医保风险论文汇总十篇

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篇（1）

2医疗保险中道德风险问题

医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。

2.1被保险人过度医疗消费问题

医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。

2.2医疗机构诱导需求问题

医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。

3医疗保险中道德风险控制

3.1被保险人道德风险的控制

被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。

3.2医疗机构的道德风险控制

医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。

篇（2）

一、引言

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。

医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响

道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。

在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。

心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

三、医疗保险中道德风险分析

医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。

确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。

医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径

探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险

作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险

在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]

（三）医疗卫生体制造成的道德风险

我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度

医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理

我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]

表1

卫生总费用

年份卫生总费用

(亿元)卫生总费用构成

(%)城乡卫生费用

(亿元)卫生

总费

用占

GDP%

合计政府预

算卫生

支出社会

卫生

支出个人现

金卫生

支出政府

预算

卫生

支出社会

卫生

支出个人

现金

卫生

支出城市农村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。

数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》

数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。

我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。

3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。

表2

我国城镇社会医疗保险发展概况

年份参保职工

人数

(万人)离退休人员

(万人)基金收入

（亿元)基金支出

（亿元）参保人数占城镇

就业人口%参保人数占城镇

总人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总

4、医疗制度不完善

具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。

常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。

五、道德风险的防范

以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

（一）对被保险人的防范措施

1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。

2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。

3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。

（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制

医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。

1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。

2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。

3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。

（三）改革现行的医疗卫生体制

现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。

1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。

2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。

3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。

4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。

六、结语

本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。

表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。

健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。

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[7]莫林浩：“收入不如门卫，医生良心的逆淘汰”，载《中国青年报》，2006年7月27日。

篇（3）

中发挥越来越重要的作用。保险业作为金融业的重要组成部分，在稳定社会、保障民众、资金融通等方面发挥了积极作用。保险业目前实行超常规发展，困扰其发展的瓶颈即投资问题.在保险资金投资渠道放宽后引起的效益问题、风险问题、资源有效配置等问题，对保险业的长期运营和社会稳定将产生深刻影响，应引起关注和重视。

一、我国保险资金运用现状

按我国《保险法》规定，保险资金的运用，限于在银行存款、政府债券、金融债券、企业债券、投资基金和国务院规定的其他资金运用形式。目前，我国保险资金运用有以下特点：

1.投资渠道狭窄，满足不了保费快速增长的需求

据有关资料显示，截止2003年底，各保险公司保险资金运用余额为8739亿元，其中：银行存款为4550亿元，占52.06%；购买国债1400亿元，占16.1%；购买金融债券占9.48%；购买投资基金占5.23%；其他投资占17.13%。保险公司持有的企业债券已占债券总量的一半，持有的证券投资基金占封闭式基金的26.3%，保险公司正逐步成为资本市场主要的机构投资者。

2.投资收益降低，形成较大的利差损

保险资金投资收益逐年下降，2001年度为4.3%，2002年度为3.14%，与以前年度保单预定分红率5%、6%相比，出现了较大的利差损。保守估计，保险公司以前年度累计利差损高达数百亿元，已成为企业经营的历史包袱，制约企业的长期、稳定发展。

3.经营方式粗放

目前，保险投资还处在粗放经营阶段，面对庞大的经营资产，没有形成成熟的管理思想，凭经验投资，靠天吃饭的情况比较普遍。国外比较普遍运用的资产负债管理、投资组合理论在国内保险投资领域还处在探讨、摸索阶段，金融衍生工具的使用为空白，没有避险工具，在股票市场对保险投资开放后可能出现的风险因素应引起足够的关注。

粗放经营的结果是投资收益呈现大幅波动，不断走低。首先是保险公司收益下降，有些公司甚至出现亏损，引起股东不满，股东信心下降，对公司长期经营会产生不利影响；其次，客户也不满意，因为投资收益下降，造成投资连结保险客户账面价值降低，甚至出现较大亏损，购买分红产品的客户分不到预期红利，出现部分客户投诉保险公司误导的情况；第三，由于保险公司效益下降，出于成本考虑，将会减少为客户提供附加价值服务，对客户服务的深度、广度和质量也会降低等等。这些情况在社会上将造成不好的结果，既影响保险公司的信誉，对保险行业也是一种伤害，甚至还会影响社会的稳定，使保险失去保障民众、造福社会的作用。

二、国外投资趋势

1.发展趋势

国外保险企业发展的趋势之一是规模大型化、经营集团化，充分发挥资本并购、投资的积极作用，走上快速成长之路。1998年，美国花旗银行和大型保险公司旅行者集团合并，成立新花旗集团，服务范围涉及商业银行、保险、投资银行、资产管理、基金等金融业务；1999年，德意志银行收购美国银行家信托公司，形成了超大型金融集团；1999年，日本富士银行、兴业银行和第一劝业银行合并，成立了全球最大的金融集团—瑞穗金融集团；2000年，大通曼哈顿公司收购J．P摩根，成立摩根—大通公司等。欧洲发达国家的金融企业购并潮此起彼伏，特别是美国《1999年金融服务现代化法》的实施，促进了金融的混业经营，形成了全球金融系统中具有重大影响的超大型跨国金融集团。保险业在这种繁荣的大背景下，迎来了良好的发展机遇。

2.盈利模式

国外保险业经营、承保利润越来越低，而资金运用投资收益稳定，已成为保险企业弥补承保亏损、产生利润的主要来源。例如在1975年-1992年间，美国、英国和瑞士三国的承保盈利率在—8%左右，而综合盈利率还分别达到5.8%、4.5%和3%。在1996年-1999年间，美国、加拿大、英国，法国、意大利的承保亏损率分别为6.5%、5.7%、7.9%、8.3%、14.1%，而由于投资收益率分别为7%、8.3%、9%、5.8%、7.8%，从而保证了保险公司的稳健经营。

从传统的承保盈利模式向投资盈利模式的转变，标志着保险业的发展进入了一个新的发展阶段。金融工具的不断创新，大量金融衍生产品的涌现，使金融投资具有广阔的选择范围。新经济浪潮的出现，特别是IT技术快速发展，突破了地域限制，使各种金融工具之间的转换更加便利。保险业顺应世界经济发展潮流，实行管理创新的技术创新，改变了保险投资的作业方式，呈现出良好的发展态势。国外保险业的发展趋势对国内保险业的发展方向将产生深刻的影响。

三、我国保险投资方式的创新

国务院《关于推进资本市场改革开放和稳定发展的若干意见》的出台，为我国资本市场的发展注入了强大活力，促进了金融业的改革开放，对保险投资将产生长期而深刻的影响。支持保险资金直接投资资本市场、提高人市比例，以机构投资者的身份成为资本市场的主导力量，明确了保险资金运用主渠道、经营方式和市场地位。

资本市场以其高流动、高收益、高风险的特性吸引了大量资金参与，融通大量资金支持了社会各产业的发展，同时为市场流通资金提供了盈利机会。保险投资深度参与资本市场，与其产生交互相关性，国外成熟的资本市场如此，国内新兴的资本市场亦然。保险资金投资渠道放宽后，经营方式将发生重大改变，以下几方面将成为重点选择：

1.股票投资

截至2003年末，国内上海交易所、深圳交易所上市公司1285家，数量逐年增加。目前，香港部分银行开通了人民币业务，在内地资金投资香港股市的政策明确后，保险资金还可以投资香港股市。股票市场容量扩大，投资品种增多，保险公司作为机构投资者，对股票选择有了更大的空间。

在国外，股票是保险资金重要的选择。在日本、欧洲等国家，股票投资占保险公司总资产的20%-30%，在美国甚止占保险公司总资产的50%，由此可见，股票市场是保险资金重要的投资场所，保险资金促进了股票市场的繁荣，同时，也提高了自身的经济效益，不断创造社会财富。

2.直接投资

按《保险法》规定，保险资金不能设立证券经营机构、不得用于设立保险业以外的其他企业。全球金融混业经营的大趋势，国外保险集团迅速进入我国保险市场，对我国保险业单一经营的模式提出了巨大挑战。我国保险公司目前正在经营转型，保险资金的直接投资有了很快的发展。保险公司转型方向有两个方面：一种是建立保险、证券、银行、信托等功能齐全的金融控股公司，发挥全能金融集团的规模优势、范围优势，占领市场份额，以规模求效益、保数量促质量，如中国人寿、平安保险等建立了集团公司，部分发展迅速的保险公司也正在积极申请组建保险集团，拓展经营范围，促进了企业效益的提高；另一种是建立专业化的保险公司，利用专业优势，在行业细分市场上深耕细作，扩大其局部优势，如中国再保险集团等。

保险公司在集团化经营时，要着重解决两方面的问题。一是练好内功，在集团内部建立产险、寿险、健康险等门类齐全的保险子公司，并迅速扩充市场广度、充分挖掘市场深度，把保险根基打牢，这是与其他金融企业、国外保险集团竞争的基础。在保险业务没做好的情况下，盲目建立综合性集团，有舍本逐末之忧，根基不牢，难成大事，正所谓“皮之不存、毛将焉附”。二是要充分利用其他竞争企业的资源和优势，在共同发展中求得保险业更快的发展。如各保险公司都在建立自己的资产管理公司，思路是对的，但要注意充分发挥基金、证券公司、银行的委托理财作用。特别是基金公司，有长期经营的理念，有专业的市场、行业研究人员，有素质较高的基金经理，在2004年一季度的股市行情中，部分基金获得了10%，甚至是20%以上的收益率。保险公司可以充分利用基金公司的专业优势，委托经营良好的基金公司进行理财。

四、我国保险资金运用应关注的问题

保险公司经营目标、经营方式的转变，给保险资金运用带来了很大的挑战。保险资金运用范围的扩大，在提高效益的同时，也会出现相关问题。比较突出的问题表现在以下三个方面：

1.经营创新

经营创新表现在经营思路、投资工具创新。在保险集团内部，资金运用要制订长期的经营目标，避免短期行为。一是保险是我国重点发展的金融服务业，国家支持其长期稳定发展，有利于人民生活质量的提高和国家改革开放政策的顺利实施；二是保险资金以10年期、20年期的长期资金居多，从资金的性质来看，也要求保险公司资金以长期投资为主。

要树立长期经营的思想，保险公司内部要调整相应的政策，如考核、评价政策等。目前，多数保险公司的考核、评价以短期考核为主，以一时一事的成败论英雄，严重束缚了保险投资人员的经营思想，使他们不敢也不愿意去长期经营。从保险涉及的社会公众来说，也应有长期经营思想，不要看到投资账户盈利就眉飞色舞，亏损了就不肯善罢甘休。其实保险投资也存在经营风险，但从长期来看，会有比较好的盈利机会与前景。保险资金长期经营对保险公司、社会公众和其他利益相关者都有利。

投资工具创新是指针对新型的投资品种，选择合理的证券、资产组合，完成获取收益与控制风险的过程。由于保险公司不能直接投资保险业以外的企业，研究项目投资信托化就显得很有必要，如电力、高速公路、城市供水、供气等基础设施项目，收益稳定、风险较小，非常适合保险资金投资。保险资金不能进行这些项目的股权投资，但如将资产证券化，变成一个个信托产品，保险资金就可购买。诸如此类的金融创新不仅可以解决项目建设资金不足的问题，而且也开辟了保险资金的投资渠道。

2.资本经营

行业的发展过程就是业内公司不断设立、消亡、兼并与资产重组的历程。我国保险业发展至今，各保险公司发展不平衡，在业务规模、资产质量、经济效益等方面存在巨大差异，本身存在兼并冲动。国外金融集团的进入，加快了兼并与重组的步法。20世纪90年代以来，保险业的兼并风起云涌，造成了德国安联、荷兰ING等大型保险集团的出现。我国保险业做大做强有两个标准，一是保险市场规模足够大，有很大的容量，在金融领域甚至在国民经济体系中有较大的影响；二是保险集团公司的规模足够大，造就具有国际竞争力的保险“巨无霸”，积极参与国际保险市场竞争，融人全球金融一体化发展进程。从发展的眼光看，规模是特别重要的，如果要保证竞争优势，规模也是必须的。可以说保险业的兼并与重组是大势所趋，是发展的必然。

保险业的兼并与重组的过程，也是锤炼保险投资能力的过程。保险投资除了有短期获利能力外，出色的资本经营能力也是一个很重要的方面。资本市场的风风雨雨，更多的是股权的争夺与丧失，资本在流通中变化，在变化中寻求增值机会。保险资本同样具有逐利性以及与之相伴随的风险性，这是保险资金投资时需面对的客观现实。

3.风险控制

保险行业本来就是集聚风险、分散风险的，转移风险、控制风险是保险公司的责任。保险投资作为风险高发区，对风险的控制就显得尤其重要。保险投资风险控制程序分为风险预防、风险识别、风险发生、风险消除等。风险预防首先要建立风险预警系统，对投资品种进行指标评价，如设置证券购买的最大数量、最高价格等，进行诸如威廉指数、乘离率、AR指标等相关的技术指标分析，对风险进行跟踪监控，预防风险发生。尽管监管部门对保险公司投资品种有数量监督、金额管制，那是监管性约束，是不能违反的，但企业应结合自己的实际情况，确定风险控制金额，一旦超过，便是高风险区，必须降低仓位，作减压处理。其他指标的控制也应做类似处置。

债券在保险投资中占有的比例较高，到2003年末，国内保险公司对国债和金融债的投资金额已达到2230亿元，占保险资金运用总额的25.43%。2003年，交易所市场22只国债现券中，只有12只的年回报率为正数。2003年最后4个月内，绝大多数参与国债交易的机构都难逃赔钱的厄运。从票面上粗略计算，全行业的损失金额应在400亿元—500亿元之间。

篇（4）

2.独立担保的优点

(1)对债权人来说，银行作为独立担保人无疑是使其债权得到实现的最有利的保障。为了维护自己的利益，债权人寻找最有力的担保方式或法律手段。银行由于具有最高的信用度，在国际贸易中占举足轻重的地位，所以债权人就要求债务人通过银行提供债务担保，而且希望能够将银行作为第一债务人而确立其立即追索权(immediate recourse)，以免花费过多的时间卷入繁琐的诉讼中。因为在这段时间内，担保人的财务状况有可能恶化，从而失去履行担保义务的能力。债权人还希望排除担保人可能享有的种种抗辩权，以使自己的权利更容易实现。

(2)对银行来说，在为他人提供担保时，最不希望的就是卷入基础合同可能产生的利害冲突和法律讼争之中。因为银行作为享有独特地位的金融机构，无疑最善于处理资金关系，如果银行不能以独立的身份支持他人的债务，而是作为从属的当事人附属于他人的债务，或者说银行不是在金融上支持他人的交易而是被迫充当“仲裁员”的话，那么银行的信用就会沦为商业信用，银行将不得不卷入基础合同的纠纷中。担保银行希望它履行担保义务，向受益人付款的条件应当尽可能简明、易行.不使银行承担太重的责任。

(3)对债务人来说，这种新型的担保方式也是有利可图的。在国际贸易中，债务人可以向债权人提供一笔保证金(deposite)或以有价证券(valuable securities)质押作为担保，对债权人来说这也是一种稳妥可靠的担保方式，但对债务人来说，这种做法等于冻结了他的现金或有价证券，对其资金周转十分不利。而独立的银行担保对双方来说都是能接受的便利的担保方式。因为对债权人来说，它犹如现金担保一样，债权人一旦提出要求，便可立即取得;对债务人来说，不需要冻结他的现金或有价证券，而只需向银行提出申请，请银行为其提供担保。所以。独立的银行担保，特别是“凭要求即付”的银行担保(demaJld bank guarantee又称见索即付银行担保)，实际上是以现金或有价证券做保证金的代用品。 基于上述优点.银行做独立保证人的独立担保制度得到了广泛的认可和适用。 3.独立担保合同的特点 从属性与独立性是其基本特点。它是债权人和债务人之间的独立合同.并不从属于主债务人与债权人之间的合同。担保人原则上不能以主债务人根据他与债权人之间的合同所产生的抗辩理由来对抗债权人。因此，当债权人由于主债务人不履行债务而转向担保人要求其履行担保义务时，一般比较容易得到满足，也较为省事。原则上不会卷入由于主债务人与债权人之间的合同关系所引起的各种诉讼。

二、独立担保法律关系分析

要正确判定独立担保制度风险的来源，就必须首先分解独立担保中的法律关系。在一个基本的独立担保中，独立担保一般涉及到申请人(主债务人)、受益人(主债权人)和担保人三方当事人。三方之间除申请人和受益人之间的基础合同关系外，担保人和申请人之间的法律关系为委托合同关系，担保人和受益人之间的合同为纯粹的独立担保合同关系。 1.申请人与受益人的基础交易关系 它是独立担保赖以产生的前提和原因，但是，基础交易关系与独立保证关系的法律效力是相互独立的。即基础交易关系的无效并不导致担保人与主债权人的担保关系无效。在此法律关系中，受益人与担保人的权利和义务完全以独立保函规定的内容为准。不受基础合同的约束。

2.申请人与担保人之间的委托合同关系 虽然独立保函是应申请人的委托为申请人的利益开出， 担保人与申请人具有委托合同关系。但是，独立保函一经开出，就与申请人和担保人之间的委托合同相互独立。 3.担保人与受益人之间的独立担保关系 这种独立担保关系。独立于申请人与受益人之间的基础交易关系。也独立于申请人与担保人之间的委托合同关系.只要受益人提出的索款要求符合独立保函的规定的条款，担保人就必须付款。 三、独立担保的制度缺陷分析及法律救济手段 1.独立担保制度缺陷分析 从独立担保的运作原理可以看出。独立担保人依照独立担保的承诺，其所承担的付款责任是第一位的，而不是从属于基础合同债务人的付款责任。受益人于规定的期限内提交了独立担保合同所规定的索赔单据。担保人就应该在合同规定的金额范围内履行付款义务。正是由于独立担保在制度构建上所体现的担保人付款责任的绝对性、无条件性和单据化的特征，使其在简化了受益人索赔环节的同时，也为受益人提供了极其便利的欺诈和滥用权利的机会。我国对独立担保一直采取谨慎的态度，主要担心的是独立担保欺诈和滥用权利。

欺诈主要是指受益人明知申请人没有违反基础合同而通过伪造担保合同规定的单据，向担保人提出索赔要求：而滥用权利则指受益人在没有确知申请人违约.或是因受益人的原因导致申请人违约的情况下仍然向担保人提出索赔的情况。但更多的国家则不对其严格加以区分，而是强调受益人恶意行使索赔权利的事实存在，即受益人在明知基础合同债务人(申请人)已严格履行合同义务，或因受益人表示其不履行合同义务，或因其违约行为而使申请人拒绝履行合同义务或无法履行合同义务等情况下，仍以基础合同债务人违约或不履行合同义务为理由，提示与独立担保合同表面相符、但内容不实或伪造的单据，向独立担保人提出索赔要求，意图造成担保人或申请人的损害，从而谋取不正当利益的行为。

2.国际实践中对独立担保欺诈和滥用权利的认定 虽然国际商会《见索即付独立保证统一规则》和《国际备用信用证惯例》均未对受益人的欺诈或滥用权利及担保人的抗辩权做出规定，《国际备用信用证惯例》明确规定将其留给所适用的法律解决，但是这一作为担保人承担付款责任的例外的理念已经被许多国家法律及相关的国际条约所普遍认可。在独立担保的国际实践中，通常独立担保人可以通过以下情形来认定受益人的索赔存在欺诈和滥用权利：

(1)受益人提交伪造和不实单据：即受益人明知申请人没有违反基础合同，而通过伪造单据或提供不实单据，仍然向担保人提出索赔的情形，担保人可以认定受益人为欺诈。

(2)符合特定条件的基础合同解除：基础合同解除存在以下情形：第一，受益人单方面提出解除合同，而且该基础合同的解除非因申请人的原因造成的;第二，受益人的根本违约、其他不当行为或者合同自身约定的不可抗力引起的申请人提出解除合同;第三，受益人与申请人经过协商解除了基础合同，并因此免除了申请人的责任或者双方就解除合同的后果已经进行了清理。在此种情形下，受益人仍向担保人提出的索赔可以认定为欺诈或滥用权利。

(3)符合特定条件的基础合同无效或被撤销：基础合同无效或被撤销存在以下情形：第一，由于受益人的欺诈、胁迫等行为引起基础合同无效或被撤销;第二，基础合同是一项违法交易，如走私、贩毒等，此种情形下，即使受益人提交的单据和申请人违约的事实都真实，担保人也可以根据“违法合同自始无效”原则，以基础合同违法导致无效为理由，认定受益人的索赔存在欺诈或滥用权利。存在以上两种情形，担保人可以认定受益人存在欺诈或滥用权利，并以此进行抗辩。

(4)符合特定条件的基础合同履行;基础合同的履行存在以下情形;第一，基础合同未到履行期限，即排除受益人有确切证据证明申请人存在预期违约的情形后，在基础合同未到履行期限时，受益人就向担保人提出索赔;第二，基础合同已经得到完全履行。基础合同的债务人有充分的证据证明其已履行了合同，例如出示了受益人出具的收到申请人还款的收据或声明。在以上情形下，受益人的索赔可以被认定存在欺诈或滥用权利。 在上述情形发生时，担保人可以认定受益人欺诈或滥用权利.但是担保人往往不积极行使抗辩权，因为除单据欺诈外，担保人并不承担认定受益人的索赔是否存在欺诈或滥用权利的责任。因此，担保人通常情况下更愿意在收到与独立担保约定的相符单据后向受益人付款，然后把受益人欺诈或滥用权利的索赔损失转嫁给申请人(因为申请人通常给独立担保合同的担保人已提供了反担保)。

3.独立担保制度法律救济手段 从上述的分析可以看出，在独立担保中，受益人实施欺诈或滥用权利的受害人不仅是担保人也包括申请人，存在此类情形时国际上通行的救济手段是法院禁令。法院禁令是指法院命令某人为某一特定行为或不为某一特定行为的裁定。在受益人提供了伪造和不实的单据时，如果作为担保人可以通过单据的表面特征显而易见地看出受益人的欺诈。则担保人负有拒绝对受益人付款的义务。如果担保人违反这一义务，其将丧失向申请人追偿的权利。除此之外，根据独立担保的特征，担保人并不承担对于受益人在基础合同中的欺诈的调查和核实义务，否则将导致独立担保失去其固有的高效率的功能。在受益人提交了表面相符的单据(其内容未必真实)时，担保人的责任仅为及时将索赔单据传递给申请人，如果申请人认为受益人存在欺诈或滥用权利，申请人将有时间和机会向法院申请禁令。也就是说，担保人不能根据申请人的单方请求认定受益人在基础合同中的欺诈，并以此来拒绝向受益人付款，而是应该根据法院禁令来拒付款项，否则一旦发生错误拒付，担保人将因其错误拒付向受益人承担违约责任，同时也会影响担保人在金融界的声誉。 由于法院的介入将破坏独立担保的担保人付款义务的及时性、无条件性、不可撤销性等特征，因此在申请人申请法院禁令时，法院往往会采取谨慎的态度。

一般只有在受益人的欺诈和滥用权利的情形十分明显、申请人的证据非常充分的情况下，法院才会下发禁令。而且，法院通常都会召集申请人、担保人及受益人参加庭审，核对证据。充分考虑以下因素：是否已经发生了受益人提出索赔的事实根据(如基础合同债务人违约);受益人的索赔是否具有明显的欺诈性(由申请人提出确切的初步证据)：如果法院不签发该禁令，是否会给申请人的合法权益(或胜诉利益)造成无法弥补的损失等。经过对以上因素的谨慎权衡和判断，法院才会作出一项阻止向受益人付款或阻止受益人提取该担保款项的临时命令。

此外.独立担保的有效抗辩还包括：(1)公序良俗抗辩。即所担保的基础合同因违反公序良俗而被法院或仲裁机构宣布无效的情况下，担保人有权拒绝付款;(2)非法债权抗辩。即担保的债权违反国家公法而被宣布为非法债权的情况下，如走私产生的债权，担保人有权拒绝付款。 由于独立担保的特点导致受益人在实践中很容易通过欺诈或者滥用权利侵犯担保人和申请人的利益，甚至会成为阻碍独立保证制度在实践中运用的最大障碍，因此强化欺诈和滥用权利等的抗辩制度，应该是完善独立担保制度的重要内容。

四、对独立担保制度风险及滥用防范 在2000年起草最高人民法院《关于适用(中华人民共和国担保法)若干问题的解释》时，最高人民法院担心国内的社会信用体系不够健全，独立担保又存在着欺诈和滥用权利的弊端，所以对独立担保的国内效力不予承认。最高人民法院这一谨慎态度是符合当时中国国内经济状况的，但是6年的时间过去了，随着我国加入WTO和国内经济逐渐一体化和国际化，独立担保无论是在地域范围还是在业务总量上都得到了巨大的发展，我国目前银行业对外独立担保业务也在蓬勃发展，而且在国际经济活动中独立担保的欺诈和滥用权利的风险并不比国内少，国内法院对国际间的欺诈和滥用权利更难阻止，所以我们也更应当对独立担保加强立法和规范工作，尽量使欺诈和滥用得到控制。

1.完善独立担保法律制度 独立担保是不同于我们传统人的担保的一种新型的担保方式，所以不能用传统的《担保法》中的规定来规范。而我国对新型的独立担保尚未有明确规定，我国现有的关于独立担保的规定主要是各专业银行的管理规定。但是，各专业银行的规定只是对本系统的内部规定，一般不具有外部约束力。这样，一旦银行开立的担保条款不完整或不明确，就没有相应的法律来补充.因此发生纠纷也只能类推适用民法的相关规定。这种状况对促进独立担保在银行业务中的开展极为不利.也不利于维护我国银行在国际上的声誉。另外，这种新型的独立担保不仅广泛的运用于国际贸易中，而且也可以用来支持国内贸易，在我国已经出现的银行保证监督专款专用就是这种性质的担保。因此，我国应该考虑在《担保法》中对这种新型的独立担保作出特别规定，或先由人民银行制定有关管理办法来调整这种独立担保，立法时应借鉴《见索即付担保统一规则》和《联合国独立担保和备用信用证公约》的规定，并适时加人该公约。

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据统计，我国医疗保险参保人数从1998年的1969万人迅速提升至2004年8月的11847万人；这一亿多人是最有购买力的人群，医保支出从1999年至2003年，复合增长率达到65%；医保支出占全国药品销售收入的比重，从1998年的7%上升至2003年的44%。可见其潜力。

药品消费医院占到了70%－80% 的市场份额，而医保品种基本上是在医院实现销售的。以上海为例，2002年全市医保筹资110亿，其中徐汇区就有20多亿，仅该区年终还超支2亿多。

从销售收入增长的路径来看，能够进入《医保目录》对于制药企业是一个极大的利好信息。比如云南白药早在2000年就进入到《医保目录》，助推了它们主营业务收入的逐年提升。其中云南白药，主营业务收入的复合增长率达到了16.38%；而天士力的养血清脑颗粒在去年底被增补到老版本的《医保目录》中，使得公司产品销售收入大幅增长，2004年上半年实现销售收入4619.59万元，较去年同期增长了212.43万元，增长了118.69%。

二、进入医保后营销该怎样做

1、对初次进入医保目录产品的生产厂家来说，应调整营销战略

如果的企业生产的产品以前没有进入医保目录，这次是第一次进入的话，那么你就要调整营销模式，转换营销资源分配结构，这应是一项营销战略的转型，较难一蹴而就，对其预期要长远，否则可能带来的是失望。因为现在的医院市场面临的是白热化的同质化竞争，你要做好医院产品的营销最少要花很长一段时间，来做好以下之事。  突破重重关卡：

“物价局备案、招标、药事会、药房、大夫、商业公司、卫生局、工商局，免不了竞争对手还来份举报。各个摆平，花钱，花钱，再花钱。

就是说，进入医疗保险，只是说院线产品具备了在医院营销上量的基本条件之一，但对于营销来说，这只是万里走完了第一步。你最好面临10几个进入医院销售的关口。  面临政策风险：

“今天抓，明天抓，就连小孩也知道回扣药，该要还要，一分不少，而且还在增加。”

这说明了国家政策对厂家医药代表给医院医生处方费的限制和目前转入更隐蔽的现状。但是不给推广费是等死，给少了或者给的不到位或者被纠风办发现是找死。如果你的产品不能单独定价，价格不高（不是价格越低越有竞争力），各环节费用不够，那你最好就别碰医院，否则只能是找死。

政策风险还有就是政府限价，尤其是医保品种，只能降不能升！这使得你的操作空间越来越小，形成政策性风险。  建立销售网络：

原来你是OTC渠道的话，你就得重新建立商业网络，目前绝大多数地区，医院商业网络和OTC商业网络是两条线，覆盖医院的商业网络的建立需要一些时间和花费的。  组建优秀队伍和创新销售方法：

“你开报告会，我搞联谊会；你专家讲座，我权威；你赞助学术，我支持公益。更别提所有的‘地下工作者'，林林总总。‘蛇有蛇道，龟有龟路’。”

如果你的企业以前有了医院网络，由于这次医保目录增加的品种多达714种（其中中药增加408种，西药增加306种）。这意味着医院药品销售竞争的进一步加剧。

企业必须组建更优秀、更有经验的销售队伍，医院销售的医药代表队伍比OTC销售队伍更难组建。

你必须试用更创新的销售方法，否则常规的方法聪明的医药代表们都用过了，肯定是边际效应递减的，医生绝对不愿接受一个陌生厂家陌生医药代表的所谓推广费，即使别人20%，你给30%，医生也不会在短期接受一个新的医药代表。因为对他们来说拿得安全是第一位的。

2、开始第二步：进入各省医保目录

这次国家医保两个目录，与以往相同，把进入国家目录的产品分成甲类和乙类。 甲类目录的药品费用按规定由基本医疗保险基金支付，在全国所有统筹地区都应保证支付。但是国家目录中的乙类目录上的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整，医疗保险基金支付比例由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。劳动与社会保障部规定各省最少有15%的调出与调入权。

因此，如果你的产品仅进入乙类目录，那你就还得在各省的相关部门间做工作，花费用让其进入所在省的目录中。否则进入国家目录并不是你在所有身份的通行证。

3、进入第三步：破解招标难题

不论你是独家品种还是普通的非独家品种，都必须先进行招标，尽管招标业内颇多非议，但作为操作方有权有利可图，自然是不会轻易放过招标这一工具为己牟利的。 如果不是独家品种，可能有些还要面临二次公关。

三、新进入医保目录品种营销新思路

1、 做深做透医保定点药店

现在全国每个城市都有医保定点药店，比如上海有约120家社保定点药店，而且几家批价药品超市也纳入了医保定点药店。在定点药店一般的OTC品种，只要是在医保目录中，都是可以刷卡购买的，而且，刷卡是消费者可以任意刷卡，没有医院一个处方对药量的限制，这样对营销反而有利，你可以加强定点药店的店员推荐、促销和终端POP广告、陈列、住店促销等工作力度，就可促使你的医保品种上量。

2、 农村包围城市：强力开拓中小医院市场

以二三级中小医院、企事业单位医院、医务室为突破口，通过订货会、推广会、登门拜访、协助医药公司送货上门等方式，大力开展中小医院的医保目录品种营销。

3、以临床研究为手段，广泛把产品先进入中小医院

篇（6）

    自我国2003年提出新型农村合作医疗制度以来，在政府部门的领导与作用下，加大建设试点力度。经过新农合制度的运转，缓解了农村的就医压力，但是农村医保制度仍存在缺陷亟待解决。 

一、农村医保制度存在的缺陷 

（一）农村参保意识差 

在新型合作医疗体系下，政府发挥组织、支持、引导作用，提倡农民自愿参加与集体筹资相结合的方式，主要以“大病统筹”为主，构建农村医疗的互助共济体系。但是农村医保并不像社会保险一样明确规定投保时间，对农民的连续投保没有限制，农民没有参保意识。虽然以自愿参加为原则，但是政府却每年下发参合任务，乡干部以行政手段干预农户参加，但是由于大多数农民的参保意识差，为了完成任务，只好由乡村垫付参保费用，而农民也只有在生病时才会核报，否则只好由乡村承担全部费用。另外，由于农村医保的限制条件较多，看病时需指定医院，对农民十分不便，弱化了农民的投保动机。 

（二）医疗保障模式过于单一 

近年来，随着农村经济收入与生活水平的提高，很多农民已不再满足于过去“掏小钱、保小病”的简单合作医疗模式，这种“温饱式”的合作医疗已经失去了对农民的吸引力。而对于由于突发、大额的患病风险而给家庭带来的经济损失，又很难得到医疗保障与医疗救治。这种情况与农民的看病需要严重不符，弱化了农村医保制度对农民的保障力度，并在一定程度上制约了农村医疗保障事业的发展。另外，随着人们对健康需求及医疗水平要求的不断提高，合作医疗提供的低水平服务也不再受用。 

（三）缺乏法律法规的有效保障 

在市场经济条件下，我国新型合作医疗保障制度尚处于初级探索阶段，保障制度仍有待进一步完善，而由于理论欠缺和实践经验的不足，因此国家保障法律尚未形成，造成农村医保制度的建设与落实不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些农民不认可医保制度，由于怕承担经济风险，因此不愿意加入到医保中，增加了农村社会保障普及工作的难度。 

二、建立健全农村医保制度 

（一）充分发挥政府职能 

以当前新型合作医疗的发展来看，需要我国政府建立长期、稳定的农村医保政策，以法律法规形式明确提出各级财政部门应负担的比例，落实政府责任，并将农村医保的覆盖率情况，纳入地方政府考核指标中，加大政府对农村医保的支持力度。一是各级政府将新型合作医疗的资金与社会医疗救助资金整合，共同设立“农村医疗保险基金”，并结合上半年农民的人均纯收入状况，制定负担比例，实现长效性增长机制，减少农民的缴费负担。二是促进医保制度的严格落实，惠及当地所有农民，以政府监督职能，督促当地的个体雇主或者企业缴纳职工医保，并将劳务输出人员纳入当地医保制度中，确保所有企业尽到社会责任。三是加大新型合作医疗的宣传力度，只有让农民群众认识到医保的重要性、优惠性，才能真正得到他们的支持与拥护，促进农民积极参与。因此，各级政府可通过下发文件、广播、报纸、电视、宣传栏等多种方式向农民介绍参加医保的好处，让农民认识到自己的权利和义务，了解相关医保费用筹集、医药费使用和报销等内容，提高健康风险防范意识，提高参保自觉性。 

（二）实现多元化医疗保障体系 

由于我国农村地区的经济发展不平衡，而统一的合作医疗保障模式无法满足不同群体的需要。因此，农村医保制度的建立与完善，必须加快构建政府、农民共同参与的多元化农村医疗保障体系，以满足不同农村发展情况对农村医疗服务的不同需要：在经济欠发达地区，加快推广并宣传新型合作医疗保险制度，这主要由于在落后的农村地区，人均收入与治疗支出能力普遍偏低，而实现“广覆盖、低水平”的初级合作医疗，是满足农民就医的根本保障；在中等发达农村地区，重点推广“大病医疗保险”制度，因为在中等发达地区的农民，具备少量的医疗支付能力，但是“大病致贫”现象仍存在，这将是医疗改革的重点；在东部沿海等发达农村地区，基本建立完备的农村社会保障体系。因此，接下来应全力构建新型合作医疗的各项制度与服务网络，由于经济条件良好，当地农民提高了对商业保险的认识与需求，通过制度的完善，可满足不同层次的医保需要。 

（三）建立健全农村医保的法律法规体系 

社会保障制度是我国通过立法实现的一项强制性制度，其具体落实必须有完备的法律法规保驾护航。近年来，虽然我国新型合作医疗取得了一定进步，但是农村医保中尚缺乏有效的法律体系保障。因此，加快法律法规建设势在必行：一是建立与农村社保基金相关的监督法律。社会保障资金作为农民看病的根本保障，任何单位及个人不得私自挪用，做到专款专用。二是由国家统一制定《农村合作医疗法》，提出农村医保制度的具体落实方法。另外，应该认识到，除了提出基本的立法之外，强化执法力度才是实现农村医保法制建设的根本，否则有章不循、有法不依，将失去立法的真正意义。因此，只有加大法律的落实力度，才能让法律成为保证农民合法权益的有力武器。 

参考文献： 

1、牛妍.以构建农村医保制度推进“新农村建设”[j].内蒙古农业科技,2006(4). 

2、许海虹,姜岩.发达国家农村医保制度对我国新型农村合作医疗制度的启示[j].吉林省教育学院学报,2010(11).

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关键词：

社会医疗保险;道德风险;风险规避

一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式

道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。

二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析

在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。

参考文献：

[1]林敏,赵俊.全民医保视角下医疗保险机构与定点医院良性互动关系的思考[J].江苏卫生事业管理,2010(4):24-26.

[2]朱云杰,孙林岩,吕坚.城镇职工基本医疗保险制度相关主体行为的经济学分析[J].陕西工学院学报,2002,18(1):51-54.

[3]赵小苏,王永其,宋余庆,王建宏.我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范[J].卫生软科学,2001,15(4):13-16.

[4]黄丞,李玮.我国基本医疗保险体系模型中的最优共保率[J].上海交通大学学报,2003,37(4):593-595.

[5]李凯,温小霓,张育伟.基本医疗保险的风险分析与控制[J].西安电子科技大学学报(社会科学版),2002,12(2):38-41.

篇（8）

引言

社会保险制度是我国一种基本社会经济制度，是社会经济发展到一定社会阶段的必然产物。近年来随着医保费用支出的持续高涨，道德风险问题越来越引起人们的高度关注。道德风险的存在导致医疗保险费用的不合理增长和医疗卫生资源的浪费，对于社会医疗保险事业发展具有较为严重的影响。

1社会保险体系下道德风险的具体表现形式

篇（9）

广州市城镇职工基本医疗保 险制度 (简称城镇 职工 医保 )于2001年 12月 1日正式实施，至今已有多年的实践。《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(简称城镇居民医保 )已于 2008年 6月1日正式启动 ，城镇居民医保的实施 ，对城镇职工医疗保险产生的现实影响，值得我们关注。

1 家属覆盖不完全的缺陷得以弥补，单位覆盖不完全的缺陷仍有待解决

广州市城镇职工基本医疗保险制度具有制度覆盖不完全的缺陷，与原有的公费医疗制度和劳保 医疗制度相比较，其制度把职工的直系亲属排斥在外，覆盖面显得更为狭窄 。实施公 费 医疗制度和劳保医疗制度时期，我国的所有制结构单一，城镇职工主要是在 公有制的企事业单位工作，“三个人的活五个人干”的就业 体制和严格 的户籍管 理制 度维 持着城镇居民的高就业率，绝 大多数的城镇 居 民得 到公 费 医疗 制 度或 劳保医疗制度的庇护。但是 ，在广州市城镇职工 医疗 保险制度 实施之 际，单 一公有制 的所有制结构格 局已经打破 ，虽然 ，从 制度 设计 上 ，城镇 职工医疗保险是要 求覆盖所有的企 、事业单位 ，但在实际操作中，并没有切实 可行的措施 保证 非公有制单位参保 ，且职工医保并不包括职工的直系亲属 。因此 ，广州市城镇职工医疗保 险制 度存在单位覆 盖不完 全 (部 分企 业 不参 保)和家庭成 员 覆盖 不 完全(直系亲属不能随 同职工参保 )的缺陷。广州市城镇职工基 本 医疗保 险制度虽 然已实施 多年 ，但是 ，《2007年 广州年鉴》提供 的资料显示 ，2006年广州 市 基本 医疗 保 险 的参 保人 数 为 307．27万人，如果 按广 州市户籍人 口 760．72万人Ⅲ 计算 ，参保 率刚过4．0 。广州市城镇职工医疗保险制度覆盖不完全所造成参保率低的问题 ，不利 于有效 解决 民生问题，消除社会不稳定因素，已直接影 响到 和谐广州 的建 立 。

广 州市新 出台的城镇 居 民基本 医疗保 险制 度 ，其参保对象包括了在校学生、未成年人 、非从业 居 民及老 年居 民 ，在 相当程度上弥补了职工医保制 度 中家属 覆盖不 完全 的缺陷 ，但单位覆盖不完全的缺陷仍有待解决。广州市是经济体制改革的前沿阵地，在全 国范 围内公有资产在社会 总资产 中 占优势 的前 提下 ，广州 市城 镇非公有制经 济就业 人员 不断增 加 ，非公 有制 经济就 业比例不 断攀 升。《2007年 广州年 鉴 》的资料显 示 ，到 2006年末 ，在 国有单位和集体单位的广州市城镇从业人员只占全部从业人员的26．7，在股份制 、有限责任公司、港澳台投资 、外商投 资的其他经 济类型单位及私营企业、个体 工商 户就业人数占城镇从业人员 的比重却高 达 73．3。现有制度已确保在国有单位和集 体单 位工作职工得到基本医疗保险的庇护 ，但非公有制单位还有 2O 的职工没有 参保 。不能保证非公有制单位参保，

制度覆 盖不 完全 的缺陷 就不可避免 。现实的情况是，非有公有制单位让部分职工参保 ，没有参 保职 工患病 时 以 冒名 顶替 的方式 获得 医疗保 障的不规范行为经常发 生 。医疗保 险机构为遏 制被保 险人的不规 范行为 ，赋予医疗 机构更 多的责任 (如核准病人身份)或实施更多 的监管 (如规定一次处 方 的价格 )，从而加 重了医疗机构不应有的负担 ，增加了公立医院生存 和发展的难 度 ，卫生领域 的社会公 平问题也难以实现。只要 居 民医疗 保险制度 不能解决单位覆盖 不完全 的缺 陷 ，基本 医疗保 险制度在实际运行中就会造成 了两种不 良效果 ，一是引发“单位互济”(即没有参保职工患病时以冒名顶 替的方式 获得 医疗保 障)现象 ，二是推 动制度成本 (管理费用)上升，致使保险基金人不敷出 。因此，完善城镇职工医疗保险制度，应由政府出面，从市场准入、税收等方面采取切 实可行 的措施 ，确保非公有制单位依法参保 。

2 个人帐户不利于调动居民参保的积极性，增加了基本医疗保险制度的风险

到目前为止 ，广州市城市基本医疗保险制度包括了城镇职工医保和城镇居民医保。广州市城镇职工基本医疗保险制度设计了个人帐户，职工按一定的缴费基数和缴费率交纳基本医疗保险费，对所缴纳的保险费免征个人所 得税，显示了国家在运用经济的激励机制，鼓励劳动者为 自己的健康负责，无病时为有病作经济上的必要准备。同时，在支付方法上，广州市城镇职工医疗保险制度规定，个人账户的资金用完后，先由个人支付医疗费，个人支付到一定程度才进入社会统筹。这实际上是要求人们在一定程度上对自己的健康负责，只有当健康情况进一步恶化 ，个人 承受确有困难时 ，才会 得到社会 的帮助 。这有 利于 培养个人对健康负责的观念。从理论上讲 ，个人帐户在一定程度上削弱了社会保险中风险机制共担的作用(因为个人账户中的资金不能在社会范围内调剂使用)，但能有效遏制第三者付费所带来的费用上升问题。但从实际运行来考察，由于帐户持有人可通过违规操作(如在家属患病时使用个人帐户、使用医保卡进行非医疗消费)提前支取费用 ，以尽快进入 社会统筹 通道 。广 州市城镇职工基本医疗保险制度中“个人帐户用完后可进入社会统筹”的设计 ，反而会刺激参保职工过度使用个人帐户，以尽快进入社会统筹通道。

2008年出台的《广州市城镇居 民基本 医疗保 险试行 办法 》并没有设计个人帐户，且参保方式不 具有强制性，只是用政府资助的办法鼓励居民参保。其中，未成年人、在校学生个人年缴费8O元 、政府资助8O元 ；非从业居民个人年缴费480元，各级政府资助100元；老年居民个人年缴纳 500元，政府资助 500元。在上述城镇居 民中，除了在校学生 因接受 学校的统 一组织 和安排 ，参保率会保持较高的水平外，其他的城镇居民，会因种种因素选择不参保。城镇居民中如果有家属持有医疗保险个人帐户，有可能利用个人帐户缓解疾病风险而拒绝参保 。这将造成两方面不良后果：一是城镇职工医疗保险因职工过度使用个人帐户 ，加快进入社会统筹通道而使保险基金不胜重负；二是城镇居民医疗保险因疾病风险大的居民参保，疾病风险少的居民不参保的投机参保行为(逆向选择)而增大风险 。这两方面的不良效果增加了广州市基本医疗保险的风险。

广州市城镇职工基本医疗保险制度实施的事实说明，个人帐户 遏制费用上升的设计 并没 有收 到预期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 医保 部门、定点医院、定点药店和银行)。因此，调整个人帐户的功能(如用于预防、为家庭成员购买保险等设计和管理方式，成为完善城镇职工医疗保险制度不可回避的问题。

3 保障水平的差异造成新的制度缺陷

我国城市医疗保险制度从诞生开始，一直受制度缺陷的困扰，原有的公费医疗和劳保医疗制度 ，受第三方付费制度缺陷的影响 ，对供需方缺乏约束机制，为医生诱 导需求(即把不必要的需求或潜在需求转化为现实需求)和实现费用转移(如无病要药 、搭车开药等 )提供了方便，因此，公费医疗制度和劳保医疗制度 因费用上升难以为继 ，非改不可 。城镇职工医疗保险则存在着制度 覆盖不完全的缺陷，主要表现为没有足够的措施 保证 非公有制单位参保、参保对象不包括职工直系亲属等方面，其家庭成员覆盖不完全的制度缺陷，为“家庭互济”、“一人参保，全家吃药”提供了方便，从而推动制度成本(费率)上升，或使保险基金人不敷出 。

新 出台的《广州市城镇居 民基本 医疗 保险试 行办法 》与广州市城镇职工基本医疗保险制度相比较，后者的保障水平明显高于前者。以医疗保险基金年度累计最高支付限额为例，后者为上年度城镇单位职工年平均工资的 4倍，前者为上年度城镇单位职工年平均工资 的 2倍 ；老年人到社 区卫生服务机构就诊，后者个人只支付 7 (进入社会统筹后)的医疗费用，前者则需支付5O％的医疗费用。虽然，现在还没有足够的数字说明医院与投保者有共谋行为，但是，一个家庭(甚至家族)有两种不同的医疗保障水平，本身就为“易名看病”、“家庭(或家族)互济”提供了方便，这种方便一旦与医疗机构的经济利益结合在一起 ，(即医疗机构为吸引病人，争取更多的业务量 ，最大 限度容忍患 者违规 )居 民医疗费用向职工医疗费用转移就难以避免。当然，理论上可以认为，一切制度缺陷都可通过加强管理加以解决，但是，加强管理的过程往往会加大管理成本。这就是制度经济学上所讲的制度成本问题，即制度的不完善会推高交易成本。因此，完善职工医疗保险制度的思路，应尽快缩小两者保障水平的差异在职劳动者保障水平的提高，可通过提高居民医保筹资水平或增设职工补充医疗保险来实现，以人力成本对冲制度成本(即通过耗费大量的人力资源以克服制度的缺陷)只能带来低效益。

4 强化了引导卫生资源流向基层医院的功能

卫生资源合理配置的重要性，在于卫生资源的稀缺性。卫生资源的稀缺是永恒的，因为卫生资源 相对于人们的卫生需求永远是不足的。当人们为温饱而操心时，有病才紧急求医，当人们进入小康水平时，无病求长命就是明证。因此，让现有的卫生资源满足所有人的需要是不现实的，我们所要研究的问题应该是让现有 的卫生资源发挥最大的效用 。

我国是一个发展中国家，卫生资源极其有限。国家对卫生资源的配置又很不合理，卫生需求的正三角与卫生资源配置的倒三角使我们陷入了一方面很穷、一方面又很浪费的困境。广州市卫生局提供的资料显示，2004年综合性医院的卫生人员有48660人，占全部卫生人员的 65．3，每万人到综合性医院诊疗达到2 475．04人次；社区卫生服务站 的卫生人员仅有346人，占全部卫生人员 的 0．4％，每万人到社 区卫生服务 中心诊疗则仅有160．76人次。这种情况显示，大部分的病患者过度利用卫生资源造成资源的浪费(本可利用社区 医疗 资 源却到综合医院求医)。这就是老 百姓讲的“大炮打蚊子，杀鸡用牛刀 ”。与此同时，社区卫生服务中心会因服务量不足引起卫生资源 闲置。在此，过度利用卫生资源与卫生资源闲置造成的结果是一样的，那就是使有限的卫生资源在极其浪费中更显不足。

广州市基本医疗保 险制度对医疗 消费实施规 范管理的重要目标，是要吸引更多 的“参保 者”利用基 层卫 生服务 ，以建立“大病上 医院，小病进社区”的就医模式。《广州市建立城镇职工基本医疗保险制度试行办法》所设计的统筹基金起付标准，从一级医院到三级医院是从低到高。以在职职工进入统筹基金起付标准为例，一级医院为社会 平均工资 的4，二级医院为社 会平均工资的6 ，三级医院为社会平均工资的 1O ，即职工到社区医院看病能更早进入社会统筹，更快得到社会统筹基金的帮助共付段统筹基金给付比例从一级医院到三级医院则是从高到低。以在职职工共付段统筹基金给付 比例为例，一级医院个人支付总费用的 1O ，二级医院个人支付总费用的 15，三级医院个人支付总费用的 20 ，即职工到社区医院看病个人支付更少的费用。上述制度设计的目的在于利用利益机制，引导卫生资源流向基层医院。在这种制度设计下，患者越是在基层医院求医，就越早进入 社会 统筹 ；进入社会统筹后 ，得到社 会统筹 基金 的帮 助也 越多 。如 果再加 上 基层 医院医疗价格更 低 ，距 离 更近等 因 素，任何一个 病 患者 ，都会首先 选择在基层 医院就 医 。社 区卫 生资源 得 以充分 利用 ，能 改善社 区卫 生机构的生存环境 ，从 而吸引卫生人员 流向基层医院 ；有 才干的卫生人员 愿意到 社 区卫生 机构 工作 ，又会 改变 群众 对社 区医疗不信任的现状 ，提高居民利用社 区卫生 资源的 自觉性 。

卫生资源配置不合理，医疗费用居高不下的问题就有可能得到缓解，从而营造医疗卫生领域的和谐环境 。基层医院的日子好过了，又有可能适度地添置医疗设备和吸引卫生人才 。当医疗设备和卫生人才源源不断地流向基层医院，卫生资源的倒三角状况就会发生根本性变化。实际上，这是从利益机制上引导卫生资源流 向基层 医院 ，为基层医院的发展创造美好的前景 。

本来 ，利益机制所起 的作用 是必然的，长远的，可靠的。但是，到目前为止，各方面所反馈的信息显示，《广州市建立城镇职工基本医疗保险制度试行办法》实施以后，基层 医院的 困境 并没有发生根本性好转。其原因可能是多方面的，但政策配套措施没有到位，许多基层医院并没有列入医保范围，居民对基层医院的医疗技术持不信任的态度，都是职工医保制度在引导卫生资源流向方面不尽人意的重要原因。《“广州市城镇居民基本医疗保险试行办法”解读》明确规定，“普通门(急)诊就医，未成年人及在校学生每人选定家定点社区卫生机构或所在学校的定点医疗机构以及1家其他定 点医疗机构作为‘选定医院 ’，老年居民选定家定点社区卫生服务机构作为其‘选定医院’。这实际上是通过制度保 证将更多的基层医院列入医保范围。而且，在职职工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社区医院求医，一家之 主必然更多地与社区医院打交道，从而逐渐改变对社区医院的不信任态度。当然，提高患者对社区医院的信任度，还有待于社区医院自身的努力，但是，居民医保制度的实施，强化了广州市职工基本 医疗保险制度运用利益机制，引导卫生资源流向基层医院的功能，卫生资源流向基层的效果会逐渐显现，广州市卫生资源配置不合理的问题有望得到进一步的解决。

篇（10）

美国是典型的市场型医疗保障制度,而日本则是社会医疗保险制度模式的典型代表,本文从医疗保险体系的介绍及其最新改革两方面来介绍两国医保情况,以期对探讨财政在构建新医保体系过程中的正确定位有借鉴意义。

一、日本医疗保险体系

1、日本医疗保险制度介绍

日本的法定医疗保险属于社会医疗保险制度模式,现行的医疗保险制度是国民健康保险制度,其主要由雇员健康保险、国民健康保险、其他雇员保险、老年卫生保健服务和私人医疗保险等制度组成。国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府补贴。日本的全民医疗保险制度具有以下特点:强制性参保,个人负担小部分医疗费用,医疗保险的运营和管理由国家公共机关负责。优点主要是:实行社会统筹,可以充分发挥社会互助共济、风险共担的作用,体现公平性的同时兼顾效率,避免资源浪费和过度保障的弊端。缺点首先是采取“以支定收,以收定付”的资金筹措与偿付方式,将会导致医疗保险基金的循环上升;其次保障范围较为有限,限定在一定条件范围内的居民,所以,这种医疗保障制度并不崇尚全民医疗保障。

从日本社会保障资金的收入和支出构成上看,国家财政始终居于重要地位。在收入方面,大约6成的资金来自社会保险费,3成来自财政,1成来自资产收益。其中社会保险基金主要由被保险者、企业主和政府三方负担,且来自雇主的比例相对稳定,一直高出雇员的贡献。在支出方面,养老保险和医疗保险两大项目一直占有绝对多的份额,随着人口老年化的加剧,增幅最大的是养老保险费用,其次是医疗保险费用,如表1所示,从1995年到2005年医疗保险所占比重一直较大。

2、日本医疗保险制度的最新改革

自2000年以来,日本社保改革的总体方向是:努力抑制社会保障财政支出的过度膨胀,减少中央财政赤字;确保制度的公平性,即在人口结构变动的过程中不让特定的年龄层承担过重的负担,不使给付和负担在特定的时期发生不平衡。2008年以后实施医疗保险的改革措施主要是创建新型高龄者医疗制度。新制度的资金来源有三个部分:一是后期老年人缴纳的医疗保险费;二是在职职工(国民健康保险和受雇者保险)的支援金,三是来自中央和地方财政的公费负担。三者的负担比率为1∶4∶5。保险费由各市町村征收,资金运营则以都道府县(省)为单位,实行省级统筹。

二、美国医疗保险体系

1、美国医疗保险制度介绍

美国是实施市场型医疗保障制度的典型代表,这种医保制度的优点是充分发挥了市场调节功能,使得医疗市场上的产品呈现多层次,满足不同人群的需求;政府财政支出仅仅保证经济困难人群的基本医疗需求即可,政府只承担监管责任,大大降低了政府在医疗卫生服务上的财政支出。缺点则是政府的“全面退位”势必会导致“市场失灵”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制约,无法或只能获得较低水平的医疗服务,医疗保障不能覆盖到全体居民,难以保证再分配的公平性。

联邦医疗保险(Medicare)的资金来源于交纳联邦医疗保险税的工作者及其雇主缴纳的税金,也称医疗保险税。医疗保险税是联邦税,约占联邦税的7%,是全部工资或自雇者净收入的2.9%,(有土地的农民属于这种情况)税金是由雇主和个人各承担45%。税金用于支付联邦医疗保险(Medicare)的费用。按现有社会保险政策,美国社会保险基金支出占GDP比重将不断地增长,医院保险(HI)和补充医疗保险(SMI)的增长增幅很大(如表2所示),预计2072年HI的支出将比1998年增长一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年两者的支出将明显超过OASI的支出水平。

2、美国医疗保险制度的最新改革

奥巴马在2010财政预算报告中要求国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保储备基金,作为未来10年改革医保体系的首期资金,这笔资金一半将来自向美国高收入阶层增税,另一半则由缩减公共医疗补助制度支付给医院和保险公司的费用产生。美国医疗保险面临着越来越大的财政压力,最有效的工具之一为抑制开支的增长,通过改革,调整提供高增值服务的实际成本。奥巴马的医疗保险计划内容主要有:第一,推出全新的医疗保险计划。扩大医疗保险覆盖面;投保人可享受到全方位的医疗服务项目,项目设计参考现今的联邦雇员健康福利项目;为无法支付医疗保险费用的家庭提供联邦津贴,保证低收入家庭被纳入新计划之中。第二,削减医疗开支。第三,提高医疗服务质量。

三、美、日经验对我国财政在构建新医保体系中定位的启示

美、日的医保体系及改革操作方式虽各不相同,但它们之间也有着共同之处。首先保险覆盖率广,实行多层次社会保障制度;其次,都面临严重的财政压力。研究借鉴这两个国家的经验教训,我们可以从中得到以下启示。

1、财政应着力解决资金支出结构后失衡问题,正确处理财政投入与个人支出之间的关系

医疗保障被认为是一种准公共产品,政府必须承担提供公共产品的主要责任,加大医疗卫生直接投入,完善医疗保障制度。在美、日医保体系历史沿革中两国财政投入都有不断增加的趋势。但目前我国医疗费用支出结构性失衡问题尤为突出,问题之一是居民个人卫生支出在卫生费用支出中占比过大,而政府支出不足。卫生部公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》中记载2007年我国个人卫生支出为5098.7亿元,占比45.2%;政府卫生支出2297.1亿元,占比20.3%。因此在现阶段我国医保水平仍很低的情况下应建立稳定的财政经费保障机制和增长机制,逐步增加中央和地方各级政府对医疗保障事业的投入,增加我国人均医疗资源占有量,改善人均医疗服务状况。强化政府责任,逐步实现卫生费用主要由政府负担,扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况,财政增加的投入,主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险等方面。医疗费用支出结构性失衡问题之二是卫生资源分配流向不合理,大医院费用太高,社区卫生服务机构太少、呈倒三角形。因此我国财政在加大政府对医疗事业投资的同时,也着手从制度设计上寻找解决医疗费用支出结构失衡问题的突破口,政府必须明晰和重视医疗保障事业中调整财政支出结构。强调政府的投入并非所有的资金均应由政府包揽下来。从美、日两国经验看,目前两国均面临巨大的财政压力,历史遗留的问题目前两国仍很难较好的解决。未来中国的医疗保障制度的改革政府绝不会大包大揽,所以要处理好财政投入与个人支出之间的关系。

2、财政应合理加大对农村医保资金的投入,最终实现城乡一体化医疗保障制度

美、日医保制度都是在一个主要的医疗模式基础上,建立多层次、多样性的医疗保障体系,且两国在医保方面的最新改革均逐渐覆盖低收入人群。因此借鉴两国经验应进一步扩大医保覆盖范围,逐步让低收入人群享受平等的医保。我国目前城乡差别仍很大,农村经济发展水平仍较低,因此在较长时期仍会继续实行分层次的医疗保障制度,采用分步走的策略,在经济发达且区域内发展均衡的地区范围内,建立更高保障能力的医保制度,以实现经济和社会的同步协调发展。在此基础上,待条件成熟时,逐步将农民纳入城市居民医疗保障体系中,并最终实现城乡一体化的医疗保障制度。在现阶段突出问题是农村医保水平偏低,且资金支持力度不够,因此财政在资金支持上要体现政策合理加大对农村医疗保障的资金补偿,加大转移支付力度,将农村视为资金补偿的重点,走出过去医疗保障的“城乡二元体制”的误区,将政府卫生投入的重点从城市转向农村,合理加大对农村医疗资金的补偿力度。特别是将公共卫生资源向农村倾斜,这会使有限的卫生资源产生更大的社会效益。

3、财政应建立独立的医保基金,对社会保障资金的运作进行统一管理、多样化投资

美国在控制风险的前提下,逐步放宽了对基金投资限制,增加货币市场和资本市场投资的品种,扩大投资管理渠道,鼓励金融机构的创新。同时逐渐开放国外市场,允许社会保障医保基金购买国外上市公司的股票,利用资本市场的机制和条件,最大限度地提高投资运作管理效率。因此借鉴美国成功经验,财政应将用于医保的资金单独拿出来,建立独立的医保基金,对其运作进行统一管理。基金由专门的委员会负责管理,并对基金的保值、增值负责,这应在政府严格的监督下进行以确保投保人的利益不受损害。基金委员会可组织成立一个投融资公司,对基金进行多元化投资所得收益必须纳入基金,除一部分可留作储备金外,其余部分应全部用于投保人。如对公司债券、股票和一些事业项目(如房地产、大型建设项目、基础设施项目等)进行投资,来提高医保基金的投资收益率,这条道路是十分可行的。随着社会保障基金规模日益扩大,并随条件的成熟,医保基金还可以利用风险投资、指数投资等新兴投资工具对国际资本市场进行投资,最大限度地实现保障基金的保值增值。社会保障基金投资到海外市场,利用全球化分散投资是降低风险的有效手段但这个具有一定风险性,需各方面条件成熟了再考虑。

【参考文献】

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[2] The Japanese Journal of Social Security Policy[Z].2009(8).省略/links/government/ministries/ministry5.html[EB/OL].