新型农村合作医疗论文汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇新型农村合作医疗论文范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

的基本依据有相关的法律和政策以及财政部门与主管部门制订的前期绩效评价工作规范和其他相关资料。其次，前期绩效评价的对象是乡镇在新型农村合作医疗方面所设置的绩效目标，申请的预算资金以及为达到绩效目标打算采取的措施和实施的制度，可分为乡镇自评和区评。乡镇自评是乡镇政府中的主管部门将所制订的绩效目标和预算资金，每月支付额度等内容进行确定，并通过网络的方式进行公示，听取居民的意见。考虑到乡镇经济条件和居民文化水平的落后，还应该召开乡新农合大会等类似的会议，在各村选取部分村民作代表，在会上进行公示和交流，相关部门做出调整完善后将绩效预算的相关材料上报到区级；区评是指区财政局在乡镇自评的基础上，针对乡镇上交的材料，根据项目的分类挑选专业人士组建专家评审小组，根据相关的评价标准进行评审，并提出评价意见报告提交到区财政局。预算部门应根据自评结果与区级评价结果，及时调整与优化本部门的绩效目标等。

2．中期绩效评价中期绩效评价

是整个绩效评价过程中承上启下的重要组成部分，是财政部门对于项目的绩效跟踪管理，中期绩效评价往往是在乡镇的新型农村合作医疗项目进程过半时进行。中期绩效评价首先是对于上半年以来，新型农村合作医疗在乡镇中的实际执行情况进行调查分析，调整并完善前期作预算时申报的绩效目标，完善乡镇新农合支出的目标管理。其次，是通过在乡镇发展新农合的过程中所执行的相关管理制度、措施以及实施方案完整性、规范性、可操作性进行考查，从而及时发现执行中所产生的偏差，最终分析评估绩效目标完成的可能性。最后则是对于新农合阶段性的实际执行情况和取得的实际成效进行全面考量，其中最不能忽视的就是乡民的主观感受，因此可以进行一次乡民对于新农合的满意度调查，分析得出结果，并提出针对性的改进措施和建议，确保绩效目标的实现。评价工作应由第三方机构进行。

3．后期绩效评价后期绩效评价

是在本年度结束时对于该年度乡镇新农合的整体发展进行评价。评价内容包括新农合在乡镇中的定位和绩效目标；实施和管理情况；制定的计划、资金的使用情况以及财务的管理情况；所制定的绩效目标的合理性、绩效的达标程度；保障对象的满意程度以及对乡镇产生的经济效益和社会效益。绩效评价依赖于评价指标，最终评价的结果也是依据指标的达成程度进行判定。对于乡镇中的新型农村合作医疗来说，其主要的评价评价指标有：

①参合率：参合人数与农业总人口比率。参合率越高，意味着受保障的人数越多。

②筹资标准：人均筹资标准，包括个人出资和财政补助水平。筹资标准越高，说明保障能力越强。

③保障水平：乡镇政府的补偿资金占住院费用的比例越高即实际补偿比例越高，说明保障水平越高。

④受益面。受益人数与参合人数之比。

⑤在乡镇医疗机构住院比率的高低。

⑥群众的满意程度等。并将绩效评价的结果按等级划分。评价具体步骤包括：乡镇府财政部门开始年度评价工作制订评价表成立评价小组实施评价工作收集评价基础材料通过分析确定评价结果填写自评材料和报告上交报告至区财政部门确立专家组和第三方机构对报告进行评审并将结果反馈回基层整理总结针对所存在的问题进行改进完善。

（二）公平保障体系

前期绩效评价分为乡镇自评和区评。乡镇自评中，各村选举的村民代表应由村民大会选举产生，村民代表代表着本村的权益，对本村负责，自评时全体代表一起对公布的相关绩效考核目标进行监督与问责。而区评是针对乡镇上交的材料，根据项目的分类从专家库中挑选专家及相关的专业人士，共同组建专家评审小组，并由专家组提出评价意见，最后经专家本人签名确认提交到区财政局，专家应本着公平公正的态度进行认真评估，并对评估结果负责。预算部门要将乡镇实施新农合的具体方案和相关资料交予第三方评估机构，由第三方评估机构独立核对核查。项目参与的有关部门不能隐瞒阻碍其工作，第三方评估机构完成评价工作后，给出具体的绩效评价报告，并对该报告负责。后期绩效评价由政府财政部门自行依据相关的评价指标进行评价，本着公平认真负责的原则对财政项目进行评价，总结在项目实施过程中存在暴露的问题，并对于相关资料进行整理归档。

篇（2）

新型农村合作医疗试点单位章程一般规定，农民参加合作医疗保险缴费必须以户为单位。但在实际运行过程中碰到许多具体问题：如农户家庭中，其家庭成员并不一定都是农民，有中、小学生；有外出务工者；有乡镇企业职工；有机关事业单位工作人员，等等。现在在校学生，学校普遍要求学生参加平安医疗保险（一般属保险公司承办的商业保险）；外出务工人员由于保险意识的增强，他们参加商业保险者居多；乡镇企业职工、机关、事业单位工作人员，普遍参加了社保局举办的城镇职工医疗保险；农民低保和优抚对象，当地民政部门也为其办理了医疗保险；各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情况认真对待，一味强调以户为单位，筹集资金时阻力比较大，农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然，那些已经参加了某种医疗保险人员中的老弱病残者，很乐意再参加一份农村合作医疗保险，因为缴费少生病时可以得到双重保险，享受多次补偿的福利待遇。如果不以户为单位，又极易形成“逆选择”，即筹资时，年轻人身强力壮者不参加，老弱病残、常年患病体质差的农民主动参加，这样就会造成筹资不足开支大、互济性差。

实践证明：一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参保人患病就诊后，医院只能开出一次票据及相关就诊记录手续，而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去几家投保部门进行补偿结报呢？那么只有使用复印件或医疗单位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻，可能弄虚作假。结报过程中，我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂改复印件的大有人在；更有甚者，由于现代科技的发展，伪造的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来，给审核补偿结报工作带来麻烦，给监管和控制增加了许多困难。其次，一人多保参保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额，竟然高于实际支付的医疗费总额，有人笑话：“生病反而可以致富”。

再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保，又参加新型农村合作医疗保险的参保人，患病后既享受城镇职工医保的报销，又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部门不予报销，该由个人承担的部分住院费用，门诊就诊应该由个人帐户支付的费用，再到新型农村合作医疗来补偿，享受着不该享受的双重福利待遇，有人称这种现象为“与农民争利”、“揩农民的油”，这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗旨。

新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展，切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平，遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采取的重大举措。笔者认为：要正确处理以户参保和一人多保的关系，严格区分不同参保对象，选择不同的参保类型。既坚持以户为单位，又要坚持实事求是，要针对不同情况、不同人员区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员，一般不得再参加新型农村合作医疗保险，以免发生“与农民争利、揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入，带有一定的福利性质。如果当事人要求参加，应该制定不同的筹资标准。补偿报销时，城镇职工医保部门规定不予报销应该自费的医疗项目，新型农村合作医疗保险也不得补偿，同时还应扣除另一保险部门已经补偿的金额，不得重复补偿报销。对于中、小学学生，外出务工农民还是以户为单位，先参加新型农村合作医疗保险，后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结报时，要规范结报手续和结报程序，做好相关保险经办机构的对接工作，防止套取和骗取补偿金。

另外为了满足参保农民多层次的需要，新型农村合作医疗可以根据参保农民经济收入的不同，设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包，供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程，真正深得人心，让老百姓真正得实惠，千万不能伤民心、损民利。

2门诊医药费与住院医药费补偿的关系

新型农村合作医疗试点工作中，我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补偿的关系。笔者所知，有些试点县（市）合作医疗章程规定，只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费；有些试点县（市）合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿，但条件比较苛刻，简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高；二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低（门诊补偿比例一般在10～25，而住院补偿比例一般在25～50）；三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低（门诊补偿最高封顶一般为500

～1500元，而住院补偿最高封顶可达15000～30000元）；四是门诊只补偿药费，而不补偿检查费、治疗费等其它发生的费用，而住院补偿的范围就广泛得多；五是特殊病种（如癌症、尿毒症等）的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿，其它一般疾病门诊费用则不予补偿。

上述情况其理由是：“合作医疗补大不补小”，参保农民对此意见比较大。“保大”与“保小”只能相对而言，不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异，对于贫困地区贫困农民来说，有时即使是小病，医疗费用哪怕是几百元、几千元，也是不堪重负，对于这类人群来说，即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说，几千元，甚至上万元的医疗费用负担，也许仍然能承受，并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小，也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准，而忽略参保农民的受益面和积极性，忽略新型农村合作医疗的互。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群，有关章程补偿规定要向贫困人群倾斜，要真正让贫困人群患病能够看得起，而不致于因病致穷，因病返贫。新型农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与，只靠政府投入将难以长期坚持和发展，就有可能返回到从前的老路，春办秋倒。

如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系，还会导致参保人弄虚作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时，为了获得与住院病人补偿的同等待遇，他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据，填写假出院小结、开具假住院记账单。医疗单位虽然感到为难，但为了争取病员还是违心地做，甚至适 当收取住院费，形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。

如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好，还容易引导农民小病大治、无病。本来病情根本不需要住院治疗，为了得到住院补偿费用待遇，农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担，也浪费了卫生资源，同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制定合作医疗章程时要慎之又慎，门诊、住院一定要统筹兼顾，既要补大也要兼顾补小，不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低，如果起报点偏高最高封顶线偏低，则会影响参保农民受益面和积极性；起报点偏低封顶线偏高，合作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点，不同的补偿比例；要做到有紧有松、有高有低，松紧适度、高低恰到好处。要能够引导农民就低不就高，就是能够在基层医疗单位治好的疾病而不到大医院去；能够在门诊治疗的疾病而不住院治疗，这样既减轻农民负担又节约卫生资源，也减轻合作医疗支出的压力。

正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系，对于扩大参保农民受益面，从而扩大新型农村合作医疗影响力，保证合作医疗资金充分利用，体现制度运行的效率性、公平性，增强农民信心有着重要意义。据统计，某试点县20__年度门诊住院补偿总人次为29031人，其中门诊补偿15300人次，占补偿总人数的53，住院补偿13731人次，占补偿总人次的47，门诊人次比住院人次高6个百分点。另外对参保农民实施门诊医药费的补偿，尤其对那些慢性病患者，如肝炎、结核、糖尿病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。

3“帮富”与“帮穷”的关系

新型农村合作医疗试点过程中，有农民反映农村合作医疗“帮富不帮穷”。问其理由是家庭贫困的农民生病能忍则忍，实在忍不了就买点药回来吃，或在家打针挂水进行一般低档次治疗；经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品，享受较高档次的治疗。而一般地区合作医疗章程普遍规定，除了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外，而住院补偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高，直至达到最高封顶数。前者贫困人口只能按门诊或住院低比例补偿，而后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病情由于采取了不同的治疗方法，即同病异治，则贫困农民补偿得少，经济条件好的农民补偿得多，并且占有更多的卫生医疗资源，所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷”。

上述说法和观点虽有偏见性但也不可忽视。我们不能只看到经济条件好医疗消费支出费用高的农民，让经济条件差医疗消费支出费用低的农民，得到相对高一点的补偿。如果从筹资水平和补偿水平的横向看，也许是公平合理的，因为他们的筹资标准、补偿比例是一致的，如果支出相等的情况下，他们的补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来说得到了较高补偿，看起来帮助了富人，但这部分农民自己所承担的费用，比经济条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看，经济条件差与经济条件好的农民缴纳的合作医疗资金是相等的，但补偿时经济条件好的农民，则比经济条件差的农民占用了更多的医疗资源，享受了更好的医疗服务，相对来说又是不公平的，也就是不垂直公平。

篇（3）

本次调研活动围绕“河北省新型农村合作医疗制度”，以问卷调研为主，所有问卷由专门的调研员深入到河北省农村居民家中进行发放并且当场回收，针对农民关心的问题予以解释。这样保证了问卷施测的有效性。本次调研共发放问卷400份，回收386份，回收率为96．5%，有效问卷为386份，有效率为100%。

1．2研究方法

本次实践调研研究方法主要有:问卷调查法、数理统计法和访谈法。

2河北省新型农村合作医疗制度实行状况分析

2．1样本基本情况

问卷显示，关于性别，男性占49．5%，女性占50．5%。关于年龄，30岁以下占21．2%，30～39岁占24．1%，40～49岁占31．1%，50～59岁占16．3%，60岁以上占7．3%。关于职业，农民占66．6%，工人(含公司职员)占9．8%，个体经营占5．7%，医生占2．6%，教师占2．1%，学生占11．7%，公务员及退休干部占1．6%。关于文化程度，小学以下占9．8%，小学占18．7%，初中占38．9%，高中或中专占21．5%，大专及以上占11．1%。关于家庭年收入，1万元以下占25．9%，1～2万元占33．7%，2～3万元占25．9%，3～5万元占7．5%，5万元以上占7．0%。关于自我健康评价，18．7%认为很好，47．7%认为较好，28．2%认为一般，5．4%认为较差。由此可以得出，农村居民的文化程度较低，多数以务农为生，收入较少，健康状况一般。

2．2新型农村医疗合作制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参加新型农村合作医疗制度可以有效减轻农民因疾病带来的经济负担，防止因病致贫，因病返贫，提高农民健康水平。

2．2．1对新农合医疗的了解情况。对于在当前全国范围内全面推行的新型农村合作医疗制度，有31．3%的村民对此了解，有55．2%的村民对此了解的不多，仍有13．5%的村民对此不了解。由此可见，农村居民多新型农村合作医疗制度的了解程度十分有限，主要是由于所在村尚未推行该项制度。因此，政府相关部门应监督新型农村医疗合作制度的实施，同时，村委会及有关部门应加强对新型农村合作医疗制度的宣传力度，提高村民对与自身利益相关的医疗制度的认识。村民中有75．1%的已经加入的新型农村合作医疗，有13．5%的村民没有加入新型农村合作医疗。大部分村民都已加入了新型农村合作医疗制度，说明大多数村民通过新型农村合作医疗实现了自身就医的保障，在一定程度上缓解了医疗费用高的压力，也方便了村民就近就医、分层医疗。但仍有少部分村民没有加入，仍需加强对新型农村合作医疗制度的宣传。总体上来看，绝大多数河北省农村居民已经加入新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗制度覆盖面较广，覆盖人数较多。但仍有少部分农民表示不愿意加入或不知道自己是否加入了新型农村合作医疗制度。绝大多数农村居民对该项有大致的了解，但不够深入，仅有少部分农村居民对此明确表示不知道。为此，相关机构应加强宣传力度，扩大宣传范围，尽可能使每一位农村居民都全面地了解这一项惠民政策，并加入到新型农村合作医疗的队伍中。

2．2．2医药费报销和医疗保险。对于医药费用的报销情况，50．3%的村民中有过报销经历，认为报销制度帮助他们减轻了负担，但也有18．7%的村民因为麻烦而没有报销，有31．1%的村民对报销程序不了解。由此可见，新型农村合作医疗制度在一定程度上有效减轻了农村居民的医疗负担。但通过村民的反馈，我们发现现有报销程序繁琐，个别工作人员服务态度不好，因此，相关机构应简化报销程序，提高工作效率，引导村民对医疗费用进行报销，充分发挥新型农村合作医疗制度惠民的作用。了解医疗保险报销范围的村民占28．5%，了解一些的占53．6%，不知道的占17．9%。说明大部分农村居民对新型农村合作医疗保险的报销范围了解的不够全面，部分村民了解极少，这会给村民报销带来不必要的麻烦。因此，相关机构及村委会应加强宣传力度，以普及村民对新型农村合作医疗制度的认识。村民中每人每年能承受的医疗保险费在20元以下的比例为34．2%，20～100元之间的比例为46．9%，100～300元之间的比例为14．5%，300元以上的比例为4．4%，可见大多数村民可承受的医疗保险费用偏低。访谈中我们得知，多数村民迫切希望政府出台相关政策，使村民能够以投保较低的保险费用获得尽可能高额度的医疗保险。调查中发现，过半数参保的农村居民都有过通过新型农村合作医疗制度报销医药费的经历，并认为该制度有效减轻了农村居民的医药负担。但报销制度仍存在手续繁琐，村民了解不够详细等情况，这在很大程度上制约了农民报销医药费的积极性。同时，新型农村合作医疗制度在基层的宣传覆盖面较广，但深度不足。因此相关部门应加强宣传的深度，使农村居民尽量对新农合有全面透彻的了解，简化报销手续，从而进一步提高农村居民的参保率。调查结果显示，农民每年能承受的医疗保险费用绝大部分集中在100元以内，承受能力偏低。2012年起，各级财政对新农合医疗的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，中央财政给予补助200元，新增40元，中央财政按一定比例补助。农民个人缴费原则上每人每年60元，大多数家庭能够承受。石家庄、唐山等河北省内城市新型农村合作医疗制度还规定，五保户、贫困农民家庭个人应缴纳的参合资金全部由民政部门进行资助，这就保证了最需要参加合作医疗的五保户、特困户达到100%参合，进一步减轻了农村居民医保费用负担。

2．2．3医疗卫生机构监管情况。村民中参保商业保险的比例为20．7%，没有参保的比例为63．7%，对自己参保不太清楚的比例为14．8%。可见大部分村民由于经济条件所限未参加其他商业医疗保险，即这部分村民一旦罹患重大疾病，便仅可通过新农合医疗制度获得有限的报销，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大经济负担的风险。村民认为所在乡镇的干部和卫生机构对合作医疗开展很重视的比例是21．0%，重视程度一般的比例是64．2%，不重视的比例为14．8%。说明目前卫生机构对医疗开展的重视程度处于中等水平，乡镇干部和卫生机构仍需加强对合作医疗的重视程度。村民所在地区的政府采取新闻媒体的方式来宣传新型农村合作医疗的比例为44．8%，采取集中学习的方式的比例为26．7%，采取进行动员的方式的比例为23．6%，其他方式占4．9%。应充分发挥媒体的作用，积极宣传新型农村合作医疗制度，应积极进行动员，组织村民进行集中学习。村民认为目前新型农村合作医疗的监管情况很好的比例为14．8%，认为一般的比例为68．4%，认为监管情况较差的比例为16．6%。目前河北农村居民对相关部门监管作用发挥的认可程度仍然不高，相关部门应当加强监管力度。村民中认为现在就医还是“看病难，看病贵”的比例为40．9%，不认可的比例为26．7%，认为“看病难，看病贵”的现象现在大有改善的比例为32．4%。说明现阶段河北省多数农村居民仍然认为“看病难、看病贵”，医疗费用高的现象较过去相比有所改善。大部分村民由于经济条件所限尚未参加其他商业医疗保险，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大经济负担的风险。关于卫生机构重视程度及监管情况的调查统计中，过半数农村居民表示满意度一般，农村居民对卫生机构及监管机构的工作认可度不高。这在一定程度上反映出相关机构在工作上仍存在不足，应加大管理、监督和宣传力度，使新型农村合作医疗制度真正地惠民。新闻媒体为新型农村合作医疗制度的主要宣传途径，在充分发挥媒体的主流作用的同时，我们也应采取更多途径来积极宣传动员农村居民参保，如集中学习、动员等形式。

2．2．4新型农村合作医疗制度的整体评价。整体而言，虽然仍有四成农村居民认为现阶段还存在“看病难、看病贵”的现象，但农村居民也普遍表示这种情况已经大有改善。新型农村合作医疗制度有效减轻了农民的医疗负担，是一项切实有效的惠民政策，在多年的农村医疗制度改革之路上已大有进步。

篇（4）

一、市场经济落后地区新型农村合作医疗的运行困境

1．新型农村合作医疗制度完全货币化的筹资方

式不符合经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。新型农村合作医疗制度是市场经济条件下以货币筹资为基础的一种新型农村居民医疗保障制度，这种完全货币化的筹资方式，客观上脱离了经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。建国后到改革开放以前的农村合作医疗基金主要由集体来承担，个人只承担一小部分，而且一般不用交现金，而是以“工分”的形式从集体经济的收人中扣取；新型农村合作医疗基金采取国家、集体、个人三方投资，强调三方的责任，但在广大中西部市场经济落后地区的农村筹资难度相当大，尤其是农民个人自筹的那部分资金。经济落后地区的农村由于其市场化程度低，集体经济不发达，地方政府财政收入较少，有的地方甚至根本无力支持合作医疗的最低基金筹集。对于市场经济落后地区的农民个人来说，尽管每年不少于10元的参保金的数额不大，但对市场经济落后地区的农民来说，经济落后，交通又不方便，七沟八梁一面坡，几年进不了一回城，一家几口人，叫他们每年拿出几十元现金来参加新型农村合作医疗的确非常困难。

2．新型农村合作医疗制度在中西部市场经济落后地区很难保障农村居民的基本医疗。新型农村合作医疗制度遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点逐步推广的总体原则是正确的，但相对于市场经济落后地区农村而言，仍是一种“富人”保障原则，也就是说只有市场经济落后地区农村的“富人”才能缴得起合作医疗保障金，而真正需要保障的穷人，通常也是最需要帮助的人，因收^过低，缴不起合作医疗保障金，而无法参加新型农村合作医疗享受国家给予的合作医疗待遇。但当“参合率不能轹时，强迫命令就出台了。“新合医”成了政府对农民施惠的代名词，农民成了被动的受惠者”。这不仅不符合新型农村合作医疗制度突出对经济弱势群体保护的—般陛原则，而且在医疗公平性方面易于两极分化，富裕居民的医疗卫生需求可以得到满足，多数贫困居民的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。同样，新型农村合作医疗制度的自愿参加制度必然形成体制内和体制外两个群体，针对体制外人员侵蚀体制内资源的问题，新型农村合作医疗制度也难以避免。

3．新型农村合作医疗制度缺乏农村集体经济组织的筹资主体。农村集体经济组织曾在农村合作医疗中扮演过重要角色，建国后到改革开放以前的农村合作医疗制度主要依托农村集体经济组织为基础。但改革开放以来，农村实行了，集体经济组织基本解体，缺少集体经济支撑的新型农村合作医疗制度的资金筹集失去了这一稳定可靠的保障基础。因此，新型农村合作医疗制度设计忽略了农村集体经济这个稳定可靠的保障基础，从而直接导致了其运行的持续性难以为继。

二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径

(一)市场经济落后地区农村的特点

1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。

2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。

3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。

4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。

(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径

在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：

1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。

2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。

3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。

4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。

二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径

(一)市场经济落后地区农村的特点

1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。

2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。

3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。

4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。

三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策

1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。

2．选择非货币型发展路径应积极探索建立合作医疗型的农村合作经济组织。农村合作经济组织是为农民提供社会化服务的组织形式之一，是新时期推动农村经济发展和提高农民收入的重要因素，它既能发展农村经济，增加农民收入，增强农民的支付能力，又能节约市场的交易成本，还能维护农民的自身利益。在市场经济落后地区的农村以非货币型农村合作医疗为号召发展合作经济，容易产生吸引力和号召力，也许这是发展农村合作经济的一个新的突破口。

3．政府应把发展合作医疗型的农村合作经济组织列为非营利性组织，利用各级政府的扶贫资金给予支持。基于目前我国国情，卫生资源的投入能力有限，非营利性医疗组织应该在我国医疗服务体系中占有重要地位。对于非营利性医疗组织的发展，政府应通过引导、调控和支持等方式，为其发展积极创造公平竞争的环境，对这种合作经济组织在管理上也可采取招标承包经营的方式进行。

(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径

在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：

1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。

2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。:

3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。

4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。

三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策

篇（5）

现在农村正在使用的医疗体系是由国家政府出资来建立的农村合作医疗机构，农民根据自身的意愿来参加到其中，通过缴纳费用以及获得社会资助来实现医疗保障。就2008年到2010年期间政府在这方面的投入来看，这部分资金不足以满足其正常运行，因此目前资金缺口比较大，资金不足也让这一农村合作医疗建设举步维艰。

（二）相关法律不健全

虽然政府部门在关于农村医疗建设这一方面投入了比较多的关注度，也给予了一定的扶植政策，可是相关的法律法规跟不上，存在许多不合理不完善的地方，使得制度和实际之间存在脱节，对实际的工作开展不能够起到足够的约束力量和引导作用。

（三）资金管理水平低下

基金的管理会面临着一定的风险，根据科左后旗基金的现实情况来看，财政压力还是比较大的，加上对这些资金的管理能力不足，水平不高，也使得风险性增加，因此阻碍了农村合作医疗制度的发展。

二、完善通辽市科左后旗农村合作医疗制度的政策建议

（一）探索长效的资金收缴机制

资金筹集是开展农村合作医疗建设的一条比较可靠的出路，而在资金的筹集上，应该要以实际情况来进行决策，根据当地的农民收入来进行确定，对农民缴纳的费用进行提升是可以让其获得更好的医疗保障的。因此在对资金收缴方式上可以灵活多变，敢想敢做，设立定点服务、主动缴纳等等多渠道的方式，也可以通过委托以及指定账户存入等方式，让资金的收缴工作稳定、可靠、高效。

（二）调整补偿方案，使农民更多收益

科左后旗在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况基础上，结合筹资标标准的提高，适当扩大受益面和提高保障水平。要提高家庭账户基金的使用率，要扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。

（三）加大基金监管力度，确保基金安全运行

随着合作医疗制度的全面覆盖和筹资标准的提高，合作医疗基金规模明显扩大，这对基金监管工作带来更大的挑战和压力。要认真执行财政部和卫生部下发的《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，建立有效的合作医疗基金管理体系，要积极探索各种科学的监管方式。要强化科左后旗合作医疗管理委员会和专业审计部门的监督力度。

（四）规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长

对医药费用增长情况进行管理和控制，加强医疗服务管理，为农村合作医疗提供良好的条件。医疗药品以及诊疗等费用应该要合理、公开，和当前社会的医疗价格相符，通过建立监管机构来约束和管理随意上涨医疗费用的行为，对定点医疗机构进行考核，将医疗费用以及医疗服务作为其考核的重要内容，根据考核的结果来制定下拨费用的多少。

（五）积极探索流动人口参加合作医疗的有效办法

我国是一个人口大国，人口的流动也是比较频繁和密集，因此对于流动人口的医疗保障问题给予关注，能够对加速农村合作医疗建设起到促进作用。若是对于这部分人口不与管理，那么他们的医疗保障问题就会变成更加突出的社会问题，对于合作医疗事业的发展会产生较大的阻力。通过对流动人口参与到合作医疗的方式来进行研究分析，让更多的流动人口可以享有合作医疗所带来的保障是目前我们合作医疗所需要解决的一个重大难题。科左后旗在这一问题上，主要是采取的措施就是，让农村居民到城市去打工的群体参与到农民工医疗保险中，若是自谋职业，且已经在城市居住纳税一年以上，那么可以参与到城镇基本医疗保险中，建议无固定职业的农村居民在其户口所在地参与合作医疗。

（六）进一步加大政府对合作医疗的支持力度

1.加强宣传工作。通过对农村合作医疗进行宣传，让更多的农民群众能够对该项事业有一个更加深入的了解，能够明白这是对他们的保障，而不是强迫他们出资，是对他们日后的医疗问题提供保护，也让他们增强在就医过程中的科学消费观念。

2.加大财政投入。政府部门对于农村合作医疗制度建设应该投入更多的资金，通过对一些经济状况发展不佳的城镇追加投入，让其合作医疗建设能够和一些富裕的城镇处于同一水平上。

3.进一步完善相关政策。政府部门在对合作医疗建设的道路上要不断的反省和寻找问题，即便目前对于该项事业的政策扶植已经不少，也应该积极的对问题进行寻找，对政策进行完善，通过对各方利益的协调来促进该项事业的稳定发展和快速建设。科左后旗政府部门需要通过提升其诚信度，来让农民群体能够接受其提出的农村合作医疗建议。

篇（6）

1 社会满意度低

社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2 保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3 新型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4 新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，然后持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。

5 建设的意义

篇（7）

论文关键词 新型农村合作医疗制度 法律问题 研究

一、前言

在我国新型农村合作医疗制度的试点工作是从2003年开始的，在整个试点阶段中取得了很明显的效果。实行新制度已有十一年之久，新型农村合作医疗制度已经普及到全国的各个角落，但是，有效的实施医疗制度还是缺乏统一的法律制度来保障以及规范。新农合制度的投入实施，引发了这样那样、大大小小的问题，各种不规范的行为频频出现，同时反作用于新农合制度，最后严重影响着新农合制度发挥最大的价值。总之，迫切需要颁布一系列实用性强的新农合基本法律制度。这一系列制度的颁布实施紧紧的联系着广大农民的切身利益以及我国的长远发展。本文主要是从新型农村合作医疗制度的实施中去寻找问题，不断的吸取其他国家农村医疗保险制度的经验，充分的分析我国的基本国情以及目前试点的情况，积极的构建一系列新型农村合作医疗的法律制度，保障新农合的有效实施，为顺利的解决农民群体中因病返贫以及因病致贫等问题。

二、 我国新型农村合作医疗制度的实施情况及存在的法律问题

（一）我国缺少一系列法律法规

自从新型农村合作医疗制度开始试点实施的开始，在各个试点地区得到了农民群众的热烈欢迎。医疗问题是关心民生的三大问题之一，医疗问题的解决可以给广大人民群众提供切切实实的实惠，深受群众的欢迎。然而，新型农村合作医疗制度的发展速度非常的快，每一个地区都根据本地区的实际情况去针对性的制订了相应的不同规章制度。但是各个地区之间的联系少，信息交流少，没有办法形成一个全国性适用的新农合法律制度。造成这个现象是有多方面的原因，在我国，地区经济发展不平衡，没有办法实施统一性的法律制度。对新农合制度中存在的一些基本性的问题，各个地区需要给予明确的规定，例如：农合办的经费来源、政府财政每年给予支持最低程度、各级经办机构的义务、资金的筹集的比例、医院医生配置以及违反法律时应当承担的法律责任等。分析地区的实际情况，建立一系列更高的、约束力更强的法律制度。

（二） 新农合规章制度非常的不协调

在我国既存在来自国家政策层面的新农合制度的规定，同样，也有来自于试点单位内部的规章制度的新农合制度规定。目前我国国家政策严重缺乏对新农合制度的解释以及配套立法。造成各个试点地区无法正确的理解中央下达的政策指向，所以形成了千差万别的政策理解方法，最后影响到各个试点地区制定各种规章制度的不一致。大部分地区的农民群众并不积极的去遵守规章制度，因为他们没有明确的制度可以去遵守，全权由医疗机构或者是经办机构决定。同时，报销的条件，怎么报销以及能够报销多少等方面缺乏一系列固定的标准，参合的主体无所是从。所以，迫切需要审查新型农村合作医疗制度的规章制度的详细规定，在各个相关的问题上设置好适用的标准，各个参合主体的权利义务达到最大限度的明确。

（三） 保障新农合制度运行的程序性法律严重缺失

在整个新型农村合作制度实施的过程中，需要涉及到的方面非常广。例如：费用的报销、资金的筹集、程序的监督和管理以及资金的运行管理等。筹集资金需要具备明确的规定，主要包括筹集的主体、筹集的方式、筹集额度的大小等方面的规定。要更加注意资金运行阶段的规定，一个重要的社会保障制度需要一个系统的法律来规定和保障。我国需要详细规定费用的报销和监督方式，使这类型的规定可以全国适用，统一规制。要认真做好新农合制度中专项资金使用的管理和监督。

（四） 新型农村合作医疗制度应该强制推行

充分的分析事物的发展规律，在新型农村合作医疗制度实施的阶段有着不一样的强制、自愿规律要求。新型农村合作医疗制度刚刚开始实施的时候，被一些旧农合制度影响着，旧农合制度内部存在非常多的消极影响，阻碍着新型农村合作医疗制度的顺利实施。如果在实施的过程中采取强制性的态度就会激起人们群众的反感情绪，阻碍着新农合工作的顺利开展。但是在实际的工作中，强制性实施的效果非常的明显。虽然，从全国范围来看，已实施新农合医疗制度的县份已达到一定的数量，但就具体某个县来说，农民的参合率不一定高。由于对新制度本身不了解，对部分村干部不信任等多种原因综合而成，导致部分农民实际对新农合医疗制度参与热情不高。所以政府应强制推行。随着新农合制度的快速发展，它带来的好处，受到了大部分农民群众的欢迎。而且新农合医疗制度在试点及推广过程中取得了不少经验，在很大程度上缓解了广大农村地区特别是西部地区贫困农民因疾病而导致的贫困状况。

三、 解决问题的相关建议

（一） 新型农村合作医疗制度的正确定位

新型农村合作制度的正确的法律定位，最困难的部分就是将新型农村合作制度划分为经济法还是行政法。第一步，在理解经济法和行政法两者的定义的基础上去分析新型农村合作医疗制度的定位。经济法指的就是，在协调经济发展过程中，科学的调整政府产生的法律关系的总结。行政法则是一部独立性非常强的法律，主要是为了调整因行政主体行使行政职权而产生的法律规范和社会关系的总和。再者，根据当前中国农村的现实情况，构建一种符合中国农村经济新特点的、与广大农民需求相适应的新型农村合作医疗保障制度，我国沿海发达地区和大部分已建立农民医疗保险制度的发展中国家情况相似，可以考虑用医疗保险制度代替以往的合作医疗制度。实施医疗保险可以克服合作医疗在资金筹集和费用支付等方面缺少完整、科学的预算，在政策和法律上缺少保障的弊端，从制度上、法律上和管理上解决资金平衡等困扰农村医疗保障发展的问题等。同时，我们应该承认从今后的发展，在农村实施医疗保险制是必然的选择。

（二）新型农村合作医疗制度的效率以及公平

我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民收入情况也不一样，只有采取多种形式的医疗保障方式才可行，在具有集体经济实力和社区组织功能较强的农村地区，可以为农民构建多层次的医疗保健体系，在当前部分地区缺乏集体经济实力、乡村组织弱化的情况下，合作医疗持续推广难度很大，而在有条件地区推行合作医疗仍是政府的一项过渡性措施。所以，不仅要将制度强行推广，还要重视农村医疗保障的原则与多种模式的研究。新型农村合作医疗制度作为国家实施的一项重要的社会保障制度，肯定具有着一般社会保障的特点。这些特点具体到新型合作医疗当中来就是国家为了使社会成员特别是没有能力寻求基本医疗保障的农民群体能够得到基本的医疗保障，实现农民的生存权利而为他们所提供的医疗上的援助和保证。主要方法是通过对国民收入进行再分配、调配和整合资金，将暂时不需要农村医疗保险的农民收入，通过新型农村医疗合作医疗保险制度的运行，先调配给需要医疗保障的农民，实现其社会保障的功能的。

（三） 明确政府、医院和参合农民三方的权利义务

在政府给予财政支持的背景下，参合农民和医院参加的一种医疗制度就是新型农村合作医疗制度。所以，在制定一系列新型农村医疗保险法律法规的时候，需要将三方主要参加者的行为关系考虑进去，将他们之间的关系进行缜密的划分，明确各自的责任、义务，最后以法律的形式将其固定下来。为新农合制度得到彻底贯彻落实提供坚实的基础，保证农民群众利益的最大化。

新农合医疗制度要实现可持续发展，必须提高患病农民报销比例，大额提高补偿率。如果把起付标准设定的过高，则农民的常见病、多发病，费用不能得到报销，可能让农民觉得交了钱享受不到好处；而若住院费用报销比例过低，相对于几万元甚至十几万元的大病医疗费用，几千元的补偿如同杯水车薪，于事无补。如果能够减少报销医疗程序，提高报销比例，农民还是很乐意参加新制度的。最好的办法就是，医院本身先垫付参合农民的医疗费，农民自己只出很少的一部分，最终由医院与新农合医疗管理机构结算医疗费。这样的做法，相当于有三方“购买人，”即农民、医院和新农合医疗基金管理部门，让具有政府部门性质的合作医疗基金管理部门制约医疗机构的开大检查、大处方的行为。同时，政府加大对医疗机构从业人员与医药推销商相互勾结、共同坑害患者的不法行为的查处力度，以降低医疗、医药费用。

（四） 加大城镇职工医疗保险制度的覆盖范围

篇（8）

新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持,以农村家庭(户)为单位参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的一种互助共济医疗制度。“新农合”的实施对于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”问题,乃至于确实解决“三农”问题都具有重大意义。为深入了解该制度在经济欠发达地区的实施状况,本文选取了具有一地代表性的DJ村作为调研的对象。

一、DJ村“新农合”实施概况

DJ村位于湖北省中部城市ZX市境内。ZX市是湖北的农业大市,位于江汉平原北端。DJ村位于ZX市西部,是一个行政村,全村有9个村民小组,273户居民,共1092人,有耕地1263亩。该村是一个典型的农业村,主要以种植水稻为主,还兼种油菜、小麦等经济作物;没有村办企业,交通也不便利,只有一条通村公路。村民的收入主要来自两部分:一部分是农业收入;另一部分则为劳务输出收入。以2008年为例,全村人均纯收入为3560元,远低于全国农村居民人均纯收入4761元。因而本文选取DJ村作为本论文研究对象是具有一定代表性的。

根据调研DJ村的“新农合”实施概况主要表现在以下几个方面:

(一)村民参合率较高

2005年,DJ村被市政府列为ZX市首批“新农合”试点村。DJ村由于自身经济条件的落后,村民“因病致贫、因病返贫”的现象较普遍,因而积极参加新型农村合作医疗,到2008年底,总共参合人数达到861人,参合率达到78.8%,远高于全市农村居民的平均参合率65%。

(二)参加“新农合”的农民中收入偏低者居多

调查显示,2008年度,参合的家庭中,人均年收入在2000元以下的家庭占31.3%;2000-3500元之间的农村家庭占37.1 %,在3000-4500元的占17.4%;4500元以上的占15.2%。这是与低收入农民渴望新合作医疗的现状是相符的,也使得低收入农民能看得起病。

(三)积极参加者多为老年人及幼童

在自愿原则的前提下,农民家庭存在选择性投保。那些家庭成员年龄偏大或幼小儿童、健康状况比较差的家庭是合作医疗的积极参与者。调查中发现,19.6%的参保家庭有15岁以下的小孩,16.7%参保家庭有60岁以上老人,41.2%参保家庭两者都有;仅有23.5%一者都没有。由此可见,77.5%的参保家庭属有60岁以上老人或15以下岁小孩的家庭。

二、DJ村“新农合”实施后存在的问题

为了更深入地了解DJ村“新农合”实施以来的情况,以及在实施过程中存在的问题,笔者实地走访了9个自然村中的45户参合村民,并进行了广泛调研。调查发现,“新农合”确实给村民带来了实惠,但是在其实施过程中仍然存在许多问题。

(一)村、乡两级医疗机构医疗能力低,致使村民满意度低

在调查的农户当中,有29户农民(达到64.4%)对村卫生室和乡(镇)卫生院的这两级医疗机构满意度较低。究其原因,普遍认为,实行“新农合”以后,到定点医疗卫生机构就诊的患者人数增多,但受条件的限制,医疗服务却难以满足患者正常的医疗需求,这些问题直接影响了群众参合的积极性。主要表现在以下两个方面:第一,村卫生室和乡(镇)卫生院两级定点医疗点条件简陋,设备短缺。村卫生室和乡(镇)卫生院房屋破旧,缺少必要的检测手段和检查设备,医疗卫生服务条件和能力都不能满足农村民的需求,只能看头疼脑热的小病,稍微大一点的病就得去市级医疗机构,增加了看病成本,延缓了就医时机。第二,高素质的专业医疗卫生人才缺乏,医务人员技术水平较低。村级卫生室的医务人员主要来自大集体时期经过短期培训的“赤脚医生”;而乡镇卫生院的医务人员,主要是地方医专毕业的中专生,医疗技术比较低;再加上“逆向选择”的因素,技术好的医务人员更加向条件好的医疗机构流动。

(二)农民在新型农村合作医疗制度中的话语权缺失

农民是农村合作医疗制度的主要参与者,新型农村合作医疗制度也主要是解决农民看病难的问题,因此,农民应该积极参与到“新农合”的监督管理当中,掌握自己的话语权。调查结果也显示,80%农户对参与新型农村合作医疗的监督、管理具有较强意愿,他们认为农民作为新型农村合作医疗制度的直接参与者应该要参与到“新农合” 的监督管理当中,应该有表达利益诉求的渠道。然而,在现实中,新型农村合作医疗制度设计理念上存在着“以政府为中心”、“以管理为中心”的突出特征,没有体现“以满足农民的需求为中心”,以“公共服务”为价值取向的设计理念,致使农民实质上只是新型农村合作医疗被动的接受者,失去了话语权。

(三)手续繁杂影响药费及时方便地报销

通过对45户村民的调查,有32户的村民(达到71.1%)认为药费报销手续复杂,影响药费的及时方便地报销。为什么会这样,其源于医疗行业的特殊性――信息不对称、外部性等特征,为了防范风险和堵塞漏洞,限制条件越定越多,制度也显得越来越复杂,尤其在合作费用报销上。新型农村合作医疗实施方案,诸如门槛费、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等等名目繁多,让人眼花缭乱;在报销医药费的程序方面,规定定点医疗机构先按规定垫支,后由定点医疗机构按月到“县(市)农合办”结算,但需农民患者出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等近十种“证据”,方可办理。而众所周知,农村居民相对文化程度较低,大多在中小学文化水平,这样繁复的制度设计,对于文化程度普遍偏低的农民,太过复杂。

(四)乡、村两级医疗机构的逐利性趋势显现

在调研中,笔者了解到这样一件事,当参合村民去村卫生室买药时,使用合作医疗证时的药费要比不使用合作医疗时的药费要贵,且被告知是镇卫生院统一规定的。通过这件事情,我们发现在实行“新农合”中乡镇级医疗机构的逐利性显现。因为政府对乡镇卫生院缩减经费或不再给经费,医院公益性淡化,使医院成为自负盈亏的经营实体,故乡镇卫生院往往采取提高药品价格、门诊费、住院费,甚至对患者小病大医、无病用药,以实现高额盈利。医院工作人员的工资、奖金完全靠医院自己来解决,直接导致医院乱收费、乱加价、检查过多、用药过多、治疗过多等现象出现。

三、促进新型农村合作医疗制度可持续化发展的对策建议

新型农村合作医疗涉及到政府、医疗机构、村民三方利益,因此我们必须从三方着眼,统筹兼顾,以促进新型农村合作医疗制度的可持续化发展。

(一)针对政府机构自身的对策建议

1、合理设置监管机构,确实加强政府对医疗机构的管理。各级政府应按照精简、效能的原则和能级原理,建立新型农村合作医疗管理机构,加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理,规范医疗服务行为,保证医疗服务质量,控制医疗服务费用,保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展。

2、简化报销手续,改变付费方式。不合理的程序必然影响制度的实施。针对报销手续复杂问题,我们建议实行医疗费用医院垫付制度,就是患者在结算医疗费用时由医疗机构审核并垫付应给予农民补偿的医疗费用,使农民能更加及时、便捷地得到资金补偿。它的具体程序为:在定点医院设立新农合结算窗口或在原窗口增加新农合报销程序,参保农民在当地规定的任何一家定点医院就诊,都可以直接在该医院所设的新农合结算窗纳自付费用,一次性结算清楚。这种报销制度简化了报销程序,为就医的农民提供了方便。

(二)针对医疗机构的对策建议

1、健全医疗卫生服务体系,提高村、乡(镇)两级医疗服务水平。首先,针对部分农村村、乡(镇)两级卫生服务体系缺失的问题,应该加强以乡村卫生室为重点的农村卫生基础设施建设,健全农村三级医疗卫生服务体系。其次,针对乡村医疗机构条件简陋,设备短缺,专业医疗卫生人才缺乏,医务人员技术水平较低等问题,应该从以下两个方面入手:(1)加强乡村基层卫生技术人员培训,提高乡村医疗人员的专业知识和技能。可通过城市医院支援农村、免费培训乡村医生等办法,增强乡村卫生室的服务能力。也可通过上级卫生部门对口支援,定期、定向对基层卫生技术人员进行专业技能培训,以提高他们的专业技能,提高服务能力和水平,满足农民的基本医疗卫生需求,实现农民就近就医,享受优质廉价医疗服务。(2)加大对农村医疗机构的投入力度,改善医疗环境,从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。而政府应该在设备购置和医疗环境改善方面给予相关的政策补助。

2、加强监管,避免医疗机构的趋利性现象出现。新型农村合作医疗是我国政府为解决农村居民看病难、看病贵的问题而实行的,它本质上属于是公共产品的范畴,是具有公益性的。因而它不应该成为医疗机构谋取私利的工具。正是基于此,政府应在实施新型农村合作医疗的过程中严格监管,防止趋利性现象出现。具体来说,对于已出现这种现象的医疗机构,要严厉处罚,绝不姑息;更重要的是,各级政府应制定相应的法律法规,从法律法规的高度来杜绝此类现象。

(三)针对农户的对策建议

1、加强宣传、提高农民参合的积极性。加强对农民的思想宣传工作,让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠,也不是农民的一项负担,而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。创新宣传工作的方式和形式。如设立电视专题、编写知识小品、举办知识抢答赛等,把参合办法、参合人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户,使广大群众真正了解、认可这一制度。

2、增强农户在合作医疗实施过程中的话语权。要确实解决农民的医疗问题,前提是在合作医疗实施过程中以真正满足农民的医疗需求为中心,真正体现农民的医疗需求。而要真正体现农户的医疗需求,就必须增强农户在新型农村合作医疗中的话语权,真实有效地表达自己的意愿,避免“以政府为中心”的现象出现。从我国的具体现实来说,可以采取定期听取农户意见的方式。由相关政府部门每半年或一年定期组织具有一定代表性的农户召开座谈会,听取农户的意见,并及时给予反馈。

参考文献:

1、吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展[J].理论参考,2007(4).

篇（9）

新型农村合作医疗是指由政府组织，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹集资金，以县为单位举办，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。辽宁省从2004年开始启动新型农村合作医疗制度，2006年全面推行，到2012年辽宁省的参合率达到90%以上。新农合在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民负担等方面发挥了重要作用。但现行的新型农村合作医疗还存在一些问题。

一、辽宁新型农村合作医疗制度存在问题

（一）新型农村合作医疗报销制度不合理，没有解决农民看病难问题

由于农村医疗机构条件差，设备落后，同时医疗技术人员专业技能相对较差的原因导致参加新农合的很多患者到市级以上医院就诊，而辽宁省的新农合规定，参合农民到参合区域以外地区就诊，应由县经办机构出据转诊手续后到被确定为城镇职工基本医疗保险定点医院就诊，期间发生的费用先由农民个人支付，出院后再进行报销。根据辽宁省的统计资料，2010年，辽宁省农民家庭人均纯收入仅为6908元。对于参合患者来讲，难以筹措大病住院资金，必然形成农民患病却不敢住院检查治疗，这显然与新农合建立的目的相悖。虽然辽宁一些地区如锦州市试点展开了参合农民出院即获得新农合补偿，但仍然是事后补偿，农民仍需要先行垫付全部医疗费用，没有从根本上解决参合农民难以筹措住院资金的问题。

（二）财政拨款滞后，影响资金补偿能力

辽宁省现行的筹措方法是合作医疗筹措中的农民个人缴费，由乡镇府和村委会组织收缴，市、县两级财政补助资金由财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准划拨到县政府社保专户；省财政补助资金，由省财政厅和省卫生厅对各地参合农民个人筹资和市、县财政补助资金到位情况进行审核，符合拨付条件后，由省财政厅下达预算指标文件，通过省财政社保补助资金专户逐级划拨到县财政社保补助专户。

新农合的财政补助资金，由财政和主管部门到达基层医疗经办机构的时间往往很长，大多数拨付在下半年或年后才能到账。在上级财政补助资金没有实际拨付到县级财政前，用于支付参合农民住院大病的资金只能有各县级财政自行垫付，再加上这几年新型农村合作资金逐年提高。如铁岭市2011新型农村合作医疗各级财政补助人均200元，到2012年，各级补助提高到240元。上级财政拨款滞后，再加上逐年提高的补助费用致使一些财政比较困难的县，资金的筹集更加困难，直接影响到资金的补偿能力。

（三）新农合医疗人员业务水平不高

辽宁省是卫生资源分布不平衡的省份，高级医学人员和高级医疗设备大多集中在大城市中的大医院，而基层医院有的卫生资源却很少。基层医院卫生队伍中有相当多人员没有接受过高等医学教育。其中很多医疗人员是上世纪八九十年代毕业的中专生，甚至在一些基层医院非药学技术人员从事药剂技术工作。2009年辽宁省基层卫生人员大专以上学历为24.88%，中专学历的到66.39%，初中以下学历的到8.73%，从中可以看出基层医疗人员学历层次普遍较低。

（四）农村医疗救助作用水平不明显

农村医疗救助对象是在新型农村合作医疗报销后仍然不能负担医疗费用的农村特殊困难群体。辽宁省的新型农村合作医疗补偿比例为70%左右，而城镇职工医疗保险救助比例一般为85%，新农合的补偿比例低，导致需要救助的人员增多，给农村医疗救助工作带来很大压力。同时救助资金由省、市、区或县三方筹集，对贫困县市来讲很难拿出更多的资金投入到医疗救济中，造成救助资金缺口大。受农村救助资金总量的限制，农村医疗救助对象只能选择特殊困难群体之中最特殊困难群体进行救助。而其它需要救助的特殊困难群体得不到及时的救助。得到救助的因水平较低，救助作用也不明显，如辽宁省葫芦岛市2012年农村医疗救助按个人承担的医疗费用的50%予以救助，年救助封顶线仅为4000元。

二、辽宁新型农村合作医疗对策建议

（一）合理确定支付比例，改革报销制度

新型农村合作医疗在坚持以收定支、量入为出的原则下，首先根据筹资总额和参加新农合后农民就医可能增加的程度，合理的确立大额住院医药费用的起付线、封顶线和报销比例，确定减轻参合农民的自身费用的负担能力。其次要建立新型农村合作医疗信息平台，实现市级新农合定点医疗机构和统筹地区新农合管理经办机构信息系统连接，实现新农合信息和医疗保险机构的对接，市级新农合信息平台结算系统和市级定点医院对接，在此基础上新农村合作医疗参照城镇居民医疗保险报销制度，参合农民在治疗期间只需要负担自身部分，不再需要垫付医疗费用，这样就能减轻参合农民负担，增加新型农村合作医疗的作用。

（二）改变财政拨款顺序，提高基金补偿能力

辽宁省应该建立农村卫生事业投入的长效保障机制。要调整参合农民缴费顺序，市、县根据参保实际人数补助，省财政最后补助的筹资顺序为省在年初根据上一年度参加新型农村合作医疗人数向地方拨款，省级财政拨款可以在年终时确定最终参保人数时实行多退少补方式最终确定数额，市、县财政的补助金在省资金下拨时同时到位，最后才是农民自愿缴纳费用。这样可以保证基金的补偿能力，使农民感觉到发生大病时新型农村合作医疗的真实可靠，会吸引更多农民参加新型农村合作医疗。

（三）加大财政支持的力度，强化农村卫生人员培训制度

针对辽宁省的基层医疗人员学历层次低的问题，辽宁省要从两个方面入手。首先要从财政上加大对农民卫生人才培养的投入。政府要把农村卫生人才培养经费列入年度财政预算，根据农村卫生人才培养计划，安排专项资金。省财政将根据农村实际情况安排专项资金。其次，加强农村卫生技术人员的系统化、规范化培训，要把在职培训和继续医学教育结合起来，不断巩固和更新知识，提高实际工作能力。县级卫生机构要进一步强化培训职能，有针针对性地结合农村卫生工作的实际，突出常见病、多发病、防治知识与技能的学习。

（四）简化医疗救助程序，加强制度衔接

现有的救助审批程序、环节过于复杂，不方便困难群众得到及时救助，各地救助工作部门应该根据实际情况研究如何简化审批程序，对于突发事件造成特别困难的对象，要特事特办，先进行救助。建立资金增长的长效机制。加快财政对医疗救助的投入，明确地方政府在农村医疗救助投入上的责任，加强与“新农村”制度的有效衔接，开辟困难农民看病的“绿色通道”，尽可能多的解决贫困农民的看病问题。研究利用商业保险在解决大额医疗费用问题上的优势，建立“新农合”与商业保险的有效衔接。

参考文献：

[1]马红.辽宁省新型农村合作医疗制度推进研究：（硕士学位论文）.大连：大连理工大学.2009.

[2]姚敏，陈立明.农民对新型农村合作医疗认知与评价的调查与研究.中国农村卫生事业管理.2008（6）.

[3]徐璇，胡国威，周磊.实施城区新型农村合作医疗市级统筹制度后农民认知情况调查分析.中国初级卫生保健.2011（8）.

[4]崔凤，胥振芳.关于完善农村医疗保障体系的探讨.辽东学院学报（社会科学版）.2008（10）.

篇（10）

一、市场经济落后地区新型农村合作医疗的运行困境

1．新型农村合作医疗制度完全货币化的筹资方

式不符合经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。新型农村合作医疗制度是市场经济条件下以货币筹资为基础的一种新型农村居民医疗保障制度，这种完全货币化的筹资方式，客观上脱离了经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。建国后到改革开放以前的农村合作医疗基金主要由集体来承担，个人只承担一小部分，而且一般不用交现金，而是以“工分”的形式从集体经济的收人中扣取；新型农村合作医疗基金采取国家、集体、个人三方投资，强调三方的责任，但在广大中西部市场经济落后地区的农村筹资难度相当大，尤其是农民个人自筹的那部分资金。经济落后地区的农村由于其市场化程度低，集体经济不发达，地方政府财政收入较少，有的地方甚至根本无力支持合作医疗的最低基金筹集。对于市场经济落后地区的农民个人来说，尽管每年不少于10元的参保金的数额不大，但对市场经济落后地区的农民来说，经济落后，交通又不方便，七沟八梁一面坡，几年进不了一回城，一家几口人，叫他们每年拿出几十元现金来参加新型农村合作医疗的确非常困难。

2．新型农村合作医疗制度在中西部市场经济落后地区很难保障农村居民的基本医疗。新型农村合作医疗制度遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点逐步推广的总体原则是正确的，但相对于市场经济落后地区农村而言，仍是一种“富人”保障原则，也就是说只有市场经济落后地区农村的“富人”才能缴得起合作医疗保障金，而真正需要保障的穷人，通常也是最需要帮助的人，因收^过低，缴不起合作医疗保障金，而无法参加新型农村合作医疗享受国家给予的合作医疗待遇。但当“参合率不能轹时，强迫命令就出台了。“新合医”成了政府对农民施惠的代名词，农民成了被动的受惠者”。这不仅不符合新型农村合作医疗制度突出对经济弱势群体保护的—般陛原则，而且在医疗公平性方面易于两极分化，富裕居民的医疗卫生需求可以得到满足，多数贫困居民的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。同样，新型农村合作医疗制度的自愿参加制度必然形成体制内和体制外两个群体，针对体制外人员侵蚀体制内资源的问题，新型农村合作医疗制度也难以避免。

3．新型农村合作医疗制度缺乏农村集体经济组织的筹资主体。农村集体经济组织曾在农村合作医疗中扮演过重要角色，建国后到改革开放以前的农村合作医疗制度主要依托农村集体经济组织为基础。但改革开放以来，农村实行了，集体经济组织基本解体，缺少集体经济支撑的新型农村合作医疗制度的资金筹集失去了这一稳定可靠的保障基础。因此，新型农村合作医疗制度设计忽略了农村集体经济这个稳定可靠的保障基础，从而直接导致了其运行的持续性难以为继。

二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径

(一)市场经济落后地区农村的特点

1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。

2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。

3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。

4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。

(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径

在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：

1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。

3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。

4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。

三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策

1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。

2．选择非货币型发展路径应积极探索建立合作医疗型的农村合作经济组织。农村合作经济组织是为农民提供社会化服务的组织形式之一，是新时期推动农村经济发展和提高农民收入的重要因素，它既能发展农村经济，增加农民收入，增强农民的支付能力，又能节约市场的交易成本，还能维护农民的自身利益。在市场经济落后地区的农村以非货币型农村合作医疗为号召发展合作经济，容易产生吸引力和号召力，也许这是发展农村合作经济的一个新的突破口。