病理科档案管理汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇病理科档案管理范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

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中图分类号：R197.3 文献标识码：A

病历档案是患者入院到出院时病情诊断、治疗、护理和愈后过程中的全部记录，是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案。病历档案在疾病诊断和治疗中具有重要作用，既是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是维护医患权益的法律依据。因此，要加强病历档案管理，强化病历档案的收集、整理、监督和利用，提高病历档案整理的质量。

1 医院病历档案规范化管理的重要意义

（1）病历档案是正确诊断疾病和治疗的重要依据。一份完整的病历可以记载一个病人病情发生、发展、转归和治疗的全过程。完整的病历档案对病人的病情观察和治疗具有正确的指导性，是医务人员诊治疾病水平评估的依据。病历书写是锻炼和培养医生思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路。病历中还记录着各种疑难病症，使资料中蕴藏着丰富的知识与信息。①通过对临床病历回顾，对病历进行分析，借鉴正确治疗方法，挑选有价值的资料进行来总结，提高业务水平。

（2）病历档案是教学和科研最宝贵的资料。病历是一份很好的临床教学和科研素材。通过病例分析、病案讨论可以强化学生对临床理论知识的理解，培养学生理论联系实际的能力，提高学生的临床思维能力，这种能力是培养合格的医学毕业生的重要内容之一。在科研中，通过对临床病历分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的规律。研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，开发新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作，更可有计划地进行一些前瞻性研究，从而提供宝贵的研究资料。②

（3）病历档案是提高医院管理水平的信息库：在医院管理工作中，病历档案是医院最珍贵、最有收藏价值的档案财富。大量的病历资料是医疗业务信息的载体，可以反映出整个医院工作状况、医务人员的业务水平、技术质量和医德医风等方面的管理水平。医院管理者通过病历档案信息资源，扩大服务范围，完善不足之处，监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。因此，切实管好、用好医院病历档案，努力适应医院现代化建设的新形势，对改善医疗服务提高医院管理水平，具有十分重要的作用。

（4）病历档案是处理医疗事故和医疗纠纷的重要法律依据。病历档案的形成以及记录内容，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。在某（下转第238页）（上接第236页）些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2 如何对医院病历档案进行科学规范化管理

2.1 完善病历档案管理制度，确定专业的档案管理人员

根据档案工作的基本原则和档案法规，应该把病历档案纳入医院档案的管理体系， 成立专门档案室，档案必须由专业的档案管理人员保管，真正做到统一管理、统一保存、统一利用。管理员应该熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术等，做好监督和检查档案工作，把好病历档案的形成和归档关，要加强对病历档案书写质量的管理，做到病历书写要求真实完整、重点突出，条理清晰、书写整洁，确保病历档案的完整性、准确性和系统性。③

2.2 规范病历档案的整理要求，及时进行归档

整理档案时，应检查病历填写是否符合要求。病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等是否信息完整；住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否依次填写。要求用蓝黑色墨水书写，如血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记；书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。病历中任何内容不允许有涂改。凡是要归档的病历，经专业人员经过认真审核，符合要求后，按顺序排列好，装订成册，放置在各科病历架上，待上级医师审核签字后，根据病历编号顺序统一编制档案登记号，依次排放。

2.3 加强对病历档案的现代技术管理

随着电子计算机和数字化技术的飞速发展，利用计算机技术管理档案已逐渐被各大医院所接受。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。现代信息技术为档案管理工作开辟方便快捷的途径，利用计算机的存储功能可以将各种病案以光盘的形式存储起来，减少库存。建立档案信息网络系统实行网络化管理，对各种病案信息进行加工和整合，从而规范医院电子病案档案。作为病案管理人员要提高自我管理水平，对信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等具有较强的管理能力，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。

只有做到资料收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整，才能更好的对病历档案进行科学规范化管理，才能把病历档案管理工作提升到一个新的水平，才能适应现代医疗卫生事业的不断发展。

注释

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结核病是严重危害人民群众健康的慢性呼吸道传染病，被列为我国法定报告的重大传染病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，年发病人数占全球发病人数的14.3%，位居全球第2位[2]。结核病防治档案是在落实国家结核病控制DOTS(对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率)策略和执行《结核病防治规划》过程中形成的原始资料，档案管理工作是结核病控制项目工作质量和管理水平的重要依据，随着结核病控制工作的不断深入，其资料规范管理愈来愈受到重视。因此，如何管理好结核病防治档案，更好地为防痨工作服务，提高信息资源的利用率，为进行中（终）期评估和制定中、短期结核病防治规划提供可靠的依据。

1结核病防治档案的现状

资料管理体系不够规范，规范管理已成为我们对一个单位整体工作水平客观评定的主要内容之一。因此，在全市结核病防治工作不断得到规范的今天，对我们工作中产生的资料提出统一的规范性要求，建立结核病控制工作档案管理制度十分必要。

2科学管理

2.1规范管理，明确责任。各县（市）参照文书、科技档案管理的做法，建立结核病控制工作档案管理制度、档案查借阅制度，做到“两个统一，一个指定”。“两个个统一”即统一档案盒（由市结核病防治所免费提供）；统一档案材料类别；“一个指定”即每个项目单位指定一名工作责任感、事业心较强、认真仔细的专业人员负责档案管理。

2.2分类归档，保存完整。参照上级有关要求，暂定11个类别：①带有经费预算的工作计划；②各年度工作计划、工作总结；③对下级业务部门的年度考核标准、考核总结；④上级有关部门下发的有关文件；⑤本机构对下级部门下发的有关文件；⑥本机构的规章制度，各个结核病防治岗位的工作职责；⑦项目启动以来的三本、病历；⑧统计报表；⑨宣传、培训材料；⑩督导报告；?绩效考核材料。

2.3内容详实，科学管理。结核病防治工作档案材料，是我们工作的原始记录，要求真实可信，县级结防机构是一个县结核病的预防、治疗、登记、报告、科研和技术指导中心,担负着全县结核病控制的重任。它既是落实国家结核病控制DOTS策略的最基层单位,又是县、乡、村三级防痨网的组织者和控制决策的制定者。随着中国结核病控制项目的实施,全国DOTS的覆盖率在2005年已经达到了100%。对结核病人免费检查、免费治疗政策的逐步落实,使大量的结核病人涌入到县级结防机构,随之也带来了一个不容忽视的问题乡级结防管理人员又因兼职工作忙，结核病的发现、督导、管理、宣传等资料有待加强。结核病防治档案资料由结防机构统一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，装订成册。结核病防治档案管理，作为结防整体工作的一个重要组成部分，已纳入全市结核病防治工作规范化、制度化轨道，为抓好落实，这项工作将列入全市结防工作督导考核的常规项目。

3结核病防治档案的发展

3.1积极争取领导支持，增强发展的后劲：在生存中求发展，在发展中求更好的生存。加强结核病防治档案管理制度的建立和发展，也是落实国家结核病控制DOTS策略和执行《结核病防治规划》工作中痕迹化的管理，可以储存大量文献信息，实现资源共享，准确制定各时期《结核病防治规划》。

3.2转变服务态度，提高服务质量：管理人员应主动走出科室，多方面搜集信息资源，加工成有价值、有针对性的情报信息，提供给相应的科研人员和医务人员，保证科研工作和医疗水平提高。

3.3提高馆员的自身素质：随着档案的电子化、网络化资源的不断发展，档案管理人员必须不断提高业务素质，才能及时有效地组织开展工作。因此，管理人员必须从知识结构、工作技能、服务手段等多方面提高自身素质。以自学、参观、接受各科业务培训，不断提高自身业务水平，以适应新形势下的需要，更好地完成档案的工作任务。

4小结

疾病控制工作是一项全国范围的普及性工作，其档案内容的庞大性可想而知，实践证明，疾控中心档案管理建设的规范化是推动疾病预防控制工作有利进行的重要依托[3]。作者认为在结核病防治档案管理中，要扬长避短，克服自身存在的不利条件，努力挖掘潜力，改变观念，开拓视野，积极采取一系列有效措施，加强制度建设和自身建设，争取领导重视和支持，使结核病防治档案管理更完善、规范、科学，体现结核病防治档案的特色，才能在生存中求发展，在发展中更好地生存。

参考文献

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关键词 ：病案室 科室档案 建立 管理

医院病案管理工作是否能够顺利进行，一般用患者疾病分类、病案书写质量以及病案的实际保存状况来评价，从而导致医院病案室科室工作档案的建立以及管理工作受到影响，并诱发各种程度的缺陷。医院病案室科室档案的建立与管理能够为医院管理和领导阶层做出正确的决策提供较多依据。

一、做好医院人员变动、医院政策情况档案的建立与管理工作

医院病案工作涉及较多的部分，关于涉及到卫生行政部门以及国家部门的病案工作政策和法规要求，医院制定的病例书写考勤标准、病历书写规范、新精神文件以及规章制度以及通知等，都要能够做好建立以及管理工作。医院病案室首先需要能够对文件签收本加以设定，并将一切的文件加以登记，安排专人进行集中备查以及保管，引导有关部门能够遵循医院以及国家的相关规定，做好相关的病案管理工作。医院门诊病案保存需要维持在15年之上，并在24h之内加以回收。医院病案室工作人员需要能够做好日常的档案登记管理工作，并在登记本上准确地记录相关文件和时间，并确定相关方法和规定的实施，保证医院病案室资料达到规范化管理的要求。

二、做好工作变更以及病案发展的记录档案建立和完善工作

目前很多医院的病案管理方法都是依靠传统的工作经验来进行，从而导致原始的管理系统不适应现阶段病案室档案的建立与管理要求。档案管理工作人员虽然在近期对工作流程的变更记忆较为明显，但是，长时间发展下去必然会导致记忆模糊。所以，医院病案室档案管理工作人员需要完整有效地记录病案号更改、病案管理、系统管理、病案归档上架以及保存等工作，从而保证日后的查询工作能够顺利进行，病案室档案资料在使用时，需要做好阶段性的登记工作，让病案室档案管理工作人员能够对今后的发展状况能够及时加预测以及掌握。

医院病案室档案管理工作人员需要能够对各种登记索引做好保存。对于手术登记本、出院登记本、病案借阅、死亡登记本以及复印登记都要根据分类上架以及年度编号加以存档。这些资料虽然是医院病案室日常工作的资料记录，但是，却是病案管理较为宝贵的档案资料，也是从不同途径对病案加以查找的有效性工具。医院病案室档案管理工作人员对于特殊的病案、疑难病、手术病案、医疗纠纷、罕见病的病案、质差中存在的病案等，都要能够做好单独登记以及重点管理工作，对于较为特殊的病案、档案资料需要单独进行保存。

三、做好工作档案随访以及电子病历档案的管理工作

医院病案室档案管理工作人员需要能够做好病案资料的随访工作，从而保证病案资料更加充实。所以，对于各种专题随访、常规随访、病人来信、病案摘要等随访工作。对于医院相关工作中存在的各种资料也需要做好并按资料的登记、编号以及建卡工作，并由专人进行保管。

电子病案主要是以计算机信息系统作为载体。在医院病案室科室档案网络系统运行过程中，可能会因为个别人员的非法操作而诱发医患隐私的泄露现象，在病毒或者“黑客”攻击的影响下，导致医院出现严重的损失。所以，做好医院病案室电子档案管理工作则显得较为重要。控制好电子病历的打印以及复印工作，避免各种电子病历的外泄，并对病案的修改缺陷加以设置。

四、做好统计档案的管理工作

医院统计档案是对医院医疗水平、医疗质量以及社会效益加以评价的主要依据，也能够为医院科研服务以及医疗服务提供重要的信息资源。所以，医院各项统计报表需要按照年、月、日以及其他标准做好修订工作，并做好标签进行入库存档，安排专人进行保管，从而为医院领导作出正确的决策提供跟更多的意见和建议并为各项临床服务提供真实有效的数据和信息。

综上所述，医院病案室档案工作的建立与管理是保证医院顺利发展的基础，并为病案资料的管理、检索奠定坚实的基础，也会为医院历史的发展提供真实有效的数据。在医院病例档案现代化管理工作中，管理和领导阶层需要对医院病案室的档案管理以及建立工作加以重视，采取现代化的管理方法和管理手段，为医疗卫生单位创造更大的经济以及社会效益。

参考文献

[1]秦占霞,宋艳丽. 新时期医院病案档案管理的对策分析[J]. 科技资讯,2013(1):234

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1环保的理念

根据《临床技术操作规范》的要求，划分为不同工作室/区，即化学/生物污染区、半污染区和清洁区。合理改进工作流程，更新仪器设备，在工作流程与环保之间，优先考虑环保，根据现有用房面积合理设计，分别设置取材室、包埋/染色室（含登记、冷冻切片区）切片/特染室、免疫组化室和细胞室。并根据各个工作室或区域的特点，购进和设计相应辅助设施，如通风型取材台、通风型低温标本存放柜、全自动组织脱水机、德国Leica全自动染色封片一体机、通风柜和自主设计脱水机直立型通风柜。使病理科日常取材、标本保存，组织脱水、包埋、染色和封片等项工作的过程中全部在通风条件下完成。同时还在各工作室安装了具有除去甲醛、二甲苯、石蜡等有机物质的空气净化器，有效地解决有机物的挥发对工作人员的潜在危害。

2合理的流程

根据病理科工作性质和我科工作特点，充分考虑病理科日常工作的流程需要。病理外检（vbiopsy）、冷冻切片、细胞学检查（cytology）是病理科日常工作中最重要的三个环节，合理安排各工作室的技术流程，病理标本取材室登记/包埋/染色室切片室免疫组化室诊断室细胞室（TCT室）标本。保证其相对独立又相互联系，同时又方便临床和病人。

3商品化试剂

在病理科日常工作中尽可能的采用商品化的试剂，例如：在常规标本固定时使用商品化的固定液，免疫组化使用即用型的抗体和商品化的修复液，特殊染色及封片等都采用即用型的试剂。商品化的试剂不仅给我们工作带来了便利，还避免了由于贮存和配置带来的二次污染。同时也为病理实验室质量的标准化奠定了客观的基础。

4人性化的设计

病理科实验室设计中针对病理科技术室工作特点，我们自主设计的切片台，采用大理石台面，中央电源，可同时供多台切片机同时切片。并配置可升降小靠背转椅，保证技术人员在切片工作中的舒适度和良好坐姿。同时我们还改进了晾片柜和蜡块周转柜，不仅方便档案管理人员的归档，而且还美观。

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【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0584-01

医院病理档案管理是病理工作的重要组成部分，是体现医院管理水平的标志。随着国家医疗保险及大病统筹政策的实施，病理档案的利用率逐年上升，因此必须做好病理档案管理工作。

1.病理档案管理在医院管理中的重要作用。

病理档案为临床提供了大量资料，管理工作的好坏直接关系到医院病理科及各临床科室的发展。是医院各项工作的桥梁和纽带，病理档案资源和其他档案资源一样随时转化为社会效益和经济效益，让病理档案发挥最大限度的价值，为临床、患者和社会服务。

2.病理档案管理在病理工作中的要求

2004年出版的《临床技术操作规范》病理学册中明确规定：各种文字及非文字资料门诊患者应保存15年，住院患者保存30年。因此病理工作人员必须严格按照《档案法》和《档案实施细则》认真对待病理档案，由专人负责管理这些病理档案资料。

3.病理档案管理要制度化

在档案管理的各个步骤各个环节建立科学的统一的规章制度。①制定申请单、玻片、蜡块归档、移交接受制度。②制定档案保管、借阅制度。严格按照档案管理的要求制定借阅办法，严格登记借阅时间，借阅编号，严禁损坏或丢失。③制定档案库房管理制度，不同资料分别保存，积极采取防火、防盗、防水、防虫、防霉、防日晒等措施，从根本上确保档案安全。④制定档案保密制度。档案管理人员应严格遵守保密法，遵守医务人员行为道德隐私。⑤制定到期档案销毁制度。明确销毁档案的程序。

4.病理档案管理规范化原则

从申请单登记，取材记录，大体标本照相及标本制作和保存，申请单装订、编号、玻片、蜡块装盒等严格按标准操作。

5.信息化是病理档案管理的必由之路

随着现代科技的发展，计算机管理成为必由之路，因其储存量大、方便、更便于管理、教学和科研。

6.病理档案可以作为科研档案保留

病理档案具备科研档案的原始性和可靠性，便于日后查阅，具有一定的科研价值。

7.病理档案管理要做到完整保留文字资料、实物、电子资料，缺一不可

因病理档案的特殊性，不仅需要完整保存文字资料，还要有玻片、蜡块等实物，这就要求病理档案要做到纸制档案，实物和电子档案并存的发展方式。

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财务档案是在医院经济管理中所产生的一个数据资料，这个档案对医院的收支有着十分重要的作用，它能够记录医院运行中收支情况。财务档案的专业性是非常强的，应该在实际的工作中设立专门的机构和人员，对一些重要的档案要专职的档案人员和文书档案工作不断配合，两个部门之间的人员一定要负责，各司其职，不能相互推诿。同时还要重视经济报表的搜集，在日常的工作中就要做好财务报表搜集，在搜集材料的过程中还要重视材料的客观性和真实性，对于这类材料一定要在平时就很重视对其的收集，年终再将其移交给档案人员保管。

二、科室档案的收集

科室档案是在医院研究的过程中形成的文字或者是图表等数据资料，这也是医院科研活动的一个十分重要的凭借，这种档案的专业性相对较强，在收集的过程中存在着一定的难度。所以在收集的过程中可以选择在一定时期内移交给相关的管理部门，也可以由专门的部门和机构专门向科研人员索要和收集。这都是比较有效果的方式，所以在日常的工作中可以选择用多种方式进行资料的收集工作。

三、基建档案和设备档案的收集

基建档案是医院在基础建设中建立的档案，这些档案在医院发展中都发挥了十分重要的作用，这一资料包括基建的工作计划、总结和项目估计等，也包括一些非常重要的施工执照和文件等，这些材料在收集的过程中一般都是要在医院专门的机构和专门人员负责下完成，收集工作完成以后再统一交给档案室，在这类档案的收集中还要有一些设备的相关内容，在收集这一部分档案内容时可以向设备维修和养护人员收集，档案管理者在收集工作完成后要对其进行分类管理。

四、影像学档案和病理标本档案的收集

影像学档案是在病人就诊过程中形成的影像检查资料，包括核磁共振、CT、CR、X线片、超声影像、心电图、内窥镜影像等，影像学资料是医疗辅助诊断的重要依据，也是医院档案管理收集的重要内容，在医疗、科研、教学中起着重要作用。对于影像学资料的收集分为两个方面，一是对传统影像学资料的收集。传统的影像学资料一般以胶片或打印图像的形式存在，这就需要档案管理的专（兼）职人员按检查时间、病人检查号码逐一收集整理，确保资料连续、完整，及时归档。二是对数字化影像资料的收集。数字化影像资料是指保存在计算机中的病人检查资料，这部分资料收集起来较为容易，只需定期做出备份，按病人的检查号码排列即可。病理标本是病理科在进行病理学检验中制作的标本涂片，由病理科安排专人收集保存。

五、病历档案的收集

病历档案在医院管理中一直占有一席之地，它是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，但是对病历档案的收集范围很多人存在误区，病历档案不仅仅包括住院病历，还包括门诊日志、门诊手术记录、门诊手术同意书、急诊科室的抢救记录、体检中心的职工健康档案等，由于这些档案资料由不同科室产生，对医院的医疗活动至关重要，因此医院要有明确规定，责令相关科室定期向档案室移交，档案室由专职人员定期收集整理，对未及时移交的病历资料要限期移交，确保病历资料的完整、规范、全面。病历档案是医院档案资料中的重点，对于病历档案的收集只能由档案管理专职人员完成。

篇（7）

中图分类号：R197.323 文献标识码：A文章编号：1007-9599 (2011) 15-0000-02

Development and Application of Pathology Information System

Gong Ting1,Zhang Heming2

(1.Affiliated Hospital of Binzhou Medical Information Center,Binzhou256603,China;2.Affiliated Hospital of Binzhou Medical Measurement Service Center,Binzhou256603,China)

Abstract:In accordance with the lack of the traditional work process in the department of pathology,the paper researched developed a pathology information system to do digitizing and tracking management of the entire process of the pathological diagnosis.The paper detailed the system development background,workflow and function of the pathology information system.After PIS(Pathology Information System)was implemented in the department of pathology,the efficiency and management level of the pathology was improved and the hospital information system got to a higher level.

Keywords:PACS;PIS

一、开发背景

近年来，随着计算机技术的广泛应用，为病理学带来了根本性的变革。在西方发达国家中，病理学基本实现了定量化、信息化、无纸化、资源共享和科学管理，为病理学诊断、教学、科研等各方面的工作提供了强大的技术支撑，极大地提高了工作效率。国内许多医院的病理科虽然也添置了不同档次的计算机，开发了病理管理和分析软件，但大多是低水平的重复，其主要表现为：（1）病理分析和病理管理软件都是功能简单的单机版，不能实现院内部门之间、院外单位之间信息的传输与资源共享，更不能实现高效的信息化管理。（2）整个硬件系统从显微镜、摄像头、图像捕捉卡、显示器、主机，到打印机、扫描仪等存在明显的不配套问题，既浪费了资源，又达不到应有的效果。（3）输出的彩色图像质量低、模糊、失真，起不到应有的指导作用。

二、开发工具

系统采用B/S体系结构，以跨平台的oracle 10g作为后台数据库存储系统。采用J2EE作为客户端开发工具，以Windows系统作为操作平台。

三、病理检查工作流程

图1：病理检查工作流程

病理检查的工作流程主要包括以下环节：病理标本接收及登记、病理标本取材、标本技术准备及处理、病理初步诊断、诊断审核、辅助检查诊断（免疫组化、电镜）、病理归档等，详见图1。病理检查申请有网上电子申请和手工纸张申请两种形式。对于纸张申请，由病理科登记台负责将申请信息录入。

四、系统功能

病理信息系统能够全面支持病理检查全过程管理，满足各环节特定的功能要求。系统的模块划分及功能描述如下。

（一）标本接收登记工作站

该软件模块安装在病理科接收标本的窗口，负责检查申请的录入、接收标本的登记和计价等工作，主要包括以下功能：

1.申请录入和标本登记功能。对纸张申请单提供录入、对电子申请提供收到标本确认功能，有以下具体功能：（1）对于纸张申请，可以通过病人ID从HIS方提取病人的一般信息，直接录入标本、检查项目等信息。（2）对于电子申请，可以通过标本上ID号直接确认申请。（3）为标本及病理检查分配病理号，病理号采用顺序码，依标本递增。支持按病理检查类型（普通活检、细胞学检查、尸检）自动分配不同序列的病理号。（4）具备病理号条码打印功能。（5）对住院病人费用按照统一的价表项目进行计价并传递到HIS，系统具备自动按检查项目对应默认收费项目的能力。为处理已确认申请的计价错误，允许补收费冲减费用。

2.查询统计功能。提供申请查询、标本追踪、工作量统计等功能，有以下具体功能：（1）能查询当日或按日期查询接收的病理检查申请以及申请或标本处理的状态，能够打印病理标本登记表。（2）能根据病人ID查询当前申请的处理状态。（3）能够按病人ID查询其所有的病理号，或根据病理号查询对应的病人。（4）能够查询打印指定的病人的病理报告。（5）能够对病理科工作量、医师、技师工作量进行统计，能够按检查项目、送检科室进行统计。

（二）取材登记工作站

该软件模块安装运行在取材环节，负责记录标本取材描述及标本检查一般所见，主要包括以下功能：

1.标本检查登记功能。对于标本的外观检查所见进行记录，具体有以下功能：（1）可以从标本登记信息中查询出申请记录并自动打开。（2）提供待取材任务列表，可以从列表中选择检查申请并打开。（3）提供检查所见录入模板和常用词库，辅助医生快速录入。（4）支持尸检描述的记录。（5））对大体标本提供照相采集功能，采集的图像保存到影像服务器。（6）对检查状态的自动登记。

2.取材登记功能。对于取材部位、数量的描述记录，具体有以下功能：（1）通过病理号加顺序码的方式标识取材的每个部位。（2）提供取材部位词库以辅助其快速录入。（3）提供取材列表及打印功能。

（三）切片登记工作站

该软件模块安装运行在技术室，负责成品玻片的标识，主要包括以下功能：

1.玻片标识打印功能。提供按任务列表批量打印玻片标识条码的功能。

2.成品玻片确认功能。对制作的每个成品玻片，在粘贴标识条码后，在系统中确认其检查状态。

（四）诊断报告工作站

该软件模块安装运行在每个诊断医生的显微镜旁，负责病理图像的采集和诊断报告的录入，主要包括以下功能：

1.检查任务列表功能。根据当前登录的用户，自动提取该医生对应的待检任务列表，医生可以选择其中的检查打开录入报告。用户可以通过玻片条码扫描的方式直接打开对应的检查申请。

2.病理图像的采集功能。该功能使用在初诊医生阅片时，通过显微镜上的摄相头负责采集典型的病理图像。该功能有以下具体功能：（1）为减少对医生阅片的干扰，提供脚踏板触发采集信号。（2）允许采集任意多幅图像。（3）在保存之前，允许用户对采集获得的图像进行取舍。（4）通过条码扫描或用户直接指定的方式，将图像与玻片进行对应。（5）采集的图像归档到DICOM服务器中。

3.图像测量功能。对于采集得到的图像，可以测定面积、周长、直径、DNA含量等病理参数。

4.图像另存功能。系统允许经特殊授权的用户在显示工作站上把显示的图像另存到本地存储介质，图像格式可以是JPEG、BMP或TIF。

5.报告书写功能。为医生书写报告提供编辑和辅助功能，具体功能如下：（1）能够显示标本相关的检查项目、取材描述、标本原始图像等信息。（2）能够自动提示该病人以往的病理检查记录。（3）提供报告模板辅助，允许科室定义公用模板，个人定义自己使用的模板。（4）提供上级医生对下级医生的报告进行审核修改支持，保留修改记录。（5）提供病理诊断辅助编码功能，提供ICD-9或SNOMED词库，允许用户直接录入标准诊断与编码。（6）支持图文混排报告，提供报告版式自定义功能，允许报告中最多4幅图，允许报告标题、字体、布局等的定制，允许图像大小和布局的调整，支持报告的打印输出。（7）允许将报告状态置为初步报告和确认报告。（8）允许医生根据需要提出进一步的检查申请（如免疫组化、电镜检查），允许医生通过任务列表转移请求上级医生的审核。（9）确认后的文字报告传递给HIS。

6.补划价功能。对于新增的检查项目，提供补划价支持，计价项目传递给HIS。

7.查询病人相关医疗信息功能。提供医生查询HIS或其它检查系统产生的医疗数据，如：检验报告、检查报告等。

8.查询统计功能。为医生提供方便的病例检索手段，提供按日期、按诊断、按医生等条件确定或组合查询能力，对于得到的病例，可以显示包括病理图像在内的报告的所有内容。提供医师工作量统计。

9.会诊检查登记功能。为院外病例的会诊提供病例资料的管理，具体功能如下：（1）提供病人最基本信息、病例来源、标本情况等病例基本情况的登记录入。（2）提供报告书写功能，提供报告模板辅助功能。（3）提供会诊病例的查询支持，支持按日期、病人姓名等的查询。

（五）特殊检查登记工作站

该软件模块安装运行在免疫组化、分子生物学检查、电镜检查等特殊检查工作台，负责特殊检查的登记、计价等工作，主要包括以下功能：

1.检查任务列表功能。根据所在的检查组以及登录医生，自动提取该检查组对应的待检任务列表，医生可以选择其中的检查，确认检查。用户也可以通过玻片条码扫描的方式直接打开对应的检查申请。

2.划价功能。根据所进行的检查项目，自动生成计价项目，计价项目确认后传递给HIS。

3.工作量统计功能。提供按检查项目、检查医生的工作量统计。

（六）病理档案管理

该软件模块负责病理档案的管理，主要包括以下功能：

1.标本归档管理功能。对标本的归档提供登记，对未归档的标本进行提示，有以下具体功能：（1）提供玻片的归档登记，通过玻片条码扫描，将对应的标本状态置为已归档。（2）能够根据设定的归档时间限制，自动提示未归档标本。

2.标本借阅管理功能。对标本的借出和归还进行登记。

3.病例查询功能。能根据病人ID、病理号等查询病理检查报告。

五、体会

系统的应用改变了传统工作和研究模式，为病理日常资料管理工作提供了便利，尤其是病理资料和存档打印代替手工登记，提高了工作效率，免除了简单重复的手工劳动。网络版的病理信息系统与全院HIS系统联网后，报告一审核，临床科室立即就能看到诊断结果，方便了临床医生诊治。

病理信息系统不是一个简单的产品，而是一个系统，需要使用科室全员参与。不仅在系统开发阶段，在系统的实施前和实施中都需要病理医生的全员参与。比如报告质量控制问题，图像显示偏色问题，工作流程优化改进问题，……，都需要使用部门的积极参与，才能建成令科室满意的病理信息系统。

参考文献：

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中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）07-0059-02

病理学是一门形态学科，研究疾病病因，发病机制，病理变化、结局和转归的医学基础学科，在医学教育、临床诊疗和科学研究上都扮演着极其重要的角色。不仅作为基础医学和临床医学的桥梁学科，病理学同时也是一门高度实践性的学科。为了适应时代的需要和达到GMER的要求，国内外高等院校纷纷采取“三早”的方法，即“早期接触临床，早期接触科研，早期接触社会”。而病理学在医学中具有重要的地位，应作为医学生早期接触临床的切入点。适当组织安排临床病理诊断的见习，可以增加学生的感性认识，增强责任感，激发学习兴趣，既能有效地将病理理论知识与临床实践相结合，又能让学生早期体会做医生的责任感和使命感，为学生早期接触临床提供重要的途径。为此，我科近年寒暑假期间均组织安排医学生参加临床病理诊断学见习，探讨如何更合理地计划、安排和实施学生参加临床病理见习，且收效良多。

一、临床病理诊断学见习具体实施方案和主要内容

临床病理诊断学见习的质量保证有赖于见习环节的管理，通过对见习前期，见习期间，见习后期三个环节的管理，对见习的全过程进行了有效控制，可使见习教学计划目标的制订、见习过程的组织与执行、见习效果和质量的评估等见习教学管理要素更加客观和合理。

1.见习前期。充分的见习前期准备工作是见习效果保证的重要基础。制订临床病理见习管理制度和计划要求，让学生明确见习目的。编写一本适合学生见习使用的工作手册，其中包含有临床病理诊断的基本流程和详细步骤，常见疾病和多发疾病的基本诊断要点，与临床科室医生和患者及其家属交谈注意事项等方面。临床病理诊断见习主要在已学过病理学理论的大二学生中开展，采取自愿报名的方式确定见习人员，见习前对同学进行培训，简要介绍相关注意事项并发放见习资料。

2.见习期间。见习期间的有效组织和合理安排是整个见习管理的中心环节。见习时间在寒暑假，根据同学的要求安排不同的时段，见习时间1周，每次安排10人左右。见习期间对同学进行分组，让他们分别参与到取材，切片制作，免疫组织化学，特殊染色，冰冻切片制作，图文报告制作和电脑查询系统的使用，病理档案管理的学习。可在有限的时间内安排尽可能多的同学参加病理见习，保证每个参与病理见习的同学尽可能全方位了解整个临床病理诊断的过程和具体内容。

3.见习后期。见习后期的总结和客观分析体现见习过程的收效，亦为今后工作的改进提供重要提示。见习结束后，让学生书写见结、心得体会并以不记名方式完成调查问卷，可以掌握学生的思想动态，了解学生的需要，通过总结和对结果的分析可取得本次见习工作的组织管理成效，发现存在的问题以及不足之处，根据学生的反馈意见及时整改和完善相关工作，为今后工作提供经验。

二、临床病理诊断见习的一些体会

1.理论联系实际，学生学习自主性提高。临床病理见习的开展，学生最直接的收获就是通过见习，亲身参与到整个临床病理诊断的日常工作中，不但了解了临床病理诊断的一般操作流程，还可以将学到的理论知识运用到具体工作中，达到理论联系实际的目的。例如在图文采集系统操作的见习中，学生可以见到一些熟悉的切片图，可以唤醒相关的理论知识的记忆，并通过带教老师对典型切片的讲解，学生对理论知识的理解更透彻，记忆更深刻。传统的病理学教学方式只为理论授课和实习课，教科书上的内容和实习课的的标本和切片一般都是比较典型和固定的，但疾病是个发展的过程且疾病有表现的多样性，使得传统的授课方式表现出明显的局限性，不利于医学生的学习和能力的培养。通过临床病理诊断见习，这样既可以让学生看到实际与所学的理论知识相符的一面，使相关理论印象更深刻，亦可以看到实际中与教科书上或实习课上较为单一的内容是有差别的，扩展了学生的知识面，也很好地补充了学校内学习的不足，锻炼了学生运用整体和联系的观点看问题的能力。在整个见习过程中，学生还需要将综合学过的解剖学，生理学、微生物与免疫学以及病理学知识，运用在临床诊断中，培养了他们综合思考问题的能力。而遇到问题的时候，学生可以通过翻阅专业书籍或是通过网上查阅资料等方式寻找答案，激发了学生学习的兴趣和学习自主性。初步的临床思维培养，为医学生以后的专业课学习和日后临床工作打下基础。

2.培养了学生的沟通能力和职业道德素质。临床病理见习，让学生以医生的身份参与到日常工作中。接待患者及其家属，为其查询病理结果，或是与临床各科室医生进行必要的交流，都是临床病理诊断工作中的内容，学生通过与患者及其家属，临床医生的交谈，解答其疑问，可以提高与人沟通的能力与技巧。职业道德素质的培养是培养医学人才的首要目标，在接待病人或其家属的过程中，可使学生对医患关系有正确的认识，这是医疗服务需求变化及现代医学观念变化对医务工作者所要求的。学生对“医者父母心”感受更为深刻，懂得如何关心爱护和体恤病人，应该怎样树立良好的医务人员的形象，明白到做为一名合格和优秀的医务人员，不仅要求有扎实的专业知识和高超的技术，同时必须具有良好的医德医风，强烈的责任心和使命感。

3.使学生进一步认识病理科和病理医生。因病理科不同于临床科室，通常不是直接面对病人进行诊疗工作，这一点使得刚学习病理学的医学生甚至一些临床医生对病理科及病理医生的认识有所偏差，认为病理医生犹如机械的阅片器，只凭显微镜下的图像就可作出诊断。但病理学是临床联系非常紧密和实践性非常强的学科，在医学中尤其是临床诊断工作中的地位极其重要，病理诊断通常认为是诊断的“金标准”，一个好的病理医生，除了积累一定的病理诊断经验外，还必有丰富的临床知识和宽广的知识面，因为病理与临床密不可分。

4.教师亦从见习带教中收益良多。在临床病理见习中，带教老师具有双重身份，既是老师亦是医生。一方面要传授医学知识，另一方面要有良好的医疗道德，因为在与学生的交谈中，教师往往会有意无意地传授自身的价值观和态度，这一切都可能会影响到学生。在带教过程中，教师必须提前梳理病理学的知识，复习相关的理论。老师必须重视带教工作，对教学工作认真负责，以身作则，为学生树立良好的形象。对教师来说这是一个很好自我学习和提高的过程。

三、存在问题及不足之处

从学生的心得体会及调查问卷的结果分析，见习过程中也体现出一些问题和不足之处。如很多同学都要求参加见习，但病理科容纳量有限，因此，有必要联系其他附属医院病理科给与安排更多的学生学习。学生普遍反映见习时间太少，并没有真正掌握临床病理诊断的步骤和要点。另一方面，临床病理诊断是一门实践性很强的学科，与学生所学病理理论知识要有机地结合，且见习学生尚未学习诊断学、内、外、妇、儿等临床专业知识，对专业术语理解有一定的难度，需要有专门的带教老师进行指导和介绍相关的专业理论知识。学生亦希望见习过程中能有更多的动手机会。这些都需要在今后工作的安排与组织中不断地完善和改进。总之，临床病理诊断学见习为医学生早期接触临床提供简便、快捷的途径，具有很强的可行性和实践性，值得一直推广实施。且应在实施过程中不断完善和改进工作，提高教学管理质量，才能培养出高质量，高素质的医学人才。

参考文献：

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引言

病理学的发展与研究工具和方法的创新密切相关.尸体检查的实施，出现了器官病理学或大体病理学；显微镜的应用建立了细胞病理学；电子显微镜的发明，发展了超微病理学；免疫细胞化学的完善促进了免疫病理学；分子生物学的发展带动了分子病理学的兴起.后三者都是本世纪的成就.目前计算机和网络技术的应用与发展已经深入到社会及个人生活的方方面面.同时也对医学的发展产生了深远的影响，也必将带动病理学进入信息病理学时代.特别是，病理学又是形态影像为主的学科，迫切要求病理学工作者适应信息时代的要求，将计算机及其网络系统应用于病理学中，为探求病理学新的发展作出贡献.

1　计算机将成为病理学教学的主要工具

计算机及其软件发展之快，应用之广，大有令人头晕目眩之感.1991年香港大学病理教研室已经把思考题、考试题及其答案存储在计算机内，供学生复习和自我测验之用.1996年美国加洲大学Davis分校病理系已开始用计算机作为教学工具，其中有大体及显微镜图像、思考题及病例.1998年美国新津西大学口腔病理系主任Trelstad教授来我校访问，介绍了以计算机为主要教学工具的病理学教学改革，基本上废除了讲大课及观察标本的实习课.用计算机或VCD盘存有数本教科书的内容、主要参考文献、供各章节教学用的典型的大体和镜下标本图像、各章节的思考题、考试题以及临床病例讨论的病例及图像;学生10人～20人1组，由教师简单介绍病理学名词和概念后，学生利用教学计算机自学，熟悉理论，认识标本，进行思考，浏览文献并进行病例讨论.启发学生思维，使其主动地进行学习，从而提高了学生独立自学和独立工作的能力，达到掌握专业知识和识别标本能力的目的.目前在病理教员思想中总有一个问题在矛盾着，这就是计算机图像能替代真实的大体及切片标本吗？理论上及实际上两者都是视觉模拟图像，在人脑中的反映应不存在丝毫差别，所以不能让这个问题拖着我们的后腿.我校图书馆、网络中心以及计算机教研室都配备有较多数量的计算机，发挥它们在教学中的潜力和作用，专业教学的设备问题就会迎刃而解.关键的问题是要建立相应的教材.目前国内尚缺乏成套的病理多媒体教材，国外教科书的价格昂贵，目前教研室已初步制备了教学VCD光盘并已投入使用.教科书、镜下典型彩色图像及黑白的典型的大体标本图像都不难得到，但由于尸检率急剧下降，获得齐全的新鲜的典型大体标本图片是困难的，限于知识产权，要使我们制备的VCD具有市场竞争能力，需要向国内外有关学者合作.

2　完善国内外远程病理体系

目前在互联网上，已出现了远程教室等以资源共享为特点的网络教育.计算机及其网络技术在临床病理工作中的应用是多方面的，档案管理是重要的方面.一所上千张病床的医院，活检病例及细胞学检查常超过万例，每例都有实物切片及大量文字档案，用计算机储存，通过医院网络发送报告到有关科室，既快速方便，又节约大量人力，是现代化医院管理的必经之路.

在病理学诊断方面，瘤细胞DNA定量分析，核型分析，倍体分析，流式细胞分析及分离等，以及免疫组化结果分析都是临床病理的深入发展，均离不开计算机的帮助.

在临床病理工作中，最最重要的还是远程病理体系的建立.即使一个先进的病理科，其人力及诊断水平总是有限的，必然为一些疑难病例的诊断所困惑；即使是诊断明确的病例，有条件的患者或其家属，为了争取更可靠的诊断意见，往往携带标本，长途跋涉去外地会诊，既浪费人力、财力，还会延误治疗.而对于边远落后地区，或者县一级医院的病理科，长期一个人工作，诊断水平及工作经验受到很大限制，以上等等都可能而且可以用计算机向远处的较先进的单位发送病理资料和图像会诊.鉴于远程病理会诊需要 多幅清晰的彩色图像，因而需要更高的设备及技术基本要求.通常需要一台质量较好的显微镜，带有照相机接口，以便安装上一个摄像机，将显微镜中的影像输入计算机中.为了使计算机上图像高度清晰，严格使用Koller照明，使进入显微镜的光线按物镜的孔径进入镜筒，而不外露，以增强成像的清晰度.这样由低倍到高倍采取足够数量的图像，压缩储存在计算机内，然后将病史及手术所见写在电子邮件（E-mail）上，插入或粘贴上的图像，一起发送到远方会诊单位.我们自行设计和安装了一套远程病理会诊系统，已向美军病理研究所发去了会诊病例的清晰图像.该所有125名各专科病理专家队伍，不到10小时即可发回免费的会诊意见.所以远程病理的建立，可以借助外界力量，使医院的病理水平迅速提高到先进水平.

另外要考虑的是设备的费用. 我们用还不到8万元人民币自行设计的远程会诊系统，可以发出清晰的图像（反馈意见）.相应的设备在美国据说要13万美元.所以研究一套廉价而性能好的标准设备以便推广是当前的迫切任务.

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2建筑设计

2．1行政信息楼、后勤服务楼行政办公、信息系统、后勤服务等等是医院管理、运行的保障体系，其运行的好坏会直接影响着医院整体的工作质量以及效率;此功能区与医疗区的关系为既有联系又相对独立。行政信息楼主要功能为各类职能办公、学术报告、会议、档案管理、图书阅览，信息机房等等;后勤服务楼主要功能为餐厅、活动室、员工公寓、专家公寓等;行政后勤服务区对外对内均设独立的出入口，基地北侧花园远离医疗区，为医院员工的生活休闲提供了相对独立的空间。

2．2门诊医技楼门诊医技楼位于基地中部，与行政后勤区、住院区等通过连廊联系;西端主入口为四层通高大堂，内设挂号收费及取药窗口;医院街以此为起点将门诊区、医技区自然分为南北两侧，北侧为各个门诊科室及体检中心，南侧为功能检查室、放射科、介入治疗、腔镜中心、中心供应、检验中心、病理科、血液透析、ICU、产科、NICU、中心手术部等医技房间。门诊组合形式“模块”化，利用医院街和内庭院将门诊组成多个模块，每个模块为一个科室，内设独立候诊区、挂号收费、诊室及治疗室。除几个有特殊要求的科室外，其余科室标准化，可根据未来的发展做出调剂。产科集待产、分娩、分娩手术室及NICU同区域一体化设计，对提升工作质量和效率、降低难产率、救治重症新生儿等方面，有着重要的作用和意义。中心手术部采用外周回收型模式，即术前物品、医务人员、患者等的出入全部由中央清洁净通道进出入，使用后的器材和手术室中所产生的废弃物则由外周污物通道送出;此种模式源于英国，从防止感染的角度出发，认为被污染过的器材处理最重要，单独设一条通道，目前国内手术室多采用此模式。

2．3特需诊疗中心特需诊疗中心位于基地西南侧，有独立的出入口及花园;其内部功能为一套相对独立的医疗体系，除共享医院的“大系统、重医技、中心手术室”等医疗资源外，它就相当于“院中之院”，独立设门诊，医技、体检、保健康复、住院等功能;住院部病床300床，以单人间为主，套间、特别套间为辅，环境品质和服务水平均达到相当高度。

2．4A，B，C住院楼住院区布置在基地的南侧，三栋L形的住院楼形成独特的韵律，楼前为开阔的绿化庭院，在视觉上与原生态景观及海面连成一体，提供丰富的视觉盛宴。三栋住院楼共设病床1700床，病房以二人间和三人间为主，病房朝南向及东南向，并设观景阳台，所有病房均能获得良好的观海景观。

2．5地下室地下两层，满铺主体下方空间，把每栋建筑串联起来，主要功能为车库、设备房及急诊急救、放疗中心、核医学等医疗用房。考虑到深圳的气候特点和地域特性，设置了下沉绿化庭院，此种规划合理地解决了大面积地下空间通风采光，进而创造了合理丰富的空间格局。

3生态型医院

生态型医院是具有高效率、规模合理、运作良好、可持续发展的医院，主要体现在人和自然的充分尊重结合;自然是基于对用地周围环境的调查与分析，包含规划使用的地形和地貌、日照和风向、土壤和水资源等，人的尊重一方面指对患者的尊重，同时关注到对医护人员的爱护及给予探视家属以足够的关怀。生态型医院还应考虑其他如对可再生能源的利用、污染把控、垃圾合理回收、设计的耐久性等问题。深圳滨海医院以“生态、绿色、以人为本”作为设计的指导思想，合理组织各种空间，为患者创造交通便捷、环境优美的就医环境;也为医护人员创造高效、舒适的工作环境;针对每个空间的特点，设置不同的便民设施。