临终护理综述汇总十篇
时间：2023-05-25 17:43:50
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇临终护理综述范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
篇（1）
压疮，是由于局部组织长期受压迫导致局部缺血缺氧或营养不良，最终导致软组织溃烂或坏死。压疮属于颅脑手术患者常见并发症之一，因此对其进行有效预防非常重要。
1 资料与方法
1.1一般资料 随机选取我院2014年1月～2015年12月收治的颅脑手术患者120例，其中男65例，女55例；患者的年龄在19～76岁，平均年龄（45.2±4.9）岁；疾病类型：癫痫25例、椎管肿瘤12例、颅内占位70例、重型颅脑损伤13例；将这120例患者随机分为研究组和对照组，各60例，两组患者在年龄、性别等基本资料比较上，差异不明显，P>0.05，具有可比性。
1.2方法 给予两组患者不同的护理方法，对照组给予常规护理和压疮风险评估，研究组患者在此基础上给予综合护理，具体表现为：①在手术前1 d，与患者做好沟通，消除患者的焦虑情绪，使患者对颅脑手术和压疮预防有一定的了解，使患者能够更好的配合治疗和护理；②成立压疮防护小组，在术前使用Braden压疮风险评估表对患者进行压疮风险评估，了解患者出现压疮的可能性有多大，并制定相应的预防对策；对于压疮高风险患者，医护人员应及时告知患者和患者家属，给患者及其家属介绍压疮的危害、好发部位以及预防措施等，使患者能积极做好压疮预防。③对于患者受压部位，护理人员应在手术前对其做好保护，如果患者采用的是侧卧位，需要对患者的耳廓、髋部以及两膝之间粘贴康惠尔泡沫贴或者透明贴；如果患者采用的是平卧位，则应在患者的脚跟处以及骶尾部粘贴康惠尔泡沫贴或透明贴，防止患者出现压疮。④做好术中的各项保温工作，液体温度因控制在35 ℃～37 ℃，在给患者输血时，应先将血液加温到30 ℃，并做好患者非手术部位的保温工作[1]。⑤饮食护理，指导患者术后可以半流质饮食，多食蔬菜水果，注意营养均衡。
1.3疗效评定 手术前对两组患者的压疮风险使用Braden评估表进行评估，评分越低，则说明患者发生压疮的风险越大，患者得分在9分以下，为压疮极高危险患者；得分在10～12分为高度危险患者；得分在13～14分确认为中度危险患者，得分在15～18分，则说明患者有发生压疮的风险[2]。
对两组患者进行护理后，使用美国国家压疮顾问组提出的Ⅳ度压疮分期法对两组患者的压疮程度进行分级，如果经过连续观察发现患者身体局部组织受压，皮肤出现红斑，则可以评定为Ⅰ期压疮；如果患者真皮层或表皮受损，出现水疱和皮肤破损等情况，但周围无坏死组织溃疡症状，则可以评定为Ⅱ期压疮；如果患者的全皮肤层发生缺损，可见患者皮下脂肪，有较深的凹坑，并伴有邻近组织损伤的情况则确认为Ⅲ期压疮；Ⅳ期压疮主要表现为深部组织出现坏死，全层皮肤均有破损，关节或关节囊等结构都受到损伤，伴有骨骼或肌肉的暴露[3]。
1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对本组研究数据进行分析处理，使用百分（%）代表计数资料，组间计数资料的对比采用χ2检验，组间数据对比差异显著，用P
2 结果
2.1两组患者术前压疮风险程度比较 通过对两组患者进行Braden评分，研究组极高危险患者15例，高度危险20例，中度危险25例；对照组患者Braden评分为极高危险；高度危险以及中度危险的患者分别为14例、19例、27例，经过统计学比较分析发现，两组患者的压疮风险程度不具有统计学意义（P>0.05）。
2.2两组患者术后不同时间压疮情况比较 根据统计结果可以发现，在手术结束后，研究组患者在手术结束后有4例出现I期压疮，发生率为6.67%；而对照组患者有11例出现Ⅰ期压疮，发生率为18.33%，明显高于研究组患者，差异具有显著性（P
3 讨论
颅脑手术患者由于受病情较重和手术时间较长等因素影响，术后易出现压疮等并发症，压疮不仅会给患者造成巨大痛苦，而且治愈时间较长，很容易引发感染或败血症，给患者的身体健康或生命安全造成极大影响。所以对颅脑手术患者术后压疮进行有效预防非常重要。有研究证实[5]，颅脑手术配合综合护理可以有效降低患者压疮发生的几率，减少并发症发生，提高患者的生活质量
本研究中，在手术前根据Braden评分结果对两组患者的压疮风险进行评估，评估结果发现两组患者的压疮风险不具有统计学意义，通过给予研究组患者综合护理，研究组患者手术结束后出现Ⅰ期压疮的几率明显低于对照组患者，且术后12 h、24 h、48 h研究组患者的Ⅰ期压疮率和Ⅱ期压疮率均要地对照组低，说明给予患者综合护理干预，能够有效降低患者压疮发生率，临床护理效果显著。
总而言之，颅脑手术患者应用综合护理能够有效预防术后压疮，降低压疮发生的几率，提高患者的生活质量，值得临床推广。
参考文献：
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篇（2）
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而成，多见于30～40岁妇女，以40～50岁最多见[1]。在临床上主要表现为腹痛、腹胀、腹部肿块、白带增多、经期延长、不规则阴道流血、月经周期缩缩短，可逐渐发展为恶性肿瘤，在一定程度下须行子宫次全切除术或子宫切除术。随着医学技术的发展，腹腔镜技术得到了广泛应用，其可综合观察盆腹腔结构与解剖关系，又能扩展手术视野，提高手术部位的清晰度[2]。本文具体探讨了综合护理中的临床护理路径对子宫肌瘤腹腔镜术后安全性的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料收集2011年3月～2014年1O月在我院妇产科诊治的子宫肌瘤患者78例，纳入标准：①子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征；②存在月经过多、压迫、继发贫血症状；③无手术和麻醉禁忌证；征得患者和家属的同意；④临床路径标准住院日为≤10d。排除标准：合并恶性病变，子宫颈癌、子宫内膜癌变。患者年龄28～78岁，平均年龄（56.02±6.29）岁；肌瘤直径4～14cm，平均为（7.13±1.98）cm（以术前B超检查为准）；肌瘤数目2～5个，平均为（3.10±0.24）个；疾病类型：单发肌瘤61例，多发肌瘤17例。根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各39例，两组患者的年龄、肌瘤直径、肌瘤数目、疾病类型等资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 所有患者都给予腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前准备对患者全面检查，对病情全面了解和评估；积极进行肠道准备、腹部皮肤准备与血常规检查。患者选择全身麻醉，患者取膀胱截石位，铺无菌巾。气腹针经脐孔穿刺形成气腹，建立四孔气腹，腹压达13mmHg时放置腹腔镜，检查子宫等部位情况，根据术前检查及术中探查确定肌瘤位置并进行纵行切开；用抓钳钳夹肌瘤，钝性分离子宫肌层，至肌瘤完整剥出；缝合子宫，加固缝合浆膜层。所有患者术后常规监测生命体征，预防性使用抗生素。
1.3护理方法 对照组术后给予常规护理，常规监测生命体征与进行整床护理。治疗组术后给予基于护理路径的综合护理措施，具体步骤如下：成立临床护理路径技术管理委员会、临床护理路径指导评价小组和临床护理路径实施小组，每个小组设立个案管理员，由科室中级以上技术职称的护理人员担任，负责实施小组与委员会、指导评价小组间的日常联系，指导护理路径实施并加强与患者的沟通。积极收集相关临床护理路径资料，为下一步制订临床护理路径作参考。在临床护理路径表单中，包括病情检测、评估、诊疗、护理及病情变异记录。积极组织各专业人员进行临床护理路径知识培训，使医生、护士和其他科室人员明确自己的角色和职责，并加强沟通以形成共识。在实施过程中，严格按照各表单在术后开展实施工作，并在过程中不断完善，从而实现临床护理路径。
1.4统计学方法 选择SPSS18.0软件进行数据分析，计量数据选择（x±s）表示，组间与组内对比采用t检验；而计数数据组间对比采用χ2分析，等级资料对比采用轶和检验，P
2 结果
2.1术后恢复情况对比 经过观察，治疗组术后排气时间、术后住院时间、术后最高体温都明显少于对照组（P
2.2术后并发症发生情况对比 经过观察，治疗组术后皮下气肿、皮下血肿、切口感染、切口出血等并发症发生情况明显少于对照组（P
2.3满意度对比 出院时经过调查，治疗组的护理整体满意度、护理人员满意度与住院相关满意度分别为97.4%、100.0%和100.0%，而对照组为82.1%、84.6%和82.1%，组间对比差异都有统计学意义（P
3 讨论
子宫肌瘤是生育年龄妇女生殖系统最常见的良性肿瘤，具体的发病机制可能与遗传，体内性激素水平及生长因子等有关。在手术治疗中，腹腔镜微创技术的优点是术中出血少、手术野清晰、操作顺利、手术时间也并不增加，但是对于术后护理的要求也在提高[3]。同时腹腔镜微创技术的推广应用一直存在争议，尤其对肌壁间肌瘤，其手术操作困难且术中转开腹的危险性高，使对腹腔镜微创技术的争议更加剧烈。本文两组术后1d与术后7d的舒张压、收缩压与心率都在正常范围内，组内与组间对比差异都无统计学意义（P>0.05），表明腹腔镜手术具有比较好的安全性。
在综合护理中，临床护理路径是指对服务对象的健康负责的护理人员等联合为某一特定的诊断、处置而制定的一套"最佳"标准的服务与管理模式，临床护理路径作为一种全新的医疗管理模式随着不断的发展与完善，对于提高医疗质量、缩短术后住院时间和促进患者康复有着重要的现实意义。治疗组术后排气时间、术后住院时间、术后最高体温都明显少于对照组（P
最理想的外科手术是建立在治疗疾病的同时仍能保留器官的正常机能，腹腔镜下手术具有对于患者的损伤小、术中出血少、腹部不遗留疤痕、切口美观等优点。而相关研究探讨了临床护理路径应用于子宫肌瘤手术患者的可行性和临床效果（无逻辑关系），认为临床路径可缩短住院天数，规范护士主动护理行为，充分体现以人为本的管理理念。还有学者认为临床护理路径的实施不仅省去临床工作中反复抄写的麻烦，还可以避免护理差错及事故的发生，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。本文治疗组术后皮下气肿、皮下血肿、切口感染、切口出血等并发症发生情况明显少于对照组（P
总之，术后基于护理路径的综合护理在子宫肌瘤腹腔镜术后的应用能在保障血流动力学稳定的基础上，促进患者的康复，减少术后并发症的发生，提高患者满意度，从而保障患者安全性。
参考文献：
篇（3）
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。
1、 老年慢性病患者特点
1.1、 生理特点
世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。
1.2、 心理特点
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。
老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述
2、 中西医临床护理路径
临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。
3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状
3.1、 对治疗依从性的影响
2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。
3.2、 对住院时间和住院费用的影响
WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。
3.3、 对并发症发生率的影响
老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。
3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响
对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。
3.5、 对护理人员的影响
中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。
4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素
4.1、 社会认同不足
根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。
4.2 、临床护士中医知识水平有限
有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。
4.3 、中医饮食调护未能落实到位
中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。
4.4 、医护协作的一致性有待提高
虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。
5 、小结
《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。
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篇（4）
【中图分类号】R651.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0455-01
气管切开技术在重型颅脑外伤患者急救和治疗的过程中都起着非常重要的作用，可以使患者呼吸道保持通畅， 使通气和气体交换得到充分维持，确保各项治疗实施能够顺利实施[1]。本次研究中选取74例接受气管切开术的重型颅脑外伤患者病例，对应用综合护理模式对其在围手术期实施护理的临床效果进行研究分析。现将分析结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本次抽样患者为2010年3月至2012年3月我院就诊的74例接受气管切开术的重型颅脑外伤患者病例，将其分为常规组和干预组。常规组患者中男22例，女15例；年龄16至78岁，平均42.7岁；干预组患者中男24例，女13例；年龄18至77岁，平均42.4岁。研究对象自然资料差异无显著统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：常规组患者在围手术期内实施临床常规护理；干预组患者在围手术期内实施综合护理干预，主要措施包括：①基础护理：对患者的生命体征、瞳孔、血氧饱和度的变化情况进行密切观察，发现异常情况应该及时向医生进行汇报。患者取平卧位，每隔一个小时帮助患者翻身一次病拍背， 防止发生褥疮，并对排痰起到积极的促进作用。翻身拍背的过程应该尽量避免颈部发生扭曲导致套管发生堵塞。②呼吸道：经过气管切开术后吸入的空气不会经过患者的上呼吸道，在日常治疗和护理过程中要对探视的人数及次数进行严格控制，探视者必须穿隔离衣，戴口罩和帽子后方可进入到患者的病室，使室温始终保持在20～24℃之间，相对湿度控制在50%～70%之间，对室内的空气进行循环消毒处理，可基本起到替代上呼吸道功能的作用。使切口周围保持干燥清洁，每日对切口进行消毒处理，并对敷料进行更换， 对切口是否出现红肿和炎性渗出进行观察，发现异常情况应采取有效措施及时进行处理。③吸痰：吸痰过程中要严格遵守无菌操作的相关要求， 吸痰前持续高浓度吸氧3min左右，防止在吸痰操作过程中患者出现低氧血症，导致脑、肝、肾等脏器受到损害， 吸痰的操作动作要保证做到快速、轻柔、准确， 吸引的负压应该严格控制在10kPa，先将气管套管内的痰液析出，再将吸痰管反折插至气管内15cm处，一次不能吸净应该间隔5min左右高浓度吸氧后再进行重复操作。④拔管：待患者的呼吸和咳嗽吞咽功能恢复后， 呼吸道内的分泌物很少时进行拔管操作， 一般先堵管1/2进行观察，持续时间为24h， 患者没有呼吸异常可以全堵并观察48h左右，患者呼吸平稳后即可进行拔管操作。拔管后进行常规防感染治疗[2]。对两组患者颅脑外伤治疗效果进行对比。
1.3治疗效果评价方法：痊愈：所有症状和体征彻底改善，日常生活可完全自理； 显效：症状和体征明显改善，日常生活基本自理，存在生理功能障碍；有效：症状和体征有所好转，日常生活仍不能自理；无效：症状和体征没有改善，生活完全不能自理[3]。
1.4数据处理：所有资料均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计数资料进行t检验，组间对比进行X2检验，P
2结果
常规组患者颅脑损伤治疗效果为：痊愈7例，显效8例，有效13例，无效9例，治疗总有效率75.6%；干预组患者颅脑损伤治疗效果为：痊愈11例，显效14例，有效10例，无效2例，治疗总有效率94.5%。两组颅脑外伤治疗效果比较差异显著（P
表1两组患者颅脑外伤治疗效果[n/（%）]组别例数（n）痊愈显效有效无效有效率常规组377（18.9）8（21.6）13（35.1）9（24.4）28（75.6）干预组3711（29.7）14（37.8）10（27.0）2（5.5）35（94.5）P值
对出现脑外伤的患者进行气管切开术治疗并在围手术期实施有效护理，可以使氧疗的有效进行得到充分保证，使患者的临床症状得到更加显著的改善，护理人员应对患者生命体征情况进行密切观察，及时准确的对患者的表现进行记录，对各种意外事件的发生应该给予及时的判断，使并发症的发生率降低，对康复起到积极的促进作用，使临床抢救成功率提高[4]。
参考文献
[1]李柏成，杨秀江，黎成禄.气管切开在重度颅脑损伤救治中的应用[J].重庆医学，2008，37（20）：2349-2350
篇（5）
颈部纵隔镜术（cervical mediastinoscopy，简称CM）是瑞典医生carlens于1959年首先正式介绍的用于上纵隔探查和活检的一种手术技术，又称之为标准或传统纵隔镜术。该方法问世后很快在欧洲大陆推广，后又传播到北美及世界各国，并在北美进一步发展到扩大的颈部纵隔镜术（Extended Cervical Media Stinstinoscopy，简称ECM）及胸骨旁纵隔镜手术。此手术方法切口小，创伤小，出血少，恢复快，但是手术过程中也会发生意外。本院2008年1例颈部纵隔镜下纵隔淋巴结活检术在术中损伤无名动脉而发生大出血，经护士、麻醉师、手术医生的密切配合，中转开胸止血及在胸腔内取纵隔淋巴结活检术，术后恢复良好出院。笔者将手术护理要点及体会进行总结，现报道如下。
1 病历介绍
患者，难，59岁，因体检发现右肺占位性病灶来本院就诊。入院时一般情况良好，生命体征平稳，辅助检查CT提示：右肺中央型肺癌。纤支镜检查无殊，查心电图、肺功能、脑MRI等均未见特殊异常。主任医师体格检查发现右锁骨上有一厘米肿大淋巴结，无压痛，质硬，活动差，穿刺针吸示：淋巴结肉芽肿性病变。为进一步确定病情性质和类型经过决定按先行纵隔镜下纵隔淋巴结活检术，再视快速病理检查报告情况决定下一步的手术方式进行手术。2008年9月23日患者在全麻下行颈部纵隔镜术，手术开始20分钟左右，当主刀医生用电凝吸管边吸边止血，活检钳抓取淋巴结误损伤附近的无名动脉发生大出血，电视纵隔镜视野模糊无法进行彻底止血，因此，立即改为开胸止血术并在胸腔内取纵隔淋巴结活检术，此时护士要配合开胸手术，手术过程顺利，术后病理报告为淋巴结肉芽肿性变，患者术后恢复良好，住院两周后出院。
2 护理
2.1 物品准备
常规准备纵隔镜器械，氩气电刀、吸引器、电视摄像监护系统、纵隔镜头、活检钳、肿瘤抓钳、纵隔穿刺针、纵隔电凝吸管、血管缝线、手套等。另准备紧急情况下转为开胸手术所需敷料及器械。
2.2 人员配备
纵隔镜术手术不大，但人员必须配备齐全，常规情况下备麻醉师2名，医生2名，洗手和巡回护士各1名。当发生大出血时，组织对专科业务熟练、有经验的人员到现场抢救，以保证各种护理措施得到及时准确有效的落实。
2.3 巡回护士配合
2.3.1 用物准备 将电视屏幕安置于主刀医生对侧，光纤、摄像导线正确连接电视摄像监护系统，接好电刀、吸引装置，确保术中各种仪器、设备性能良好。
2.3.2 建立有效静脉通路 患者入室后再次常规核对无误后，用留置针在左上肢建立一条静脉通路，将输液管与三通管、三通延长管连接好，以保证麻醉用药和术中输液。在小腿肌肉丰厚处贴上一次性电极板。
2.3.3 安置手术 麻醉成功后，患者取颈仰卧位，当发生大出血时，配合去除铺巾，协助医生将病人由颈仰卧位改为左侧卧位。在小腿肌肉丰厚处贴上一次性电极板，注意身体不要与手术床、支架等金属接触，防止因漏电而致烫伤。
2.3.4 密切配合手术 手术进行中，根据显示器随时了解手术进展情况，调节并保持电视纵隔镜的正常工作，观察患者的生命体征。中转开胸时，巡回和器械护士再次做好器械、敷料的核对，防止遗留在体腔内。打开无影灯，调节灯光于胸部切口位置，密切观察患者生命体征及病情变化，保证静脉输液通常，随时调节输液速度，必要时再开辟一条静脉通路。及时供应台上所需物品。
2.4 器械护士配合
2.4.1 物品清点 提前30分钟洗手，整理好器械台，与巡回护士仔细清点纵隔镜器械、开胸器械、敷料、缝针等。
2.4.2 准确传递手术器械 常规消毒铺巾后安装光源线、摄像导线并固定好。密切配合颈部纵隔镜术，递尖刀片给手术医生，在颈部作一4厘米横切口，递普通电刀、蚊式钳、皮肤直角拉钩建立皮下通道，以皮肤直角拉钩引导纵隔镜头插入纵隔内，尽量调整镜头对准要活检的淋巴结。当误伤大血管时，撤各种导线，将纵隔镜头、器械放置无菌器械台左上角，避免掉落在地，损坏器械。更换手套后，递聚维酮碘棉球给手术医生消毒胸部切口，再次铺巾，严格无菌操作。密切配合医生中转开胸止血，传递常规开胸器械，做到稳、准、快。彻底止血后，递胸腔血管钳，剪刀继续配合医生行胸腔内纵隔淋巴结活检术，淋巴结用纱布接取，血管钳夹标本递给巡回护士送快速病理，严格无菌无瘤操作。冲洗止血后置胸管一根，洗手和巡回护士清点无误后逐层关胸，颈部切口止血后置一片引流，缝合切口。
3 体会
3.1 重视预防
护士和麻醉师对大手术及重症患者手术都会比较重视，而对小手术或轻症患者可能不会太重视，往往会认为像纵隔镜这类手术出血少、切口小，不会有什么病情变化而出于疏忽，思想上松懈了，这时候一旦发生意外，就会措手不及，慌乱不堪导致抢救困难，而造成严重后果，因此我们不能轻视这类手术，病人入室后应评估病人的情况，查看病历，充分估计病情，开辟静脉通路，保持通畅，洗手、巡回护士准备好两套器械（一套是纵隔镜器械，另一套是开胸止血器械），以便应急使用。
3.2 加强病情观察
手术开始后，巡回护士不得离开手术室，密切观察患者的呼吸、心率、脉搏、血氧饱和度及有创血压的变化，随时提供手术台上的所需物品，一旦发生大出血能有足够的心理准备，迅速采取抢救措施。
3.3 培训
本院自2004年开始引进颈部纵隔镜术，对全科护士进行了培训，因此手术室护士已全面掌握器械使用维护和消毒的专业知识，熟悉手术流程，建立操作规程卡片。定期进行业务学习，通过读书报告、专题讨论等总结工作中的问题、经验，以逐步完善操作规程。
3.4 重视全科护士素质的培养
加强手术室护士业务培训，掌握纵隔镜术中突发大出血的抢救、监测和护理，组织类似手术演练来提高护士的配合能力，使每个人都能熟练掌握；其次，本院科室还进行了大型抢救手术病例回顾性查房，通过查房使年轻忽视掌握遇到急性大出血病人，应立即给病人行大号留置针静脉穿刺，做到一针见血，为病人赢得抢救时间；另外本科室护士在护士长的带领下都参加了继续教育，加强了理论知识教育，能更好的理论联系实际工作，挽救了病人生命，从而提高了手术成功率。
参考文献
篇（6）
【中图分类号】R76 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0015-02
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是耳鼻咽喉科常见病，打鼾严重影响人们的生活，多种原因引起上气道狭窄导致本病，目前常规的手术方式如鼻腔重建、悬雍垂腭咽成形术、等离子舌根减容、颏舌肌迁移术加或不加舌骨悬吊术，术后患者治愈率仅约73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不仅在鼻腔、腭咽平面，还在舌体平面[2]，那么行等离子舌体减容后是否能达到满意疗效，本研究采集舌体在手术前后CT测量数据、PSG监测数据及临床症状缓解程度于手术前后数据对比来评估疗效。
资料与方法
1.方案
1.1对象筛选：选取单纯舌体肥厚在Friedman分级II-IV和常规一期手术后AHI>21次/h，SaO2
1.2解剖基础：我们行CTA舌动脉造影了解36例患者舌血管分布，发现若将半侧舌体纵向等分成3份，中份1/3有舌动脉和舌下神经穿过，外1/3份安全，且距离舌体表面约2cm以下才有舌动脉和舌下神经。
1.3评判标准
1.3.1临床诊断标准[5]：症状：患者通常白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象，伴或不伴憋醒。体征：检查有上气道狭窄因素。PSG检查每7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。影像学检查：CT提示舌体肥大，舌体宽度>45.93mm，舌体长度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中纵切面面积>2049.03mm2 ，测量指标在矢状位上测量舌体长度为舌尖到会厌谷最下点的直线距离；舌体高（厚）度为舌背最高点到舌尖和舌最后点连线的距离；舌体宽度为水平位尚舌体最宽处的横径[6]。腭舌平面分度：根据Friedman分级，患者坐位自然张口 ，不用压舌板，发“啊”音，观察软腭位置，Ⅰ度：扁桃体、软腭，腭弓清晰可见；Ⅱ度：悬雍垂、腭弓及扁桃体上级清晰可见；Ⅲ度：舌体肥厚，只能见到一部分软腭，悬雍垂根部、腭弓及扁桃体见不到；Ⅳ度：舌体明显肥厚，只能见到硬腭。反复3次，确保数据记录的准确性。
1.3.2诊断判断依据[5]：OSAHS病情程度：轻度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血症判断程度依据（最低）：轻度≥85%，中度 65%-84%，重度
1.3.3疗效评定标准[5]：随访时间为6-12月甚至1年以上，必须有PSG测定、口咽部CT结果、ESS评分。
2.手术方式：我们根据口咽部CT及舌CTA结果，划定大致安全区域，使用Coblation等离子系统6级10-20秒，深度不超过20mm，I度舌体肥大不处理，II度行中间3点，III度行7点，IV度行9点。
结果
1.1舌体大小手术前后对比
我们参考王玉峰等人测量的舌体相关正常范围数据为健康组[6]，计算手术前后舌体相关数据（ X±s）。
1.2 PSG监测数据、ESS评分数据手术前后对比
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的两个主要症状是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常见，可引起明显的健康问题如难控制的高血压、增加心律失常、反复房颤、脑卒中及心肌梗死等心血管疾病的风险[7-9]。同时能引起恶劣的社会事件如引发严重交通事故的发生率增加7倍[10]。目前治疗本病常规一期手术纠正了鼻腔结构，减小舌根的体积，增大舌后间隙，保持舌体在仰卧位时基本不后坠等，但术后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到满意的缓解，王宇等医师通过大样本统计发现BMI、咽腔、舌体及颌面结构是OSAHS主要危险因素，那么除外BMI的变化、鼻腔及咽腔术后情况稳定的患者，就需要考虑舌体肥大引起喉咽平面梗阻未得到满意解除而造成本类的OSAHS患者症状不缓解或缓解差的情况，故我们筛选由单纯舌体肥大及一期手术症状缓解不满意的患者进入研究范围，采取等离子舌体减容，根据术后随访的口咽CT舌体大小测量数据、PSG、ESS数据分析， 对比手术前后患者ESS评分，患者自觉症状明显好转。同时术后氧饱和度较术前也得到大幅度的提高，达到治愈。与王宇等国内专家得出的结论一样，我们发现舌体肥大在整个OSAHS重要病因中占有相当重要的位置。同时因等离子射频消融技术目前时损伤小、出血少、疗效可靠、患者所受痛苦小、费用少等优点。故实施等离子射频舌体减容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手术治疗疗效。同时大连市中心医院张庆丰教授也认为等离子舌体减容是取得满意治疗OSAHS疗效的关键，并率先实施舌体减容手术联合其他术式治疗OSAHS，其也得到国际许多耳鼻喉同仁学习并采用。
参考文献
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篇（7）
中图分类号：R978
文献标识码：A
文章编号：1674-1723（2012）06-0067-03
人在身患绝症后到生命终点站——死亡这一阶段，无疑是最需要关怀和照顾的时候。这一阶段的患者并不需要高费用的、猛烈的、痛苦的、无意义的治疗来治疗他们的疾病，疾病的治愈对他们而言既没有可能性也没有意义。他们所需要的，仅仅是适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展。然而，由于其进入中国大陆不久，大陆对其研究还不够深入。至于大陆绝症病人对其的需求状况则至今尚无一个权威的统计。本文对前人研究进行梳理分析，对大陆临终关怀服务需求进行一个总体概括。
一、资料来源和选择
运用计算机检索万方学术论文数据库，符合“临终关怀”、“需求”关键词的共83篇，其中期刊论文63篇，通过查看引文发现仅有12篇文献所诉内容为临终关怀需求调查分析，其中涉及普通居民市民对临终关怀态度和认知的有5篇，其余均为老年人、绝症病人等临终关怀服务的直接服务对象的需求分析。这12篇文献纳入标准并下载到全文。
二、资料分析
（一）服务对象需求分析
我们在进行临终关怀的需求分析时首先要考虑的是临终关怀的直接服务对象的需求。目前我国尚无全国性的社会调查结果。许多学者在各地进行了一些小范围调查。
罗灿辉等人对200例临终关怀病例调查后发现，65％的患者希望尽一切办法抢救，50％的患者希望医生采取措施减轻肉体痛苦，有40％以上的患者对死亡来临充满恐惧，并为之焦虑、烦躁和悲观；60％以上的患者都表现出对人生、家人的留恋。希望家属时刻陪伴在身边，并希望有一个安静舒适的病房
环境。
张庆国、曹志勇就死亡态度、临终需要以及临终关怀能满足的需要等问题对济南市三家老年公寓78位老年人所作的调查显示：关于“临终时的困扰”，有41％的老人选择“死亡会痛苦”，有20.5％的老人担心“亲友哀伤”。以上两项之和为61.5％。对患重病(主要是指无药可救的绝症)的临终者采取什么措施这个问题，43.6％的老人选择了“减轻病人的痛苦与恐惧，使他能安然去世”，选择“尽力抢救”和“安乐死”的老人各为28.2％。
而蒋乾坤在对中年癌症晚期患者及家属心理反应和临终关怀需求的调查中发现：关于患者心理反应，有60%的患者表现出抑郁和焦虑，40%的患者会感到恐惧，43.6%的患者会感到孤独而10.9%的患者则会产生敌对情绪。而在对于护理人员的要求上，100%的患者都要求护理人员态度和蔼，63.6%的患者则希望护理人员能多和他们谈谈心，81.8%的患者需要有人对他们介绍病情，69.1%的患者希望控制疼痛，而87.3%的患者则要求继续治疗。
从以上调查我们可以看出，患者对于病情和死亡普遍拥有抑郁、焦虑、恐惧等情绪，对于病情既想知道又排斥和抗拒。绝大多数患者的共同心愿是临终时希望得到亲属、医护人员及社会的伦理关怀。他们的临终需求主要包括如下方面：第一，尽力救治、延长生命；第二，减轻病痛；第三，医护人员及家属能够提供多样化的照护；第四，希望有一个舒适的临终环境。
（二）患者家属的需求分析
对临终关怀的需求分析不能只局限于服务对象这一单一群体，对其家属的调查分析同样重要。可喜的是有部分学者已经注意到临终关怀中患者家属的需求并做了一些调查。
蒋乾坤在对患者家属心理需求和对护理人员需求调查发现：家属对于自己亲人的病情紧张恐惧的占69.1%，难以接受的占72.7%，忧虑不安的占63.6%，悲哀的占45.5%。而家属对于护理人员的需求则与患者产生了一些变化，态度和蔼的100%，健康宣教的占69.1%，介绍病情占72.7%，控制疼痛占87.3%，要求治疗的有100%。
深圳在对病人家属进行调查时发现，对于开展临终关怀服务存在的主要障碍，有39.47%的人认为是传统观念的影响，21.05%的人认为是公费医疗难报销，25%的人认为是个人经济难负担，另有14.47%的人认为医务人员重医疗轻服务。
从上述学者的研究中我们不难发现，家属的需求和患者有着许多相似之处。其对亲人病情的接受情况也和患者差不多，都会经历一个震惊，焦虑，绝望，麻木等等的过程。因而对其心理的护理也离不开上述阶段，其重点是排解内心的悲伤，分离焦虑等情绪。家属对临终关怀的需求也基本包括这四点：第一，尽力救治、延长生命；第二，减轻病痛；第三，医护人员及家属能够提供多样化的照护；第四，希望有一个舒适的临终环境。其中第一点需求是家属最大的需求。
篇（8）
中图分类号： R48 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）08-0046-04
临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘叉学科，是社会的需要和人类文明发展的标志[1]。随着对生命质量的不断重视，临终关怀越来越受到社会的关注。临终关怀是指对生存时间有限（6个月或更少）的患者进行适当的医院或家庭医疗及护理，以减轻其疾病的症状，提高其生活质量[2]。其目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是改善患者余寿的质量[3]，使患者能够安详而有尊严地走完人生最后的旅程。临终关怀同时为减轻其家属的失落和悲哀给予支持和鼓励，使临终的患者及其家属能够心平气和的迎接死亡[4]。为了给社区医疗机构实施临终关怀服务工作提供依据，我们对上海市徐汇区4家社区医疗机构从业人员进行了临终关怀认知现况调查，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
于2012年2-3月采用分层配额随机抽样方法，选择上海市徐汇区4家社区医疗机构的从业人员作为调查对象，即原则上每家社区医疗机构选择60名从业人员，其中医务人员占80.0%（48份）；管理者占15.0%（9份）；其他人员占5.0%（3份）。
1.2 方法
在参照文献的基础上自行设计调查表，调查方法采用问卷调查法。问卷由4个部分组成：①一般情况调查，包括性别、学历、职业、执业范围；②对临终关怀的认识；③对临终关怀工作的态度；④对社区开展临终关怀的看法。问卷由调查对象自行填写，本次调查共发出问卷240份，回收有效问卷239份，回收率为99.6%。
1.3 统计学方法
用Epidata 3.1软件录入数据，采用SPSS 11.5统计软件处理数据，进行Logistic回归分析。
2 结果
2.1 一般情况调查
在239名调查对象中，男64名，女175名；中专26名，大专88名，本科及以上125名；高级职称15名，中级职称79名，初级职称145名；医生53名，护理85名，公共卫生43名，医技23名，管理人员26名，其他岗位9名。
2.2 对临终关怀的认识
239名从业人员中，完全了解临终关怀服务概念的有119名，占49.8%；完全了解临终关怀服务内容的有118名，占49.4%；完全了解临终关怀工作人员职责的有104名，占43.5%（表1）。
2.3 临终关怀知识来源
239名从业人员中，临终关怀知识主要来源于大众传媒报道，其次为继续教育讲座和专业书籍杂志，选择学校教育的较少（表2）。
2.4 对临终关怀工作的态度
239名从业人员中，愿意全力或一定程度支持和参加临终关怀服务的占86.6%；愿意成为临终关怀志愿者占63.6%，愿意亲人接受临终关怀服务占67.8%（表3）。
2.5 对社区开展临终关怀的看法
239名从业人员中，有41.0%认为开展社区临终关怀对晚期肿瘤患者有很大益处；有23.8%认为开展社区临终关怀在很大程度上能提升社区服务功能；有20.1%认为开展社区临终关怀在很大程度上能满足社区居民的需求。
3 讨论
3.1 社区医疗机构从业人员临终关怀的态度和知识
受传统文化的影响，中国人对死亡的认识还很原始，处于恐惧和孤独的痛苦中。科学的死亡观是“不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨”，这种良好的心理适应对于临终者的家属也同样必要[5]。本调查显示，医务人员获得临终关怀知识的来源主要是大众传媒，大部分医务人员的临终关怀知识和技能不系统、不完整，难以为患者及家属提供必需的舒缓疗护服务。
调查结果显示，医护人员临终关怀的态度和行为是积极、正向的，他们对患者的临终需求有着深刻的体会，因此愿意在社区开展舒缓疗护服务，让临终患者安祥、无憾的到达生命的终点，但需要不断增强自己的服务能力。
3.2 华泾镇社区卫生服务中心临终关怀的实践和探索
华泾镇社区卫生服务中心作为上海市18家社区舒缓疗护“病区”试点单位之一，2012年增设了临终关怀科，中心发挥社区优势，组织了全科团队的所有成员，开展死亡教育和临终关怀知识普及工作。努力使社区居民重新认识死亡，尽量正确的理解临终关怀这项工作。中心临终关怀病区共配备医务人员17名，其中护理人员11名，心理咨询师2名，住院医师1名，主治医师1名，主任医师1名，并聘请临终关怀专家为顾问。面对专业人员的知识技能教育和培训缺乏的问题，中心组织人员参加市、区组织的临终关怀相关培训，派送医护人员赴香港、台湾等地参观学习。同时加强中心内部的业务学习，邀请相关专家到中心讲课，请外出培训的医务人员汇报学习体会，以进一步提升医务人员临终关怀的理念。
3.3 社区开展临终关怀服务的建议和对策
临终关怀学是一门涉及医学、护理、心理、社会、伦理等的综合学科，而社区医疗机构的从业人员处于临终关怀工作的最前沿，是临终关怀工作的主体，其态度和知识对我国临终关怀服务的发展有着非常重要的影响，因此，有组织、有计划的开展培训是十分必需的[6]。
3.3.1 临终关怀的态度需要改进
临终关怀付出大、辛苦多、经济收入少[7]，但也是人民群众日益增长的卫生需求，因此改变从业人员的态度显得尤为重要。要加强对从事临终关怀工作的临床医生和社区护士的人道主义宣传教育，帮助他们树立正确的死亡观，用尽可能多的时间和精力去关怀和安慰患者和家属，使患者舒适、坦然的面对死亡。
3.3.2 临终关怀队伍需要加强
加强医务人员的配备，保证足够的人力资源。团队要配备专业的心理医生，以便对相关医务人员进行心理辅导，调整其工作心态，并适当的进行人员岗位轮换，帮助他们克服工作中的紧张恐惧心理，使他们顺利地担当起各种临终治疗和临终护理任务。
3.3.3 营造良好的临终关怀环境
由于医患之间缺乏信任，导致医务人员开展临终关怀工作时存在患得患失的心理，从而影响临终关怀工作的开展。社区医疗机构可以采取医药信息公开、价格透明、开展家庭病床、社区医疗咨询、医患共同合作等措施加强医患之间的沟通，增强医患之间的信任，从而缓解目前紧张的医患关系，促进社区临终关怀工作的开展，提高其质量。
3.3.4 临终关怀模式的社区化原则
世界卫生组织认为卫生服务必须贯彻“社区化原则”[8]，王颖丽等[9]认为针对晚期肿瘤患者，以“政府为主导，社区卫生全科团队提供、家庭参与”的居家临终关怀模式适合于我国国情。因此，构建以社区服务为主，医院治疗和家庭照护为辅，各专业人员共同参与的系统化服务模式是临终关怀事业的发展之路。既减轻了大医院的工作负担，又充分发挥了社区卫生服务中心的职能，使城市医疗卫生资源根据治疗和保健的医疗目的得到有效配置，避免资源的浪费[10]。
生老病死是人生的自然规律，建立综合医院和社区卫生优势互补的临终关怀服务体系，是应对人口老龄化的重要举措之一。临终关怀事业需要有政策上的支持，政府加大经费的投入，以及社会各界共同的推动；其次，应规范临终关怀工作人员的编制设置，制定临终关怀机构的规范化建设标准和制度；第三，加强临终关怀知识和技能的教育和培训，尤其应掌握心理治疗及护理的技能；加强死亡教育、完善临终关怀的服务标准。只有这样我国的临终关怀事业才能健康持续发展。
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中图分类号：R48 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）08-0010-05
在我国人口日益老年化、癌症患者成为人口死亡重要因素的国情之下，舒缓照护（palliative care）已经成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求。舒缓照护通过提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理来改善个人余寿的质量，将患者的尊严作为最重要的问题。近年来舒缓照护在中国已有了较大的发展，但是由于中国独特的文化背景和经济现状，其发展面临着诸多阻力和障碍。本文通过对舒缓照护国内外的进展进行综述，寻求国内外舒缓照护的差异，为我国今后开展舒缓照护服务，寻求有利于我国发展的“本土化”舒缓照护服务模式提供参考。
1 舒缓照护的理论研究
1.1 舒缓照护的定义
又称姑息护理，1990年世界卫生组织（WHO）[1]首次正式给出其定义，是对那些患无法治愈疾病的患者提供积极的、功能整体性的护理服务，主要是通过有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，达到姑息护理的目标即最大可能的提高患者及其家属的生活质量。2002年WHO[2]重新给出定义：一种支持性照护方法，即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，如躯体、社会心理和宗教（心灵）的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而达到改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量。修正后的定义强调了以下几方面：①主要目标是提高生活质量，同时也干预疾病进程；②强调照护的对象是患者及其家人；③主要服务内容为疼痛和其他症状（包括躯体、社会心理和宗教等全方位）的控制和缓解，而且更重视预防；④服务方式是积极的，并且可以用于疾病过程早期，也可以和其他延长生命的治疗，如放疗、化疗等联合运用，而不是接受姑息照护就必须放弃根治性治疗；⑤全面提供支持，以帮助患者尽可能以积极的态度活着，直到死亡。亲人能正确看待患者的疾病过程和离世；⑥承认濒死是一个正常过程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。
1.2 舒缓照护的基本原则
舒缓照护遵循“四全”的照顾理念，即全人、全家、全程和全队。具体体现在四个方面：①提高患者的生活质量 有效控制症状解除不适使其保持舒适和自尊减少或消除烦恼、焦虑和恐惧）；②对患者进行全方位的照顾 临终前患者及其家属会产生一系列心理生理精神和情感等方面的问题；③自和选择权 患者及其家属在姑息护理过程中不是消极被动的接受者而是参与决策的合作者，他们在患者临终期将会面临许多选择，因此护理人员应加以正确的引导、适当的解释尊重其自；④开放性联系和协作 高效率的姑息护理需要一支经验丰富的多学科多职业工作组协作，任何个人和单一职业都有其局限性，不可能提供充分的令患者满意的多样性专业化的服务[4]。
2 舒缓照护的实践发展
2.1 舒缓照护的服务对象
舒缓照护是随临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新的护理方式，但是与临终关怀的区别在于后者涉及的对象为垂死患者及其家属。而舒缓照护服务对象中的“患者”包括：①患有相对可预料的凶险疾病如转移性恶性肿瘤的患者；②患有预后不详的慢性疾病如多发性硬化症或痴呆症的患者；③界于上述两种患者之间的那些在病理上进展迅速，伤害难以预料或对各种治疗反应性较差的患者[5]。
2.2 舒缓照护的照护模式[6]
2.2.1 住院服务
为舒缓病房住院患者及其家属提供涉及身体、心理、社交及灵性各方面的全人照顾。住院服务内容包括住院期间提供患者和家属适当的治疗及护理；按个别患者的情况，制订康复计划、辅导和转介；患者出院时，教会患者家属如何照顾患者及转介家居舒缓服务进行持续的护理；患者情况不稳定或去世时，辅导家属面对至亲离世、舒缓丧亲的情绪。
2.2.2 居家探访
不愿住院的患者可在家中得到服务。医护人员评估患者生理、心理和社会需求，定期做居家探访，服务内容包括患者生理、心理、社交及灵性各方面的全人照顾，缓解患者及其家属的心理压力和心灵困扰；支持及指导家人照顾患者，联络社区资源以协助患者及家人；为丧亲的家属提供情绪支持和辅导服务，协助家属度过哀伤的日子及适应新生活。
2.2.3 日间舒缓服务
日间舒缓服务的宗旨是为非住院患者提供连续的日间舒缓治疗服务。日间舒缓服务的内容有：提供患者及其家属的全人照顾，提供康乐及社交活动，促进患者彼此间的支持；协助患者提升自助能力，提高生活质量；协助患者及其家属寻求专业意见及辅导服务。
2.2.4 顾问医疗队伍
成立一个舒缓医护专职医疗队伍，他们到各科病房探问终末期患者病情，提供顾问性质的舒缓治疗及护理服务，如症状舒缓、心理辅导、哀伤期服务、义工慰问等。
2.2.5 哀伤辅导服务
对居丧期家属进行哀伤辅导服务，帮助家属接受事实，顺利度过悲伤期。其形式有个别及家庭善别辅导服务、善别成长小组、咨询热线、信箱等，通过专业辅导员的协调与丧亲者一起面对因亲人离世所引起的哀伤情绪及生活上引起的实际困难；通过小组辅导让有相同丧亲经历的组员，一起学习有关表达情绪、处理情绪及压力的方法，同时通过组员的互相支持，使自己变得更有能力和更加坚强，安排未来的生活。
2.3 提供舒缓照护的机构
美国提供舒缓照护的机构包括附属于医院及基层保健网的舒缓照护机构、社区及家庭护理的舒缓照护机构、独立的舒缓照护机构，由政府或私人资助的非盈利性医疗组织[7]；而在中国内地提供舒缓照护服务主要有4种机构，包括李嘉诚先生在中国内地投资建造的宁养院、社区舒缓照护机构、综合医院的舒缓照护病房和专业从事舒缓照护的独立医院[8]。
2.4 提供舒缓照护的团队构成及其功能
研究表明，现许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式提供对患者最优的整体照顾，如美国典型的舒缓照护照料就是由一支注册护士、内科医生、心理学工作者、营养师、社会工作者和牧师或其他法律顾问组成的跨学科专业团队提供。必要时，照料服务也提供助手、药剂师、理疗师、语言治疗师和培训过的志愿者。德国的舒缓疗护团队成员则主要包括全科医生、护士、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者。香港的舒缓照护团队包括医生、护士、医务社工、心理专家、职业治疗师、物理治疗师、牧灵人员及义工[9]。内地舒缓照护团队的构成成份明显少于发达国家和我国的香港地区，仅包括护理工作人员、相关医疗人员及专业心理咨询师。团队成员的功能上大致为分以下几种[7， 9-10]。
2.4.1 全科医生
负责患者的治疗与症状管理，在患者生命的最后阶段给予最大程度的帮助，以减轻疼痛、控制一些相关症状如恶心呕吐、食欲降低、便秘或腹泻、呼吸困难等。
2.4.2 护士
运用舒适护理概念护理患者和家属；对患者进行持续评估，及时修改照护计划；掌握缓解患者和家属在临终阶段出现的生理、情感问题的解决方法，并给予支持；重症监护、姑息照护中与患者和其他工作人员的合作；为患者提供教育和支持；丧亲护理。
2.4.3 临床护理专家
协调整个舒缓照护团队的工作与职能；对舒缓照护计划提供指导；对舒缓照护的实施进行督导与管理，改善患者临终阶段的生活质量；对团队成员进行教育与支持。
2.4.4 心理咨询师
能帮助患者疏导负性情绪和解决心理问题，以积极的心态面对现状，心怀感激的走完人生的最后历程。
2.4.5 理疗师
为患者提供理疗服务，按摩身体，协助卧床患者进行床上肢体运动。
2.4.6 牧师
提供宗教服务，提供精神和信仰方面的支持，探讨宗教问题，探讨生命的意义。
2.4.7 社会工作者
协助处理患者及家属面临的困难问题，组织社会上的各项活动让患者互相分享患癌的经验。
2.4.8 法律顾问
为患者及家属在舒缓疗护过程中可能遇到的法律问题提供相应的法律支持。
2.4.9 志愿者
关怀、倾听及陪伴患者及家属；为患者读报或书信；协助患者心愿的完成；陪伴患者做各项检查或治疗；协助家属代叫救护车或联络接送事宜；协助家属处理后事。
2.4.10 药剂师
提供在治疗和症状控制方面用药的各种信息，根据药物作用机制为疼痛患者提供临床药学服务。
2.4.11 营养师
营养师根据患者的病情、年龄、身体状况等方面情况推荐饮食搭配和营养供给，并对患者及家属进行饮食营养相关知识的教育。
3 舒缓照护住院服务质量的评价指标
临床上对患者及家属采取舒缓照护干预时，会涉及到一些指标可对舒缓照护服务质量进行量化，用于舒缓照护研究中实施效果的评价。包括①生活质量 舒缓照护作为一项提高患者生活质量的干预措施，患者生活质量的评分可以直接用于舒缓照护服务质量的评价[11]；②患者临床结局 包括患者的疾病严重程度评分和生存期。国外的研究发现早期的舒缓照护干预能延长非小细胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]认为舒缓护理并不能降低患者的疾病严重程度评分；③患者/家属满意度 Gade等[14]在与患者及其照顾者沟通时发现全团队的舒缓照护服务能提高其满意度；④医疗资源的利用情况（住院时间、住院费用、急救次数）。
Barites等[13]认为舒缓照护不能减低住院时间和急救次数。Gade等[14]的研究则表明舒缓照护能降低住院费用。
4 对国内舒缓照护现状的思考
4.1 国内全科服务团队尚未完善
许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式为患者及家属提供最优的整体照顾。由于国内外体制的不同，国内的舒缓照护团队在组成成分上与国外发达国家存在明显差距，从事舒缓照护的工作人员仅以医护人员为主。舒缓照护应具备的许多服务内容，包括心理学、社会医学和死亡教育方面以及其他与护理密切相关的领域，由于缺乏这些领域专业人员的参与，导致国内的舒缓照护服务内容远远不能满足舒缓照护的需求。因此要加大政策的支持力度和宣传力度，促成社会各方面资源的合作，通过多渠道筹措资金，包括国家、集体和个人，鼓励多种形式的投资；还可以鼓励捐赠，为国内专业的舒缓服务队伍构建和舒缓照护事业的发展给予政策和经济上的保障。
4.2 国内舒缓照护的推广仍存在障碍
目前舒缓照护在中国的推广仍需克服一些障碍，由于伦理思想和其他方面的原因，晚期肿瘤患者没有得到合理的舒缓照护，很多疾病晚期或终末期的患者和家属仍期望或接受过度的抗癌治疗。由于缺乏舒缓照护的建议和信息，误认为舒缓照护就是放弃治疗。社会对临终关怀舒缓照护缺少关心、宣传和普及，医疗保障和社会也缺乏必要支持。
我国传统中死亡被视为私密的经历，人们更愿意在家中度过最后的生命旅程而不是在陌生的医院环境中由医生护士等陪伴。医护人员缺乏与患者及家属的有效沟通和交流，回避死亡和不良预后的讨论。应在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息护理质量的关键环节和重要手段，正确的死亡观有助于患者克服对濒死、死亡的恐惧，提高临终生存质量；有助于家属缓和悲痛情绪，安然渡过这一特殊阶段；有助于医护人员坦然面对患者，提高服务质量[15]。将家庭成员的工作转移到社区，将病房中的工作转移到家中，分担患者家属的照顾压力、降低了用于治疗的经济投入的同时，最大限度地满足了患者的情感需要。
4.3 护士舒缓照护的认知存在不足
由于我国的舒缓照护处在刚起步的阶段，国内护理人员对它的概念、原则及内容认识不足，缺少必要的知识和技能储备[16]。因此有必要借鉴国外较权威的评估工具，对我国护理人员舒缓照护方面的认知现状进行了解和评估，针对存在的偏差提出教育培训的干预对策。加强姑息护理的教育和培训，介绍舒缓照护的相关理论、分享发达国家舒缓照护的经验和研究成果、使用个别案例开展姑息护理的讨论体会。逐步开设循证护理课程，培养基层护理人员的循证意识，参考国外舒缓照护指南，对我国的舒缓照护的实践提供规范性指导。
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中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）08-0059-02 随着全球一体化的迅速发展和国际间交流的日益密切，国内外的文化交流与合作与日俱增，国内各民族之间不断融合，很多文化冲突和矛盾也突现出来，如在跨文化就医过程中，护理工作人员不能满足患者除生理和心理需求以外的文化需求。所以护理工作人员在掌握基础护理知识的同时，还要掌握跨文化护理理论知识，从而为不同文化背景的患者提供个性化的需要。笔者从以下几个方面对跨文化护理理论的主要内容进行综述。
一、跨文化护理理论的定义
跨文化护理理论由Leininger在20世纪60年代第一次提出，全世界护理领域普遍认可这一理论。跨文化护理学是运用护理学中关爱、照顾的理念和护理程序并在此基础上融合了人类学、社会学和生物学的相关知识而形成的一门独立的学科。根据服务对象的文化背景和所在社会文化环境，跨文化护理提供了与其文化一致的高水平、多体系、多层次和全方位的有效护理。这种护理理念也就是通过建立合适的文化环境和文化认同，给予服务对象心理支持，使其保持一种积极的心理状态，从而有利于疾病恢复。跨文化护理理论的目标是为不同文化背景的个体或群体的健康提供与其文化相一致的护理。跨文化护理理论以“跨文化护理”与“护理关怀”为中心，把文化作为重点内容，由此衍生了一系列的概念――文化照顾、文化照顾共性、文化照顾差异、文化强加、文化休克、文化照顾保存/维护、文化照顾重建/再定型等。
二、跨文化护理理论的内容
跨文化护理理论以文化和照护为核心，注重患者的人文关怀，根据人们的文化价值和对健康的认识，为其提供与文化一致的、有意义和有效的护理保健措施。Leininger精心研究设计了一个跨文化模式框架，并称其为“日出护理模试”，其目的是为了更好地阐述在一种文化体系中通过该理论的支持如何实现对个体、家庭和群体的健康状况的影响及对他们提供相应的护理照顾。这一模式包括以下四个层次：（1）世界观、文化与社会结构层；（2）服务对象层；（3）健康系统层；（4）护理照顾决策与行动层。（1）世界观、文化与社会结构层：指导护理工作人员评估和收集宗教、哲学、政治、法律、经济、教育、社会关系与价值观等有关服务对象所处社会环境和文化背景的各方面信息。同时这一层次也表明，服务对象的社会结构、文化背景、世界观、环境内容等是人类照顾与护理所必需考虑的因素，特定文化人群的照顾价值观、照顾信念以及对照顾方式与表达的接纳与选择都受这些相关因素的影响。（2）服务对象层：以健康系统鹊姆务对象为基础，建立了包括个人、家庭、群体和社会文化结构的信息系统，以及与文化有关的照顾和健康的特定意义及表达方式。（3）健康系统层：这一系统有利于鉴别文化护理照顾的共性和差异。详尽地融合了专业健康系统、民间健康系统和护理系统等领域的特征和特有的照顾专长。（4）护理照顾决策与行动层：这一层次以最大限度满足服务对象需要为目标，在文化照顾保存/维护、文化照顾调整/协商及文化照顾重建/再定型三种形式为主的护理措施的实施的基础上来完成与文化一致的护理照顾。护理人员提供的护理措施体现和反应服务对象的不同文化需求，而服务对象的社会结构、世界观、各种相关健康系统均可影响护理人员所采用的护理措施，二者之间相互联系相互影响。
“日出护理模式”中的第一、二、三层类似于护理程序中的评估与诊断阶段。护理程序的计划与实施阶段对应着该模式的第四层。而护理程序中评价的相关部分内容在“日出护理模式”中没有体现，但其主要强调系统研究护理照顾决策与行动，以便开启更有益于服务对象的行为模式，从而加强服务对象的舒适感，有利于其身体健康。
三、跨文化护理理论的应用
1.跨文化护理理论在护理教育中的应用。跨文化护理理论既丰富了护理学的基本理论，又完善了“以人为本”的整体护理观。同时，它作为护理教育发展中的新领域，也促进了护理学科的发展。通过开设跨文化护理课程或对在职护士进行跨文化护理培训，培养出适应不同文化背景患者需要的优秀护理人员。同时，还可以在跨文化护理教育的同时，将该理论应用到护理科研或指导临床护理研究。而如何完成文化能力教育与现有课程整合，以及辅助教学策略探讨等问题成为跨文化护理教育研究的热点。要培养一个具备跨文化护理能力的护士，不仅要强化其各种技能、知识、观点、态度和实践能力，而且要强化跨文化护理能力，只有这样，才能够与不同宗教、性别、种族、语言、文化、残疾、年龄的人进行有效沟通，建立积极的治疗性护患关系。跨文化护理对护士提出了更高的要求，要求护士具备多学科、多层次知识，从多元文化角度出发，为患者提供与其文化背景相符合的照顾。跨文化护理理论教育的加强，能够丰富护理理论和实践，增强护士与不同文化的社会群体沟通的技巧，提高护理效率，优化护理质量。
2.跨文化护理理论在护理管理中的应用。护理管理者在掌握已有的管理理论的基础上，通过跨文化护理理论的学习，能够更好地优化护理人力资源和护理管理理念。刘逸文等指出，护理管理人员针对不同文化背景的护士的需求有所差异的问题，在跨文化护理理论体系的指导下尽量地去满足其需求，从而最大程度地调动护士的工作热情和积极性，使得临床护理管理质量及效率均有所提高。王颖等指出通过对跨文化护理理论知识的系统研究和深入学习，护理管理者为了提高护理团队的工作效率及护理管理的有效性，可以先了解来自不同地域的护理人员的文化背景和价值取向，进行差异化管理，从而更好地激发护理人员的工作热情，改善护理人员的工作态度，最终实现护理管理目标。而对于护理工作人员来说，跨文化护理理论知识的学习，既可以运用于临床护理工作中，更好地满足病人的需求，提高整体的医疗质量，也可以更好地解决护理人员之间因文化、价值观差异造成的冲突，从而更好地处理护理人员之间的关系。
3.跨文化护理理论在护理实践中的应用。在临床治疗工作中，由于护患之间的文化差异和文化冲突越来越突出，由此而产生的护理问题也逐渐增多。因此，护士应当掌握跨文化护理理论，更好地为不同文化背景的患者提供共性和差异性的需要，从而改善护患关系，提高护理工作效率。当前，跨文化护理理论已在ICU、特需、急救及临终关怀等多个临床科室得到应用。刘丹丹等在临床肿瘤护理过程中应用跨文化护理理论知识体系，并将其用来指导护理工作，从医院、日常生活、治疗、出院等就诊的全过程开展不同形式的文化背景下的人性化特设服务，以此来消除肿瘤患者对医院的陌生感、促进医患沟通及其护理工作的顺利进行。傅静等指出根据跨文化护理理论的要求，为了适应在多元文化环境下的临终护理工作，在临终关怀实践中，护理工作人员需要具备多元文化知识，同时对多元的文化具有敏锐的观察力，这样才能够为临终患者提供人性化的且与其文化一致的护理，从而使患者在生命的终末期拥有更优质的生命质量。
4.跨文化护理理论的意义。跨文化护理理论的发展，坚持以文化和照护为核心，将“日出护理模式”运用到护理教育、护理管理及临床实践等方面，针对不同文化背景的服务对象给予与其文化相一致的需要，提供个性化的护理，提升照护质量和水准。同时，跨文化护理理论也可用于改善护患之间的关系，为建立良好的护患关系带来积极的影响。在我国多民族的文化背景下，跨文化护理理论对于不同民族地区的文化护理的指导具有重要理论依据和实际意义。
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