护理经验论文汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇护理经验论文范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

颈椎损伤病变部位高,致残率、病死率高,我科自2000年6月至2005年11月共收治35例，占同期脊柱损伤的23.5％，取得了良好的效果,现总结如下。

1临床资料

本组35例,男25例,女10例,年龄9岁～68岁,其中颈椎骨折8例,脱位10例,骨折合并脊髓损伤25例。病变部位:寰枢椎5例,颈3、47例,颈5、612例,颈711例。

2治疗及预后

牵引治疗18例,经口齿状突切除后路植骨2例,齿状突螺钉固定2例，前方入路椎体次全切除植骨9例,椎板减压4例。25例合并脊髓损伤中按Frankel分级，恢复一个级别者12例,两个级别5例,三个级别1例,无变化4例，死亡3例。

3护理

颈椎损伤病情重,发生率高,据报道我国每年每百万人口中有6.7人颈椎损伤,瘫痪率高达50％［1］。作好这些患者的护理工作,无论对家庭和社会将具有非常重大的意义。护理中我们体会到下列几点非常重要。

3.1搬运中的注意事项

颈椎损伤中即便脊髓未损伤,但因搬运不当亦可造成患者瘫痪,因此在急救、搬运过程和给患者翻身时一定要牵引头部，保持头与躯体成为轴位，避免颈椎伸屈或扭转［2，3］，否则极易加重脊髓损伤。

3.2呼吸的观察与护理

3.2.1呼吸肌麻痹

颈椎骨折合并脊髓损伤的患者易引起膈肌麻痹、呼吸肌无力,特别是寰枢椎脱位骨折更易压迫延髓,导致中枢性呼吸衰竭。应严密观察这类患者的呼吸,备好氧气、吸引器及各种急救药品。若出现呼吸困难立即行气管切开,对呼吸突然停止者行呼吸机辅助呼吸。做好患者的解释工作，减轻他们的恐惧心理，使之配合好治疗工作。

3.2.2手术后的护理

对于前路手术后的患者，切口出血压迫气管、喉头水肿及脊髓水肿，都威胁着患者的呼吸功能，患者每时每刻可能发生呼吸停止，因此，要定时观察切口引流物的量和颜色，定时雾化吸入。如果喉头水肿，应在雾化吸入中加入一定量的地塞米松；出血者立即拆除切口缝线，放出血液。术后床旁常规备气管切开包、呼吸机，以防不测。

3.3吞咽困难的护理

术后立即发生，可能是术中损伤喉返神经或喉头水肿，在严密观察的同时，立即向主管医生汇报，查明原因。对于喉头水肿者，加强雾化吸入；喉返神经损伤者，配合医生做进一步处理。但在患者恢复前避免卧位饮食的同时，减慢饮食速度，吃饭喝水时不要说话,严重者鼻饲饮食。术后1个月发生者，常为植骨块脱落所致，此时及时通知医生，手术治疗。

3.4颅骨牵引护理

对于行颅骨牵引的患者，首先应做好解释工作，说明牵引的目的和注意事项，使患者作好心理准备，以增加患者战胜疾病的信心。每日牵引处滴75%酒精2次，每周换药一次。

3.5高热的护理

颈椎损伤因植物神经系统紊乱，导致体温调节功能减退，常会出现高热。此种高热与感染性高热不同，应以物理降温为主，采用冰帽、酒精擦浴，并嘱患者多饮水。其次可遵医嘱应用激素，但应严密观察，以防消化道出血等并发症［4］。

3.6尿道管理及排便护理

排便及尿道管理是重要的一环，伤后3d即可夹闭尿管,定时或觉得腹胀时开管,若患者出现;尿液从尿管周围溢出;或尿管注入200ml冷生理盐水,10min由尿管流出者表明膀胱功能可能恢复［1］,可拔除尿管。训练排便时每天在餐后进行一次,目的是利用胃-结肠反射作用促其排便,训练同时按摩下腹部,刺激区诱发排便,食用富含纤维食物。对上述无效者试用缓泻剂或剂。

3.7褥疮的预防

截瘫患者皮肤失去知觉，加之长期卧床，骨突出部位长期受压，血液循环障碍，极易造成褥疮［5］。所以应用气垫床，每2h翻身一次，按摩骨突部位并涂滑石粉，保持床铺平整柔软，翻身时要注意躯体与头颈成一轴线，同时他人应牵引头部并保持一定的牵引力，防止牵引突然松脱发生意外。

3.8康复护理

3.8.1防止肌肉萎缩关节强直

防止关节长期不活动而强直，失去正常功能。做肢体被动运动，可保持关节韧带活动度，减慢肌肉萎缩，防止肌腱韧带退化和关节强直。各关节各方向被动活动时，幅度应从小到大，髋关节伸展及内旋，膝关节屈伸，踝关节内外旋等运动，同时按摩脚趾末梢小关节到大关节，以促进血液循环。

3.8.2肢体运动锻炼

对不全瘫痪的患者在伤后或术后2周即可行徒手体操训练,继而试用哑铃、拉力器增强臂力。下肢训练是利用床上吊环平衡牵引,充分使膝、踝等关节活动。伤后3个月进行躯干上部的平衡训练,依靠背部支具先倾斜30°,再逐渐坐直。然后进行离床训练,最后借助工具站立、使用轮椅或行走［6］。

4体会

颈椎损伤的康复治疗应坚持下列原则:给予良好的心理护理,帮助他们认识所存在的功能障碍是客观事实,正确对待伤残,对生活前途充满信心,使他们有良好的适应社会的能力；保持或改善损伤后的残疾功能,促进躯体和肢体功能平稳及运动协调能力；预防褥疮、泌尿系和肺部感染等并发症；早期主动或被动关节功能锻炼；医疗体系的训练应坚持,从被动到主动,由简单到复杂,从弱到强,由床上到床下,从静止到运动的原则。

【参考文献】

［1］李加顺,贾连顺.当代颈椎外科学［M］.第1版.上海：上海科学技术出版社，1998：122126.

［2］耿传霞.颈椎损伤的护理体会［J］.贵州医药，1995，19（1）：26.

［3］刘瞧玉，陈宾.颈椎损伤及其护理［J］.国外医学.护理分册，1999，18（1）：29.

篇（2）

关键词：人工授精；妇女；心态分析；护理干预

DiagnosesandNursingInterventiononPsychologyofWomenUnderwentArtificialInsemination

Abstract：Objective：Tostudythediagnosesandnursinginterventiononpsychologyofwomenunderwentartificialinsemination.Methods：Todraftpsychologyquestionaryforwomenunderwentartificialinseminationandcomparedwithwomenunderwentnaturalfertilization.Results：Comparedtowomenwithnaturalfertilization,thewomenunderwentartificialinseminationwerereportedtobemorethirstforpregnancy,moreworryaboutthedisfigurementofoffspring,moreyearnforcorrelationmedicalknowledgeandhadmoresocialpressure.Thereweresignicicantdifferencesbetweenthetwogroups(p<0.01).Thewomenunderwentartificialinseminationhadthepsychologyproblemssuchasworryingaboutwhetherthehospitalwouldkeepsecretforthem,thesuccessfulrate,thepainandsideeffectofoperation.Conclusion：Asthespecialcolonyunderwentartificialinseminationhavebiggishpsychologicalpressure.itisnecessarytocarryoutnursinginterventiontoraisethesuccessfulrateofoperation.

Keywords：Artificialinsemination;Woman;Psychologicalanalysis;Nursingintervention

我们就人工授精妇女的心态进行调查分析，并拟出相应的护理对策，报告如下。

1对象与方法

1.1对象：选择2002年9月至2004年3月在我院生殖中心接受人工授精妇女120例（人工授精组）及我院妇产科门诊就诊的自然受孕妇女120例（自然受孕组）为调查对象。240例妇女年龄25～42岁，平均33.5岁，均排除躯体疾病，近半年无重大心理创伤和生活事件。两组年龄、职业、心理状态比较，均P＞0.05,差异无显著性意义。

1.2方法

1.2.1调查方法：自拟心理状态调查表，包括“是否非常渴望怀孕“、“担心后代是否存在生理缺陷”、“渴望提供相关医学知识”、“社会压力大”等8项内容，调查前由经过培训之护师对两组妇女作统一语解释，再由两组妇女用“是”或“否”选项独立完成问卷调查。发出问卷240份，收回240份，有效回收率100%。

1.2.2统计学方法：所得数据采用X2检验。

2结果

两组妇女心理状态调查见表1。

表1两组妇女心理状态比较略

3讨论

本次调查结果显示，人工授精组：①100%妇女“非常渴望怀孕”。由于种种原因未能怀孕，有的妇女经过长时间治疗，花费了大量的医疗费用让她们潜藏着很高的负性心理，表面上无优无虑、表情平静，内心却已潜藏着压抑。与自然受孕组妇女相比，更渴望成功怀孕。②72.5%妇女“担心后代是否存在生理缺陷”。分析其原因为人工授精毕竟不是正常的妊娠方式，有一定的失败率；人工授精组妇女多年不育久治无效，为此信心不足；由于促排卵药物治疗的广泛应用，使人工授精组妇女顾忌较多。③人工授精组与自然受孕组“渴望提供相关医学知识”的人数分别为90%和26.7%。明显高于自然受孕组，其原因为担心自己已超过最佳受孕年龄，造成手术成功率下降，因此对医务人员寄予厚望，渴望得到医务人员更多的指点及帮助。④81.7%妇女感到“社会压力大”。压力大部分来自于社会舆论及家庭邻居的歧视。由于人们受传统思想的影响，加之对妊娠生理知识缺乏，往往把久未怀孕采用人工授精都归罪于女性，使她们长期处于孤独、自责、压抑无助的状态中，终日精神恍惚，甚至担心丈夫变心。

资料表明，在“担心医院是否为其保密”、“担心手术成功率”、“担心手术是否疼痛”和“担心是否有副作用”四项是接受人工授精术妇女特有的心理状况，与自然受孕组比较，差异有极显著性意义。表明接受人工授精妇女承受着更重的心理压力。

4护理对策

4.1建立密切的护患关系：通过调查得知，几乎所有人工授精术妇女都有不同程度的心理压力，且较自然受孕组大。提示护理工作从“减压”着手，针对受术者的心理问题进行耐心、细致的心理疏导，把人工授精术的相关医学知识向受术者及家属宣传，帮助他们认识到人工授精和自然受孕的后代智力、体格的发育无区别；手术操作简单、无痛苦、用时少且是安全的，并承诺为受术者保密，保护他们的隐私；还要特别讲明人工授精的成功率不是100%，以免妊娠失败后承受不了心理打击而带来的不良后果。解除或减轻受术者的思想顾虑，使受术者及家属树立信心，以良好的心态接受手术，以提高手术成功率。

4.2正确认识人工授精助孕技术：向受术者及家属详细说明人工授精术前相关的检查程序及手续，帮助受术者认识并选择排卵期，告诉受术者排卵的一些现象，同时可进行B超监测卵泡的发育、排卵情况，让受术者有一定的思想准备。

4.3手术室情感支持：受术者进入人工授精手术室后，往往会产生陌生、孤独感，特别是有部分接受AID的受术者，由于他们的丈夫不同程度上都有些自卑感，难免会波及到受术者的情绪，加重受术者的心理负担，而影响手术的成功率。手术室护理人员应热情、主动接待受术者，给病人良好的第一印象，消除或缓解受术者的陌生、孤独感，使他们有种“宾至如归”的感觉。

4.4术后指导受术者采取仰卧屈膝并抬高臀部15cm的卧位，至少休息1h后方能起来，以防外溢。告之术后可能有轻微腹痛，是由于中含有的前列腺素刺激子宫收缩所致，疼痛是完全可以忍受的。术后二周禁止，保持外阴的清洁，防止生殖道的感染。同时注意避免感冒，术后安排规律的起居生活，放松精神，调整好心态，保证手术的效果。

参考文献：

篇（3）

精神病人自杀给家庭社会造成很大影响，WHO的资料表明，在一般人群中约有1%的人死于自杀，其中94%的人有精神病史［1］,精神病人自杀率为一般人群的10～30倍，尤以抑郁症和精神分裂症最多［2］,因此，分析精神病人自杀的真正原因，采取行之有效的护理防范措施，对减少精神病人自杀的发生十分重要。现将本院1993年1月～2006年8月期间有自杀行为病人的相关资料回顾分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料31例自杀病人中,男15例，女16例。其中精神分裂症21例,抑郁症6例,其他4例；年龄16～70岁；职业：工人9例，农民7例，学生3例，军队干部2例，医务人员2例，教师2例，其他6例；文化程度：大专以上3例，中学文化18例，小学文化6例，文盲4例。其中，自杀未遂25例，自杀死亡6例。

1.2方法采取回顾调查分析1993年1月～2006年8月精神病人，采取各种形式进行自杀的临床资料归纳疾病类型，自杀原因、形式、地点、时间、用物。

2临床资料

2.1自杀原因和形式受精神病症状支配28例，对治疗无信心3例，31例自杀患者中自缢11例,坠楼4例,吞异物4例,割腕1例,割气管1例,溺水2例,撞墙3例,药物中毒5例。

2.2自杀地点、用物及时间病人多选卫生间、病房窗户、床头、床栏、护栏旁等较隐蔽的地方，工具多用病房内物品如床单、被单、毛巾、枕套、保护带、玻璃、衣服、体温计等。31例病人均选择节假日、夜间、中午值班人员少、工作繁忙时自杀。31例自杀行为病人中，院内24例,院外7例;开放病区16例,封闭病区15例。

3讨论和分析

3.1疾病因素急性期病人受精神症状支配，导致自杀的很多，特别是受幻觉、妄想支配，认为有人要害他，感觉极度恐惧，没有安全感，走投无路而产生自杀。有强迫症或主观失眠的病人，感到十分痛苦而焦虑，坐立不安，无法摆脱而自杀。近来研究表明［3］，有自杀倾向的人中，中枢神经系统代谢产物的含量变化，特别是儿茶酚胺和吲哚胺的含量在脑脊液是下降，其他学者也在抑郁症、人格障碍与精神分裂症中发现同样改变。

3.2个人因素恢复期病人，对精神病缺乏正确认识，觉得自己有病,学习、事业和经济遭到重大损失，生活上缺乏目标，感觉生活单调，无挑战性，孤立无援，不知如何面对和处理这些问题，为了逃避这种痛苦而选择自杀。而对疾病有一定认识的病人，认为自己有了精神病别人瞧不起，又需要长期服药，对疾病的治疗无信心，担心自己的病治不好，害怕会复发，同时难以忍受药物副反应等而选择自杀，以求解脱。

3.3家庭因素家属对精神疾病知识缺乏，认为家里有一个精神病人是一个包袱，对病人不闻不问，病人住院期间，家属从不探视，或忽冷忽热，容易造成病人心理压抑，产生被遗弃感，万念俱灰而出现自杀行为。

3.4社会因素因精神病人也是社会的一分子，社会上仍有歧视精神病人现象，瞧不起病人，看见精神病人避而远之，更谈不上关心和关怀，而当今社会竞争力强，工作压力大，得了病，时刻有调岗或下岗的危险，病人感觉被社会抛弃，预计自己失去社会地位，难以在社会上立足而采取自杀解脱自己。

3.5医源性因素某些医生缺乏临床经验，用药不规范，急于求成，在治疗过程中，加药过快或药量过大，又没有及时采取监控措施，使病人一时难以接受这种负担过重的药物反应，而产生轻生的念头；有的护士缺乏经验，对病情不够了解，未及时观察到病人的病情变化，使病人有机可乘。

4护理干预

4.1加强专科知识学习，不断提高护理人员的业务能力，才能确保安全能力是掌握和运用知识的本能，专业知识与相关知识掌握得越是深广，技术才能的能量就越雄厚，就能看到事物相互联系和全局。因此，要提高护理人员的业务能力，护理部和病区，就必须组织护理人员进行业务知识学习和基本技能训练，使护理人员熟练掌握精神科基本理论知识和操作技能，娴熟的急救技术，既能通过对病人的接触和观察，发现病人的细微变化，给予适当的处理，防止自杀的发生，又能掌握应急能力，一旦发生意外事件，可实施有效的护理措施。

4.2加强管理，严格执行各项规章制度护理管理者应具有责任感，加强安全教育，让护理人员从思想上具有安全意识，采取新老搭配、强弱搭配，互相学习，提高整体水平。严格交接班制度、查房制度，对病区情况做到心中有数，发现问题及时解决，严密观察病情变化，了觧病人幻觉、妄想内容，做好心理护理，对有自杀念头的病人，将其置于工作人员视线下活动，避免单独居住，单独活动，做到早发现早预防。对恢复期病人，多与病人交谈，建立良好的护患关系，鼓励病人参加康复训练，肯定病人的优点、长处和好处，让其对自身价值有信心，减少自杀的念头。

4.3加强安全管理，提高安全意识，杜绝安全隐患根据病人自杀发生时间、地点、用物的特点，采取不定期的巡视查房的方法，注意病人睡眠情况，巡视时，发现异常及时处理，报告值班医生，同时注意观察门、窗、床上用品是否完好无损，工作人员进出病区治疗室等应随手关门；对病区物品如保护带、体温计、床上用品等，要做好交接工作，每日进行安全检查，杜绝病人将危险物品带入病区，加强安全管理和危险物品的管理，减少病人自杀的便利性和可用性，防止自杀的发生。

4.4精神病人需要家庭和社会的理解和支持精神病人是弱势群体，需要社会、家庭的同情、关怀和关爱。随着社会不断发展，竞争意识增强，人际关系复杂，病人经济紧张，社会不适应，长期服药，家庭和亲人不理解等原因，造成病人产生自杀。在我院31例发生自杀行为的病人中，有16例发生在开放病区，原因有的家属作为陪护者缺乏有关精神科相关知识，没有安全意识，没有看管好病人，有的家属由于某种原因，将自己的烦恼影响病人。因此，我们在与病人沟通同时，还要与家属沟通，进行健康宣教，宣传有关精神病的防治知识，让他们了解精神病人和树立防范意识，取得他们的配合、支持，同时呼吁全社会都来关心精神病人，接纳他们，减少来自社会各方面不良刺激，发现自杀先兆者，进行护理干预。

【参考文献】

篇（4）

【Abstract】ObjectiveToexplorethenursingmeasureandsafetymanagementcountermeasuresthroughoutradiotherapyforpatientswithcervixneoplasm.Methods195casesofcervixneoplasmunderwentradiotherapyinvitroplusintraperitoneapl，accompaniedwithmorementalcare，healtheducationanddietaryinstruction，moreintensivecareofradioactivityrectitisandcystitis.Thesafetymanagementwasspeciallyfocused.ResultsAllthe195casesachievedeffectivecentralthroughradiotherapyandintensivecare，withradiationcomplicationsremittent.Meanwhile，thenursingstaff’sself-protectingconceptstrengthened.ConclusionNursinginterventionandsafetymanagementthroughouttheradiotherapyareeffective.

【Keywords】cervixneoplasm;radiotherapy;nursingcare;safetymanagement

宫颈癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，而放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍，其适应范围广，疗效好［1］。目前，随着社会的进步和人民生活水平的提高，患者对保护自己的就医权意识很强，对医疗质量、护理质量、服务质量、医疗护理安全，其法律观念、经济意识和自我保护意识也不断增强。因此，对放疗病人加强护理及安全管理尤为重要。现将我科2003年7月～2005年6月收治的195例宫颈癌放疗病人的护理及安全管理情况报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组宫颈癌病人195例，年龄23～82岁，平均52岁。全部病例经病理确诊，其中鳞癌180例，腺癌15例，梅毒（+）10例，HCV（+）1例。

1.2治疗方法全部病例均采用直线加速器体外放射治疗配合高剂量率192铱近距离治疗机行近距离腔内后装放疗。体外照射方法：用直线加速器进行全盆腔和宫旁照射，一般每次2Gy，1次/d，4～5次/周，共10～15次。腔内后装放射治疗方法：采用高剂量率遥控192铱近距离治疗机行近距离腔内放疗，一般每次6～10Gy，每周1次，总剂量为30～40Gy，腔内照射的当日不做外照射。其中辅以顺铂（DDP）化疗增敏40例。

1.3结果195例宫颈癌病人接受体外+腔内放射治疗，同时给予心理护理和健康教育指导后，除1例因经济拮据，出院在门诊继续腔内放疗外，其余均在病房完成放疗计划。5例发生轻中度放射性直肠炎，发生率2.56%，2例出现放射性膀胱炎，发生率1.03%，经保守治疗和药物灌注后，均得到有效控制，好转出院，无交叉感染发生。同时护士的自我防护意识有所提高。

2护理

2.1心理护理和健康教育指导多数患者对“放疗”缺乏了解和认识，治疗前应简明扼要地向病人及家属介绍治疗目的、效果、优越性、疗程、治疗的注意事项及可能出现的不良反应、常见处理常识等，并签《放射治疗知情同意书》，发放宣传小册子《放射治疗常识指南》供其阅读，让他们有一定的认识和心理准备，对放疗计划有一个完整的概念，消除对疾病和治疗的恐惧紧张心理。治疗期间定期对患者进行肿瘤防治知识的宣传教育，并进行个性化护理，有针对性地进行相关护理知识传授，介绍治愈病例，增强抗癌信心，使其主动配合治疗和护理。

2.2营养和饮食护理宫颈癌体外+腔内放射治疗，直肠是最易受损伤的脏器，出现不同程度的腹痛、腹泻、腹胀，故宜进高蛋白、高维生素、少渣、低纤维饮食，避免吃易产气的食物，如糖、豆类、碳酸类饮料，忌辛辣、刺激性食物。严重腹泻者，需暂停放疗，检测患者脱水和电解质失衡的体征，通过吃水果、喝饮料、肉汤或静脉补液补钾等及时补充水、电解质和营养。

2.3照射野皮肤的护理照射野皮肤可出现红肿、干燥、瘙痒、脱皮或溃烂，放疗前应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要性。嘱其保持照射野画线的清晰，穿全棉、柔软、宽大透气的内衣，避免粗糙衣物摩擦。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂擦洗，或热水浸浴，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，局部皮肤不要搔抓，脱屑切忌用手撕剥，防止损伤皮肤造成感染。保持外阴、腹股沟清洁干燥。

2.4阴道冲洗的护理

2.4.1阴道冲洗的重要性及目的我科收治的宫颈癌患者绝大部分为中、晚期，均有不规则的阴道出血及阴道排液，随着癌组织破溃可产生浆液性分泌物、晚期癌组织脱落坏死继发感染，则出现大量脓性或米汤样恶臭白带。因此阴道冲洗是宫颈癌患者在每次体外放射治疗后和腔内放射前必不可少的护理措施。阴道冲洗的目的：清除坏死、脱落的组织，减少感染，促进局部血液循环，改善组织营养状态，避免阴道粘连，以利于炎症的吸收与消退；同时能清除放疗后坏死的组织，提高放疗敏感度，预防盆腔腹膜炎［2］。

2.4.2冲洗的方法放疗前首先进行健康宣教，告诉每位患者阴道冲洗的作用及对放疗的影响，让他们主动接受并积极配合冲洗。我科一般患者每日用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗1次，对分泌物多、异味浓的病人，每日阴道冲洗2次；对大出血者禁冲洗。冲洗时动作要轻柔，冲洗压力不宜过高，温度要适宜，严格执行消毒隔离制度及无菌技术，防止交叉感染。

2.5腔内放射治疗的护理

2.5.1放疗前按妇科手术前常规准备。放疗前用1∶5000的高锰酸钾溶液进行外阴、阴道冲洗，冲洗要充分、彻底，减少盆腔感染的机会，预防阴道粘连。

2.5.2放疗后（1）注意病人排尿情况，排尿困难超过4h者需导尿；（2）观察阴道有无出血、渗血，若发现病人面色苍白、大量出血，甚至晕倒，应立即给予卧床，阴道填塞明胶海绵或碘仿纱条；必要时使用止血剂、输液、输血，并作好抢救准备；（3）观察体温及腹痛情况，注意预防盆腔炎发生；（4）坚持每日阴道冲洗1次，以清除坏死脱落的肿瘤组织，提高放疗的敏感性。

2.6放射性直肠炎的预防与护理放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗的早期并发症之一，通过减少阴道A点的照射剂量可使直肠炎和膀胱炎的发生率明显降低［3］。放射性直肠炎按严重程度可分轻、中、重3度。发生率因治疗方式及放射总剂量不同而有差别，约10%～20%［4］。其预防与护理措施：（1）病人出现腹痛、腹泻、里急后重等肠道刺激症状，甚至直肠充血、溃疡而导致血便。应配合医生拟定个体放疗计划，通过适当调整，使子宫位置前移。进行腔内治疗时要保持直肠空虚，有利于阴道填塞，减少直肠的辐射受量。（2）对急性直肠炎应立即停止放疗，用消化道黏膜保护剂：思密达，口服，3次/d，或每晚保留灌肠；腹泻次数多，口服易蒙停，抑制肠蠕动，延长肠内容物的滞留时间。（3）严密观察大便的性状、腹痛的性质，防止水电解质紊乱；了解贫血程度，贫血严重者应少量多次输血，并加强全身支持治疗。

2.7放射性膀胱炎的预防及护理放疗可引起膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、出血，病人出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难。晚期放射性泌尿系统并发症以放射性膀胱炎最常见，表现为反复发生的血尿，可造成严重的贫血，除消炎、止血、解痉、矫正贫血治疗外，可行局部止血处理，必要时行膀胱造瘘术。总之治疗棘手，其发生率2%～10%［4］。其预防及护理措施：（1）在实施盆腔放疗前，嘱病人排空小便；腔内放疗时，在阴道内填塞纱布，以增加放射源与膀胱间的距离，减少膀胱受累。（2）轻、中度急性放射性膀胱炎，主要采用保守疗法：嘱病人每天饮水1000～2000ml，及时应用抗感染、止血及对症治疗，以缓解膀胱刺激征；每次排尿后注意外阴及尿道口清洁，防止逆行感染。重度出血者输新鲜血，纠正贫血，改善全身情况。（3）重度放射性膀胱炎反复出现肉眼血尿者遵医嘱用：庆大霉素24万u+地塞米松5mg+肾上腺素1mg+生理盐水50ml膀胱灌注，嘱病人排尽尿液后灌注，勤翻身、改变，使药液充分接触膀胱内壁，消炎、止血，促进上皮组织修复和黏膜愈合。

2.8造血系统不良反应的预防和护理放疗可引起病人血液系统的变化较多，主要因放射线抑制骨髓的造血功能所致，这与接触放疗的剂量、次数、照射面积有关；辅助化疗增敏亦与抗肿瘤药物副作用有关。因此放疗病人每周应化验血常规1次，根据不同症状及时对症处理，如口服维生素、利血生、复方阿胶浆等，必要时输成分血和升白细胞治疗。

2.9出院指导出院前制定指导计划：（1）保持阴道清洁，教会病人阴道冲洗的方法、适宜的冲洗液温度、冲洗头放入阴道的深度，转动冲洗头冲洗；（2）合理饮食，注意营养；（3）避免重体力劳动，适当休息；（4）性生活指导，保持生存质量；（5）定期随访。

3安全管理

护理管理是日常护理质量中的重要部分，安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗纠纷和事故的客观需要［5］。

3.1高度的责任感是保证病人安全的关键（1）为病人提供安静、安全、舒适的住院及治疗环境，根据不同病情制定合理的治疗方案，减少并发症的发生，改善生活质量。（2）加强业务学习，提高业务技能，提高护理人员的整体素质，确保护理质量。（3）正确执行医嘱是护理安全管理的一个重要环节；长期坚持“三查七对”制度，是一种有效的防范程序。（4）严格执行消毒隔离制度及无菌技术，预防交叉感染。（5）放疗后，定期监测血常规；腔内放疗后注意观察病情，预防阴道大出血发生，并作好抢救准备。

3.2严格管理是放疗安全进行的保障（1）每位放疗病人在放疗前签《放射治疗知情同意书》。（2）了解妇科护士职业暴露的高危因素。由于妇科病人的特点，护士在日常工作的很多操作中不可避免较多地接触到血液、分泌物、体液。我科部分宫颈癌病人合并梅毒、丙肝等，应注意防护。（3）加强管理与教育，加强对医务人员的教育是减少职业损伤的有效措施之一。护士长要将护理人员职业防护作为管理职责的一部分，加强职业损伤防护的宣传，教育提高护士的自我防护、主动防护意识，建立完善操作规程，督促检查感染性疾病预防措施的执行情况。安全操作，从根本上减少职业感染血源性传染疾病。（4）护理操作时应戴手套。接触患者血液、分泌物、体液、排泄物等操作时，戴手套是十分必要的，手套可起到屏障作用。护士是医务人员中最容易接触病人血液、体液的人群，如经皮肤接触［6］。戴手套是为了避免与任何可能引起感染物质的接触，在为患者服务的同时，既保护了患者也保护了自己。（5）采取有效隔离和自我保护措施。无论什么病人，只要手被患者的血液或体液污染就一定要洗手，洗手是预防疾病传播和安全防护的最经济而有效的手段。（6）意外暴露后的处理原则：接触到血液、分泌物、排泄物，立即清洗局部。锐器伤后要立即挤血（从近心端挤向远心端）+清水清洗+碘伏消毒，并检查患者的检验报告单［7］。必要时采取针对预防措施并立即通知医院感染科，请专家评估，必要时接受医学观察及可能的预防性治疗。

4讨论

体外+腔内放疗是治疗宫颈癌的主要方法，由于射线辐射的影响，使子宫邻近器官造成损伤而产生一系列的不良反应。因此放疗前、后的全程护理和安全管理是不可缺少的，及时、正确、有效、仔细的护理可以帮助病人达到良好的治疗效果。本组病人除5例出现轻中度放射性直肠炎、2例发生放射性膀胱炎外，无一例出现严重不良反应，也无交叉感染的发生。病人得到高质、优效、安全的护理，减少和杜绝了因护理工作缺陷而造成的医源性问题的发生，最终病人满意度提高，护理人员的自我防护意识也大大增强。

【参考文献】

1殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002，898.

2胡显玲.221例宫颈癌体外放疗配合腔内后装放疗的护理.福建医药杂志，2005，27(1):155-156.

3李荷连，何津.宫颈癌治疗方法对生存质量的影响.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3):142-144.

4王伊洵.宫颈癌放射治疗的相关问题.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7):391-393.

篇（5）

选取本科2012年12月~2014年12月收治的100例确诊癌症患者为研究对象。其中男68例,女32例；平均年龄65岁；均为早期恶性肿瘤治疗；均使用21号留置针；以上患者随机分为对照组和实验组,各50例。实验组在输液过程中使用水胶体敷料预防保护输液血管及局部组织,使用的水胶体敷料规格为5cm×10cm,其薄,呈半透明型。对照组未使用。两组患者身高、体重等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2排除标准

①对化疗药物过敏者；②病情危重,生命体征不稳定；③不能进食,消瘦严重者(恶病质)；④血管过细或不宜保留留置针者；⑤疗程未结束,中途自动出院者。

1.3方法

1.3.1治疗方法

静脉留置针目前已在临床上广泛应用,它既可保护血管,减轻患者反复穿刺的痛苦,方便用药,又可减轻护士的工作量。但留置针留置期静脉炎及感染的发生率为30%左右,静脉炎的发生缩短了留置针的留置时间,而留置时间的延长又可增高静脉炎的发生频率。输注化疗药物之前一般都为患者选取上肢浅静脉置管,防止患者活动后药物外渗保护血管及周围组织,且方便观察和防护。

1.3.2实验组患者清洁皮肤

选取合适血管为患者置管,均为21号安全型留置针。成功置管后用透明敷贴给与固定,清洁置管上端皮肤,自然晾干后,将水胶体敷料覆盖于穿刺上方沿血管走向5~12cm处,透明敷料紧贴于皮肤,不得有气泡或水泡,观察局部皮肤变化,无破损及炎症。对照组使用同型号静脉留置针常规穿刺固定,未使用水胶体敷料进行预防性保护。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

两组患者在进行化疗药物治疗中静脉炎发生情况对比,对照组50例患者发生Ⅰ级静脉炎的有27例,占54%。而实验组50例患者发生Ⅰ级静脉炎的有7例,占14%。实验组总有效率为86%明显高于对照组的46%,差异具有统计学意义(P<0.05),水胶体敷料对预防化疗性静脉炎在临床使用中效果明显,同时患者护理满意度也明显提高。

3讨论

化疗性静脉炎是每个患者在化疗期间常见的并发症之一,初期表现为局部红、肿、热、烧灼样疼痛,在输液后第2~3天也会沿静脉走向出现条索状红线,局部静脉触之疼痛有条索感,也可能局部出现缺血、溃疡或坏死,严重的可造成肢体功能障碍甚至导致全身感染。水胶体敷料是一种新型敷料,由亲水胶体微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维混合组成,可吸收少量到中量渗液,具有部分清创作用。密闭的半透膜保持局部低氧张力,毛细血管生成快,改善局部组织的微循环,使组织接近正常生理状态,加快吸收渗出液。所以,水胶体敷料预防化疗性静脉炎,可以减轻患者的痛苦与不适,增加患者对治疗的信心。本文结果显示,对照组50例患者发生静脉炎27例,占54%,而实验组50例患者发生静脉炎的只有7例,占14%。两组患者对比,实验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

篇（6）

［关键词］高龄；股骨颈骨折；康复护理

股骨颈骨折常见于老年人，该病占骨折病人总数的5％，随着人口不断老龄化，该骨折发生率有逐渐升高趋势。由于老年人全身各系统生理功能老化，再加上骨折后需要长期卧床及被动，易引起一些危及病人生命的并发症，从而增加了护理的难度。为避免并发症的发生；促进骨折的愈合。因此做好股骨颈骨折病人的康复护理具有重要意义。我院自2002年至2004年共收治股骨颈骨折病人43例，有针对性实施了康复护理，取得了满意效果，现总结如下。

1临床资料

高龄股骨颈骨折病人43例，男15例、女28例，年龄70岁~92岁，其中60％术前有伴发病、如高血压、冠心病、糖尿病等。

2护理措施

2.1心理康复指导突如其来的骨折，给老年人的心理造成沉重的打击，因失去活动的独立性而恐惧、焦虑不安、并发生危机感。由于老年人年龄大，又加上骨折后长期卧床，生活不能自理，给家庭和社会带来一定的负担，造成患者心理压力很大，情绪低落；常常会产生孤独无助，不积极配合治疗。结合老年人的心理特点，护士必须以心理护理为主导，功能锻炼为核心，针对具体问题，讲解相关医学知识，积极进行卫生知识宣教，介绍本科医护人员和技术水平，多与病人交谈，协助老年人做到与老年人之间相互沟通，相互了解，彼此熟悉，以增加其对医护人员的信任，从而减轻心理压力，解除后顾之忧，使其保持最佳心理状态积极配合治疗，争取早日康复［1］。

2．2饮食护理老年人由于消化系统机能减弱，加之骨折后卧床，肠蠕动减弱，因此要加强饮食护理。早期饮食宜清淡，富营养，易消化，可给鲫鱼汤、豆汤、少量水果及蔬菜；早期宜食高蛋白及富含铁、钙的食物，如猪肝、瘦肉、牛奶等；后期宜进高热量，补肝肾的食品，如多喝骨头汤，适量增加水果及蔬菜量。对有高血压、冠心病、糖尿病的病人，应结合病人具体病情而合理安排饮食。

2．3牵引的护理术前必须让老人了解牵引制动十分重要，骨牵引是股骨颈骨折常用的牵引方法，牵引时位置正确与否与肢体的功能恢复关系很大，牵引时将患肢置于轻度外展15°~20°中立位，防止内收、穿防旋鞋控制伤肢外旋。同时指导健侧做伸屈下肢及上肢的活动，双侧踝关节背伸和跖屈交替运动，每天5次，每次20下。双侧股四头肌做等长收缩运动，同时做好皮肤等基础护理。每天定时检查并按摩骨突部位、每2h~3h翻身1次。保持衣服床单位整洁干燥，以免发生褥疮。教会陪护正确使用便器，每日清洁尿道口，达到清洁舒适，促进血运，预防并发症的目的。牵引重量为体重的1/10~1/7，牵引锤必须悬空，牵引绳与患肢长轴平衡防止断裂或滑脱。每小时巡视病房1次，发现问题及时纠正［2］。

2．4术前并发病的控制与护理高龄病人术前伴发病多，本组病人中伴发病的占60％，常见的有高血压、冠心病、糖尿病等。如高血压病人术前予降压药物治疗时，要密切观察血压的变化，定时测血压，发现血压异常应及时报告医生处理，本组1例患者术晨因情绪较紧张血压骤升为200/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，即报告医生后用降眼压药治疗，并暂停手术等处理后血压趋于稳定。对血糖升高者，遵医嘱予口服降糖或应用胰岛素三餐前测血糖并记录。

2.5防止意外伤害病人手术后髋部肌肉松弛，如搬动或给病人翻身不当，不正确，以及不适当的功能锻炼都会造成错位或畸形愈合，在病人回病房过程中用中单托住骨盆整体搬运，避免用力向前方托抬患肢髋关节，造成髋脱位。翻身时患肢在上，避免术侧髋关节置于伸直外旋位，尽量伸髋。协助腿部肌肉按摩，踝关节和膝关节的被动活动，帮助托起上身及臀部做引体向上运动，每小时1次，同时自编床上体操做扩胸深呼吸，有效的咳嗽和排痰。

2.6预防坠积性肺炎及血栓形成坠积性肺炎是老年人股骨颈骨折常见并发症之一，由于卧床患者肺部活动量减慢，肺功能下降，咳嗽反射能力差，易发生吸入性或坠积性肺炎，护士应鼓励病人练习深呼吸及拍胸运动，增加肺活量。给予叩背，5min/h~10min/h，必要时给予雾化吸入，以利痰液排出。嘱病人戒烟酒，指导病人咳嗽，在咳嗽前必须先作深呼吸，而咳嗽尽量使痰咯出，同时利用肺部听诊来了解分泌物所在部位，作针对性的拍胸叩背，每2h~3h1次。痰液黏稠不易咯出时，可用超声雾化吸入，每日3次~4次,做好口腔护理，保持呼吸道的通畅及足够的湿润。60岁以上的老年人脑血栓形成的患病率很高，尤其是牵引时间长者，应适当应用血管扩张剂。如低分子右旋糖酐和抑制血小板凝集的药物。如肠溶阿司匹林50mg口服每日1次，同时对患肢进行适当按摩及活动，促进全身血液循环，预防血栓形成。

2.7床上功能锻炼术后搬动病人时小心托起臀部，注意合适［3］。手术后1d~5d患肢外展于30°中立位，穿中立位鞋，嘱病人取平卧位，禁止盘腿及患肢垂于床边，以防假体脱位及伤口渗血。因手术后疼痛，多数病人对抬动患肢有恐惧感，我们在给病人有效的药物止痛后，术后48h~72h即可做被动或主动的功能锻炼。如腿部肌肉的按摩，踝关节膝关节的被动活动等。指导进行腿部肌肉等长收缩练习，上午、下午各5min~10min［4］。鼓励病人做臀收缩活动，保持10s，重复20次。每日2次~3次做仰卧直腿抬高运动(主动为上，被动为辅)，抬高小于30°保持时间由15s开始，逐渐增加到30s。指导，卧床时采取平卧，3个月内避免侧卧，3周内屈髋小于45°，以后逐渐增加屈髋度，但避免大于90°，6周内不要交叉盘腿，不要坐沙发或椅子，坐位时不要前倾，不要弯腰拾东西，不要在床上屈膝而坐［5］。

2.8离床功能锻炼术后7d~10d，病人体力恢复，骨水泥型假体也可逐步练习下床活动锻炼，但不能负重,在恢复期功能锻炼时，要指导患者不要做盘腿动作，不宜久坐，睡觉时，平卧或半卧，3个月内避免侧卧。护士务必把术后有关注意事项向病人及家属详细交代以取得合作。术后制定康复计划时必须遵循三大原则：即个体性、渐进性、全面性，才能达到满意效果。

3结果

本组43例患者经皮肤牵引及实施全髋关节置换手术治疗后，恢复良好，无发生伤口感染和关节脱位等并发症，43例病人均康复出院。

4讨论

本组高龄股骨颈骨折病人，大都因突然失去活动的独立性而焦虑不安。另因骨折引起疼痛，对手术不了解，怕手术不安全，而心存疑虑。因此术前进行有效的心理疏导，如说明骨折愈合的一般规律，介绍同种疾病手术成功病例，能使患者获得精神上的支持，增强治病信心。

高龄股骨颈骨折病人，由于行动不方便且普遍存在对患肢功能锻炼的重要性认识不足，错误地认为“要医生帮我把骨接好，患肢功能恢复是理所当然的事”，有的则因疼痛而不愿进行功能锻炼，因此，要耐心向患者解释功能锻炼的意义及骨折不同时期功能锻炼的方法。如在患肢制动期间指导患者加强肌肉和关节的锻炼，逐步恢复功能，本组43例高龄股骨颈骨折在责任护士的耐心指导下能进行康复锻炼，出院均能借助辅助器下地行走。

出院指导：出院前教会老人及家属自行康复护理的有关内容，继续进行正确的功能锻炼，逐渐增加训练时间及强度，根据肌力的恢复和骨折的愈合情况决定运动量和负重时间。不盘腿，避免屈髋。出院后要注意合理饮食，保证足够营养以促进骨愈合。

通过对43例老年股骨颈骨折患者从基础护理到心理护理，从心理护理到整体护理，43例病人都达到预期目的，真正体现了三分治疗，七分护理的重要性。

参考文献：

［1］秦霞.老年股骨颈骨折康复护理［J］.中国康复医学杂志，1999，14(3)：134.

［2］葛智纯.全髋关节置换的康复护理［J］.护士进修杂志，2000，15(7)：513.

篇（7）

本组16例，其中男1l例．女5例，最大年龄63岁，最小年龄22岁，平均年龄40．9岁。高处坠落伤10例，车祸6例；c“椎体脱位4例，c，椎体骨折2例，其中合并c¨椎间盘突出6例；无脊髓损伤症状5例，不全瘫6例，全瘫5例。均采取前路切开复位钢板内同定术，合并颈椎间盘突出者行颈椎间盘摘除植骨内固定术，术后随访无明显恢复5例，基本康复1l例。

二、术前护理

2．1护理评估本组16例患者因创伤引起颈椎脱位、骨折或颈椎间盘突出并脊髓神经的损伤，使患者不同程度地丧失了日常生活自理能力，陷入让人照顾的状态；加之疾病的发展变化及病痛折磨，会使患者产生濒危感。护理人员应认真评估患者的病情、生命体征、脊髓损伤情况、心理和社会支持状态等。

2．2心理护理意外损伤不仅容易使患者产生恐惧、焦虑、悲伤、自责等心理，还会因躯体不适、丧失生活自理能力、急于取得疗效而烦躁不安、情绪激动。因此，护士更应注意语言亲切，态度和蔼，耐心细致地做好各项治疗、护理措施、诊疗常规的解释说明，主动关心患者，使患者情绪稳定，愿意配合医护工作。针对患者及家属对手术存在顾虑，担心手术风险大、效果不佳或对手术治疗期望值过高的情况，应充分了解病情，耐心讲解手术的目的、必要性、治疗效果、科室的设备及技术力量，取得患者的信赖，争取家属的全力支持，使患者在最佳的心理状态下接受手术。通过沟通和交流，了解患者的思想和情绪波动，尽力满足患者的需要，解除患者的疑虑，鼓励家属协助患者掌握脊髓损伤的自我护理方法，增强其治疗的信心。

2．3颈部支具、颅骨牵引的护理颈部支具、颅骨牵引起到复位固定的作用，防止损伤部位移位而引起脊髓的再损伤。教育家属不能擅自去除支具或增减牵引重量、松解颅骨牵引弓的螺母，不用手摸牵引针孔。告诉患者牵引期间，如有轻微的恶心、头晕症状不必紧张，可逐渐适应牵引重量，若有明显的恶心、呕吐、头晕、头痛、气急等不适，应报告医护人员重新凋整牵引位置或牵引重量。牵引的床头应抬高，观察牵引针孔处有无出血、肿胀，肩部、枕部应根据牵引位置适当地垫海绵、软枕，以预防褥疮。

2．4术前健康教育指导患者进食营养丰富、纤维素含量多的食物。护理人员鼓励患者进食，满足饮食习惯、口味偏妻子I-1；告诉患者因疾病的限制必须习惯床上排便的意义，让其有充分的心理准备，协助患者排便，尽快让其掌握床上排便的技巧。加强床上的四肢主动或被动运动，以促进食物的消化，减轻腹胀，鼓励患者饮水2000ml／d，以预防便秘；卧床期间保持皮肤清洁于燥，床铺平整无潮湿、无碎屑，加强枕部、肩背、骶尾部等骨隆突处皮肤护理，如垫软枕、气圈、按摩。在维持牵引力线的同时，正确地执行轴位翻身，每2h～3h1次，防止褥疮。对于大便失禁者，应做好会清洁卫生。截瘫早期，留置导尿管持续引流2周～3周后，应每4h-6h定时开放1次，以训练膀胱反射或自律性收缩功能，预防膀胱萎缩。尿道口用0．1％新洁尔灭溶液擦洗2次／d，必要时膀胱冲洗2次，d，鼓励患者多饮水，以增加尿量，导尿管每周更换1次。预防泌尿系感染、泌尿系结石。教会患者家属留置导尿管的自护方法。

2．5有效咳嗽训练嘱患者先慢慢吸气，同时上身向前倾。咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内收，一次呼气。连续咳3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，再缓慢吸气或平静片刻，准备再次咳嗽。咳嗽训练一般控制在5min以内，避免餐后或饮水时进行。以免引起食物反流。

2．6手势语言的训练手术后因为伤口的疼痛而影响语言的沟通，所以，术前应指导患者掌握一定的手势语言表达方式，以便术后及时了解患者的心理状况，满足患者的各种需求。

2．7气管推移训练颈椎前路手术的患者，术前3d～5d应常规进行气管、食管的推移训练，3次，d，lO～20min／次，可逐渐增加至30～60min／次，以适应术中牵拉气管和食管的操作。鼓励家属积极参与训练，协助推移训练的完成。

2．8呼吸功能的训练指导患者进行有效的深呼吸运动、人工阻力呼吸训练，以增加肺活量，提高呼吸肌的耐受性。

三、术后护理

3．1保持颈部制动手术后应用颈围同定颈部，专人护送。搬运患者时，应保持头、颈、肩、躯干纵轴一致，避免摩擦、旋转。平卧硬板床休息，两侧颈肩部放置沙袋以同定头部。卧床期间，应轴位翻身。取侧卧位时，注意将头垫高与脊柱保持同一水平，腿和肩背部垫枕，以维持侧卧姿势。

3．2病情监测术后行心电监护，监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化，每0．5h-lh1次，待病情平稳后可改为4h1次。因前路手术中牵拉气管易致气管黏膜水肿造成呼吸困难，多于术后1d一3d发生，应注意观察患者的面色、口唇有无紫绀，有无张口状急迫呼吸、反应迟钝等，及时报告医生，做好气管切开或再次手术准备。按时巡视，观察伤口敷料有无脱落、渗血、颈部肿胀情况、颈部引流液颜色和量，防止血肿形成压迫气管，导致呼吸困难危及生命，一旦发现血肿，立即通知医生清除血肿。密切观察感觉平面、四肢感觉和肌力变化。

3．3呼吸道管理清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是护理的重点。术后床旁常规备吸引器，常规持续吸氧，因手术切口的疼痛导致患者拒绝咳嗽或咳嗽无力，容易造成排痰闲难而阻塞气道，因此，应鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助轴位翻身叩背，促进痰液排出，行超声雾化吸入以稀释痰液，积极预防呼吸道感染。静脉应用激素、脱水药物控制喉头水肿和血肿对脊髓的压迫，床旁备用气管切开包，以防窄息。

3．4饮食护理术后因食管黏膜水肿及颈部疼痛不适，可能发生呛咳、误吸，导致伤口裂开或窒息危及生命，因此进食应逐渐过渡，使患者慢慢适应。术后禁食6h，清醒后可先给予流质饮食，首次进食宜温凉、少量、缓慢。术后1d～2d进食流质或半流质，如牛奶、菜汤、鸡汤、拌汤等，术后l周进食普通饮食，如米饭、馒头。注意观察吞咽及进食情况。饮食应清淡、易消化、富含营养，以增强患者的抵抗力。

3．5康复训练卧床期间，应评估患者感觉平面，四肢感觉、运动、肌张力的变化，保持瘫痪的肢体处于功能位，在床上进行四肢肌肉和关节全范围的主动、被动运动，活动时间和强度以患者能耐受为限度，避免卧床过久引起关节僵硬，肌肉无力。维护自尊，鼓励患者进行力所能及的自主活动，为下床活动做好准备。手术后3d～5d，指导患者戴颈围逐步下床活动。协助患者正确使，日辅助工具，鼓励患者在疾病允许范围内做到最大限度的生活自理，如床边坐起、床边站立、梳头、洗脸、刷牙、如厕等，循序渐进。防止跌倒、摔伤，以增进患者自我照料能力。

四、出院指导

4．1术后继续应用颈围保护颈部2个月一3个月，3个月～6个月摄x线片观察颈部植骨临床愈合后，方可去除颈围，进行颈部活动训练，使肌肉有力，维持颈椎的稳定性。

4．2选择正确的睡眠和适当的枕头。枕头高度以头颈部压下后一拳头高为宜，长度超过肩宽10cm～16cm。注意纠正日常生活、工作、休息时头、颈、肩的不良姿势，保持颈部平直131，如伏案时间过长，每隔1h活动颈部1次。

4．3防止颈肩部着凉、创伤刺激，一旦发生损伤应尽早诊治。

4．4加强上肢各关节的锻炼，以增强肌力和关节的灵活性，如抬肩、屈肘、做针线活，使用健身球、握力器等，能下床活动者鼓励其继续完成日常生活自理，注意行走安全。

4．5应用营养神经的药物，遵医嘱行高压氧治疗。

4．6鼓励家属参与术后康复计划，向患者说明神经损伤的恢复需要较长时间，帮助其树立康复训练的信心和毅力，促使患者保持乐观的情绪，坚持长期的功能锻炼。

五、讨论

随着年龄的增长，颈椎和椎问盘逐渐发牛退变，而急性损伤可诱发和加重退行性病变引起的临床症状和体征，使患者的生活自理能力完全或部分丧失，给患者及家庭带来巨大生活压力，甚至失去治疗和生存的信心。因此，加强颈髓损伤患者的整体护理，有效地实施护理措施，教会亲属或患者一定的自护技能，可有效地预防或减轻各种并发症，对改善患者的生活质量具有重要意义。

参考文献：

篇（8）

鼻息肉和鼻窦炎是鼻科常见病，手术后症状不改善或病变复发已成为颇为棘手的问题，一直为鼻科医务人员关注。随着鼻内镜的临床应用，给鼻科带来了全新的局面，它的出现使鼻部解剖、生理得到重新认识，既往存在的误区被纠正，由此产生的新手术方式与传统手术方式相比具有组织损伤小、良好保存鼻腔生理功能、复发率低的优点，是慢性鼻窦炎手术治疗的一次飞跃。我科2003年11月～2005年7月对154例鼻腔鼻窦疾病患者采用鼻内镜下手术治疗，取得满意的效果，现将护理体会报告如下。

1临床资料

本组154例，男98例，女56例，年龄15～76岁，其中鼻窦炎和（或）鼻息肉148例，上颌窦囊肿4例，鼻腔状瘤2例。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理鼻部疾病多为一种慢性病，患者对治疗往往丧失信心，对疾病的治愈也产生疑虑，加之鼻内镜手术属新开展的技术，患者对新疗法缺乏认识，对疾病的预后有顾虑，从而导致不同程度的忧虑，有的甚至产生消极情绪。针对这些现象，为取得患者的合作，保证手术的顺利进行及成功，术前应首先向患者说明新手术方法具有损伤小、出血少、术后反应轻、恢复快、疗效确切等优点，通过耐心提示和启发、病友的现身说法等手段，使其解除心理负担，主动接受手术治疗。

2.1.2术前准备说明原因并做好相关辅助检查，协助医生做好各项术前准备。特别是血常规、出凝血时间、鼻窦CT等检查。术前1天备皮、剪鼻毛、洗头、洗澡，术前晚保持足够睡眠，必要时口服安定。术前按医嘱给予阿托品、鲁米那钠肌肉注射，并把鼻窦CT片带入手术室，供医生术中参考。

2.2术后护理

2.2.1一般护理（1）全麻术后未清醒病人给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，并及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。局麻术后病人取半卧位，以减轻头面部的充血和肿胀，减少不适。（2）术后48h内可行鼻额部冷敷，以减轻毛细血管的通透性，抑制组织肿胀、降低神经末梢的敏感性，可起到减轻鼻部渗血，有效控制疼痛的目的［1］。（3）术后由于鼻腔堵塞，需张口呼吸，嘱患者多饮水，湿润口咽部、补充水分等可有效缓解术后疼痛及不适感，对疼痛明显者，可服用镇痛药（如瑞普乐等）。（4）加强口腔护理，预防伤口感染。

2.2.2严密观察生命体征变化术后3日内可有吸收热，如持续发热或高热提示伤口感染或发生并发症，全身应用大剂量有效抗生素，控制炎症，预防颅内感染发生。

2.2.3伤口出血的预防及护理（1）术后给予温凉的半流质饮食，避免过热、过硬及刺激性强的食物，减少出血因素。（2）患者术毕回病房，取弯盘于床头，嘱其将口内分泌物吐在弯盘中，以便较准确地估计出血量。注意检查咽后壁有无新鲜血液流出，如有频繁吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，或前鼻孔有持续血液滴出，应立即报告医生。配合医生行鼻腔填塞止血，加速止血药物的输入并经常巡视，避免大出血导致休克。（3）嘱患者勿大声说话，不要挤压鼻部，注意鼻腔填塞物固定，若鼻腔填塞物自后鼻孔脱出，可沿软腭游离缘水平剪断，切忌随意拉出。告知当有打喷嚏感觉时，应立即张口呼吸或用手指按压人中穴，以免填塞物松动脱出引起出血［2］。

2.2.4注意观察眼部情况严密观察有无眶内血肿、眼球移位或眼球内转障碍、复视或视力下降等症状，若发现上述症状常为术中损伤纸样板所致，损伤纸样板引起眶内感染可导致视神经炎，引起失明［3］。因此，发现纸样板损伤症状，应及时报告医生处理。本组患者发生纸样板损伤1例，经及时松解鼻腔堵塞物、应用足量有效抗生素等处理而痊愈。

2.2.5注意观察有无脑脊液鼻漏的发生脑脊液鼻漏是鼻内镜手术最严重的并发症，常为术中损伤硬脑膜所致。如发现应及时报告医生处理。本组病例未发生此并发症。

3出院指导

3.1健康指导嘱患者注意鼻腔卫生，加强体质锻炼，注意劳逸结合，勿过度劳累，避免感冒，尽量不吃辛辣刺激性食物，戒烟酒。

3.2用药指导出院后注意按时使用滴鼻剂，防止粘连，滴鼻时方法要正确，使药物能充分进入鼻窦，发挥药效。

3.3按时复查向患者说明鼻内镜术后复查及定时清洗鼻腔的重要性，出院后定期随访半年以上，3个月内一般1～2周复诊1次，3个月后每月复诊1次，尤其术后1个月内应在鼻内镜下清除鼻腔内痂皮，保持鼻腔清洁，促进黏膜上皮生长，恢复鼻窦功能。

「参考文献

篇（9）

公民的环境权利(或称为公民环境权)是指公民拥有享有良好环境的权利，通常包括环境使用权、知情权、参与权和请求权。它区别于:(1)公民、集体或国家对环境资源的开发和利用权;(2)国家在环境保护过程中拥有的立法、行政和司法的权力;(3)私法上与环境保护相关的所有权、人身权和相邻权;(4)传统人权理论中的生存权和发展权。在当今国际社会，公民的环境权利作为一项新兴的基本人权而受到广泛关注。本文试图说明，我国现行环境保护法律体制存在倚重行政环境权力而轻视公民环境权利的弊端;为实现我国环境的有效保护，我国法律应当具体确认公民的环境权利;法律确认进路应两路并行:与环境保护的公权力结合和与传统私权利融合。

1环境保护中公民环境权利问题的提出

立法出于技术考虑，并不必然在法律规则中既对要素(假定条件、行为模式、法律后果)做出规定又对所要保护的权利内容进行宣称。如我国《民法通则》(文中涉及的法律法规均为简称)第一百一十七条第二款规定，“损坏国家的、集体的财产或者他人财产的，应当恢复原状或者折价赔偿”，该规则就并未对国家、集体和公民享有财产权及其内容进行表述。一般地，这样简洁的表述在司法实践中并不会产生理解上的困难，因为这样的表述不言自明或者是在另外的法律条文中对所要保护的权利及其内容进行了明确的规定，在这些法律规则的背后，存在着一张清晰的权利谱系。然而在权利规定比较模糊的时候，法律规则实现对权利的保护则无疑会受到一定的影响，我国环境保护的法律法规正面临着这样的问题。

我国从1978年首次在宪法中规定“国家保护环境和自然资源，防止污染和其他公害”以来，经过近30年的发展，我国形成了包括宪法、环境保护基本法、环境资源法、环境保护专项法、环境保护行政法规、部门规章、地方性法规和地方性规章、环境标准、国际环境保护公约以及刑法、民法相关规定在内的庞大灼环境保护法律法规体系，并从“国家保护环境”出发，衍生出了与环境保护相关的一系列行政权力和义务。在我国实行的是各级政府对当地环境质量负责，环境保护行政主管部门统一监督管理，各有关部门依照法律规定实施监督管理的环境管理体制。环境保护方式呈现出了以政府管制为主的特征。在政府管制的模式下，政府对于环境保护享有广泛的权力，宏观上包括制定和完善环境保护的法律、法规及政策，引导经济结构调整，制定环境保护的规划、目标和计划，制定环境保护的标准并监督执行，进行跨行业、跨部门、跨区域的协调等。微观领域包括环境行政许可权，环境行政处罚权等等。政府通过行使环境权力，对环境违法主体科以相应义务，从而达到保护环境的目的。此外，国家公权力还通过刑事手段介人环境保护，我国97刑法第六章第六节“破坏环境资源罪”的规定就是重要的体现。

在政府控制的模式下，相对于国家的环境权力而言，我国公民环境权利的规定则显得薄弱并且模糊不清。政府权力介人环保领域，并没有明确以保护环境权利为目的。如《环境保护法》的立法目的是“为保护和改善生活环境与生态环境，防治污染和其他公害，保障人体健康，促进社会主义现代业化建设的发展”(第1条)。这里的“保护环境”和“保护环境权利”虽然密切相关但是并不相同，前者从实用主义出发，以解决实际问题为目的，而后者以价值目标为导向，事实上是环境保护的基础，也是目的和手段。我国从宪法到具体的行政法规，没有专门对环境实体权利做出明确的规定，因此有学者认为我国对于公民环境实体权利的规定是“隐形规定”。对于程序性权利，除了受到环境侵害的诉权以外，我国《环境保护法》还规定有检举控告权，《环境影响评价法》和《水污染防治法》规定在一定条件下享有知情权和建议权④，但都并不完善。此外，尽管有一些权利与环境保护密切相关，并在实践中发挥着保护环境的作用，如所有权、人身权及相邻权等的正面规定，但这并不是真正意义上的环境权利，因为其主旨并不是保护环境法益。传统民事权利制度对于环境保护力不从心，尽管现代民法理论中的财产权、人格权及侵权理论都在发展，但它们离环境保护的要求相去甚远。如北京市某建筑工程公司在施工中因产生大量噪声、震动和粉尘，严重影响了周边四户村民的正常生活，四户村民向北京市某区人民法院提起了民事诉讼，请求法院判令被告停止侵害，但某区人民法院经审理后，以“不属民事审判范围”为由，驳回了原告要求被告“停止侵害”的诉讼请求。

2公民环境权利对于环境保护的意义

环境权利为人类一直自然地享有，并不随着法律的改变而改变，因此也可称为一项自然权利或基本人权，其正当性是不证自明的。随着工业革命带来了严重的环境污染，人类开发利用环境的财产权与享有良好环境的权利产生冲突，才引起了现代意义上公民环境权利的关注和讨论。即便是在这种冲突中，公民环境权利的正当性也是不容质疑的，问题的关键在于如何确定这种冲突中各种权利的位阶关系和如何协调冲突。美国当代著名学者彼得·S}温茨(PeterS.Wenz)教授在《环境正义论》一书中写到，“倘若发生冲突，财产权至少在某些时候应该做出让步”，“人权如此重要，不能为了更小的目标而妥协。例如，人们不应该为了他能够拥有更廉价的电力而遭受癌症的痛苦”。

就公民环境权利与环境保护的关系来说，公民环境权利是环境保护的基础，同时也是目的和手段。政府权力对环境保护的广泛介人，有着深刻的合理性，环境外部的不经济性⑤和为避免环境的公地悲剧⑥都需要政府权力的介人才能予以克服。在国家，环境保护的行政权力固然来源于宪法的授权，但最终来源于民众的授权。可以说，权力都是直接或间接源于公民权利。英国早期启蒙思想家托马斯·霍布斯(ThomasHobbes)在论及国家的起源时认为，人类是为了避免“一切人对一切人的战争”的自然状态才“把大家所有的权力和力量付托给某一个人或一个能通过多数的意见把大家的意见转化为一个意志的多人组成的集体”，这个个人或集体就是者，即霍布斯所说的“利维坦”。继后的英国政治思想家约翰·洛克(JohnLocke)同样认为，“开始组织并实际组成政治社会的，不过是一些能够服从大多数而进行结合并组成这种社会的自由人的同意。这样，而且只有这样，才会或才能创立世界上任何合法的政府”。这些思想后来为1776年美国《独立宣言》所采纳，《独立宣言》宣称“我们认为以下真理是不言而喻的:人人生而平等，造物者赋予他们若干不可剥夺的权利，其中包括生命权、自由权和追求幸福的权利。为了保障这些权利，人们才在他们之间建立政府。而政府之正当权力，是经被统治者的同意而产生的”。时至今日，各国宪法基本都确立了“在民”，这是各国政府及公权力存在的合法性依据。我国宪法第二条规定，“中华人民共和国的一切权力属于人民”。因此，在权利与权力的关系上，权利是权力的来源和基础，权力为保护权利而存在。环境保护的行政权力，同样地来源于公民所具有的环境权利，公民环境权利是环境权力存在的正当性所在。从这个意义上讲，公民环境权利为政府参与环境保护提供合法性的基础，环境保护应以保护公民环境权利为目的。

公民环境权利不仅为政府参与环境保护提供合法性的基础，也是公众参与环境保护的合法性基础。近年来，我国因环境问题引发的以年均29%的速度递增，人民群众改善环境的迫切性与环境治理长期性的矛盾突出，环境问题已成为引发社会矛盾的“焦点”问题。这种非制度化公众参与环境保护属于公众参与的非常态，由于非常态的公众参与表现为组织的非程序性，动机的多层次性，性质的复杂性，行为的非理性以及后果的消极性，对国家的稳定和社会发展有诸多的消极影响。公民有了法律上确认的环境权利，就可以依据环境保护的权利实施相关行为，可以要求义务主体为或不为一定的环境行为，在受到侵害时可以获得法律上的救济，同时也明确了公众环境保护行为正当性的边界。因此，公民环境权利的确立对于公众参与环境保护具有重要的意义。

公民环境权利不仅是主体参与环境保护的合法性基础，而且在实际运行中起着对公权力的制约作用。在公共选择理论看来，政府在提供大多数(包括清洁环境在内的)共用品和服务方面是低效的，表现为浪费、冗员和低生产率，在行政权力介人市场的时候，可能还存在权力寻租的问题。政府低效的原因在于，政府是有自身利益的社会主体。在公共选择中，实际上并不存在“根据公共利益进行选择”的过程，而只存在各种特殊利益之间的“缔约”过程，社会上并不存在所谓的政府所追求的公共利益。从公共选择理论上讲，权力需要制约。从政治文明的发展来看，权力的制约问题可分为三个阶段，即以权力制约权利阶段、以权力制约权力阶段和以权利制约权力阶段。以权利制约权力，是指公民用自己的法律权利制约政府权力，以防止政府权力的变异和滥用，维护自身的合法权益和社会整体利益!。环境保护是利益冲突比较集中的领域，政府可能会为了地方经济发展而不顾环境保护，也可能会为利益集团的利益而牺牲环境利益，加上政府行为的低效性，公众参与环境保护以权利制约权力就显得尤为重要。

3域外公民环境权利考察

公民环境权利主要是由各类国际会议和文献倡导的。1970年国际社会科学评议会在东京发表的《东京宣言》提出，“我们请求:把每个人享有其健康和福利等要素不受侵害的环境的权利和当代传给后代的遗产应是一种有富自然美的自然资源的权利，作为一项基本人权，在法律体系中确定下来”。1972年6月在斯德哥尔摩召开的联合国人类环境会议通过了《人类环境宣言》，该宣言表达了这样一种信念:人类有在一种能够过尊严和福利的生活的环境中，享有自由、平等和充足的生活条件的基本权利。1973年在维也纳欧洲环境部长会议上制定的《欧洲自然资源人权草案》中，环境权被认为是新的人权并将其作为《世界人权宣言》的补充。1986年作为地区性人权文件的《人类与人民权利非洲》第24条规定，所有人民应该享有能够适合他们发展的一般的令人满意的环境权利。1987年2月国际环境法专家组拟订的《环境保护和可持续发展的法律原则建议》指出:全人类对能满足其健康和福利的环境拥有基本的权利。1989年《哥斯达黎加促进和平与可持续发展的人类责任宣言》在序言中写到:认识到国际社会确认人类有在保障尊严和福利的环境中生活的基本权利。1991年《关于国际环境法的海牙建议》确立了这样一个原则:国家应该承认对于确保健康、安全和可持续生存与精神福利的个体与集体的基本环境人权。1992年《里约环境与发展宣言》宣称，人类享有以与自然相和谐的方式过健康而富有生产成果的生活的权利。1995年国际自然保护同盟起草的《环境与发展国际公约草案》第十二条规定:缔约方努力逐渐全部实现任何人对环境的权利以及为了其健康、福利和尊严的足够的发展水平。

在全球化的对环境权的呼吁中，部分国家以宪法的形式确立了公民的环境权利。如1980年《智利共和国宪法》第3章第19条规定:“所有的人都有权生活在一个无污染的环境中”。1980年《秘鲁政治宪法》第2章第123条规定:“公民有保护环境的义务，有生活在一个有利于健康、生态平衡、生命繁衍的环境的权利”。1987年《菲律宾宪法》规定:

“国家保障和促进人民根据自然规律及和谐的要求，享有平衡的健康的环境的权利”。1993年《俄罗斯联邦宪法》第42条规定:“每个人都有享受良好的环境和获得关于环境状况的信息的权利，都有要求因生态破坏导致其健康或财产受到损失而要求赔偿的权利”。1993年《哈萨克斯坦共和国宪法》第12条规定:“共和国公民有享受有益于生活和健康的环境的权利”。据统计，全球有四十多个国家即全球五分之一的国家通过的宪法或法律中都规定了环境权。其中，20世纪70年代以后通过的宪法和宪法修正案都没有忽视这一权利。

除了宪法的规定外，部分国家还在环境保护的法律或法规中确立了公民环境权。如1979年美国《国家环境政策法》规定:“国会认为，每个人都应当享受健康的环境，同时每个人也有责任参与对环境的改善和保护”。1998年《法国环境法典》规定:“有关的法律和法规明确规定每位公民均有权拥有一个有益于健康的良好环境，并且由他们确保城市和乡村地区之间的平衡与协调发展”。2002年《俄罗斯联邦环境保护法》第11条第1款规定:“每个公民都有享受良好环境的权利，有保护环境免受经济活动和其他活动、自然的和生产性的紧急状态引起的不良影响的权利，有获得可靠的环境状况信息和得到环境损害赔偿的权利”。

综观国外公民环境权利的文献，我们可以发现:(1)非官方领域对于公民权利的呼吁或宣称对于公民环境权利在法律上的确立起着巨大的推动作用。这既反映了现代工业社会环境问题的严峻态势，也反映出了公众对于环境保护所蕴含着的巨大热情和力量。(2)公民环境权利是一项基本权利，这一过去自然就获得和享有的利益在受到侵害过后，开始寻求法律的保护，在传统的人权内容不能涵盖环境权利内容的情况下，不少国家直接将公民的环境权利明确写人了宪法当中，丰富了基本权利的内容。公民环境权利也主要是被规范在宪法当中，是作为一项基础性权利而存在的。(3)环境权的表述上各个界定并不相同，反映出了内涵的丰富性，但其权利主体上并不包括国家，权利内容并不包括主体对环境的开发和利用。因为国家对于环境保护具有的是权力和职责，与环境权利相去甚远，而对环境的开发和利用属于传统财产权规定的范围，环境权利是与环境保护的需要相联系的。

4我国公民环境权利的法律确认进路

环境权利是公民的一项基本权利，这一权利在现实地受到威胁和侵害的时候，需要法律的确认和保护。我国面临的环境保护的形势是严峻的，“主要污染物排放量超过环境承载能力，流经城市的河段普遍受到污染，许多城市空气污染严重，酸雨污染加重，持久性有机污染物的危害开始显现，土壤污染面积扩大，近岸海域污染加剧，核与辐射环境安全存在隐患。生态破坏严重，水土流失量大面广，石漠化、草原退化加剧，生物多样性减少，生态系统功能退化。发达国家上百年工业化过程中分阶段出现的环境问题，在我国近20多年来集中出现，呈现结构型、复合型、压缩型的特点”。环境保护面临的严峻形势与制度层面公民环境权利的缺失有关，公民环境权利是环境保护的基础、目的和手段。在相对单一的环境行政管制方式下，公民的环境权利诉求未能充分实现，环境保护组织不发达，司法权力保护环境的成效不明显(环境公益诉讼难以得到支持)。因此，我国确立公民环境权利，既是正本清源明确环境保护的真谛，也是环境保护的现实需求。

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环境管理体制是指国家有关环境管理机构设置、行政隶属关系和管理权限划分等方面的组织体系和制度。它具体规定了中央、地方、部门、企业在环境保护方面的管理范围、权限职责、利益以及相互关系，核心部分是关于管理机构的设置、各管理机构的职权分配以及各机构之间的相互协调等问题。一些西方学者在对环境管理体制问题进行讨论时，往往会把公众参与的问题考虑进去。他们认为，在环境管理体制的结构关系中，除政府的行为之外，还有社会利益团体和管理行为人，它们都是较为重要的组成部分。环境保护事业在西方一些发达国家，已经具有较高的社会化程度，企业和公众在环境管理中扮演着非常重要的角色。在这方面，我国与西方国家相比还存在很大的差距。较长时间以来，我们所说的环境管理体制仅指政府内部机构的设置，而公众的监督和参与则被视为是外部作用机制，一般不纳入进来。

一、我国地方环境行政管理体制存在的问题。

我国长期以来采用的是地方政府对辖区内环境质量负责的环境管理体制，这种体制，由地方政府通过计划、组织、调节和监督，来协调社会中的各种关系。这一体制的优点在于能够很好地发挥地方的主动性和积极性。经过多年的努力，我国已经形成了“由国务院统一领导、环境保护部门统一监管、各部门分工负责、地方政府分级负责”的管理体制，并逐步形成了“五级管理”、“四级机构”的组织体系。这种管理体制对于推动我国环境保护事业的发展发挥了积极的作用。我国是一个人口大国，自然资源相对较少，环境保护工作起步也比较晚，正处在经济发展速度过快、管理手段较为薄弱、环境意识还有待于进一步提高的转轨时期，因此该体制具有一定的合理性和有效性。然而我们也应该看到它还存在着不少的弊端，部门分散、地方分割、条块分离的现象比较严重，管理手段相对滞后，很难适应社会经济发展的客观需要，对于环境保护工作的开展具有一定的阻力。

我国政府对于环境管理机构的设置，大体上是一个倒“金字塔”的结构，即中央设置的环境管理机构数量较多、规模较大、人员充足、技术设备好，对环境监管的执法能力比较强；相对中央管理机构来说，各地方设置的环境管理机构，越往下数量越少、规模越小、人员越缺乏、技术设备越差，环境监管的执法能力也越弱。就拿我国的县级环境保护部门来说，它的技术人员编制较少，但实际工作人员的数量却严重超编，大多数人员没有环境保护方面的相关专业知识，其中还有一部分是在机构改革中被分流到了环境保护部门，同时又没有较好的方法对人员进行培训。同时，环境保护部门的技术设备配置也比较落后，缺乏基本的监测手段，不能有效地对排污总量和违法排污现象进行监测，有些甚至还需要将监测项目送到市一级部门进行分析。由于缺乏必要的管理手段，监管人员在现场进行执法主要依靠自己的感性认识和已有的工作经验，这样及时取证就有一定的困难。由于缺乏必要的交通工具与通信工具，一旦发生违法排污现象很难及时到达现场，从而做出快速应急反应[1]。我国地方环境行政管理体制存在的主要问题有以下几个方面。

（一）以地域管理为主的环境管理体制，导致中央政府和地方政府存在行为差异。

中央政府对于环境保护的态度非常重视，制定了一系列关于环境保护的政策法规，把保护环境上升到了基本国策的战略高度。从中央政府的角度来看，由地区间的环境质量得到改善所带来的外溢效应是不存在的，因为任何一个地区的环境质量得到改善都意味着整个国家的环境质量在不断提高。但从地方政府的角度来看，对于环境保护的态度就比较复杂，因为环境本身具有外溢性和跨区域性等特点，该地区对环境问题加大投入进行治理，可能得到收益的并不是该地区而是邻近的其他地区，这样就使得一些地区忽视环境保护而片面地只追求经济效益。在发展与环境的目标选择上，地方的目标函数与中央存在差异。中央政府强调全局的经济、社会发展与环境保护的可持续性，而地方政府的目标则明显偏重于局部、眼前的经济发展。在环境保护政策的决策与实施上，地方政府与中央政府存在着“讨价还价”和“对抗”的倾向。地方政府在落实环境管理的具体政策时，会与中央政府的要求产生一些矛盾与冲突，而地方政府则会凭借自身所拥有的经济资源和信息优势，以“上有政策、下有对策”的方式，尽可能地减少或避免自身利益的损失[2]。所以，在环境管理中地方政府与中央政府存在一定的行为差异。有学者认为，从环境保护的纵向管理上来看，我国是以地域管理为主的管理体制，在这种体制下，各级政府的环境保护行政主管部门只对本级政府负责，在环境保护机构内部上级与下级之间只是一种业务指导关系，上级对下级缺乏应有的制约力，执法过程中容易受到人为因素的干扰[3]。由于区域间经济发展的不平衡，不同地区对于环境污染问题的严重性和保护环境的重要性认识也不相同，因此，在资金投入上也存在着较大差异，有些地区投入了较多的资金用于环境保护，而有些地区则投入较少。这种现象必然造成地区之间环境管理力度上的不均衡，时间一长可能就会导致一些原来重视环境保护的地方政府向不重视环境保护的地方政府看齐，减少资金投入。即使某些地方政府一些有远见的官员真的下大力气治理本地区的环境，但由于环境的特殊性，我们也很难全面衡量其治理环境的业绩，这就使得地方政府的环境保护流于形式。

（二）地方环境管理机构在设置上不能满足实际需要。

目前全国有不少环境保护部门，特别是县级环境保护部门仍挂靠在城市建设系统上，仅属于城市建设系统的一个部门，这种现象给环境保护的执法工作造成了一定的障碍。城市建设往往引发一定的环境问题，而作为城市建设系统内的机构自然无法对其进行有效的环境监督管理，环境监管难免会流于形式。因为没有独立的机构，人员编制、工作经费等问题也都难以保障。有些地区环境保护部门内的自然保护监督管理机构不健全或者根本没有自然保护监督管理机构，而环境污染防治和自然保护是环境保护工作中不可或缺的两个部分，具有同等重要的地位。反映在机构的设置上，污染防治和自然保护监督管理机构都应该进行强化，不能侧重于任何一方。有些自然保护任务非常繁重的资源或农业大省，到目前为止还没有自然保护监督管理机构，有的省有自然保护监督管理机构但力量薄弱。在一些县和农村，环境和自然保护工作仍然很繁重，但机构的设置和人员的编制则远远不能适应实际需要，甚至还有些地方出现了没有人管理这方面的工作的情况。

（三）行政区划的地方环境管理体制，不利于跨区域环境问题的协调。

环境问题具有较强的外部性和区域性，一个地区的环境污染可能会影响到周边其他地区，往往会超越行政区划的边界，不受行政辖区界限的限制，如酸雨污染、流域水污染、海洋环境污染、生物多样性等问题，都具有跨行政区域的特点。针对这一现象，设置相应的强有力的流域环境管理机构，同时制定与之相适应的流域环境保护立法就显得尤为重要。

然而我国在这方面的建设还很不够。虽然在几个大的流域建立起了水资源保护委员会，但从隶属关系、职责、权限的配置和法律地位上来看，该类机构并非强有力的流域环境管理机构。而我国目前实行的是以行政区划为单位的环境管理体制，地方环境保护局隶属于地方政府，这就使得一个有机的整体被这种体制分层切块，个别地区为谋求经济的发展而不惜损害其他地区的利益以及阻碍环境管理的地方保护主义现象时有发生。同时，由于部门之间的协调不畅，跨区域执法难度比较大[4]。

（四）中央政府监督乏力，难以落实地方政府责任制。

依照《环境保护法》的规定，地方人民政府对本辖区内的环境质量负责。也就是说，环境质量的好坏，地方人民政府是责任主体，但相关法律既没有明确规定政府部门如何履行其责任，如何保证其履行责任，也没有明确规定如不履行职责应承担何种责任[5]。在经济增长水平仍然是衡量和反映各级政府和领导政绩的主要标准的情况下，考核干部实行的是自上而下、以GDP增长为依据的体系。在对地方政府官员进行政绩考核时，各种经济指标的完成情况仍然是重要的内容，尤其是GDP的增长，把本地区的经济生产总值、财政收入、企业规模、招商引资情况等作为衡量政绩的硬性指标，而对于政治和精神文明建设、和谐社会与党的建设等方面则没有硬性要求。这种考核体制某种程度上鼓励了地方发展经济的热情，挫伤了地方提供环境保护等公共服务的积极性。“这就促使一些地方将完成经济指标作为本地区发展的首要任务，把以经济建设为中心片面地理解为以GDP为中心，把发展才是硬道理片面理解为GDP增长才是硬道理，不顾资源、环境的可承载能力，盲目上项目，搞投资，造成大量低水平重复建设，资源消耗和环境污染现象十分严重”[6]。地方政府中的部分领导从个人和本地区的短期经济利益出发，环境保护意识不强，缺乏紧迫感，甚至把环境保护与经济发展对立起来，错误认为要大力治理污染、保护环境，就会阻碍本地区的经济发展，影响政绩目标的实现，甚至出现干扰环境执法行为，明目张胆地保护污染和破坏环境的行为。在地方政府的默许甚至支持下，一些企业采取暴力手段阻止环境执法，甚至抗法。中央政府对于地方政府是否依法履行对本辖区环境保护质量负责的义务，是否采取有效措施改善环境质量，仍然缺乏有效的机制和手段进行监督和制约。

二、实现地方环境行政管理体制科学发展的思路。

（一）按照政企分开的原则，转变部门职能。

国家应将环境保护的执法监督作为各项工作的重点，由微观管理转为通过宏观调控进行指导和服务，转变工作理念，由单纯的管理转为真正的为基层和企业服务。不断加强环境保护总局在宏观决策管理方面的职能，积极推进环境保护事业单位的改革，理顺中央与地方、环境保护部门与经济发展部门的关系，初步建立起科学的行政运行规范。同时要结合我国的具体国情，在充分发挥中央与地方主动性、积极性的同时，运用必要集中和适当分散相结合的工作方法，把环境保护方面的法规、政策、标准等的制定权集中到中央，同时又要按照具体问题具体分析的方法，根据各个地区发展存在的差异，环境标准可以结合本地的实际情况，采取不同的政策。而对于跨区域的环境问题，如大气污染、水污染等问题的处理权限都应该集中到中央，将局部性的环境问题，如噪声、固体废弃物处理等问题的处理权限放到地方，环境保护方面的国际合作问题其处理权限应该放到中央，而环境保护合作项目则可以放到地方，环境主管部门在工作中所起到的只是引导或指导的作用。

（二）加强人员和机构方面的建设。

精简机构主要针对的是非政府部门职能的部分，而政府部门职能的部分不但不能精简，反而要不断加强。从整个国家的发展趋势上来看，在对其他国家机构进行精简的情况下，对于环境保护方面的国家机构应该不断加强。因为长期以来，地方政府只注重发展经济，对于环境问题重视不够，导致环境污染欠账较多。在今后的发展过程中，仍然需要投入较多的资金对环境问题进行治理，但环境的改善需要一定的时间，在这段时间里现有的生态环境可能还会进一步不断恶化，在将来的20年甚至30年里，我国的环境污染问题可能仍然不会有明显好转，所以，从整个国家的长远发展来看，要实现国家的可持续发展，就必须不断加强环境保护。

（三）健全环境保护跨部门以及中央与地方的协调机制。

环境保护政策离不开部门发展政策和国家的宏观经济政策。环境保护已经成为整个社会的责任，而不单单是某个部门的职能。要把环境容量、环境质量状况和经济发展对环境的影响、对资源的消耗、对生态系统的影响纳入统计指标，使生态环境的承载能力也作为经济社会发展水平的重要标志。要建立国民经济绿色发展统计指标体系，不仅要有经济指标，而且也要有环境指标、人文指标，用这些指标来衡量国家和地区的经济水平，全面、科学、合理地评价地区、单位和干部的业绩。要改变不平衡的管理体制，形成综合权力机构，就需要顺应政府机构改革的潮流，通过计划、预测，综合考虑潜在影响因素，协调各部门间综合处理经济、环境和社会的问题，加强跨部门的统一规划与管理。在环境保护政策的落实上，国家利益与地方利益存在一定的矛盾，健全环境保护的中央与地方的协调制度就显得尤为紧迫。

参考文献：

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[2]邓志强，罗新星。环境管理中地方政府和中央政府的博弈分析[J].管理探索，2007,（5）:19-21.

[3]游霞。环境管理体制若干问题探讨[J].科技管理研究，2007,（10）:58-59.