也为没有投保经验、缺乏保险知识的投保人和被保险人指明需要了解什么和应当做什么。比如人要向投保人说明保险责任及责任免除条款、犹豫期条款，提示投保人及被保险人亲笔签署投保书、团体保险投保人加盖单位公章等。

服务效率可监督

有些消费者反映，保险公司工作人员工作缺乏效率，比如填好投保单之后很长时间没有回音，或者交了保费之后迟迟拿不到保单。从一位保险公司工作人员处得知，保险公司实际上对于通知体检、出单、理赔等方面都有时间规定。但这些时间有时没有体现在保险合同中，保险业务人员也没有向投保人说明，大部分投保人并不清楚办理这些业务到底要多久，也就无法对保险公司的效率进行监督。“在听取多方意见以后，《服务规范》对很多期限有了明确、统一的规定。”叶波表示：“这样对保险公司的效率提出了要求，增加了透明度也有利于消费者监督。”

保险条款更易懂

庹国柱教授指出：“保险的最大诚信原则，要保险公司对保险条款涉及的内容，特别是对保险责任及责任免除条款、犹豫期条款等进行解释和说明。”但现实中很多纠纷就源于保险公司的保险条款定义不明晰，比如去年的重疾险风波。《服务规范》要求保险公司对疾病保险的疾病种类及其赔付标准有明确的释义，对费用补偿型医疗保险的赔付标准及赔付方式有明确的约定，有助于消费者将来看到更明白的保险条款。

附加服务会增多

除了将保险公司应选择合适方式提醒投保人按期缴费、告知不按时缴费应承担的后果写进规范，《服务规范》要求保险公司应在受理报案的同时，提醒客户关于就诊医院的级别或范围要求，以及客户索赔时需要提交的申请材料；并建立小额给付案件快速理赔机制。这就要求保险公司提供附加服务，更好地为投保人着想，降低投保人反复跑腿的可能。

规范效果待观后效

《服务规范》针对目前意外伤害保险、健康保险中存在的问题，提出了多种规范措施，但规范中存在的一些问题也不容忽视。

约束范围有限制

《服务规范》是北京保险行业协会在北京保监局的监督指导下组织撰写的，作为一个地区性行业规范，其约束范围为加入保险行业协会、在北京地区开展这两项业务的保险公司及保险从业人员(包括保险公司的内外勤工作人员)。叶波表示，虽然在北京地区开展业务的保险公司几乎都加入了保险行业协会，但作为保险销售的第三方渠道的保险经纪公司等保险中介机构及工作人员并不在约束之列。

罚则未纳入规范

篇（2）

专家分析

中山大学保险学系主任、广东社会保障学会副会长申曙光教授：

这个责任主要在保险公司。保险公司应该加强公司自治，控制销售过程中的各种不规范做法，要加强对销售人员的培训，防止夸大保险产品作用及人为承诺收益的现象。

消费者在接触银保产品时，首先要明白买保险和存钱不一样。

银保产品是一个中长期的风险规划，存钱只是资金的积累。

其次，弄清自身诉求，了解更多的保险产品，确定自己是要保障型的还是投资型的，投资型的话还要看自身的风险承受能力。

最后，已经被误导购买了银保产品的消费者要吸取教训，要根据市场状况适时做出调整。

经济之声特约评论员张立栋：

储蓄莫名其妙变成保单，是银行方面在销售保险的时候，或者在银行营业厅里面的保险公司的人员冒充银行的工作人员进行销售的时候，银行没有做出必要的解释和提不工作。

这种情况在去年经常发生的，后来银监会和保监会也了相关的政策规定，比如规定在某一家银行营业厅里最多只能限定有几家保险公司进行保险销售，包括销售人员和银行工作人员的服装间要有明显的区别。但是银行为了赚取所谓的中介费用，就任由客户被误导的情况发生。

现在储户要求钱取回来，这就要看当时签约的对象，如果真是保险公司，那银行只是承担了销售平台的作用，要钱还得找保险公司。不过银行如果是通过误导让储户购买了保单，还是要负连带责任的。

关于利息，双方在签约的时候有约定，可能口头承诺和落在纸面上的不一致，最后是要看单据上具体如何体现的。但是销售人员误导甚至欺诈销售的行为是无法忽视的。

保险公司找银行作为销售渠道本身是无可厚非的，因为在保险公司产品销售中，银行占据了最主要的一部分。但问题是保险公司人员是不是恶意冒充了银行人员进行销售，另外保险公司要承担的责任是，它把风险收益的产品当作了无风险收益的产品进行销售，对于储户来说就构成了误导甚至涉嫌欺诈的情况。

律师支招

北京潮阳律师事务所的胡钢律师表示：

储户和银行之间如果出现了矛盾，消费者应该如何解决？消费者可以向银监会投诉。面对这样的错误，银行应该承担相应的责任。

存款变保险的情况在全国各地都存在。2011年的保监会和银监会的相关指引也明确了保险公司和银行的责任划分，防止因责任不清相互推诿。同时要明确，银行是保险业务销售行为的实施主体，负责在银行网点直接向客户销售保险产品，对于销售过程承担管理责任，而保险公司则负责相关的培训、提品等。所以两者应该对于可能存在的欺诈误导消费者的承担起连带责任。

2012年3月，保监会关于完善银行业金融机构客户投诉处理机制，切实做好金融消费者保护工作的通知，也明确要求金融机构收到相关的投诉后应该认真核查、及时处理信息，如果发现有问题应当采取措施及时补救或者纠正，同时处理时限原则上不得超过15个工作日。

篇（3）

中图分类号:F840.4 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2009)07-0068-05

一､引言

2005年,中国保险监督管理委员会主席吴定富在全国保险工作会议上提出,要积极探索建立保险合同纠纷快速处理机制,为被保险人提供简便的纠纷调解服务｡2005年4月起,上海､山东､安徽等地开展了保险合同纠纷快速处理机制的试点工作｡2007年4月,中国保监会在上述省市取得初步成效和经验的基础上,下发了《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》,进一步推进试点工作｡

合同纠纷快速处理机制,即是通过设立专门的､中立的保险纠纷调解机构或裁决机构,快速有效地解决纠纷双方在保险合同执行方面存在的矛盾｡这是我国保险业解决合同纠纷创建的一种新渠道｡该机制的建立,有利于协调解决各保险公司在业务操作上的随意性,推动行业标准和规范的建立,减少合同纠纷大量发生,从而树立保险业自身形象｡

随着海南省保险业的快速发展,保险合同的纠纷也日益增多｡如何迅速､妥善地解决这些纠纷,维护被保险人利益,提升保险业的公信力,促进保险业持续健康发展,已成为检验海南省保险业贯彻落实科学发展观的重要内容｡为此,有必要对海南省保险合同纠纷及其处理机制进行调研分析,以全面了解和掌握情况,并提出相应的政策建议｡

二､海南省保险合同纠纷的基本状况

(一)2005-2007年海南省保险合同纠纷的基本情况

2005-2007年,海南省各保险公司接到客户有关合同纠纷方面的投诉量为652件,其中2005年217件､2006年198件､2007年237件｡投诉类别涉及合同订立执行的各个环节,而承保和理赔环节的纠纷占了绝大部分｡三年来,承保环节的合同纠纷件数分别为95件､81件､95件;理赔环节的合同纠纷件数分别为110件､99件､128件;退保环节的合同纠纷件数分别为12件､18件､14件(见表1)｡

2005-2007年,海南保监局接到件共73件,涉及保险合同纠纷的件共40件,其中2005年21件､2006年12件､2007年7件｡涉及承保环节的合同纠纷件2005年有2件;理赔环节的合同纠纷件三年中分别为17件､10件､5件;退保环节的合同纠纷件三年中分别为2件､1件､1件｡

(二)保险合同纠纷的成因分析

保险合同纠纷产生的原因是多方面和复杂的,既有保险人自身的因素,又有投保人､保险人等方面的因素｡

1.保险人的原因｡第一,保险公司经营管理不成熟｡一方面,保险公司重展业､轻承保,加上业务人员的素质参差不齐,缺少对承保标的内在价值､技术状态､风险特征､风险控制方法等的了解,往往存在不验标的､盲目承保､超额承保,基本要素不全､标的财产无明晰,保险责任起讫日期不准､特约不清､签字不全等问题,一旦出险,容易造成纠纷｡另一方面,理赔服务不到位,在理赔过程中,保险公司理赔不主动､不及时,随意性强,错赔､滥赔､惜赔､不合理拒赔等现象时有发生,以致于理赔成为保险合同纠纷最集中体现的环节｡[1]第二,保险人之间的差异性｡各家保险公司在理赔政策上并不一致,即使是针对某一相同的条款,各家公司的理赔标准也不一样｡这主要是由于理赔人员在标准掌握上存在一定差异而导致的｡加上理赔人员在拒赔时,没有很好地向被保险人解释和陈述理由,未取得客户的理解,这也是引起或激化纠纷的原因之一｡第三,保险人没有尽到说明义务｡保险公司应当采取合理的方式来提示投保人注意保险合同的条款内容及免责条款｡但由于受到各种条件的限制,保险公司说明义务并没有较好地执行｡同时,保险公司以投保人已签名为由,认为投保人已详尽了解条款意思而启用免责条款,从而引起保险纠纷｡第四,保险条款的问题｡一是保险合同中部分条款用语不严谨､不完善,术语太多且晦涩,内容冗长而难以理解;二是格式条款安排不合理､不完善,保险合同相关内容分散在不同的地方进行约定,而不是集中在一起表述,容易误导投保人;三是权利义务不对等,现行保险条款制定的标准和原则过多地倾向于对保险人的保护,对被保险人的权益缺乏足够重视｡这些条款问题的存在为保险纠纷埋下了隐患｡

2.投保人的原因｡第一,投保人缺乏一定的保险和法律常识｡部分投保人缺乏对保险常识和保险合同内容的全面理解,认为只要有事故损失保险公司就必须赔付｡还有的投保人法律意识､维权意识淡薄,不按实际情况､法律法规的规定处理和解决问题,而是主观臆断,从而产生了纠纷｡如以死亡为保险责任的人寿保险合同,被保险人应当亲自签名同意,该规定本意是为防止投保人为了经济利益恶意伤害被保险人｡而许多投保人对于这项基本的保险常识并不了解,常请保险人代而为之,以致于事故发生后与保险公司产生不必要的纠纷｡第二,投保人没有履行如实告知的义务｡由于投保人的侥幸心理和投机行为等原因,投保人在签订保险合同时,会因故意或过失未履行告知义务,以致发生事故时保险公司拒绝承担赔偿责任,从而引发纠纷｡如营运车辆的保费与家用车辆的保费是不一样的,有的机动车投保时没有如实告知该车为营运车辆,出险后又以投保时保险人没有告知两者的区别为由,要求保险公司理赔,从而产生了纠纷｡第三,投保人盲目投保引发退保纠纷｡个别投保人盲目听信业务人员的介绍,未认真研究保险合同的条款细节即购买了保险,当发现该保险不是自己所需要的品种时中途退保,以致于不能如数拿回保险费,从而与保险公司发生纠纷｡

3.保险业务员和人的原因｡保险人销售模式是我国保险市场最主要的展业方式,约占全国保费收入的68%｡由于保险业在我国起步较晚,大多数百姓保险知识比较薄弱,因此人对保险合同的解释和保险知识的宣传显得特别重要｡但目前许多保险人员素质不高,他们在展业过程中可能挑选对投保人有利的条款进行解说,而回避或不解说退保､除外责任等对投保人不利的条款｡同时,在利益驱动下,部分人进行模糊性､欺诈性描述,或利用足以导致客户对保险形成错误理解的宣传材料,诱导客户购买保险,或随意向投保人承诺超越条款内容的规定,导致客户出险时不能得到相应的赔偿,从而引发保险纠纷｡[2]

三､保险合同纠纷的现有解决机制及比较

(一)保险公司自身解决机制

当前,海南省绝大多数保险公司都建立了较为完善的投诉处理制度,设立了专门的客户服务部,受理和解决客户投诉问题｡投保人或被保险人对保险公司在执行保险合同过程中,有任何不满意的地方均可通过保险公司的专门报案电话向其投诉,保险公司会做出相应的处理,并追究相关责任人的责任｡这种投诉处理机制具有成本低､双方易达成谅解等特点,在化解保险纠纷上起到了积极作用｡2005-2007年,保险公司自身有效解决了保险合同纠纷共计406件,其中2005年133件､2006年124件､2007年149件｡但由于保险公司内部的投诉处理机制更多是解决工作人员的服务态度和服务质量问题,对于保险纠纷产生的主要根源――保险赔偿金额的确定,保险公司内部的投诉处理部门不能完全干预理赔部门的理赔决定,只能起到查明原因､缓和客户情绪､协助向客户解释说明等作用｡

(二)保险行业协会调解机制

2004年,海南省保险行业协会设立了专门的咨询调解机构,由专门的人员负责投诉的合同纠纷案件｡自2005年以来协会共接到了18件投诉案件,其中保险合同纠纷5件｡行业协会在处理合同纠纷时也起到一定的作用,但由于社会公众对行业协会调解机制并不了解,社会认知度和社会公信力较低,投诉人选择直接向行业协会投诉的数量较小,解决纠纷数量仅为全省保险合同纠纷0.72%｡另外,保险行业协会处理矛盾纠纷缺乏强制力,其处理意见有时得不到保险公司的执行,而只能限于调解,如果调解不成则无法使矛盾纠纷得到及时化解｡

(三)保监局投诉机制

海南保监局作为保险市场行为的监管者,具有较高的社会公信力｡保监局将投诉中涉及保险合同纠纷的个案转交保险公司处理,督促其解决,同时通过向保险公司反馈信息,督促保险公司解决投诉中出现的各种问题,对保险纠纷的化解起到了一定的间接作用｡目前,通过海南保监局的认真处理,绝大部分保险合同均得到圆满解决｡但由于目前海南保监局履行的是一种对保险业的行政管理职能,对于保险消费者即广大的投保人､被保险人和受益人与保险公司之间的保险纠纷,保监局没有直接裁判的权力,而只能通过间接的方式转回保险公司,督促公司解决保险合同纠纷｡因此,保监局的投诉机制不能成为解决保险合同纠纷的一个切实有效的渠道｡

(四)仲裁解决机制

仲裁作为解决合同纠纷的方式之一,具有保密性好､技术性和专业性强､快捷､公正程度高以及灵活性强等优点,是一种较为理想的保险纠纷解决方式｡但保险合同纠纷发生后,投保人或被保险人多数会转向保监局请求行政力量帮助,或者诉至法院对簿公堂,很少有通过仲裁的方式解决合同纠纷｡同时,很多保险公司的保险条款中关于仲裁的内容,都规定得过于笼统,难以得到有效的贯彻执行｡

(五)人民法院诉讼解决机制

随着人们法律意识的增强,诉讼成为保险活动当事人解决矛盾纠纷的重要途径,特别是涉及金额较大的保险合同纠纷｡2005-2007年,投保人向保险公司提出投诉而没得到圆满解决进而提讼的案件只有10件,而投保人直接通过诉讼程序解决合同纠纷问题的案件超过393件｡其中,2005年保险诉讼81件,涉案金额5169.2万元;2006年保险诉讼124件,涉案金额1025.31万元;2007年保险诉讼188件,涉案金额2170.23万元｡在这些诉讼案件中,保险公司的胜诉率较低,对保险公司在经营成本和企业形象等方面造成较大负面影响｡主要原因有:一是部分保险公司缺乏法律人才,没有专门人员负责法律事务,无法从法律的角度对矛盾纠纷提出合理解决办法;二是保险公司普遍缺乏与法院的有效沟通,往往处于被动应诉而导致败诉;三是保险具有很强的专业性,一些法官对保险合同的理解存在偏差,滥用了不利于保险人的解释原则;四是法官在审理保险纠纷案件时片面强调“保护弱势群体”,即被保险人的利益,在程序和实体中对保险人的要求过于苛严,对被保险人存在明显的倾向性｡[3]

除上述五种保险合同纠纷解决机制之外,新闻媒体也间接参与了保险合同纠纷解决的过程｡保险消费者向新闻媒体投诉反映,往往会对保险公司造成一定的压力,迫使其做出某种程度上的让步,对保障保险消费者的合法权益起到了积极作用｡但由于目前部分新闻媒体在报道保险合同纠纷案件时,缺乏保险专业知识,常常不分事非曲直,一味地站在保险消费者一边,难以进行客观公正的报道,使得新闻媒体这个保险纠纷解决的辅助渠道难以发挥应有的舆论监督作用,并在一定程度上影响了保险业的公信力和社会形象｡

四､建立海南省保险合同纠纷快速解决机制的思路

要建立符合海南省保险业实情的合同纠纷快速处理机制,一定程度上能弥补现有保险合同纠纷解决机制存在的局限性,应学习和借鉴其他省市区的保险合同纠纷快速处理机制经验,听取各家保险公司和保险行业协会的意见和建议,使其一开始就建立在符合实际需要的､拥有较高水平和平台之上｡

(一)各省市区保险合同纠纷解决快速处理机制的模式

截至2008年7月,全国共有26个省市区开展了保险合同纠纷快速处理机制试点工作｡从各省市区保险合同纠纷调解模式看,主要是两类:一类为在保险行业协会成立纠纷调解委员会,北京､广东､上海､四川､福建､广西等省市区是实行此模式;一类为依托当地的仲裁委员会,在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心,如天津仲裁委员会成立保险纠纷仲裁工作站､山东枣庄仲裁委成立保险索赔纠纷调解仲裁中心､山东威海仲裁委员会成立保险纠纷调解中心等｡目前,我国大部分地区采取第一种模式｡

1.在保险行业协会成立纠纷调解委员会｡其调解行为的性质属于民间调解方式,由各家保险公司自愿参与｡调解过程是免费的,委员会的经费来源于保险公司交纳的会费｡委员会由保险界及当地司法局､仲裁委员会和高校等具备丰富保险和法律知识的专家组成,大多数采取兼职调解员形式｡此外,部分调解委员会还聘请了来自监管机构､消费者协会和新闻媒体作特约监督员进行监督｡调解工作实行自愿原则,只有双方都同意,才可以选择调解员进行调解｡调解未取得一致意见的,保险消费者仍可以将纠纷提交仲裁机构和法院处理｡因此,此类调解委员会的性质完全是纠纷调解机构,不具有任何裁决的权力｡

2.在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心｡以天津市为例,2006年4月天津市保险行业协会与仲裁委联合建立了天津仲裁委保险纠纷仲裁工作站｡工作站由天津仲裁委直接指导管理,由保险业资深从业人员､院校保险专家和专业律师等担任友好仲裁员｡保险消费者在与保险公司发生保险争议时,可以在与保险公司协商后提交到仲裁工作站,工作站根据当事人的具体情况选择寿险､车险､财产险等领域专家进行友好仲裁,当事人也可以根据需要自行选择仲裁员｡与一般的仲裁机构相比,保险纠纷仲裁工作站具有更强的专业性,且费用低廉｡

从实行情况看,各省市区保险合同纠纷快速处理机制取得了一定成效｡一方面,维护了被保险人合法权益,降低了被保险人索赔或投诉成本;另一方面,及时有效地化解了矛盾,较好地维护了行业形象｡如2004年9月2日至2008年6月底,上海市共受理申请调解案件89件,调解成功52件;2007年5月至2008年6月底,辽宁省共受理125件,涉及保险合同纠纷112件,结案120件,涉及保险合同纠纷案件共结案109件,投诉人对处理结果满意70件;2007年6月至2008年5月,江苏省苏州市共受理108件,调解成功102件｡但是,部分省市区出现了案源不足情况,以致于合同快速处理机制作用尚未发挥出来｡如黑龙江､四川､江苏徐州和盐城等省市,自成立至今还没有受理过案件;江苏省连云港市自2006年成立至2008年7月,仅受理2件财产险案例,且由于社会公众对保险合同纠纷快速处理机制不了解,而没有调解成功｡究其原因:一是保险公司自身就能较好地处理合同纠纷;二是社会公众对该机制不了解､不熟悉,因而不愿意使用该机制维护自身权益｡

(二)海南省各家保险公司和行业协会的建议和意见

1.建立的必要性｡目前,由于各家保险公司对保险合同纠纷快速处理机制的建立持有不同的看法｡较多公司认为该机制的建立在一定程度上能弥补海南省保险合同纠纷现有解决机制,减少保险公司与保险消费者的摩擦,树立保险行业形象｡也有部分保险公司认为目前海南省合同纠纷较少,不必要建立这种机制｡个别保险公司认为自身能够完全处理好与保险消费者的合同纠纷,对是否建立该快速处理机制持观望态度｡而保险行业协会则认为建立该机制的条件和时机都不成熟,建议暂时不建立该机制,而运用好协会现有的调解机制｡

2.模式选择｡由于仲裁和诉讼成本较高､周期较长,大多数的投保人或被保险人更多地选择其它解决机制,包括保险公司自身解决机制､保险行业协会调解机制､保监局投诉机制｡同时,海南省大部分保险公司经费较为紧张,在仲裁委下设保险调解中心费用支出较大,因此,多数保险公司倾向于在保险行业协会下设调解委员会｡但也有部分保险公司对海南省保险行业协会的工作能力持否定意见,对行业协会能否开展该工作持一定怀疑态度｡

3.调解员的组成｡调解员的选择是保险合同纠纷快速处理机制建立的关键和重点｡各省市区的调解委员会调解员一般为30-50人,主要来源于保险公司的业务骨干,也包括熟悉保险知识的律师､退休法官､高校及研究机构保险方面的专家｡海南省大部分保险公司赞成调解员的组成应当学习其他省市区调解员多元化的选择,可聘请司法界､学术界､医药界､物价定损部门以及新闻界等人员｡有个别保险公司提出,调解员应完全由保险行业外的人员组成,以更好地保证公正性､中立性;也有个别保险公司和行业协会出于经费考虑,提出调解员暂时由保险业内专家和理赔骨干组成;部分保险公司还担心,如果某一案件的调解员是竞争公司的工作人员,就难以保证做到公正､中立｡

4.受理案件范围｡中国保监会在《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》中要求,处理机制受案条件之一是保险公司对合同理赔纠纷有明确处理意见而被保险人不接受,且保险公司作出明确处理意见起未超过6个月｡但从调研情况看,海南省保险合同纠纷产生的原因主要出自理赔和承保环节问题｡因此,个别保险公司提出,保险合同纠纷的产生有时是因纠纷双方对合同条款的理解不同而产生的,虽然当前保险合同是各家公司自己制定的,但许多条款是雷同的,加之交强险条款是中国保险行业协会统一定制的,建议调解委员会对保险合同条款进行统一解释｡这样,既能加强投保人对保险条款的理解,又有利于树立行业的理赔标准｡

5.调解协议的法律效力｡根据中国保监会《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》,经调解委员会主持调解达成的调解协议对保险消费者没有约束力,消费者仍然可以申请仲裁或诉讼,但该协议对保险公司具有约束力,保险公司必须无条件地执行｡部分保险公司认为,如果调解协议对保险公司不公正,保险公司难以接受而强制其执行,这种处理方式显得不公平,而且调解协议仅对参加自律公约的公司有约束力,不参加自律公约的公司却可选择有利于自身的理赔方式进行赔付,这对前者也是不公平的｡一些保险公司认为如果调解结果对保险消费者不利,保险消费者可以不接受,最后仍通过诉讼方式解决,因此调解机制在某种程度耗费了保险公司的时间和财力｡

(三)建立海南省保险合同纠纷快速处理机制的建议

当前海南省保险合同纠纷数量与其他省市区相比比较少,各保险公司的人员和经费也比较紧张,但并不意味不具备建立保险合同纠纷快速处理机制的基础｡只要能维护保险消费者的合法权益,树立保险行业形象,就应当尝试建立保险合同纠纷快速处理机制｡因此,要在积极引导并统一各保险公司的意见基础上,逐步推进保险合同纠纷快速处理机制的建立工作｡一旦确定建立保险合同纠纷快速处理机制,各保险公司､保监局和行业协会应当花大力气来提高该机制的公众信誉度｡

1.保证纠纷解决机构的独立性｡不论最终选择在行业协会内设纠纷调解委员会,还是在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心,该纠纷调解机构都要保持独立､中立,这是该机构能够公正的处理问题的基础条件｡因此,该机构要依法设立,采取会员制,由海南保监局规划引导､行业协会具体组织､各家保险公司自愿参加,各家保险公司不得干预该机构的日常工作和有关纠纷的决定｡[4]

2.建立规范性的处理流程和议事规程｡为避免纠纷调解结论的随意性,各家保险公司要共同协商确定合同纠纷调解章程,并逐步商讨完善解决各类纠纷的标准｡考虑到解决机制的可操作性和各保险公司的接受程度,可根据海南省保险业情况预先商定纠纷调解的最高限额｡对于超过最高调解金额的合同纠纷,经要求,调解机构可以提出具体意见,但是对保险公司和保险消费者均没有约束力｡

3.加强宣传工作｡通过各种宣传方式使得保险消费者､保险公司分支机构､一线业务员等知悉该机制,愿意通过调解机制解决合同纠纷｡同时在行业内形成公开讨论､自由辩论的风气,并建立相应的辩论平台,对公众公开,以增强社会公众对保险业内人士的整体信任度｡

4.建立调解人员的任职行业标准｡建立保险纠纷调解人员资格认证制度,并对每一个保险纠纷调解员定期进行信用评级｡

参考文献:

[1]北京市朝阳区法院民二庭.关于人身保险合同纠纷的调研报告[J].法制资讯,2008,(4).

篇（4）

首先是售前服务。一是传播保险知识。保险公司要通过媒体、组织宣传活动、设立咨询系统、网络等立体服务沟通平台、进入社区开展宣传等方式，为消费者提供各种有关保险行业、产品的信息，增强民众的保险意识，普及保险知识，提供咨询服务。二是传递保险信息。当顾客在购买保险之前，保险公司可通过各种渠道将行业、市场情况、保险产品、保险条款内容等有关信息传递给消费者，而且要求信息的传递准确、到位。尤其对责任免除、投保人、被保险人义务条款的含义、适用的情况及将会产生的法律后果，特别要进行明确的解释与说明。三是做好风险规划与管理服务。保险公司要帮助顾客识别风险，包括家庭风险的识别和企业风险的识别，在风险识别的基础上，帮助顾客选择风险防范措施，既要帮助他们做好家庭或企业的财务规划，又要帮助他们进行风险的防范。特别是对于保险标的金额较大或承保风险较为特殊的大中型标的，应向投保人提供保险建议书。

其次是售中服务。一是指导填写投保单。要耐心指导客户，提醒投保人应该注意的问题，切实维护客户利益，体现客户的真实意愿。二是接报案、查勘与定损服务。要坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则，严格按照岗位职责和业务操作实务流程的规定，做好接客户报案、派员查勘、定损等各项工作，全力协助客户尽快恢复正常的生产经营和生活秩序。在定损过程中，应坚持协商的原则，与客户进行充分的协商，尽量取得共识，达成一致意见。三是核赔服务。核赔人员应全力支持查勘定损人员的工作，在规定的时间内完成核赔。核赔岗位和人员要对核赔结果是否符合保险条款及国家法律法规的规定负责。核赔部门在与查勘定损部门意见有分歧时，应共同协商解决，赔款额度确定后要及时通知客户；如发生争议，应告知客户解决争议的方法和途径。

最后是售后服务，指在客户签单后保险人为客户提供的一系列服务。一是防灾防损服务。这是财产保险客户服务的重要内容。保险公司应定期对保险标的之安全状况进行检查，及时向客户提出消除不安全因素和隐患的书面建议。对重要客户和大中型保险标的，应根据实际需要开展专业化的风险评估活动。二是理赔服务。应根据保险合同的约定，优质高效地履行赔偿和给付责任。三是增值服务。应为特定群体的客户或潜在客户提供与保险保障没有直接关系的延伸，也就是保单以外的服务。四是契约保全服务。应做好保险受益人变更、保险金额变更、保险期限变更等一系列维护工作，确保保单的有效性。五是咨询与投诉服务。应通过客户服务专线等多种渠道接受咨询和投诉，准确解答客户疑问，及时、公正处理客户投诉。

二、当前保险公司客户服务中存在的问题

据2012年3月一份媒体调查问卷显示，有38%的消费者认为当前整个保险市场最需要改进的方面是服务质量。有23%的消费者对保险合同存在不合理条款表示不满意；有15%的消费者对理赔手续过程复杂时间长表示不满意。影响消费者对保险企业满意评价的三个最主要问题是：销售人员强制推销产品（30%），保险合同存在不合理条款（23%），合同文本晦涩难懂（21%）。令消费者最讨厌的保险企业作风前三位是：保险后续服务不到位（38%），处理投诉不及时（28%），保险前后服务态度差别大（15%）。具体而言，目前保险公司在客户服务工作中存在的问题表现在:

1.客户服务意识不强，社会满意度不高。有的保险公司一味追求发展速度和市场份额，忽视了经营效益、客户服务，淡化了对投保人和被保险人应尽的社会责任。

2.客户服务的方式、手段比较粗放。服务方式局限于传统式、功能性、基础性的服务，日常提供的只是与保单有关的服务，只有当客户出险或缴费时才能享受，客户需要的一些延伸服务还远远不能得到满足。由于保险产品的无形性特点，客户希望投保之后仍然与业务人员保持一定的联系，但目前除非出险索赔，保险公司和客户双方的售后联系沟通很少。

3.保险产品创新力不够。客户购买保险的目的是以少量的保费支出获得不可预测风险的转嫁，从而满足转嫁风险的需求。这些年来，我国城镇居民的收入水平不断提高，但仍有较大比例的市民没有购买家庭和个人保险，一定程度上反映保险公司提供的产品还缺乏针对性和有效性。

4.理赔服务的质量和效率不高。理赔时需要经过查勘、定损、核损、提交单证、理算、核赔、领取赔款各个环节，环节之间传递速度慢，理赔程序、环节过于繁杂，查勘定损理赔核批时限过长，导致赔案处理周期长，结案率偏低，从而损害了被保险人的切身利益，造成车险理赔投诉增多，影响了保险行业的社会形象，造成公众对行业信任度、满意度的降低。

5.保险条款不够严谨。一些客户遇到保险事故，在对条款的理解上经常与理赔人员产生差异，从而引起争议。有些条款，即便保险公司专业人员内部讨论时亦众说纷纭、莫衷一是。甚至有的业务员在展业中存在误导行为，极大地损害了行业形象，也造成保单的失效率、退保率、投诉率居高不下。

三、提升保险公司客户服务质量的有效途径

一要加强教育宣导，增强服务意识。保险公司要把保护广大被保险人利益作为出发点和落脚点，切实加强对员工的教育引导，细化服务内容，明确服务标准，加强服务基础建设和资源配置，在接报案、咨询、投诉等客户接触端口实现标准化服务，建立服务质量检测考评机制，推进保险公司形象标准化、服务标准化、流程标准化和操作标准化建设。要向社会和客户公开服务承诺，并严禁误导性承诺、虚假承诺或者有承诺无落实，确保所有服务承诺落到实处。要将投保人和被保险人的满意度作为衡量工作成效的根本标准，努力维护好、实现好投保人和被保险人的合法利益，努力构建和谐共融的局面。

二要完善产品体系，努力适应客户的需求与偏好。当前，随着我国市场化程度提高，社会保障体制改革，家庭结构改变，人口趋向老龄化，必然产生新的风险和新的保险需求。保险公司应该与国家社会经济建设和谐社会建设紧密结合，与国家狠抓生产安全紧密结合，在责任险、建工险、安工险，以及具有市场潜力的老人护理保险、医疗意外事故保险、特殊疾病保险、贷款人信用保险、人体器官特殊功能保险等方面开展积极的研究探索，力求获得突破。

三要努力提升服务的便捷度。在购买方面，除了展业人员的销售外，捆绑、定制销售、中介、网络、电话、便利店等渠道都可进行尝试；在支付方面，除了现金之外，网上支付、银行划付等也可尝试实践。要加强咨询、投诉环节管理，建立咨询、投诉处理监督机制，通过提高各环节的责任意识，提升咨询、投诉处理速度。

四要高度重视理赔服务，努力实现从方便内部管理向方便客户转变。保险公司要改进理赔程序，优化理赔流程，简化理赔手续，推行服务承诺、服务公约和服务规范，提升服务效率。理赔部门和理赔人员要换位思考，设身处地为客户着想，想方设法简化程序，缩短周期，方便客户。要强化接报案、调度、查勘、定损、报价、核损、理算、核赔、支付各环节的规范化、标准化操作，加强对上述各环节操作时限的日常管控手段和后台监督，在确保理赔质量的基础上，全面提升理赔效率和服务水平。要定期沟通，及时向客户通报理赔进展情况。结案后，对已决赔案要及时进行回访，对客户进行防灾防损的教育，提高客户的风险管理意识和水平。

五要努力为重要客户提供增值服务。保险公司要努力为重要客户提供保单之外的服务，可通过成立客户俱乐部等形式，为不同等级的会员提供专家讲座、免费体检、健康咨询、机场贵宾通道等服务。可运用重要客户信息资源，在节日、生日、气候骤变等时点通过适当方式给予关爱服务，并在客户生病住院、子女就学、入托、就业、家政等方面开展更具针对性的人性化服务和帮助。当重要客户出险时，从接报案到查勘、定损、理算、核赔等各环节都应提供高效、优质的服务，同时尽量给予优惠的理赔处理。

六要学习借鉴发达国家保险企业的先进服务手段。当前，发达国家保险公司新的服务技术层出不穷，如有些国家推出了IC卡大小的保险卡，卡内存储了保单的条款、交费情况、现金价值等，可用于理赔、兑付、借款，甚至信用担保、请求紧急援助等，并能通过互联网与其他一些国家和地区通用。目前，国内保险公司的保单仍然采用纸质单证形式，给保户的携带、收存带来很多不便。因此，应当借助科技的力量，对服务形式进行创新。

参考文献

[1]吴焰.中国非寿险市场发展报告[M].中国经济出版社，2010.

篇（5）

随着保险业服务社会的广度和深度的增加，保险消费者逐渐进入公共视野。金融危机之后，顺应国际金融监管改革趋势的需要，主要发达国家和新兴市场国家开始把保护保险消费者权益作为核心监管目标。2011年10月底，中国保监会成立保险消费者权益保护局，把保护消费者权益工作放在更加突出的位置。探究保险消费者及其权益保护，尤其是保险人应当如何公平对待保险消费者当属刻不容缓。而厘清保险消费者的内涵，明晰保护保险消费者权益的必要性，正确认识保险人的法律责任，从而夯实保险消费者权益保护制度的基石是保险业界的重大使命。

一、保险消费者权益保护的必要性

目前，保险监管层已经愈加认识到保护保险消费者的必要性和重要意义。保险消费者是保险业赖以生存和发展的根基。中国保监会消保局李世玲局长在2012年6月份厦门会议指出，保护保险消费者权益，一是由保险的特殊性所决定，二是顺应国际金融监管改革趋势的需要。然而遗憾的是，依笔者看来，保险人似乎并未真正意识到。

（一）作为经营保险的保险人并未真正认识到保险消费的特殊性

一般而言，由于保险的射幸性特点，保险消费具有消费标的的无形性、消费内容的不易识别性、消费结果的不确定性、销售方式的劝诱性以及保险合同的格式化等特点。保险，究其实质，是对未来不确定时间发生事故进而赔偿的一种承诺，因此，保险消费的最大基础在于基于最大诚信原则的信任。保险人应该相信的是，只有保险消费者给予了最大的信任，才是保险业长足稳健发展的基石，而恰恰在这一点上，保险人是最为缺失的。

（二）理赔难和销售误导等突出问题是保险消费者需要保护的重要理由

理赔难和销售误导是当前侵犯消费者利益的主要问题，其中理赔难集中反映在产险领域，尤其是车险，销售误导集中反映在寿险领域。越来越多的投诉反应出了保险消费者急需保护的现实需要。

（三）保险人并未认识到善待保险消费者其实是在善待自己

国际金融危机之后，国际保险监督官协会重新修订了保险监管核心原则，其中之一就是要求保险公司和中介公司要公平地对待客户，将保护保险消费者的要求纳入了保险偿付能力的风险管理框架来考虑，其认为如果不公平对待保险消费者，就会产生经营风险，而这个风险是不可持续的商业经营方式所产生的信誉危机。因此，善待保险消费者其实是善待保险人自己，善待整个保险业。

（四）保险业界“三不认同”现象显著

保险业声誉不佳、形象不好的问题突出，主要表现为“三个不认同”。一是消费者不认同，二是从业人员不认同，三是社会不认同。消费者不认同自不待说。从业人员也不认同，相关统计显示，目前寿险营销员25个月留存率不到15%。从多数寿险公司反映的情况来看，增员难成为去年整个寿险业面临的共性难题。而在整个社会不认同上看，行业总体上仍然停留在争抢业务规模和市场份额的低层次竞争水平，为了揽到业务不惜弄虚作假和违法违规，这些问题正在侵蚀保险业发展的诚信基础，损害保险业形象，制约行业的可持续发展。

二、保险消费者权益保护的涵义和范围

（一）保险消费者权益保护的涵义

正确认识保险消费者保护的涵义，是依法、合理保护保险消费者的前提，因此，有必要认真加以厘清。

1.正确界定保险消费者的内涵。

我们注意到，目前使用的保险消费者，大多是经济领域或政府金融宏观调控政策中使用的非正式性称谓，没有严格地界定其内涵和外延，更谈不上立法界定。金融危机后，有学者借鉴英国和国际保险监督官协会颁布的《保险核心原则》等相关文件，认为保险消费者是指为个人生活需要购买保险产品或接受保险服务的自然人；也有人认为不能将保险消费者限定为生活领域的消费者，原因是大量具体保单难以区分是属于生活领域还是生产领域，甚至一份保单，既承保生产领域中的风险，也承保生活领域中的风险。

笔者认为，综合目前保险实践，上述将保险消费者定位于自然人显然是不现实的，而不限定在生活领域是正确的，为此，可将保险消费者界定为：“是指为购买保险产品或接受保险服务的自然人、法人或其他经济组织”。

2.合理界定保险消费者的范围。

根据保险消费者的定义，结合《保险法》的规定，笔者认为，以下主体是保险消费者。

（1）投保人。作为与保险人订立保险合同并按照保险合同负有支付保险费义务的保险合同当事人，投保人显然是保险消费者，当然，投保人作为保险合同的当事人需具备完全的民事权利能力和相应的民事行为能力，并且须对保险标的具有保险利益。

（2）被保险人、受益人。作为保险合同的关系人，被保险人和受益人均在保险事故发生后享有保险赔偿与保险金请求权，因此，其作为保险消费者也是应用之义。

（3）责任保险的第三人。责任保险的第三人，虽然不在保险合同法律关系的主体范围内，但根据我国《保险法》第六十五条之规定，其在一定条件下可以直接向保险人主张权利，最典型的就是司法实践中道路交通事故人身损害赔偿案件中，受害人直接向保险公司主张赔偿。

3.保护保险消费者是对保险消费全过程的保护。如前所述，理赔难和销售误导是当前侵犯消费者利益的主要问题，其中理赔难集中反映在产险领域，销售误导集中反映在寿险领域。但事实上，理赔难和销售误导在产险和寿险都有体现，只不过某一问题在某个行业表现更为突出而已。因此，保护消费者应该对从产品、销售到理赔的全过程予以保护。这个过程应包括保险合同的签订、履行、变更直至终止等整个过程。

4.要坚持依法、合理保护原则。其中，依法保护是要求保险监管机关依照保险法律法规，监督保险人诚实守信、合法经营，切实保护保险消费者合法权益。合理保护是指尊重客观事实，保护保险消费者合理诉求，但是对于无理取闹的也不应予以保护。

（二）保险消费者权益保护的范围

1.保险消费者的一般权利。

根据《保险法》、《消费者权利保护法》和《民法通则》的一般性规定，通常认为，以下六项是保险消费者的一般权利。

（1）保险消费者的安全权。

（2）保险消费者的知情权。

（3）保险消费者的选择权。

（4）保险消费者的公平交易权。

（5）保险消费者的索赔权。

（6）保险消费者的隐私权。

2.保险消费者的特别权利。

此外，根据《保险法》的规定，保险消费者还享有以下十三项特别权利。

（1）获取保险凭证权利：保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

（2）知悉保险合同条款内容权利：保险人有义务就保险合同条款内容向投保人进行说明，对免除保险人的责任条款进行明确说明。

（3）解除保险合同权利：投保人有权解除保险合同，保险人有义务按照条款约定退还保险费或者保单现金价值。

（4）获得赔偿或给付保险金权利：发生保险合同中约定的保险事故后，保险人有义务赔偿或者给付保险金。未及时获赔的，保险人应承担被保险人因此受到的损失。

（5）收回部分保险费权利：保险标的的危险程度明显减少或者保险价值明显减少时，保险人应降低保险费，并退还相应的保险费。

（6）终止合同权利：保险标的发生部分损失的，投保人可以终止合同。

（7）人身险合同中被保险人同意投保权利：以死亡为给付保险金条件的合同，须经被保险人书面同意并认可保险金额，否则合同无效。

（8）同意保单转让或者质押权利：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。

（9）指定或者变更受益人权利：被保险人或者投保人有权指定或者变更受益人，投保人指定或者变更受益人时须经被保险人同意。

（10）保险合同的效力恢复权：保险合同效力依照保险法中止后，经保险人与投保人协商并达成协议，投保人补交保险费后，合同效力恢复。

（11）指定及变更受益人的权利：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定，可以变更受益人并书面通知保险人。

（12）保险合同的疑义利益解释权：对保险合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

（13）保险金优先清偿权：保险赔偿或者给付保险金优先于社会保险费用和所欠税款以及普通破产债权。

三、保险消费者权益受损的突出表现及原因分析

（一）保险消费者权益受损的突出表现

如前所述，车险理赔难、寿险销售误导是当前无可争议的两大保险消费者投诉焦点。无责免赔、高保低赔、存单变保单、推销扰民等等诸多损害保险消费者利益的问题时有发生。

据监管层的报告，财险公司经营行为主要存在3大类违法违规问题：一是"三假"，即虚假费用、虚假赔案和虚假账目；二是销售违规，如扩大保险责任、搭售商业险等；三是理赔违规，存在惜赔或拒赔问题，没有履行赔偿义务。相关统计显示，产险业务投诉案件中，针对车险理赔难问题的投诉量，近年来更呈现逐年上升的趋势，2011年已经占到60%。

与财险违规不同的是，“寿险销售误导”主要集中在以下几个方面：混淆理财产品与保险产品；对保险产品风险含糊其词；混淆演示利率与实际收益；保险条款上的某些关键字有歧义；网上投保遇到假保单等等。销售误导现象的发生，不仅损坏了保险消费者的切身利益，而且也破坏了保险业的形象。据统计显示，在寿险业务投诉案件中，针对销售误导问题的投诉量占到20%，近三年平均占比达到30%。

根据笔者收集的资料，以下情况即为常见的损害保险消费者的情形。

1.银保业务“存单”变“保单”。银保业务是金融机构销售的保险业务。但有的银行工作人员不明确说明是保险产品，或者有意把保险产品混同于银行理财产品进行宣传，造成消费者的误解，致使一些消费者购买了不适合自己的保险产品。

2.保险合同如同“天书”。保险公司的合同都是由其法律专家、高级精算师反复推敲订制出来的，但也有片面考虑保险公司利益，个别存在不平等不合理的条款。

3.产品宣传存在误导。《保险法》明确规定，保险公司在保险合同订立时对条款负有向消费者说明的义务，特别是对免责条款进行明确说明的义务。销售误导是保险消费者意见非常集中的问题之一。

4.入保容易理赔难。保险公司基于保险事故的大数法则，入保时放宽条件，先让合同成立生效，而出险后再核查是否符合合同无效等条件来规避风险。

5.退保手续费高，收费标准和计算方法不明确。保险消费者反映退保费用过高，远远大于消费者在其他消费活动中所付出的退费。

6.符合人身性质保险以财产险赔付。按照有关规定，医疗保险、收入保障保险属于人身保险性质。《保险法》明确规定“保险人向被保险人或者受益人支付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利”。据此，受益人依法可以向第三人行使侵权损害赔偿和依据合同向保险人请求赔偿。但有的保险公司在理赔该类案件时，往往要求投保人或受益人先向侵权人要求赔偿，并以此为理赔的前置条件，不足部分再由保险公司赔偿。

7.验损定价保险公司单方说了算。车险是财险中占比例较高的产品。车险理赔时，验损、定价都是保险公司说了算，有的单方做出明显不利于被保险人或者受益人的规定，有的核损时能低则低，能少则少，配件能不换就不换，保险公司既是定损方，又是直接赔付方，没有做到公平公正。

8.服务水平不尽如人意。保险公司销售保险后，保险业务员不主动上门服务、入保前后态度不一，理赔时有的工作人员对条款及相关法规解释不清，有的办事拖拉，效率低，需要等待很长时间。

（二）保险消费者权益受损的原因分析

1.保险消费者与保险人之间信息不对称。

美国保险法专家约翰·F·道宾（John F.Dobbyn）曾经一针见血论断：“如果有人以为保险合同中的字词适用于它们的常用释义，那么这块领地就会像雷区一样布满陷阱。”这种保险合同“知识性信息上的不对称”，使得保险人对于保险消费者具有“不合理优势”，结果使得“保险人从与被保险人的不公平交易中占了便宜”。正是由于信息不对称，使得保险合同这一纸契约，成为横亘在保险公司与消费者之间的一道天然屏障。读懂保险合同，领会其中要义，熟知保障范围，对于诸多保险消费者而言，难于上青天。

2.保险消费者与保险人之间是情绪不对等。

在购买保险的时候，保险人的营销员往往强调保单的保障功能，以便达成销售目的，一旦出险，消费者本身情绪不佳，再遭遇拒赔，情绪上出现明显的不对等，这两个因素往往容易促成保险投诉案的发生，甚至矛盾进一步激化，最终致使保险诉讼呈现大幅度的上升，其中尤其以机动车损失保险纠纷、健康保险纠纷以及意外伤害保险纠纷为甚。而诉讼的集中焦点往往是归结于保险人是否已经履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务上。

3.保险竞争激烈而制度真空导致保险人违规经营情况严重。2011年利率环境的变化和投资环境的恶化，令保险业经营形势遭遇了前所未有的困境，业务增速出现大幅下滑，保险投资年收益率仅为3.6%，一些寿险公司的偿付能力充足率较年初下降了60个百分点以上。在严峻的外部形势下，2012年保险行业规范市场的任务更重，人身险公司在发展困难的情况下，公司经营的回旋余地下降，各种违法违规经营和侵害保险消费者利益的行为持续高发。而另一方面，保护保险消费者利益尚未形成统一的制度。如何填补制度真空，也正在考验着监管者的智慧。虽说监管层已经密集出台了诸多规定，但真正要落实到位尚需时日。

四、从保险人角度看保护保险消费者的建议和措施

保险人是保险消费者的供应方，是保险消费者合法权益得以实现的责任主体，因此，保险人更应从自身出发，做好以下工作。

（一）加强信息披露，强化明确说明义务。

1.履行保险披露义务，切实保障保险消费者的知情权。

信息披露方面，首先应保障保险消费者知情权。2010年5月，中国保监会颁布了《保险公司信息披露管理办法》。保险公司要切实做好与保险消费者权益相关的信息披露工作，使消费者直观了解保险合同的保障范围、收益风险和除外责任、服务项目和承诺、投诉途径和办理时限等涉及自身权益的重要信息。与之相应的是，作为保险监管机构，亦应定期披露保险公司依法合规经营情况、消费者投诉情况、侵害消费者权益违法违规行为查处情况等信息，使消费者能够客观评价各保险公司经营状况和理赔服务水平。

2.尊重保险销售人员，强化保险人的明确说明义务。

在我国司法实务中，发生保险事故后被保险人或受益人请求理赔时，保险人常以免责条款作为抗辩，而被保险人或受益人则多以保险人未对免责条款尽到“明确说明”的义务作为反驳，认为免责条款对其不发生法律拘束力或无效。

我国2009年《保险法》第17条修订了原《保险法》关于保险人说明义务的制度，不仅增订了保险人的一般说明义务，还增订了对保险合同中“免除保险人责任的条款”的提示并明确说明的义务，但并未规定说明义务的履行标准。因此，在销售过程中，适当提高保险销售人员的准入门槛以及提高他们的待遇以适应投保人就显得非常重要，目前保险消费群体以中等收入者居多，销售对象的专业素养决定其能否在一个平等的沟通平台上与消费者进行沟通和交流，否则就无法为消费者提供持久、专业化的服务。（二）做好保险产品标准化，最大限度保护保险消费者利益。

1.借鉴国际经验，做好保险产品的透明化、简单化。

2008年席卷全球的金融风暴过后，各国金融监管当局进一步加强了针对金融消费者合法权益的保护。2009年6月17日，美国政府公布《金融监管改革--新基础：重建金融监管》，拉开了美国金融消费者保护体系改革的序幕，该方案提出金融消费者保护三项重点：其中之一就是从增强金融产品和服务的透明度、简单化、公平性、可得性四方面进行金融消费者保护改革。2.结合我国实际，做好保险产品的标准化，通俗化。

根据我国的情况，保险产品固有的专业性和复杂性，导致保险消费者对于保险产品责任及其合同条款的解读存在天然的障碍，加上保险公司乃至保险营销员在销售过程中未能充分履行"明确说明"的义务，结果导致销售误导行为时有发生。因此，保险产品设计的标准化、通俗化是当务之急。对于重大疾病的赔付范围和标准释义、保险公司的除外责任、保险公司的说明义务、消费者的如实告知等诸多细节，要本着最大限度维护消费者权益、便于消费者理解和解读的原则，制定行业的统一标准。尤其对于消费者最为关注的理赔环节，即具体的保障责任和理赔范围上，需要制定全行业的统一标准，比如重大疾病的保障范围和除外责任，不能只告知保障范围，不告知除外责任。针对个性化的保险产品，则可以附加个性化的解释条款，以体现出产品差异化的附加值。

（三）积极接受保险消费者概念，树立良好的理赔观念。

对比中外保险界的理赔案例，会发现一个理赔观念上的差异。在英美、日本及我国台湾等保险市场发达国家或地区，一旦发生理赔，保险机构一般优先考虑赔付及应当怎么赔，找出理赔的依据，能赔则赔，不能赔再拒。相比之下，国内保险企业一般先看是否有不赔的理由，能不赔则不赔。在国内的保险消费市场，保险消费者一般找不到"消费者是上帝"的感觉。这其实是保险人没有真正将投保人、被保险人、受益人以及责任保险的第三者认同是保险消费者。

司法实践中，法院或仲裁机构很少有直接适用消费者权益保护法裁决保险纠纷案件的。其重要原因在于，我国尚未对什么是"保险消费者"进行立法定义，由此导致法律适用上的模糊不清或困扰。我国《消费者权益保护法》第二条规定，消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护。该法第四十九条"经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍"之规定，保险消费者一旦遭遇欺诈行为（比如销售误导）且受到损害的，消费者就可以主张双倍的惩罚性赔偿，这将对保险企业形成相当大的压力，从而有效遏制销售误导行为。（四）积极落实监管层提出的保险消费者保护制度

在制度建设方面，保监会已经走出重要一步。保监会已于2011年10月率先成立了保险消费者保护局，其职能包括研究保护保险消费者权益的机制、受理投诉咨询、调查处理消费者投诉、消费者教育和风险提示等。据了解，该局将把消费者投诉管理办法等规章制度的建立作为抓手。2012年年初，全国保险监管工作会议确定了“抓服务、严监管”两大主线。随后近一个月，保监会先后了《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》、《关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》、《2012年保险中介监管工作要点》等多个监管文件，从多个角度全方位加强了对保险消费者权益的保护。2012年2月9日，针对消费者权益保护的文件《关于做好保险消费者权益保护工作的通知》正式出台，从建立完善保险消费者权益保护工作制度和体制、加大信息披露、畅通投诉渠道、完善调处机制、普及保险知识、加强诚信建设、提升车险理赔服务质量和解决寿险销售误导问题等九个方面，对全行业的消费者权益保护工作提出明确要求。

作为保险人需要做的，就是要顺应形势，把监管层的工作要求落实到位。

（五）积极参与保险合同纠纷调解机制建设，畅通消费者维权渠道

1.建立健全保险纠纷投诉渠道。

完善合同纠纷调解机制，拓宽调解渠道是保护保险消费者利益的有效手段。根据保监会的《关于做好保险消费者权益保护工作的通知》，保险监管机构要尽快设立全国统一的投诉维权电话号码。保险公司各级机构要公布保险消费者投诉维权电话号码、在营业场所开辟投诉专区，张贴投诉办理须知，公布投诉办理流程和时限，健全公司网站的投诉功能，使保险消费者维权渠道更加畅通。

2.建立和完善保险合同纠纷非诉讼解决机制。

目前相当部分的保监部门已经连同当地中级法院，共同下发相关规定，即各级法院受理的小额保险合同纠纷案件可以全权委托调解委员会先行予以调解。案件经调解达成协议后，当事人可以申请法院进行司法确认，出具具有可执行力的民事调解书。如果调解不成功，在确认当事人双方同意裁决的前提下，根据涉案金额大小从“保险合同纠纷调解委员会”中随机抽取3或5名专家组成裁决小组进行裁决，其裁决对服务总站会员公司有约束力，会员公司并无上诉权；如果裁决小组裁定投诉不成立，赞同保险公司拒绝赔偿的决定，则消费者仍有权诉诸法律途径，裁决小组的裁决不会影响消费者的法律权益。

3.设立专门的保险消费者权益保护委员会和仲裁机构。

与其他消费相比，保险产品和服务相对复杂，具有较强的专业性和风险性，同时，保险消费者保护还涉及到防范系统性金融风险问题，目前的消费者保护协会和仲裁机构往往还不具备解决保险消费者权益纠纷的专业素养，因此，可考虑在当前的机构框架下，设立专门的保险消费者权益保护委员会和仲裁机构。

参考文献：

【1】《中国保消会消保局李世玲局长在厦门保险消费者权益保护工作会上的讲话》，中国保险监督管理委员会网站。

篇（6）

其中，《人身保险业务基本服务规定》(以下简称《服务规定》)着重落实对个人人身险客户的保障，督促保险公司改善服务质量，建立和完善保护被保险人利益的工作机制，具有强制性。

该《服务规定》将于2010年5月1日起实施。其主要内容包括电话服务、客户回访、合同保全、理赔服务及投诉处理等各个环节，可以说与消费者的权益息息相关。

电话服务要全面

有关电话服务的规定指出，保险公司应当公布服务电话号码，电话服务至少应当包括咨询、接报案、投诉等内容。保险人及其从业人员应当将相关保险公司的服务电话告知投保人，这将有助于投保人获得及时保险服务。《服务规定》还指出，保险公司应当提供每日24小时电话服务，并且工作日的人工接听服务不得少于8小时。服务电话应建立来电事项的记录和处理制度。通过电话渠道销售保险产品的，保险销售人员应当告知投保人查询保险合同条款的有效途径。以上措施都可以杜绝“假保单”等危害消费者事件的发生。

回访制度要规范

《服务规定》从三个方面规范了客户回访。一是要求保险公司建立回访制度，指定专门部门负责回访工作，并配备必要的人员和设备。二是保险公司应当在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访，并及时记录回访情况。对于回访的内容，《服务规定》也做了规定，包括确认受访人是否为投保人本人；确认投保人是否购买了该保险产品以及投保人和被保险人是否按照要求亲笔签名；确认投保人是否已经阅读并理解产品说明书和投保提示的内容等共七个项目。三是保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的，应当自发现问题之日起15个工作日内由销售人员以外的人员予以解决。可以说，做好客户回访是保证保单双方沟通、理解的重要保障，消费者应积极配合。

合同保全要及时

在合同保全方面，《服务规定》相应的条文规定，保险公司应当自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内完成受理。保全申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的，应当自收到保全申请之日起5个工作日内一次性通知保全申请人，并协助其补正。保全工作应在规定时间内完成，若由于特殊情况无法在规定期限内完成的，应当及时向保全申请人说明原因并告知进度。

理赔处理有时限

在消费者最为关心的理赔服务上，《服务规定》从五方面人手，一是保险公司在接到保险事故通知后，应及时告知相关当事人索赔注意事项，并指导其提供与确认有关的证明和资料。二是收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金请求后，保险公司应在规定时间内做出核定。三是如果做出不属于保险责任的核定，应3日内发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金的通知书，并说明理由。四是需要进行伤残鉴定的索赔或给付请求，保险公司应提醒相关人按预定及时办理委托和鉴定手续。五是在达成赔偿或给付协议后，保险公司应在规定时间内履行赔偿或给付义务。这些规定都可以减少消费者在理赔道路上的阻碍，也为塑造保险公司良好的信誉发挥作用。

篇（7）

乔女士的案例并非个案，一份来自香港保险业监理处的公开数据显示，今年第一季度，香港保险业向内地访客所发出的新保单保费达68亿港元，占香港一季度个人业务的总新造保单保费的18.7%。“去香港买保险”已经悄然成为内地中产阶级人群的新选择。

“香港保险产品确实存在一定的优势，内陆消费者以合法形式购买香港保险产品，这是市场选择，无可厚非。就像香港的苹果手机比内地便宜，会吸引不少人去香港买手机一样。”中国人民大学财政金融学院保险系副主任胡波告诉《方圆》记者，但值得注意的是，由于存在汇率和两地保险制度、法律规定差异等问题，赴港买保险也存在一定的风险。

相似险种香港保费价格更低

“自2003年赴港自由行开放以来，就出现了内地人赴港购买保险的情况，但在近几年开始出现了保单数量井喷的现象。”就职于寰宇保险公司的保险经纪人王舒韵告诉《方圆》记者，诸如内地人去香港需要办理通行证一样的问题，很多人对于内地人能不能在香港买保险，购买保险后是否能享受和本地人相同待遇存在一定的疑问。事实上，根据香港保险业监理处提示，无论大陆人、外国人还是香港人，只要持有合法身份及与香港合法的保险公司签订的保险合同都是有效的。

王舒韵称自己已经做了十年的香港保险经纪人，早些年自己的客户大多数是来自深圳、广州等一线城市，而最近几年，北京的消费者也开始多了起来，尤其是白领、富人等中产阶级，可以说意识到在香港买保险有优势的人已经越来越多了。

在胡波看来，香港保险最吸引大陆居民的就是保费相对便宜。一般来说，保费的计算受到三个方面因素的影响：生命周期表、费用率、保单预定利率。保险公司在计算保费时，是以整个国家或地区的死亡率来进行计算的。由于香港居民的预期寿命要比内地长，根据世界银行的数据，2012年，香港的预期寿命是83.48岁，内地是75.20岁，同时发病的概率也比内地低，同样年龄的死亡率香港也要比内地低，因此保费就会便宜。

“除此以外，还有一些其他因素，包括香港保险企业的经营管理水平相比内地要高，从而可以降低费用率；香港的保险欺诈更少，部分降低赔付率；香港保险企业的投资渠道受限制较少，投资管理水平较高，可以实现更稳定更高水平的投资收益率。”胡波向记者解释，并且香港拥有多家保险公司，竞争非常激烈，很多时候都会通过降低保费来竞争客户。同保额同种类保险的费率比内地低三分之一至三分之二，所以保费可以便宜三四成。

据王舒韵介绍，在购买人群中，内地消费者尤其青睐投保重大疾病险、寿险和教育险。重大疾病险作为销量最好的险种，消费者多看中香港的医疗条件和保险保障范围；生意人通常喜欢买性价比高、功能齐全的高保额分红型寿险；还有部分是家长为了方便孩子出国留学工作而将钱放在香港保险公司。

重大疾病险涵盖面积广

以重大疾病险为例，记者咨询了国内某知名保险公司人张琳，“以一名30岁、不抽烟女性为例，两种保险均为缴费期20年，保额100万元”的前提条件，获得两份相似险种的投保计划书。其中一份是内地的终身重大疾病保险，保障40项重大疾病，每年缴费28400元，总保费为568000元；另一份是香港的终身保保障计划，保障41项重大疾病，每年缴费17200元，总保费为344000元。不难看出，由同一家保险公司分别在香港和内地出售的重疾险保单，两地相差就不小，更别说与香港本地的保险比价格了。

为了体现出内地和香港相似险种的区别，记者向张琳咨询。据她介绍，在内地重疾险一般是保障40种严重疾病和预先给付10种疾病，很少有产品将自闭症、植物人、严重哮喘等香港可以投保的疾病囊括在内。

“相对于内地保险公司，香港保险的保障范围更大，香港产品还有早期疾病保障和多重疾病保障，包括许多内地不保障的疾病。香港保险产品保障一般56到100种重大疾病和预先给付的18种疾病，内地保单承保责任则只包含42种左右。”王舒韵说。

而对于购买重疾险的要求，王舒韵表示如果没有什么问题就不用体检，除了两种情况：一是购买的保额高，比如大人超过50万，小孩超过30万的；二是身体有异样，比如有乙肝携带、乳腺增生等问题。买友邦产品不一定要体检，但保诚是必须体检。如果客户身体有点问题，她都建议客户选择友邦。

对于内地投保人较为关注的理赔程序，王舒韵介绍说，只要在保险公司与内地的合作医院治疗，理赔过程中投保人不用亲赴香港，只需邮寄认可医院的诊断书、医疗费发票等凭证即可，诊断书上需要主治医生以上级别医生的签名等。比如友邦公司在内地有百余家指定医院，其中北京地区包括协和医院、301医院等占65家，但中小城市指定医院却寥寥无几。

多通过保险人和保险经纪人购买

在上海工作的陈女士在香港游玩时，曾被香港某保险公司人员推荐过教育险。尽管平常抱着“保险都是骗人”的想法，但在保险的屡次推荐后，终于对给孩子准备的教育险动了心。经过对比过内地类似的教育险，她发现香港的教育险给付金额相对更高，且缴费年限比较短，性价比更高，于是准备为1岁的孩子购买一份6年保费缴付期的教育险，每年保费15040港币，孩子从18岁到21岁期间，每年可获得等于基本保额指定百分比的保证现金，以应付升读大学的费用。

东莞的刘先生则是通过保险经纪人的推荐购买了寿险。因为考虑到资产传承，他曾一次性花费200万美金去香港买寿险，身故时可获得1000万美金的赔付，这笔钱的受益人就是其儿子。当然，这种巨额保险并不是有钱就能买的，需要经过保险公司一系列的评估。

在诸多优势的吸引下，内地人去香港购买保险的意愿十分强烈。但大多距离香港较远的居民往往苦于缺少途径，不知道该如何操作。因为根据法律规定，内地的保险经纪公司不能销售香港保险公司的保单，所以作为“中间人”的保险人和保险经纪人便应运而生了。前者是代表保险公司推销保险产品，而后者则是“中间商”，代表客户利益在市场上为客户招标询价、购买最佳性价比的产品组合。

据王舒韵介绍，自己作为一名保险经纪人，一般是通过为客户制定保险计划书，再与客户进行沟通，客户购买意向确定后，再负责将客户带到香港，通过香港的保险经纪公司与保险公司签订保险购买合同。保险公司付给香港经纪公司手续费，自己分得其中一部分，客户不需要另外付费。现在在香港买保险的内地消费者大多数是通过朋友、同学、同事等中间人介绍，这个中间人发挥了重要作用，所以投资者要对中间人深入了解，以前出现过不少在内地成交的不合法的“地下保单”就是因为轻信了中间人所致。

所谓“地下保单”，是指非法在境内销售的境外（主要是香港地区和澳门地区）保险公司的保单。对于内地投保人来说，必须亲自入境香港购买保险，即签单和缴纳首期保费必须在香港进行，否则权益不受保护。按照我国当前的法规，内地居民赴港期间向香港保险公司购买保险符合法律规定，但仅限在香港签署保单；在内地投保，或在内地填写投保书，缴纳保费，再由推销人员将投保单、保费带到香港的保险公司签发保单的行为都是违法的。

“消费者必须知道，即使保险合同是真的，保险经纪公司也是真的，保单可能同样无效，只有亲自在香港签署投保合同才有效。目前香港的保险公司只有在看到顾客的入境凭证后，才会通过保单。”胡波表示。

风险：理赔标准不同、保单缩水

尽管去香港买保险具备诸多的优势，但是仍然有不少消费者遇到了麻烦。福建的林先生就在向香港保险公司申请理赔的过程中碰了壁。林先生的妻子曾于2011年8月购买香港某保险公司的重大疾病险，保额100万港币。2014年11月其妻子不幸确诊为乳腺癌，随即就向保险公司申请赔付。

“到今年为止，我们已经交了4期约12万港币的保费，如果理赔成功的话，应该会获赔120万港币左右。”林先生本以为很快就能得到赔付，但是保险公司的调查程序一过就是半年。漫长的等待后，林先生收到的是来自该公司的一纸通知书：拒赔并宣告保险合同作废，原因是保险公司调查认为林先生妻子申报保险时没有如实告知身体情况。这让林先生一头雾水，因为购买保险之前，他的妻子做过全身检查，显示一切正常，而且购买时，保险公司业务员还对他们说过：“有大病、住院的就说一下，小毛病就不要讲了。”

“不能简单地认为在香港买的保险就一定好，如果出现纠纷，消费者可能面临更高的维权成本。”北京安理律师事务所律师李靖怡表示，比较现实的问题就是，香港保险公司通常要求投保人在其合作或认可的医院进行诊断和治疗，如果投保人所在地没有定点医院，在治疗中就可能产生额外的交通费用。另外，当投保人遇到问题需要保险公司沟通甚至上门服务时，香港业务员是否能及时回应。

在李靖怡看来，内地和香港的法律规定和理赔标准不尽相同，在同一个法律术语上的定义都可能存在区别，容易导致消费者对于理赔条件的理解有争议。其中较突出的区别在于，中国法律失踪2年可宣告死亡，而香港规定失踪7年才能宣告死亡，这就涉及拿到死亡证明和后续理赔的时间较长。

“并且，香港保险有关的告知义务需遵循‘最大诚信原则’，即顾客在购买香港的保险产品时，需要将自身完整的身体状况主动如实告知，否则保险公司有权不承担保单所规定的责任，并且不需退还保费。我国《保险法》也有类似规定，但香港保险条例要求的诚信范围相对较大，所以要注意这个要求。”李靖怡说。再比如重大疾病险中，两地的医疗判断也可能存在差异，像脑中风，内地要求疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍才算，而香港保单则没有类似表述，只要求中风的诊断必须以核磁CT或磁力共振作证明，并必须由脑神经专科注册医生确定。

同时，胡波提醒，所有赴港买保险的内地投保人都需要仔细考虑保单价值缩水的可能性。因为在香港投保时，必须以美金或港币支付，赔付时也是美金或港币，而且缴费周期动辄三五年，甚至十年二十年，所以保单受汇率波动影响很大，存在保单的现金价值和赔付金额缩水的风险，在他看来，汇率是去香港买保险面临的最大风险。

维权需承担高昂经济成本和时间成本

记者还发现，香港公司的计划书通篇采用繁体字，并且涉及金额均用美金计算，王舒韵则向记者解释，香港保险合同都是中文繁体字和英文两种语言，基本没有简体字的，保险可以采用美金或港币，因为美金比较保值，所以一般推荐客户选择美金。

“香港使用的是繁体字，而大陆使用的是简体字，二者在专业术语上的表述也不尽相同，因此内地人很难对香港合同中的条文理解到位。这些知识结构上的障碍，都是导致理赔纠纷的原因。”李靖怡说。

在胡波看来，目前大部分前往香港购买保险后产生纠纷的主要集中在医疗程序上。牵涉的主要内容是内地投保人在赔偿过程中是否符合赔偿标准，或者说被保险人最终获得的收益率是否能够达到原先预定的收益率。

赴港买保险风险重重，那么如果内地投保人遇到纠纷，应该如何解决呢？

“一旦和保险公司出现理赔纠纷，首要选择就是去香港保险索偿投诉局投诉。”胡波告诉《方圆》记者，投诉局是由香港保险业成立的自律监管机构，专门为保险客户提供免费渠道协调因保单引起的索偿纠纷。随着内地投保人在港购买保单的数量急剧上升，香港保险索偿投诉局于2013年5月1日起，将服务范围扩展至非香港居民。也就是说只要保单持有人持有的是合法的香港保险公司的保单，那么无论其居住在何地，都可以获得投诉局免费的服务。

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随着汽车消费的普及，保险理赔难和汽车保险销售误导而引发的投诉，已成为备受诟病的顽疾。据相关数据统计，目前车险理赔投诉占财险投诉量的60%，理赔难严重损害了保险消费者利益，影响了保险行业在消费者心目中的形象。本文分别论述了保险新规治理理赔过程中的“霸王条款”，落实理赔工作的“”，使车险理赔不再难，推动车险市场的可持续发展。

一、“霸王条款”得到治理

在新任保监会主席项俊波履新之后，把攻克保险理赔难当成保监会要抓的头等大事。从去年开始一直持续至今，保监会就机动车保险了多项规定。2011年9月底保监会下发了《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》，紧接着中国保险行业协会也了《机动车辆保险示范条款（征求意见稿）》，两份文件中，对于车主反映强烈的无责不赔、高保低赔等霸王条款都进行了更改。2012年2月15日，在综合治理车险理赔难工作会议上，保险行业协会又发出了《加强和改善车险理赔服务倡议书》，倡议保险业进一步推进理赔服务标准和规范化建设。2月29日，保监会了《机动车辆保险理赔管理指引》，要求保险公司要保证客户自由选择维修单位的权利，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。3月8日保监会正式《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》，强化保险公司在条款费率拟订、执行中的主体作用和责任，维护投保人、被保险人合法权益，这次新条款弱化了保险公司的免赔责任，将车险中最富争议的“高保低赔”、“无责不赔”等14项霸王条款直接删除。

（一）高保低赔成为历史

保险公司“高保低赔”的做法多年来一直是社会关注的焦点，很多私家车主都有过这样的疑问：明明是已经开了好几年的车，保险公司却按照新车价格计算保费。等到车辆发生保险事故时，保险公司却又以市场价格进行估损核赔。这种做法严重损害了被保险人的合法权益，阻碍了车险市场的发展，破坏了保险业的社会形象，也是屡遭消费者投诉的“霸王条款”之一。而今年保监会颁布《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》中规定，车辆损失保险的保险金额按投保时保险机动车的实际价值确定。保险机动车的实际价值可以由投保人与保险人根据投保时的新车购置价减去折旧金额后的价格协商确定，也可根据其他市场公允价值协商确定。在理赔时，被保险机动车发生全部损失，保险公司按保险金额进行赔偿；被保险机动车发生部分损失，保险公司按实际修复费用在保险金额内计算赔偿。

《通知》中明确提出了以车辆实际价值投保的规定，车主们不必再为使用多年的车辆反而要以新车购置价投保所困扰，一定程度上对车险市场投保的规范化操作，治理“霸王条款”，保证车险市场费率的公正合理做出了贡献，也必将大大减少理赔纠纷，降低客户投诉率。

（二）落实代位追偿，治理无责不赔

代位求偿是指若肇事方不愿赔偿或配合，投保人可将追偿权转给自己投保的保险公司，此时无责任方所在保险公司可以先行向投保人支付赔偿款，然后再向有责任方或其所在保险公司追偿保险赔偿金。这是保险业的重要原则之一，而在车险市场上，保险公司的普遍做法并非积极行使代位追偿权，而是当车辆出险时，在车主无责的情况下，一再拖赔惜赔，即所谓的“无责不赔”条款。既然被保险人购买了保险，保险公司就应承担起对保有车辆发生保险事故时应尽的赔偿义务，维护被保险人的合法权益。

今年保监会颁布的《机动车辆商业保险示范条款》明确规定，因第三方对被保险机动车的损害而造成保险事故，保险人应积极协助被保险人向第三方进行索赔。同时，《示范条款》提出，保险公司可以在保险金额内先行赔付被保险人，然后代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。这样消费者在发生车辆损失保险事故后，除可以沿用过去的索赔方式外，还能直接向自身投保的保险公司进行索赔，免去了和第三方之间的沟通索赔之累。

二、保险理赔工作的“”得到落实

主动、迅速、准确、合理，此为保险理赔工作的“”。为了规范车险市场上的不合理条款，解决备受争议的理赔难题，保监会及保险行业协会等监管机构先后出台了《机动车辆商业保险示范条款》以及《机动车辆保险理赔管理指引》，把保险理赔工作的“”落到实处。

（一）理赔更加准确、合理

《机动车辆商业保险示范条款》明确提出，保险公司应当在投保单首页最显著的位置用特殊字体加注“责任免除特别提示”，对保险条款中免除保险公司责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并采用通俗易懂的方式，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

此外，《示范条款》还对现有商业车险的附加险条款进行了大幅简化，将原有商业车险中“教练车特约”、“租车人人车失踪”、“法律费用”、“倒车镜车灯单独损坏”、“车载货物掉落”等附加险的保险责任直接纳入主险保险责任，仅保留了玻璃单独破碎险、自燃损失险、车身划痕损失险等10个附加险，并增加了无法找到第三方不计免赔险。删除了原有商业车险条款中的十余条责任免除，例如“驾驶证失效或审验未合格”，“发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证”等等，从而有效扩大了商业车险的保险责任范围，使其保障能力更加符合广大消费者的需要。

新规从简化产品体系，优化条款条例等方面，大大维护了被保险人的合法权益，使条款更加简单化、规范化，使理赔工作更加准确、合理。为治理车险市场的理赔难题迈出了很大的步伐，对于改善行业形象功不可没。

（二）理赔更加主动、迅速

车险理赔难的另一个主要原因就是，车险理赔的效率不高。车险理赔程序和环节过于繁杂，理赔时效偏长，理赔结案率偏低，故意刁难久拖不赔，理赔质量和服务水平不高等。

去年，保监会颁布的《机动车辆商业保险示范条款》，就对商业车险的索赔资料进行了简化。例如不再要求车辆损失保险索赔提供营运许可证或道路运输许可证复印件，不再要求盗抢保险索赔提供驾驶证复印件等资料，便于广大消费者更快捷地办理索赔手续，提升车险理赔效率和服务水平。

今年2月29日，保监会下发《机动车辆保险理赔管理指引》，不但进一步缓解了车险理赔难题，还将对车险理赔案件等相关审核时间做出具体的规定。今后，保险公司或将在客户提交全部索赔材料后的1个工作日内，完成对一般案件索赔资料完整性、准确性的审核，情况特别复杂的案件可能不超过3个工作日。

一系列保险新规的出台，让我们看到了保监会及保险行业协会在治理车险理赔难方面的决心，这是消费者的福音，相信在保监会的监督指引下，在保险公司内控机制的不断完善下，在消费者保险意识的日进增强下，车险市场的的规范化会越来越强，车险理赔将不再是困扰消费者的难题。

参考文献

[1]车损险代位求偿理赔争议处理机制.2011-11-1.

[2]关于印发《

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一、目前分红保险面临的主要风险

1.误导风险。本来任何投资都有风险，有没有红利可分都属正常，但遗憾的是，由于推销分红保险时出现的误导宣传，使投保客户的分红预期人为拔高，使保险公司不得不面对巨大的压力。具体来讲，主要包括两方面的误导：首先是人的误导。尽管保监会下发了《人身保险新型产品信息披露管理办法》，但仍有个别人为单纯追求业务发展，在销售过程中，片面扩大分红保险的投资功能，如承诺高回报，隐瞒红利的不确定性等，误导消费者；其次是银行、邮政在销售时的误导。有的人员混淆保险与储蓄的区别，简单地将分红保险与储蓄的收益率相类比，把分红产品的收益率简单地列为本金+保底利率+分红，有的甚至在银行门口打出“本金+储蓄+红利，一个都不能少”、“银行保险+分红保险：客户是最大的赢家”等横幅，使客户误认为购买分红保险相当于用保费进行储蓄和投资，容易产生“买分红保险比储蓄合算”的误解。同时，不能排除部分单位受经济利益的驱使对客户夸大回报率的现象。

2.成本风险。主要表现为保险公司经营中的“费差损”风险。寿险公司的经营费用主要由营业费用、手续费、佣金组成，目前在各保险公司投资收益大幅下降的同时，经营费用却呈上涨之势。据有关报道，2002年我国保险公司的营业费用、手续费、佣金同比分别增长了67.45％、212.99％、28.92％。这是由于一方面，部分分红产品主要通过银行、邮政等中介机构销售，随着银行保险市场竞争的日趋激烈，保险公司付给银行等中介机构的手续费有不断攀升的趋势，如果不及时得以规范，一旦手续费超过了当初定价时的费用范围，就有可能造成该险种的费差损。另一方面，保险公司为了抢占市场份额，不断扩大保费规模，采取各种措施激励营销员，进行各种业务竞赛，大规模的广告宣传，有的公司还采取了有奖销售等方式，这些都会导致公司的销售成本增加，额外增加了保险公司的费用支出，有的公司甚至用其它险种的费差益来弥补分红险种的费差损，长期以往，势必影响到保险公司的偿付能力，危及保险公司的正常经营发展。

3.经营风险。从销售情况看，有的公司在分红险保费收入中某一较短期限的保单所占比重高达90％以上，大大超出了正常范围。究其原因，主要是在发展的过程中这些保险公司为抢占市场份额，追求保费规模所致，没有很好的处理速度与结构、质量、效益的关系问题，导致公司的粗放式经营，一旦保险市场相对饱和，保费收入的增长不能达到相应的速度，将会出现公司现金流不畅，满期给付困难的问题。另外，从退保的角度分析，如果分红结果不理想，客户会因为实际分得红利与其预期收益相差过大，造成客户失去对分红保险产品的信心，导致客户的退保风险。同时，由于分红保险产品的现金价值一般比别的险种高，如果随着国家宏观经济形势的好转，如股市等其他投资渠道收益上扬时，许多客户可能会对分红结果不满意，而为了追求更高收益，他们可能会通过退保把资金转移到股市中去。

4.社会风险。分红保险的投资收益具有长期性的特点，但由于目前的保险市场依然是一个并不成熟的市场，对于消费者来说，保险仍然存在着严重的信息不对称性，大部分消费者缺乏保险知识，风险意识淡薄。客户缺乏独立理性的分析，怀有投机心理或从众心理，导致对分红保险产品认识或判断上的错误，如认为购买分红保险就是为了投资赚钱，忽视了分红保险本质上的保障功能，或分红保险一定会有分红、红利演示的数额就是应得的红利等等，基于上述错误认识，客户往往对分红保险产品抱有较高的心理预期。而一旦分红数额与其预期有一定差距时，便容易产生不平衡心理，从而可能导致群体上访、集体投诉，甚至集体退保等恶性事件的发生。此外，社会媒介的负面宣传报导也极易导致分红险的外生性风险。在目前的社会环境中，消费者作为弱势群体，在获取信息渠道狭窄的情况下，往往对媒体盲目偏信或唯媒体是从。假如媒体的报道有失偏颇，就可能将事态引向恶化，对整个保险业造成诚信危机，影响保险业的稳定、健康、快速发展。

5.对整个寿险市场和公司可持续发展的影响。首先，境外分红保险产品的大发展是在保障型产品基本饱和之后才出现的，而我国的寿险市场才刚刚起步，目前我国居民的保险密度和保险深度与发达国家相比仍有巨大的差距，纯保障型的传统保险其实仍有很大需求。同时，国内大多数的中资保险公司还停留在粗放型的经营阶段，在资金运营、财务管理、风险控制等方面仍然存在不足，加上投资渠道的狭窄及传统保险覆盖率较低等情况都决定了寿险产品必然由过于偏重投资功能向保障功能的理性回归。其次，从目前的经营情况来看，寿险市场的保费结构很不合理。从全国看，2003年第一季度分红保险保费已占总保险费收入的67.04％，在新型产品中占比更是高达96％；分红产品对整个寿险市场的影响力过大且具体对一家保险公司来说，分红保险的保费过多地集中于一二个产品上，一旦后续的产品出现断层，到期分红时很可能导致保险公司资金的流动性风险，进而影响到保险公司的可持续发展。再次，分红险保费收入的急剧增加，对保险资金的运用增加了压力。而在现有的政策条件下，保险资金运用既受制于投资渠道的单一，也受控于尚不成熟的中国资本市场的波动。实际上，资本市场不完善和民众风险承受能力较弱的环境下，过度经营投资型产品不仅容易增加经营风险，而且一旦不能满足客户对于投资收益的心理预期，很有可能形成对整个保险行业的信任危机。

6.投资收益风险。主要表现在保险资金运用的“利差损”风险。众所周知，分红险等投资性保险的顺利推广离不开发达的资本市场的支撑。只有当资本交易市场完善、投资渠道畅通、有多样化的投资产品可供选择时，保险公司才能从投资中获取既定的收益，保证对投保人投资利益的兑现。但政府部门出于安全性考虑，对保险资金有较多的限制，目前的保险资金投资仅限于协议存款、购买投资基金、国债和金融企业债券等方面。由于现行的低利率使保险资金用于存款和投资债券的投资收益很低，因此对于保险公司来说资金运用的最佳渠道是证券投资基金。然而，据“中国保险发展论坛2003年年会”透露的消息，2002年中国保险业飞速发展，保费增长了近50％，但投资收益率却连年下降，2001年是4.3％，2002年下降到3.14％。由于2002年国内资本市场和货币市场均处于低迷状态，使保险行业用于证券投资基金的收益率为—21.3％，浮亏66.7亿元，大大低于2001年通过基金获得的20％的收益率。协议存款利率也由2001年的5％左右下调至3.4％左右。直至2002年底，全国保险资金平均收益率仅为3.14％，连寿险公司一般演示系统中的低档收益率都未能达到。同时，一方面我国的相关政策对于保险公司用于投资证券投资基金的资金比例限定在10％—15％，相对于各寿险公司庞大的保险资金而言，这个比例显然过低；在扣除2％—2.5％的保底利率后，可用于分派的红利金额确实不容乐观，离客户的预期可能会有一段距离。换言之，假如保险公司因其他各种因素考虑动用自有资金勉强分红，势必加重利差损的负担，有违当初推出分红险产品防范利差损风险的初衷，对保险公司今后的稳健发展十分不利。

通过以上分析，我们可以看出，一方面，由于各寿险公司所推出的分红产品同质性很高，面临的风险也很类似，因而上述六类风险是我国保险业分红保险所面临的共同风险；另一方面，由于分红保险的“红利”主要来源于利差、费差和死差，而三差中对利润影响最大的是利差，其次是费差，也就是说寿险公司的投资收益和经营费用在红利分配中起关键作用。

二、保险公司应采取的对策

风险的存在很可能导致群体性上访、投诉和退保事件的发生，从而影响社会的稳定。经过“投连险风波”再到“分红险困惑”，各保险公司必须重新审视和调整寿险产品的发展思路，认真分析研究目前分红保险中存在的风险，采取多种针对性措施，未雨绸缪，积极有效地防范和化解分红保险潜在的风险。

1.改变管理机制，转变经营理念。要进行根本的产权制度改革，逐渐打破国有资产垄断的局面，引进多元化的资本力量。解决了利润目标的问题也就解决了保险产品创新的动机问题。与产权制度相适应，保险公司也需要将组织结构、考核制度、管理制度、人事制度进行深入改革，通过合资、战略联盟等形式，提高公司自身的经营能力、资本实力，以及人才实力，真正为保险产品创新的数量和质量提供优质保证；各公司应认真做好市场调研，开发满足人们真实保险需求的保险产品，从而引导市场树立正确的保险观念；各公司还应切实转变“跑马圈地”、过分强调市场份额的经营理念，建立科学的核算体系，脚踏实地，精心经营，从而摆脱我国保险业粗放式经营的模式，在快速发展的同时，实现速度与结构、质量、效益的有机统一，从而最终树立盈利是保险业长期持续健康发展的基础的正确理念。

2.调整险种结构，加快产品创新。就目前的情况看，各寿险公司的保费大量集中于少数几个险种上，而其他险种的销售比例偏低，这也是造成分红险风险的原因之一。对于任何一个保险公司而言，一个或者是一类险种的保费比例过大，显然是十分危险的。一旦没有替代性很强的后续产品连接上，那么保费收入就会波动很大，资金流的连续性会受到影响，造成到期偿付现金流的巨大压力。所以改善险种结构也是保险公司的当务之急。因而各保险公司应该采取各种措施，坚决避免过度经营分红保险产品，导致险种结构、保费结构的不合理，同时要进行新一轮的产品创新，回归保险保障功能，开发多元化功能的保险产品，避免保费结构中“一险独大”、经营过程中“大起大落”的局面，分散和化解经营风险，保证寿险业务持续稳定健康发展。

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中图分类号：F842.4　文献标识码：A　文章编号：1003-9031(2009)03-0055-06

近年来，海南省保险诉讼发案量快速增长，涉案金额不断上升，日益引起新闻媒体及社会公众的关注，对保险公司的影响也越来越大。为了解掌握海南省保险诉讼情况，更进一步做好保险工作，笔者对省内各保险公司2005-2008年的保险诉讼情况进行了调研。

一、海南省保险诉讼基本情况

最近几年，海南省保险诉讼案件量基本上以每年50％左右的速度在增长。2005～2008年三季度，共发生保险诉讼501件，其中财险公司476件，寿险公司25件，涉案金额9695.84万元。

财险公司发生的保险诉讼占了总量的绝大部分，这与其业务类型和性质有关。财险业务投保面广，保单数量多，且像车险等容易出险，易产生纠纷。从案件涉及的业务类型看，财险公司发案最多的是机动车保险(含三者险、交强险、车损险)与车贷险。2005-2008年三季度。财险公司共发生机动车保险案件296件，车贷险案件153件。此外，责任险、企财险、货物运输保险、船舶险、意外险等均有少量案件发生。寿险公司发生的25件保险诉讼中，寿险7件，健康险7件，意外险11件。

从诉讼结果看，有相当比例的保险诉讼以调解或原告(投保人或被保险人)撤诉方式结案。2005-2008年三季度结案的385件案件中，法院作出判决、裁定240件(不包括准许撤诉裁定)，仲裁委员会作出裁决1件，法院调解74件，原告撤诉70件。法院及仲裁委作出判决、裁定或裁决的241件案件中，支持或基本支持原告诉讼请求106件，部分支持29件，驳回诉讼请求106件。从数据上看，保险公司的诉讼胜诉率并不低，但这并未反映实际情况。法院驳回原告诉讼请求的106件案件中，有很大部分属车贷险纠纷，因该部分案件数量较大，且判决结果带有一定偶然性，不能较好地反映保险公司的诉讼结果。在涉及其他保险业务的案件上，保险公司的胜诉率并不高。而且原告愿意调解或撤诉的案件，相当部分以原告所提要求得到保险公司满足为前提。本调研报告的第三部分将对车贷险的法院审理情况进行分析。

二、近年来海南省保险诉讼案件的主要焦点

(一)机动车第三者责任保险

1　机动车第三者责任保险性质的认定。《道路交通安全法》颁布实施后，由于机动车第三者强制保险相关配套制度未能及时跟上，各保险公司暂时采用原有三者险条款履行强制三者险的有关规定和要求，直至2006年交强险条款出台。在此过渡期内，不少在2006年7月前投保三者险的客户在出险后，认为保险公司应按强制险的性质进行理赔，并在遭保险公司拒赔后至法院。此问题在全国都比较普遍，各省法院对此也认识不一，认为该类三者险属商业保险者有之，认为屑强制险者也不少。海南省各法院对此的认识也不统一，甚至在同一法院，不同合议庭的意见也不一致。

在此问题上，最高人民法院在2006年给浙江省高级人民法院的一则答复([2006]民一他字第1号)中认为所请示的个案(2006年7月以前投保的三者险)属商业保险，应当依照保险合同约定确定保险公司承担的赔偿责任。之后，最高人民法院又了《明确机动车第三者责任保险性质的明传电报》(法(民一)明传[2006]6号)，要求各省法院参照此执行。即便在该明传电报下发后，仍有部分海南省及外省法院认为2006年7月前机动车车主必须购买第三者责任险才能进行车辆登记、年检、上路，该险种实际上是强制保险，为此判决保险公司按第三者强制保险承担责任。海南省保险公司发生的该类机动车保险案件中，2007-2008年三季度审结的共有25件，有18件法院按商业保险审理，有7件法院按法定强制险审理。

2　交通事故损害赔偿诉讼中对保险公司被告资格的认定。在大多数的交通事故损害赔偿诉讼中，如受害人知悉肇事车辆投保了第三者责任险，一般会追加承保保险公司为被告。而保险公司在诉讼中基本上都会提出抗辩，认为受害人与保险公司之间不存在法律关系，不享有直接请求权，保险公司不应作为被告。从调研了解的情况看，大部分法官对追加保险公司为被告较为认同，只有少部分法官区分投保人(被保险人)与受害人、投保人(被保险人)与保险公司的法律关系，不予合并审理。另外，视案件涉及交强险还是商业三者险，法官的判决会有所不同。

2008年前3季度，以判决形式结案的、涉及机动车三者险的交通事故损害赔偿诉讼共有48起(部分案件同时涉及交强险和商业三者险)，涉及交强险的有33件，其中有27件法院根据《道路交通安全法》第七十六条认为受害人享有对保险公司的直接求偿权，有6件法院认为保险公司与投保人(被保险人)的保险合同属另一法律关系，应另案处理；涉及商业三者险的有27件，有18件法院从有利于保护受害人权益角度出发，认定其有直接求偿权，有9件法院要求另案处理。

3　机动车三者险保险合同条款的约束力。部分法官在审理涉及机动车三者险的损害赔偿诉讼时，为使受害人得到赔偿，突破保险合同条款的规定，判决保险公司承担保险责任。各保险公司对此反映较多，意见比较大。此类判决主要有以下三种情况：一是法官根据《道路交通安全法》的相关条文和公平原则，要求保险公司承担不在责任范围内的赔偿责任。如在一起受害人家属中国人保琼中支公司的案件中，受害人系投保车辆乘坐人，按交强险条款规定，保险公司不承担保险责任。但法院认为，将保险车辆本车人员排除在“第三者”的范围之外，与《道路交通安全法》充分有效地保护交通事故受害人之立法目的相悖，有违公平原则，为此判决保险公司对受害人进行赔偿。二是法官认为机动者三者险的保险条款仅具有合同效力，不能对抗合同以外的第三人。如在几起赔偿诉讼中，法官认为保险合同关于免赔额的约定对受害人不具有约束力。这实际上是完全混淆了投保人与保险人、加害人与受害人这两个不同的法律关系。三是在有共同侵权行为时，法官在判决被保险人承担连带赔偿责任的同时，也判决保险公司对被保险人的侵权行为承担连带赔偿责任。

(二)车贷险

近几年法院审理的车贷险案件基本上都是2001年、2002年及2003年发生的车贷险业务。从诉讼情况看，各年度车贷险案件的审理情况有所不同。

2005年度诉讼焦点主要集中在保险公司是否可以主张银行索赔时应先行处分抵押物(车辆)或向担保人追偿以抵减欠款，抵减欠款后不足的部分，再由保险公司按保险合同规定负责赔偿。该年度的案件可以分为两大类，一类为保险公司与银行、车行没有签订合作协议，或合作协议与车贷险条款没有冲突，银行放贷时要求所购车辆办理抵押登记，车行为购车人提供担保，且购车人向保险公司购买机动车消费贷款保证保险。一类为保险公司与银行、车行签订合作协议，约定借款人(购车人)累计三个月未按借款合同履行还款义务的，视为保证保险事故发生，银行可向保险公司提出预赔申请，保险公司应于5个工作日内按赔付金额的100％预付。此类合作协议与车贷险条款明显冲突。

第一类车贷险业务法院基本上判决保险公司对银行处分抵押物或向保证人(车行)追偿抵减欠款后不足部分承担保证责任或赔偿责任。第二类案件法院基本上认为保险事故已发生，判决保险公司直接在责任范围内承担保证保险赔偿责任(有少部分案件因法院将车贷险合同认定为担保，判决保险公司在抵押担保以外的责任范围内承担保证保险赔偿责任)。第二类案件法院判决不一致的原因，主要在于对车贷险合同性质的看法不同。认为车贷险合同属保险合同的，一般不考虑车辆抵押权对保险责任的影响，而认为车贷险合同属担保合同的，则主张保障债权实现时物的担保先于保证。

2006年，情况有了一定改变，法院基本上将车贷险合同性质定位为担保，依《担保法》的有关规定进行判决。在车贷业务办理了车辆抵押的情况下，一般判决保险公司在抵押担保以外的责任范围内承担保证保险赔偿责任。

进入2007年后，法院对车贷险案件的审理情况发生了较大变化，在绝大部分的车贷险案件中驳回了银行的诉讼请求。主要有以下三类情形：一是法院认为保险公司与银行签订的车贷险协议是担保合同，但对保证方式、保险期间没有约定，根据《担保法》的规定(第19、26条)，认为保险公司对贷款人履行债务的保证属连带责任保证，保证期间为主债务履行期届满之日起六个月，如银行未在法定期限内向保险公司提出履约请求，即判决保险公司不再承担保证责任。2007-2008年三季度，共有25起车贷险案件按上述理由判决。二是因保险公司举报贷款人涉嫌诈骗犯罪，且公安机关已立案侦查，法院裁定驳回银行的诉讼请求。2007-2008年三季度，此类案件共有34起。三是按照车贷险合同约定，贷款购买的车辆应办理抵押手续，因银行与贷款人未办理，法院判决保险公司不承担责任。2007-2008年三季度，此类案件共有10起。此外，2008年还有1起案件，法院认为银行未能在贷款人不按期还款之日起10个工作日内通知保险公司，据此驳回银行的诉讼请求。

(三)保险合同免责条款

保险诉讼中对免责条款的适用争议很大。《保险法》第十八条规定保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明免责条款，未明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院研究室关于对(保险法)第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中提出，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

这些规定使保险公司在免责条款的适用上处于不利位置，海南省法院在审理此类案件时也倾向于严格要求保险公司履行说明义务，保险公司在此类诉讼中基本上败诉。保险公司因免责条款败诉主要有以下几种：

一是保险公司没有任何证据证明其曾以书面或口头形式向投保人明确说明免责条款。二是保险公司将免责条款有关内容印在《投保书》及《客户权益确认书》上，但这些材料由业务员代客户签名，或由业务员代客户填写相关内容，最后由客户在材料上签名。这两种情况法院均认为保险公司未尽到明确说明义务。三是保险公司接受某些单位集体投保人身意外险，因此类业务为简易险。以单位或单位负责人作为名义投保人，相关投保材料上并未有被保险人签名，虽然保险公司在客户投保时已向名义投保人口头明确说明免责条款，但因名义投保人不愿意作证，被保险人出险后，法院仍认为保险公司未尽说明义务，判决其承担理赔责任。

(四)个别含义不明确的保险条款

在保险诉讼中，有多起案件双方对保险条款的理解不一致，怎么理解条款含义成为案件胜败的关键。在此情形下，法院大多依据《保险法》第31条，作出有利于被保险人或受益人的解释。如某寿险公司健康险投保材料中询问客户：“过去一年中你是否去医院进行过门诊检查，服用药物、手术或其他治疗?”某客户投保时回答“无”。在该客户出险后，保险公司查明其曾于投保前经单位组织到医院进行例行体检，并认为此类体检属门诊检查范围，据此拒赔。客户对此提出异议，认为单位组织的体检系例行检查，门诊检查则是特定人因感到身体不适或对自己健康状况的担忧而进行的检查，两者有很大区别。该案终审法院认同客户说法，判决保险公司应承担赔偿责任。

三、对保险诉讼案件增长较快的原因分析

(一)保险诉讼的起因

保险诉讼发生的原因很多。而且随着保险业的快速发展，保险业务的不断拓宽，其发案量上升有一定的必然性。从总体上看，保险诉讼的发生主要基于以下几点：

1　消费者维权意识增强。这几年社会各界大力开展“3・15”等宣传活动，消费者权益保护知识得到普及，公众的维权意识有了明显的提高，保险消费者越来越懂得怎样保护自己，保险投诉、保险诉讼等也相应增多。2008年，保监会系统共处理来信来访13787件次，同比增长43％，其中投诉保险合同纠纷的有4204件，占37.83％；全国各消协组织共受理保险类投诉2218件，数量较2007年增长25.5％。

2　保险行业自身存在问题。一是保险产品条款设计不尽科学。主要问题有：条款定义不严谨，有两种以上的意思理解；不同条款相互矛盾；条款对相关问题没有明确规定。二是开展业务不规范。主要问题有：因过于注重业务量增长，放松了业务管理，保险营销员欺诈误导，夸大保障范围或收益率，代客户签名或填写保单等，导致保险合同生效、免责条款适用等诸多方面的问题。三是保险理赔服务未跟上，拖赔、惜赔甚至无理由拒赔现象较为突出。主要问题有：在投保时未向客户提供或说明理赔的有关限制规定，出险后才对客户言明；对客户在提供理赔材料等方面要求过于苛刻，超出合理范围。四是未能切实树立科学的经营理念。目前部分保险公司开展业务还是以“宽进严出”为指导，对保险诉讼持消极放任态度，特别是在法律或合同条款规定较为模糊，可赔可不赔时，具

有侥幸心理，想等法院作出判决后再说，如法院支持客户请求再赔不迟。完全未考虑这些想法和做法对客户造成的不便，以及对公司和行业形象产生的不良影响。

3　纠纷化解机制不健全。在公司层面，各公司大多设有专门的客户投诉部门，对外公布专用投诉电话和相关信息，并制定了有关处理投诉工作制度，建立了“客户投诉处理专家委员会”等疑难案件内部协商机构和工作机制，但受经营理念、人员素质等限制，并未能很好地起到调解纠纷作用；在保监局层面，保险合同纠纷类投诉不属于监管部门的受理范围，保险消费者权益得不到相应的维护；在行业调解方面，海南省保险行业协会虽然也受理了一些保险纠纷，但因职权所限，很难发挥作用。在海南保监局的主导下，海南省保险业正在探索建立行业内的纠纷调解机制，但目前还未进入实质运作阶段。

4　交强险制度的实施使交通事故的受害人在提起赔偿诉讼时普遍追加保险公司为被告。交强险制度实施后。如上文所述，大部分的交通事故赔偿诉讼中，受害人倾向于将保险公司追加为被告，这导致海南省机动车保险诉讼案件剧增，占全部诉讼的一半以上。

(二)部分判决争议较大的原因

1　适用法律本身比较复杂。适用法律是一项技术含量较高的工作，受知识背景、理解能力、认知程度等因素影响，不同的法官对同一类问题可能理解不同，这是由事物的复杂性所决定的。比较典型的如对车贷险性质的认定，把车贷险性质认定为保险合同或担保合同，将导致判决大为不同。审判标准不统一，不管是对保险公司还是对保险消费者，都极易引起争议。

2　法律政策环境变动较快，有些问题需要逐步取得共识。当前我国经济社会各方面都在不断改革创新，相应的法制、政策变化比较大，新情况、新问题不断出现，在某些问题上，受认知条件限制，没有办法一步到位看清楚，需要时间来慢慢取得共识。如上文所述，将2006年7月前销售的机动车三者险的性质确定为商业车险，也经历了一个时间较长的过程。另外，某些法律法规在一些具体问题上规定不明确，甚至互相冲突，也加剧了案件的争议。

3　部分法官对相关保险业务不熟悉。保险行业是专业性较强的行业，保险产品、保险服务具有一定特殊性。个别法官在审理案件时，因对保险行业相关知识不了解、不熟悉，在保险近因原则、格式条款不利解释原则等问题上理解有偏差，片面地强调保护保险消费者利益，突破了保险合同条款的明确规定，导致判决欠妥。

4　少数保险消费者对保险不了解。部分保险消费者因掌握的保险知识较少，容易对保险公司产生误解，特别是当法院判决对自己不利时，心理上更为抵触，对判决不理解、不认同。易对新闻媒体作过激的言论。如相关新闻记者也不了解保险，就可能基于同情弱者心理，撰文报道，使争议扩大。

5　保险公司法务工作有缺陷。首先是思想上重视不够。有些公司负责人把工作重点放在拉业务上，对保险诉讼不重视，工作懈怠，容易激化矛盾。其次是部分公司法务人员素质和能力未完全适应诉讼工作的要求。海南省大部分保险公司成立了独立的合规法律部门或法制岗。并配备了专门的法律人员。如发生诉讼，大部分公司由内部人员负责相关的法律事务，遇上重大、疑问案件时才外聘律师。从人员素质看，大公司因诉讼量大，法律事务多，配备的法律人员相应素质较高。而部分公司受人力、经营成本制约，法务人员由业务部门员工兼任，法律业务水平得不到保证。如在机动车第三者责任险性质的认定问题上，有好几起案件保险公司只向法院提交了最高人民法院对浙江省高院的相关答复([2006]民一他字第1号)，却未提交最高院关于此答复的明传电报(法(民一)明传[2006]6号)，导致出现不利判决。再次是与司法部门的沟通不够。未能充分向法院等单位阐明相关问题，取得理解。各保险公司在开展保险诉讼工作时，与法院等部门有一定的沟通交流，个别公司还曾就相关保险法律问题向省高院行文、配合省人大法制委员会开展保险诉讼案件调研等，但这些交流基本上局限于个案问题，缺乏与司法部门之间定期、制度化的沟通机制。

(三)保险诉讼对行业发展的影响

保险诉讼对行业的发展既有负面的影响，也有积极的促进作用。不好的方面，一是容易影响保险公司和行业形象。保险诉讼案件多发、争议点较多、问题尖锐，经过媒体的曝光或不当报道，具有极强的放大效应，容易损害公众对保险行业的信心。如果保险公司胜诉，有时反倒激起公众的厌恶情绪，认为保险产品“保死不保生”、“全都是骗人的”，保险公司最终是赢了官司，却丢了市场。二是增加了保险公司的经营风险。保险合同都属要式合同，成批量地销售，同类型的保险合同如有问题，只要某起案件判决对保险公司不利，极易产生示范作用，风险迅速扩大，很可能醇成系统性风险。另外，诉讼量的增多，也将增加保险公司的诉讼成本，使经营成本大大增加。较为有利的方面，是保险诉讼将迫使保险公司正视自身所存在的问题，从而加强公司的经营管理，不断提高保险服务水平，从而有利于行业的长远发展。

四、保险公司正确应对保险诉讼的策略建议

(一)端正应对保险诉讼的态度

保险诉讼数量呈逐年增加趋势，这有其客观因素，我们应以正确的态度对待。一是不回避问题。对发生的保险诉讼，不能遮遮掩掩，不向公众和媒体披露相关信息，甚而讳莫如深，违而不谈。应学会主动应对，可以将某些具有典型意义的案例作为典型教材，教育保险公司及其员工。二是正视问题。对保险诉讼中反映出来的各类问题，不要把重点放在法院的判决是否合理、与当事人的是是非非上，要具有反思能力，着重查找自身存在的问题，看保险工作存在哪些不足之处，不断加以改进。三是重视解决问题。要从实际出发，针对发现的问题，采取有效措施，不断加以改进。

(二)规范保险公司经营管理

完善内控管理，规范客户投保、理赔等业务流程，注意加强对中介渠道的管理，避免中介机构、营销员吃单埋单、销售误导、代签名等违规行为。合规诚信经营，公平竞争，共同营造良好的市场环境。

(三)提高保险服务水平

一是完善保险条款。条款要科学严谨，避免产生歧义；简化保险条款，推进保险合同的通俗化；强调保险条款的公平性，不片面加重客户的负担。二是切实履行说明义务。在客户投保时认真仔细、客观真实地解释保险产品，特别是要在保险责任、免责条款、收益的不确定等涉及客户重大利益问题上进行详尽说明。三是把理赔工作切实抓好。推进理赔服务标准化，提高理赔工作的效率；强调理赔工作的公允性，避免要求客户提供不必要、过多的理赔材料；多引进第三方中介机构参与理赔工作，减少保险公司单方面估损、指定修理厂等行为，避免争议。保险监管部门也要加强对保险公司的监督，坚决查处损害消费者利益的行为。

(四)建立健全保险公司法律工作机制

重视保险法律工作，设置独立的内部法制机构，充实法律人员配备；加强保险公司各级机构的法律事务管理，由省公司集中处理保险诉讼，并按照总公司的有关规定将诉讼案件报批或报备，在总公司的指导下开展有关诉讼工作：加强法律业务培训，不定期举办法律培训班、专家讲座、研讨会等；及时总结保险诉讼工作经验，加强法律部门与产品开发、业管等部门的沟通与协调，针对保险条款、业务操作流程等方面存在的问题，共同研究出台有效措施，尽快解决；搭建业内法律事务交流平台，如充分发挥海南省保险业法律事务联系制度的作用，加强各公司间的沟通与交流。

(五)加强保险行业与司法机关的沟通联系