透析护理综述汇总十篇
时间：2023-06-22 09:33:06
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇透析护理综述范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
篇（1）
引言
工作面端头是工作面和准备巷道交接的部分，工作面的超前支撑压力和固定支撑压力在此处叠加，容易出现应力集中；采煤机和刮板运输机的机头、机尾均在此处，而且端头部分也是行人、运料和通风的通道，容易出现大跨度梁，端头部分就会有较大无支护空间；此空间的顶板经过多次重复支撑已经非常破碎，这也为工作面端头支护出现多种问题埋下隐患。
1 工作面端头受力及支撑压力分析
1.1 工作面端头受力分析
工作面端头是工作面和准备巷道的相交接的重要部分，端头处受到多重支撑压力的影响，在多重支撑压力叠加作用下，端头处出现顶板破碎、底板鼓起、两帮变形等多种严重破坏，对此处的受力情况分析有以下三种：①准备巷道开掘时，原岩应力重新分布，巷道变形稳定后巷道本身还有残余支撑压力；②工作面推进过程中形成的超前支撑压力对端头的影响，使端头变形加剧；③工作面端头处煤岩体受到上区段固定支撑压力的影响。
1.2 准备巷道工作面等支撑压力分析
准备巷道本身的支撑压力：大多数矿井工作面采用后退式开采顺序，这就要求工作面准备时，提前预先掘出准备巷道。准备巷道周围围岩由于受到开掘巷道的影响，使得原岩应力重新分布，导致巷道出现大变形。集中应力的大小主要取决于围岩的原始应力、岩石性质、巷道支护形式、支护强度和巷道尺寸等因素。
一般回采巷道大都在煤层中掘进，巷宽在2～ 4m左右，可以观测到由于掘巷产生的应力集中引起的两帮变形。又由于工作面准备的支护几乎是无初撑力的支护（锚网索支护除外），在复合顶板条件下必然产生离层。在较大的集中应力条件下，巷帮出现较大位移，造成整个巷道周围浅部岩体破碎，十分不利于端头支护。
工作面超前支撑压力：准备巷道开掘出来，巷道残余支撑压力的影响趋于稳定。随着工作面的开采，采空区上部岩层重量将向采空区周围新的支撑点转移，从而在采空区四周形成新支撑压力带。在工作面前方会形成超前支撑压力（以下称临时支撑压力），此时，在工作面端头处同样也要受到工作面临时支撑压力的影响。
上区段固定支撑压力：上下区段的相邻巷道，在上区段开采完后采空区周围会形成新的支撑压力带，上区段采空区在与下区段工作面平行的方向上会出现固定支撑压力，这种支撑压力会影响下区段的巷道和下区段工作面的端头支护情况。现在回采巷道布置中，通常采用煤柱护巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但这一宽度煤柱保护下的巷道，还不能从根本上避免上区段开采形成的固定支承压力影响。
2 综采工作面端头支护实例分析
2.1 工作面概况
某矿设计年产量500万t，主采6#煤层，11020工作面布置其中。伪顶为0～0.6m厚的灰色粘土岩，直接顶为2.0～4.0m厚的深灰色粘土岩，岩性单一，层理不育，具有随采随落的特性，基本顶为6.2～15m厚的细砂岩，有较大的岩石强度，但水平层理较发育。底板为细砂岩或中砂岩，结构稳定。由上述力学分析得知，工作面端头由于受到准备巷道的支撑压力、工作面的固定支撑压力与超前支撑压力三系力的叠加影响，根据“OX”板破坏理论，随着工作面推进容易在工作面端头处遗留部分不能及时跨落的三角状顶板，我们称之为弧形三角块结构。此时这种结构由于受到端头支架的反复支撑，顶板破碎加剧，原巷道内的锚杆失去力学作用，因而导致端头支护极为困难。
2.2 针对弧形三角块结构的工作面端头支护方案设计
端头支护方式选择：①11020工作面超前支护方式。在原有锚网支护的基础上，在工作面上出口以外20m范围巷道内，加打三趟HDJA-1000金属铰接顶梁配合DZ-31.5型单体柱进行支护；②端头支护方式。在超前支护的基础上，在中柱与下柱之间增加一趟1.0m金属铰接顶梁配DZ-31.5型单体柱支护，端头支护靠近老塘的3排单体柱空采用戗托板支护，支护角度约75°～85°。
端头支护参数：弧形三角块结构参数。其主要参数有基本顶沿工作面推进方向断裂长度L1，沿侧向断裂跨度L2，以及弧形三角块在煤体中的断裂位置X0。弧形三角块B的基本尺寸通过基本顶在周期来压时的断裂模式和周期来压步距确定，计算模型如图1所示。长度L1即为基本顶周期来压时的步距，根据相邻工作面开采经验，确定L1=16～24m。L2是指端头基本顶断裂后在工作面侧向形成的悬跨度。根据板的屈服线分析法，认为L2与工作面长度S和基本顶的周期来压步距L1相关，根据有关计算分析，当S/L1>6时，三角块的侧向跨度L2与周期来压步距L1基本相等。11020工作面长150m，所以L2=16～24m。端头基本顶断裂位置X0可用相关公式计算。
根据11020工作面顶底板岩性，直接顶厚度为1.5～3.5m，煤体是中硬强度，煤体的内聚力为1.2MPa，内摩擦角为30°，侧压系数为1.2，应力集中系数为1.4，上覆岩层平均容重为25kN/m3，巷道埋深为400m，工作面的巷道煤帮的支护阻力取0.3MPa，经计算X0=4.6m；超前支护和端头支护。在基本顶给定变形工作状态下，巷道内超前支护的强度加上原巷道锚网支护强度应当能控制住直接顶并使其与基本顶贴紧，因此支护强度至少应当承载直接顶岩重。当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，则巷道超前支护强度明显满足。在计算端头支护阻力的时候应该考虑端头顶板的断裂位置，当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，受采动影响后，端头处锚杆支护的支护强度进一步的降低，有效系数约0.5，考虑端头基本顶倾向断裂的影响和煤壁支撑力的作用，则单位棚距内所需要的单体支柱数为4根。所以回采巷道超前支护采用在原来锚网索基础上打设四趟单体支柱配铰接梁，另外在顶板围岩较差地段增加支护力度。
3 结语
本文通过工作面端头力学分析，为某矿11020工作面端头弧形三角块结构支护设计奠定了理论基础，然后通过理论分析和参数设计，决定在11020工作面端头采用超前支护和端头支护方式，能够确保11020工作面端头支护强度要求。
参考文献：
篇（2）
【中图分类号】R 473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，血液透析患者营养不良的发生率极高，严重影响了疾病的预后及发展。国外报道[1]，营养不良者在维持性血液透析患者中占相当高的比例。国内调查表明58%的血透患者有不同程度的营养不良[2]。明显的营养不良可造成透析患者的生活质量下降、免疫力下降、贫血加重，感染等多种并发症，严重影响患者生存质量和长期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的热点课题， 现就此方面的研究进展进行一个综述。
1 血液透析患者营养不良的常见原因
1.1 透析的相关因素
1.1.1 透析不充分：充分透析对血液透析患者的营养治疗极为重要。郑智化等[4]研究表明血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关；而透析不充分会导致食欲不振、尿毒症的毒素潴留、酸中毒等严重后果。尿毒素升高影响肌肉蛋白分解系统，使分解代谢增加。肝脏合成蛋白质营养成分减少，从而引起或加重患者营养不良。
1.1.2 透析致营养素丢失：血液透析本身可加重分解代谢，增加蛋白质及氨基酸的丢失，每次透析可使机体丢失氨基酸、肽类10～13g[2]。同时，应用肝素也会刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用与血透患者的营养状况也密切相关。膜的生物相容性差会加速蛋白质分解代谢，使用生物相容性较差的膜的血液透析患者的血浆c反应蛋白水平显著高于使用生物膜相容性较好的膜的患者，周围肌肉组织中氨基酸的释放增加，导致营养不良。此外， 透析膜氧化应激， 透析液污染等因素均可导致机体的微炎症反应， 促进营养不良的发生恶性循环。
1.1.4 透析的不良反应：血液透析患者在透析期间或透析后， 常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状， 引起饮食摄入量下降[6]。
1.2 患者的营养知识缺乏营养摄入量不足
血液透析本身也可发生恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质和能量摄入量明显低于机体需要量[5]。多数血液透析患者对营养摄入的特殊需求知之甚少，仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式，不敢增加蛋白质的摄入量，或因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入， 导致能量供应不足， 使蛋白质使用率下降。同时，对食物品种、水份不加以控制，造成膳食营养摄入不合理，蛋白质利用率下降，导致营养不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起机体免疫功能降低， 造成了机体负氮平衡和营养状况的恶化。一方面，营养不良可导致机体防御功能下降，出现频发感染；另一方面，炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质代谢增加， 使体内蛋白质、脂肪储存量减少。
1.3.2 患者体内代谢状态的改变：代谢性酸中毒可促使蛋白质分解代谢和支链氨基酸氧化，促进负氮平衡；其次，由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍，引起内分泌功能的紊乱，导致蛋白质合成减少，分解增加，导致营养不良。
1.4 心理因素：维持性血液透析患者由于病程长，后期并发症多，对治疗信心不足以及对疾病危害性认识不够。由于患者常伴有焦虑、烦躁和抑郁等复杂的心理，影响疾病的发展预后[7]，同时在用药、饮食上出现不遵医行为，加重了营养不良的恶化。
2 血液透析患者营养不良的护理
2.1 加强营养知识的宣教，选择合理的饮食结构
血液透析患者中大多数存在对血透相关知识及饮食知识的缺乏。护士可采取讲座、个别辅导、组织患者座谈会等方式，就维持性血液透析患者营养不良发生的原因、临床表现、并发症等进行培训及指导， 使患者充分了解到营养不良的危害及饮食管理重要意义， 建立良好的护患关系， 对家属进行知识宣教，鼓励患者适当运动， 家属保持与患者沟通，改善家属对患者照顾态度， 加强支持系统等方式提高患者的依从性， 加强营养知识宣传有效性。使患者采用健康的饮食方式，减少营养不良的发生率。鼓励患者少量多餐，进食时应细嚼慢咽，膳食应选用高热量、高蛋白质、高钙低磷、低盐低钾、低脂的食物，注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。
2.2 心理护理：血液透析是一个长期治疗过程，不良的情绪会影响治疗效果。护士应主动与患者建立良好的医患关系，关心体贴患者，了解患者的思想状况， 根据病人的具体情况， 采取有针对性的心理护理措施。对他们进行有利的疾病恢复的知识宣教，使患者树立战胜疾病的信心，能以良好的心态进行血透治疗，鼓励家属及社区关心患者，积极支持与帮助患者，解除心理负担，提高生活质量。
2.3 适当的体育锻炼：锻炼能增加代谢产物的排除，促进消化，改善食欲，还可以改善精神状态，提高其战胜疾病的信心。鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼或是通过参加集体活动， 做体操、打太极拳等活动来改善自己精神状态， 增强战胜疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了针对患者具体问题采取相应护理措施外， 严格执行无菌操作，积极预防感染的发生，充分的血液透析，遵医嘱给药也能改善患者营养不良的状况。红细胞生成素在纠正贫血的同时还可改善血透患者的营养状况；在透析治疗时输入血清白蛋白、铁剂等营养物质也能改善患者的营养不良。
3 小结
血液透析是终末期肾病患者的重要维持性治疗方法，而血透患者的营养状况与患者的预后、并发症以及生活质量密切相关，改善血透患者的营养状况十分重要。目前关于血液透析患者营养不良的问题已引起了医学及护理学界的广泛关注[9]，采取健康宣教， 饮食指导，心理护理， 鼓励参加适当的体育锻炼等护理干预， 但事实上血液透析患者营养不良的问题尚未得到有效的改善。因此如何更好地持续监测血透患者营养状况，及时纠正血透患者的饮食方式，以及提高患者遵医行为和依从性是我们所要面临的问题和挑战。
参考文献
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篇（3）
终末期肾脏疾病是不可逆转的慢性渐进性疾病，维持性血液透析（MHD）是患者的主要替代治疗。随着透析技术的广泛应用，绝大多数患者的生命得到了延长。然而，由于治疗方法和病情的特殊性，使患者容易产生一系列的负性心理反应，对患者的生理社会功能、生活质量以及透析质量产生严重的不良影响。因此，对于MHD患者，在延长生命的同时，更应充分重视其生活质量和心理健康水平，帮他们保持健康的心理，提高生活质量和治疗效果。漫长的治疗过程与透析的危险性等问题时刻困扰着透析病人，护理人员如何在透析护理中更好地为病人服务、获得更好的疗效，是护理工作中重要的课题[1]。综述影响血液透析患者生存的主要因素并及其家庭护理。
1 影响因素
1.1 患者的心理问题 由于受疾病本身、透析并发症以及家庭、社会的影响，容易产生各种心理问题，通过临床观察了解到，血液透析患者，无论意志多么坚强，一旦患病后心理平衡会打破[2] ，再加上治疗时插管或深部静脉穿刺存有的恐惧心理，治疗方式的转变，医院陌生的环境，新的角色转换，昂贵的透析费用都导致患者情绪不稳定，严重的甚至拒绝治疗。这些问题影响患者生活质量，更为严重的是引发透析并发症，从而增加治疗风险。 一旦开始透析，一生都不能中断，给病人带来了沉重的经济负担和心理压力，易产生绝望和不安心理。而多数透析病人都存在着不同程度的心理压力，出现情绪低落、焦虑、恐惧、紧张、沮丧等，不仅影响治疗，还会降低病人的免疫力[3]。
1.2营养失衡 血液透析病人的营养问题极为重要，营养状况直接影响着病人生活质量的改善、生存年限、并发症的发生[4]。 血液透析病人蛋白质能量营养不良发生率为23%～76%[5]。肾衰竭的患者在接受透析前为了减少尿素氮等代谢毒素的产生，要限制蛋白质的摄入，长期的饮食限制使患者在透析前就已经存在营养不良[6]，而透析过程中毒素透析出来的同时大量的营养成分也随之丢失，加之肾衰竭时患者食欲较差，从而加重病人的营养不良。由于在透析过程中各种营养物质的丢失而导致营养不良，最终影响透析病人的存活质量，导致各种并发症的发生。
1.3血管通路 血管通路是进行血液透析治疗的重要环节。只有拥有足够的内瘘才能保证有效的血液透析[7]，动静脉内瘘是目前透析病人最理想的选择[8]。沈丽等[9]认为，建立和维持一个良好的血管通路是进行血液透析的先决条件和基本保证，动静脉内瘘也被称为血液透析病人的生命线，透析时直接穿刺可获得足够的血流量，使用方便，对血管影响小，使病人获得满意的透析效果，提高了病人的生存质量。王可平，赵光本[10]指出，保持内瘘的长期通畅对保证血液透析的效果、维持透析患者的远期生存有极为重要的意义。
1.4贫血 肾性贫血是慢性肾功能不全的常见并发症，贫血是促进慢性肾脏病进展和心血管并发症的发病率及病死率增加的重要危险因素[11]，慢性肾衰竭病人普遍存在不同程度的贫血现象，严重影响病人的预后[12]，纠正血液透析患者的肾性贫血对于减轻症状，提高患者生存率与生活质量有着极其重要的意义。
1.5家庭和社会的支持 家庭支持系统对血液透析患者起着重要作用。家庭是社会支持的重要组成部分，是生命活动的重要场所，良好的家庭环境是提高生活质量的前提和基础，家庭成员是血液透析患者的主要支持者，真诚而切实的支持能够帮助患者坚持治疗，缓解压力的影响，提高免疫功能。家属通过家务管理、提供医疗费用、接送患者等能起到积极的作用，可以改变生活质量和健康状况
2家庭护理
2.1心理护理 做好心理评估，针对不同文化程度、不同经济背景的患者给予不同的心理护理，向病人及家属介绍血液透析的相关知识和预后，使病人对透析治疗充满信心；另外，让病人尽快适应血液透析这一角色，让病人及家属明白进行血液透析治疗是多数慢性肾衰竭病人维持生命的最终选择，让病人清楚地认识到配合血液透析治疗的必要性和长期性。鼓励家属经常与病人交流，耐心听取病人的倾诉，善于发现病人的心理变化并开导病人，打消病人的各种思想顾虑，帮助病人树立战胜疾病的信心，使他们改变对生活的态度，让病人保持良好的心态配合血液透析治疗[13]。高贵博等[14]认为，定期组织开展病人交流会，让病人相互交流有益的经验，使病人树立战胜疾病的信心。
2.2 饮食护理 文献报道，足够的营养摄入依赖于充分的透析， 合理饮食是血液透析病人提高存活质量的关键，加强营养宣教，对每个透析患者及其家属进行营养宣传，使其提高治疗的依从性[15]。要根据透析患者的透析情况、体重、病情、尿量、是否有合并症来帮助患者制定饮食方案[16]。蛋白质的摄取量从0.5-1.0kg/d逐渐增加到1.2-1.5kg/d，以瘦肉、雨、蛋等优质蛋白为主，保证充足的热量和维生素摄入，根据尿量控制钠盐摄入量，钾摄入量根据病情而定，慎食含钾高的食物[17]，鼓励患者进食高钙食品，但要注意钙磷比例，避免含磷高的食物，有残余肾功能，尿量较多的患者一般不必限制水的摄入量[18]，但是患者尿量小于1000ml/d时，饮水量应控制在前日尿量+500ml。胡带翠 [19] 提出要注意食物多样化，提供色、香、味俱全的食物，以增进食欲，增强病人的体能，提高病人的生活质量，有效延长病人的生命。血液透析是否充分是影响营养状况的重要因素，充分透析可以清除毒素，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于内环境的稳定。
2.3 血管通路的护理 血透病人的动静脉瘘管相当重要。病人应熟悉其用途，保持瘘管通畅、清洁、无滑脱及出血。指导家属和患者做好内瘘的维护和护理，教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2-3次，发现异常及时到医院就诊。在日常生活中应特别注意避免造瘘侧肢体受压，睡眠时不要压迫术侧肢体，不穿紧袖衣服，不用术侧上肢负重[20]，内瘘侧手臂禁止静脉抽血，注射、输液、测血压。保持局部皮肤清洁干燥，透析前用肥皂将手臂清洗干净，透析后穿刺部位当天避免沾湿，透析后1天用肥皂清洁瘘管表面的皮肤，忌瘙抓内瘘处皮肤，以防穿刺口感染。指导患者控制水分摄入量，以免透析中发生低血压，造成内瘘闭塞形成血栓。
2.4 贫血的护理 肾性贫血是慢性肾衰的严重并发症之一。充分透析、清除毒素是纠正贫血的主要治疗方法[21]，长期透析虽可改善贫血的程度，但不能从根本上解决问题。在治疗期间指导病人进食高铁和有利于铁吸收的饮食，进一步补充铁剂治疗。定期进行生化指标检测：包括血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、红细胞计数、红细胞比容等指标来了解患者贫血是否改善。
2.5 家庭和社会的支持 社会、家庭的支持对减轻患者的不良心理反应、提高患者接受治疗的依从性、增强患者的生存信念和提高患者的生活质量均起到很重要的作用[22]。家庭支持系统对病人进行健康教育，家庭成员作为病人的支持网络，在生活方式、卫生习惯、营养、锻炼等方面保持健康行为，改善病人的材料状态、社会功能和日常生活能力。同时帮助患者回归社会，，介绍透析室老患者与其交流[23]，他们在新环境中建立友谊，相互鼓励，相互支持。
2.6基础护理 每天称体重，测血压、心率，准确记录血压、体重、尿量、进液量和降压药的服用时间及剂量，以便及时调整药物和控制液体量，根据医嘱及病情变化服药 ，按时做血液透析。
3小结
血液透析是治疗急慢性肾衰竭的有效手段，提高了病人的生活质量，延长了寿命。但漫长的治疗过程与透析的危险性等问题时刻困扰着透析病人，让病人及家属明白进行血液透析治疗是多数慢性肾衰竭病人维持生命的最终选择，让病人清楚地认识到配合血液透析治疗的必要性和长期性，因此，血透病人特别是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。对透析病人加强心理护理、并发症防护、血管通路护理、饮食管理等，提高病人的生活质量。使他们改变对生活的态度，让病人保持良好的心态配合血液透析治疗。
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中图分类号 R473 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）24-0156-03
The Coagulation Reasons of Continuous Blood Purification Treatment and Nursing Progress/TANG Xi-ning，WEI Jin，LU Feng-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（24）：156-158
【Abstract】 Continuous blood purification（CBP） is collective name of all continuous and slow clearance of treatment of water and solute，hemodynamic tolerance of CBP is good，does not change the plasma osmotic pressure and other advantages，condenser as an important part of the CBP therapy in cardiopulmonary bypass，extremely easy to cause the coagulation problems.This article analyzes the causes of coagulation and puts forward relevant countermeasures.
【Key words】 Coagulation； Coagulation； Blood purification； Nursing progress
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.24.089
1995年，国际连续性肾脏替代治疗会命名了连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），该治疗方式指每天接近24 h或连续24 h内进行连续性血液净化治疗以替代损伤肾脏功能的一种治疗方式，于2000年正式更名为CBP[1]。CBP具有的优势有：（1）血流动力学稳定；（2）可针对患者个体有效纠正机体酸碱失衡症状；（3）对溶质的清除率较高；（4）有助于强化营养支持；（5）可有效清除炎性介质[2-3]。多数学者认为将CBP应用于危重症患者治疗中，具有改善病情预后、降低致死率的重要作用。凝器凝血是CBP治疗中的常见问题，不仅影响疗效，还导致血液丢失、增加治疗费用。笔者特分析凝器凝血相关因素与其护理对策，综述如下。
1 血滤器凝血原因分析
1.1 凝器材质
血滤器生物材质直接接触是导致血栓的因素之一[4]。血滤器接触血液时激活了凝血十二因子，从而引起内源性凝血瀑布反应，相关凝血因子活化导致了纤维蛋白沉积，最终形成血栓。有研究证实，不同材质凝器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗的影响也并不相同[5]。学者曹宁[6]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜（PES-SO4Na）、聚砜膜（PS）、聚醚砜膜（PES）、醋酸纤维素膜（CA）以及聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五种膜材中内源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。
同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作抗凝剂时血液相容性更好；而PES、PS使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[7]。
1.2 血液状态
血液出现高凝态的原因是多种凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纤溶酶原水平降低，血小板水平、黏附性及聚集性明显增强，血液黏滞度不断升高，更易发生血栓。例如糖尿病、高血压等疾病患者合并肾功能损伤后极易出现感染症状，凝血功能亢进，导致血液长时间处于高凝态。在血液透析期间患者体重若明显增加，血液在超滤后被浓缩导致黏稠度增加。因此，透析时应严格掌握抗凝剂应用量，避免凝血发生[8]。
1.3 血流速度
血流速度缓慢作为导致凝器凝血的原因之一[9]，据相关临床研究报道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出现凝器凝血的比例达到27.4%，在导致凝血因素中占第二位[10]。分析血流缓慢导致凝血的原因可能有：（1）血管不畅，主要为导管位置不佳，导致动脉管路引血难，血管通路中血流量降低，若管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。（2）透析机警报过于频繁导致血流中断，也可能加速凝血。（3）循环血容量较低时，急危重症患者可能出现低血压，血流减速[8-9]。
1.4 抗凝剂
相关研究显示，抗凝剂的剂量不足也是出现导管及凝器凝血的重要因素[11]。不同患者凝血功能具有个体差异性，因此需要的抗凝剂量也有不同，若医师估算抗凝剂用量不准确可能导致凝血。
1.5 其他因素
部分患者存在肝素过敏[12]、术前已行透析、出血或有出血倾向、围术期等，在透析时通常不使用肝素抗凝，血液经透析器时可能附着于透析膜，从而导致凝血。血泵运转停止、管道接头不良、泵血前输血或输液等因素均会导致凝血[13]。
2 护理措施
2.1 血流速度护理
治疗前需先抽出并查看上次透析治疗封管中抗凝剂，确定并未在导管中形成血栓且血流畅通后即可连接。在连通上机后应仔细认真地对管路、穿刺肢体、置管部位进行核查，必要时可适当对患者肢体进行约束，尽可能避免出现屈膝、扭颈、屈髋等可能导致导管打折或脱落的姿态。若患者需要长时间置管，可先由导管注入小剂量尿激酶溶栓，避免导管血栓产生；若导管位置异常，可采取稍微后退穿刺导管、旋转导管等处理，以恢复血流，如血流量不足也可交换动静脉端。此外，需注意超滤时速度适宜即可，避免过快，同时应对患者血压进行严密监测，一旦出现血压降低、中心静脉压降低症状，应遵医嘱应用升压药或者于动脉端血泵前采取纠正措施（如补充适量生理盐水）[14]。
2.2 血液高凝态护理
调节前稀释量（以2000～2500 ml/h为宜）[15]，增加滤器置换液量以降低血液黏滞度；在CBP治疗前预冲（生理盐水500 ml+肝素50 mg）滤器、血管路，必要时可用200 ml生理盐水对滤器和管路进行冲洗[16]，查看滤器是否有凝血现象，还可降低凝血凝血发生率。
2.3 无肝素透析患者的护理
透析时无肝素抗凝需在行透析前采用肝素盐水对管路和滤器进行冲洗，同时选用生理盐水约300 ml对循环通路进行冲洗约20 min[17]，并将冲洗使用的生理盐水量在超滤量中扣除。同时血流量的设置也对体外循环是否凝血、透析最终效果有一定影响，在患者病情允许的情况下，只要患者心血管功能良好，可将血流量参数设置在250 ml/min以上[18]。
2.4 抗凝剂不足护理
CBP治疗能持续有效进行的关键便是安全有效的抗凝措施。因此，针对患者体重、凝血指标和血液生化等指标，由医师核算并制定出适宜的抗凝剂首次剂量、维持剂量，由护理人员严格遵照医嘱执行，并在使用后密切观察用药反应，以便异常及时处理，并不断调整和确保抗凝剂的正确适宜用量。对于存在高危出血可能的患者，建议局部应用枸橼酸或生理盐水加小剂量低分子肝素综合抗凝[19]。随着近年来临床应用和研究的深入，大量资料显示局部应用枸橼酸行抗凝治疗能明显降低患者出血风险，对保护滤器有良好效果。
2.5 透析液温度护理
相关研究显示，过低的透析液温度可能导致凝血[20]。因此，在患者进行透析治疗时室温应尽可能维持在20 ℃，湿度以50%～75%为宜。同时，应密切监测患者体温及其变化情况，注意患者四肢末梢的温度变化，一旦患者出现寒战、畏寒等应及时加盖棉被等以保暖。对于容易发生低体温现象的患者，可预先将加湿器温度调解到约27 ℃，并准确、及时记录下24 h内出入量和超滤量，预防有效循环血量不够、末梢灌注不良而致低体温。
2.6 及时处理透析器警报
透析器警报也可能导致凝血。因此，工作人员需做到坚守岗位，绝不擅自离岗。一旦出现跨膜压、动静脉压、空气警报、漏血警报等需及时处理。出现空气警报时需对设备连接部位进行检查，并抽出气泡；漏血警报时，需及时排查产生原因并及时更换滤器；此外应当注意在更换传感器或置换液时需避免管路中进入空气，以免增加凝血风险。
2.7 其他护理
透析治疗期间应尽可能避免输注血浆、脂肪乳等胶体物质，避免输注后血液黏稠度增加，导致体外循环凝血风险加大。对于必须输注血制品的患者，宜在透析治疗完成后进行。治疗期间也应定时巡视，对滤器、管路中血液颜色进行观察，还包括静脉壶硬度、滤器是否出现黑红色线条以及跨膜压和静脉压水平等。
随着CBP在临床治疗中的广泛推广和应用，凝血时有发生。护理人员也需要不断提高自身专业技能，提高责任性和工作耐性，及时发现治疗期间异常并尽快处理，以降低凝器凝血等不良事件的发生，进一步确保安全、有效的透析治疗。
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篇（5）
1 血管通路的种类
1.1临时性血管通路
1.1.1直接动静脉穿刺 此法操作简单，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次透析需穿刺，易损坏血管，穿刺针不易固定，易形成局部血肿。
1.1.2股静脉置管 此法有限制下肢活动、部位隐蔽、易感染，置管1个月后感染率达19%［1］，易发生血栓、影响病人活动等缺点。
1.1.3锁骨下静脉置管 其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受阻。缺点是易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不当可并发血胸、气胸甚至动脉破裂出血。
1.1.4颈内静脉置管 应用此法进行透析，是近几年的研究方向，它具有锁骨下留置导管的优点，而血胸、气胸等并发症较锁骨下静脉置管少。缺点是需反复试针，易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的病人不宜使用。顺利通过汇合处，临床应用不多。
1.1.5带cuff的中心静脉导管 也称之为永久性血管通路，但感染等并发症限制了它的长期使用。颈内静脉是目前首选的插管部位。
1.2长期性血管通路
1.2.1动、静脉外瘘 优点是手术简单，术后立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管脱落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮肤坏死，现已被动、静脉内瘘代替。
1.2.2直接吻合的动、静脉内瘘 优点是没有外瘘导管脱落大失血的危险，患者活动不受限，感染及血栓发生率大大减少。缺点是术后至少要2-3周方能使用，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺可并发动脉瘤，现在临床上已广泛使用。
1.2.3血管移植动、静脉内瘘 包括自体血管移植、尸体动脉移植、人工血管移植等方法。目前在临床应用较广泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并发症多，未能在临床上广泛推广。
2 血管通路的护理
2.1直接动、静脉穿刺的护理 （1）严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，进针面与皮肤夹角为20-30°，穿刺成功固定好针柄，穿刺侧肢体应制动。（2）若穿刺失败，应另选一处。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可调整针的位置。（4）透析过程注意管插穿刺部位有无渗血。（5）血透析结束拔针后压迫位置要准确，24h后针眼无出血、血肿，可局部湿热敷。
2.2静脉置管术的护理 （1）导管的护理。透析接管时严格无菌操作，戴无菌手套，铺无菌巾，消毒后拧开肝素帽，用注射器依次抽吸动静脉管腔内封管的肝素盐水弃去，确定无血栓后，可从静脉端注入首剂肝素量，透析结束后先用生理盐水将导管内血液冲洗干净，再用肝素盐水封管。拧紧肝素帽，用无菌纱布包扎，妥善固定防打折。（2）置管创面的护理。观察创口有无出血、红肿、深处和导管脱落。严格消毒创口及周围皮肤，定期更换自粘敷料。
2.3动静脉外瘘的护理 （1）新建外瘘最好48h后再用，术后远端肢体适当提高数天以防水肿。（2）严格无菌操作，每次透析消毒瘘管和窦道出口的皮肤。（3）造瘘侧肢体避免测血压、输液、抽血，在洗手和洗涤时防止弄湿引起感染。
2.4动、静脉内瘘的护理 （1）术后抬高造瘘肢体，经常用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时处理。（2）鼓励病人对造瘘侧肢体进行功能锻炼。（3）造瘘肢体避免压迫、提重物、测血压、采血、输液等。（4）穿刺时严格无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺。采取绳梯式穿刺，若穿刺失败，出现肿胀，应立即拔针按压、胶布固定、冰袋冰敷。（5）透析结束，用无菌纱布卷压迫穿刺点，力度以不出血且能触及血管震颤为宜。
2.5人造血管内瘘的护理 （1）术后6-8周穿刺。（2）不使用止血带，绳梯式穿刺。（3）拔针后，人工加压止血5-20min，用力适中，胶布牵拉不过紧、不屈肘。术肢不能提重物，不受压迫，睡眠时避免压迫术肢。
3 存在的问题及展望
随着血液透析技术与方法的日渐成熟，透析患者的生存质量越来越高，但人类糖尿病及高血压的发病持续增长及外周血管疾病，批复留导管，多次制作内瘘、肥胖，术者经验与技巧等问题给血管通路和建立带来了挑战。尽管生物医学材料的快速发展为之提供了多样的静脉留置导管及人造血管，但临床应用的效果并不乐观。感染与血栓形成仍是急待解决的问题[2]，因此预防感染、血栓、出血等并发症，维持血管通路的通畅，建立稳定、可靠的血管通路，是当前血液透析工作者研究的任务及方案。
篇（6）
【中图分类号】R350 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0242-01
透析患者在透析过程中急性并发症以心血管系统为主，最常见的是低血压。血液透析中收缩压降低20mmHg或更多，或舒张压降低lOmmHg，伴或不伴低血压症状，称之为透析低血压，其发病率高达50%-70%[1]。它是影响透析患者治疗效果的主要因素，可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，还可诱发心律失常，心绞痛，肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降。我们通过对低血压原因的分析，针对病因进行预防和护理，有效的减少了低血压的发生。现将情况具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2011年8月～～2013年6月，对本院血透患者100例进行临床观察，均已获得患者及家属的知情同意和医院伦理学委员会的批准许可。其中男63例，女37例，年龄50～80岁，平均56岁。其中慢性肾小球肾炎40例，高血压肾病30例，糖尿病肾病20例，红斑狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎各3例，其他原因导致慢性肾功能衰竭4例。
1.2 透析方案
本组均采用碳酸盐透析液，使用聚砜膜透析器。每周透析2～3次，每次4～5h，血流量200～250mL，透析液流量500mL，透析液温度36.0～36.5℃，超滤脱水量根据每位患者透析间期体重增长情况而定，抗凝采用全身肝素法，有活动性出血者采用无肝素透析。
1.3 判断低血压
按常规测量血压，血压低于90/60mmHg，在透析过程中凡是收缩压比透析前下降超过30mmHg或降至90mmHg以下，患者出现头晕、烦躁不安、胸部不适、出冷汗、恶心呕吐、心跳加快，甚至短暂的意识丧失，均为低血压。
2 结果
100例患者共发生低血压反应60例，经减慢血流量，降低超滤率，补充生理盐水，紧急输入高渗葡萄糖，吸氧等处理，50例患者血压恢复正常，可继续透析，7例患者由于接近透析结束时间，遂结束透析。该组患者下机后，血压均恢复正常；3例严重患者经上述处理不能缓解，中止血液透析。
3 发生低血压的原因及处理
血液透析相关性低血压是血液透析中一种常见的并发症，引起低血压的常见原因包括：（1）超滤量过多或速度过快引起血容量下降；（2）低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白质摄人过少；（3）透析中钠浓度过低，透析液温度过高；（4）透析前服用长效降压药；（5）心脏因素：如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭等；（6）透析中进食过多、过快等[2]。（7）在透析开始时需要一定量的血液灌满管路及透析器，这可造成循环内血量的减少，血压的降低，多见于初次透析、年老体弱及心肺功能较差患者[3]。（8）透析目的就是为了排除体内积聚的大量尿素氮等代谢废物，但是在代谢废物排出的过程中致使血管内的水分进入到细胞内，血容量降低导致低血压[4]。
4 护理方法和对策
4.1 心理护理
血液透析在临床上常用来缓解治疗尿毒症，治疗时间长，而且治疗费用昂贵，在治疗期间常并发各种不良反应，给患者带来了心理及经济上的双重压力。国内有研究表明，血液透析患者几乎都存在抑郁、焦虑、恐惧等心理问题[5]。经常性低血压使患者心理负担加重，护理人员应做好心理护理，帮助他们树立战胜疾病的信心。同时要注意与首次透析患者做好沟通工作，解除其思想顾虑。告知患者透析过程中有不适及早告诉医生或护理人员。避免形成低血压后再处理增加风险。向患者讲解血液透析的有关知识，做好心理疏导，消除恐惧心理，主动配合各项治疗。护理人员及时发现患者血压的异常变化，一旦发生低血压，在稳定患者情绪的同时及时给予对症处理。患者心理情况可直接影响透析的治疗效果，所以对于血液透析患者，心理护理是非常重要的。
4.2 加强观察巡视
在透析过程中积极巡视，严密观察病情变化，―般患者lh测量血压脉搏一次，重患者15～30min测量一次。询问患者有无出汗，发热、头晕、恶心、嗜睡等低血压症状。病情危重者，给予心电监护，发现异常，立即处理。应加强巡视，密切观察病情。
4.3 紧急处理
透析中一旦出现低血压，首先稳定患者情绪，给患者安全感。迅速协助患者去平卧位，同时降低血流量，停止超滤，提高透析液钠浓度，降低透析液温度、吸氧。迅速输注生理盐水150～250mL，或输注高渗葡萄糖60～100mL，轻症患者症状很快缓解，症状重者重复使用生理盐水150-250mL，对于肌肉痉挛者，缓慢静推10%葡萄糖酸钙10ml。经上述处理后血压仍不上升者，应用多巴胺、阿拉明等升压药，并密切观察病情变化，同时纠正贫血、控制感染等，并进一步检查其他原因。患者下机后再平卧30～60min，如有头晕、乏力、血压仍下降者，应住院观察。
4.4 严格控制超滤脱水量，防止透脱水过多。根据病情调节血流量，透析液流量、超滤率、透析液温度。准确评估患者体质量，合理设定超滤量。严格控制患者在透析期间体重增加小于于体质量的3%～5%。
4.5 治疗模式的选择
4.5.1 高钠透析
对于基础血压低，心功能不稳患者应选用高钠透析液，通常开始2～3h将钠离子调至140～160mmo1/L，透析结束前1h，将钠离子调至正常水平。这样既可以一定程度地预防低血压，又可避免高钠透析引起口渴，而导致过多饮水，引起透析期间体重量增多。
4.5.2 低温透析
机温调至35℃，可使平均动脉压与心输出量明显减少，总的血管阻力增加，从而减少透析性低血压的发生由44%降至34%。
5 讨论
血液透析相关性低血压可造成造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，还可诱发心律失常、心绞痛、肾脏血流减少及残余肾功能进一步下降[6]。而降低血液透析相关性低血压的发生率的关键在于做好各项预防及护理措施。作为专科护士必须全面了解血液透析原理，熟练掌握各种仪器、设备的有关性能和技点[7]，制订健康教育计划，宣传血液透析的有关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗；同时在透析治疗过程中，要严密观察病人的反应，早期发现低血压的前兆，适时处理，从而减轻低血压给病人带来的痛苦。
综上所述，虽然近年来各种肾脏疾病的发病率逐渐升高，肾衰竭发生率也在不断升高，而且大部分患者都是中老年人，心血管功能严重受损。对于血液透析患者的精心护理，可以有效地预防低血压的发生。
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篇（7）
完好畅通的血管通路的建立是维持性血液透析患者赖以生存的生命线，也是进行血液透析的基本条件和重要环节。自1913年发明血透以来,血管通道一直为专家们所关注，对于一些因血管因素不能进行动静脉内瘘成形，不能行人造血管或心功能差、静脉穿刺困难的患者，永久性中心静脉的置管显得尤为重要。本文就以上问题进行综述．以更好地指导临床护理工作。
1永久性中心静脉置管在行血透时护理进展
1.1血液透析前的准备 透析前准备中，严格执行无菌操作在护士每次执行血液透析过程中尤为重要，现认为碘伏具有逐步释碘持续灭菌的特点，可防止细菌经皮下隧道逆行人血[1-2]。因此，透析开始前先拆除包扎的敷料，戴无菌手套，铺一块无菌区域进行操作，用碘伏消毒彻底擦净创口及周围皮肤的血迹污垢。范围要大于敷料覆盖的范围，观察导管是否固定牢靠，有无扭曲，长度是否合适，动脉端导管是否位于身体内侧，局部有无红肿、分泌物渗出及出血等情况，如无异常就在穿刺口常规涂抹莫匹罗星软膏后导管上面用德国保赫曼股份公司生产的妙贴覆盖。倪华芳等[3]报道妙贴类一次性使用合成敷料后，不仅杜绝医源性感染的可能，而且由于此类敷料可以导致创口局部微环境改变，可吸引大量修复细胞及炎性细胞，这些细胞可分泌多种生长因子，然后用无菌纱布拧开肝素帽，用新洁尔灭酊消毒先后消毒动脉和静脉两个导管口，用两支一次性5 mL针筒分别抽出动静脉端上次血透后的封管液和可能形成的血凝块各2 mL弃去，确定无血栓后夹住管夹，从静脉端注入首剂肝素，连接透析机上的管路进行透析，各接头用无菌纱布包裹再用治疗巾覆盖。
1．2透析中护理 透析过程中重要的是需加强观察并及时处理，在透析过程中有可能出现：血流量不足、导管扭曲打折、导管堵塞或不通畅等情况，发生率为4.6％[4]。如遇血流量不足，首先应检查体外因素并观察情况，如系导管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可通畅。尽量保持动脉端导管位于身体内侧。如为导管侧孔紧贴血管壁所致，可调整导管位置和方向并调整患者，保证血流量。如导管堵塞或不通畅时可采用尿激酶处理[4-5]。抽取注入量据各种管腔容量而定，分别注入永久性中心静脉置管的动脉、静脉管腔内，保留30 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如1次无效，可重复进行。导管阻塞不可单用生理盐水硬推导管内，可采用回吸的方法，以防血栓入血引起血管栓塞。
1.3透析后封管透析结束 透析结束封管要防止空气进入，避免空气栓塞；还要防止血液回流，避免导管内血栓形成而堵管，以及感染的风险。分别在永久性中心静脉置管的两个管腔用生理盐水10 mL将管腔(先动脉后静脉)内残血冲洗干净，然后注入肝素盐水，注入量据各种管腔容量而定，肝素盐水的浓度各文献报道不一[6-7]的肝素生理盐水关闭导管夹，双腔导管口须严格消毒后再盖肝素帽。用无菌敷料包裹导管并用胶布固定于胸前，在封管过程中应严防空气进入，避免空气栓塞。推肝素生理盐水时一定要缓慢，在肝素生理盐水即将推注结束时，一边推一边关闭导管夹，从而避免导管内血栓形成而堵管，纯肝素封管后，感染率仅为6．6％，较对照组显著降低，可能是因为一次性封管减少了因频繁技术操作导致的管内感染机会，而且纯肝素管内抗凝效果优于被盐水稀释后的肝素作用，导管内凝血少，缺乏滋生细菌的足够条件[8]。高凝患者可采用动脉、静脉导管腔各注入2×10 U尿激酶进行封管。也可根据病情封管液采用头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞。
2常见并发症的预防
对于中心静脉置管的血液透析患者来说常见的并发症有感染，导管的堵塞，空气栓塞以及有出血的可能。如何有效的采取措施减少并发症就尤为重要了。
2．1感染的预防 感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是仅次于心血管并发症的第2位死因，死亡率为l5％～38％，透析导管的使用又使感染的危险性增大。深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。
2.1.1导管周围的皮肤消毒与导管的感染关系密切。碘伏可在皮肤上持续释放碘持续灭菌，防止细菌从皮下隧道进入血液[1-2]并在隧道口涂抹莫匹罗星软膏。
2.1.2保持导管周围敷料的干燥、清洁，选用透气性能良好，覆盖严、吸收力强的敷料。倪华芳等[3]报道妙贴类一次性使用合成敷料后，减少医源性感染的可能。
2.1.3优选颈内静脉、锁骨下静脉插管。刘鲁沂等对39例中心静脉插管患者进行分析发现，股静脉插管感染率高达28％，而颈内静脉、锁骨下静脉感染率仅为4％。
2.1.4导管材料的改进 目前认为带CUFF的双腔静脉导管是维持性血液透析患者的最佳选择，因导管上的涤纶环和皮下隧道阻止微生物的入侵，同时因为导管材料较柔软，可减少血管壁的损伤，明显降低血栓发生率。
2．2 堵管的预防
2.2.1血液透析结束后永久性中心静脉置管的两个管腔用生理盐水10 mL将管腔(先动脉后静脉)内残血冲洗干净，然后注入合适的封管液。
2.2.2高凝状态者可考虑隔天封管。封管操作完毕时，要及时夹紧管道夹子，同时叮嘱患者减少活动，避免因负压而导致血液倒流堵塞管道。可采用动脉、静脉导管腔各注入2×10 U尿激酶进行封管。
2．3 预防空气栓塞的发生
2.3.1 中心静脉在吸气时常呈负压状态，在穿刺置管过程中应嘱患者避免深呼吸和咳嗽。
2.3.2透析过程中防止管路各段的脱开和透析结束回血时造成的空气栓塞，因此护士在整个透析过程中必须全神贯注，观察透析的参数，确保安全回血。
2．4 预防出血的发生
2.4.1关键是熟悉静脉及其周围血管组织的解剖，掌握正确的进针角度和方法。定位准确，恰当．良好的进针途径均可避免胸膜的损伤及误入动脉血管。
2.4.2还有可能与使用肝素以及血液灌流吸附血小板有关，也与尿毒症患者凝血功能障碍有关，有局部出血或女性在月经期时要减少抗凝剂的使用。
3做好健康宣教
在留置中心静脉置管前后以及每次血透期间都要对中心静脉置管的血液透析患者及家属强调保护永久性中心静脉置管的重要性和导管脱落的危险性。耐心指导患者的个人卫生，保持隧道口及敷料清洁干燥。要了解导管在血管内的长度。特别严防用手抓挠隧道口，从而避免导管污染，造成全身感染，可在平时涂抹抗菌软膏百多邦、红霉素。如患者感觉穿刺部位痛、痒、或敷料有污染、脱落，应到医院进行处理。永久性中心静脉置管的患者应每天测体温，如导管口周围皮肤或隧道表面皮肤红、肿、热并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。如怀疑导管感染时应立即通知医生，做血培养。
4结论
随着更多的血透患者使用永久性中心静脉置管，有关维持性血液透析患者永久性中心静脉置管的患者在透析过程中的护理、并发症的预防及健康教育的模式等方面已日趋完善，如何严格执行无菌技术、合理选择和使用消毒剂消毒中心静脉管和预防各种并发症将成为血透专科护士需要进一步关注的方向。
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篇（8）
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0313-01
腹膜透析是指向病人腹腔输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，以达到体内代谢产物和多余水分的目的[1]。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生方式的教育活动与过程[1]。近年来，在腹膜透析过程中，融入了健康教育，既减少了腹膜透析并发症的发生，又提高了患者的生活质量。笔者就其健康教育的方法及临床意义等综述如下。
1 腹膜透析患者健康教育的重要性
许多国家的护士法明确规定，“护理人员有教育患者的责任，患者有接受教育的权利”。护理工作者要不断加深对现代护理观的认识[2]。腹膜透析患者健康教育是为满足腹膜透析患者健康需求，而赋予腹透护士的重要职责。腹膜透析为居家透析，患者应完全熟练掌握腹膜透析操作流程、注意事项、并发症及意外事件的应急处理等，这使得健康教育在腹透护理中显得尤为重要。
2 腹膜透析患者的心理反应
2.1 不在乎心理。这类病人认为“治不好就是死了”，“无所谓”了，不配合医护人员积极治疗，以致疾病变重难以挽救，最后追悔莫及。
2.2 情绪激动。因同室病友病情恶化，家庭经济因素等各种外来干扰可使患者情绪激动，发生异常变化。
2.3 忧虑抑郁心理。当个体遭受疾病，环境的打击与变化时，会出现轻度的焦虑或忧虑情绪，这是正常的保护反应。如果腹膜透析患者自身心理调节能力差，心理素质低，家庭不和睦，子女不孝顺等，这种心理反应未得到改善，将影响腹膜透析质量，不利于疾病治疗，加重疾病恶化。
2.4 绝望心理。有一部分腹膜透析患者由于疾病长期折磨，无法根治，会丧失治疗的信心，进而拒绝腹膜透析，产生绝望心理，甚至有轻生的念头。
3 健康教育的方法
3.1 健康教育的基本方法。
3.1.1 口头讲解。腹膜透析置管前对患者做好术前教育，讲解肾脏衰竭的有关知识，腹膜透析的原理、目的以及优点，做好患者的心理护理。
置管后，教会患者洗手、戴口罩并讲解目的，教会患者热腹透液、正规操作腹膜透析，如何护理腹膜透析管路，如何观察透前液及透出液，以及处理透析液引流不畅等问题的方法。可举办小型的腹膜透析健康教育知识讲座，对患者及家属提出的问题做好解答，使患者和家属更快更全面的掌握腹膜透析的知识和操作。
3.1.2 图文宣传。为了使病人能尽快理解和掌握腹膜透析的知识及操作，除了上述的口头讲解外，可发放有关腹膜透析的书籍及材料。这种方式适用于一定文化程度的患者。对于文化程度较低的患者，可提供宣传画册、DVD等资料。
3.1.3 操作示范。腹透时，护士应演示腹膜透析操作流程并讲解要点给患者及家属。当患者或家属能单独操作腹膜透析时，用简单易懂的方式加以纠正和指导，不断强化，并解释其理由。
3.1.4 因人施教[3]。由于腹膜透析患者的年龄、文化层次、职业、地位及家庭条件不同，对健康教育的接受能力有很大的差异，为此，因人而异，采取不同的教育方式。对老年人及文化层次低的患者采取口头加书面教育相结合的方式，突出重点，通俗易懂，并反复提问、检查、指导；对文化层次高、求知欲强、接受能力快的病人，可根据其需要增加教育内容；对记忆力差、重视程度不够的患者，抓住重点，反复强化，反复检查、指导，以增加其记忆力和重视程度，并做好家属的教育和培训。
3.1.5 集体培训[3]。定期将腹膜透析患者或家属召集起来，进行集体培训，通过放图片、讲课，病友之间互相交流、互相学习等方式，让其掌握更多的信息和知识。并通过培训了解他们在腹膜透析过程中存在的问题，给予集体纠正和指导。
3.2 健康教育的技巧。针对护理问题确定健康教育的重点内容，抓住关键把握阶段性，灵活有序地掌握宣教时间。以自己的职业气质效应使患者获得安全感和信任感[4]。护士根据不同患者的需要针对性地给予有效宣教。宣教过程中抓住关键，把握时机，有序地掌握宣教时间，对腹膜透析患者的护理问题进行指导。掌握语言交流技巧，尽量应用安慰性鼓励性积极的语言，不断提高宣教水平和技巧，提高护理质量，取得最佳效果。
4 健康教育的临床意义
健康教育是一种有计划、有目标、有评价的系统教育活动，通过教育能帮助人们形成正确的行为和观念，促进身心健康[5]。通过对腹膜透析患者多种形式健康教育的实施，强化患者及家属对腹膜透析知识的教育培训，通过不断评估反馈，传授相关知识，帮助患者形成正确的观念和行为，减少与腹透相关并发症的发生率，延长生命，提高患者生活质量。
参考文献
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美国质量管理专家戴明(W.EdwardsDeming)于20世纪50年代提出的质量管理工作循环(PDCA循环)又称“戴明环”是全面质量管理的基本方法。由于其运转程序严谨,管理层次多样,适用于各类管理,被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法。这一规范化的科学管理程序,已被诸多领域所采用,也被我国广大护理工作者应用于护理领域的各个方面,包括临床护理,护理教学,护理管理,社区护理和健康教育等诸多方面。我们通过查阅文献,将PDCA理论在临床护理中的应用进展综述如下。
1PDCA理论的具体内容[1]
1.1PDCA理论的4个阶段PDCA理论的4个阶段包括:①计划阶段P(Plan)。包括分析现状,找出问题;分析产生问题的原因;找出影响问题的主要因素;制定措施计划4个步骤。②实施阶段(Do),实施措施计划。③检查阶段(Check),调查效果。④处理阶段(Action),包括:标准化已取得的成果;提出未解决的问题,转入下一个PDCA循环。
1.2PDCA理论的特点
1.2.1周而复始PDCA循环过程的4个阶段不是运行一次就完结,而是周而复始地进行。一个循环结束了,解决了一部分问题,可能还有问题没有解决,或者又出现了新的问题,再进行下一个PDCA循环。
1.2.2大环带小环类似行星轮系,一个公司或组织的整体运行体系与其内部各子体系的关系,是大环带动小环的有机逻辑组合体。
1.2.3阶梯式上升PDCA循环不是停留在一个水平上的循环,不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。
2PDCA理论在临床护理中的具体应用
2.1基础护理基础护理是护士特有专业理论、专科知识、专业技能的具体体现。护士职业道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治疗性护理均不能给患者带来愉悦与舒适,而基础护理能给患者带来愉悦感受[3]。陈玉萍等[4]将PDCA循环应用于基础护理质量中,对4个病区实施PDCA循环管理,实施前基础护理总合格率及患者总满意率分别为70.0%、67.4%,实施后分别为98.7%、96.7%,实施前后比较,差异有统计学意义(均P
2.2预防和控制赵书敏等[6]将PDCA循环应用于预防肾移植术后患者肺部感染中,对实施肾移植手术的患者随机分为PDCA组和对照组,PDCA组肾移植术后6个月内肺部感染率显著低于对照组,χ2=7.40,P
2.3疼痛管理刘志霞等[13]将PDCA循环应用于癌症患者疼痛的管理中,具体做法是:计划阶段分析患者对疼痛用药的心态以及在用药中存在的不足,强化学习疼痛的评估方法,明确三阶梯止痛法的护理,对疼痛用药做出个性化及有针对性和科学性的管理。使患者能正确认识疼痛规范用药的重要性,配合用药,大大提高了止痛效果,减轻了患者痛苦,护患关系更加融洽。
2.4控制血液透析期间体重的增长崔银杰等[14]将PDCA循环用于控制血液透析(HD)患者2次透析期间体质量的增长。由2次透析期间体质量增长>5%的占50.2%降到应用PDCA管理法后的21.3%(P
2.5促进脑血管病患者康复护理李小云等[16]为了提高脑血管病患者急性期后的生活质量,寻找脑血管病康复护理的新途径,对80例脑血管病患者进行PDCA循环康复护理。结果80例患者机能障碍明显改善,提高了生活质量,减轻了家庭与社会负担。在检查阶段[15]所应用的检查方法是:首先自我检查,其次进行住院中与出院评估,与入院时进行对比;最后请康复及神经科专家亲临检查、指导,肯定成绩,指出问题,由患者和家属评选出优秀的康复护士,以全面了解患者康复情况及康复护理实施情况。
2.6围术期导管管理张空等[17]将PDCA循环用于围术期导管管理,将患者分为对照组和PDCA组,比较两组患者导管脱落的发生率,导管脱落发生率由4.66%降至0.59%,差异有统计学意义(P
2.7急救药品管理杨俊华等[18]将PDCA循环运用于临床急救药品管理中,实施阶段采取的方法主要是:进行人员培训;确定阶段目标;由护士长和总务护士将急救药品编号并将失效期写于包装盒的开口处,按照变更登记本的顺序依次放于抢救车内,已使用的药品,及时补充并进行变更登记,始终保持药品的基数和定位,每日由总务护士检查急救药品,并与夜班护士交接做好记录。运用PDCA管理急救药品,缩短了工作流程,提高了护理管理工作效率,改善了护患关系,提高了患者满意度,使急救药品管理更加科学化、规范化、程序化。保证了急救药品的用药安全,提升了护理质量。
3总结
PDCA在临床护理工作中的作用:①改善护患关系,减轻患者痛苦,提高病人满意度,减轻家庭与社会负担,提高生活质量。②提高护士工作满意度,激发工作积极性。③提高护理人员的素质,科学地安排工作内容。④不断总结经验,提高工作水平,使护理质量持续改进,形成了质量管理的良性循环体系。
综上所述,PDCA是一种科学化、规范化、标准化的全面质量管理方法,已被我国诸多护理学者应用,通过实施PDCA可有效提高护理质量,规范护理管理,有助于医院护理质量的持续提高。
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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)07-0184-02
血液透析是慢性肾功能不全尿毒症患者有效治疗方法之一,而血液透析过程中发生低血压是透析急性并发症之一,其发生率25%-30%[1],国内有学者报道[2]其发生率高达50%-70%。低血压不仅影响患者透析的效果,而且危及患者的生命,现将其发生的原因及预防措施综述如下。
1 低血压发生的原因
1.1 有效循环容量不足:血液透析开始时,由于引血致体外,使体外循环血流量增加,造成血管内有效循环血容量不足,回心血量减少,心输出量降低,从而导致血压下降;在透析中后期,由于超滤总量过多,超滤速度过快,当超滤率大于毛细血管再充盈率,超滤总量超过体重6%-7%[3]时,易引起有效循环血量不足,导致低血压;另外,在透析的过程中,随着尿素、肌酐等溶质的清除,血浆渗透压迅速下降,并低于血管外液时,血管内的水分向组织间隙和细胞内移动,致使有效血容量减少,导致低血压;此外,透析中进餐,可引起迷走神经兴奋,胃肠道血管扩张,血液分布于消化系统,使有效循环血量减少,从而诱发低血压。
1.2 血管舒缩功能减弱:如糖尿病、高血脂症引起的血管硬化,会造成血管弹性和顺应性下降,易导致低血压发生。
1.3 植物神经功能的影响:植物神经功能紊乱也是出现的低血压的重要原因之一。50%以上维持性血液透析患者存在植物神经功能障碍,有植物神经病变的患者透析中低血压发生率37.2%[4],明显高于正常者18.2%,低血压的发生可能与超滤后期交感神经张力降低,血管对交感神经刺激的反应性降低有关[5]。
1.4 由于长期高血压、容量负荷过大、贫血等多重损害,导致心室扩大和心功能减退,最突出的特点是向心性左心室肥大和左室舒张功能异常。左室舒张末期压力上升,扩张充盈受限,心输出量降低,在透析中易发生心律失常、心率衰竭、心源性休克,导致低血压。
1.5 透析过程中管道脱落或穿刺针滑出、透析器破膜、内脏出血,导致患者低血压。
1.6 其他原因:透析液温度[6]超过36℃,皮肤、肌肉等血管会反射性扩张,容量血管开放,外周血管阻力下降,回心血量减少,心搏出量下降,易引起低血压。此外,透析前服用降压药或镇静剂,可抑制血管收缩,使血管处于扩张状态或降低交感神经兴奋性,也是引起血压下降的原因之一;贫血,血红蛋白过低,血浆胶体渗透压过低,也是引起血压下降的原因之一;此外,醋酸盐透析也容易引起低血压[7]。
2 预防措施
2.1 透析开始时,引血速度要慢,血流量由50ml/min开始,逐渐增加至200ml/min,并密切观察低血压的发生。要根据病史经常评估干体重,每次超滤量应不超过体重4%-5%[8],防止过快、过量脱水。
2.2 改变透析方式[9]可采用:(1)序贯透析,即先单超后透析。单超是不引起溶质浓度变化的脱水,可使血液浓缩,血浆渗透压上升,水分从细胞内、间质向血管内移动,从而提高毛细血管再充盈率,有效保证血容量,防止低血压发生。(2)钠曲线和超滤曲线。钠曲线即是钠浓度由150～152mmol/L,逐渐降至140～138mmol/L曲线。其原理是:开始用高钠透析,提高血浆晶体渗透压,提高再充盈,使超滤顺利进行,同时避免透析后血浆晶体渗透压增高,患者因口渴而饮水增多。超滤曲线为每小时超滤量有高到低逐渐递减的曲线。有报导钠曲线配合超滤曲线的透析模式,可更好地预防低血压的发生。
2.3 应用低温透析。许多研究证实,低温透析能降低低血压的发生率[10],一般在35℃以上患者能耐受,若低于35℃则使患者发抖而不耐受[11]。
2.4 选用生物相容性好的透析器,并在透析前,用0.9%氯化钠溶液1000ml预充,有良好的预防作用。
2.5 对于首次透析、个子矮小、高龄透析患者,应选用低效率、膜面积小的透析器,主张短时多次透析。
2.6 透析前,仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象,及早发现,及时更换,可避免透析中管道与穿刺针松脱而造成失血。透析过程中要积极巡视,勤测血压,对痔疮出血、月经期月经过多患者,在不造成血路管凝血的情况下,减少肝素用量或使用低分子肝素,以防止失血过多导致低血压。
2.7 透析前尽量不用降压药或镇静药,避免在透析过程中进餐。
2.8 对于营养不良、低蛋白血症的患者要积极治疗,补充促红细胞生长素,3000∪,皮下注射,每周2-3次,同时要补充铁剂,鼓励患者进优质蛋白、高钙饮食,对有水肿及高血压患者,严格限制钠盐和水分的摄入量。
2.9 改善心脏功能 对伴有心脏疾病的患者,要给予积极治疗,改善心脏功能,钙离子可增加心肌收缩力,慎用对心脏有负性作用的药物。
3 健康教育
制定健康教育,宣传血透的有关知识,使患者及家属积极配合治疗,严格控制体重,透析间期以体重增长1.5-2kg为宜。
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