护理疑难病例汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇护理疑难病例范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

    患者男,67岁,于2011年5月18日急诊入院 ,诊断为呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,肺结核,肺性脑病,20:30转入我科。 患者肺结核病史40余年,入院查体:体温37.3℃,心率83次/min,呼吸17次/min,血压64/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指端脉搏血氧饱和度46%,患者浅昏迷,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射(+)。胸廓凹陷,听诊左肺呼吸音低,可闻干鸣音,右肺呼吸音粗,可闻湿啰音。入院后立即给予经口气管插管接呼吸机辅助通气治疗, 模式为同步间歇指令通气+压力支持,潮气量400ml, 吸氧浓度 (FiO2)60% ,呼吸频率15 次/min, 控制压力20cmH2O (1cmH2O=0.988 kPa), 呼气末正压 (PEEP)2cmH2O。 给予抗炎、抗结核、营养支持等对症治疗 。 5月19日痰结核菌涂片回报(++),转入负压病房。每日监测血气分析, 随着血气分析各项指标好转 , 患者意识 、 自主呼吸功能恢 复 。 5月22日 呼 吸 机 参 数 控 制 压 力 改 为16cmH2O,FiO230%,呼吸频率8次/min。 23日8:00改为自主呼吸模式 :FiO230%,PEEP 2cmH2O, 支持压力 10cmH2O,11:30患者自主呼吸正常,遵医嘱撤机,改为经气管插管接导管吸氧,3L/min,14:20患者生命体征平稳。 经过6d治疗,患者成功脱机 ,转入结核科继续治疗。

    2 护理

    2.1 负压病房的管理

    结核菌经空气以飞沫和尘埃的形式传播[2]。负压病房主要用于收治呼吸道传染病患者,室内空气压力比室外低,能接受外部清洁空气,室内被污染空气经特殊处理后避免了污染环境,切断了空气、飞沫传播疾病的传播途径[2]。该患者结核菌涂片(++),为控制传染源,避免院内交叉感染,我们将患者安置单间负压病房隔离治疗,由专人护理。采取以下措施。①室温调控在21~26℃,相对湿度维持在30%~50%。 压力梯度(对相邻低级别房间)为5~15 Pa,以保证级差效果 ;房间换气次数>12次/h,确保环境始终处于清洁卫生状态 ,病房门外悬挂粉红色呼吸道传染病隔离标志。 ②室内地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭,2次/d;仪器设备、病床、床头桌、相关物体表面均用0.18%~0.22%双链季铵盐消毒湿巾擦拭,2次/d。 ③污物处理,病房内设传递窗,传递窗装有紫外线灯,所有用过物品均放入密闭容器内,在传递窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外设缓冲间,缓冲间备有隔离衣柜、污衣袋,医护人员在此穿隔离衣、戴N95口罩后进入,离开病房时需将防护衣帽放入污衣袋内,严格洗手后离开。 ⑤治疗车、床尾 、缓冲间配备快速手消毒剂,护士接触患者体液 、分泌物 、排泄物时戴手套 ,脱手套后注意手卫生。

    2.2 人工气道护理与呼吸机管道的消毒

    2.2.1 人工气道护理

    由于人工气道的建立,患者上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能,如吸入的气体湿化不足或湿化过量,将导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症和肺部感染率的增加。 ①采用加热湿化器和微量泵持续气道湿化法进行气道湿化,加热湿化器采用灭菌注射用水,保持温度33~35℃;同时将灭菌注射用水用50ml注射器接一次性延长管 ,将延长管的前端与密闭式吸痰管近患者端连接,用微量泵以5~10ml/h持续泵入[3]。 ②呼吸机雾化,遵医嘱将生理盐水4ml、氨溴索30mg加入贮液罐内 ,连接呼吸机雾化管路,贮液罐连接于呼吸机Y形管路送气端,打开雾化器按钮,呼吸机自动进行30min进行雾化治疗,6次/d。雾化治疗前关闭湿化器,将床头抬高30~50℃,有利于气道湿化,也有利于痰液排出。 ③吸痰的时机和技巧,吸痰不能作为常规操作,只有当患者出现气道分泌物潴留的表现 、 出现痰鸣音、 呼吸机气道压力升高 、 指端脉搏血氧饱和度低于90%、出现咳嗽或呼吸改变时才给予吸痰[4],吸痰前给予纯氧3min,动作轻柔 ,时间控制在5~10s。 ④每天上午配合医生为患者行纤维支气管镜检查并经纤维支气管镜吸取患者气管深部分泌物,同时用20~60ml生理盐水行肺泡灌洗,观察支气管黏膜情况。

    2.2.2 呼吸机及管道的消毒

    该患者结核菌涂片(++),为开放气道为保证患者通气治疗,为防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸机管道及湿化缸均采用一次性用物,5d更换1次。 ②呼吸机管路呼气端安装一次性空气过滤器,可以对患者呼出气流中的病菌过滤,减少对呼吸机及病房空气污染并每天更换。 ③呼吸机主机与压缩机过滤网每日10:00更换 , 用后滤网装密闭容器送供应科消毒处理。 ④呼吸机管路中冷凝水倾倒于专用容器内,1000mg/L含氯制剂浸泡30min后弃去。 ⑤采用防反流装置集痰瓶,一次性使用,每日与引流管同时更换,或分泌物达到集痰瓶容量的2/3时更换。 ⑥呼吸机外壳及呼吸机面板每日用75%乙醇擦拭。

    2.3 病情观察和护理

    2.3.1 镇痛、镇静护理

    因行气管插管、中心静脉导管、间断吸痰刺激等生理应激及对疾病预后的担心、死亡的恐惧等心理应激,造成患者疼痛及躯体不适感,干扰治疗,遵医嘱给予镇痛、镇静治疗。为保证合理应用镇痛、镇静药物,我们采用以下措施。 ①Riker镇静-躁动评分 (Sedation Agitation Scale,SAS)[5],根据7项不同的行为对意识和躁动程度进行评分,其中,1~2分=镇静过量,3~4分=镇静好,5~7分=镇静不足。 评分由责任护士与主管医生共同进行。 ②患者行气管插管后,遵医嘱给予生理盐水50ml加咪达唑仑50mg、芬太尼0.2mg,3ml/h泵入,第1个4h内每小时评分,分别为3分、6分、4分、5分。 3分时患者镇静,表现为嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅速入睡。 6分时非常躁动,表现为咬气管插管,身体躁动,需要保护性约束,进行心理支持,向其讲解气管插管的重要性 ,可以告知患者病情已好转, 只要再坚持很短时间就能拔除气管插管,同时增加镇静药泵入,由3ml/h调到4ml/h。 4分时患者安静合作。 5分时患者出现躁动,表现为情绪不稳定,经心理疏导后能安静。 第2个4h后改为每2h评分,均为4分,患者容易唤醒,服从指令。 8h后改为每4h评分,均为4分。 清晨中断镇静药,实施每日唤醒,醒后根据患者评分结果调整泵入药量。 该患者最高泵入药量5ml/h,配合好,经过6d治疗,患者成功脱机,缩短了机械通气时间。

    2.3.2 发热护理

    入院后患者体温波动在36.0~38.8℃,发热无规律性 。 观察患者无荨麻疹、过敏性皮炎、肝功能正常,排除药物过敏和药物热,属结核病本身症状,继续按时给予抗结核药物。 低热时患者颜面潮红,无其他伴随症状,保证液体入量 ,增加鼻饲温水,每次100ml,3~4次/d。出汗时及时给予温水擦拭,保持床单位干燥。 5月20日体温38.8℃,遵医嘱给予物理降温:头部置冰帽;腋窝、腹股沟、腘窝置冰袋,足底给予保暖,降温部位注意观察防止皮肤冻伤。 40min后体温37.1℃,停止物理降温。

    2.3.3 基础护理

    预防压疮、坠床、非计划拔管的护理。 入院后接诊责任护士应用评估表对患者进行全面评估, 收集患者的相关信息。随着患者病情变化,每班责任护士进行动态评估。 经评估,患者目前存在以下问题。 ①营养状况差、卧床,活动受限、二便失禁,有发生压疮危险。 ②患者应用镇痛、镇静药物,意识不稳定,有坠床的危险。 ③患者存在气管插管 、胃管 、深静脉置管、尿管,有导管脱出的危险。 采取:①保持床单位干燥、平整,使用气垫床。 ②翻身拍背,1次/2h。 ③美皮康有边型保护骨隆突部位。 ④大便及时清理,使用润肤湿巾擦拭,保持肛周皮肤干燥。 ⑤防止管路脱出及坠床,妥善固定各种管路、记录管路插入深度、翻身移动注意保护、给予双手保护性约束、床档保护。患者住院期间,皮肤完整、无意外脱管等不良事件发生。

    2.3.4 加强沟通,给予心理支持

篇（2）

糖尿病一般以二型糖尿病患者较为常见，多见于40岁以上的肥胖患者。糖尿病并发感染较为常见，其发生率为35%―90%。[1]糖尿病合并感染多较为严重，不易控制，而感染往往加剧糖尿病的糖、脂肪、和蛋白质等的代谢紊乱。易诱发高血糖危象如酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷，严重降低糖尿病患者的寿命和生活质量。增加糖尿病的病死率。[2]本科于2010年5月21日收治一例二型糖尿病并感染的患者，经过精心的护理，患者康复出院。现将护理体会报告如下：

1 病例简介

患者,男性,68岁,肥胖体型。因口干多饮2年余，发现血糖升高伴间断性寒颤高热20余天入住我科。入院体查T 39次分 、P 88次/分、R20次/分、BP120/80。患者在无明显诱因下出现畏寒、寒颤，既而大汗寒颤持续约半小时，2小时后体温自行缓解。发热时无头疼、头晕，无恶心呕吐。体查神情合作，自动。腹无压痛及发跳痛。入院后立即予以降糖、补液、抗炎、营养等治疗。急查电解质、血糖、血酮、血培养、血常规等对症支持治疗。2小时后结果回报；血糖是15.32、16.2mmol/L,血酮（―）,白细胞11.2×109L。在连续用药几天后观察，患者血糖控制较前好转，但感染控制效果欠佳。制表如下便于分析。腹部CT示右下肺双侧胸膜增厚并有少量胸腔积液，脾脏低密度灶考虑脾梗塞后液化灶的可能性大。在血糖控制好的情况下于6月17日在全麻下行脾切除术，术后无感染血糖控制好。

2 护理

2.1 病情观察 （1）密切观察生命体征；体温、脉搏、呼吸、血压等变化。密切观察患者有无畏寒、寒颤、大汗等现象，在大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。每30分钟到1小时复测一次体温。待体温恢复正常后每4小时测体温一次,便于医生分析病情变化。（2）密切观察患者血糖变化，每日测量血糖九次（三餐前后、晚间十点、零点、凌晨三点），并建立血糖监测表预防低血糖的发生，血糖异常及时通知医生进行处理。（3）密切观察患者的用药情况,使用抗菌药物过程中密切观察患者有无过敏反应。在使用胰岛素和口服降糖药后观察有无不良反应，以便及时处理，减少并发症的发生。（4）注意观察胰岛素泵运行情况，置管部位的皮肤及输注管路情况。（5）密切观察患者的情绪变化,有无焦虑、恐惧、悲观失望、自杀倾向等，防止意外发生。

2.2 高热的护理 根据发热的分期采取不同的护理措施，以保证病人的舒适。体温上升期，病人可出现畏寒、寒颤、皮肤苍白等，此期注意给病人保暖，加盖被子，脚部放热水袋，喝热饮料等措施，使肌肉剧烈活动产生的热量减少，而减少体温升高的幅度；高热持续期，病人出现面部潮红、呼吸脉搏加快时，给予降温措施，补充足够的水分，并密观体温变化。有物理与药物降温两种。发热不超过38.5度，一般采用物理降温的方法如降低室温、温水或酒精擦浴（水温宜低于人体温度2度左右为好）、冰水灌肠等，同时减少衣服达到降温的效果。体温超过38.5度以上的，可物理降温配合药物降温。退热期，汗腺分泌增多，病人大量出汗，协助家属为患者做好的皮肤护理，更换汗湿的衣服床单被套，适当减少病人的盖被，防止病人出汗过多而出现虚脱。

2.3 饮食的护理 患者因高热导致热量消耗过多，因而需要补充足够的热量，调整胰岛素的用量放宽血糖的控制值。嘱患者饮食要有规律；坚持少食多餐，定时定量进餐。以高热量、高维生素、高蛋白易消化的食物为主，可以进食一些面条、稀饭、鸡蛋、瘦肉、鸡、鱼等高蛋白饮食，以及新鲜蔬菜水果在血糖控制较好的情况下可以定在两餐正餐之间加以水果，如含糖量较低的，黄瓜、西红柿、西瓜、草莓、釉子、橘子、猕猴桃、梨、苹果等以补充足够的维生素以及矿物质。避免吃一些油炸生硬等刺激性食物。鼓励病人多饮水，保证足够的液体量。

2.4 一般护理 嘱患者发热时绝对卧床休息，减少活动，以降低代谢率。高热病人有时会躁动不安、谵安，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时用床档、约束带固定患者。保持病房的干净与舒适，定时开窗通风保持空气新鲜，应避免风直流风。糖尿病患者机体防御功能减弱或防御功能缺陷极易发生感染[3]，在护理过程中严格无菌操作，防止医院内感染。做好皮肤护理，勤擦洗，勤翻身按摩，勤换洗，防止皮肤破皮及压疮。做好口腔护理，每天饭后漱口，早晚用0.9%的盐水清洁口腔两次，口唇干燥者可涂以液状石蜡或稀甘油，以防止继发感染以及增加患者的食欲。保持会的清洁干净。加强患者的生活护理，注意个人卫生，勤剪指甲、不留长发、长胡须。

2.5 心理护理 患者因糖尿病伴有不明原因的发热，病情的反复时间漫长，治疗效果不明显，对疾病的预后担心，经济负担重，病人易产生恐惧、焦虑、悲观失望等心理问题，给予病人心理护理。耐心倾听患者的诉说，理解和尊重患者，应详细向患者解释相关糖尿病知识让患者逐渐的了解疾病的治疗护理及预后，使患者认识到糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可以防治的疾病。调动患者家属及社会力量来帮助患者。使患者的情绪趋于平稳、积极、乐观。帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.6 出院健康指导 嘱患者出院后坚持低盐低脂糖尿病饮食为主，控制饮食总热量,不抽烟不饮酒；制定运动计划，适当运动；定期监测血糖，并做好记录，预防低血糖的发生，低血糖反应的急救措施；注意保持口腔及皮肤的清洁预防口腔炎或皮肤软组织感染；预防外伤，特别要注意足部的保护；规律生活，保持情绪稳定，预防感冒；遵医嘱坚持使用胰岛素，正确据血糖情况调整胰岛素用量，定期复查。经电话回访患者出院后血糖控制好，目前无发热不适。

3 小结

糖尿病是一组伴随终生的内分泌疾病，易并发感染。糖尿病患者防治感染至关重要的一点是严格控制血糖，平时血糖控制良好的患者发生感染的几率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖会明显升高，此时要加强降糖治疗，必要时使用胰岛素强化治疗，只有把血糖控制好，其他的抗感染治疗措施才能奏效，否则感染就会迁延不愈，甚至恶化蔓延全身，导致严重后果。因此家属及患者要以积极的心态来应对疾病，加强糖尿病健康知识的学习，正确的了解糖尿病，改变不良生活习惯。积极配合医生治疗，控制好血糖，防止感染，以提高生活质量延长寿命。

参考文献

篇（3）

第一条 为规范我省公立医疗机构病房床位价格管理，维护患者和医疗机构的合法权益，促进医疗卫生事业的健康发展,根据《中华人民共和国价格法》、国家发改委、卫生部、国家中医药局《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格[2012]1170号)以及《湖南省推进医疗服务价格改革实施意见》(湘发改价服[2017]966号)等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本省行政区域内公立医疗机构病房床位价格管理。

第三条 公立医疗机构病房床位价格依照病区单元床位数量和服务性能分别实行政府指导价和市场调节价。

双人间床位、三人间床位、四人及以上多人间床位、层流洁净病房床位、重症监护病房床位、特殊防护病房床位、门/急诊留观床位等床位价格实行政府指导价，政府指导价为最高标准，各医疗机构具体执行价格可以向下浮动，不得上浮。

单人间、套间病房床位价格实行市场调节，由公立医疗机构自主定价。公立医疗机构在执行前须报有管理权限的发改(价格)、卫生和人力资源和社会保障部门备案，报备内容详见附件1。但其床位数不得超过本院《医疗机构执业许可证》登记的总床位数的10%。

第四条 公立医疗机构病房床位价格实行统一政策、分级管理。

(一)省发改部门负责制定全省公立医疗机构病房床位价格管理政策，并具体核定在长部省属公立医疗机构病房床位价格;

(二)市州发改部门负责贯彻落实上级有关病床价格管理政策，并具体核定市属及辖区内其他省属公立医疗机构病房床位价格;

(三)县(市、区)发改(物价)部门负责贯彻落实上级有关病床价格管理政策，并具体核定县(市、区)属及辖区内其他省、市属公立医疗机构病房床位价格。

第五条 制定或者调整政府指导价的病房床位价格，应按照《政府制定价格成本监审办法》要求，开展价格成本监审。

第六条 实行政府指导价管理的病房床位价格，应统筹考虑床位成本、财政补助、服务内涵以及医保基金和群众负担能力等因素。注意区域间价格水平和不同配置病房床位价格之间的衔接与平衡。

发改部门核定价格时，应征求同级卫生计生、人力资源和社会保障部门意见，并报上级发改部门备查。

第七条 实行市场调节价的病房其设备、设施和服务质量不得低于规定的基本配置要求。公立医疗机构应当合理确定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。坚持患者自愿选择原则，不得强制或误导患者入住。

第八条 制定或调整属于政府指导价的病房床位价格时，有管理权限的发改部门应告知公立医疗机构提供下列资料：

(一)核定病房床位价格的申请报告;

(二)新建、改造病房的立项审批、床位编制等有关文件;

(三)病房房间面积、结构、床位数及布置图;

(四)病房及公共设施、设备配置清单;

(五)新建、改造病房的工程竣工验收报告;

(六)新建、改造病房的财务决算或预算报告;

(七)新建、改造病房所需贷款合同和利息支出的凭证;

(八)用于测算新建、改造病房营运成本的相关资料(包括医院相关年度的会计报表、明细账和已经投入使用的病房面积等);

(九)发改部门认为有必要提供的其他资料。

第九条 病房床位价格项目内涵所列的服务成本、设施设备和物品消耗等成本都已包含在床位价格中，不得再另外收取。住院期间使用一次性脸盆、枕头、床单、被套、大小便器须事先征求病人意见，由病人自愿购买,不得强行推销。详见附件2。

第十条 医疗废物处置费已计入床位价格中，医疗机构不得另向床位使用患者及陪护人员收取。

第十一条 病房内安装取暖、空调设施并使用该设施的，可在床位价格外另收取取暖费或空调费，未使用情况下不得收费。层流洁净病房床位、重症监护病房床位、特殊防护病房床位不另收取暖费或空调费。

第十二条 精神病、烧伤、传染病患者使用精神病、烧伤、传染病专用病房床位的，可在同等级病房床位价格上加收适当费用。

第十三条 住重症监护病房同时保留普通病房床位的，应当分别计价。符合病房条件和管理标准的急诊观察床位按病房床位标准计价。

第十四条 公立医疗机构向陪护人员提供陪护床或陪护用具的，可以收取租金，但不得收取陪护人员的取暖费或空调费。

第十五条 病房床位价格一律按计入不计出的办法计算，即入院当天计算床位价格，出院当天不计算床位价格;当天入院当天出院的按一天计算床位价格。急诊观察床位使用不足12小时按半日计算，超过12小时不足24小时按1日计算。

第十六条 公立医疗机构在核定的病房床位数之外原则上不得增加病床。由于治疗的需要，确需增加病床的，按以下规定收费：

(一)在病房内增加病床的，新增床位和原有床位统一按加床后实有床位数标准收取床位价格。

(二)在病房外走廊、过道临时增加的病床，按四人及以上多人间标准的50%收取床位价格，但不得收取暖费或空调费。

(三)母婴同室婴儿床可适当收取床位价格，但不得收取取暖费或空调费。

第十七条 公立医疗机构病房床位价格报销比例由具有管理权限的人力资源和社会保障部门根据相关规定和实际情况确定。

第十八条 公立医疗机构应在显著位置公示床位价格和医保报销标准。违反本办法有关规定的，由价格主管部门依据《中华人民共和国价格法》等有关规定予以查处。

篇（4）

1 病例报告

患者男性，97岁，咳嗽、咳痰1w，加重伴呼吸困难6h入院。 有慢性支气管炎、肺大泡、冠心病、心绞痛、糖尿病、多发脑梗死、老年痴呆病史。入院时查体：体温：36.1℃，脉搏：105 次/min，呼吸：25次/min，血压：90/60mmHg 一般情况：神志清醒，精神差，失语，查体不合作。唇无发绀，胸廓桶状，语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音增粗，双肺可闻及散在干音，双下肺可闻及湿音，右侧尤明显。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外0.5cm，未触及震颤，心界扩大，心率105次/min，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双上肢肌力3级，双下肢肌力3-级。查血常规：白细胞17.10×109/L、中性粒细胞13.18×109/L，肝功能：谷丙转氨酶46U/L、白蛋白34.3g/L，随机血糖10.3mmol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶625U/L、谷草转氨酶158U/L、肌酸激酶3199U/L、肌酸激酶同工酶146U/L、肌红蛋白496.0ng/ml，心电图示：V2-V6导联ST-T段弓背抬高0.3～0.5mV。B型钠尿肽前体11233pg/ml。动脉血气分析：氧分压80mmHg，胸片示：肺部感染。诊断：①冠心病；②急性前壁心肌梗死；③心功能Ⅲ级；④慢性支气管炎急性发作；⑤糖尿病。急诊冠状动脉造影示：左主干、左回旋支、前降支均可内见明显的钙化影；左主干远端狭窄60%；前降支中段见明显血栓影，远端血流TIMI 0级。左回旋支远端已闭塞，远端血流TIMI 0级；右冠状动脉可见明显钙化及弥漫性的斑块影，中、远段见多处约60%的局限性狭窄，远端血流TIMI 0级。考虑回旋支为罪犯血管，经球囊扩张后出现无复流现象，给予抗感染、抗血小板、利尿、调脂、抗凝等治疗，气促症状好转。

2 讨论

我们知道急性心肌梗死约2/3患者发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。而疼痛是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、臀部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10h余，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。少数急性心肌梗死患者无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的患者；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；④伴有脑血管病的患者；⑤脱水、酸中毒的患者。其全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1w左右。可能的胃肠道症状有：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。心律失常症状多见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2w内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发（5次/min以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些患者发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。患者出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

老年人由于有其特殊的生理、病理基础，神经系统功能衰退，对疼痛敏感性降低，疼痛阈值升高，尤其合并脑血管意外、老年痴呆，老年急性心肌梗死的临床症状多不典型，可表现为持续性胸闷、胸痛，也可无胸部不适症状，仅表现为气短、上腹痛、喉部紧缩感、头晕及乏力等，也有以心力衰竭、休克与心律失常等作为首发症状而就诊。可能与老年各脏器功能减退、心脏自主神经退行性病变、反应迟钝和疼痛阈值增高、对痛觉不敏感有关[1]。有资料表明85岁以上老年患者仅有40%人表现为胸痛[2]。为减少老年人急性心肌梗死漏诊误诊，临床医师要提高对老年急性心肌梗死的认识，对老年人突发心力衰竭或心力衰竭加重、血压下降、意识障碍、晕厥、上消化道症状（如上腹痛、恶心、呕吐）、呼吸困难，甚至颈肩痛、腰背痛、牙痛、咽痛等，对以上患者均应密切观察心电图及血清心肌损伤标记酶的改变，以免漏诊误诊。

篇（5）

2008～2010年来我科就诊的80例小儿急性喉炎患者，均符合小儿急性喉炎诊断标准［1］。其中并Ⅱ度呼吸困难45例，Ⅲ度呼吸困难31例，Ⅳ度呼吸困难4例。男52例，女28例；年龄10个月～4岁，其中≤l岁25例，1～3岁48例，3～4岁7例，平均年龄2.5岁；病程10分钟～2天。患儿均表现阵发性犬吠样咳嗽，声音嘶哑，不同程度的吸气性呼吸困难，其中42例伴发热。

方法：治疗的关键是尽快解除喉梗阻，保持呼吸道通畅，减轻喉水肿。①足量抗生素及大量糖皮质激素：首选第2、3代头孢类抗生素，首先给予地塞米松5～10mg肌注，若已建立静脉通道，首选静脉注射地塞米松5～10mg，然后给予(0.5～1.0)mg/(kg・日)静滴维持，最大量2mg/(kg・日)。依患者呼吸困难改善情况，一般应用2～3天；②保持呼吸道通畅：如有呼吸道分泌物立即应用吸引器吸出；③吸氧：面罩吸氧或鼻导管吸氧(氧流量为2～3L/分)；④雾化吸入：雾化液为0.9%氯化钠溶液10ml，吸入用布地奈德混悬液0.5～1mg，硫酸特布他林雾化液2.5～5mg，利巴韦林注射液0.1g，注射用糜蛋白酶4000U。每次吸入时间15分钟，2次/日；⑤镇静：烦躁不安者，异丙嗪肌注0.5～1mg/(kg・次)。用量不可过大，以免掩蔽缺氧现象；⑥补充钙剂；⑦若经上述方法积极治疗，呼吸困难无改善或加重者，及IV度呼吸困难，应及时行气管插管。

疗效判断：分别于用药后6、12、24、48、72小时呼吸困难缓解情况进行评价。

结 果

全部患者均治愈出院，无1例死亡或行气管切开，6小时内呼吸困难缓解者40例，12小时内呼吸困难缓解者19例，24小时内呼吸困难缓解者12例，72小时内呼吸困难缓解者7例，2例行气管插管，5天内治愈。

讨 论

由于小儿喉腔狭小，软骨软弱，黏膜内血管及淋巴结丰富，黏膜下组织松弛，易引起喉水肿，轻度肿胀即可使气道面积减少>60%；且小儿咳嗽功能不强，不易将喉与气管内分泌物排出；另外，小儿神经系统较不稳定，受刺激后易引起喉痉挛，极易导致严重的喉梗阻。因此，保持气道通畅，减轻黏膜水肿和抗炎是小儿急性喉炎治疗的关键。

急性喉炎患儿呼吸道分泌物往往增多，重症患儿往往反应迟钝，无力将痰咳出，出现阵发性青紫及痰鸣音。雾化吸入可减轻呼吸道炎症和水肿，减轻支气管痉挛性收缩，使呼吸道的分泌物稀释，以利于排出，帮助祛痰。既往临床上常用地塞米松雾化吸入，但由于地塞米松需要在肝脏内转化后才能发挥其作用；另外，其脂溶性小，雾化吸入后在呼吸道滞留时间短，所以，地塞米松雾化吸入起效时间长，作用较小。杨威［3］报道雾化吸入布地奈德有效率优于地塞米松，可迅速缓解喉部炎症水肿，解除喉梗阻，及时缓解患儿呼吸困难危象，缩短病程，减少气管切开率，降低病死率。且其局部应用不良作用少，治疗方法简便，值得临床推广应用。布地奈德是一种新合成的非卤化糖皮质激素，有较高的糖皮质激素受体结合力，局部抗炎作用强［4］。布地奈德具有较好的脂溶性和水溶性，它可使微小血管收缩，减轻炎症渗出，减轻水肿和毛细血管扩张，抑制炎症细胞向炎症部位移动。当吸入的布地奈德呈游离状态时，能与喉部及肺组织细胞内脂肪酸结合为无活性复合物一普米克令舒脂肪酸脂。当组织内游离普 米克令舒水平降低时，该复合物可通过解脂酶，将脂肪酸解离，释放出更多的有活性的游离的普米克令舒而发挥作用。可降低血管通透性、减少黏液分泌、减轻黏膜水肿和支气管痉挛、改善通气功能，特别是喉部水肿，缓解呼吸困难和喘息等。硫酸特布他林雾化液为选择性肾上腺素β2受体激动剂，与肾上腺素β2受体结合后，可使细胞内环磷腺苷升高，从而舒张支气管平滑肌。并能抑制内源性致痉挛物质的释放及内源性介质引起的水肿，提高支气管黏膜纤毛上皮廓清能力，对心脏肾上腺素β1受体作用极小。

总之，小儿急性喉炎伴喉梗阻是一种发病急，病情变化很快的疾病，需要引起我们临床医生的高度重视。特别应进行早期有效的急救治疗；治疗的关键是应将保持呼吸道通畅、解除喉水肿放在首位，短期大剂量应用激素，配合足量有效抗生素、雾化吸入、吸氧等综合治疗，能明显提高患者的治愈率。

参考文献

胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社,2005:1162-1164.

篇（6）

1.1一般资料：

本组5例患者，男4例，女1例。年龄45～71岁，平均年龄54岁，其中无Ⅰ型糖尿病，均为Ⅱ型糖尿病，病程5～10年，其中合并COPD疾病的4例。1例服降糖药主要以“达美康、二甲双胍缓释片、诺和龙”等。3例皮下注射“诺和锐30笔芯”，1例皮下注射“诺和灵30R”治疗。糖尿病诊断均符合WHO认可的1997年ADA关于糖尿病的诊断新建议标准。

1.2临床体征及实验室检查：

病前3例有受凉病史，2例无明显诱因。5例患者胰岛素或口服降糖药均正常使用，且无基础心脏病史，发病时间为2h-10h，均以口干、气急、呼吸困难为临床症状，无咳嗽、咳痰、胸痛症状，无典型“三多一少”病症，其中1例除上述症状外，还表现为腰痛。均无低血压表现，急诊查血常规示：血白细胞11.2×109/L-18.5×109/L，血中性粒细胞88.4%-91.2%。全胸片示慢支肺气肿、支气管炎。体检：体温、血压正常，神清，呼吸急促，双肺未闻及哮鸣音及湿性罗音，心率98-110次/分，律齐，无杂音，腹部未检及异常，双下肢不肿。均予吸氧、抗感染、平喘治疗后，气急、呼吸困难症状无改善。进一步查血气分析：PH6.82-7.14，发现PH降低，提示有酸中毒，结合患者有糖尿病并不是史，进而查血糖20.6-31.8mmol/L，尿糖++～+++，尿酮+++～++++，血钾5.6-7.1mmol/L，血钠131-144mmol/L，血氯99-116mmol/L，二氧化碳结合力11.1±1.6mmol/L。据血PH、血糖、尿酮等得以确诊。

1.3初诊情况：

据病史，患者均诉，近一周内查空腹血糖6.2-11.0/L，降糖药正常使用。4例患者误诊为COPD急性加重，1例患者误诊为肺部感染。其中从乡镇医院转院至我院的为3例，2例为门诊收治。

1.4治疗：

诊断明确后治疗，立即建立两条静脉通道补液，一管快速补液，另一管是输注胰岛素。①补液是抢救KDA首要的、极其关键的措施。通常用生理盐水，补液总量可按体重10%估计，在头2h内输入1000～2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从2～6h约输入1000～2000ml，个别患者治疗前已有低血压或休克，快速补液，不能有效升高血压，予以输入胶体溶液及抗休克治疗。同时液体中加入抗菌素及其它药物。清醒患者可结合给予纯正水口服补液。②胰岛素治疗用小剂量治疗方案，即（每小时每公斤每体重0.1U），微泵静注胰岛素4-6U/小时。重症者加用首次负荷剂量皮下注射胰岛素10u。治疗过程中每1～2h监测血糖、血钾、血钠、血酮等变化。当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（按每3～4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。使血糖维持于11.1mmol/L左右。在治疗过程中，意识清楚者，鼓励尽量多饮水。当尿量大于40ml/h，就开始给予补钾。严格控制碱性药物的应用，当PH＜7.1时，可给予5%碳酸氢钠84ml。另一管快速补液及应用抗菌素等其它药物。

1.5治疗结果：

治疗后5例患者气急、呼吸困难症状消失，血PH、血糖、血钾、血氯等恢复正常，尿酮、血酮消失。无发生严重低血钾及低血糖反应，均病情痊愈出院。

2.综述

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，也是内科常见的急症，处理不当可能危及患者生命。多数患者临床表现为：三多一少，食欲下降、恶心呕吐等，诊断不难。如果询问病史不详细，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史全面分析，实验室检查不全面，容易误诊。糖尿病酮症酸中毒所致气急、呼吸困难，主要因酸中毒所导致（红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关，可由血氧离解曲线来反映。DKA时红细胞糖化血红蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3一DPG）减少，使血红蛋白与氧亲和力增高）。部分病例可有腰痛，常有食欲减退、口干、多尿等症状。对于气急、呼吸困难病患，特别是既往有糖尿病史或糖尿病症状者，应常规检查血糖、尿常规、血酮体、尿酮体、尿糖、血电解质、二氧化碳结合力，当血常规中白细胞数及红细胞压积升高时更应注意。治疗DKA必须给予外源性胰岛素来纠正糖和脂肪代谢紊乱。应用小剂量胰岛素持续静脉点滴（每小时每公斤体重0.1单位）的治疗方案，其优点简单易行，不但起到治疗DKA的作用，而且不易发生低血糖和低血钾反应，脑水肿发生率低［1］。据报道DKA丢失的体液一半来自细胞内液，补充细胞内液需要游离水。但单用等渗的生理盐水不能提供游离水［2］。笔者认为凡遇到不明原因的气促、呼吸困难且有糖尿病病史患者。应常规检测血糖、血酮、尿酮等，尤其是急诊室对于某些急、危重病人需要建立静脉通道时，应先建立静脉通道，予以生理盐水滴注。这样可减少DKA的发生及加重DKA的病情。综合上述，DKA是严重危害病人生命的糖尿病急症，早发现、早诊断、早治疗可降低死亡率，预后良好。

篇（7）

该患者为女性，47岁，因颈部疼痛活动受限四肢麻木无力一年而人院。经过多次科内查房并与多位国外知名脊柱外科专家讨论后，该科李淳德副主任决定进行颈椎后路、枕颈融合术。患者目前戴支具能下地进行活动，手术效果满意。

上颈段(颈1、颈2)被称为“脊柱外科的”，因为在小关节周围2厘米的范围内存在着脊髓、神经根及椎动脉等重要结构，螺钉偏差几毫米就可能损伤到这些结构而造成死亡、高位截瘫、出血性休克等严重并发症。国内多数医院目前还无条件开展这一类手术。

超声刀镜下治疗“烧心痛”

《健康报》讯 浙江省人民医院普外科王跃东、叶再元教授等，日前采用超声刀腹腔镜下行食管裂孔疝修补和胃底折叠术治疗“烧心痛”，效果良好。

患者刘某，胃部多年不适，近来症状加重，时常出现胸背部烧灼痛，十分痛苦，内科治疗不理想，传统手术创伤太大。根据病情及患者要求，王跃东、叶再元等决定采用微创的超声刀腹腔镜技术为其手术。术中，专家们在腹腔镜下应用新颖的超声刀，分离、切割、结扎、凝固血管和组织等步骤一气呵成，仅1小时就顺利完成手术。术后病人症状很快消失，3天后便康复出院。

据专家介绍，食管裂孔疝是胸腹腔之间的食管裂口异常扩大，而胃内容物反流严重，这大多为食管下端或胃贲门括约肌太松所致，严重时有胸骨后烧灼痛，俗称“烧心痛”。超声刀操作时烟雾少，手术视野清楚，手术效果良好。

无男子也可生育

《健康报》讯日前，南京江宁区一对夫妇在鼓楼医院生下一体重3600克男婴，从而结束了他们长达7年不育症治疗历程。这对夫妇结婚7年不育，起初以为女方有问题，在当地医院检查后未发现异常。去年，他们来到南京鼓楼医院男科就诊为无症，但为其进行附睾抽吸及穿刺检查，发现附睾液及内均有存在。医生运用、附睾取精及单卵细胞内注射(即试管婴儿)的现代先进技术为患者治疗取得成功，使女方受孕得子。

双肺移植在沪成功

《健康报》讯 我国第二例双肺移植手术在上海胸科医院获得成功。该院以高成新教授为首的胸外科肺移植小组在病人术后第13天宣布，接受双肺移植病人各项生命指标正常，生活已能自理，不日即可出院。

病人为男性，来自江苏启东，今年39岁，患双肺弥漫性支气管扩张症，久治不愈，完全丧失劳动能力。今年7月下旬被送入上海市胸科医院时，病人虽经鼻导管和面罩大流量吸人氧气，但仍表现为呼吸极度困难，而且只能端坐不能平卧。胸科医院检查的结论是：病人合并严重肺部感染、呼吸道感染和肺心病，药物治疗已不能奏效，惟有进行双肺移植才能挽救其生命。

“全耳再造”

以假乱真

《健康报》讯 两名先天性无耳的7岁的儿童在青岛大学医学院美容中心成功接受“全耳再造”手术，手术中的耳廓模型是高分子合成的“人工生物耳支架”。

人造耳从外形上看似正常耳朵，耳廓上有高高低低的“沟沟坎坎”，经过一段时间的消肿恢复，完全可以“以假乱真”。据介绍，7岁孩子外耳大小已近常人，随着生长发育，再造耳与正常耳不会有很大差异。

内镜下行房

颤微波消融

《健康报》讯 江苏省人民医院日前宣告：亚太地区首例内窥镜下房颤微波消融术在该医院获得成功，接受手术的患者当天即恢复了正常心律。

这种手术只需在患者胸部打两个小孔，借助内窥镜引导微波探头，便可顺利完成房颤微波消融术。该方法使过去极为棘手的房颤外科治疗大大简化，创伤和手术风险下降，手术成功率则明显提高，可达80％。

江苏省人民医院曹克将教授介绍说，迄今为止，全世界仅美国完成9例内窥镜下房颤微波消融术，该医院开展的此例为全世界第10例，也是亚洲和太平洋地区的首例。

中药治疗老年性黄斑变性有效

《中国医药报》讯河北医科大学教学医院――河北以岭医院眼科从抗衰老人手，成功治疗了千余例老年性黄斑变性患者，不仅阻止了病变发展，而且大部分视力有所改善。

耿淑兰主任医师认为，选抗衰老和调整全身各系统功能与局部治疗，药切病机，其中五味子、枸杞子、菟丝子可滋补肝肾、填精益髓；人参、白术、车前子可健脾利湿；三七、旱莲草、白茅根等可活血凉血止血，改善微循环，抑制新生血管生成，促进眼组织的新陈代谢；夏枯草可清肝明目、软坚散结。全方各药共奏滋补肝肾、健脾益气、活血化瘀之功效。故在提高视力，改善中心视野，减轻全身衰老症状方面有一定疗效。

晚期青光眼视力康复有新法

《健康报》讯日前，河南新乡医学院三附院在晚期青光眼视功能康复研究方面取得重大突破。在治疗组30例患者中，80％病例在治疗一周后视功能得到改善，效果最好的一位48岁女性患者经治疗后视力从0．06提高到1．0。

据专家介绍，全世界有青光眼患者6700万，仅中国就有1000万左右患者。对于这种青光眼视神经萎缩而导致的视力损害目前尚无有效治疗方法。新乡医学院三附院眼科主任万新顺两年前开始应用中西药物，治疗晚期青光眼视神经萎缩患者，疗效明显。慢性单纯性青光眼、闭角型青光眼及正常眼压性青光眼患者均可改善视力及视野。据万新顺介绍，大部分患者治疗后3―5天视力就有提高。

世界首例1型糖尿病

手术成功

《医药养生保健报》讯哈尔滨医科大学第一临床医学院成功为一位1型糖尿病患者实施了人胚及成人胰岛联合移植手术，这在世界上尚属首次。

据了解，这名患者叫朴雯楠，今年16岁，她在2002年被诊断为1型糖尿病，尽管每天对其进行中长效胰岛素皮下注射，但仍不能将血糖控制在正常范围内。在这次手术过程中，医疗专家首先从成人胰岛中分离和纯化了20万个胰岛细胞，接着又从两例冻存胚胎胰岛和两例新鲜的胚胎胰岛中获得了1．1万个胰岛细胞，然后将其输人到了患者的肝脏内。目前患者没有低血糖表现，血中C肽水平也明显回升，并开始正常下床活动，证明“此次移植手术获得了成功”。

新法治疗疝气

《中国医药报》讯新乡市75岁的董某，患腹股沟疝20多年，却因患有冠心病而一直不敢接受手术，使其疝囊发展到直径达17厘米。日前，郑州大学一附院陈健民教授，采用其改进的“无张力疝修补术”，为该患者进行了治疗，术后当天患者就能下地活动。

篇（8）

临床护理教学查房是护理工作中的一项既有实践意义又有教学意义的护理活动。高质量的教学查房，能够推动护士新业务、新技术、新理论的学习，帮助其不断更新补充知识，提高理论思维和综合分析处理问题的能力，提升护理人员的整体素质。同时通过教学查房有助于解决护理疑难问题，促进护理质量持续改进，提高护理服务水平。护士长是医院基层科室护理工作的领导者和组织者，查房质量的高低，能否达到预期的目的和效果，笔者认为护士长的作用非常关键，其作用主要体现在以下方面：

1 组织指挥作用

教学查房是护士长组织、管理能力的体现，履行着组织领导者的职能，必须周密计划，严密组织，使参加查房的各级护理人员高度重视，积极准备，才能确保教学查房顺利进行，达到预期目的。

1.1 查房前准备充分

除做好自身心理准备外，要选择好相关病例或查房题目；根据护士的学历、资历、能力和水平界定主查人；护士长要提前阅读医疗、护理记录，做到全面了解，心中有数，同时做好相关理论方面的准备；并于查房前2~3 d通知参加人员提前做好准备，复习相关知识，达到共同预习的目的。

1.2 认真组织，规范程序

确定查房时间后，主持和参加查房的人员必须准时到位，这不仅体现科室护理人员严格的组织性，也体现对患者、对工作的高度负责和认真严肃的工作作风[1]。根据病人情况选择合适的查房形式和地点，如果采用在病人床边，要备齐查房用物，参加查房人员按规定排列站立有序。

2 核心指导作用

护士长是护理学科带头人，是新概念、新理论的最先接受者和临床护理工作的指导者，是教学查房的核心人物，必须具有严谨的科学态度和创新精神。查房中针对选定病例设置相应问题，引导护士围绕病例或所设立的题目思考，寻找出护理难点、矛盾点，启发大家发表不同的见解，提出相应措施，并能用最新的知识回答护士及患者提出的问题，指导护理人员应用先进的护理理论和相关学科知识为患者解决问题。这就要求护士长对教学查房中的问题要充分备课，从基础理论到专科理论，从疾病护理到患者健康教育等都要系统掌握[2]，并了解本专科最新护理研究或动态，在参与讨论时才能发挥导向指导作用，调动护士积极思维，营造活跃的氛围。

3 学习教育作用

护理的科学性和艺术性决定了护理是一种创造性活动[3]，需要有新知识、新技术不断充实，护士长通过教学查房，开展护理继续教育，创造良好的学习气氛，激发护士学习多学科知识的兴趣，拓宽知识面，强化专业技术知识，提高护士的理论与实践水平，使教学查房成为推动学科发展不可缺少的动力。

3.1 即时学习和讨论

通过查房进行护理床边教学，研究解决疑难病例的护理，讨论修订护理方案，启发每位护理人员去探索医学知识及护理对策，进一步明确护理诊断，制定和完善有效的护理计划，使病人得到最满意的护理效果。通过复杂疑难病例的讨论学习，可以有效地发挥集体智慧的互补作用。

3.2 教学查房相结合

这种讲课形式能促使护士加深对医学基础理论和护理基础理论的学习，进一步丰富专业知识。护士长结合临床实际进行学习探讨，护士们印象深刻、实用。这种理论与实际的结合，使知识相互渗透、相互交流，同时也提高和锻炼了护士的讲解能力以及语言表达能力。

4 检查监督作用

护理教学查房的过程是护士长对临床护理进行检查指导，督促护士学习，查找文献资料，解决护理疑难问题，提高护理质量、技术水平的重要过程。护护士长通过现场对责任护士、病人及家属的直接信息批馈，起到了对护理工作的检查监督作用。教学查房中，能及时了解护士对护理程序的应用及存在的问题，对实施治疗方案和护理措施的合理性、有效性加以控制，从而达到有效的治疗目的，进一步督促各项措施的落实。同时检查和发现护理人员解决实际问题的能力，调动护士们的主观能动性，积极参与对疑难病例的护理难点去出主意、想办法、下诊断、订措施，及时解决危重患者护理问题，减少并发症，提高护理质量。

5 总结评价作用

护理教学质量的总结评价是保证查房质量，防止流于形式的重要手段。护士长在教学查房结束时，要根据查房情况，围绕本次查房教学目标，进行总结和全面评价，对存在的问题综合分析，适当给予批评，明确改进措施，保证查房质量。总结评价的重点包括：查房组织的严谨程度、查房内容的准备、基础理论与临床相结合情况、护理程序应用、护理措施切实可行、健康教育个性化、本专科护理新进展等。护士长作教学查房现场评价要针对患者的具体情况具体分析，以危重、疑难、抢救病人存在的问题为主，深入分析正确评价患者是否得到了整体的最佳护理。护士长在总结时还可结合专科方面的新技术、新业务进行交流，护理人员相互切磋，取长补短，拓宽护理查房的内涵，使护理人员花少量的时间、精力学到更多的知识，达到总结护理经验，强化护理队伍不断探索、不断创新的意识，促进整体护理的深化，为病人提供优质的护理服务。

[参考文献]

[1]王凤玲，王爱菊，于慧琴.如何做好护理查房[J]. 现代中西医结合杂志，2005，14（21）：2907.

篇（9）

1人才培养与临床实践紧密结合

只有优秀的护士，才能提供高质量的优质护理，才能更好地贯穿专科发展的主旨，更专业地解决疑难、复杂、危重病例的护理问题。因此，我院坚持以人为本，以岗位需求为导向，培养优秀的专业人才，以适应临床护理专业实践发展的需要。根据临床护理岗位的需要，完善培训体系，建立培训基地，改革培训方式，规范培训课程，把教育训练贯穿于日常护理活动中，把专科护理人才的培养与查房制度、会诊制度、病例讨论制度等核心工作制度紧密结合，在日常查房、会诊等工作中，实现高级责任护士对初级责任护士的传帮带和规范的技术指导，实现层级管理，保证护理质量。此外，护理部不断提供各种专科经验分享、交流的平台，使相同专科和不同专科间互相启发，共同进步。每年除邀请国内外知名专家来院交流讲学外，同时选送近200名临床专科护理骨干赴各专科护理学术交流和学习。迄今为止，我院已经培养了具备专科护士资格的专科护士40余名。

2开展危重症护理特色培训

危重症患者护理联合查房是我院专科护理发展的亮点之一。此项工作已开展10多年，每月1次的危重症护理联合查房护理部主任都坚持参加，通过专题讨论、疑难危重症护理业务查房、工作坊、临床实践等方式，解决急危重症护理工作中的热点、难点问题，如针对1例主动脉夹层的病情观察、用药护理等做详细的查房；就如何让使用硝普钠患者的血压不因药物更换而变化等方面展开讨论，解决临床硝普钠更换零缝隙连接难题等。借此培养临床护理人员急危重症护理的临床思维，为急危重症患者及时解决更深更难的专业问题。此外，每个病区每月进行1次疑难病例讨论，护理部每半年组织全院护理疑难病例讨论。通过讨论，提高护士病情观察的能力，培养护士对危急情况的迅速反应能力，同时增强护士不断学习和总结经验的能力，为专科护理的发展打下良好的基础。

3开拓创新，应用现代化手段开展培训

将传统的培训课程（专题讲座、多媒体课件、技术操作演示）开发成网络课程，为临床护士提供数字化学习平台。加强基础设施建设，构建完善的专科护理教学培训及认证体系。现已有5个培训基地和1个中心落户我院，分别是广东省ICU专业护士准入培训基地、静脉输液专科护士培训基地、消毒供应中心技能培训基地、慢性伤口造口专科护士培训基地、急危重症医学护理基地及我院与美国心脏协会心血管急救培训中心。其中，心血管急救培训中心是美国心脏协会授权的华南地区第一家培训中心。

搭建专科护理发展的平台

1规范专科护理小组的管理

专科护理小组作为专科护理活动的基本单位，保障专科护理的发展。2007年我院成立专科护理管理委员会，先后成立了18个护理专科小组，分布在重症监护、造口伤口、急诊、肿瘤、静脉输液、骨科、腹膜透析、糖尿病、老年等护理单元，每个小组还设立了18名专科护理带头人。各专科护理小组结合护理专业问题，建立标准规范，制订科学流程，用以指导临床实践，提高护理工作效率；每月安排专科学术讲座、专科护理查房，定期召开专科小组会议，介绍各小组活动进展，进行临床疑难护理技术和疑难病例讨论等。各专科小组紧密围绕“解决疑难、复杂、危重病例的问题”主旨，积极开展新技术、新业务，已创新技术19项，解决临床疑难复杂护理问题4590余例。

2立足岗位，促专科护理发展

专科小组的成立保证了专科护理的规范发展，而“责任制整体护理”和“医护共同管床”的开展，则为专科护理提供了进一步发展的平台。通过“医护共同管床”，责任护士与管床医生、教授共同查房，使责任护士更加全面深入掌握患者的生理、心理、社会整体情况，有计划、有预见性地安排检查和治疗。责任护士在病情观察、判断、迅速反应能力等的提高，让她（他）们在同行和患者眼中变得更专业，拓宽了护士职业发展的道路。

专科护士兼任科室的护理组长，负责护理组日常组织管理、科室危重病例及疑难个案的护理、科室的教育研究、全院相关专科护理会诊等工作。针对临床护理难题，各专科护理小组发挥护理会诊的作用，使患者得到更加合理的护理。其中，重症监护、慢性伤口造口护理、PICC专科、糖尿病、血液净化5个专科的全院会诊已经成熟运作，临床上患者很多复杂疑难危重症的护理问题都得到解决，每年的会诊量达到2200多例次，且呈逐年上升趋势，其他专科也在不断完善中。

改进护理质量管理体系

1建立临床护理质量评价指标体系及数据库

2011年4月，我院的“三级综合医院临床护理质量评价敏感指标的建立与应用研究”被批准为广东省卫生厅的指令性课题。我院对质量控制模式进行了探讨改革，采用了数据化的敏感指标，有效地反映了护理质量问题，为护理质量持续改进提供了科学依据。我院8个ICU率先建立ICU护理质量指标数据库，制定了基础护理、专科护理常规与工作管理制度，全面实施专科护理质量管理目标监测。

2开展品质圈活动

护理部鼓励各科室根据患者满意度与病区实际存在的问题选择QC课题进行持续质量改进工作，内容涉及患者用药、安全、饮食、健康教育、满意度等，每季度进行1次成果，还通过现场验收质量改进的结果，评选出优秀QC课题并给予奖励。QC课题的开展，完善了临床常见疾病病情观察指引、突况的处理指引、专科药物使用说明书、护理工作交接流程等指引，使专科护理发展触及临床护理工作的每一个角落。

延伸专科护理服务范围，深化优质护理内涵

1开设专科护理门诊

早在2004年我院率先开设了慢性伤口造口专科，至今我院共开设5个专科护理门诊，包括慢性伤口造口专科、静脉治疗专科、糖尿病专科、肾病腹膜透析专科、慢性阻塞性肺疾病专科，延伸了专科护理的服务范围，为出院患者提供换药、造口护理指导、糖尿病自我管理指导等服务。2011年造口专科门诊、静脉输液专科门诊、糖尿病专科门诊、肾病腹膜透析专科的接诊人数达14533例次。护理门诊的开展，拓宽了服务范围，加快了护理的专业化进程。

2出院患者随访服务

我院独有的出院患者电话回访制度，拉近了护患之间的距离。开展随访的病区由最初的6个增加到55个，共随访了超过2万余例次，为患者提供专业的康复指导，满足了患者出院后的需求，受到患者的一致好评。

3开展居家护理

针对乳腺癌术后患者、慢性阻塞性肺疾病患者、腹膜透析患者、肠造瘘患者、无喉患者等还开展了出院后康复指导、透析指导、导管护理等，每年进行居家护理人数达到210余人次。

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此次会诊是因为内科收治了一名危重患者，该患者是2型糖尿病伴多个并发症，脑梗死病史多年，遗留左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体活动不灵的昏迷待查入院患者。会诊由内科王建丽护士长主持，护理部主任韩红燕，副主任汤之梅，科护士长张玉平，连同邀请的压疮学术组、VTE预防组、康复护理组及呼吸治疗组专家周红、杨思莲、杜振莲等同志参加了本次会诊。