精神科检查报告汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇精神科检查报告范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

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[中图分类号] R574.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(a)-156-01

精神科药物的安全性一直为广大精神科医生所关注。本文就阿立哌唑致肠梗阻1例进行分析,旨在对临床治疗提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者,女,36岁,汉族,小学文化,贵州盘县农民。因自言自语,疑夫外遇,疑人迫害,外跑10个月,第1次住院。患者于2008年3月不明原因出现疑夫外遇,为此夫妻常吵架,觉得别人看不起自己,看到电视中有小男孩,就怪丈夫没本事不让她生儿子,常常失眠,渐出现自言自语,无故哭泣,向家人说“有人议论我,他们都嘲笑我”。病情时好时坏,称家中灰尘太多,味道太浓,常用水去泼洒灰尘。近来又称家中有煤气味,有人想害死她,常外出不归,曾跑到云南省宣威市被家人找回,整天带着女儿出去玩,不料理家务,易发脾气骂丈夫,打自己的妹妹,自言自语,无故痛哭,问其原因不回答,睡眠差,未诊治过,家人认为不正常送来我院就诊。既往史:1996年患“脊柱结核”,已治愈。2008年曾做“鼻窦炎手术”,已治愈。无消化道疾病史,无药物过敏史。个人史:无特殊。家族史:姨母患精神病已故;舅舅有精神病史,闲居不会劳作,未诊治过。

1.2 体格检查

脊柱先天畸形,向右侧弯曲,余无特殊。辅助检查:心电图正常,脑电图正常,B超腹部检查报告未见异常。

1.3 精神检查

意识清晰,定向准确,仪表普通,卫生稍差,接触交谈一般,否认病中异常表现,内心不愿暴露,有戒备心理,凭空闻到灰尘味、煤气味、药味等,引出幻嗅,其他幻觉未引出。疑人迫害,认为别人用煤气毒害她,疑夫外遇,认为有一股力量控制她,但说不清是什么力量。情感反应不协调,情感淡漠,对住院无所谓,意志要求减退,生活懒散,睡眠差,智能及记忆正常,无自知力。

诊断:精神分裂症。

1.4 方法

于2009年1月19日入院,用阿立哌唑(国产)5 mg,2次/d,劳拉西泮2 mg,每晚治疗,3 d时阿立哌唑加至10 mg,2次/d,9 d时加至15 mg,2次/d,因出现双手细颤,加用苯海索2 mg,2次/d,对症处理,精神症状有所改善。治疗36 d时患者出现发热、腹痛,解黄色稀便数次,腹部隐痛。查体:腹肌紧张,脐周及左下腹压痛、反跳痛,余无特殊,急查血细胞分析WBC为12.4×109/L,GRAN为10.8×109/L,LYM为0.9×109/L,B腹部超检查提示左下腹肠管轻度扩张,肠腔积液声像。给予抗菌及对症支持治疗,病情缓解不明显,第37天急查血生化提示:肝功能(-),肾功能(-),血脂(-),心肌酶学(-),电解质:K+为2.91 mmol/L,Na+为133.0 mmol/L,Cl-为197.1 mmol/L,即给予静脉补钾及口服氯化钾缓释片补钾,减阿立哌唑为10 mg,2次/d,至下午患者呕吐胃内容物数次,未解大便。查体:T为37.4℃,HR为112次/min,Bp为100/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双肺(-),心率为112次/min,律齐,腹软,无压痛,肠鸣音减少,麦氏点无压痛,墨菲征阴性,双下肢无水肿,神经系统检查膝反射及跟腱反射减弱。血生化报告示:K+为3.19 mmol/L,Na+为133.0 mmol/L,Cl-为l93.7 mmol/L,诊断为高位肠梗阻。

2 结果

经对症支持治疗后症状改善,复查血象及血生化均较前有明显好转,由于精神病复发,因此第45天加阿立哌唑至15 mg,2次/d,第47天再次出现呕吐等上述症状,家属带患者到综合医院消化科诊治,诊断为高位肠梗阻,住院1周好转出院。出院后改用喹地平治疗精神病,随访1年未再出现呕吐等上述症状。

3 讨论

阿立哌唑为一种非典型的精神抑制药,通过对多巴胺D2和5-羟色胺1A受体的部分激动作用及对5-羟色胺2A受体的拮抗作用而产生抗精神分裂症作用[1]。阿立哌唑胃肠道不良反应常见的有便秘、畏食、恶心、呕吐。少见的不良反应中提到有肠梗阻[2-4]。本例患者用阿立哌唑在正常剂量治疗中,出现肠梗阻,减量和对症支持治疗后症状减轻,加大剂量后肠梗阻加重,停用此药,对症治疗后肠梗阻消除。肠梗阻发生机制目前尚不清楚,临床工作应用阿立哌唑时要注意胃肠道不良反应,防止肠梗阻的发生。

[参考文献]

[1]沈渔.精神病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:398-413.

[2]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].重庆:重庆出版社,2008:1244-1245.

篇（2）

有疑病症的病人,他们确信自己已患病,到处寻医问疾,可是又拒绝相信检查报告正常的数据,坚持要求进一步的检查和治疗。不断地挑选和更换医生,渴望寻求医生的关注,只有当他的症状和痛苦被认可后才表示出放心,但不久又会出现症状而且开始了新的怀疑。这些人一般不会去看心理医生,更不愿去看精神科医生。他们常常在内、外、妇等各科室间辗转诊治,总是处在过分警戒的紧张和焦虑之中。对于自己的病史和症状历历在目,许多细节都记得十分清楚,但他们始终存在着“还有问题没有搞清楚”的疑虑。他们在诊疗过程中既渴望能被医生认同自己的症状,但对医生客观的判断和没有明确躯体疾病的结论抱抵触和反对的态度,这使得很多医生对他们感到十分棘手和为难。

疑病症在精神科中属于躯体化型障碍的一种表现,是疑似躯体疾病的一种状态。许多这样的患者都伴有焦虑或抑郁。疑病既可因焦虑和抑郁引起,也可加重焦虑和抑郁,构成不易自行解脱的恶性循环。

对于疑病症病人的诊疗,用一般劝说的方法去帮助他们消除躯体症状十分困难。使用抗焦虑和抗抑郁药物以及心理治疗能收到较好的效果。有一点可以肯定,疑病症病人的各种症状即使不加任何处理,随其持续存在,也不会导致病残或死亡。

(吴杰)

没心没肺,活着不累

俗话说:“没心没肺,活着不累”,郑板桥还说过无比透彻的一句话:“难得糊涂”。

一是说傻里傻气、糊糊涂涂活着,就没有活得太累的感觉;二是不过分的要脸面,善做凡人,就能活得寿命长。这两句俗语,我觉得都有一定道理。人要长寿,脸皮就应该厚一点。就是做了“坏事”,犯了错误,也不要自己跟自己过不去。多少人因脸面上过不去走向极端。在人生路上,谁也难免做“坏事”,就看做了“坏事”能否接受教训,由“坏人”变成好人了。“人要脸,树要皮”本来这是做人的美德,但不能过头,过分的要脸面,有时也会害了自己。人不要脸,就是不要对健康有害的脸面。

活着被人看得低一点,由官变成平民也好,由富翁变成穷光蛋也好,为了保证健康,就得有点“卧薪尝胆”的精神,不要因为顾及没有用处的脸面,而毁了自己的生命。要达到这个目的,我认为应做到以下四点:

①泼辣一点。人活的泼泼辣辣,遇事少一些羞羞答答,就能在生活中打开局面,在社会上干好一番事业,不但生活上富裕,身体也能健健康康。特别是女人,凡泼辣者的人都过得较好,活得长远而幸福。

②潇洒一点。把心扉敞开,想怎么乐就怎么乐。不要自己约束自己,有的老人穿新衣不敢大胆地亮相,新的穿在里面,旧的套在外面,这就是不够潇洒的表现。有了钱,吃好穿好玩好,我觉得没有什么毛病,何乐而不为呢?大大方方地干事,潇潇洒洒的活动,这应是日常生活的态度。

篇（3）

将“预防为主、安全第一、安全是效益、安全是质量”的理念贯穿于岗前教育、护士大会、护士长例会、科室会议等全过程。通过组织学习《护士条例》、《医院感染管理》、《消毒技术规范》、《医疗事故处理条例》等国家法律法规,使护士学法、懂法、不违法,遵章守纪,规范行为,时刻把病人安危放在心上。让每位护理人员都明白,在护理的各个环节上都可能存在不安全的隐患,如果掉以轻心或心存侥幸,可能给病人造成不可弥补的伤害。同时,强化护理人员的自我保护意识、风险防范意识和防患于未然的意识,以适应法制社会。

1.2高危人群重点教育

从护理人员自身因素看,近年来医院床位扩编,护理人员数量逐年增加,从业人员低龄化。同样,我院护龄5年以下的护士占护士总数的2/5,占三班倒护士人数的2/3。她们临床经验不足,技术操作欠熟练,缺乏有效的沟通技巧,安全防范意识不强,易发生护理差错。因此她们是安全教育的重点人群,也是规范化培训的重要内容。

2规范护理工作流程建立各种应急预案

2.1建立和完善护理各项工作流程

根据专科特点和医院的实际工作需要,建立和完善各项护理工作流程,如入院出院护理流程、各种急救流程、约束带使用流程、急诊住院病人与病区交接流程、“三无”病人收治流程等。

2.2完善各种应急预案

针对精神专科的特点,突出“预防为主”的原则,制定专科应急预案。如精神病人可能发生的噎食、出走、自杀倾向应急预案,输液、输血反应应急预案等。并定期组织演练,保证突况及时有效启用应急预案。

3护理安全贯穿护理全程

3.1住院的新病人

一级护理病人专人管理,一般观察5-7天,每天每班有精神症状监护评估观察记录,有每日3次生命体征的测量记录,保护约束病人有各班的观察巡视记录,使病人的一切活动在工作人员的掌控之中。对于二级护理病人,除执行常规的治疗护理以外,精神症状观察使用住院病人观察量表(NOSIE),对30个项目进行评定。同时还使用了护士用简明精神病量表(N-BPRS),评定项目26个,使精神科在临床护理工作中,对精神病人的病情变化过程有一个客观的量化评价,使护理更具有针对性,同时对安全的防范有了科学的依据。另外,为了有的放矢地掌握病人伴发躯体疾病,我们每周对住院的病人常规测量血压1次,对阳性的检查结果和异常的检查报告进行筛查,有临床意义的进行登记,各班进行针对性的观察和防范,使安全防范措施落到实处。

3.2住院环境的安全管理

在整个精神科病区,每天每班有专人检查床头柜、床铺有无危险品,门窗玻璃有无破损,电源开关是否完好,各种警示标识是否落实。每个角落都不能放过,确保住院的病人在舒适、安全的住院环境中接受治疗和护理。

4强化制度执行和护理质控

4.1强化护理核心制度的执行

将分级护理制度、交接班制度、查对制度、病房安全管理等制度纳入护理的质量考核,不但要知晓,而且要执行。病房安全管理制度的检查和执行与患者安全目标评价相结合、与应急预案相关联。护理部定期或不定期组织检查,检查结果与科室奖惩挂钩,对存在问题有整改,使护理安全得到了有力的保障。

4.2建立和完善护理质量管理体系

制定相应的预防与控制措施,建立以护理质量委员会、科室质控小组成员为主体,全体护理人员参与的护理质量管理组织体系,形成护理部监控、科内互控、科室自控的监控网络,层层把关,环环相扣,各司其职。

4.3加强考核检查

护理部按照《护理质量考核及评价标准》对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查,其结果在护士长例会上反馈,并以书面的形式反馈给科室,科室将各级检查反馈内容在科室会议上分析原因,整改不足。同时把科室每月的质量考核结果上报到护理部,使全院的护理质量管理做到有检查、有反馈,有分析、有整改,保证护理质量的持续改进,使护理服务质量不断提升。

5安全管理纳入护士长日常管理工作

5.1科学排班

护士长应根据护理部工作的统一部署,采取科学管理的方法,按照分层使用的要求,结合科室护士的现状,结合护士的能力、资历、技术水平等,合理调配护理人员,注意新、老护士搭配,发挥传、帮、带作用。同时根据病人的需要,治疗护理的时间安排尽可能不影响病人的休息时间,在病人晨晚间护理和用餐时间段增加护理人员数量的投入,节假日、法定长假安排技术力量强的护理人员值班,为病人安全提供人力和技术上的保障。要注意在弹性排班的同时,还要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错。

5.2学用结合

当使用新的医疗设备或开展新治疗方法、新药物应用时,要组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能以及药物不良反应等。在各种大型仪器上均挂上操作程序,以便护士熟练掌握和应用。

6建立通畅护理不良事件报告系统

6.1更新理念

美国医学会提倡:构建一个安全的卫生系统最大的挑战是改变理念;从指责犯错误的个体转变为视错误为促进安全性的机会[2]。差错发生后,简单地通过责罚医务人员的行为,不仅不能实现对护理安全切实有效的控制,甚至可能会产生相反的作用。真正需要做的是如何客观有效分析过错,找出错误的根源,运用现代管理技术完善护理程序,通过环节上的设置来减少错误发生,增加安全性[3]。我们组织护士长学习和借鉴了这一先进的管理理念,应用于差错分析,拓宽了思路,使各级管理人员能正确对待差错,发生差错及时报告,共同查找原因落实整改。

6.2建立科学的不良事件报告系统

篇（4）

专家看法：

龙燕的问题并不在身体，而是在于精神方面。她可能患了神经官能症中的疑病症。神经官能症是一种心身疾病，既包括心理障碍以躯体的形式表现，但在躯体检查方面无任何器质性病变的某些神经症性疾病：也包括有器质性病变但疾病的发生是源于精神方面的原因。现代医学认为，神经症是以素质因素和心理社会因素共同作用而引起的大脑功能轻微失调的心身疾病。疑病症是其中比较复杂的一种类型。疑病症往往病程很长，尽管神经症患者可以出现许多躯体上的不适，但是相应的检查没有发现有器质性改变

而且遇到不愉快或者有挫折感时会加重。

根源是不安全感

疑病症的病因主要是一系列的社会心理因素：

生活因素：如婚姻改变、遭遇意外变故，朋友交往少，孤独、缺乏安全感

医源性因素：

医生不恰当的言语、态度和行为引起的多疑。

诊断不确切，滥用检查，造成怀疑。

发生不明症状后，自我暗示或者联想而生疑。

素质因素和人格特征因素：

疑病症患者往往性格较为敏感、多疑、主观，固执，为人处世谨小慎微。

对身体过分关注，对自身健康要求十全十美。

总怀疑自己有病

1　感觉身体某部位敏感度增加，但病痛部位不确定。

2　有疼痛或者其他疾病感受，也能准确描述身体出现的不适感，但实际病变并不存在。

3　主动要求做各种检查但又怀疑检查结果或者怀疑医生对自己隐瞒了病情因此惶惶不安。

4　2／3的疑病症患者会感觉疼痛症状，最常见的是头痛，腰痛等，也有感觉全身疼痛的。

5　多种躯体症状：如口内特殊气味，恶心，吞咽困难；反酸、胀气：腹痛：心悸胸痛，呼吸困难；还有少数患者怀疑自己五官不正，鼻子形状异样，或者身体有异味、出汗。

6　坚定的疑病观念对身体健康状况或者疾病过分担心，但与实际情况不相符合，把通常出现的生理现象或者异常感觉解释为疾病，而且观念非常坚定，不相信检查的结果和医生的解释。

去“疑”有办法

1　耐心倾听，理解他们

患疑病症的人通常主观性比较强，而且细心谨慎，非常注意关注自身的细微变化，过分担心自己的健康状况，会使他们对身边亲人的依赖心理增强，希望得到更多的关心和照顾，否则会产生孤独自怜等消极情绪，不利于康复，

耐心倾听疑病人的诉述，细心护理，取得他们的信任。

恰当地应用以接受、支持、保证为三原则的简易心理疗法，给他们“我接受你对自己健康的顾虑，也支持你寻求治疗的努力，保证会帮助你寻求健康”的心理暗示。

2　给他毫不含糊的正确信息

疑病症患者的性格特征多敏感多疑，而这种猜疑心理大都是一种自我消极暗示，因此，“疑病人”常常表现出对自身健康状况的不安，难以适应环境，在身体出现一些不明状况时产生紧张或恐惧的内心体验并有相应的植物神经功能失调症状。对这些“疑病人”应采取适当的方法，帮助他们改变原来的认识结构，解除歪曲的想法，从而改变其行为为重点。

改变疑病人的疑病需要给他正确的知识。比如疑狂犬病的疑病人，常常会害怕水传染狂犬病，如果只依赖别人给的保证是无法打消疑虑的，给他毫不含糊的相关信息，让他自己认识，才能给他带来安全感。

疑病人常见的问题是“那万一呢?”的问题，这个问题需要反向思考，“就算疑的病症成为事实，又会怎样呢?”帮助他分析解决的办法消除不安全感。

3　主动沟通，找到疑病人真正恐惧的问题

疑病人恐惧的都是大病，他们怀疑自己有病的真正原因其实是恐惧疾病所带来的未知世界。因此，证明自己确实有病对他们来说并没有意义，首先要找到病人恐惧的点是什么。不管是怀疑哪种病的疑病，往往是疾病把患者心中真正的恐惧折射出来了，疑病人害怕的其实不是疾病的本身而是疾病的意义。因此，如果已经经历过看病无果之后，真正要找出的是患者真正害怕的原因。

疑病人害怕的是疾病所带来的死亡，比如怀疑自己患中风、心脏病等重大疾病的疑病人，对得病的可能过分高估，这就需要提供相关的知识，诱导他认识生活中的安全与不安全因素，从而打消顾虑。

篇（5）

我院对2013年1月~2014年1月期间收治的152例尿毒症患者接受治疗期间分别予以基础护理和心理护理，现将具体情况报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院自2013年1月~2014年1月期间收治入院的尿毒症患者160例作为本次研究课题的调查对象。所有患者经临床检查均符合尿毒症的诊断标准[1]。采用随机数表法将本组的152例患者随机分为观察组（n=76）和对照组（n=76）。观察组共有47例男性患者和29例女性患者；年龄24~67岁，平均年龄为（48.5±6.3）岁；患者的病程3个月~7年，平均病程为（35.6±5.3）个月。对照组共有44例男性患者和32例女性患者；年龄22~72岁，平均年龄为（45.6±5.7）岁；患者的病程5个月~10年，平均病程为（27.3±3.5）个月。

结合患者的基本资料及临床检查报告，将年龄小于等于18岁的患者予以排除；将患有精神疾病或存在既往精神病史的患者予以排除；将本身存在认识功能障碍的患者予以排除；将本身存在阅读功能障碍的患者予以排除；将本身存在沟通能力障碍的患者予以排除。

1.2 方法对照组患者在接受治疗期间，为患者进行基础护理服务，主要包括根据医生医嘱对患者提供治疗性的护理服务，对患者的病情变化情况进行简单观察，通过口头教育的方式对患者讲解疾病的形成及发展知识，口头对患者进行心理安抚等。观察组患者在接受治疗期间，为患者在基础护理的基础上，实施心理护理，主要包括以下几个方面：

1.2.1 心理支持护理人员在针对尿毒症患者进行心理护理期间，需要结合患者不同的心理问题，对患者进行具有针对性的心理疏导，以和蔼的态度，温和的语言，真挚的情感主动关心患者，用通俗易懂的方式对患者进行安慰和劝说，为患者列举相关的成功病例，提高患者对治疗的信心，激发患者的求生欲望，从而逐渐的开解患者，激发患者接受治疗的积极性，为治疗的顺利进行起到辅助作用。

1.2.2 加强与患者家属间的沟通 尿毒症不仅使患者饱尝痛苦，还使患者家属备受折磨。因此， 护理人员在针对尿毒症患者进行护理期间，不仅需要加强对患者的心理护理，还需要重视与患者家属之间的沟通，做好患者家属的思想工作，建议患者家属增加探视患者的次数和时间[2]，给予患者情感的支持，激发患者的信心。

1.2.3 开展健康教育据相关的调查资料显示，多少尿毒症患者在患病前，并不了解尿毒症的相关知识，所以一旦确诊后，立即会出现消极情绪。针对这种情况，护理人员在针对尿毒症患者进行临床护理时，需要通过多种途径，对患者及其家属讲解尿毒症的相关知识[3]，加强患者及家属对尿毒症的认识程度，能够正确的认识和看待尿毒症。同时，护理人员在针对尿毒症患者进行临床护理期间，应该引导和鼓励患者积极的参加娱乐、社交和户外活动，与其他患者交流经验和感受等[4]。

1.3 观察指标在患者接受入院护理干预后，对患者的焦虑状态、抑郁状态及生活质量等指标的变化和改善情况进行观察和统计。

1.4 统计学处理采用（SPSS19.0）统计学软件对两组患者实验研究过程中所得到的相关数据进行分析、处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，对照组与观察组之间的差异以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者接受护理前后焦虑、抑郁状态对比见表1。

2.2 两组患者接受护理前后生活质量对比据统计，两组患者在接受护理干预后，生活质量较接受护理前得到了不同程度的改善和提高，观察组患者接受护理前后生活质量的改善情况明显优于对照组患者，组间差异显著（P

3 讨论

尿毒症作为一种严重危害人类身体健康的恶性疾病，大部分患者会出现沮丧、焦虑、悲观、抑郁甚至绝望等心理[5]，不良的心理情绪不仅可能加重治疗的反作用，还极有可能促进尿毒症的复发和恶化。结合本次研究课题所得的相关数据，与76例接受基础护理的对照组患者相比，76例接受心理护理的观察组患者接受护理前后焦虑状态和抑郁状态的缓解和控制程度明显更高，生活质量较接受护理前得到的明显的改善和提高程度明显更为理想组间差异显著（P

参考文献:

[1]杨敏.心理护理在尿毒症患者护理中的应用[J].内蒙古中医药，2011,14（21）：274-275.

[2]谢淑娟，李红，刘倩.心理护理程序在神经症患者心理护理中的应用研究[A].全国精神科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].西安：西安财经电子大学，2010，372-373.

篇（6）

躯体疾病伴发的抑郁焦虑情绪日益受到关注。研究表明［1］综合性医院尤为普遍，同时存在着对抑郁、焦虑症状的识别困难以及在药物剂量、用药时程、用药选择不当等诸多问题。本文通过复习文献，对躯体疾病伴发抑郁焦虑症状的临床特征及诊治简要综述如下。

1 流行病学及有关因素

焦虑抑郁作为负性情绪广泛存在于一般人群中，特别是老年人群和躯体疾病患者,多见于生活事件的精神创伤后。在慢性、严重的躯体疾病：如心脑血管疾病、血液病、肾病、肿瘤等疾病，在病程的各个阶段中均可产生焦虑、抑郁情绪。因此，在综合医院的门诊以及住院的病人中普遍存在着焦虑、抑郁情绪。吴文源［2］等研究显示：躯体疾病可伴发不同程度的抑郁和焦虑症状，且在不同疾病间有阶梯变化趋势，抑郁症状以肿瘤疾病最为严重，其次是血液病、内分泌疾病、心血管疾病、肾脏疾病，呈显著性差异；焦虑分数的总体差异则未达到显著性变化；焦虑症状的精神性焦虑因子分以肿瘤疾病最高，躯体性焦虑因子分以内分泌最高。余展飞［3］等对造血系统恶性肿瘤病人身心障碍的调查中显示焦虑为68%，抑郁为70%，与非肿瘤的内科其他病人及正常人相比，有明显差异。并认为造血系统恶性肿瘤病人确实存在明显的身心障碍，对造血系统恶性肿瘤病人的发生、发展及预后可能起一定的作用。北京任桂英［4］等研究显示：糖尿病胰岛素治疗的患者70%以上、饮食控制的患者40~50%存在不同程度的抑郁和焦虑， 而对照组仅为2.7%，说明糖尿病患者抑郁及焦虑症状的发生率较高。重症抑郁亦显著影响着15~22%的冠心病患者，心肌梗塞后患者约有45%伴有轻型或重型抑郁，均明显的增加了冠心病的严重程度及其死亡率［5］。Cassem和Hackett随机统计CCU病房心脏病患者，约80%出现焦虑，58%出现抑郁症状［6］。总之，在躯体疾病中，无论是心脑血管病、肿瘤以及其他各科疾病，都不同程度的伴有焦虑、抑郁症状。而抑郁、焦虑症状的分布特征也反映了不同躯体疾病由于本身病情特点不同而产生特有的情绪障碍，因此必须引起临床各科医生的高度的重视。

2 抑郁、焦虑症状产生的原因

2.1 生物学因素躯体疾病后抑郁症状的发生机制解释尚不统一，有人认为是纯心因性反应，但多数学者倾向于生物学机理起重要作用。研究证实［7］，情绪抑郁有一定的神经生物学基础，其中最主要的是大脑5羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质的含量减少，同时与下丘脑垂体肾上腺轴的内分泌调节失调有关。躯体疾病后抑郁症病人的去甲肾上腺素和5羟色胺神经递质低下，可能为躯体疾病的损害破坏了去甲肾上腺能神经元和5羟色胺神经元及其通路，使这两种神经递质低下，从而导致抑郁。

2.2 心理、社会、环境因素

2.2.1对疾病预后的认识许多躯体疾病缺乏根治的方法，使病人对疾病产生恐惧，担心会危及生命、致残、造成终身痛苦；另外病人还必须时刻注意饮食、检测血糖、血压、长期服用药物，特别是注射胰岛素、放化疗等等；病情控制不良会产生恐惧和悲观的情绪，尤其是已有慢性并发症的患者，由于生活及劳动能力下降，给患者带来沉重的精神负担；这些都极大地降低了患者的生活质量。

2.2.2 疾病因素疾病作为应激源本身也会产生心因性焦虑、抑郁，且焦虑、抑郁可作为疾病本身的症状存在，如脑瘤、甲亢等。不少资料认为甲亢或甲亢危象时最突出的精神症状就是焦虑［6］。

2.2.3 患者本身的因素患者的性格、年龄、性别、文化程度、既往疾病史、家族史等均对情绪产生影响。另外患者对医院的环境的适应情况，特别是住院环境和家里的环境有一个突变，使病人感到不安、抑郁、甚至恐惧心理。同时，治疗费用的增长给患者家庭带来较重的经济负担，也使患者产生沉重的心理压力。

3 抑郁、焦虑的临床表现

躯体疾病所致精神障碍可表现为各种各样的情感障碍，包括类躁狂状态；焦虑状态；抑郁状态；情绪不稳等。综合文献资料及临床实践证实，在出现的各种情感障碍中，以焦虑状态和抑郁状态居多，且焦虑症状更为突出。

3.1 焦虑的临床表现与典型的广泛的焦虑状态或惊恐发作不同，焦虑症是无原因的预见性焦虑，而躯体疾病引起的焦虑核心是躯体疾病，主要表现为：（1）焦虑不安、紧张恐惧，怕自己的病是不治之症，怀疑医生的诊断不准确、检查不细致，并为此多方求治；（2）思维内容集中在病上：对周围的人和事漠不关心，注意力不集中，记忆力下降。谈话内容几乎不离开自己的疾病，向别人详述自己的病痛，寻求支持与同情；（3）焦虑的躯体症状包括：睡眠障碍：早醒、失眠、多梦、入睡困难；消化道症状：食欲差、恶心、呕吐；还可出现心血管系统、呼吸系统症状，各种疼痛症状及植物神经系统症状，情绪不稳定等等。以上症状常被误认为是躯体疾病本身的症状或伴随其他躯体疾病的症状，因而延误焦虑症状的治疗。

3.2 抑郁的临床表现躯体疾病引起的抑郁，患者表情愁苦、不愿与人交谈、不愿谈自己的病、活动少、反应缓慢。但与典型的抑郁症比较有明显区别，如自杀的想法少见，自责、自罪者少见，心境低落随躯体疾病的病情变化而变化，甚至随医生的处治方法的改变而改变。可能与患者躯体疾病的生理病理基础密切相关，也可能是对躯体疾病的强烈心理应激。一定程度上，这些特点还与患者的个性倾向等密切相关。

3.3 焦虑、抑郁共病的临床表现患者的焦虑、抑郁症状常合并存在，多表现为各种躯体不适症状、情绪不稳定、易悲伤，想死又怕死的心理状态。

4 诊断及漏诊原因

躯体疾病引起的焦虑、抑郁依据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）应归属应激相关障碍［8］，亦有人把其归为躯体疾病所致精神障碍［6］或器质性心境（情感）障碍、器质性焦虑障碍［9］。

起病的原因有：（1）应激源：异乎寻常的应激生活事件，可立即产生急性应激反应；持续性、不愉快环境（包括患有或可能患严重躯体疾病）可导致适应障碍。（2）个体的易感性在适应障碍的发生与表现形式上起较大的作用。因此诊断时，必需认真对待症状的形式、内容、严重程度，既往病史和人格特点及应激性事件，如果没有应激刺激就不会出现障碍；而应激刺激弱，或者不能证实时间上的联系，就不能做出诊断。

在综合医院中躯体疾病伴发的焦虑、抑郁往往被漏诊，可能原因为：（1）单一诊断原则一元论：有些临床医师习惯于给病人做单一诊断，一旦躯体疾病诊断成立，且经检查证实，便忽略了焦虑、抑郁问题。（2）躯体症状为主诉的抑郁焦虑 部分躯体疾病后抑郁可导致抑郁焦虑的躯体化，分散了内科医师的注意力。（3）对抑郁、焦虑的认识不足，重视不够及对精神科检查和量表不熟悉是造成漏诊的又一主要原因。

5 治疗及预后相关问题

临床上不论是什么躯体疾病引起的焦虑、抑郁状态，尤其是达到了中、重度严重程度，在积极治疗原发病的基础上，原则上都应给予抗焦虑和抗抑郁治疗。但由于患者所患躯体疾病、年龄不同，各种药物的作用机制、代谢过程等不同，因此合理选择抗焦虑和抗抑郁药物十分重要。

5.1 药物治疗 （1）苯二氮艹[]卓类药物:苯二氮艹[]卓类药物为最常用的抗焦虑药，可广泛用于呼吸系统以外的各种躯体疾病所致的焦虑状态，临床常用地西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、三唑仑、罗拉等。多用半量或常规剂量，可短期或间断服用。临床经验认为，阿普唑仑治疗躯体疾病所致的焦虑是相对安全和有效的；而三唑仑只宜短时间使用，因其易于使某些老年人出现意识障碍、影响病人的认知功能且停药后易于出现反跳性焦虑和失眠［6］。（2）丁螺环酮［10］为芳香族哌嗪类特异性的抗焦虑药，作用于海马处5HT1A受体及DA受体，下调5HT的功能，从而发挥抗焦虑作用。其抗焦虑作用强且安全，且不影响认知功能、无镇静催眠、肌肉松弛、药物依赖等副作用，亦不诱导或抑制肝药酶、不抑制呼吸，可用于各种躯体疾病所致的焦虑状态。（3）β受体阻滞剂及二苯甲烷类：心得安、氨酰心安等禁用于哮喘或某些呼吸系统疾病所致的焦虑状态，但因其对糖代谢影响小，可用于糖尿病患者所致的焦虑状态。（4）三环、四环类抗抑郁剂：三环、四环类抗抑郁剂不仅抗抑郁作用强且有一定的镇静、抗焦虑、催眠等作用，因而常用于治疗各种躯体疾病所致的抑郁、焦虑状态。为减少副作用，应根据患者的躯体疾病及年龄特点调整剂量。（5）5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）类抗抑郁剂： SSRIS类抗抑郁剂无抗胆碱能及心血管副作用，可用于治疗轻、重度躯体疾病所致的抑郁状态，特别是帕罗西汀［11］和西酞普兰。西酞普兰是SSRIS较强的一种［12］，对其他神经递质及其受体的影响较小，不影响认知和精神运动，尤其适用于躯体疾病伴发抑郁且需要多种药物合用者。因其在SSRIS中对肝脏细胞色素P450酶的影响最小，因此几乎没有药物禁忌［13］，适合抑郁症短期和长期的治疗。（6）其他 对轻度躯体疾病所致的抑郁状态患者，可使用黛安神［14］、美舒郁等药物。另外还可试用氟哌啶醇、氯丙嗪、异丙嗪、舒必利等［6］。

5.2 心理治疗心理治疗能有效的缓解心理障碍，将过分集中于自身症状的注意力转移向外界，从而切断情绪障碍与躯体症状之间的恶性循环。并使患者能适应各种刺激，积极地工作和生活，避免了心理障碍对躯体长期的负面影响，从根本上控制症状及预防复发。有研究显示［15］，心理健康教育对高血压伴发的焦虑有良好的疗效。龙金亮等［16］也认为相应的社会心理干预措施有利于患者的康复。

5.3 抑郁、焦虑症状对躯体疾病的影响躯体疾病所致的抑郁焦虑症状多随躯体疾病的消长而消长，并随躯体疾病的康复而消失，二者呈近似的“平行”关系。这是躯体疾病所致精神障碍的临床特点之一。同时抑郁、焦虑症状对躯体疾病可产生一定的影响：（1）导致躯体疾病症状扩大及躯体、社会功能缺陷。焦虑抑郁症状可能会直接加重部分躯体疾病的症状，并反过来加重精神障碍造成恶性循环。（2）导致患者对慢性疾病心理调节机能障碍。焦虑抑郁症状严重影响患者对疾病的认识及态度。（3）对躯体疾病产生直接的病理、生理、生化作用：情绪低落、抑郁、焦虑虽是一种心理表现，但长期存在会对患者的生理、社会功能等产生不良影响。研究发现［17］，抑郁和焦虑可能降低人体的免疫功能（如IgA和IgM下降）、生理活动减慢、社会工作和生活能力下降、致慢性疾病的康复延缓、患者反复就诊及医疗费用支出增加。另外，焦虑抑郁症状使躯体疾病的症状复杂化、治疗困难。少数患者因严重的焦虑或抑郁而出现意外，因而应重视并及时发现处理躯体疾病出现的焦虑抑郁症状。

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[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0168-03

[Abstract] Objective Using the Client Centered therapy for case of acute coronary syndrome patients psychological care. Methods Convenient chose 60 patiens who in hospital in Februry to Octorber of 2015，using of before and after treatment Hamilton Depression Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA） patient evaluation and comparison， within two weeks， using the Client Centered therapy for case of acute coronary syndrome patients psychological care. Rusluts Former nursing HAMD （25±1）score， HAMD （18 ± 1）score， after two weeks of treatment， HAMD， HAMA score was（11 ± 1）score，（7 ± 1）score.Concultion Client Centered therapy help for Patient anxiety and depression symptoms

[Key words] Callers centered therapy； Acute coronary syndrome； Anxiety； Nursing Care

目前，抑郁症与急性冠脉综合症（ACS）的关系已有许多文献报道，抑郁症或抑郁状态可能是冠心病发生、发展及愈后的重要危险因素之一。目前，ACS与抑郁症关系的研究显示ACS伴抑郁症发病率为17%～27%[1]。有研究表明，84%焦虑患者共病抑郁，51.2%～79%抑郁患者共病焦虑[2]。求助者中心疗法是由心理学家罗杰斯在人本主义的哲学基础上建立的心理咨询疗法，其基本假设为：人性本善，人们是完全可以信赖的，有很大的潜能理解自己并解决自己的问题，而无需咨询师进行直接干预[3]。方便选取该院于2015年2―10月接收60例ACS病人，病人伴有焦虑、抑郁等不良情绪，通过求助者中心疗法护理患者不良情绪，护理前后用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密焦虑量表（HAMA）[4]评定患者忧郁和焦虑程度，现报道如下。

1 临床资料

了解患者的基本资料各项检查报告，心电图报告，既往史，婚育史。选择患者发育营养良好，神志清楚，无忧郁症病史的患者为研究对象。观察到情况：很多患者治疗时感到紧张，总以健忘为由不按时服药，不与护士沟通，自知力存在，夜间睡眠较差。患者入院后予以降压、控制心率的治疗等常规治疗，化验指标逐步恢复正常，但患者自述症状无好转，伴有较强烈的焦虑情绪。制定护理计划，预对患者焦虑、抑郁情绪予以针对性的护理。护理前HAMD和HAMA评定患者的抑郁、焦虑状态，评分结果见表1、表2。

总分：（18±1）备注：总分≥14分，提示被评估者具有临床意义的焦虑症状结果为：HAMD（25±1）分，HAMA（18±1）分。

原因分析：①生理原因：急性冠脉综合征，高血压，胸闷，气促；②社会原因：存在负性生活事件：第一次住院；无家属陪伴缺乏社会支持系统；对疾病不了解。护患沟通少。③心理原因：患者被焦虑情绪所困扰，自己不能缓解，对治疗没有信心；患者性格内向。

2 求助者中心疗法的心理护理

2.1 设身处地的理解患者

第一次交谈，先了解了患者一般情况，接着开始与患者交流。护士面带微笑，常到患者床边与患者交谈，与患者进行一些寒暄，聊聊和疾病无关的话题，在轻松的氛围下建立良好的护患关系。谈话内容包括：家住哪里 有什么爱好 喜欢看电视吗 家里有什么人等。主动介绍自己姓名，并询问患者喜欢被称呼的方式，如：您喜欢我称呼您什么 交谈时运用面部表情和躯体姿势表示出对患者感受的关注，与患者进行目光接触以及一定数量的点头回应，表达出对患者的理解和关注。耐心倾听患者主诉，理解患者表达的情感和认知，并用自己的言语准确表达出患者主诉潜在的含义，以使患者认识到自己的问题和感受，主动寻求帮助。

2.2 与患者坦诚交流

在交流过程中，暂时抛开自己的专业者的角色，与患者交流如同在生活中一样，并与自己的情感一致。和患者交流自己的感情，使患者流畅、自由地表达出对疾病的感受。交流关于疾病的看法，治疗的理解程度、效果和对周围环境的看法。交流过程中注重倾听患者的主诉，多使用开放式提问如：您最近感觉怎样 您对治疗有什么看法 多用启发式提问，鼓励患者说出内心感受。

在交谈中，患者说出了对治疗的看法，对医生护士的不满意的地方，也谈到对于环境不适应。在这个过程中，自身的角色不是医务工作者，更多的是一个倾听者，对患者的表达给与真实的情感，不去评价患者对于治疗、护理及对疾病的认识的对错。

2.3 对患者表达无条件关注

在整个护理过程中，尊重、接受、理解、关心患者。对患者的问题和情感表示关注，并持有非评判性的态度，对患者的情感表达不予评价，使负面情绪得到宣泄，看到积极的意义，让患者看到自己的潜能具有自我实现和成长的能力，与周围环境相适应，并接受自己的真实情感。

3 结果

经过2周的心理针对性的干预后，结果为：HAMD （11±1）分，HAMA（7±1）分。结果分析表明，患者在一定程度上接受了自己的患病事实，夜间睡眠转好，焦虑情绪得到缓解。

4 讨论

运用求助者中心疗法进行心理护理，ACS患者HAMD和HAMA评分明显降低，合理的心理护理能有效缓解患者的忧郁和焦虑。国外把研究心脏和精神疾病的医学称为：心脏心理学。李学永等人[5]将148例ACS患者分为实验组和对照组，干预组在此基础上加用心理干预治疗，结果干预组ACS症状改善率高于对照组（94.59% vs.78. 38%，P

综上所述，心理护理对于ACS患者对患者的焦虑抑郁症状的缓解更为有效，能够显著提升疗效，而求助者中心疗法更能体现现代护理观念，值得推广应用。可广泛应用于疏导各种疾病病人的心理问题。

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[中图分类号] R656.2+1[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02

临床路径（Cinical Pathway，CP）是新兴的临床诊疗规范化管理模式，其思想来源于工业质量管理，初衷是通过缩短患者住院日，并提供兼顾效益成本的优质医疗管理模式，以控制日益高涨的住院费用。美国早在1985年已由英格兰医疗中心率先实施临床路径，并成功降低了高涨的医疗费用[1]。我国对于临床路径的研究尚处于初级阶段，关于临床路径的定义在表述上未能统一[2-4]，但其内涵基本一致：围绕能控制和改良的医疗服务质量，有严格的计划性和时间顺序性，目的明确，即加快患者恢复时间，缩短住院日，减少资源浪费及提高服务质量。2009年10月卫生部颁发《临床路径管理指导原则（试行）》[5]，并建议使用其制定的腹股沟疝临床路径。我科自2009年开始逐步推行使用腹股沟疝临床路径，至今已作为常规管理方法。在临床路径实施过程中我们发现，腹股沟疝这一相对简单的单病种仍然常常涉及多学科的联合诊治，如何设计并优化临床路径、提高临床效率及获得规范化的临床质量管理模式值得进一步研究及探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据相关ICD-10编码（ICD-10:K40.2，K40.9），入选2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股沟疝患者（ICD-9-CM-3:53.0-53.1），排除急诊嵌顿疝、合并严重心肺功能疾病、血液病及其他手术禁忌证者。

1.2 研究方法

首先采用卫生部建议的腹股沟疝临床路径流程及表格开展临床工作，获得平均住院日、平均费用、切口感染情况及其他术后并发症情况、药物使用情况以及变异情况数据，根据数据调整路径中的各环节所占住院时间及系统设定用药，主要是增加治疗高血压、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用药物获得优化的具有本地区针对性临床路径，采用自身前后对照的方法，比较常规临床路径（以下简称常规路径）与优化临床路径（以下简称优化路径）的差异，如平均住院天数、平均费用、并发症、变异及退出路径率等。调查患者与临床工作者对优化的临床路径接受情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS 11.3统计学软件的描述性统计分析、t检验、χ2检验等方法，对患者的基本资料、诊疗过程以及临床路径优化前后的临床诊治环节进行比较分析。

2 结果

2.1 基本资料

患者均为本科收治，平均年龄50.8岁，男性占92％，采用常规路径的患者125例，年龄在65岁以上者31例，患高血压者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用优化路径的患者138例，年龄在65岁以上者36例，患高血压者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。进入两组路径患者均无切口感染及血肿并发症。

2.2 路径优化前后比较

进入两组路径患者均无切口感染及血肿并发症。优化路径患者在平均住院天数、平均费用、变异人数及退出路径人数均较常规路径少，具有统计学意义。见表1。

2.3 医患双方对优化临床路径的接受程度

参与执行临床路径的医护人员一致认同优化后的临床路径具有更广泛的适应性及良好的可操作性，在确保诊治安全和质量的前提下缩短了住院时间及减少了医疗费用，患者也对其表示愿意接受。

3 讨论

我们设计和执行优化的腹股沟疝临床路径，以更好地满足临床实际需要，并有效控制住院时间及住院费用，提高临床质量管理。但在实际应用中，我们也发现了一些影响临床质量管理的问题需要进一步探讨。

3.1 重视对患者收治入院前的详细问诊

收治患者前在门诊的详细问诊及一般体查，可以预先得知患者既往是否患有高血压、糖尿病、前列腺增生，是否长期口服阿司匹林等有可能导致变异的因素，充分了解其合并疾病的控制情况，以明确是否可近期手术或需待相关科室门诊控制其合并症后再行收治，避免了收治入院后因控制血压、血糖及停用阿司匹林等处理延长住院时间，甚至导致部分患者最终退出临床路径。在执行优化临床路径时退出路径率的减少至少部分归功于入院前的详细问诊。

3.2 良好的系统设计可以明显减少变异

3.2.1 界定合理的检查检验。由于腹股沟疝病种在诊断及手术方式均较为明确，鉴别诊断主要依靠体查及手术，因此无需在规划和优化各类临床检查方面作更多的调整，只需进行最基本的常规检查，包括血、尿常规、肝肾功能检查、心电图、胸片及腹部超声检查等，对于一些项目存在多种检查方法和多个收费标准的问题则有必要及时梳理，开展质控和评估。然而，为了杜绝个别报告的滞后和无效住院等待时间，应建立检查报告跟踪制度，并可借助计算机系统进行临床报告全程跟踪管理。

3.2.2 减少不必要的住院时间和费用是优化临床路径的重要环节。制定了优化路径的可选择使用药物，对药物的应用和监控的合理性评价应作为临床路径管理的重要内容。合理界定出院标准有助于在确保医疗质量和安全的前提下提高住院效率。随后的随访项目应鼓励在门诊开展，因费用不高，医疗保险政策是否支持则影响不大。

3.2.3 明确临床路径是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式[6]，路径设计应涵括治疗包括高血压、糖尿病和前列腺增生等常见的可能影响路径实施疾病的控制性药物，如常用的一线降血压药物、降糖药等。随着人口老年化，被实施手术者中老年人比例将逐渐增加，合并有各种老年性疾病的患者比例也将逐渐增加，而常规路径的规定用药及实际操作主要是针对无合并症的健康患者，则在实施路径时有可能发生非常高的变异率而不能使其形成相对固定的诊疗模式。Sweeney等研究腹主动脉瘤开放手术、颈动脉内膜切除术和膝上血管旁路移植术临床路径的变异，指出虽然血管专科病房的医护人员对临床路径的积极性很高，但对变异的认识和界定并不是很好，导致许多看似不相关的变异实际上是具有内在联系或相互关联的变异资料的大量积累[7-8]。在本研究中，常规路径在实施时因增加使用降压药、降糖药及缓解前列腺增生症状药物导致了大量的变异出现，而因该类药物使用滞后又导致出院滞后及住院时间延长。与之相对，我们把上述疾病的一线用药作为优化路径系统中的规定可用药物后，通常这些合并症在术前就能及时按流程处理，不会影响到手术计划，也未出现术后尿潴留等并发症导致出院延迟的情况，从而在统计上显示变异率明显降低。

3.2.4 临床路径的内容应随着临床证据的变化而动态变化。Emmerson B等[9]通过对精神科患者诊治临床路径的变异研究发现，与医务人员有关的变异是变异的一个重要组成部分，从而提出临床路径的内容应随着临床证据的变化而动态变化。这个调整变化的过程也是不断优化路径的过程。当然，采用电子系统实现临床路径管理，可随时获得准确的变异信息，使研究数据更及时和准确。

综上所述，本研究着重临床路径的优化及细化，使其较常规路径具有更广泛的适应性及更良好的可操作性，在确保诊治安全和质量的前提下缩短了住院时间及减少了医疗费用，同时因设置了路径变异统计数据管理，使临床路径得以不断完善及升级，为医疗质量的提升和医疗服务效率的提高发挥更积极的作用，值得推广。

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篇（9）

二、强制医疗执行监督的重点内容

（一）交付执行环节的监督重点

交付是整个执行程序的入口，涉及到几个程序之间的衔接。《刑事诉讼法》第285条第3款规定：“对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。”临时的保护性约束措施（以下简称“临保措施”）是在人民法院作出强制医疗决定之前采取的临时性措施，以防止行为人继续危害社会。因此强制医疗的交付执行，包括将涉案精神病人交付临保和从临保交付强制医疗两个阶段。而交付执行环节的监督重点，就在于与这两个阶段相对应的两个衔接点上，具体包括：一是交付临保是否符合法定条件及程序，相关手续和文书是否完备。虽然临时性保护约束措施并非正式的强制医疗，但作为带有强制性的措施，对适用条件也应严格把握，不能随意采用。刑诉法仅作了原则性的规定，有些地方则在此基础上作为了更为细致的规定。例如，北京市的《实施办法》中就规定，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，符合强制医疗条件，公安机关、人民检察院、人民法院可以决定对涉案精神病人采取临时的保护性约束措施，由北京市安康医院负责执行。在这一规定中严格限定了临保措施的条件，即采取临保措施需要符合强制医疗的条件，而且明确了其执行机构与强制医疗的执行机构相同。二是交付强制医疗程序是否合法，包括是否及时送达法律文书；是否应当收治而拒绝收治；交付的法律文书及其他手续是否完备，比如是否有法院的强制医疗决定书、强制医疗案件的法医精神病意见书以及强制医疗案件的有关案卷材料等。

（二）执行环节的监督重点

执行环节是对涉案精神病人进行强制医疗的实质阶段。这一环节具有显著的专业性、封闭性、强制性等特点，会对被强制医疗者的人身自由权、健康权等人身权利产生重大的实质性影响，因此该环节的监督重点就在于治疗过程中的行为是否侵犯被强制医疗者的合法权利，包括：治疗措施是否必要、合法；是否以治疗为目的使用药物、实施手术；采取强制性手段是否必要；是否有利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚被强制医疗者的情况；是否为治疗以外的目的强迫被强制医疗者从事生产劳动；是否如实记录治疗情况并依法保存；是否按规定定期对被强制医疗的人进行诊断评估；治疗过程中是否有体罚、虐待或违反规定对被强制医疗的人使用械具、约束措施等情况；是否对精神障碍患者实施外科手术或者实验性临床医疗；是否有侵犯被强制医疗者隐私权、通讯及会见探访者等权利的情况；是否有其他侵犯被强制医疗者合法权利的情况等等。

（三）解除环节的监督重点

解除环节是强制医疗执行程序的出口，直接关系到被强制医疗者的人身自由权。该环节的监督重点在于，解除程序的提起、执行是否依法及时进行，主要包括：是否按照规定定期诊断评估；对不需要继续强制医疗的人是否及时提出解除意见，并按规定报请人民法院批准；对被强制医疗的人及其近亲属、法定人提出的解除强制医疗的申请是否及时审查处理或及时转送人民法院，审查活动是否合法；人民法院作出驳回强制医疗申请的决定后，是否及时解除临时的保护性约束措施；人民法院作出解除强制医疗的决定后，是否立即办理解除手续并解除强制医疗；人民法院批准解除强制医疗的决定有无不当等等。

从当前解除强制医疗的执行情况看，有一个问题应引起注意：虽然解除强制医疗意味着被强制医疗者经过治疗有所好转，不致再继续危害社会，但是他们毕竟有精神疾患，解除强制医疗后可能仍需要继续治疗，需要由他人进行照管，不能完全将他们放任给社会，这样再次发生社会危险的可能性就会大大增加。因此按照目前的规定，解除强制医疗应通知被强制医疗的人的近亲属将其接回。但是实践中有很多被解除强制医疗的人，亲属因家庭困难等原因拒绝将其接回，（强制医疗及相关费用一般由政府负担，个人不需承担费用）这些人应如何办理解除手续及如何安置成为一个难题。根据北京市的《实施办法》规定，“……无法通知或者其近亲属拒绝接回的，应当通知院送交执行的公安机关接回妥善处理。”对送交的公安机关接回后如何处理，需要进行后续的跟踪监督。

三、构建和完善强制医疗执行监督机制的具体设想

（一）发现与审查机制

发现与审查机制是执行监督机制的核心，主要可以从以下几个方面开展工作：

1.建立和完善信息沟通机制。在案件情况、执行程序等发生变化时，及时掌握信息是进行同步、有效监督的前提和基础。换句话说，如果连程序的进展和变动都不能及时掌握，又谈何监督？从以往的经验看，在执行监督方面，信息滞后是影响监督效果的重要因素之一，因此在强制医疗的执行监督上首先要建立和完善信息沟通机制，确保信息畅通。具体来说可以从以下几个方面入手：

第一，完善相关规范性文件，对信息通报制度加以规范。关于将案件进展情况告知检察机关或向检察机关送达相关法律文书，现有法律、司法解释规定尚不够明确，例如，在交付执行环节，《最高人民法院关于适用的解释》（以下简称《解释》）第535条规定：“人民法院决定强制医疗的，应当在作出决定后五日内，向公安机关送达强制医疗决定书和强制医疗执行通知书，由公安机关将被决定强制医疗的人送交强制医疗。”但对向检察机关送达却没有规定。在解除环节，相关人员向强制医疗执行机构或法院，或者强制医疗执行机构向法院提出解除强制医疗申请，何时应告知检察机关现行法律也没有明确规定。再比如，被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服，向上一级人民法院申请复议，何时告知检察机关也没有明确规定。这些程序可能或已经发生变化的情况，都应及时、规范的告知检察机关，以便及时对接下来的程序进行监督。实践中各地方可根据自身情况，出台强制医疗程序的实施细则，其中关于向检察机关的告知应作明确的规定，为法律监督工作的开展打下良好基础。

第二，充分利用技术手段，建立网络信息平台，实现动态同步监督。检察机关与公安机关、法院、强制医疗执行机构（安康医院等）可建立网络信息平台，实现信息共享和即时沟通，推动强制医疗执行的动态化监督。一是检察机关可以通过网络信息共享系统及时、便捷的掌握强制医疗程序的变动情况，包括交付执行、诊断评估、解除等各个环节；随时查询被强制医疗者的全部信息；在第一时间掌握强制医疗活动的各项数据、情况，便于及时发现苗头性、倾向性的问题，把工作做在前面，进而使检察机关执行监督工作更具有针对性。二是可以通过网络监控系统对强制医疗的病区等执行场所进行全方位的实时监督，即时观察执行场所的情况，发现异常情况及时采取措施。

2.将派驻检察与巡视检察相结合。传统的执行监督一般采取派驻检察的模式，但随着形势的发展，单一的派驻检察模式产生了一些问题，比如派驻检察室在硬件方面依赖于看守所提供的便利条件，有些工作人员被“同化”，不愿监督；派驻检察室的级别低于监管场所，监督缺乏力度等等。这些问题已经影响到了执行监督的发展。针对这些问题，近年来高检院逐步推行巡视检察制度，创新机制，改革监督方式，取得了较好的效果。所谓巡视检察，是指地（市）级以上检察院监所检察部门对辖区内由下级检察院检察的监狱、看守所、劳教所的刑罚执行和监管活动是否合法进行检察，同时对派出、派驻该监管场所检察机构履行法律监督职责情况进行检查。巡视检察整合了上下级检察机关的力量，有效弥补了派驻检察的不足。

在强制医疗的执行监督中引入巡视检察，实行派驻检察与巡视检察相结合，更具有重要意义。因为强制医疗是刑诉法新规定的程序，很多规定还不完善，在法律适用方面还有很多问题需要解决，对该程序进行监督的经验也不多，与此同时，强制医疗又涉及很多专业性极强的领域，不易发现问题，这些都为监督工作的开展带来了困难。仅靠传统的派驻检察方式一方面资源、力量有限，另一方面也容易出现漏洞，而将派驻检察与巡视检察相结合，整合上下级检察机关的力量，实现两种监督方式的优势互补，将成为有效开展强制医疗执行监督的可行之路。在强制医疗巡视检察的机制建设方面有两方面的问题值得关注：

第一，针对强制医疗专业性强，而检察人员缺乏相关领域知识，难以对治疗过程开展有效监督的问题，在巡视检察的人员组成上，可以以检察机关为主导，邀请县级以上人民政府卫生行政部门的专业人员或聘请精神医学领域的专家、医生等参与，为强制医疗的法律监督提供专业性的支持。这样的机制设想是有法律和实践依据的。其一，根据法律规定，政府卫生行政部门负有对本区域内精神医疗机构进行监督、检查的职责。根据《精神卫生法》第50条的规定，县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期就下列事项对本行政区域内从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构进行检查：相关人员、设施、设备是否符合本法要求；诊疗行为是否符合本法以及诊断标准、治疗规范的规定；对精神障碍患者实施住院治疗的程序是否符合本法规定；是否依法维护精神障碍患者的合法权益。整合检察机关与卫生行政部门的资源优势与监管职能，将会使强制医疗的监督工作务实而高效。其二，聘请专家对强制医疗进行检查、评估的做法，国外已有成功经验，我们可以立足本国情况借鉴学习。例如，德国拜仁州《精神病人收容和护理法》规定：由独立的探视委员会对精神病人收容机构进行检查。委员会应至少每两年一次无事先通知地探视这些机构。每个委员会由一位具有法官资格或者高级行政人员资格的官员领导，由一位可以成为医疗官的神经科或者精神科医生、一位负责或负责过收容案件的法官、一位在照顾精神病人上有经验的社会工作者组成。上述人员在身份上应保持中立，既不能为拟探视机构的工作人员，也不能为拟探视机构范围内直接负责处理收容案件的人员。每个委员会应在探视后向内政部提交检查报告和结果，同时还应处理被收容人的建议和申诉，并提出符合目的的改善建议。在法国，各省建立由法官、精神病医生、知名人士和精神病人家属代表组成的精神病住院委员会，审查所有住院精神病人的状况，对精神病强制医疗的适用加以制约，借以维护被强制医疗者的人身自由及人格尊严。

第二，巡视检察可以采用灵活多样的方法开展工作。例如，查阅有关案卷、档案材料，检查法律手续是否齐全、交付执行、解除强制医疗以及管理、治疗尤其是采用强制性治疗手段的程序是否合法；查阅检察日志、会议记录等；如已实现联网，可调看监控录像和联网监管信息；实地查看治疗场所、病区等被强制医疗的人的治疗、生活场所；现场开启检察官信箱，找被强制医疗人的亲属、主治医生谈话；接受被强制医疗人及其亲属的控告、举报或者申诉；听取派驻检察室的情况介绍，等等。

篇（10）

精神病的医学鉴定，是我国公安和司法机关办案中的一大难题，一直困扰着案件承办人，其中主要的问题在于我国相关的制度不够完善。本文在分析我国司法精神病鉴定制度的现状的基础上，结合其它国家或地区的相关规定提出改革的建议。

一、司法精神病鉴定概述

在维护精神病患者的权益与保障免于受危险精神病患者之危害间，存在了相当大的矛盾与冲突。司法精神病学致力的就是要解决因精神障碍而导致的种种社会与法律法律问题，而司法精神病学在司法活动中的运用集中体现在精神病的司法鉴定上，事实上司法精神病学也将因精神疾患涉及刑法、民法、刑事诉讼法等法律事件而导致与法律发生之关联之精神医学纳入其领域。 简单的讲，司法精神病鉴定也称为精神病司法鉴定，是指在诉讼活动中由一定的机关、组织或单位运用法精神病病学的知识对被鉴定人的精神病状况作出客观判断的活动。对司法精神病鉴定界还有人称其为法精神病学鉴定即“利用法精神病学学科专业知识对一定人是否有精神疾病进行的鉴定” 。我国《司法鉴定职业分类规定（试行）》将司法精神病鉴定称为“法医精神病鉴定”即“运用司法精神病学的理论和，对涉及与法律有关的精神状态，法定能力（如刑事责任能力、受审能力、服刑能力、民事行为能力、监护能力、被害人自我防卫能力、作证能力等）、精神损伤程度、智能障碍等问题进行鉴定”。

值得注意的是在我国的《刑事诉讼法》中使用的是“精神病的医学鉴定”这个概念，对于二者之间的关系，从以前的理论界看来是有区别的。其区别主要在于二者所解决的问题的不同，认为精神病司法鉴定是指用精神病学的理论和实践，解决法律上的有关问题。当所要解决的是法律上的问题时，写出的鉴定结论就叫精神病司法鉴定书。如果所要解决的不是法律上的问题，一般的就叫做精神病医学鉴定。在我国的刑诉法明确使用“精神病的医学鉴定”这个概念后，也有学者认为二者之间是没有区别的 。对此本文认为这两个概念没有本质上的区别，都是指对司法活动中的特定的人是否有精神病或精神病的程度运用一定的专门知识所作出的鉴定，当然对精神病的鉴定中还有一种情况游离于本文所要讨论的范畴之外，区别这一点主要从其鉴定的直接目的上来看，目的是为了解决司法活动中碰到的情况的属于本文讨论的范畴。

二、我国司法精神病鉴定制度之现状

我国对司法精神病鉴定制度的规定主要体现在1989年8月1日开始施行的《精神病私法决定暂行规定》（下称《暂行规定》）以及散见于《刑事诉讼法》等中的相关规定。本文从以下几个方面对我国司法精神病鉴定的现状进行简单的评析。

第一，司法精神病鉴定的管理体制。“司法坚定的管理体制类型通常于一国的行政权利作用领域、社会权利发育程度以及司法鉴定的业务范围等方面紧密相连。” 作为司法鉴定的一部分的司法精神病鉴定也不例外。从管理主题的权利类型上看，我国的司法精神病鉴定的管理体制属于行政权利管理型体制，即司法精神病鉴定的鉴定机构和鉴定人员的社会准入与推出等有国家行政机关直接管理。根据《暂行规定》的规定，我国的司法精神病鉴定工作由地市以上的精神疾病司法鉴定委员会统一运作，其成员由人民法院、人民检察院和公安、司法、卫生机关的有关负责干部和若干专家构成。需要指出的是，我国的《刑事诉讼法》对刑事诉讼活动中的精神病鉴定机构作出了不同的规定，根据《刑事诉讼法》第120条的规定，刑事诉讼中的精神病鉴定由省级人民政府指定的进行。无论是由精神疾病司法鉴定委员会还是由省级人民政府指定的医院来进行鉴定，其共同的内涵都体现为鉴定机构选择由国家公权利来运作。

第二，鉴定人制度。鉴定人制度是司法鉴定制度的核心，主要包含鉴定人的类型、地位、资格、能力、权利、义务以及责任等内容。从我国的相关规定看，我国的司法精神病鉴定主要是由一定的组织来承担的。个人基本上没有可能直接接受司法精神病鉴定的工作，个人进行精神病鉴定的资格主要是由其作为精神疾病司法鉴定委员会的成员或政府制定医院的工作人员的身份来获得。当然作为鉴定者其本身还需要满足一定的资格条件，必须是具有五年以上精神科临床经验并具有司法精神病学知识的主治医师以上人员或是具有司法精神病学知识、经验和工作能力的主检法医师以上人员。我国的司法精神病鉴定人享有的权利主要包括了解相关案情、了解被鉴定人的工作单位和亲属以及有关证人的情况、要求得到鉴定工作所需要的配合以及获取鉴定后的处理情况。当然，权利和义务是相连的，在鉴定工作中有关鉴定人必须进到相应的义务，主要有正确及时的作出鉴定结论、解答委托鉴定机关提出的与鉴定结论有关的问题、保守秘密、遵守有关回避的法律规定等。对于鉴定人在诉讼中的地位，我国是将其作为中立的诉讼参与人对待的。鉴定人在鉴定工作中必须遵守相关的规定，否则将要承担的一定的法律后果，严重的将受到刑法的制裁。

第三，司法精神病鉴定的启动制度。司法鉴定的启动是司法鉴定工作的开始，而司法鉴定的实质开始始于鉴定人的选任。应当注意的是鉴定的启动不同于鉴定的申请，在我国的规定下，申请人的鉴定申请并不必然的会使得鉴定活动开始运行，也就是说在我国鉴定活动的启动与否其决定权在于司法机关。在我国，司法精神病鉴定的实施人员、实施内容、实施时间等方面的内容由法院决定。这一点在《暂行规定》中也有体现，在《暂行规定》第五章规定委托鉴定时仅仅列出了司法机关作为委托鉴定的唯一主体，考虑到现实中鉴定活动的开始不可能由鉴定机构自己发动这一情况也就是说鉴定活动的开始必须由委托机关的委托作为根据，因此我国目前实施的是单一的司法官启动制度。

第四．司法精神病鉴定的程序制度。司法精神病鉴定的程序制度的设置目的是为了保证鉴定工作的化、规范化，保障鉴定活动所涉及的相关人员的人格尊严，实现鉴定工的公正和效率的目标。在我国，诉讼当事人向法院申请司法精神病鉴定，但是由于鉴定活动的启动权实际上由法院掌握，加上法院可以依职权要求鉴定，因此关于司法精神病鉴定的申请不是鉴定的必经程序。司法机关在委托鉴定的时候必须出具《委托鉴定书》并提供相关材料，鉴定机关在鉴定结束后应当制作《鉴定书》。

第五，司法精神病鉴定的范围。根据《暂行规定》，在诉讼中需要进行司法精神病鉴定的情况有：刑事案件中主要有（一）确定被鉴定人是否患有精神疾病，患何种精神疾病，实施危害行为时的 精神状态，精神疾病和所实施的危害行为之间的关系，以及有无刑事责任能力；（二）确定被鉴定人在诉讼过程中的精神状态以及有无诉讼能力；（三）确定被鉴定人在服刑期间的精神状态以及对应当采取的法律措施的建议。民事案件中有（一）确定被鉴定人是否患有精神疾病，患何种精神疾病，在进行民事活动时的精神状态，精神疾病对其意思表达能力的，以及有无民事行为能力；（二）确定被鉴定人在调解或审理阶段期间的精神状态，以及有无诉讼能力；此外在对待各类案件的被害人等，在其人身、财产等合法权益遭受侵害时的精神状态，以及对侵犯行为有无辨认能力或者自我防卫、保护能力的情况以及确定案件中有关证人的精神状态，有无作证能力。

此外，根据我国《刑事诉讼法》的规定，对犯罪嫌疑人作精神病鉴定的期间不计入办案期限。

三、其它国家或地区相关制度简介

综观世界上其它国家或地区有关鉴定制度的规定，大多数国家对于司法精神病鉴定都没有作出特别的规定，而是适用有关司法鉴定的一般规定。美国对司法活动的涉及的需要判断当事人的精神病的状况是由专家证人制度解决的，由专家对当事人的精神状况作出意见供法庭采纳，当事人可以自己选择专家证人，但是否采纳专家意见的权利在于法庭。俄罗斯《联邦喜果那时素法》中涉及司法精神病鉴定的规定只有一条，即规定了两种情况下必须进行鉴定，这两种情况为：其一是对刑事被告人或犯罪嫌疑人在进行诉讼时是否具有责任能力或是否具有辨认自己行为和加以控制的能力而发生疑问时，为了判明他们的精神状态必须进行司法精神病鉴定；其二是当对证人或被害人是否具有正确理解对案件具有意义的情况和对这种情况作正确陈述的能力发生疑问时，为了判明他们的精神状态或生理状态时必须进行鉴定。 日本《刑事诉讼法》第167条规定：“对被告人的精神或身体进行鉴定而有必要时，法院可以规定期间，将被告人留置在或其它适当的场所。”；“前款的留置，应当签发鉴定留置证”；“第一款的留置，早未决羁押日数的上，视为羁押。”且本条其它款还规定了法院在必要情况下可以基于医院或其他收容被告人的场所管理人的申请命令司法警察看守被留置者，另外法院可以在必要的情况下延长或缩短留置的期间。 联邦德国的诉讼法中也没有对精神病的鉴定作出单独的规定而是适用于对司法鉴定所作出的一般规定，但是《德国刑事诉讼法典》第81条有这样的规定，“为了准备对被指控人作精神状态鉴定，在听取鉴定人、辩护人意见后，法院可以命令将被指控人移送公立精神病院，在那里对他进行观察”，而且规定只有在被指控人具有重大犯罪嫌疑时才可以作出这样的命令，且期限不超过6周，被告对这个命令有提起抗告的权利，抗告具有推延效力。本条还规定对侦查中这样的情况的决定权属于法院。

在英国，根据1983年精神健康法第35条的规定要求有一名经批准的执业医师出具证明，证明有理由怀疑被告人患有四种明确规定的精神失常状况之一，并且说明如该被告人被关押在狱中，则检查报告很难完成。第36条要求两名医生（其中一名经批准的）证明该被告患有较严重的精神失常，只有还押医院接受才对其适用。（该报告的效力在于使得被告可还押医院候审等候治疗或接受治疗）。此外，第48条规定只要有两名医生（其中一名经批准的）报告说被告患有精神疾病或存在严重的精神缺陷而必须接受入院治疗，则内政部有权指示将该人移送到医院。此外英国的刑事法庭法第3条规定如果有一名医生当庭作出陈述认为犯罪人的精神状况需要接受，在此情况下法庭可以指定缓刑令。此外在英国法庭的入院令以及在因为精神不正常而提出的辩护中都作出了类似的规定。 可以看出，在英国对于司法进行中精神病的状况的判定是采纳的医生的证明，实际上医生在此活动中的作用是作为证人即专家证人出现的。

就笔者能够查阅的资料来看，我国澳门地区与我国相似，对司法精神病鉴定作出了单独的规定，当然与我过大陆地区适用的相关规定一样，澳门也只是对司法精神病鉴定相对于其它司法鉴定所不同的或需要加以特别规定的作出了规定，没有作出特殊规定的还是要适用有关司法鉴定的一般规定。《澳门刑事诉讼法典》第145条对法医学及精神病学鉴定作出了规定，其为：“一、与法医学有关之鉴定须交由医学鉴定人进行；如此为不可能或不适宜，则交由任何专科医生或相关专科之医务所进行。二，上款之规定，响应适用于与精神病学问题有关之鉴定，而该鉴定亦得有心及犯罪学专家之参与。”《澳门民事诉讼法典》第496条规定：“一、法医学鉴定须由医学鉴定人依据进行。二、医学鉴定人由法官从官方医学鉴定人中指定；如官方医学鉴定人不能或须回避进行鉴定，则从其余医学鉴定人中指定。三、在第490条第3款 所指之情况下，法医学鉴定得以合议方式进行，而各医学鉴定人由法官指定。四、第491条、492条及493条 之规定适用于法医学鉴定。”

比较我国澳门地区与大陆地区的相关规定我们可以发现，司法精神病鉴定的启动权利都在于司法官，不同的是我国大陆地区对鉴定人的选择范围作出了比澳门地区更为严格的限制，这种限制在我国司法鉴定水平不高的情况下是必要的，当然随着情况的改善这种限制应当逐步放宽。至于对是否有多哥鉴定人存在的情况，大陆的相关规定中没有涉及，笔者以为这与我国大陆地区对鉴定人在诉讼中的地位的界定是相关联的，我国大陆在诉讼中是单独列出了鉴定人这一角色与证人并列于诉讼参加人之列。而综观大陆法系国家和英美法系国家，普遍的做法是将鉴定人作为证人对待，因为作为证人要在法庭上面对双方的质证，因此就涉及到鉴定人为多数的情况，而我国大陆地区虽然也规定鉴定人在一定情况下出庭参加诉讼，但是因为其角色并非证人，只是说明鉴定中的一些情况而不接受质证，再加上我国限定的鉴定机构的种类的先天的有限，这些有限的鉴定机构在我国目前的情况下都实行的整体负责制，因而我国不存在其它国家或地区所具有的鉴定人对鉴定后果自己负责的情况。

另外我国地区对于司法精神病的鉴定的范围与我国大陆地区的范围几近相同，在这里本文就不加以论述。

四、我国司法精神病坚定制度的改革建议

结合分析其它国家或地区对司法精神病鉴定的有关规定，可以看出我国目前的司法精神病鉴定制度存在着很多需要改善的地方。对此笔者提出以下几点建议作为。