临床分析论文汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇临床分析论文范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

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第二，学生就业压力的影响。随着科技型社会发展进程的加快以及改革开放的不断深入，知识经济带来的社会浮躁现象也愈加突出，人才的竞争方式也表现出了日趋多元化。同时，也使社会分配的就业形势更加严峻。当代的毕业生成了双向互为的自主选择体。医学生也不例外，在医学生面临这一人生抉择时，又要占用许许多多的实习时间，接纳的实习方（医院）也无心顾及对他们进行很重要的临床实习帮助。另一方面用人单位对人才要求亦是追求高学历，这又使得大部分学生把实习的时间用于考研或者参加各种辅导班，有的医学生私自离开实习医院，去寻求辅的创收经济，以报答父母的养育之恩与缓解家庭经济压力，这些又都是现实中存在的现象。

第三，学生自身因素的影响。医学生从单纯的学校课堂到人员复杂的医院，其学习方式、所处环境以及接触的对象都发生了很大变化。这就导致了部分学生不能很好的适应。在临床实习中欠缺学习方法、甚至不能很好得处理好人际关系，导致医学生在学习实践和生活中受到困惑。有的医学生基础不牢，加之面对当前复杂的医疗环境，不知所措，产生恐惧不安的心理，这些极易犯错，又怕犯错的心理，最终致医学生对临床实践兴趣的降低。爱因斯坦说得好：“兴趣是最好的老师，真正有价值的东西，并非仅仅从责任感产生，而是从人对客观事物的爱与热忱产生。”因此医学生只有对临床实习有浓厚兴趣，才能积极主动和富有创造性地去完成临床实习任务。

2思考与对策

面对上述问题，我认为应该从以下方面来培养医学生对临床实践的兴趣与缓释不安定的心理现象。1、建立良好的师生关系。教师与学生本来就是上级与下属之间的关系，古语有“恩师如父母”之称。我们应该像在学校一样尊重他们（带教老师）。一般情况下，学生上大学即离开父母，远在他乡求学，实习亦是如此，生活上我们亦可把他们当作我们的父辈们，相信已为人父人母的他们会在生活和学习上尽力尽力的帮助我们的。建立了融洽的师生关系，师生感情产生共鸣，气氛就会相对轻松，也更有利于医学生的临床实习。2、勤于思考善于发问古人云：“玉不琢不成器，人不学不知道”人非生而知之，知识是在辛苦付出日益月累中获得的。在临床实习中我们要养成遇到问题先独立思考、进行综合分析，实在不能解决时，可以向带教的老师请教，但千万不要觉得不好意思或者觉得问这样的问题好像很幼稚，其实老师也曾走过我们这个时代，他也是经历了这些才慢慢成熟起来的。还要值得指出的一点：毕竟实习不像在学校学习，学习环境变了，相应的学习方法也要做出相应调整与改变。总之，有重点有目的学，把无限的理论结合有限的实践，只有这样效率才会提高，记忆也才会深刻。3积极构建和谐的医患互信体系

临床实习是一个实践过程，它不仅是一个认识过程，更是一个人际交往与互动的过程。对于一个实习医学生来说，和患者的沟通能力不但影响诊疗效果，更影响医学生的实习效率。作为一名医务工作者，除了要具有较高的人文素养、扎实的医学理论及实践技能外，更重要还要具有高尚的医德医风。作为医学生，应该积极热情的与患者沟通，精心为患者诊治，设身处地的为患者着想，要尊重病人，为病人排忧解难，从而获得病人的信任与理解，使其心甘情愿地配合临床实践教学。带教的老师要千方百计的为学生创造接触病人的机会与条件，经常把医学生带到病床边，让医学生积极与病人及家属交谈，了解病人的文化社会背景、生存状态和心理素质。让医学生充分了解病人，让病人从心里接纳学生。通过积极沟通，改善医患关系，从而创造良好的实习氛围，医学生将有更多时间与病人接触，心理压力释放了，将有利于医学生更好的参与和投入到临床实习中去。

篇（2）

磨牙症，指睡眠时有习惯性磨牙或醒着时有无意识地磨牙习惯者。磨牙症可对患者的牙齿、牙列、牙周组织、口颌系统的肌肉组织以及颞颌关节造成损害。自上世纪初以来，国内外许多学者对其病因进行了大量的分析研究。所用方法各异，但由于其发病机制复杂，对其病因的认识一直存在争议，至今尚未明确。

1心理因素

根据弗洛伊德的心理分析理论，口腔具有表示紧张情绪的功能。磨牙症及其牙合习惯被认为是由紧张及其它精神压力引起的。故情绪紧张是磨牙症最常见的发病因素。当愤怒时，通过咬牙来表示受挫是人类的本能。由于精神压力是内部的、无意识的，故磨牙通常也是无意识的动作。有学者提出，当个体逃避潜意识的心理压力时，在梦中和睡眠时会出现磨牙。并认为磨牙是心理受挫折的一种表现。从精神心理角度讲，磨牙症代表一种情绪状况，特别是惧怕、生气、愤怒、敌对、抵触以及悲观及其它各种情绪，这些人从其潜意识中表现心理状况，所以是一种心理受挫和不满意的指征。

笔者对50个磨牙症患者和48个对照者进行调查，并进行比较，得出结果。结果表明：

（1）磨牙症者有较多的焦虑成分，同时表明磨牙症者将挫折转向内向，而非磨牙者趋向将挫折转向外向，某个物体或个人。

（2）磨牙症患者情绪更不稳定，显示出更注意琐碎的事情。

（3）夜间磨牙与白天的压力水平有关，白天的紧张程度减少可使夜间磨牙减少，同时也证明了环境心理压力可引起肌肉紧张增加。

总之，上述多种因素，特别是焦虑、紧张、压抑、情绪不稳定等心理因素，可能是磨牙症的重要因素之一。

2牙合因素

牙合因素与磨牙症的关系早就引起了学者的注意，而微小的牙合创伤和牙合缺陷将在神经质的个体中引起磨牙习惯，牙齿缺失、过长、不良修复体等均可引起磨牙习惯。在儿童，创伤、乳牙或恒牙的不完全萌出可引起磨牙症，在成人认为磨牙是由于牙合不完善引起的。当伴有精神紧张时，任何牙合干扰均是磨牙症的触发因素。

也有一些学者对牙合干扰与磨牙症之间的关系持怀疑态度，他们认为口颌系统在牙齿受到刺激后，通常的反应是开牙合而不是闭牙合。牙合干扰本身不会引起牙齿“无意识”地磨除有害干扰，所以认为牙合干扰不是磨牙症的病因因素。此观点也被试图通过调整牙合缓解磨牙症而未成功的试验所证实。研究指出，由于在睡眠中感觉功能降低，牙合干扰不会引起中枢的感觉输入。磨牙症似乎不是由于牙合干扰产生的信号输入引起的。因此认为，牙合因素是口腔健康的重要因素，但不是引起磨牙症的媒介。因此，对于牙合干扰与磨牙症之间的关系，目前仍有争议，有待进一步研究。

3中枢神经机制

早在1961年有学者实验研究了动物深麻醉下的神经机制，做了将中枢神经系统作为磨牙症机制的最初尝试。成功地通过电刺激兔子的大脑皮层颌骨运动区，引导出与磨牙运动类似的颌骨运动。指出皮质颌骨运动区一些部位脑细胞的不正常兴奋，是导致磨牙症的一个重要因素。

由于电子计算机技术的发展，使对磨牙症的研究更加客观。用微型发射传感器粘着在牙齿上，用于睡眠研究。以睡眠中的牙齿接触为信号，并做肌电活动记录。结果表明，肌电的高活动周期在所有人的整个睡眠周期中发生。睡眠中的牙齿接触与肌电的高活动期有关，且睡眠中的肌肉兴奋与快动与睡眠期有关。在睡眠中发生了3～4次，每次持续几分钟～1小时。因此认为，正常人及磨牙症患者在睡眠时的牙齿接触与试睡眠有关。

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随着检测手段的提高，乳腺癌多能得到早期诊断，加上人们对生活质量要求的提高，手术范围日趋缩小，但乳腺癌改良根治术还是当今各级医院的常规方式。由于手术过程中操作技巧以及术前术后处理方式的不同，多种原因引起不同的并发症。我院对46例乳腺癌Auchincloss术式术前、术后处理进行的综合改进，临床效果满意。

1临床资料

1.1一般资料本组46例，均为女性，年龄30～54岁，中位年龄42岁，癌肿分布均为单侧。位于中央5例，外上26例，内下4例，内上3例，外下8例。术前经病理证实为乳腺癌。对照组28例，因医师操作习惯不同，未予改进方式施术。

1.2方法（1）术前1周内单次小剂量辅助化疗；（2）取横行或斜行且避免弯向腋窝的切口；（3）左侧乳腺癌采用从锁骨下、肋骨旁、肋缘上，右侧乳腺癌从肋缘上、胸骨旁、锁骨下的顺序切除；（4）使用西餐刀游离支瓣；（5）保留肋间臂神经；（6）术后使用特制弹力加压背心及负压引流；（7）术后化疗或放疗。

1.3结果

1.3.1病理类型乳腺导管浸润癌27例，浸润性小叶癌8例，导管内癌3例，乳腺黏液腺癌4例，乳腺浸润癌部分腺癌2例，髓样癌1例，髓样癌伴大量淋巴结浸润1例。

1.3.2TNM分期Ⅰ期69.57%（32/46），Ⅱ期26.09%（12/46），Ⅲ期4.35%（2/46）。腋淋巴结转移率36.86%（17/46）；ER（+）57.69%，ER（-）42.31%。

1.3.3治疗结果对比46例改进方法施术者和对照组28例患者，结果见表1。表1两组患者治疗效果比较注：*与术中牵拉臂神经有关

2讨论

2.1乳腺癌改良根治术的优点术式对早中期乳腺癌既能彻底达到根治的目的，又能保持患侧上肢功能［1］，保留胸肌使术后外形饱满，而横行的Stewar+切口或斜行的orr切口较纵行切口有良好的腋窝暴露，使淋巴结清扫容易，切口张力适中且位置较低，瘢痕不容易显露，需行重建时尤为适用。本组病例包括4个象限，最大肿块直径约5cm，均能以横行切口施术。而不弯向腋窝的切口，可避免腋窝处的切口瘢痕压迫引起的上肢水肿。

2.2新辅助化疗乳腺癌是一种全身性的疾病，即使是早期乳腺癌确诊时，体内也会存在高危微小转移病灶，术前新辅助化疗，可控制原发病灶，减少术后复发和播散［2］。本组病例中有2例临床分期为Ⅲ期，通过术前化疗，肿块明显缩小，腋淋巴结也缩小、消失，为术中保留肋间臂神经创造了条件。

2.3不同顺序的切除施术者绝大多数习惯右手持刀，且由于癌肿位于左右侧的不同，施术时常位于患者两侧，笔者体会到，不同顺序的切除即顺时针方向的切除，更利于术者有条不紊地对进行切除，使操作更快捷。

2.4保留肋间臂神经腋淋巴结清扫中切断肋间臂神经，将引起相应区域皮肤麻木、疼痛或腋窝无汗症［3］。Temple报道在Ⅰ期乳腺癌腋淋巴结清扫中保留肋间神经50例，术后随访3～5年，无局部复发病例［4］。郑镇本等也报道术中保留肋间臂神经66例，经随访无局部复发［5］。我院在腋淋巴结无明显转移的乳腺癌患者腋淋巴结清扫中，保留肋间臂神经，术后患者上肢内侧及腋部皮肤感觉功能正常，术后生活质量得以明显提高。

2.5皮下积液及皮瓣坏死术中止血不彻底，皮瓣张力大，术后包扎不可靠，引流不畅，及大面积使用电刀产生的电弧和高温对皮下血管网的破坏等，均是造成皮下积液及皮瓣坏死的重要原因。我院使用西餐刀游离皮瓣，术后充分引流并使用包绕腋窝及胸部的弹力背心均匀加压包扎，不但缩小皮瓣游离时间，还可明显减少皮下积液及皮瓣坏死，一旦发生积液，采用自积液处由上向下分断加压包扎多次抽液方法，使积液很快得以控制。

乳腺癌是一个综合因素全身性疾病，手术只是切除原发病灶，不能彻底清除微小转移存留在淋巴系统和血液中的癌细胞，加之术中由于创伤、牵拉、挤压均使癌细胞逸出扩散进入淋巴系统和循环中。因此早期化疗和放疗对预防手术后复发和转移具有重要意义。

在乳腺癌改良根治术的基础上，适当改进调整手术方式和操作技巧，并注重术前术后的处理方法，不但可达到根治美容的目的，还可以缩短手术时间、减少并发症，而且明显提高患者术后生活质量。

［参考文献］

1杨名添，唐军.胸部肿瘤外科新进展.广州：中山大学肿瘤防治出版社，2004，8.

2RaschettiR.Evaluationofanunconventionalcanertreatment(theDiBellamultitherapy):resultsofphaseⅡtrialsinItaly.BrNedJ，1999，318:224-228.

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选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。

1.2方法

1.2.1问卷调查

采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。

1.2.2护理级别的评定方法

首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。

1.3评定标准

根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。

1.4统计学处理

采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。

对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。

3讨论

3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据

分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。

3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证

以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。

3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念

受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。

论文关键词:医师分级护理调查

论文摘要:目的了解住院医师对患者分级护理相关内容的掌握程度,为临床护理提供较为客观、准确的护理等级评定方法。方法对63名住院医师进行问卷调查;对188例住院患者分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法,进行一、二、三级护理登记与评分,并进行统计学处理。结果住院医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切;医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级的差异具有统计学意义(P<0.01),住院医师多用惯性思维提出护理级别,影响护士规范化的护理行为。结论住院医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性;同时应补充完善标准护理分级的内容,以人为本,确定患者对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,提高护理服务的效果及满意度。

参考文献:

[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版,北京:人民军医出版社,1998.276.

[2]黄津芳,刘玉莹.护理健康教育

M].北京:科学技术文献出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.医院护理管理[M].北京:人民卫生出版社,1991.25~29.

篇（5）

现将我院2000年1月至2010年1月收治的420例全血细胞减少患者临床病因进行回顾分析，以提高诊断准确率，减少误诊及漏诊。

1临床资料：420例患者中男性221例，女性199例，年龄3~82岁，中位年龄46岁，所有患者均经过血常规、骨髓穿刺涂片、组化染色及血生化和其它实验室、器械检查明确诊断。

2诊断标准：全血细胞减少症诊断标准：外周血白细胞

<4.0×109/L，血红蛋白<120g/L,血小板<100×109/L。

3临床表现：发热231例，全身乏力头晕370例，脾肿大198例，肝大95例，浅表淋巴结肿大68例，皮肤黏膜出血129例，黄疸48例，胸骨压痛26例，皮疹21例，酱油色尿11例。

4实验室及器械检查：

血常规

Hb小于91-110g/L98例，60-90g/L22例，<60g/L120例WBC小于2.0×109/L158例，2.0-4.0×109262例PLT小于30×10963例，30-50×109118例，51-100×109239例骨髓细胞学检查骨髓增生：明显活跃97例，活跃206例，低下117例粒红比例：增高94例，正常103例，减少223例巨核细胞：增加42例，正常223例，减少155例贫血三项测定血清铁蛋白：升高125例，降低17例叶酸：降低146例维生素B12：降低113例Hams试验：阳性25例Coombs试验：阳性14例糖水试验：阳性24例ALT升高：76例，其中乙肝病毒血清标志物阳性33例肾功能异常：8例ECT：确诊骨转移癌5例ANA：阳性54例5病因诊断：420例经上述检查均明确病因诊断。

疾病例数构成比%

再生障碍性贫血12329.3

巨幼细胞性贫血7016.7

急性白血病5212.4

脾功能亢进307.1

自身免疫性贫血296.9

骨髓增生异常综合征286.7

感染性疾病215.0

恶性肿瘤174.0

恶性组织细胞病112.6

溶血性贫血102.4

肾功能不全92.1

淋巴瘤71.7

多发性骨髓瘤51.2

甲状腺功能亢进症用药后41.0

急性造血停滞20.5

骨髓纤维化20.5

1.全血细胞减少的常见病因：①骨髓增生不良：主要有遗传因素、药物及物理因素；免疫因素；各种毒素抑制造血。②骨髓基质异常：如骨髓纤维化③造血原料不足和利用障碍④造血系统被癌细胞侵犯⑤外周血丢失或被破坏。

2.全血细胞减少症最常见的病因排序为：再生障碍性贫血(AA)，巨幼细胞性贫血，急性白血病(AL)，脾功能亢进，自身免疫性疾病。再障居本组病因第一位，为常见的全血细胞减少原因，临床对全血细胞减少患者最先考虑本病，典型临床表现为外周血三系降低，网织红细胞绝对值降低，多部位骨髓增生低下，非造血细胞增多，巨核细胞明显减少。巨幼贫在临床上亦多见，为叶酸、VitB12缺乏所致，DNA合成受阻，骨髓细胞呈现三系“巨幼变”，细胞生成、发育、成熟功能异常，寿命缩短，红、粒、巨核三系均受到影响，可致全血细胞减少。急性白血病中低增生性白血病外周血三系减少，以M3最为常见，其中老年AL临床表现不典型，起病隐匿，外周血三系减少如不及时做血涂片、骨髓检查，易误诊、漏诊。脾功能亢进者多有肝炎病史，脾肿大。自身免疫性疾病者，自身产生抗造血细胞抗体而引起全血细胞减少，多有皮肤损害、关节炎、浆膜炎、发热等多系统损害表现，做自身免疫性抗体检测可确诊[2]。超级秘书网

3.在临床工作中，每个科医生均可能遇到全血细胞减少的患者，大多数病人症状不典型，易造成误诊，应详细询问病史，仔细的体格检查，全面分析临床特征，除做一般外周血涂片、骨髓细胞学检查外，有些患者需做骨髓活检、骨髓细胞培养及骨髓染色体等检查和相关器械检查以明确诊断，避免盲目治疗给患者带来更大的伤害。

篇（6）

一般资料：本组资料共有早期食管癌患者65例，其中男42例，女23例；年龄30～72岁，平均48.4岁；病程3周～4年。患者多因咽食物时胸骨后疼痛、灼热不适、摩擦哽噎感、食物通过滞留异物感而来医院就诊。有少数患者因上腹不适，呃逆嗳气性钡餐检查时偶然发现。临床表现为吞咽不适的患者38例，胸骨后疼痛不适患者12例，进食异物感患者11例，无任何临床症状的患者4例。

方法：采用数字X线机行食管气钡双重对比造影，肌注山莨菪碱（654-2）后行食管双重对比造影，并实行全程跟踪造影。对患者正位、左前斜位、右前斜位及多角度进行摄片。

统计学处理：计数资料采用X2检验。

结果

从本组资料的结果看，65例早期食管癌中，发生在上段癌12例，中段癌18例，下段癌35例。病理类型上原位癌10例，黏膜内癌12例，黏膜下癌17例;鳞癌20例，腺癌6例。以上患者均行外科手术切除，获得满意的效果，达到早诊断早治疗的目的，从而体现了数字胃肠机在诊断早期食管癌的优势。

篇（7）

1病理类型

腺癌和腺鳞癌比鳞癌在局部复发率更高，复发的间隔期更短和总体生存率更低。腺癌比鳞癌预后更低是因常伴随肥胖，对放疗不敏感，并有腹膜内播散倾向。卵巢转移性腺癌（6.3%）比鳞癌（1.3%）明显要高［1］。腺癌肿瘤大小比临床分期更与卵巢转移相关，而在鳞癌中临床分期更相关些。80%的宫颈腺癌是普通类型，不同亚型的腺癌有不同的预后。腺鳞癌比普通类型腺癌预后更差，且复发率高，分化越低者预后越差［2］。浆液性状腺癌具有侵袭性，但在I期患者预后与通常类型的腺癌患者相近。早期研究表明，腺癌是高度恶性肿瘤预后差。但一部分是因为早期诊断较困难和不能准确估计侵犯深度。长时间存活的因素可能和疾病扩散的速度慢及对良性肿瘤的误诊有关。绒毛管状腺癌常见于年轻妇女肿瘤，有很好的预后，虽淋巴结转移较常见，但即使转移预后仍较好。角化鳞状细胞癌预后差，常有局部侵犯。宫颈小细胞癌预后差，在Norwegian研究的505例非鳞化细胞肿瘤中，组织亚型小细胞癌是唯一独立的预后因素［3］。囊腺癌虽淋巴结转移率、局部复发率和远处转移率都很高，但预后较好。

研究505例非鳞状上皮宫颈癌的组织学类型对预后的作用［4］，期别是一个较强的独立预后因素。患者5年生存率国际妇产科联盟(FIGO)I期者为76％，高于I期者则<50％。肿瘤浸润深度<5mm和肿瘤浸润宽度<7mm者均未发生淋巴结转移。对FIGOI期宫颈非鳞状细胞癌淋巴结转移、脉管瘤栓和宫体受累是独立的预后因素［4］。肿瘤的扩展至宫体比肿瘤局限于宫颈的患者死于肿瘤的风险高一倍。组织学分级和特殊类型腺癌不是预后因素，但高分化的绒毛状腺癌和微偏腺癌未参加评估。宫颈粘液腺癌和内分泌相关腺癌在预后特征上无差异。宫颈神经内分泌癌对肿瘤进展行为是一个独立预后因素。

2肿瘤大小

肿瘤体积测量方法由Burghardt和Holzer提出已用来替代宽度来衡量肿瘤，但测量方法困难，需要锥切后组织连续切片，很难适用于体积大的肿瘤。用大量的组织切片和半自动影像分析手术治疗的Ⅰ～ⅡB期患者的肿瘤体积并不能比临床分期和淋巴结情况提供更多预后情况；但是当淋巴结情况和分期不清楚时，肿瘤的体积对预后就显得重要［5］。肿瘤横向宽度测量相对直接，和预后很有关系。用成像技术特别是磁共振能精确测量肿瘤体积，为在手术前制定治疗计划提供帮助。I～IIA期大肿瘤患者接受根治性手术后具更高的淋巴道和远处转移发生率，而5年实际生存率下降。对于局部晚期肿瘤(＞II期)肿瘤的体积临床上很难评估。GOG综合文献认为：肿瘤的直径是一个比双侧宫旁受累更有力的预后因素。回顾性分析1526例IB期宫颈鳞癌仅用放射治疗，显示中心和盆腔肿瘤控制，无瘤生存率和肿瘤大小密切相关。肿瘤<5cm盆腔肿瘤控制率为97％，5～7.9cm者为84％。Pitson等［6］多因素分析预后因素显示：淋巴结或远处转移128例，肿瘤的大小和肿瘤缺氧均是独立的预后因素，而期别和血红蛋白的浓度则不是。

3细胞学分级

Stebdahl统计了20多种关于鳞状细胞癌的分级系统［7］，其中最常用的是于1920年被口腔癌最先采用Broder分级和后来被WHO所采用的Reagan分级。Broder分级系统根据角质化程度把肿瘤细胞分为4级。在1931年被Warren简化成3级，并包括了评价肿瘤与基质的关系。Reagan分级把肿瘤细胞分为大细胞角化型，大细胞非角化型，小细胞非角化型，目前仍被广泛使用。在其他不同分级系统中有4个重要的独立参数（核多型性，有丝分裂率，肿瘤间质界线，淋巴反应）。但无一种分级系统或者独立的参数在预测淋巴结转移或者无进展期方面有用。相反，Stebdahl建议一个详细的评分系统以显示与预后有无明显关系。这些相关参数包括肿瘤细胞数量（结构，角化度，核的多型性，和分裂性）和肿瘤宿主间关系［浸润形式，浸润分期，脉管浸润（VI）和炎症反应］，每样单独评分。但这样详细的系统可能太麻烦而难以普遍应用。分级是所有组织病理预后因素中里最有争议的，最主要的原因是缺乏明确的标准。更多研究需要证实分级系统的实用性，在评价预后时有用和能被广泛使用。

4脉管瘤栓

根据WHO标准，脉管瘤栓不能排除FIGO里中IA1期的诊断（微小浸润肿瘤）。但是美国妇科肿瘤医师协会(SGO)认为在全美国采用的微小浸润是作为一个忽视了转移的因素和若出现脉管瘤栓(LVSI)则排除微小浸润诊断。在病理学方面对LVSI认识是重要的，首先可能充分改变治疗手段，因为在IA期肿瘤中LVSI的重要性，其次，多数研究表明LVSI是预后差的标志。在LVSI认识上可能有困难，因为肿瘤巢周间质回缩可能导致HE片上混乱。免疫组化VIII因子和Podoplanin可能对判断LVSI有用。LVSI和淋巴结情况高度相关，淋巴结情况在IB～IIB期肿瘤中本身就是一个重要预后因素。研究表明，LVSI的IA2～IIA期肿瘤切片百分率评估LVSI的密度和淋巴转移的风险紧密相关，然而尚未被其他研究证实。甚至当淋巴结无转移，LVSI也被认为是一个重要的预后因素，因为它和其他预后指标如肿瘤类型、分期有关。血管浸润区别于淋巴管浸润建立在HE染色的基础上，被发现在腺癌和腺鳞癌中比鳞癌更常见，但是和浸润深度无关。LVSI在I和II期肿瘤中是一个重要的局部复发指标，IB期和IIA期肿瘤有LVSI和无LVSI的局部复发率为32%和3%［8］。LVSI是最重要的评价无瘤生存期和完全缓解期预后因素之一［8］。由于IA～II期有预后相关性，LVSI是优于分期的一个单独评价复发和生存率的因素［9］。

GOG对542例宫颈癌患者手术和病理结果研究表明：LVSI是一个独立的预后因素。有或无LVSI的无瘤生存期分别为77％和89％，而且LVSI和盆腔淋巴结肿大密切相关［10］。对LVSI的程度进行数量上的评估是可能的，且LVSI数量与盆腔淋巴结转移的危险性相关。

5临床分期

宫颈癌采用临床分期，但组织病理在特定情况下很重要。I期患者难以清楚地用肉眼测量肿瘤深度，IA期的亚型分期有难度，IA1期难以测量，且早期间质浸润和微小融合性肿瘤均被归为IA1期。微小融合性肿瘤可能因有脉管浸润（VI）而比IA2期更会复发，这样就减弱预测性分类的作用。根据Burghared的回顾研究，572例肿瘤浸润深度1～3mm接受常规治疗后有1.2%患者最终死亡，这个数据和409例肿瘤浸润深度3～5mm患者的1.7%死亡差别很小［11］。其次，在测量浸润深度和宽度上有难度，特别是有多处浸润灶。当完全浸润性病灶在一片切片上不明显时，通常必须从锥切来进一步估计。衡量标准是不管一片切片上浸润的范围大小，当有3个切片有浸润病灶时，通常浸润宽度＞7mm。当有多处邻近的浸润灶时，建议应该把每处浸润范围相加。但有可能过高估计侵犯的范围，浸润深度的测量为近似值。深度测量是在最靠近病灶的不正常组织或者上皮下，这可能低估侵犯深度。在溃疡或者先前做过活检导致表面组织缺失处测量深度无意义。第三，妇科肿瘤协会（SGO）定义微小浸润或者IA1期肿瘤可通过锥切手术来保守治疗，但有VI者除外。当病灶3mm深，7mm宽显示有VI就被归为IA2期。但尚不清楚是否能被普遍采用，因为在当前FIGO的标准里VI并不能改变分期。组织病理的次要作用是鉴别手术治疗的I期肿瘤患者宫旁浸润。宫旁浸润确定手术根治范围和进一步治疗方案。宫旁浸润在宫颈癌早期分级上是一个不明确的预后因素。而在手术治疗的II期肿瘤患者中，宫旁浸润范围是很重要的预后指标［12］。

6淋巴结转移

在宫颈癌诊断和术后辅助放射治疗的标准上，区域淋巴结受累提示预后较差。盆腔淋巴结转移的发生率和分期呈正相关。总体生存率、局部复发和疾病缓解时间的研究明确表明在所有鳞癌和腺癌患者中淋巴结转移是一个独立的预后因素。盆腔外肿瘤复发和阳性淋巴结也相关，而辅助放疗用于淋巴结阳性治疗不影响局部复发率。有报道早期肿瘤中淋巴结在显示预后上无意义。淋巴结转移发生率与一些其他预后因素如分期，肿瘤大小，脉管瘤栓和宫旁浸润相关。绝大多数研究发现I期和II期鳞癌和腺癌阳性淋巴结数量可预示复发率和肿瘤缓解时间是一个独立预后因素［13］。IB期和IIA期患者5年生存率在一个淋巴结转移和无淋巴结转移比较无差别（85%，87%），但是＞1个淋巴结转移时明显低。在一些淋巴结阳性的IB期患者中，证实＞4个淋巴结阳性预后差。盆腔阳性淋巴结数量和预后上无相关性。淋巴结的位置和数量也是预后影响因素。Kamura（1999）发现I～IIB期无或仅有一个部位淋巴结阳性的患者生存率，与≥2个部位淋巴结阳性者有明显差异。Tsai（1999）发现IB-IIB期患者远处转移发生率在盆腔上部淋巴结阳性和盆腔下部淋巴结阳性分别是50%和16%。腹主动脉旁淋巴结阳性比单纯盆腔淋巴结阳性生存率更低。在IB～IIB期淋巴结无转移，盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移三组患者3年生存率分别为94%，64%和35%。宫颈癌前哨淋巴结可降低假阴性，自2000年首次报道以来应用越来越广泛［14］。今年有在无肿瘤转移淋巴结检测人状病毒DNA和细胞角蛋白mRNA当作一种判断微小转移的方法，但临床上还需要进一步被证实。

7切缘和浸润深度

宫颈癌手术切缘的情况对预后影响存有争议。有研究报道，切缘阳性和阴性的局部复发率在IB期和IIA期患者是40%和16.7%。手术切缘与局部复发率、疾病缓解率和总体存活率无相关性［15］。锥切切缘阴性并不能保证在子宫切除手术标本中无残留病灶。

在所有病理预后因素中，肿瘤浸润深度显示与生存率有很紧密的联系。肿瘤浸润深度无论是用绝对整体或者用三分法来测量均与无瘤生存期紧密相关。浸润深度在ⅠB～ⅡB期淋巴结阴性的宫颈癌患者作为一个独立的预后因素，而局限区淋巴结阴性者肿瘤大小和浸润深度与生存率无关［15］。

总之，目前对于宫颈癌不同病理预后因素的价值上有很多争议，其中许多尚缺乏统一的标准和缺乏使用的可重复性。临床分期和淋巴结转移情况是宫颈癌最重要的预后相关因素。需要更多详实的研究来进一步探讨预后分级系统并使之被广泛应用以进行分层个体化治疗。

【参考文献】

1SakuragiN,TakedaN,HareyamaH,etal.Amultivariateanalysisofbloodvesselandlymphvesselinvasionaspredictorsofovarianandlymphnodemetastasesinpatientswithcervicalcarcinoma.Cancer,2000，88:2578.

2FarleyJH,HickeyKW,CarlsonJW,etal.Adenosquamoushistologypredictsapooroutcomeforpatientswithadvanced-stage,butnotearly-stage,cervicalcarcinoma.Cancer,2003，97:2196.

3GreetBE,FiggeDC,TamimiHK,etal.StageIA2squamouscarcinomaofthecervix:difficultdiagnosisandtherapeuticdilemma.AmJObstetGynecol,1990，162:1406.

4AlfsenG,KristensenGB,SkovlundE,etal.Histologicsubtypehasminorimportanceforoverallsurvivalinpatienteswithadenocarcinomaoftheuterinecervix.Apopulation-basedstudyofprognosticfactorsin505patientswithnonsquamouscellcarcinomaofthecervix.Cancer,2001，92:2471.

5TrattnerM,GrafAH,LaxS,etal.PrognosticfactorsinsurgicallytreatedstageIb-IIbcervicalcarcinomaswithspecialemphasisontheimportanceoftumorvolume.GynecolOncol,2001，82:11.

6PitsonG,FylesA,MilosevicM,etal.Tumorsizeandoxygenationareindependentpredictorsofnodaldiseaseinpatientswithcervixcancer.IntJRadiatOncolBiolPhys,2001，51:699.

7StendahlU,WillenH,WillenR.Invasivesquamouscellcarcinomaoftheuterinecervix.I.Definitionofparametersinahistopathologicmalignancygradingsystem.ActaRadiolOncol,1980，19:467.

8SykesP,AllenD,CohenC,etal.DoesthedensityoflymphaticvascularspaceinvasionaffecttheprognosisofstageIbandIIAnodenegativecarcinomaofthecervix?IntJGynecolCancer,2003，13:313.

9MedlM,Peters-EnglC,SchutzP,etal.Firstreportoflymphaticmappingwithisosulfanbluedyeandsentinelnodebiopsyincervicalcancer.AnticancerRes,2000，20:1133.

10DelgadoG,BundyB,ZainoR,etal.Prospectivesurgical-pathologicalstudyofdisease-freeintervalinpatientswithstageIBsquamouscellcarcinomaofthecervix:AgynocologmOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1990，38:352.

11BurghardtE,OstorA,FoxH.ThenewFIGOdefinitionofcervicalcancerstageIA:acritique.GynecolOncol,1997，65(1):1.

12AokiY,SasakiM,WatanabeM,etal.Highriskgroupinnode-positivepatientswithstageIB,IIA,andIIBcervicalcarcinomaafterradicalhysterectomyandpostoperativepelvicirradiation.GynecolOncol,2000，77:305.

篇（8）

1临床资料

1.1一般资料外伤性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年龄4～53岁。致伤原因，坠落伤14例，交通事故13例，工作时重物击伤28例，跌伤砖例，殴斗6例。其中肝损伤34例．脾损伤29例，合并肋骨骨折10例，肾挫伤4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血肿26例，无一例死亡。

1.2临床表现与诊断

在腹部闭合性损伤中，造成肝脾破裂的原因多为暴力所致，本组病例均有外伤史，但对临床症状不典型，被膜下出血，延迟破裂者，应详细追问有无外伤史，此点在诊断方面尤为重要，均有左上腹疼痛及压痛。恶心、呕吐可有可无，且不能作为诊断佐证。肝破裂胆汁外漏可引起板状腹，检查时且不可遗漏叩击痛及移动性浊音的检查。因脾脏周围常有血凝块存在，故患者左侧卧位时右腰部可呈空音，右侧卧位时左腰部却常呈固定之浊音来鉴别。血红蛋白多无明显下降(本组资料)，是有于破裂出血早期，血液尚无代偿性稀释，所以血红蛋白下降并不明显，而脉搏多加快。肝脾外伤全身失血典型症状迟于局部出血症状。早期诊断首先要放在腹部症状和局部检查上，本组病例说明了这一点。能够诊断腹腔内出血的检查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此项检查不但能够诊断内出血，而且还能够进行鉴别诊断。

2治疗方法

保守治疗均为闭合性损伤，B超或/和CT检查证实为Ⅰ级肝损伤。手术治疗，其中行单纯性肝修补均为Ⅰ、Ⅱ级损伤。裂口长度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或间断缝合修补。在控制入肝血流条件下，将伤口内失活的肝组织彻底清除，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补。术中见破裂呈星状、撕脱、裂伤、粉碎、脾门撕裂等形状。经手术修补或脾切除的病人均康复，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院时间较长外，平均住院17.6天。

3讨论

诊断一旦明确紧急手术，对可疑病例不应放弃探查术。

肝脏是最大的实质性脏器，质地较脆，常在暴力袭击下致伤，在各种腹部损伤中占15％～20％，伤后可引起失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率为15％～31％。肝破裂临时紧急止血，开腹后如见裂伤创面出血多、渗血量大、快，可用指压法暂时阻断肝门，但此法不能持久，且妨碍手术者进行手术操作；再换用乳胶管自小网膜孔穿入，分开肝胃韧带后穿出，以血管钳夹乳胶管可暂时阻断肝动脉、门静脉血流止血，止血后可进行肝创面清创，每隔20分钟松开止血乳胶管一次。肝脏钝性伤，有肝组织粉碎，创缘不整齐，失活组织多，原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，修齐创缘，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块；但应尽可能保留健康的肝组织，彻底止血。手术时可用手指分离至正常的肝实质，再将血管和胆管分出，可以达到良好止血，结扎胆管断端，除去毁损肝脏，创面用大网膜覆盖后，用丝线将大网膜与肝创面边缘间断缝合。肝损伤的肝切除不一定需行典型的肝叶切除，以切除失活的肝组织为度。对病情危急、切除和修补困难时，可用沙条填塞或网膜填塞。严重肝损伤经纱条填塞而获成功。因此在病情危急的情况下，填塞法是一种行而有效的好方法。:

脾脏位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，质地柔软，血运丰富，有致密的被膜，轻度损伤可发生包膜下破裂，损伤较重可发生粉碎性破裂，腹内大量出血和失血性休克，脾脏脆，闭合伤脾破裂发生率占腹内脏器伤的40％～45％，居于腹内伤第一位。首先保生命，非手术治疗或腹腔镜手术或脾切除术；其次是保脾，腹腔镜手术、脾缝合修补术、脾动脉结扎术、部分脾切除术。不得已选用脾切除术或脾切除加脾部分移植术。脾破裂对于少数症状不明显、无大出血表现者可暂时严密观察，予以止血剂和抗生素治疗。如一旦出现腹腔内继续出血，病情恶化，应立即手术。手术的基本方法是脾切除，保脾术仅适用于无休克，一般情况较好的病人。有休克者立即输血，补充血容量，进行短时术前准备即行手术。如脾脏裂口大，出血汹涌，应先捏住脾蒂以控制出血，快速清理术野，改善暴露，切忌在血泊中盲目钳夹。未污染的腹腔积血，过滤后可行自体输血。对于脾脏轻微裂伤或脾脏节段性损伤。对脾脏轻微裂伤，可采用缝合法，也可用创面纤维蛋白剂粘合。结扎供应破裂的脾脏节段血管，切除破裂的脾脏部分，也可以结扎脾动脉，控制破裂部位的出血。脾脏切除术后可能发生的并发症有出血、膈下感染和胰瘘等。为了防止这些并发症的发生，术中应彻底止血和清创，冲洗腹腔，勿损伤胰尾，进行充分的引流，术中应输血、输液，纠正失血引起的休克、贫血和水、电解质与酸碱平衡失调。术后，胃肠应持续减压，并全身使用抗生素，注意合理输液和营养支持。脾切除原则仍为在紧急外伤脾破裂大出血时，抢救生命是手术首先要考虑的，只有在保证生命安全的条件下，才能视情况选择恰当的保脾手术术式。基层医院由于种种条件的限制，目前在保脾手术尚无定论的情况下，为病人安全考虑仍应首先选择脾切除术。

参考文献

篇（9）

Keyword:atrialfibrillation,clinicalcharacteristic,old-agepatient

Abstract:Objective:thispaperistoanalyzetheetiologicalfactorandclinicalcharacteristicofatrialfibrillationofold-agepatient.Method:takethe146casesofatrialfibrillationwhichwerecuredinourhospitalduring2002to2007intotwogroups:non-gerontismgroup(patient’sageisbelow60)andold-agegroup(patient’sageisup60).Therearefiftycasesinnon-gerontismgroupandninetysixinold-agegroups.Retrospectiveanalysisalltheclinicaldata,comparetheetiologicalfactorsandclinicalcharacteristicsofthetwogroups.Result:theratioofParoxysm,persistentandpermanenceauricularfibrillationis46％,38％and16％innon-gerontismgroup,inold-agegroup,itis11.5％,8.3％and80.2％.Thecommonetiologicalfactorofatrialfibrillationisrheumaticheartdisease（32％）innon-gerontism,andinold-agegroup,theyarehypertension（36.5％）andcoronaryheartdisease（25％）.Theratioofconcomitantcardiacinsufficiencyis56.3％inold-agegroup,itishigherthanthatinnon-greontism(28%).Follow-upsixtotwelvemonths,theincidenceofcerebralembolismis19.8%inold-agegroup,itishigherthanthatinnon-gerontismgroup(8%).theratioofanticoagulanttreatmentis38.5%inold-agegroupand28％innon-gerontismgroup.Conclusion:amongthepatientsofatrialfibrillation,theelderpatientis,thehighertheincidenceofcardiacinsufficiency,persistentatrialfibrillation,permanenceatrialfibrillationandcerebralembolismis.

本文主要分析我院96例60岁以上老年患者房颤的病因和临床特点，并于非老年组进行比较。

1.资料与方法

1.1资料：所有病例均来自2002年1月至2007年12月住院病例，共146例。所有病例均经过心电图证实，其中男89例，女57例。年龄20-93岁，平均年龄（62.5±8.6）岁，年龄60岁以下50例，其中男34例，女16例；60岁及以上96例，其中男55例，女41例。房颤根据“三P”分类方法，按房颤持续时间分为阵发性、持续性和永久性房颤[1]，所有病例均能随诊，随诊6-12个月，统计分析。

1.2统计学方法采用t检验。

2.1.12组病例相比，老年组有明显病因者明显多于非老年组，P＜0.01。其中老年组病因以高血压、冠心病为主（分别为36.5％，25％），明显高于非老年组（分别为8％、6％），P＜0.01。而非老年组以风心病为主（32％），明显高于老年组（3.1％），P＜0.01

2.2.1发作时伴胸闷，胸痛，心悸，头晕等症状出现率非老年组（94％）明显多于老年组（81.3％）。房颤发作时有心功能不全老年组明显高于非老年组，脑栓塞事件发生率老年组明显高于非老年组，19.8％比8％，有显著差异。老年组房颤类型以永久性为主，而非老年组则以阵发性为主，2组阵发性、持续性、永久性房颤分别为11.5％、8.3％、80.2％和46％、38％、16％。

2.2.22组病例使用阿斯匹林，噻氯匹啶，华法令等抗凝治疗率，老年组为38.6％，非老年组为28.5％。

3讨论：

本资料显示，随着年龄增加，房颤有明确病因者明显增加，老年患者房颤主要病因为高血压和冠心病，而非老年组则为风心病，非老年组患者有相当一部分（34％）无明显病因，随着年龄增加，房颤发作时伴胸闷、胸痛、心悸、头晕等症状，老年组较非老年组为少，这可能与老年患者对症状的敏感性降低，多合并其他疾病掩盖房颤发作时的症状有关。

随着年龄的增加，房颤发作伴心功能不全发生，老年患者明显高于非老年患者，这可能与老年患者多伴高血压、冠心病及退行性心脏病等器质性心脏疾病有关。随着年龄增加，房颤伴左房扩大，左房愈大，左房压愈高，心肌超微结构损害愈重且不一致，心肌自律性和兴奋性传导异常，较易发生房颤[2]。反复发作的房颤快速搏动导致心房重构，从而有利房颤的发生和维持，从而导致“房颤诱发房颤”[3]，这可能是老年患者持续性、永久性房颤明显高于非老年患者的主要原因之一。

本资料研究表明，随着年龄增加，脑栓塞发生明显增加，这可能与老年人血粘滞度增高，易形成血栓，另外，房颤使血流更易产生旋转与粗糙内膜摩擦，也易形成附壁血栓，当心衰时，血流缓慢，增加了血栓形成与脱落机会[4]。

另外，本资料所有病例使用阿斯匹林，噻氯匹啶，华发令等抗凝治疗率较低，说明许多临床医生，尤其是基层临床医生对抗凝治疗缺乏足够重视。

参考文献

1．那开究，余开，郑自慧，心房颤动的诊治误区中国临床医生；200129（10）：17-19

篇（10）

我国的分级护理始于1956年，为张开秀、黎秀芳等老前辈所倡导而成，一直沿用至今。在医学科学和护理理论不断发展的今天，原有分级护理制度中的内容在某种程度上已不能适应现代护理的要求[2]，国内也有同行提出，分级护理的内容已相对陈旧，在临床执行中存在诸多问题。本文通过对我院分级护理临床实施情况的调查，研究分析了执行分级护理过程中存在的问题并提出解决办法。

1对象与方法

1.1对象

随机选取2007年3～9月在我院内科系统、外科系统、妇科、儿科共19个病区住院的病人1816例进行分级护理实施情况调查，其中男961例，女855例，年龄6～78岁，平均年龄43.2岁。调查特级护理病人117例、一级护理病人441例、二级护理病人1012例、三级护理病人246例，本次调查发放问卷1816份，回收1816份，回收率100%。

1.2方法

根据分级护理制度中各级别护理的要求，设定了特级、一级、二级、三级4种问卷调查表。

1.2.1调查内容

（1）病人一般资料：包括年龄、性别、诊断、住院科室。

（2）护理实施内容包括以下6个指标：①巡视病房间隔时间：分为24h专人护理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命体征监测间隔时间：分为15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力评价：分为完全依赖、部分依赖、自理3个层次；④基础护理项目：包括口腔护理、皮肤护理、会阴护理；⑤心理护理；⑥卫生宣教。

1.2.2调查方法

指定1名经过培训的具有中级以上职称的护师深入病房，用各级别护理问卷调查表，评价相应级别护理病人的病情，填写调查表后收回汇总，统计出病人病情与级别护理的符合情况。

1.3符合率的评价标准

特级护理：能够24h专人护理、生活自理能力完全依赖的视为100%符合；一级护理：每15～30min巡视病人1次，生活自理能力完全或部分依赖的视为100%符合；二级护理：每1～2h巡视病人1次，生活自理能力部分依赖的视为100%符合；三级护理：每12h巡视病人1次，每日测体温、脉搏、呼吸2次，生活完全自理的视为100%符合。

2结果

（1）本次调查中有266例病人的病情与其医嘱护理级别不符合,属人为因素导致的，如医生对分级护理认识的差异性和受收费因素影响，其级护理11例、一级护理91例、二级护理141例、三级护理23例。

（2）病人病情与医嘱护理级别符合情况见表1。

3讨论

近几年来，国内对分级护理执行过程中存在的问题进行探讨的人日渐增多，探讨的问题愈加深刻，提出的建议应引起我们护理工作者的重视。本次临床调查结果显示，分级护理制度在临床实施过程中确实存在诸多问题。

3.1分级护理内容不完善,可操作性不强

分级护理制度中有些内容较笼统，临床执行中随意性太大。例如，特级、一级护理对生命体征监测的间隔时间没有具体的规定，本次调查级护理的病人间隔15～30min监测生命体征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一级护理的病人中间隔1h监测生命体征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；没有规定具体的时间范围，形成同样级别的护理，病情监测的时间却相差甚远。

3.2分级护理制度中病情依据和护理要求存在矛盾

分级护理制度中依据病人的病情轻重来决定病人的护理级别，并规定了相应的护理要求。在一级护理中，有时会出现病情与护理要求不符，有些病人需要给予完全的生活帮助，但不一定需要严密的病情观察。本次调查中，骨科一级护理病人51例，其中46例（90.2%）为卧床病人，生活自理能力低，需要完全依赖或部分依赖，护理要求很高，但是生命体征相对平稳，并不需要随时监测，给临床护理级别的选择带来问题，给临床医生和护理人员带来困惑。

3.3分级护理制度中有些内容执行有一定难度，不切合实际[4]

分级护理制度中要求对一级护理病人每15～30min巡视病房1次，该标准既概念模糊，又不可执行。每次巡视病房做什么，全面评估病人病情，还是监测生命体征，是否需要记录，无明确规定。况且，本次调查中有此需要的病人仅为33.4%。再说，假如一个病区有10个一级护理病人，每个病人巡视1次需要5min，那么需要3个护士连续巡视才能完成，此标准适合特护的病人应用。调查又发现一级护理巡视病房时间间隔1h的183例(52.3%)，生命体征监测时间间隔1h的191例（54.6%），每小时巡视时间的例数与每小时监测生命体征的例数接近，因此取消巡视时间的规定，改为病情监测时间更为合理。

3.4分级护理中病情依据滞后

由于医学科学的快速发展，从前的疑难、危重病例，已经能够很好地控制或治愈，例如肾衰竭病人在分级护理中定为一级护理，随着血液透析技术的开展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人还可以继续参加工作。各种制度需要随着技术的不断进步进行修改，否则就会给临床工作带来负面影响。

3.5措施缺乏可操作性

分级护理制度中规定，对特级、一级、二级护理病人要做好基础护理。但由于内容笼统，不同护理级别的病人需求不同，如特级护理病人基础护理需要护士做，而一级、二级护理病人需要护士完全或部分协助。况且不同的疾病需要的基础护理项目不同，如妇产科的病人会阴护理多，神经科的病人则需要口腔护理和皮肤护理。所以，不同护理级别、不同疾病不能一概而论。

3.6医嘱中护理级别不准确

在本次调查中有266例医嘱护理级别与病人需求不符，应为一级护理的病人，医嘱定为特级护理；应为二级护理的病人，医嘱定为一级护理等等，医嘱护理级别不准确的原因仍需要进一步探讨。

4建议

分级护理制度病情依据不可能涵盖所有疾病，建议用生命体征监测时间的长短，作为病情轻重的依据，取消巡视病房时间；另外可以根据病人的自理能力分为不同的活动度，护士根据病人的活动度给予生活协助，病情监测与生活护理应分别分级分度，匹配使用；基础护理项目应根据病人的具体情况分别对待，以便使分级护理制度更实用、便于操作。

参考文献

1丁言雯.护理学基础.北京:人民卫生出版社,1999.263