影像诊断医师总结汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇影像诊断医师总结范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

[中图分类号] R445[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02

随着社会不断进步发展，人类对于健康的要求在不断提高，患者及其家属的法律意识不断强化。在医院放射科检查诊断过程中，医师的任何一点疏忽都可能引起误诊漏诊的发生，可能引发医疗纠纷现象的发生。对于医疗服务这样的高风险行业来说，医务人员面临的挑战日益严峻。影像诊断工作中的误诊是不能绝对避免的,但是做为影像科大夫应尽可能将误诊率降到最低限度,分析各方面原因总结经验提高诊断水平,并且在工作中坚持科学严谨的工作态度和一丝不苟的工作作风,不断提升业务水平，更好的为患者服务。结合日常工作，对于普通放射工作中容易发生的误诊、漏诊的差错原因和避免措施进行了分析总结。

1 临床资料 抽取我校一附院放射科2007年5月-2009年7月普通X 线平片及其相应申请单和诊断报告180份,进行分析、总结并分类研究。目的在于发现普通放射检查工作中的误诊、漏诊原因及对其避免误诊的措施。抽取的180份资料中甲级片率达91%，误诊率是4%，漏诊率是5%。

2 讨论 根据上述资料，结合相关文献报道及工作体会，讨论如下。

2.1 误诊、漏诊的原因

2.1.1 首先,部分临床大夫先缺乏严谨的工作态度和对患者高度负责的精神 在病史采集过程中不详细，体格检查不细致,没有做到向放射科医师提供确切的、有价值的临床资料，导致放射技术人员不能准确地拍摄病变部位的X线片。如：膈下肋骨外伤后，不能分清申请对膈上助骨还是膈下肋骨的投照。并且处于边缘射线部位的X 线影像，由于倾斜投照，可歪曲被照体[1]。其次，由于经验技能所限，在诊查患者时，往往由于思维听从于主观感觉，不能展开思路,结果没有给放射科医生提供真正要检的部位而造成漏诊。如：腓骨短肌止于第4跖骨粗隆，当踝关节发生内收型扭伤时，常因腓骨短肌突然猛烈收而造成骨折[2]，而往往因为注意力主要集中在踝部肿痛却忽略跖骨导致漏诊。肋骨外伤后，为排除骨折向放射科申请拍摄肋骨正侧位片，而拍摄肋骨正斜位片对诊断是比较有价值的。

2.1.2 患者检查前没有严格按照放射技师要求进行准备 尤其是胃肠道钡餐检查,如：胃、肠道内滞留物多则很容易掩盖病变而造成漏诊或误诊。还有患者不能严格遵医嘱，且对医生隐瞒真实情况。

2.1.3 胶片投照条件、不适当 电压电流选择不当,射线穿透力过大，则会将密度偏低的病灶显示不清或不能显示;而当摄影条件过低时,射线对厚实部位穿透性差，仍然不能清晰显示病变；投照位置不合适：患者摆位、投照角度和投照中心线不当，都会影响观片医生的正确诊断。

2.1.4 影像诊断方面 ①影像诊断室条件不适当是造成误诊漏诊的原因之一，室内光线不合适：室内亮度过高，相对降低了观片灯的亮度。光线亮度过低，对观片医生眼睛不良刺激大,容易产生视力疲劳,对于微小病变难以发现；由于办公条件有限，室内不安静，分散医生注意力导致诊断不正确。②影像诊断医生对投照条件不合适的平片没有要求重新拍摄,而勉强进行诊断。业务水平有限,对影像变异的认识不充分,将正常变异误诊为病变,将病变误诊为变异。观片时注意力不集中，条理性差,没有充足的逻辑思维分析而评主观判断下结论。每张胶片只经过一位诊断医生观片，结论就被确定，缺少复阅,一旦出现误诊的情况不能被及时发现。

2.2 避免误诊、漏诊的措施

2.2.1 首先,临床医师应加强自身业务技能 掌握摄影部位选择的依据,确实有效的为临床诊断提供有价值的信息,增强工作责任心，经常与放射科医生进行交流,协作发展。其次，申请单填写应该提供必要而有价值的个人病史，以便供诊断医生综合分析影像表现得出正确结论。吴恩惠指出：同一病变可有不同的X线表现，即同病异影，而不同的病变又可以有相同的X线征像，即异病同影[3]。还有，影像检查申请单应将被检查者或家属联系方式一同填写，一旦发现误诊、漏诊等情况，能够及时和被检查者家属取得联系，最快时间纠正错误。

2.2.2 被检者应仔细阅读所做检项目的注意事项 严格按照医生的要求充分做好造影检查前的准备工作。

2.2.3 影像检查技术方面 ①影像检查技师需要熟练掌握照相技能，并且熟悉人体解剖学生理学病理学知识。必要时，与诊断医师协商解决投照条件、选择，从而能够拍摄出对诊断有价值的优质胶片,以最佳方式显示病变部位，时刻以度的责任心对待工作。②层层把关，控制照片质量，使照片具有较好的对比度、较的清晰度、较小的失真度。③引进先进的治疗设备提高影像质量。应用CR,DR影像技术获得数字化图像并结合后处理技术为影像诊断服务。

2.2.4 影像诊断方面 ①影像诊断室环境条件:通过调节观片室内的亮度满足大夫观片的光线要求，室内保持安静，杜绝无关人员入内，为诊断医生营造良好的观片环境。②诊断医生:应对工作和患者具有高度责任心,不断地学习，掌握一定的临床知识，总结经验，将影像表现与临床资料相结合，提高诊断的准确率。如:不定期邀请临床医生到放射科作学术讲座,经常参加临床科室房、会诊、病例讨论等。新参加的工作人员，到临床科室轮转学习。加强对被检查者的随访,不断总结工作中的失误。全面评价照片投照技术条件，判定照片质量是否符合诊断要求，在对照片分析过程中充分考虑到对所示影像的影响，按一定的顺序，全面、系统地进行阅片。必要时，对患者进行体格检,熟悉病史,加照需要的投照或透视下转动方法检查患者，切忌主观盲目下结论,当遇有不明确问题，或异常情况时，可向临床医生提出恰当建议。X线检查结果阴性并不能排除疾病存在的可能，因为很多疾病在早期的X线表现是没有阳性征象的。可建议进行进一步检查,或必要时复查。有些骨折的早期，X线征象不明确，而经过一段时间后，由于断端骨质吸收而显示出骨折线，这种情况，可建议伤后2周后复，以明确病变的有无。报告发出前必须经过两名以上的诊断医师阅片。

以上对放射科工作过程中的误诊现象进行了总结，供同仁指正，以便更好地工作。如果在工作中减少误诊、漏诊的发生，不仅标志着医务人员业务水平的提高，而且,减少了许多麻烦和纠纷,从而增加了患者的信任度,提高了医院的声誉，更重要的是使患者得到及时的医治，减少病痛，提高了患者的生活质量，也减少了国家医疗资源的投入和消耗等。

通过临床医师放射技师和影像诊断医师的共同努力,误诊、漏诊可以尽可能降到最低。医务工作者一起用严谨的科学态度和崇高的职业道德，为患者提供高质量的医疗服务而努力。

参考文献

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卫生署计划建立“医疗影像判读中心”，提供医疗影像诊断服务，以支持医疗资源较缺乏以及影像诊断医师人力短缺的地区，例如偏远地区及山地离岛，缩短诊疗决策时间，提高医疗质量。希望能解决影像诊断医师人力短缺的困境，提升偏远地区的医疗水平，缩短城乡落差。

“医疗影像判读中心”架构

在最初的设计中，“医疗影像判读中心”需具备如下功能：

1. 判读中心系统，可提供多人同时上线进行远程报告阅览、影像浏览，登入时须配合电子签章制度。

2. 以报告医师身份登入时，会自动显示待处理列表。而用身份证登入，就可以进行跨院影像查询。

3. 打印的报告，须立即回传写入原医院。

4. 共享影像浏览器，需提供报告医师所需的所有诊断工具，如标尺、量角器、放大缩小及Window/Level调整等，且必须支持所有医院的影像。

5. 提供对所有不同使用目的的使用者，进行管理统计。可依照医院、科别、仪器、检查项目、疾病、诊断医师等，进行深度的医疗分析统计及管理功能。

6. 人力资源管理系统，针对报告医师的基本数据、专长及诊断绩效等建立相关数据库。

7. 帐务处理系统，需能管理报告输入后的相关拆帐问题。

8. 报告医师打印报告时能及时查询病历数据。

因第6和第7项效益不高，并未持续使用，其他项目都正常运作中。

IRC系统特色

IRC系统除了提供报告委托诊断服务外，EBM还设计了“影像报告追踪系统暨卫生所PACS自检查询系统” (IRC Image Tracking System），提供委托诊断的医疗院所，掌握委判的影像与报告的进度查询、网络情况自检以及紧急通报功能。

查询系统为Web方式登入，医师除了可在固定工作站上使用，还可在行动装置上登入，随时随地查询与阅读报告，不受时间地域的限制。

登入后呈现总结画面：以数量化、正常/异常状态总览显示，一目了然。

总结内容会显示7日前至查询日的总数量：报告总数量、待诊断数量、已诊断数量、当日/昨日的紧急通报数量、一周内总紧急通报数量。每半小时可自动刷新总结内容（或制作刷新按钮，由用户自行刷新）。

IRC影像报告追踪功能：实时显示IRC报告状态（绿灯：已诊断；红灯：待诊断），用户可搜寻委判影像与报告。

系统默认自动带出7天前至登入当天的影像报告追踪内容，或可通过选择检查日期（亦可指定检查区间）显示该日期（或区间）之内容。

卫生所PACS自检功能：确保IRC系统运作正常，自检系统显示每小时PACS 服务器接收仪器影像、卫生所至IRC网络状况；可提供卫生所查询是否有任何异常状况。

系统默认自动带出7天前至登入当天的卫生所PACS自检内容，或可通过选择检查日期（亦可指定检查区间）显示该日期（或区间）之内容。

紧急通报功能：可查询IRC紧急通报案件，以便卫生所医护人员第一时间关切IRC通报的紧急患者。

系统默认自动带出7天前至当天的紧急通报内容，或可通过选择检查日期（亦可指定检查区间）显示该日期（或区间）之内容。

IRC使用情况

IRC于2009年12月建置完成后，2010年展开测试及试运营。

大同乡卫生所上传一患者X光影像，委托IRC诊断，IRC专科医师诊断疑似肺结核，并通过系统紧急通报机制，请卫生所医师速阅报告、追踪患者。

委托诊断的医疗院所于2010年初数月的试运营期间，实际体验了IRC的运作和效益后，开始大幅利用IRC，诊断报告数量呈大幅增长。由试运营期的每月数百份报告，增加到每月平均千份、高峰达每月5000份报告。

使用IRC的医疗院所，包含署立偏远、离岛医院及山地离岛卫生所。至2012年7月，委托诊断之单位遍及全台；共有18家偏远的山地离岛卫生所、4家疗养院、9家偏远乡镇小型医院及诊疗处、1家胸腔专科医院。平均维持在每月3000份报告左右的使用量。由此可见，IRC是一个使用率相当高的系统。

山地离岛PACS与IRC整合

为提升山地离岛地区卫生所医疗信息化，提供优质的医疗服务质量， 让“行动门诊”的服务深入到偏远部落，2006～2009年，台湾卫生署陆续完成15家离岛及山地卫生所的医疗影像传输（PACS）系统建设，与署立医院联机，并完成卫生所之间的调阅。EBM 协助卫生署于2011年建设偏远及离岛区3县4乡的6家卫生所PACS系统，并将系统与IRC整合。

通过山地离岛PACS与IRC的整合，解决了现有卫生所医事人力及医疗仪器资源不足的现状，提高了当地医疗照护质量。凭借医疗数字化的建设，为未来疾病的统计、健康数据库的建设提供了便利。

IRC拟整合数字心电图

心脏疾病为山地（原住民）十大死因的第二位，但因时间和地域的限制，当地居民就诊不易，故难以早期发现慢性心脏疾病。

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中图分类号：G642.0;R4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）41-0206-03

随着影像规培制度的实施，有效的影像科医师的培训对于培养合格的影像学技术人才是至关重要的。通过5年的学习和实习，医学生掌握了一定的基础知识，但如何将所学知识应用于临床是规培阶段必需解决的问题。PBL教学法（Problem-based Learning）是以学生为中心、问题为基础的一种教学方法，提倡培养学生的问题意识，重视学生学习方法，注重提高学生的学习积极性与主动性，使学生增强发现问题、分析问题、解决问题的能力。基于这一理念，在学生掌握了一定基础知识的前提下，在日常带教中，结合临床工作，对临床病例进行讨论的过程中，积极融入PBL的理念，寓教于临床，将基本理论、基本知识和基本技能反复贯穿于临床工作中。我们通过分析387例实施改良后PBL讨论病例模式，评估讨论过程及结果，探讨PBL在临床工作和教学中实施情况。

材料和方法

387例影像学病例包括普通X线检查、CT、MR及DSA。参与讨论的医师共包括13名影像专业医师（高级职称5人，中级职称5人，初级职称3人），影像医学专业规培医师8人，全科规培医师14人;临床相关专业医师16人。平均每个病例参与讨论的人数为8.6人±2.3人;每个病例平均读片讨论时间为18.6min±7.5min，讨论时间安排在每个工作日8：00am-9：00am。前一日由主读医师选取有讨论价值的病例，并通过PACS和RIS通知相关人员进行讨论前准备，包括病史的了解和采集，相关检查和实验室资料等。当班医师（住院医师、规培医师）首先描述所见征象，然后结合临床资料做出诊断，提出鉴别诊断。参与医师各抒己见，同时提出各自的诊断意见。读片主持医师进行归纳、总结，做出诊断。整个读片讨论过程由教学秘书进行归纳、总结，待材料完善后（如病理或临床诊断明确后），再由主持读片医师进行回顾性分析，即“反刍”消化，系统讲解和讨论相关的临床、影像知识。特别是对前瞻性读片中的不足及差错进行总结，以避免重复的差错出现。主要考评和测评方法包括：由3名高年资医师对参与讨论的规培医师的基本知识和基本理论掌握情况、征象、语言表达能力、逻辑思维能力、诊断可靠性等多方面进行测评、记录。评估整个讨论过程中采用量表评估讨论医师的参与性、交流能力、研讨精神等。科室对规培生的入科根据教学大纲的预测评和出科测评，采用选择题模式进行测评。

结果

分析387例影像病例讨论后的总结资料，提供相应的影像学资料，当班医师（住院医师或2年以上的规培医师）介绍主诉、病史及相关临床资料;分析影像学资料的征象及异常表现，做出影像学诊断，由参与讨论的医师对当班医师的诊断和征象的描述进行评判和分析，提出不同意见，病例讨论前初步诊断，298例定位正确，275例定性正确，讨论后364例定位正确，347例定性正确。讨论前后有明显统计学差异（P<0.01）。讨论前后比较，通过讨论，征象的发现率提高了24.7%，纠正不正确的征象71个。整个讨论过程，参与性最强的是临床医师（平均18.5分）;影像专科医师有较强的研讨精神和交流能力（分别为17.8分和17.3分）;规培医师最欠缺的是研讨精神（11.2分）。通过学习，每个规培医师的参与性、研讨精神及交流能力均有较显著的提高，对三基的掌握成绩平均提高了17.8分（P<0.05）。

讨论

PBL是以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）的简称，是基于现实世界以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[1]。此类教学法在一些世界著名院校得到了发扬[2]。特别是在医学院校的应用，通过加强师生间的有效互动，提高学生的沟通能力，培养学生积极的学习态度，增强学生间的协作将使得学习更为有效[3]。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中以教师讲授为主;PBL将学习与任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中;它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性[4]。

自2000年以来国内多家医学院校试行PBL教学法均取得了一定的成绩，这种新型教学方法正被国内外广大临床教育工作者所重视[5-6]。当今社会医疗体系的改革，信息传递的高效以及知识更新的快速程度，使原有的医学教育体系处于低效率水平，因此，有必要要求医学教育采取一种高效率的教学方法，以充分挖掘学生的学习潜能、自学能力及创新意识，培养医学生发现问题、解决问题的能力等。PBL是“基于问题的教学”，是一种“以学生为中心”的教学方法，可以培养学生发现问题、分析问题及解决问题的能力。而且PBL教学法使临床实习生的临床操作能力、综合分析能力、自学能力、探索创新能力、查阅资料能力及沟通表达能力得到提高[7]。

但经典的PBL教学耗时太多，特别是师资力量要求太高，只能在师资力量较强的教学机构内实施。作为一个基层医院，临床一线工作繁忙，师资力量不足，难以有效开展。如何在不影响临床工作的同时又兼顾了教学，这是我们工作的出发点。每位医师不仅担负着繁重的临床工作，还要完成教学和科研等相关职责。只有将三者有机地结合起来，才能达到事半功倍的效果。与经典的PBL相比，通过改良，前期没有固定的课件，完全采用临床病例，学生准备时间较短，后期通过讨论和其他方法获得诊断结果后再进行归纳、总结，进行“反刍”消化，从中发现自身的不足，在工作实践中理解和掌握了相关的知识。

医学影像学是通过分析患者的解剖和病理图像，结合临床的病史资料和实验室检查等信息资料来诊断疾病的。现代医学影像技术包括普通X线、CT、MR、超声、核医学等各种影像学检查方法，涉及临床多个学科。现代医学影像学拥有大量的影像学数据，为了获得准确的诊断，往往需要影像科医师及相关专业的临床医师相互合作，反复讨论，去伪存真，才能获得准确可靠的诊断。

由于个人知识水平的局限性及对问题认识的程度和看待问题的不同角度，在影像学诊断中往往存在较大的局限性和诊断的失误，集体读片讨论可以通过相互的补充、脑力激荡，使对疾病的认识更深入、更全面，往往可以纠正错误的认识，同时，在讨论过程中，贯穿着临床基本知识和基本技能的应用，特别是通过讨论，可以发现个人的知识和逻辑缺陷。整个讨论过程，主要问题在于做出准确的诊断，围绕这一中心问题，需要掌握多方面知识，包括解剖、病理、生理、影像学技术及临床相关资料等。通过最终反馈，往往可以举一反三，对相关的问题进行创造性探讨。通过讨论，发现主要存在的问题，如观察不仔细，不全面，遗漏征象和病变;许多病变较细微、隐匿，不认真观察往往会导致漏诊;对所见的异常错误的判读，如肿块的定性，炎症肿块还是恶性肿瘤？利用基本理论和基本知识，分析各个征象之间的关系可以提供许多有价值的信息。在通过讨论获得诊断的同时，必需有效地将基本知识及基本理论贯穿其中，使基本知识和基本理论在临床得到应用，从而加深对知识的理解，更好地掌握了基础知识，同时，将疾病的临床、病理、实验室、影像等各方面进行横向系统的联系，对该病有了更为全面的认识。规培生对于基础理论和知识掌握的程度与其研讨精神是相关的，对于理论知识掌握较扎实的规培生有着较高的研讨精神，因此，规培生传统的理论学习是不可或缺的。教学的目的是通过病例来理解所学的基本知识和基本理论，而日常工作则是灵活应用所掌握的知识和理论去解决临床的诊断问题和治疗。我们将PBL理念融入日常病例讨论中并进行改良，前期讨论侧重于解决临床问题，后期回顾性分析如同牛的反刍，消化吸收了相关的知识和理论，同时也获得了一定的临床经验。二者的结合同时保障了临床和教学任务，并将PBL和传统的教学方式相结合，避免了单一教学不足。尽管传统教学存在理论与实践脱节、学生学习积极性不高等缺点。医学发展到今天，经过了许多代人的不懈努力，许多知识和理论写进教科书，经过了临床反复实践，经典的教学模式系统全面灌输给每个学生，尽管学生掌握的程度不一样，但这种系统的学习对于今后的解决问题打下了重要的理论基础。对每位学生这一过程是不可或缺的[8]。

实践证明，基本理论和基本知识掌握的好的医师对PBL这一学习模式的参与性、积极性更高。PBL可以激发学生的学习内在动力，发挥主观能动性促进学习。PBL教学模式对知识本身内部逻辑结构的整理和掌握不够。医学教学一方面强调实践能力、分析问题和解决问题的能力;另一方面又必须要依托深厚的、系统的、完整的理论知识基础。因此，PBL教学模式在医学教学中也存在缺陷：（1）PBL教学要求学生课外查阅大量资料，对于学业负担重的医学生来说，可能产生抵触情绪，影响实施效果。（2）PBL教学模式注重解决问题，忽略了知识连贯性、系统性、深入性的掌握。（3）PBL教学模式对教师的要求较高，是否设置关键性和逻辑性较强的教学问题，是影响教学效果的关键[9]。通过改良后的PBL其学习的宗旨不变，以问题为中心，同时，也发挥了教师群体的积极性，凸显了教师的临床能力和经验，同时，后期反馈学习，兼顾了不同程度和不同水平的学生，对于主动的学生可以在教师的带领下参与前期的医疗工作，对于后进的学生，后期的补课对掌握基础知识和基本理论有更大的价值。并且，对于总结归纳的病例教案也可再用于经典的PBL教学中。

参考文献：

[1]Barrows HS. A taxonomy of Problem-Based Learning methods[J].Med Education.1986，20（6）：481-486.

[2]温世浩，曲莉，钟彭隽.哈佛医学院在解剖学教学中采用PBL教学法[J].医学教育探索，2007，6（10）：986-988.

[3]王欣萍.PBL教学法在国外临床教学中的应用研究[J].中国高等医学教育.2010，（5）：105-107.

[4]张东华，高岳，薄红，等.PBL教学法在我国临床教育中的应用及所存在的问题[J].中国高等医学教育，2012，（1）：99-100.

[5]刘鑫，刘兆玉，潘诗农，等.以问题为基础的学习方法在放射诊断学教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2007，27（1）：83-85.

[6]田芳，周自明，鲍虹，等.《医学影像学》PBL教学在中医院校临床实习阶段的应用[J].上海中医药大学学报，2011，25（6）：15-16.

[7]李江，马彬，杨克虎.中国临床专业学生PBL教学临床实习效果分析[J].中国循证医学杂志2009，9（4）：417-422.

[8]乔宇琪，张敏红，吴建新，等.关于PBL医学教育的若干认识[J].医学教育新思维 医学与哲学（人文社会医学版）2009，30（1）：75-78.

[9]尹清.PBL+CBL双轨教学模式在康复医学教学中的应用[J].2014，22（3）：577-580.

Application of 'Ruminating' Imaging Teaching Method：A kind of Modified PBL Form

YANG Guo-ying，ZHAO Dian-hui，LU Qing-yun，XU Jian-guo

篇（4）

2影像诊断主体的越位和失位

篇（5）

[中图分类号] R197.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）08-0117-02

住院医师规范化临床培训是完成从学生到医生转变的重要阶段，临床专业学生在影像科的时间短、内容多，在带教中存在着教学重点不明确、方法简单和放任自流等问题。我们采用在教学中重基础、多综合、大影像、小书本的带教理念，采用基础知识与临床实践相结合、与学科发展方向相结合、精选课程的综合教学带教方法，有助于学生工作能力的培养。

1对象与方法

1.1研究对象

来我院住院医师规范化临床培训的受训医生，共120人。

1.2研究方法

收集2005年以前简单教学方法带教的60名受训医生影像科出科考试成绩，作为对照组。2007～2011年采用综合教学方法带教的60名受训医生作为综合教学组，将其出科考试成绩与对照组比较。

1.3 带教方法

1.3.1 综合教学组带教方法①设立专用教学PACS系统，专用教室。现代医学影像学发展迅速，已经从单纯的X线诊断发展为包括X线诊断、CT、核医学、MRI、超声诊断和介入放射学的综合学科。医学影像学有别于其他学科的最大特点是始终面对大量的影像资料，PACS系统能够同时显示多种影像设备的结果，做到互相印证，有助于疾病的“大影像”概念掌握，有助于对各类疾病的影像、病理、临床综合的学习。随着设备的进步，临床医生能够与影像科医生同时看到检查的图像，影像学已经不是放射科医生的独门绝技了，每个临床医师在工作中必须具备一定的读片能力，过去那种只读报告的方式已经不适合工作需要了。②影像征象教学片200份，每个征象用记号笔标出。受训医生自行读片，教师进行答疑，加深学生印象。影像征象是患者的病理改变在影像上的反映，掌握影像征象（简称认征）是学习影像诊断的基础，也是分析影像征象形成机制与临床应用的基础。③典型案例和警示性病例200份，先由学生自由讨论，最后带教老师总结，使学生学会思维、诊断的方法，触类旁通，建立整体概念。事故的原因是什么？学生讨论中给出鉴定组专家意见，最后给出问题分析。打下坚实的基本功，从中汲取经验和智慧，将来用于新技术中。④专题讲座课件150学时，专题讲座录像150学时，根据学生情况选用。录像以自学为主，教师课后答疑。可以1人，也可以多人，时间灵活。⑤Mini-CEX，每一项皆采取9级评量计分。1～3级为未符合要求，4～6级为达到要求，7～9级为优秀，4级以下虽未符合要求，只要经再矫正将可达标。临床教师立即给予建设性回馈。指出优秀之处和需改进之处，并提供后续自我学习的方向，并将简要的记录写于教师评语栏位上。⑥问卷调查，考核结束后分别向实验组和对照组学生发放一份调查问卷，问卷统一发放，当场收回，回收率100%。问卷内容每一项都分为3个等级让学生选择：明显提高计2分，提高计1分，无变化计0分，分析两组问卷评分情况。⑦制定培训手册和专用教材，手册时间和教材分节以日为单位，包含培训内容、培训目标、培训方式、作业题、作业题成绩、教师和学生签名等。带教老师将手册和教材发给受训医生，详细说明使用方法，到期收回手册，给作业题判分。

1.3.2对照组带教方法受训医生跟随带教老师工作，按时上下班。遇到什么病例就看什么，受训医生如不提问，老师也不主动讲解，每个带教老师的讲解重点和观点也不同。带教老师也不固定。

1.4统计学处理

计量资料以（x±s）表示，两组比较采用配对t检验；问卷调查评分情况进行独立样本的Mann-Whitney检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2结果

综合教学组成绩为81.55±0.88，对照组成绩为77.64±1.24，综合教学组的成绩明显高于对照组（t=19.19，P ＜ 0.01）。

通过Mini-CEX结构式表格项目进行评分，综合教学组的成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。对在我科系统轮转的住院医师采用Mini-CEX考评普遍认为优于传统的临床技能考试，有利于反映受试者的综合能力，特别是实时反馈，这一环节对于认识自身问题，提高临床能力有较大的帮助，能够做到以考促学；同时，考官也认为Mini-CEX实施简便，无需特殊场地、时间，可与临床工作同时进行，在给予受试者评分和回馈时，也能对照评分项目进行自我评价，间接促成了教学相长。而且住院医师经不同的主治医师测评，其信度、效度皆较优良，值得在住院医师规范化培训中推广。

问卷调查结果等级评分统计结果表明，在学习兴趣、读片能力、分析和总结问题能力、信息处理能力、自主学习能力以及综合应用能力等方面，综合教学组与对照组学生的自我评分差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

培训手册作业题评分，综合教学组与对照组学生差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

3讨论

3.1新教学模式的探索

医学影像学是以影像诊断为主的临床前期课，充分反映现代医学与信息学等多学科结合的最新成就，知识面广，信息量大，并与时俱进，因此从教学思想、方式、内容等方面的教学改革势在必行[1]。

迷你临床演练评估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是1995年由美国内科医学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini等在传统的CEX基础上发明用来评估住院医师临床技能的一套兼具教学与评量的工具[2]。迷你型的多次重点式评估，在门诊、急诊或住院工作中，由一位主治医师直接观察住院医师对患者例行的医疗行为，并于结束观察后询问学员有关患者的诊断与治疗计划，再通过结构式表格项目进行评分，并及时给予反馈。其特点是与临床例行工作同步进行，仅需费时20～30 min，不增加额外负担，可行性高。包括观察和评价住院医师的知识、技能、态度和主治医师的适时反馈。能增强评估的科学性，并能促进学习和培训。目前国内对于Mini-CEX的相关研究和实践还十分有限，我们将其引入影像学教学。

3.2带教理念

受训医生在影像科学习期间，我们贯彻重基础、多综合、大影像、小书本的带教理念。

重基础有两方面的含义，一是把教学重点放在基础知识、基本技能和基本原理上。二是影像科设备每两年就有新的突破，学生感到永远跟不上，临床培训在影像科的时间短、学习内容多，在教学中采用抓重点的办法，把带教重点放在基础教育上就会举一反三，掌握新技术也不感到困难了。

多综合就是利用实际病例，先从临床症状入手，结合临床、病理、生理、解剖、设备特性和检查技术特点，让学生放开思路分析，带教老师最后总结。临床培训的主要任务是帮助学生将理论知识应用于临床实践，全面提升对自身所学知识的综合运用能力[3]，为以后的工作打下基础。偏科违背了培训的本质目的，一些学生认为临床培训以实践为主不用学习理论。我们教育学生养成看到一病复习一病的良好习惯，加深对疾病的总体掌握。临床培训是从理论到实践，也要从实践到理论，从而达到培训的目的。

与以问题为中心教学法（PBL）相比，案例教学法（CM）更易于被学生接受，有较好的教学质量监控性，适合我国目前的医学教育资源状况，适用性好。教学材料的真实性能让学生抓住问题的核心和关键，以准医生的角色模拟诊断治疗，提高责任心，加强理论与实际结合的学习，提高学习效果[4]。

小书本――折扇式教学。受训医生在影像科见习时间短，需要学习的内容广泛，无从下手，学生普遍反映有身入宝山空手而归的感觉。小书本把教科书内容归纳为形象生动、易记易懂的几句话，解决了学习内容多、记忆难度大的问题。

3.3教师观念的转变

教学工作中教师是主导，有些教师注重于临床工作，对带教责任心不强，把带教看成一项简单的任务，对教学方法研究较少，缺乏计划性。造成受训医生认为到影像科轮科是“度假”的懒散错误思想，培训效果欠佳，有悖住院医师规范化培训的初衷。对于未来的临床医生来说，照本宣科的教学模式满足不了日新月异的发展需要，也关系到学生们日后能否选用最有效的疾病检查方法。我们用派出进修、参加学习班、科室讲课等方法提高教师素质。引进激励机制把带教工作与绩效考核挂钩。

3.4考勤、考务等工作

由护士长负责，加强题库建设，教考分离，管理严格，也可以避免带教老师的人情分。题型及分数构成比，基础知识记忆题10%，基本理论解释题10%，认征题10%，疾病问题解决题20%，临床病例分析题35%，影像设备特点题10%，影像医学新进展题5%，合计100分。教学评价是教学管理的重要手段，是教学质量监控的关键。构建起以教师课堂教学质量和学生学习质量为核心的评价系统。使评价结果趋于量化而更直接真实的反映出住院医师培训取得的成绩。

住院医师培训是临床医师必经的基础训练阶段，也是医学院校学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，是培养临床医疗技术骨干的主要途径，对提高住院医师素质、医疗质量和医学水平具有重要意义[5]。

总之，树立正确的理念，选择适合的教学方法，使用先进的教学设备，提高教师的责任心，充分利用时间，与课堂教学相结合，与未来工作相结合，让受训医生获得具有传承性与科学性的知识和方法，建构医学工作的专业能力和积极探索的创新精神。

[参考文献]

[1]关丽明，李雪丹，张立娜，等. PBL教学模式在医学影像学实习教学中的应用[J]. 山西医科大学学报，2011，13（2）：881-882.

[2]陈伟德. 迷你临床演练评量（mini-CEX）[J]. 医疗品质杂志，2007，1（4）：77-81.

[3]王学政，宋晓瑞，秦斌，等. 医学影像学专业实习与就业相结合管理模式的探讨[J].中国高等医学教育，2009，22（2）：57-59.

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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.056

小儿肺透明膜病以发绀、面色青灰及吸气三凹征等呼吸系统表现为主要临床症状， 严重影响患儿的健康和发育， 甚至导致其死亡。但因其缺乏典型和特异性的症状和体征， 给临床诊断带来难度， 甚至直接影响疾病的治疗和预后[1]。X线检查是现阶段小儿肺透明膜病的常用方法， 具有重要的诊断价值。但因临床缺乏对小儿肺透明膜病影像学及其特征性的研究， 其临床推广缺乏必要的数据支持， 因此本研究具有重要的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年2月～2015年2月本院诊疗的38例肺透明膜病患儿为研究对象， 男22例， 女16例；年龄1～3个月， 平均年龄（1.6±0.5）个月；研究对象均以呼吸困难为主症入院， 患儿均具有发绀、吸气三凹征等症状， 血气分析二氧化碳分压（PaCO2）>50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 氧分压（PaO2）

1. 2 方法

1. 2. 1 X线检查 研究对象均在入院后4 h内予以X线检查， 具体操作如下。采用F50-100II50mA型X线机， 按照45 kV， 30 mA， 0.30 s， 片距60 cm进行胸部正侧位检查。由影像学医师对X线片的效果进行分析， 效果不佳者， 则按上述方法行第二次检查。

1. 2. 2 研究方法 由诊断小组按照临床症状及病理学诊断方法进行综合诊断， 并将诊断结果与影像学诊断结果进行比较， 以验证影像学检查及影像学特征在小儿肺透明膜病诊断价值。为临床诊断提供指导， 为X线检查诊断的推广提供数据支持。

1. 3 疗效评价标准[2] 研究的X线片评价均由经验丰富的儿科医师、呼吸科医师及影像学医师组成的诊断小组进行评价和诊断。Ⅰ级：肺内仅见细颗粒样影， 且以下肺野明显；Ⅱ级：全肺均显网点状影， 肺野透光度下降；Ⅲ级：肺内颗粒影， 肺野边界模糊， 呈现广泛的支气管充气征， 心脏及横膈模糊；Ⅳ级：两肺透光度降低， 呈现重度的毛玻璃样， 支气管征消失， 肺野呈现白肺征。按照上述评价标准对研究对象的病情进行分级评价。

2 结果

X线检查及诊断得出38例患儿中Ⅰ级16例， Ⅱ级8例， Ⅲ级10例；Ⅳ级4例， 与综合诊断结果比较符合率高达84.2%。X线检查及综合诊断结果见表1。

3 讨论

小儿肺透明膜病是儿科常见的呼吸系统疾病， 不仅直接影响患儿的生长发育， 而且易引发多种并发症， 甚至危及生命。病理学研究证实， 肺泡表面活性物质合成减少， 形成透明膜， 进而导致肺泡塌陷， 导致肺不张， 进而引发临床症状[3]。虽然随着临床诊疗技术的发展， 小儿肺透明膜病临床疗效得到显著的改善， 但因该病缺乏典型的症状， 仍需辅以相关检查才能确诊， 因此对其诊断方法的研究具有重要的临床价值[4]。

X线检查是最基础、最常用的影像学诊断方法， 具有使用广泛、操作简单、费用低等诸多优势， 对多种疾病的诊断具有重要价值。临床上将其用于小儿肺透明膜病的诊断中， 虽已获得一定的价值， 但有关其特征性的研究较少， 限制了其在临床中的应用[5]。本院研究不仅对其X线检查的特征进行分析， 并且对其与临床综合诊断的符合率进行研究， 从而提升研究对临床的指导价值。研究结果显示在小儿肺透明膜病的诊断中X线片诊断与病情存在密切的相关性， 且具有显著的特征。研究抽取多名临床经验丰富的医师组成研究的诊断小组， 且对不清晰的X线片进行二次检查， 从而确保研究数据的科学性和准确性。因此研究数据真实有效。

综上所述， 在小儿肺透明膜病的诊断中X线片诊断与病情存在密切的相关性， 且具有显著的特征， 提升了临床诊断的准确性和简便性， 具有重要的推广价值。

参考文献

[1] 吕焕扬， 庞世福， 农忠伟.新生儿肺透明膜病26例影像学分析. 临床医学， 2010， 23（1）：82-83.

[2] 张燕.床旁CR对新生儿肺透明膜病的动态观察.中国中西医结合影像学杂志， 2015， 25（1）：87-89.

[3] Champion V， Durrmeyer X， Dassieu G. Short-term respiratory outcome of latePreterm newborn in a center of level Ⅲ. Archives De Pédiatrie， 2010， 17（1）：19-25.

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恶性肿瘤治疗以综合治疗为主，放射治疗是肿瘤综合治疗的三大手段之一，统计数据显示恶性肿瘤有45%可以被治愈，其中经手术治愈约为22%，18%经放疗治愈，化学药物治疗治愈约为5%[1]。放射肿瘤学是近年发展起来的一门新型综合学科，其内容涉及知识面较广，包括肿瘤学、影像学、放射物理学、放射生物学等。住院医师规范化培训是学生毕业后医学继续教育的核心，在医学终身教育中起到承前启后的衔接作用[2-3]。目前，很多院校没有开展肿瘤学这门专科，在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学科，由于专业的复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足，因此，短期很难掌握，对于规范化培训的住院医师（规培生）显得尤为重要。作者结合近年来本院的临床带教经验，提出自己的体会和思考，从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范化教学模式。

1理论教学模式

1.1将美国国立综合癌症网络。（NCCN）指南应用到放射肿瘤教学中NCCN指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。NCCN指南教学系统、全面、针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程，对于引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义。作者在研究生带教中引入NCCN指南，具体为：主治医师职称以上带教教师排课表每周1次，对于常见病和多发病行最新指南解读，方式为利用多媒体教学，同时对相关文献进行解读和翻译，进行双语教学和互动教学，既系统学习了常见肿瘤的分期、综合治疗原则、靶区的定义及剂量、同期化疗方案等临床实际问题，培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识，同时又提高了他们的专业外语水平。本科室住院医师在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业生。1.2将以问题为基础的学习。（PBL）教学模式应用到临床带教中PBL教学，又称问题式教学，是指“以问题为基础、学生为中心、教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式。PBL教学模式强调多种学习途径相结合，强调团队合作与引导，增强了自主学习能力[4]，该模式适合于有一定自我学习能力的学生教育。具体教学方法：首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院医师组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问题，如初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗计划、该病的最新治疗动态、靶区如何设计、计划放疗总量及分割剂量？住院医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材、NCCN指南，结合临床自由讨论，寻找解决问题的方案，并可先尝试勾画靶区。每周举行2次病例讨论会，每组出1名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状到诊断分期及治疗方案制作成PPT向各级带教教师及其他组住院医师汇报，大家可以各抒己见，提问讨论。最后带教教师解答疑难问题，修改靶区，并做出概括性总结。本科在临床带教中应用PBL教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握，激发他们主动学习勾画靶区的积极性，又提高了他们的团队协作能力，这对提高教学质量有重要意义。

2培养临床思维能力的教学模式

2.1注重以案例为基础的学习。（CBL）教学CBL是一种新型的教学模式，主要运用于教学查房中，培养临床实习生的临床思维能力，先让临床实习生对典型疾病、实例进行讨论，发挥学生的主动性，再由带教教师对疾病进行充分分析，提出相关专业问题。CBL是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式，需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。案例：患者女性，46岁，未绝经，右侧乳腺癌保乳术后2周，病理为浸润性导管癌，肿块1.0cm×1.5cm，前哨淋巴结阴性，免疫组织化学结果雌激素受体（ER）（-）、孕激素受体（PR）（-），表皮生长因子受体-2（HER2）（++）。该患者诊断明确，是体现肿瘤综合治疗的典型病例，查房时由规培生讨论下一步具体治疗方案，患者已行手术切除，术后辅助治疗包括哪些？是否需要放疗或化疗或内分泌治疗或分子靶向治疗？规培生讨论后意见为需要放疗，化疗和分子靶向治疗指征不明确，HER2（++）需要进一步做荧光原位杂交技术（FISH）检测是否为阳性来判断，内分泌治疗效果欠佳，再由教师进一步总结和引导。需要放疗时，放疗前定位注意事项是什么？靶区勾画范围为哪些？是否需要勾画锁骨上淋巴结？腺体勾画临床靶区（CTV）的上下内外界是什么？计划靶区（PTV）怎样外放？如果做完FISH检测后，HER2（+）则不需要化疗和分子靶向治疗；HER2（+++）则需要化疗和分子靶向治疗，那么化疗方案如何选择？分子靶向药物如何用？这样由一个问题变成多个问题，学到更多知识，印象更深刻。同时，学生解决问题的方法会增多，思路会开阔，处理问题更自信，也提高了决策和管理的能力。CBL教学最重要的收获是参与者之间相互学习。这种教学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要。2.2积极参与肿瘤多学科会诊。肿瘤综合治疗的定义为“根据患者的机体状况、病理、病期与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存质量”[5]。放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段，但其毕竟不是唯一手段，所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位，在决定肿瘤患者的治疗方案时，必须请相关科室会诊，包括肿瘤外科、影像科、病理科等。通过充分的讨论制定出科学、合理的治疗方案，这也是综合治疗模式中要求的“有计划性与合理性”。本院自2005年开展肿瘤多学科会诊制度以来，目前每月都有腹部肿瘤、胸部肿瘤及头颈部肿瘤等多学科联合会诊。1例初治的肿瘤患者，究竟是先手术还是先放、化疗，还是先介入治疗，各学科专家经过综合性讨论，制定详细治疗方案；每种治疗措施结束后，评价疗效，再由相关专家聚集讨论，做到以患者为中心、以个体化为治疗原则。本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室要求研究生积极参会，引导学生加强各学科间的联系与协作的意识，真正做到肿瘤的综合治疗。2.3培养影像诊断能力。肿瘤的放射治疗是以大体解剖、病理和放射影像学资料为基础的。现代放射治疗将定位CT、移动激光定位系统和三维TPS系统工作站三者通过网络连接，形成包括影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统[6]，这要求放疗科医生掌握影像诊断水平，掌握肿瘤的生物学特征及淋巴引流规律，因此，带教中影像诊断方面的培训尤为重要。在影像诊断的临床带教中，首先要了解各种影像学技术的基本成像原理和图像特点，特别是肿瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨发射型计算机断层扫描仪（ECT）检查。阅片是全面掌握影像学知识的重要环节，在临床带教过程中，多收集一些典型的影像学资料让学生反复阅片，并将影像学资料和临床结合起来，让学生熟练掌握临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现，并要求放射肿瘤学规培生轮转影像科室3个月，参加每周影像科疑难病例的读片会。本科采用多媒体读片，每周的教学查房和疑难病例讨论中，让规培生根据患者情况自行阅片，然后请上级医生结合具体病例对肿瘤影像学表现进行解读，从而使学生的影像诊断水平得到了很大提高。

3重视循证医学教育

如今，为适应生物-心理-社会医学模式的需要，循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视[7]。循证医学公认的定义：慎重、准确地应用当前所能获得的最好证据，结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出最佳治疗措施[8]。循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合，这要求教师注重临床逻辑思维能力培养。在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下，必须注重学生对肿瘤基础知识的掌握，灵活应用临床工作中，在带教中，多鼓励学生提出问题，寻找解决问题的办法。目前，学生可以利用图书、指南等进行资料检索，查阅文献，了解最新的肿瘤学知识及肿瘤治疗的新进展、新技术，对患者的病因、疾病转归、治疗原则提出自己的看法，养成一种“查阅文献-提供依据-综合评价-积极处理”的循证医学思维习惯。

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随着超声诊断在临床诊断中的不断应用，超声医学已经成为医学教育课程中非常重要的一部分[1]。产前超声作为产前诊断的重要手段，是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，对于胎儿健康状况的诊断有着重要意义。而产前超声诊断具有专业性强，技术依赖性高的特点，对于产前超声诊断医师的培养也是颇有难度。本文根据本基地各个阶段（本科阶段，研究生阶段，住院医师规范化培训阶段）的学生特点，结合每个阶段的产前超声学习的重点，对产前超声的教学有以下总结和思考，以便以科学的方法培养高素质高质量的产前超声医师。

1本科生阶段

1.1本科生超声教学的现状

产前超声诊断在近年来发展迅速，而本科生教材中的部分内容更新不及时，造成理论知识处于相对滞后的状态。在教学过程中，一方面，课堂教学以教师结合PPT讲授为主[2]，重点强调重要疾病的超声表现，产前超声在教学大纲中所占比例较小，教学时对产科超声疾病的讲授通常一带而过。本科课程时长为2小时，其内容繁杂，知识点较多，涉及不同的亚专业，学生更关注理论课的重点考查知识点以应对考试，对超声诊断学的各个部分都略知皮毛，学生的注意力无法集中到产前超声领域。另一方面，课堂上的师生互动不足，以至于学生在学习过程中感到枯燥、乏味，缺乏自主学习的积极性。

1.2以“兴趣”为导向，调动本科生的学习产科超声积极性

在面对产科超声的教授课时比较少的情况下，如何利用有限的时间完成高质量的教学，是我们在教学工作中的重点。“兴趣是最好的老师”，培养学生的学习兴趣是首要任务。在课堂上充分利用三维超声图片和实时动态的小视频来展现产前超声对胎儿的检查，引起学生对产前超声筛查的探索欲望。在实习课程中，利用去诊室观摩的机会，让学生们近距离接触产科超声，通过讲解不同超声切面上相应的解剖结构，现场体验产前超声的生动三维图像及动态图像。

2研究生阶段

2.1以“知识”为基础，将理论与实践有效结合

研究生阶段的课程教学应当是将理论知识横向扩展，并有效的与临床实践联系起来，由此而建构一个均衡的教学模式[3]。这一阶段的学习质量关系到以后的临床工作能力，是培养医学生的重要阶段。在课堂教学中，应摒弃单一的传统教学模式，可采用多元化的教学方式，如结合教具，翻转课堂，案例教学法，慕课[4-5]，对产前超声的理论知识进行详细讲解，并结合典型图像表现系统全面的加以分析，使学生在熟读课本的基础上，对产科相关超声有立体的认识。理论与实践的紧密结合是研究生阶段教学任务的重中之重，因此上机操作的培养是不容忽视的环节。由于产前超声诊断具有专业性强，技术依赖性高的特点，且临床的工作时间紧、任务重，因此上机的操作应从示范教学入手。如对常规来检的孕妇进行检查时，针对各个标准切面的内容及扫查方式进行示范操作和讲解，使课本的内容不再单调难懂，并合理安排时间，为每个研究生争取上机操作的机会，在实践中体会一名产前超声诊断医师的工作内容和社会责任，有助于激发学生的荣誉感，在一定程度上提高学习动力。大部分患者对研究生在自身实践操作上表现较为排斥，利用标准化病人来加强研究生的实际操作能力也是行之有效的手段之一。如研究生之间可以互为模特进行练习，使学生熟悉仪器，明确探头部位、扫查方式，彩色多普勒的应用及三维成像的操作要领，这样在实际工作中，研究生能熟练的操作以节省时间，使孕妇的排斥情绪降低，对培养研究生的上机操作很有帮助。

2.2加强产科超声上机操作技能训练

超声医学是一门实践科学，产前超声诊断尤其需要实践积累[6]。为使研究生能在教学中更好的理解和应用产科超声，带教医师可从以下几方面入手：1）强化理论知识。如每周安排一次疑难病例讨论，根据研究生在工作中遇到的各种疑问，以病例的形式展现问题，着重培养学生的图像解析能力，诊断思路，将知识化繁为简，着重培养学生的临床思维。2）规范化临床实践操作。从检查准备工作，仪器规范化使用，产科标准切面的获取以及报告规范化书写几个方面进行培养。带教老师采取一对一的教学模式进行讲解和训练，有利于针对学生的特点，制定个性化的教学方案，有助于研究生的快速成长。3）实行定期考核制度。考核既是对教学效果的评估，也是检查学生知识漏洞的方式[7]。在备考过程中，可有效的落实“温故而知新”，对考核结果进行记录，促进学生的自主学习积极性，为培养合格的住院医师奠定基础。

3住院医师规范化培训阶段

3.1以“疾病”为中心，将产科超声医学教学全面纵向延伸

超声诊断学是一门综合性的学科，其涉及基础医学，影像医学及临床医学领域，住院医师规范化培训是医院培养专业的高素质人才的重要途经之一，因此对住院医师超声医学的教学要全面一体化[8-10]。在延续研究生阶段的培养手段的同时，要着重培养住院医师的“知其所以然”，教学的重点放在学习阳性病例上[11]，掌握疾病的发病原因，发病机制，临床表现，影像学诊断方法及治疗手段和预后[12]。首先，在产前超声诊断工作中，如遇胎儿畸形，住院医师应从疾病的发病原因入手，全面掌握导致胎儿畸形产生的机制，对需要重点扫查部位进行细致检查，做出相应的诊断，及时回报结果，有助于产科实行有效的临床干预。其次，要做好随访工作。随访和回顾病例是对疾病全面认识的必要学习过程。通过与其他影像学检查对比分析，了解产科超声的优缺点，结合病理学，外科学等综合分析和总结病例，不仅对知识有更牢固的掌握，更是建立一体化临床思维的重要手段[13-14]。在本基地中，研究生与住院医师规范化培训在时间上有重叠的情况，很多学生在研究生阶段即完成了部分住院医师规范化培训的学习内容。因此，本基地为了提高培养效果，开展了翻转课堂，教师进行一对一指导，收到了很好的学习效果。

3.2鼓励“超声—产科—超声”的轮转模式，在实践中深化对产前超声应用的理解

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骨科体格检查的特殊性骨科的体格检查包括望、触、动、量四个主要部分,与5诊断学6学习的望、触、叩、听四部检查方法有许多不同,学生们往往对体格检查方法的特殊性感到困惑。带教老师详细说明望、触、动、量体格检查在骨科临床工作中的重要性和特殊性。骨科疾病多对机体结构和功能影响,通过望、触、动、量体格检查可以初步诊断疾病、评估疾病对机体功能的影响。因此骨科体格检查是学习骨科必须掌握的基本技能。规范化骨科体格检查训练首先要规范骨科体格检查的方法,需要老师正确示范,耐心引导、反复示教、重复训练,使学生正确的掌握望、触、动、量检查方法。在检查时注意以下几点:(1)按照从上到下,从躯干到四肢体格检查顺序,进行望、触、动、量、反射、特殊试验的检查。(2)注意左右肢体对比,上下对比。(3)检查动作要轻柔、准确,减少病人痛苦或避免二次组织损伤。(4)病人主动运动与被动运动相结合,评估肢体功能。(5)掌握各种体格检查特殊试验原理、操作方法和临床意义。(6)对于一些对于诊断帮助较大的体征,反复多次的检查。对于特殊的试验检查,根据疾病诊断需要,正确选择相应的骨科特殊的试验检查。老师根据其原理,反复示范和训练检查手法,解释对于诊断疾病的临床意义,方便同学们掌握和临床应用。病历的重要性良好的病历源于及时、细致的采集病史、正确的体格检查,结合相关辅助检查资料书写。病历能准确、及时反映疾病发生、发展的规律,对疾病发展的不同阶段正确判断和处理过程进行记录。病历的书写质量在很大程度上反映了整个医院的医疗水平,更反映了临床医师的对疾病的诊断和治疗的水平。对于每一个临床医师要做好临床医疗工作,书写好病历是必须要做的基本功。加强病历书写的训练病历的书写是临床工作中不可缺少的训练内容[3]。实习生在骨科实习期间,均按照要求书写2~3份完整病历。带教老师及时对病历进行修改和点评。充分利用床边教学途径验证实习同学书写的病历不恰当或错误之处。根据疾病的特殊症状和体征,结合学生掌握的疾病病理生理知识,分析疾病的发生发展规律,基础理论知识同实际病例结合起来,加深对疾病的认识,提高学习兴趣和积极性。通过书写病历,进一步锻炼了实习生采集病史。通过床边教学老师引导学生应用病史询问、体格检查和相关的辅助检查等临床资料,进行临床分析和判断,将自己积累的工作经验、临床思维方式传授给学生。

骨科影像学教学

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[中图分类号] R322.1+1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-247-01

小心脏综合征在医疗实践中时而可见，只是临床医师、影像科医师对小心脏综合征的认识颇显不足。因其临床表现与心神经官能症(NCA)相似，常被认为是NCA的一种特殊类型。笔者收集27例小心脏综合征病例进行分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1993-2010年间共收集27例小心脏综合征病例，其中男16例，女11例，年龄阶段15-37岁，平均27岁。胸部X线发现疑似“小心脏综合征”者，进一步细询问既往病史，有选择性地进行摄胸片、心电图、、彩超、心肌酶检查，排外其他器质性病变后，对被检查者进行相关的预防保健知识指导性健康教育

1.2 临床特点 其中18例为日常健康体检发现，9例因病就诊偶然发现。本组比例心脏听诊及彩超、心肌酶谱检查均正常；心电图第一导联仅QRS波群波幅偏小；3例有左心室肥厚心电图表现。少数小心脏综合征合并直背综合征者，更易诱发症状。

1.3 X线征象 心胸比例、胸廓前后径与横径之比均在0.31-0.39之间；5例合并直背综合征，症状较单纯性小心脏综合征病例更易诱发。

2 讨论

2.1 小心脏综合征是指因心脏先天发育不全、体积偏小、泵血能力不足而引起的症状群 由Laennec于1926年发现并首次报告。由于临床医师、影像科医师对本征在概念上认识的不足，加之基层医院放射科医师在写胸片报告时，容易忽视心界偏小的比例，所以时常漏诊。

2.2 早期多无症状 只有在劳累、精神受刺激、抵抗力下降、体质退变、心脏代偿功能不足时才会出现临床症状，多在中年以后出现相关症候群。

2.3 小心脏综合征症候群相关因素 ①心脏偏小、收缩力不强而引起心排血量不足；②气血交换不充分，动脉血氧饱和度偏低，造成组织长期相对缺氧、新陈代谢异常，导致机体免疫力下降；③小心脏的发育不全与体重的不断增长，一定程度上造成心功能的相对不足；④随年龄的增长、机体各器官组织的退变，造成机体抵抗力下降；⑤劳累时，全身组织器官需氧增加，而心脏泵血能力相对不足、失代偿；⑥胸腔狭小、心脏舒缩空间相对受限；⑦此外，当受精神刺激时，儿茶酚胺分泌增加，心率增快，结果出现心悸、胸闷及乏力等症状。

2.4 X线平片的诊断价值 胸部正侧位片是诊断小心脏综合征的有效方式。表现为心界偏小，心胸比例、胸廓前后径与横径之比均小于0.4（T8平面）；少数病例可合并直背综合征。影像科医师在发现前述征象时，对这类患者一定要留意其体形是否偏瘦、胸廓是否扁平，并详细询问病史、排外其它器质性病变。如有胸闷、轻活动心慌、易感冒等表现时可以考虑诊断小心脏综合征。否则即便X线所见为小心脏，而无任何临床表现者则不能诊断本综合征。

2.5 鉴别诊断小心脏综合征须与直背综合征相鉴别 小心脏综合征心界明显偏小，正、侧位片上心胸比例均≤0.4，胸椎段生理曲度存在；直背综合征仅侧位片上心胸比例≤0.4、正位片表现不突出，胸椎段生理曲度消失变直、与胸骨平行[1]。两种发育不全并存时，易出现临床症状。

2.6 治疗 早发现、早干预，坚持科学的有氧体育锻炼、增强体质、增加对生活的适应能力，注重自我保健，健康的生活方式和均衡营养，积极治疗并发症，可取得较好辽效果。