心律失常论文汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇心律失常论文范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

2心律失常的中医药治疗

中药辨证治疗：病毒性心肌炎所致心律失常的病变部位主要在心脏，其中医症状主要为虚实相间，虚实互为转化，因此应认准病因病机，主要从病因病机着手，并结合临床实际进行辨证分型治疗。不少中医大家将心律失常分为不同类型进行区分治疗，以期达到治愈的效果。中医基础方加减治疗：中医治疗是根据对心律失常病因病机的认识而研究出的基础方剂的治疗，基础方基本是治疗单一类型的症状，然后再根据症状对药方中药物的用量和种类进行加减，最终达到实则泻之、虚则补之的治疗目的，基础方剂加减疗法也是目前最为常用的中医疗法。中医古方治疗：中医古方是中医的一个重要组成部分，其作用不言而喻，其中有许多治疗心律失常的古方剂。如古籍《校注妇人良方》中有参附汤，其对以阳气爆脱症、体虚、血瘀为主要表现的心律失常有很好的疗效。汉代名医张仲景《伤寒论》中有复脉汤，又名炙甘草汤，此方主要功用有养血定悸、益气滋阴、通阳复脉。归脾汤出自严氏《济生方》中，主要功用有健脾养心，补血益气，主治劳心伤脾，怔忡健忘。诸多古方实例，举不胜举。单味药治疗：单味药治疗病毒性心肌炎所致心律失常的理论基础是利用单味药物的抗病毒、改善心肌功能、调节免疫及增加心肌供血量等方面作用。中医药中单味药具有此功能的药物不在少数，如苦参味苦性寒，具有抗病毒、安定等作用，对于治疗病毒性心肌炎引起的心律失常有较好的疗效。近期有专家学者利用女贞子治疗各种病因所致的心律失常，疗效显著，结果显示此药对机体并无明显的不良反应。黄芩苷对于大鼠的L型钙电流具有明显的抑制作用，并且黄芩苷的使用浓度越高，对L型钙电流的抑制作用越强。中成药治疗：中成药是一种以中药为基础而制作出的成品药物，如颗粒、胶囊、蜜丸、水丸等形式。如黄芪丹参注射液是黄芪和丹参合用，可以改善心肌缺血和修复心肌损伤的作用。稳心颗粒具有改善微循环，增加心肌血液流量，使心肌供氧量提高等效应。槐果碱注射液治疗病毒性心肌炎心律失常，证明槐果碱是一种有效治疗病毒性心肌炎心律失常的药物，其药理既能抗病毒，也能对心律失常起到良好的治疗效果。黄连素加黄芪注射液对心肌细胞起到保护和改善心肌供血的作用，且两药合用无明显的不良反应，值得大力推广使用[8-14]。中西医结合治疗：中西医结合治疗疾病是目前医学治疗上的一种比较新型和效果显著的治疗方法，在不少疾病的治疗上都有应用，在病毒性心肌炎所致心律失常的治疗上也有很广泛的应用。左卡尼汀联合黄芪注射液的治疗。左卡尼汀是心肌细胞的能量来源，还可以改善心肌细胞的内环境，提高心肌细胞的抗氧化能力。使用抗生素、病毒唑、能量合剂(维生素C、维生素B、肌苷、ATP)及黄芪注射液联合应用治疗病毒性心肌炎，其效果显著，不仅可以提高患者的机体免疫能力，还具有抗感染作用[15-16]。

篇（2）

抗心律失常药物的合理使用

心律失常表现形式多种多样。从治疗学角度上讲,并非一有心律失常就要用药,而是需要正确评估病情,严格掌握适应证,做到安全、合理用药。

合理使用的必要性:①药物负性效应的警示作用:抗心律失常药物的致心律失常作用、负性肌力作用、脏器毒性作用及其他不良反应等提示,临床医师应合理应用抗心律失常药物。②卫生经济学关于价效比的要求。③不合理用药导致医源性心理疾患。

合理使用的基本原则包括以下几个方面:

首先应掌握循证医学结论和药物的药理特性:①掌握循证医学实践的结论:如不同类型、同一类型不同品种的药物对心肌梗死患者远期预后的影响。②掌握常用药物的药理特性:包括药代学和药效学,特别是对心肌电生理与机械功能的影响。

准确评估患者的病情,减少诊治偏差:①消除诊治误区:最为常见的是将青少年的良性室性期前收缩当作“心肌炎后遗证”,将不明原因的老年患者房颤或室性期前收缩归因于冠心病,进而滥用抗心律失常药物,甚至胺碘酮。②纠正相关背景因素:应努力查找并纠正导致心律失常的相关背景因素,如有无器质性心脏病、不适当用药、内分泌功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等,避免在纠正背景因素前直接使用抗心律失常药物。

其次应严格掌握临床用药适应证:①心律失常引起相关的临床症状,并明显影响患者生活质量和工作能力。②心律失常引起血流动力学障碍。③心律失常的存在直接或潜在导致或增加猝死的风险。

再次需加强用药后反应的监测:①疗效的监测:观察患者症状改善情况及动态心电图监测疗效。特别需要强调的是,对于无器质性心脏病临床依据、预后良好的室性期前收缩,其疗效的观察以症状改善为主,不主张频繁地做动态心电图监测。②毒性反应监测:应注意监测相应药物的毒性反应。

最后还需要始终遵循个体化治疗原则:应始终遵循针对每一个患者的个体化治疗原则,包括药物种类、剂量、用药方式的选择和把握等。

心律失常药物治疗中存在的问题

心律失常的病因诊断不准确:临床实践中存在有关心律失常病因诊断上的误区。最常见的是将年轻患者的室性期前收缩或非持续性室速诊断为心肌炎或心肌炎后遗症;将老年人室性心律失常或房颤诊断为冠心病所致,并随便使用抗心律失常药物。

心律失常药物使用欠合理:抗心律失常药物使用上有用药泛滥和不合理现象。造成前者的主要原因是诊断上的误区、对室性心律失常危险程度的判断有误或界定不清、对用药适应证把握不严等。导致后者的主要原因是不了解循证医学重要结论、不了解各种抗心律失常药物的药理特性和用药指征。

新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧:循证医学实践使抗心律失常的研究热点由Ⅰ类转移至Ⅲ类药物。具有多通道阻滞作用的第一代Ⅲ类药物胺碘酮、索他洛尔“口碑”尚可,但有缺点。特异性阻滞ⅠKr的第二代纯Ⅲ类药物如伊布利特、多非利特,虽对房扑、房颤的转复显示出良好的疗效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,这些药物用于心肌梗死或左室功能障碍患者后得到令人尴尬的结果,使人们对新的Ⅲ类抗心律失常药物的前景堪忧。具有同时阻滞ⅠK和ⅠKr并兼有阻滞其他通道和受体作用的第三代Ⅲ类药物(如阿齐利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的疗效怎样?

同时在临床应用过程中,还存在多种药物联合应用的情况,在联合用药时,应注意以下问题:①以达到疗效高、不良反应少为目的。②最好不联合用同类抗心律失常药物。③Q-T间期延长,在选用有可能进一步延长Q-T间期的药物时更需慎重。④最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。⑤β-受体阻滞剂不可与异搏定合用。⑥应能引起严重不良反应的药物联用时,应十分慎重,且应加强监护。

讨论

篇（3）

例2，男，68岁，工人，平素体健，10天来吞咽硬性食物时出现心悸、偶伴头晕眼前发黑，停止吞咽时发作亦随之消失。体格检查：胸部X线及食道钡餐检查均正常。纤维胃镜检查未见异常。心电图检查：进食面包时可见房性早搏、短阵房性心动过速；吞咽唾液及饮温开水时心电图正常。临床诊断：吞咽性心律失常。服用普鲁苯辛30mg，3次/d，谷维素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后症状消失。

例3，男，69岁，干部，近5个月来自感吞咽碳酸饮料时出现发作性心悸、心慌、胸部不适。心电图监测显示为室上性心动过速，心室率为168次/min，给予缓慢静脉推注心律平70mg后，转为窦性心律。患者心脏超声、胸片、食道钡餐未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断为吞咽性心律失常-室上性心动过速。口服倍他乐克25mg，2次/d，避免饮用碳酸饮料，未复发。

例4，男，74岁，农民，近2个月来进餐时感觉阵发性心悸、心慌，每次持续数秒不等，至食道内无食物通过时即可停止，当再次吞咽时再发，无消化不良症状。动态心电图监测显示窦性心律，仅在吞咽时发生房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动呈间歇性发作，停止吞咽运动后，可直接转为窦性心律，或先转为房颤，再转为窦性心律。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：吞咽性心律失常。服用普罗帕酮150mg，3次/d，症状得以控制。

例5，女，62岁，教师，近5天来发现快速吞咽冷藏液体饮料时出现发作性心悸、胸闷。动态心电监测证实饮用大量冷藏饮料时立即出现频发房性早搏、房性心动过速，持续2~3min后缓解，可直接转为窦性心律，临床诊断：吞咽性心律失常。向患者讲述引起此现象的机制和注意事项，嘱其避免冷饮。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。目前未服用任何药物，避免快速进食冷饮后无症状复发。

例6，女，66岁，工人，近3个月来感进餐时胸部不适、心悸、阵发性心慌，未介意，近1个月来症状明显。心电图示房性早搏、心肌缺血。动态心电图显示心肌缺血、频发房性早搏，进餐时出现房性早搏、短阵房性心动过速、偶发性心房颤动。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他乐克25mg，2次/d，鲁南欣康10mg，2次/d，1周症状消失。

2讨论

2.1发病情况Meckenzie等于1906年首先报告1例严重心力衰竭患者吞咽时发生房室传导阻滞。以后Tomcinson等陆续报道约18例。至今国内外文献报告已超过100余例。一般认为此类心律失常以缓慢型（包括房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房传导阻滞及窦性静止等）较为多见。近年来国内外文献报告的病例中则以快速型心律失常为主，其中短阵房性心动过速为多见。简治芳综合国内外文献所报告的此类心律失常30余例，以短阵房性心动过速最为多见，其余依次为房性早搏、心房颤动、心房扑动、室性早搏与短阵室性心动过速。有时兼有两种类型或两种类型以上心律失常。

本文报告6例均属快速型心律失常，其中3例房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动/阵发性心房颤动；3例房性早搏、短阵房性心动过速。吞咽诱发心房颤动系极为罕见，笔者见到3例，可能与检测手段先进、无创、实时和人们对此症的高度重视有关。

2.2病因本症确切病因迄今未明。绝大多数病例无食管功能性或器质性改变。本文报告6例体格检查及食管钡餐检查均无阳性发现，与文献报告一致。部分病例可发现食管有器质性疾患或功能性紊乱。呈缓慢型心律失常者，食管有解剖或功能异常的较多，如食管弥漫性痉挛或不协调蠕动、食管内憩室、狭窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，则罕见有食管疾患。近年来文献报道老年人发病率有上升趋势，易引起临床医师高度重视。文献报道中能查出器质性心脏病者为数不多，1984年李泽生等报告1例风心病，1985年简治芳等报告1例隐性冠心病，另有文献报告急性心肌梗死1例。本组有1例冠心病。鉴于已报告的病例绝大多数不伴有器质性心脏病，故吞咽时诱发心律失常亦非由器质型心脏病所引起。

2.3发病机理吞咽诱发心律失常的发病机理尚不完全清楚。吞咽时诱发缓慢型心律失常的发病机理，多数学者认为与来自食管的刺激经迷走神经反射增强所致。食物通过该处兴奋迷走神经反射性地抑制了窦房结的自律性及房室结传导性而出现缓慢性心律失常。还有多数学者认为，吞咽食品时食管内温度的迅速上升或下降，可直接诱发心房的自律性增高［2］，同时，由于吞咽的基本神经中枢和心血管中枢均位于延髓，食物经过食管时引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收缩和膨胀，刺激迷走神经，节后纤维末梢释放乙酰胆碱与心脏M受体结合，加速心肌复极过程，缩短动作电位时程和不应期，心肌传导速度减慢，可诱发心房异位起搏点的自律性增高，产生心动过速，直至食管内无相关刺激为止。有人做过一个试验，即将气囊放在患者食管下段，气囊充气后食管扩张，心律失常发生；如果气囊扩张前应用足够剂量的阿托品1.2mg静注，便可防止食管扩张所产生的心律失常。至于食管无解剖及功能异常者，其吞咽时诱发心律失常的机理如何？Suarez等［3］报告他们采用食管气囊充气膨胀做激发实验，发现食管内相当广泛的部位均可引起心律失常，用机械方法刺激食管壁的任何部位亦出现相同现象。因此认为正常食管蠕动刺激使迷走神经反射增强可能是本病发病机理。

快速型心律失常的发病机理说法不一。Engle等认为是食管膨胀对邻近的左心房机械性刺激所致。部分学者认为与交感神经兴奋及其介质释放增多有关，但是目前较多的报告提出这种反射仍然是通过迷走神经所引起。动物试验表明迷走神经兴奋时，由于心房肌的不应期缩短和复极的不一致性，可能激发房性异位活动。Suarez等认为心房肌不应期缩短与传导延迟同时存在可导致心房内微型折返引起。

2.4临床表现主要为吞咽食物数秒钟后出现心悸，可伴有头晕、乏力及视物不清，一般无晕厥，吞咽干硬食物时症状加重，多数病例吞咽动作停止时心律失常发作亦停止。按压颈动脉窦及瓦氏动作既不能诱发快速型心律失常，亦不能对心动过速产生影响。临床表现与心律失常类型密切相关。吞咽时呈缓慢型者多因心搏过缓或心室停搏致心排血量严重不足而发生暂时性脑缺血，轻者感眩晕或视力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽时呈快速型者则极少发生昏厥，均以心悸为主，有时伴轻度头晕。

2.5预后预后较佳。文献中仅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽时反复发作阿-斯综合征，2年后死亡。1988年汪卫平报告2例中有1例死亡，提示老年人不论有无器质性心脏病均不宜吞较硬的食物。本文报告6例经治疗均痊愈。

2.6治疗以药物治疗为主。缓慢型心律失常者应用抗胆碱能药物可收到一定疗效。部分患者疗效不满意且易出现对阿托品不能耐受的副作用。其他拟交感神经药物如肾上腺素、异丙肾上腺素及麻黄素等也可防止或减轻反射性心律失常，或当极度窦性心动过缓或/及传导阻滞时，促使逸搏节律提早出现。部分患者因内科治疗无效且症状严重者可行食管下段环行肌切除术和两侧迷走神经切断术，已达到症状消失或部分缓解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例症状缓解，心得安亦有一定疗效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的报道［4］。对于洋地黄类强心药物的应用意见不统一，有人认为应避免使用洋地黄，因可能促进反射的发生。但亦有用洋地黄、地高辛、西地兰治疗使症状缓解的报告。对于心律失常导致昏厥反复发作者，如内科治疗无效，应考虑手术治疗。

摘要：吞咽运动可诱发多种心律失常，有文献［1］报道吞咽可诱发缓慢性心律失常，但吞咽运动引起阵发性快速房性心律失常，包括频发房性早搏、阵发性心房扑动及心房颤动等报道较为罕见。本文报告6例老年人吞咽诱发心律失常，并复习有关文献，对本病的发病机制、临床表现、治疗及预后等予以探讨。

关键词：老年人吞咽诱发心律失常

【参考文献】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇（4）

1病例介绍

例1，男，65岁，干部，5个月来每当进食及饮水时感心悸。既往无吞咽困难及心脏病史。体格检查：平静时心电图、超声心动图、胸部X线及食道钡餐未见异常。动态心电图检查正是在进食时可见房性早搏、阵发性心房颤动、阵发性室上性心动过速。临床诊断：吞咽性阵发性心房颤动、阵发性室上性心动过速。服用普鲁苯辛15mg，3次/d，心得安20mg，3次/d及谷维素20mg，3次/d，服药3天后症状消失。

例2，男，68岁，工人，平素体健，10天来吞咽硬性食物时出现心悸、偶伴头晕眼前发黑，停止吞咽时发作亦随之消失。体格检查：胸部X线及食道钡餐检查均正常。纤维胃镜检查未见异常。心电图检查：进食面包时可见房性早搏、短阵房性心动过速；吞咽唾液及饮温开水时心电图正常。临床诊断：吞咽性心律失常。服用普鲁苯辛30mg，3次/d，谷维素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后症状消失。

例3，男，69岁，干部，近5个月来自感吞咽碳酸饮料时出现发作性心悸、心慌、胸部不适。心电图监测显示为室上性心动过速，心室率为168次/min，给予缓慢静脉推注心律平70mg后，转为窦性心律。患者心脏超声、胸片、食道钡餐未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断为吞咽性心律失常-室上性心动过速。口服倍他乐克25mg，2次/d，避免饮用碳酸饮料，未复发。

例4，男，74岁，农民，近2个月来进餐时感觉阵发性心悸、心慌，每次持续数秒不等，至食道内无食物通过时即可停止，当再次吞咽时再发，无消化不良症状。动态心电图监测显示窦性心律，仅在吞咽时发生房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动呈间歇性发作，停止吞咽运动后，可直接转为窦性心律，或先转为房颤，再转为窦性心律。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：吞咽性心律失常。服用普罗帕酮150mg，3次/d，症状得以控制。

例5，女，62岁，教师，近5天来发现快速吞咽冷藏液体饮料时出现发作性心悸、胸闷。动态心电监测证实饮用大量冷藏饮料时立即出现频发房性早搏、房性心动过速，持续2~3min后缓解，可直接转为窦性心律，临床诊断：吞咽性心律失常。向患者讲述引起此现象的机制和注意事项，嘱其避免冷饮。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。目前未服用任何药物，避免快速进食冷饮后无症状复发。

例6，女，66岁，工人，近3个月来感进餐时胸部不适、心悸、阵发性心慌，未介意，近1个月来症状明显。心电图示房性早搏、心肌缺血。动态心电图显示心肌缺血、频发房性早搏，进餐时出现房性早搏、短阵房性心动过速、偶发性心房颤动。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他乐克25mg，2次/d，鲁南欣康10mg，2次/d，1周症状消失。

2讨论

2.1发病情况Meckenzie等于1906年首先报告1例严重心力衰竭患者吞咽时发生房室传导阻滞。以后Tomcinson等陆续报道约18例。至今国内外文献报告已超过100余例。一般认为此类心律失常以缓慢型（包括房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房传导阻滞及窦性静止等）较为多见。近年来国内外文献报告的病例中则以快速型心律失常为主，其中短阵房性心动过速为多见。简治芳综合国内外文献所报告的此类心律失常30余例，以短阵房性心动过速最为多见，其余依次为房性早搏、心房颤动、心房扑动、室性早搏与短阵室性心动过速。有时兼有两种类型或两种类型以上心律失常。

本文报告6例均属快速型心律失常，其中3例房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动/阵发性心房颤动；3例房性早搏、短阵房性心动过速。吞咽诱发心房颤动系极为罕见，笔者见到3例，可能与检测手段先进、无创、实时和人们对此症的高度重视有关。

2.2病因本症确切病因迄今未明。绝大多数病例无食管功能性或器质性改变。本文报告6例体格检查及食管钡餐检查均无阳性发现，与文献报告一致。部分病例可发现食管有器质性疾患或功能性紊乱。呈缓慢型心律失常者，食管有解剖或功能异常的较多，如食管弥漫性痉挛或不协调蠕动、食管内憩室、狭窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，则罕见有食管疾患。近年来文献报道老年人发病率有上升趋势，易引起临床医师高度重视。文献报道中能查出器质性心脏病者为数不多，1984年李泽生等报告1例风心病，1985年简治芳等报告1例隐性冠心病，另有文献报告急性心肌梗死1例。本组有1例冠心病。鉴于已报告的病例绝大多数不伴有器质性心脏病，故吞咽时诱发心律失常亦非由器质型心脏病所引起。

2.3发病机理吞咽诱发心律失常的发病机理尚不完全清楚。吞咽时诱发缓慢型心律失常的发病机理，多数学者认为与来自食管的刺激经迷走神经反射增强所致。食物通过该处兴奋迷走神经反射性地抑制了窦房结的自律性及房室结传导性而出现缓慢性心律失常。还有多数学者认为，吞咽食品时食管内温度的迅速上升或下降，可直接诱发心房的自律性增高［2］，同时，由于吞咽的基本神经中枢和心血管中枢均位于延髓，食物经过食管时引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收缩和膨胀，刺激迷走神经，节后纤维末梢释放乙酰胆碱与心脏M受体结合，加速心肌复极过程，缩短动作电位时程和不应期，心肌传导速度减慢，可诱发心房异位起搏点的自律性增高，产生心动过速，直至食管内无相关刺激为止。有人做过一个试验，即将气囊放在患者食管下段，气囊充气后食管扩张，心律失常发生；如果气囊扩张前应用足够剂量的阿托品1.2mg静注，便可防止食管扩张所产生的心律失常。至于食管无解剖及功能异常者，其吞咽时诱发心律失常的机理如何？Suarez等［3］报告他们采用食管气囊充气膨胀做激发实验，发现食管内相当广泛的部位均可引起心律失常，用机械方法刺激食管壁的任何部位亦出现相同现象。因此认为正常食管蠕动刺激使迷走神经反射增强可能是本病发病机理。

快速型心律失常的发病机理说法不一。Engle等认为是食管膨胀对邻近的左心房机械性刺激所致。部分学者认为与交感神经兴奋及其介质释放增多有关，但是目前较多的报告提出这种反射仍然是通过迷走神经所引起。动物试验表明迷走神经兴奋时，由于心房肌的不应期缩短和复极的不一致性，可能激发房性异位活动。Suarez等认为心房肌不应期缩短与传导延迟同时存在可导致心房内微型折返引起。

2.4临床表现主要为吞咽食物数秒钟后出现心悸，可伴有头晕、乏力及视物不清，一般无晕厥，吞咽干硬食物时症状加重，多数病例吞咽动作停止时心律失常发作亦停止。按压颈动脉窦及瓦氏动作既不能诱发快速型心律失常，亦不能对心动过速产生影响。临床表现与心律失常类型密切相关。吞咽时呈缓慢型者多因心搏过缓或心室停搏致心排血量严重不足而发生暂时性脑缺血，轻者感眩晕或视力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽时呈快速型者则极少发生昏厥，均以心悸为主，有时伴轻度头晕。

2.5预后预后较佳。文献中仅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽时反复发作阿-斯综合征，2年后死亡。1988年汪卫平报告2例中有1例死亡，提示老年人不论有无器质性心脏病均不宜吞较硬的食物。本文报告6例经治疗均痊愈。

2.6治疗以药物治疗为主。缓慢型心律失常者应用抗胆碱能药物可收到一定疗效。部分患者疗效不满意且易出现对阿托品不能耐受的副作用。其他拟交感神经药物如肾上腺素、异丙肾上腺素及麻黄素等也可防止或减轻反射性心律失常，或当极度窦性心动过缓或/及传导阻滞时，促使逸搏节律提早出现。部分患者因内科治疗无效且症状严重者可行食管下段环行肌切除术和两侧迷走神经切断术，已达到症状消失或部分缓解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例症状缓解，心得安亦有一定疗效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的报道［4］。对于洋地黄类强心药物的应用意见不统一，有人认为应避免使用洋地黄，因可能促进反射的发生。但亦有用洋地黄、地高辛、西地兰治疗使症状缓解的报告。对于心律失常导致昏厥反复发作者，如内科治疗无效，应考虑手术治疗。

【参考文献】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇（5）

危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药

物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。

几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收

缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。

到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够

的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物

对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，

不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。

[抗心律失常药物的分类]

目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是VaughnWilliams分类法。Ⅰ类

药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。

Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁

、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道

阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。

Ⅱ类药是β-受体阻滞剂，

Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组

织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，

Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫

卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常

有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。

而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作

用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用

很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过

肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生

理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法，Siciliangambit分类法，使药物

分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性

，尚需在实际应用中印证。

[抗心律失常临床试验结果的启示]

以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7.

6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2000多例梗塞后病人

≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止

，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏

病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1325例，早期病死

率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。

CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血

（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史

的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的

发生率。

自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动

态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认

为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，Ⅰ类药有

效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用

索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件

。

于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作

电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有

关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。总结13个共6500个病例的临床试验

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制

钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，

还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。

还有常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受

体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，

认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高

危因素的梗塞后病人，结果在入选3121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%

，而安慰剂只有3.6%。

近年来，（JACC1997）报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察

(34±18)个月，起始剂量80mg，每天二次，并逐渐加量达每天480mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速为38.1%，另为19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）

因副作用而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太

可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认

为安全而有效，每日剂量通常为160mg，加量也未超过240mg～320mg。一组全国

性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例，用量从每天80mg开始，为常用剂量的

一半，能于1周内有效控制其发作达42.9%，无效病例加量后可增加其疗效，观察期

3周～14周与心脏有关的副作用为2.9%，无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍

然有效，且安全性较国外报道显著提高。

[抗心律失常药物的选择]

一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)是否需要用药，即药物临

床应用的适应症；(2)选用何种药物其危险/效益比最小；(3)首选药物还是非药物

治疗。

药物临床应用的适应症：(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，

如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头

晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(

2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏

”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正

常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心

脏需经严格的各项检查，例如有：(1)必须进行的检查项目：12导体表心电图、24

小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板

），必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目：心脏电生理检查，左右心

室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心

率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目：心脏活体检

查（心内膜心肌）。

上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，因为不典型的早期扩张型

心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌

病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束

支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏

”，但只要定期复查严密观察，都可以在认真随诊中发现而获确诊。

选用何种药物可以获得最大效益：目前多数用药是根据医生的自我经验以及从

临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后，

对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益

虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了Ⅰ类

药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏

病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，

注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞

以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以

避免发生严重副作用，已知，Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期

≥0.55秒，QRS间期≥原有的150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120

%，都应减量或停用。

首选药物治疗还是非药物治疗：心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治

疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)

伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室

上性或旁路折返，均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率，药物控制无效的房颤

、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻

电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常

，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。

[常见心律失常的药物治疗]

一、室性心律失常的药物治疗

(一)室性早搏或非持续性室速：心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β

-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF≤35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如

甲状腺病变，可选用索他洛尔。

无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮

等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。

(二)恶性室性心律失常：首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺

碘酮可用快速负荷量法，口服0.2mg，每2小时一次，共用5～6次，总量每天1～1

.2mg，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用

0.2mg，每天二次，1周后改为每天0.2mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚

、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复

律，之后再选用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改为0.2，每天二次。亦可

选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg，此药即使小剂量也可诱致

心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。

(三)无器质性心脏病的室速：如右束支阻滞型，电轴偏下（来自左室流出道）

，右束支阻滞型，电轴右偏（来自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈双向或小r波）的

持续性室速，尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，根据病人的意愿

，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗

。目前尚无此类病人应用Ⅰ类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟

卡因等风险较大的药物，其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可选用。

(四)持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏感型）：室速时QRS波相对较窄

(<150ms)，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律

后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静注维拉帕米有效。

(五)反复发作性单相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而

不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神

经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发

性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同(3)。

二、室上性心律失常的药物治疗

(一)心房颤动：控制心室率：恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症

是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。

1.阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用

于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较

小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用已有

心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成病情加重。

发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，目

前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。

心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用

Ⅰc类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。

阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发

作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻

滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加

用茶硷类及东莨菪硷等。

2.持续性房颤：持续数天（2天～7天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ⅰ

c及Ⅲ类药，但复律率<50%；或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药如普罗帕酮、莫雷

西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血

栓栓塞并发症。

3.永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂

（维拉帕米或地尔硫卓）。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢，如

心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率时可静

滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如

风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。

(1)预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时

电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺

、普罗帕酮或胺碘酮。

(2)心房扑动：药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对Ⅰ型房

扑疗效已有成功经验。

(3)室上性心动过速：房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ类药，可用快速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击

复律。并及时安排射频消融术。此类病人由于射频消融术疗效达90%～95%以上，

因而用药物预防其复发已属多余。

[抗心律失常药物疗效判定的方法]

常规体格检查是判定药物疗效的基本方法，服药后每分钟出现心律失常（早搏

）数的比较是最简便的方法。通常要观察5分钟内的变化才有意义。但这种方法不

能反映整体的药物疗效。

一、体表心电图：12导联体表心电图是最常用的方法，但其临床价值只是在判

定QT间期、QRS间期、PR间期、ST段及T波变化时有意义，而在判断心律失常是否被

控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量，是否已引起传导障碍和复

极过程的异常极为有用，以便及时进行适当处理。

二、动态心电图：24小时连续描记2导联或3导联心电图，能精确计算发生心律

失常的性质和程度，是判断药物疗效最重要的方法。个别病人需连续48小时以上的

心电图监测。现有Holter软件已能回报室性或室上性异位搏动在24小时内的总数，

每小时的平均异位搏动数，以及发作心动过速的持续时间和发作次数等。用药后2

周～4周复查Holter，可基本了解并判定此药是否有效，根据ESVEM试验所采用标准

，病人用药前后自身对照，达到以下标准为有效。(1)室性过早搏动减少≥70%；(

2)成对室早减少≥80%；(3)短阵室速消失≥90%，15次以上室速及运动时≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加数倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非持续性室速转为持续

性室速可判断为致心律失常副作用。

三、床边心电图监测：是ICU、CCU主要的监测方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠状动脉疾病。严重室速已恢复窦性心律，发生过室颤病人，至少要连

续监测心电图24小时。

四、心室晚电位：器质性心脏病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚电位常阳性。此种晚期除极的电位常在心肌病变的周围形成，有独立的预测发生

室速及室颤的价值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚电位出现率可达73%～89%，抗

心律失常药物发挥疗效后晚电位通常不会消失。但晚电位消失或未出现过晚电位者

室速发生昏厥或猝死者很少。

五、心脏电生理检查：包括心脏各部位的心电图如窦房结电图，希氏束电位，

各部位的有效不应期和相对不应期测定，心房内及心室内的程控刺激加早搏（1～

3个早搏）以诱发心动过速，冠状窦电图、旁路电位及定位等，均是心脏电生理检

查的主要范畴，但用于抗心律失常药物疗效的判断，通常作程控刺激及早搏刺激即

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（二）加大市场监督管理，规范旅游运行机制要始终坚持“政府主导，企业主体”的市场运营方针，将政府监督管理贯彻到旅游产业的每一个环节中去，建立健全旅游运行机制，规范旅游市场，加大执法力度，严厉打击非法经营行为。坚持监督管理与创新机制的相辅相成，监督管理是创新机制平稳运行的必要前提，创新机制是强化监督管理的重要工具，所以，必须保持二者之间的协调性。

（三）整合旅游资源，进行整合营销分区营销、单一经营过于身单力薄，很容易墨守成规，导致发展片面。只有整合旅游资源，进行整合营销，才能保证旅游市场均衡发展。云南与泰国、柬埔寨、孟加拉、印度等国相距不远，和四川省隔江相望，与自治区相连。能够保证云南在区域内整合的同时，进行区域外整合，国际、国内、省内全面整合，实现打造云南旅游帝国的愿望。

（四）借助网络营销工具，提升云南旅游产业知名度随着经济、科技的高速发展，我们已经全面进入信息时代、科技时代。地球村已经不再是梦想，我们被网络这张无形的网联合成一个大整体。截止到2013年底，中国网民数量已经突破6亿，互联网普及率达到45%，超过世界平均水平。所以，云南旅游产业要抓紧借助网络营销工具，及时了解、掌握大众的旅游消费需求，搜索、学习先进的营销经验；时刻关注旅游发达省市的发展状况，明确自身不足，加强决策准确性；完善自身旅游信息网，凭借网络旅游促销高效、快速的优势，拓展营销范围和销售渠道。

（五）细化消费者需求，量身定做旅游方案旅游产业说白了就是通过旅游资源和旅游设施向旅游者提供旅行游览服务的行业，其面对、服务的主体是旅游者。由于旅游者的出生背景、社会阶层存在着不同，使得他们的品味观念、消费需求都有所不同，进而导致了消费市场的差异性。旅游市场想要满足每一个消费者的需求，就必须将大的整体细化为许多不同的小市场，为每一个不同的小市场制定特有的发展目标。例如，依照区域、层次、性质等规划出民俗文化风格旅游、自然生态旅游、探索开发性旅游，因地制宜，扩大市场占有率。

篇（7）

随着我国改革开放的深入和社会经济的迅速发展，人们的生活水平有了很大提高，城乡居民普遍开始关注和重视自己的生活质量，于是度假、休闲等旅游需求急剧增加，国内旅游的发展如火如荼。旅游业同时受到世界各国的广泛关注和大力扶持，成为世界经济中颇具生机和活力的强劲产业。在全球经济网络一体化的趋势下，旅游业同样成为我国第三产业中最具活力和潜力的新型产业。但是中国旅游产品市场上的供求关系也发生了一系列新变化，旅游者类型日趋多样化，旅游需求不断扬升，传统旅游地已难以满足新经济条件下人们对于旅游休闲、旅游度假等个性化旅游产品的需求。那么加大网络营销力度，极力吸引游客，形成了激烈的旅游市场营销竞争，面临这种现象，研究旅游市场营销营销创新与管理十分必要。

一、网络营销创新的特征

21世纪人类进入了数字化时代，全球范围内掀起了应用互联网的热潮，各行各业都积极利用网络技术来变革企业的经营理念和管理方法。网络营销正是适应网络技术的发展而产生的，一出现便显示出巨大的发展潜力。网络营销是企业整体营销战略的一个组成部分，是建立在互联网基础之上，借助于互联网的特性来实现一定营销目标的一种营销手段。它以现代营销理论为基础，利用因特网的技术和功能，最大限度地满足客户需求，是以达到开拓市场，增加盈利为目标的经营过程。网络营销的实质是利用互联网对产品的销前、销中、售后各环节进行跟踪服务，它自始至终贯穿在企业经营的全过程。互联网改变了传统的营销风貌，它如同一种“万能胶”把企业、组织及个人跨时空地联结在一起。在这样一种新的营销环境下，网络营销呈现出其独有的特点。

1.全球化

网络营销给旅游企业与市场带来了无限的商机，同时也将旅游企业与市场推向一个更广阔、更具选择性的全球市场。互联网信息量大，时效长，且信息交换不受时空的限制，可以随时随地全天24小时提供全球性营销服务。

2.互动性

网络营销使得旅游企业与市场可以通过电子邮件、网上论坛等信息手段，与消费者作双向互动沟通，实时了解消费者的需求，最大限度地满足消费者的意愿，建设一条与消费者沟通的有效渠道。同时信息的快速传播与获取，使得旅游企业与市场可以迅速掌握市场行情，及时调整营销策略。

3.经济性

互联网提供了很多免费性的服务，它的媒体功能，可使旅游企业与市场全方位地展示自己的产品和服务，节省了实际传统宣传的资金，降低了成本。同时网络营销为中小或者不知名的旅游地提供了发展契机。任何旅游发源地，不论名气的大小，都可以不再受当地各方面条件的制约，只需花极小的成本就可以建立自己的网站，向世界各地的游客进行展示。网络营销作为一种新颖的营销方式，适应了信息化时代的需要。2l世纪中国旅游业的营销将围绕网络营销这一焦点展开，旅游业不能再依赖传统经济中固有的营销模式，而必须转变营销理念，二、我国旅游市场网络营销策略的创新建议

1.开展网络营销要针对游客的个性化需求

网络实时互动的特性使消费者全程参与到营销管理成为可能，消费者可以随时按照自己的需求定制产品。网络营销面对的是买方市场，营销主动权在消费者手中，我国旅游业必须贯彻以消费者需求为出发点的现代营销思想，及时了解每位客户个性化的4C需求，即顾客的需求和期望，顾客的费用，顾客购买的方便性，顾客与企业的沟通。并以此为前提做出使企业利润最大化的4P策略。网络营销可以直接面对消费者，更大程度上尊重和满足消费者的消费意愿和动机。

2.网络营销与传统营销的整合

网络营销比传统营销具有多方面的优越性，但我国旅游互联网网络基础比较薄弱，互联网并没有成为人们生活中的全部，还有相当一部分人不具备上网的条件，即使是网民也没有达到只接受互联网信息而忽略传统媒体信息的地步。因此，实施网络营销要与传统营销相结合才能发挥更好效果。旅游业应充分利用网络经济得天独厚的优势，在最需要的时候，以最适当的投入，构造最适合自己特点的上网计划和模式，同时要不断增强技术实力，完善网站，实现网络营销与传统营销的整合与发展。国外电信业依靠互联网的优势开展商务活动已经取得了可喜的成果，我国旅游市场应该借鉴外来经验，结合自身的特点和内部条件，不断发掘旅游网络传播的潜力。传统企业向互联网的转型已是大势所趋，电信业如果不及时参与互联网的建设，必然会输掉未来的商机。而在潜心做信息基础建设的同时，又不能忽略传统营销渠道的优势。传统营销与网络营销两手都要抓，只有在这个原则下，才会形成高效有序，富有活力的商业运作机制，电信业的管理才会走向成熟。

3.开展网络营销要制定合理的价格策略

合理的价格决定产品是否会给企业带来利润，是否会有广阔的市场前景。针对旅游行业的特点，可采取以下几种方式：

(1)新开发的旅游地价格较低定位，以物美价廉的形象吸引消费者，挤占市场，降低成本，谋求稳定的利润；

(2)分时段定价。将旅游市场按不同时段形成相对应不同级别的价格区，便于游客按值选择比较；

(3)设置价格讨论区，与游客协商定价。根据游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并参照游客的期望价格调查结果，制定合理的方案。

4.加强管理监督

旅游业是一个综合性行业，政策上要求政府各部门之间互相支持和协调，与开发商合作，形成旅游业发展的合力；法制上要尽快制定相应的旅游法规，规范旅游环境，实行经济运作法制化，以降低投资风险、保障投资者合法权益；服务上加强全民主人翁意识的教育，树立游客即是上帝的观念，积极创建更多优秀旅游城市，净化旅游服务环境。如果监督不力，政府政策失灵，就会产生各种问题。比如很多开发商认为，投资旅游的首要目的就是为了获得经济效益，再来考虑社会效益。在这种理念指导之下，一旦某旅游开发商好不容易拿到某旅游地旅游项目的开发权，就势必竭尽全力去开发，造成旅游资源的破坏，或造成在短期内旅游地的压力过大，人为的导致资源的过早老化、破损、衰竭，导致旅游地的环境污染。鉴于以上问题的出现，旅游管理部门应加强对旅游开发商、旅游地经销商的管理监督工作，防止其利用旅游地进行寻租。政府一方面要加强旅游地的规划，另一方面，规范旅游开发商、旅游地经销商的经营行为，严格杜绝以牺牲环境资源及其他社会利益为代价的旅游实施行为

，树立起保护资源比获得短期的经济利益更为重要的理念。

总之，旅游业是一项综合性的服务产业，又是一个经济文化产业，属于第三产业的范畴。与此同时，营销管理是新兴起的管理学门类的一个学科分支。中国加入WTO使中国的旅游市场融人世界旅游市场竞争当中，这就要求我们更要积极研究旅游市场营销管理，把现代先进的旅游市场营销理念引进中国旅游事业，这就要求我们大力发展旅游营销，同时要加强营销管理，促使中国的旅游市场渴望尽快走向成熟，为我国实现2020年旅游发展目标，全面建设小康社会起到推动作用。

参考文献：

[1]徐国飞:中国自助旅游的发展现状及前景预测[J].北方经贸，2006，(5)：103-104

[2]黄向:徒步旅游国内外发展特点比较研究[J].世界地理，2005，(14)：72-79

[3]马晓京:民族生态旅游：保护性开发民族旅游的有效模式[J]．人文地理，2003，6：56-59

[4]吴殿廷:西部旅游开发战略模式的探讨[J].旅游学刊，2003，1：9-13

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事实上，早在2005年，云南旅游散客集散中心有限公司就挂牌成立了，当时中心由云南旅游集团下属的省旅游汽车公司与民营企业通海大众工贸有限公司共同投资组建的，属于混合所有制的企业。由于选址、定位以及经营管理等原因，中心并未充分发挥对入滇散客进行旅游集散的基本功能，因此空有其名，乃至有的学者在统计全国旅游集散中心数目时，并不把它纳入其中。直到2014年6月7日，由云南世博旅游控股集团有限公司旗下的云南旅游汽车有限公司、云南报业传媒集团旗下的云南春晚传媒有限公司以及昆明锦爱旅游集团旗下的昆明锦爱国际旅行社有限公司共同增资扩股，才重新筹建了新的云南旅游散客集散中心。

1.2云南旅游散客集散中心的运作模式

云南旅游散客集散中心(以下简称“中心”)由云南世博旅游控股集团联合云南报业传媒集团、昆明锦爱旅游集团共同组建，企业性质为股份有限公司，控股方为云南世博旅游控股集团。

1.3中心的宗旨及使命

中心以“拒绝零负团费、传递旅游正能量”为经营宗旨，力图打造成为云南省推广旅游标准化的基地和城市旅游的新型综合平台。

1.4中心的经营理念及经营范围

中心以“永不闭幕的旅交会，您身边的年货街”为其经营理念，业务范围涵盖旅游交通服务、游客咨询服务“、最云南”伴手礼特色商品卖场、景区及旅游目的地营销、旅游地产品项目展示平台等不同类别。

1.5中心的区位

中心总部位于昆明市主要交通枢纽关南立交一侧(原南部客运站内)，东临官南大道，南临锦苑花园小区，西临盘龙江，北临二环南路。距昆明火车站约1公里，距昆明长水机场22公里。

2云南旅游散客集散中心在当前营销中存在的问题

通过笔者在2014年8月的实地走访调查，结合目前国内其他城市旅游集散中心的营销管理经验，新近成立的云南旅游散客集散中心，主要存在以下的不足和困难。

2.1营销宣传不到位，知名度较低

中心从2014年2月试营业至今，已近半年，就其目前的运作来看，显然没能在广大的入滇散客和昆明市民中间产生较大的影响。笔者随机采访了中心附近小广场(距离中心100米)纳凉休闲的市民和路过的游客，鲜有人知道附近还有这样的一个地方。再问及旅游集散中心为何物时，更无法回答。出现这样的状况，与中心的营销宣传工作不到位有着直接的联系。首先，作为散客旅游信息来源的重要渠道——网络搜索，中心所能传递的信息少得可怜。如通过公众最常用的百度搜索引擎，以“云南旅游散客集散中心”为关键词进行搜索，在前两页结果中，仅能获得有关中心成立运营的三篇报道。而通过百度地图，以“云南散客旅游集散中心”为关键词进行搜索，得到的唯一一条信息还是错误的(显示中心位于昆明市关上民航路663号，中心现在的地址是昆明市官南大道122号)。其次，中心的官方网站尚未上线运营；微信平台尚未开通；官方的微博平台刚刚启动，关注人数不足百人。因此，中心很难通过网络、微博、微信这些平台，与游客互动，建立双向的信息沟通和反馈机制，扩大中心的知名度和影响力。最后，在其他传媒，如报纸、电视、广播、杂志以及户外广告等媒介上，对中心的宣传报道也较少。如从昆明市最大的旅行社散拼区(南窑火车站片区)到中心，虽然其直线距离不到1公里，但沿路就没看见一个标识牌能引导游客找到云南旅游散客集散中心。这导致了目前直接通过中心完成散客自助旅游的游客数量稀少，乃至部分从中心出发进行旅游的散客，还是从其他旅行社拼团过来的。

2.2旅游线路少，线路设计有待改善

目前，中心以“门票+车票”的旅游服务形式，开通了石林、九乡、恐龙谷、元阳梯田、阳宗海华侨城、阿庐古洞、武定狮子山、普者黑等八条旅游直通车线路。在这仅有的八条线路中，只有石林、九乡及恐龙谷三条线路能做到每天发车，且每天早上仅一个固定班次；其余线路，则只能做到周末发车。以上投入运营的这些线路，都属于较为成熟的线路，几乎所有的旅行社都在经营，无法突出中心特色。再加上班次固定，需要提前一天预订，无法随到随走等不足，显然无法赢得入滇散客和本地市民的认同。

2.3服务项目少，服务形式单一

由于中心处于项目运营的初期，目前推出的服务项目十分有限，游客仅能获得旅游直通车服务、旅游咨询服务以及通过置于大厅左侧的火车票自动售票机购买火车票的服务。像广大游客普遍需要的票务(机票、火车票、高快票)业务以及证照(港澳通行证、赴台证、签证办理)业务，尚未开展。而在全国旅游集散中心中知名度较高的上海旅游集散中心，以“班次频、线路广、景点多、购票便、车况好、服务优、价格惠”和无须预约，随到随走的自助旅游形式为特点，成为上海市民及在上海的国内外游客短途出游的首选，成为发展都市旅游和完善城市旅游服务功能的重要组成部分，成为推动长三角旅游合作的重要平台。显然，中心目前提供的服务无法满足散客的多样化需求，作为云南省的旅游标准化示范基地和城市旅游的新型综合平台，其功能还未能得到很好的发挥。

2.4配套设施不足，建设滞后

虽然中心自试营业至今，已近半年，但相关配套设施的建设明显滞后。如一楼散客接待大厅，仅配备了三名前台工作人员、两个报刊架、一台火车票自动售票机及一排沙发，而像对集散中心最重要的触摸屏旅游信息查询系统、可上网的电脑等设备等，尚未配备。其次，为了满足散客的购物需要，原拟定在中心二楼建成的“最云南”伴手礼特色商品卖场，目前仍在招商阶段。在一楼接待大厅左侧的商品卖场，开始营业的商户不到半数，且经营的品种较少、缺乏特色。另外，为了实现中心的宣传功能，原定在二楼打造的云南16个州市旅游特色项目展示区，目前也仍处于合作洽谈阶段，无法与游客见面。上述种种，直接阻碍了中心的快速发展，使中心失去了趁热打铁的良好时机。

3云南旅游散客集散中心的营销对策

3.1加大营销宣传力度，提高知名度

对于尚处运营初期的云南旅游散客集散中心来说，目前的当务之急是推进营销宣传工作，提升中心的知名度和影响力，以扩大其客流量。具体而言可尝试在以下方面加以改进和完善。首先，加强网络营销工作。例如，中心应尽快让官方网站上线，使公众通过这个窗口能全面、详细地了解中心及其相关的产品、服务，增加公众对中心的认知度。同时，借助中心的官方微博、微信平台以及网站的在线客服、论坛、企业邮箱等，建立与游客的双向沟通渠道和信息反馈机制，以便从顾客需求的角度来进行旅游线路、旅游产品的开发设计。此外，应设法改善中心在百度搜索等重要搜索引擎中的排名状况；尽快纠正中心在百度地图上显示的错误信息。其次，中心可定期在昆明本地的报纸、电视、广播、杂志等媒介上，进行品牌推广活动，利用游客对这几种媒体关注度高的特点来提高知名度。再次，中心作为云南省推行旅游标准化改革的试点项目，可利用此契机，争取得到云南省委宣传部等部门的支持。如利用其官方短信平台，向入滇游客及本地市民推送有关云南旅游散客集散中心的宣传提示性信息，进行营销定位工作。例如，用“老客运南站，新集散中心”的口号突出其位置；利用“乘坐旅游直通车，拒绝零负团费”的口号突出其产品的功能特点。最后，在机场、车站、酒店、景区等游客密集区域，中心可加强与上述单位的合作，设置广告牌并发放相关资料，投放旅游集散中心的信息。同时，中心应加快在这些区域的引导标识设置，完善旅游引导系统，方便游客能快速到达中心。

3.2丰富旅游线路设计，开发特色旅游产品

中心可借鉴目前国内运作较好的旅游集散中心的开发经验，改变目前旅游线路少、班次固定、产品缺乏特色的局面。如上海旅游集散中心，旅游产品形式多样，可提供自助游、团队游、社区游、专题游、旅游直通车等类型的产品；170余条旅游线路，主题鲜明，分为都市游、古镇游、园林游、山水游、公园游等；从日程上，涵盖一日游、二日游及多日游。云南旅游散客集散中心，应充分挖掘云南丰富的民族文化旅游资源，推出以短程一日游为主的旅游线路。在产品开发设计时，还应结合季节变化，推出应时应节的产品。如在傣族泼水节、彝族火把节、白族三月街等重要的少数民族节日推出区别于传统团队旅游线路的散客旅游线路(传统线路一般会将目的地分别设于西双版纳、石林、大理三地，而散客线路在设计时，可避开以上热门景区景点，在云南省另外的地方找寻替代的旅游目的地)；在暑期推出一些近水的旅游项目(如云南华侨城温泉水公园一日游、澄江消夏游、安宁养生温泉游)；在中秋推出西山滇池(或金殿等地)赏月游；在瓜果成熟的季节推出对应的采摘游(如富民樱桃采摘游、安宁团结乡苹果采摘游、呈贡宝珠梨采摘游)等一些特色产品。这样的产品，既富于特色，又贴近民生，不和一般的团队旅游线路重复，避免了竞争，迎合了散客旅游自主性、灵活性和多样性的特征。

3.3丰富服务项目，完善服务形式

中心目前推出的服务，项目少，形式单一，无法满足散客“一站式”服务的要求，也无法起到云南省旅游标准化示范平台的作用。后期，建议在以下三方面加以完善。第一，尽快开展票务(机票、火车票、高快票)业务以及证照(港澳通行证、赴台证、签证办理)业务，中心可考虑自营或引入资质、信誉较高的商户。从服务形式来看，除了现在的电话预订，可考虑利用中心的网站、微信平台，开发网络订票、售票功能。另外，中心可在机场、火车站、汽车站设置柜台或与之合作，建立票务销售网络，为入滇散客提供便利。第二，完善现有的旅游交通服务，增加发车的线路、数量、班次，并可尝试开展车辆出租服务。第三，对于向游客提供的咨询服务，目前的一部热线电话显然不够。可考虑通过其他方式来弥补，如在中心的网站设立在线客服，开辟论坛；开通微博和微信平台与游客互动。

3.4加大资金投入，完善配套设施

中心作为一个服务型企业，基础设施是高水平的服务质量、高顾客满意度的保障和基础。因此，建议中心应加大资金的投入，完善相关的配套设施。近期，首先，应尽快在一楼散客接待大厅配备触摸屏旅游信息查询系统、可上网的电脑等设备，在整个中心开放免费的WI-FI，以利于游客方便地获取中心提供的旅游信息，同时还能满足游客上网娱乐的需求。其次，尽快开放在中心二楼的“最云南”伴手礼特色商品卖场，以满足游客购物的需求。另外，分布于中心一楼的云南世博旅游控股集团下属四大景区展示区(昆明轿子山、陆丰恐龙谷、红河哈尼梯田、丽江老君山)、二楼的云南省16个州市旅游特色项目展示区，也应尽快完善相关的配套设施，配备讲解人员或展示屏，争取早日与游客见面。远期，中心应从为游客提供“一站式服务”的需求角度入手，从“食、住、行、游、购、娱”等方面进行中心的配套设施建设，为旅游者出行提供必需的条件。

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21世纪人类进入了数字化时代，全球范围内掀起了应用互联网的热潮，各行各业都积极利用网络技术来变革企业的经营理念和管理方法。网络营销正是适应网络技术的发展而产生的，一出现便显示出巨大的发展潜力。网络营销是企业整体营销战略的一个组成部分，是建立在互联网基础之上，借助于互联网的特性来实现一定营销目标的一种营销手段。它以现代营销理论为基础，利用因特网的技术和功能，最大限度地满足客户需求，是以达到开拓市场，增加盈利为目标的经营过程。网络营销的实质是利用互联网对产品的销前、销中、售后各环节进行跟踪服务，它自始至终贯穿在企业经营的全过程。互联网改变了传统的营销风貌，它如同一种“万能胶”把企业、组织及个人跨时空地联结在一起。在这样一种新的营销环境下，网络营销呈现出其独有的特点。

1.全球化

网络营销给旅游企业与市场带来了无限的商机，同时也将旅游企业与市场推向一个更广阔、更具选择性的全球市场。互联网信息量大，时效长，且信息交换不受时空的限制，可以随时随地全天24小时提供全球性营销服务。

2.互动性

网络营销使得旅游企业与市场可以通过电子邮件、网上论坛等信息手段，与消费者作双向互动沟通，实时了解消费者的需求，最大限度地满足消费者的意愿，建设一条与消费者沟通的有效渠道。同时信息的快速传播与获取，使得旅游企业与市场可以迅速掌握市场行情，及时调整营销策略。

3.经济性

互联网提供了很多免费性的服务，它的媒体功能，可使旅游企业与市场全方位地展示自己的产品和服务，节省了实际传统宣传的资金，降低了成本。同时网络营销为中小或者不知名的旅游地提供了发展契机。任何旅游发源地，不论名气的大小，都可以不再受当地各方面条件的制约，只需花极小的成本就可以建立自己的网站，向世界各地的游客进行展示。网络营销作为一种新颖的营销方式，适应了信息化时代的需要。2l世纪中国旅游业的营销将围绕网络营销这一焦点展开，旅游业不能再依赖传统经济中固有的营销模式，而必须转变营销理念，

二、我国旅游市场网络营销策略的创新建议

1.开展网络营销要针对游客的个性化需求

网络实时互动的特性使消费者全程参与到营销管理成为可能，消费者可以随时按照自己的需求定制产品。网络营销面对的是买方市场，营销主动权在消费者手中，我国旅游业必须贯彻以消费者需求为出发点的现代营销思想，及时了解每位客户个性化的4C需求，即顾客的需求和期望，顾客的费用，顾客购买的方便性，顾客与企业的沟通。并以此为前提做出使企业利润最大化的4P策略。网络营销可以直接面对消费者，更大程度上尊重和满足消费者的消费意愿和动机。

2.网络营销与传统营销的整合

网络营销比传统营销具有多方面的优越性，但我国旅游互联网网络基础比较薄弱，互联网并没有成为人们生活中的全部，还有相当一部分人不具备上网的条件，即使是网民也没有达到只接受互联网信息而忽略传统媒体信息的地步。因此，实施网络营销要与传统营销相结合才能发挥更好效果。旅游业应充分利用网络经济得天独厚的优势，在最需要的时候，以最适当的投入，构造最适合自己特点的上网计划和模式，同时要不断增强技术实力，完善网站，实现网络营销与传统营销的整合与发展。国外电信业依靠互联网的优势开展商务活动已经取得了可喜的成果，我国旅游市场应该借鉴外来经验，结合自身的特点和内部条件，不断发掘旅游网络传播的潜力。传统企业向互联网的转型已是大势所趋，电信业如果不及时参与互联网的建设，必然会输掉未来的商机。而在潜心做信息基础建设的同时，又不能忽略传统营销渠道的优势。传统营销与网络营销两手都要抓，只有在这个原则下，才会形成高效有序，富有活力的商业运作机制，电信业的管理才会走向成熟。

3.开展网络营销要制定合理的价格策略

合理的价格决定产品是否会给企业带来利润，是否会有广阔的市场前景。针对旅游行业的特点，可采取以下几种方式：

(1)新开发的旅游地价格较低定位，以物美价廉的形象吸引消费者，挤占市场，降低成本，谋求稳定的利润；

(2)分时段定价。将旅游市场按不同时段形成相对应不同级别的价格区，便于游客按值选择比较；

(3)设置价格讨论区，与游客协商定价。根据游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并参照游客的期望价格调查结果，制定合理的方案。

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注册会计师的法律责任问题一直是西方法律界和会计界的热门议题。而我国涉及注册会计师的诉讼才刚刚开始，相应对该问题的研究也处于起步阶段。从我国目前对违规事务所的处理看，主要是行政处罚。除了验资诉讼涉及到民事赔偿外，证券市场中各违规事务所，尚很少涉及民事责任和刑事责任。而对于投资公众来说，最为重要的其实就是如何保护其经济利益。如果不追究民事责任，不管对事务所的惩罚多严重，都不会挽回其遭受的经济损失，也很难增强其投资信心。其实，从各国近几年的发展来看，加强注册会计师的民事责任已是一种主流。

二、虚假审计报告认定的法律标准

虚假报告的认定标准是明确注册会计师法律责任过程中非常重要的问题，也是会计界与法律界的诉讼争议中存在分歧与困惑的焦点所在。因为各自职业特点的限制及相互的不了解，对以哪种标准来衡量审计报告的可否信赖，注册会计师和法律专家难以达成共识。

从会计界的观点来看，判定虚假审计报告主要依据于《中华人民共和国注册会计师法》(以下简称《注册会计师法》)。按照《注册会计师法》第22条的规定，判断审计报告是否虚假的关键是看其是否严格遵循了执业准则、恪尽职守。从该条可以推导出：如果存在严格遵照执业准则也不能发现的错弊，则注册会计师依照本法规定已经尽到了应有的专家注意义务，不再承担法律责任，换言之，审计报告就不是虚假的。按照《独立审计基本准则》第8条和第9条、《独立审计具体准则第七号——审计报告》以及《独立审计具体准则第八号——错误与舞弊》的规定，会计界对审计报告的真实与否的界定主要是从审计程序角度来认定的。认为由于审计测试及被审计单位内部控制制度固有的限制，注册会计师依照独立审计准则进行审计，并不能保证发现所有的错误与舞弊。由于审计技术本身的一些特点，如抽样审计、重要性判断的运用，以及通过对被审计单位内部控制制度的评价而确定的对其依赖程度等，使得注册会计师即使恪守执业准则，也不能保证发现公司所编制财务报告中全部的虚假或隐瞒之处，也就是说经过审计的财务报告并不意味着已经完全没有错弊，但只要仍在审计重要性标准控制之下，不会影响报告使用者进行决策，就不影响审计意见的客观公正性。即使因第三方经济利益受损而发生诉讼，也只能由被审计单位承担会计责任。也即判定审计报告虚假的关键是：①执业过程没有恪守执业准则；②不符合审计重要性要求。

不过，公众常常认为，虚假报告就是内容与事实不符，没有那么多前提条件。法律界也有许多专家对此不理解，认为法律着重的是结果而不是过程，只要结果存在与事实的不符，就应该认定为虚假报告。因此对注册会计师一再以行业准则来解释不能接受，认为注册会计师所强调的执业过程真实合法在法律上不能构成抗辩理由。

在各国法律界的研究及司法实践中，对“虚假报告”的内涵，有这样一个比较一致的观点，即构成法律客观要件的虚假陈述应同时具备两个要件：一是内容上存在虚假陈述，二是虚假陈述具有重大性。我国在《禁止证券欺诈行为暂行办法》中首次确定性地使用了“虚假陈述”一词，其含义涵盖证券公开文件披露的各种不当行为，包括不实陈述、遗漏和误导三种。不实陈述指在信息公开文件中作了“明知不实”或对事实作出错误评价的陈述；遗漏指完全或部分地不公开法定公开事项，或者没有合理根据而不公开法定事项以外的事项；误导性陈述则指公开的事项虽为事实，但由于陈述存在缺陷而使公众产生多种理解，可能形成与事实完全不同的理解。关于重大性问题，目前在法律界依然是一个探讨中的问题，定量性的标准很难找到。但从定性上来讲，大家一般比较认可美国证券法的观点，即能够影响理性投资者进行投资决策，且该信息已经决定性地改变了投资者所获得信息的组合。将该问题延伸至审计报告的认定上，即认为虚假报告的判断标准应该有两个标准：一是审计报告及所附财务报告资料存在虚假陈述内容(存在虚假陈述)，二是该虚假陈述足以影响报告使用者据以进行营运决策(虚假陈述具有重大性)。笔者认为，将“存在虚假陈述内容且该内容可能导致报告使用者错误决策”列为认定报告是否虚假报告的法律要件，是符合法理的。

那么审计重要性与法律判定标准“重大性标准”之间有什么异同呢?根据《独立审计具体准则第10号—审计重要性》的规定，审计重要性指被审计单位会计报表中错报或漏报的严重程度，这一程度在特定环境下可能影响会计报表使用者的判断或决策。对特定的被审计单位，判定的审计重要性越低，需要收集的审计证据越多，而相应的审计风险就越高。对审计重要性的运用，主要取决于注册会计师在审计计划阶段根据对客户的初步评价进行的职业判断和在审计实施过程中根据收集到的客观数据进行的适当调整。审计重要性的运用合理与否一部分取决于注册会计师的职业能力，另一部分取决于是否尽到了合理的专家注意义务。如果这两者均能恪守，则不可能出现导致报告使用者作出错误决策的虚假信息，除非被审计单位提供的财务资料中存在掩饰很好的虚假，而后者则不是注册会计师所能控制的。

从审计重要性和法律重大性的涵义来分析，我们可以发现二者的异曲同工之处。二者从概念上是一致的，均认为可能影响报告使用者进行决策的信息是重要(或重大)的，也是判断报告是否可认定为虚假报告的要件之一。不同的是，审计重要性是贯穿于审计始终的，是在财务报告到达公众之前，由注册会计师运用职业判断对客户财务报告的公允性进行鉴证，对审计重要性判断得准确与否很大程度上取决于注册会计师的专业能力；而法律重大性标准则相对确定一些，它是在财务报告已经到达使用者且已经发生争议时需要考虑的一个指标。此时发生虚假陈述的信息是什么已很清晰，报告使用者据以进行的决策也已经明确，判断该信息的重要性是否足以影响报告使用者的决策相对要客观与简单一些，法律重大性标准更注重的是结果。但法律重要性标准依然是一个主观判断，其中依然蕴涵财会技术要求，对这种判断的作出还需要参考审计重要性。从这一意义来说，如果法律重大性与审计重要性一致，则审计报告依然是客观公允的，不构成虚假报告；如果法律重大性与审计重要性不一致，说明注册会计师或是职业能力不够、或是未能恪尽职守，报告构成虚假报告。由此，我们对虚假报告的认定标准的讨论可以下一个结论，即虚假报告的认定有两个法定要件：其一，报告涉及内容存在虚假性陈述；其二，虚假陈述存在重大性。

三、注册会计师出具虚假报告的法律责任性质分析

法律责任的性质取决于当事人之间权利义务关系。在注册会计师与客户之间，是明确的委托合同关系。如果虚假报告损害的是客户的经济利益，则注册会计师应负违约责任，在这一点上，争议不大。在注册会计师与第三方利益关系人(即财务报告使用者)之间的法律责任的性质问题上，各国学者的观点是不一致的。在大陆法系国家，如德国所采用的主流法律构成是“将确认为纯粹财产损失的违约责任的保护扩及第三人”，同时也利用良俗违反的侵权责任作为补充。在英美法系国家，一般认为专家出具虚假报告对第三方是一种侵权行为，专家对第三方负有信赖义务，该义务基于第三方对专家的信赖而产生。我国《证券法》规定，专家对其所出具的报告内容的真实性、准确性和完整性进行核查和验证，并就其负有责任的部分承担连带责任。虽然未对法律责任性质作出明确规定，但从其宗旨分析，我国也认为专家对第三方所应承担的是侵权责任。

在证券市场中，注册会计师只是受托制作专家报告者，他与利益第三方之间不构成任何合同关系。如果依照合同违约来追究，会受到合同责任相对性原理的制约，操作性差且不合法理。如果直接据以追究专家的侵权责任，则不仅可以因直接追究赔偿责任而充分保护投资者利益，还通过明确注册会计师承担的是一种法定的强制性义务来迫使其更加谨慎地完成工作，充分发挥其社会鉴证职能，保证其超然独立性。

审计报告是由作为专家的注册会计师在充分调查取证、严格审查的基础上出具的。基于对专家专业技能、职业道德、社会声誉及其执业行为准则的社会普遍接受性等因素考虑，报告使用者不可能不充分信赖专家出具报告的真实性和合法性。报告使用者对发行公司真实财务状况有知情权，知情权能否实现很大程度上取决于发行公司与注册会计师。由于报告使用者不能直接接触发行公司财务资料，其本身在实现知情权的过程中处于弱势地位。法律为了保护处于弱势地位的第三方的利益，同时为了防止受信人即专家滥用其权力，就要求受信人对第三方负有信赖义务。基于这一法理，专家出具虚假报告构成对第三方的侵权责任，应承担因此而导致的损害赔偿责任。

四、注册会计师对第三方的法律责任所适用的归责原则及举证责任

归责原则是确定行为人民事责任的标准和规则，它直接决定着侵权责任的构成要件、举证责任、责任方式和赔偿范围等诸多因素。根据我国民法的规定，虚假报告可以归类于一般侵权行为，相应适用的是过错原则，即以行为人的过错为承担民事责任的要件，无过错即无责任。不过，由于注册会计师职业的专业技术性太强，对其行为的过错认定比较困难，且依照一般过错原则设置的举证责任给原告带来了难以完成的证明责任，原告几乎不可能以确凿的证据证明注册会计师有过错。因此笔者认为，此处更适用的是一般过错责任原则引申出来的过错推定原则。过错推定原则其实是适用过错原则的一种方法，是根据损害事实的发生推定行为人有过错，只有行为人证明自己确实无过错时，才能免除责任。过错责任的特殊性就在于它转移了举证责任，一方面免除了原告的举证责任，另一方面认可了行为人举证反驳的法律效力，有利于其进行有效抗辩。

按照过错推定原则，注册会计师承担对利益第三方的侵权责任的构成要件为：报告被认定为虚假审计报告、注册会计师在执业中未尽应有的谨慎(亦即存在故意或过失的违法行为，该行为可能是未能恪尽职守违反了《注册会计师法》及相关规定)、报告使用者(在此限于原告)发生了经济损失、该损失与注册会计师所出具报告中的虚假陈述内容存在因果关系。从法律角度来说，以上四个要件，任何一个不成立就不能构成侵权，因此，在诉讼过程中，诉辩双方必须证明自己的主张。