临床思维的培养汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇临床思维的培养范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

【摘　要】本文根据多年教学实践，针对学生中医临床思维培养问题展开了阐述与理性分析，找出了培养学生的方式方法。

关键词 中医；临床思维培养；思考

我国中医培养教育经历了几十年的发展，在医术传承和学术思想培育方面成绩斐然。大批学业有成的中医药人才运用所学智慧在我国中医学临床实践中发挥着巨大的作用。但同时也有不尽人意的事实：部分中医求学者由于缺乏牢固的中医临床思维导致学业不够精深，不能很好地掌握中医学的理论本质，于是在临床实践中无法做到技术娴熟。有的医者即使从医多年也依然无法做到医术精湛，严重时还可能导致无意的医疗事故。因此对中医临床思维的培养应该在中医学习初期得到足够的重视。

1 中医学临床思维的内涵

中医学的临床思维是建立在天人合一的哲学基础上，讲究机体的整体和谐，其临床实践力求使人的脉络、气血等达到平衡，并将理法方药的思维方法贯穿始终，体现了独特的认知过程和逻辑思路。在中国古典哲学的影响下，中医学在划分事物的归类以阴阳为原则，而在认识事物的相关性则以五行为基础。这正是中医学理论与实践思维辩证的综合体现。

2 阻碍中医思维模式形成的因素

2.1 学习者缺乏专业潜质

要理解好中医学独特的理论，必须要有相应的专业潜质。中医学的思维模式要求学习者或者从业者必须具备较为扎实的人文知识功底，只有深厚的文化积累和国学基础才能够获得学业、学术思维上的悟性。这就要求医学院校或中医学教育者在挑选学习者时要认真测试和筛选，不搞一刀切。对高中阶段过早分文理科而造成的没有国学基础知识和人文基础知识水平较低的学生，即使综合成绩达标也不应录取。

2. 2 初、中级教育体系和理念的影响

目前，现代西方的教育模式和教育理念极大地影响着我国初、中级教育体系。

在肯定它优势的同时，我们不应忽略对青少年东方文化体系的认知和培养。否则，在习惯了西方自然科学认识规律的学生，非常不容易跨越东西方的思维鸿沟，很难理解“阴阳五行”的纯东方思维的本质。

2.3 医学院校课程设置的弊端

首先，由于种种原因，我国部分中医学院校的教学理念机械地套用了西医学院的思路，这并不符合中医学的教学规律。

一项对广州中医药大学五年制中医学专业中医类课程的问卷调查显示，对目前教学计划中中医类课程设置与安排的看法认为非常合理的占2%，基本合理的占48%，不合理的占35%，非常不合理的占15%。造成以上现象的原因，是由于在低年级中医、西医基础课同时并行，在初学者的中医思维还未建立起来之时，又接受与中国传统医学体系完全不同的西医理论，这样的课程设施，使中医学专业学生的思维模式容易造成混乱。

其次中医经典课程设置不足。

再次，教材的使用不慎必然会歪曲了原著的本意，如不及时修正久而久之便会造成以讹传讹的结果。

3 应对措施

3.1 深刻理解中医临床思维的本质

根据学者邢玉瑞的论述，中医的原创思维体系是以人的日常生活为问题语境，以“天人合一”的哲学观为认识论、方法论和价值观的基础，以事物的相关性和相对性为逻辑起点，从主体体验关系的角度来描述和定义来把握对象间的关系。以上思维要素维要素决定了中医思维具有直觉性与辩证性的特点，直觉性体现在“天人合一”观将对象世界规定为主客不分、大化流行的和谐整体，而其辩证性则体现在以“阴阳”为分析事物的分类原则，以“五行”为理解事物之间关系的普遍联系的原则上。形成了以客观事物自然整体显现于外的现象为依据，以物象或意象为工具，运用直觉比喻、象征、联想、推类等方法，以表达对象世界的抽象意义，把握对象世界的普遍联系乃至本原之象的“象思维”。

3.2 优化课程设置

在课程内容设置方面，除四大经典医著之外，要增设并普及与中医思维模式形成不可分割的中国古代哲学经典为必修课程。中国古代哲学思想的精髓深刻地揭示了宇宙发展演变的规律，如《易经》等的阴阳理论对自然界的本末源流形成了独到的见解，成为中医理论的基础学说。

无论是学院课程还是个人自学课程，在时间设置方面应充分考虑到医学典籍、“中医基础”、“中医诊断”等课程的专业基础性特点，必须保证开设时间的严格性和学习时段的充足性。

在思维模式培养方面，在学业初始阶段就要注重学生中医学科理性认识的培养，在中医学低年级或自学者初学阶段，利用基础课程的内容为实体，训练学生的中医学辩证思维和中医学特有的“象思维”，注重“心悟”领会的学习方法，为中医临床思维的建立打下坚实的基础。

4 结语

中医学的临床思维培养必须贯穿于整个教与学的过程中。医学院校和中医传承者应该深刻理解中医原创思维的本质，把握其认识基础、遵循其逻辑规律，熟悉其思维特征，将中医思维的各个阶段的特征训练融入教学之中。既要注重经典医著的精髓传授，也要加强祖国古典哲学思想的传承；既要夯实学习者中医知识的基础，更要在课程设置中注重中西医学科体系中的合理设置。真正为学习者和从医者建立中医临床思维体系提供保证。

参考文献

篇（2）

【关键词】骨科教学；教育改革；临床思维

科学的思维方法是医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，是一个合格的临床医生必须具备的要素。临床思维又称诊断思维，是医师面对错综复杂的临床症状所进行的诊断思考过程，也就是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到初步临床资料，根据病人的症状等多方面信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程。临床实习是从医学生到临床医师的过渡环节，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段，是实现由医学生向医生角色转变的必需过程。较前一阶段的理论学习，实习阶段的内容和学习性质发生了很大的改变， 体现于更多的是培养学生理论联系实际的能力、 在临床医疗活动中发现和分析问题的能力以及独立工作能力[1]。如何让学员更快地进入角色，更好地完成从学员到医生的转变，是实习阶段教学的关键所在。对于刚刚进入临床的实习医师， 加强临床思维的培养显得十分重要。

骨科学是一门专业性，技术性、操作性、实用性很强的临床学科。随着医学的进步以及现代科技与生产力的迅猛发展，骨科临床医疗对医师的理论和实践应用能力提出了更高的要求。为了真正全面提高本学科的教学质量，培养合格医学人才，就要求教员在教学过程中，除了对相关理论知识的讲授外，还需注重临床思维培养和临床技能的训练。在既往骨科实习带教过程中，我们对如何提高医学生的临床思维能力进行了探讨，有以下几方面的体会。

1 制定系统、详细的实习教学计划并予落实

（1）定期进行教学查房。教学查房是提高实习质量的重要环节。通过教学查房，教员结合临床上的典型病例或某个问题、某种疾病、某种现象组织学生讨论并就相关理论与实践进行讲解，启发学生的临床思维，培养学生思考分析问题的能力。通过针对性的教学查房，使学生掌握某一疾病的诊断及治疗要点，培养临床思维，达到课程标准的要求。

（2）坚持临床小讲课与专题讲座。定期举行临床小讲座，讲解一些常见病的基本知识和诊断操作技能。让实习生参与到小讲课中来。设置一些临床常见而简单的题目，由实习生查阅资料进行讲解，教员组织讨论并进行点评，充分调动学习的能动性与积极性。利用本专业“ 新技术、新知识、新理论”专题讲座，让学生了解国内外医学发展的新动态，激发学生的学习热情， 培养科研意识。

（3）加强医疗文件书写训练。写好医疗文书是提高实习质量的基础之一 ， 也是临床教学的重点要求。带教教员应指导实习生进行问诊体格检查、书写病历， 并认真修改病历。在病历书写中体现临床思维，训练实习生分析问题、解决问题的能力。

（4）进一步规范出科考核 .出科考核是整个实习过程中的重要一环，是检查实习效果、保证实习质量的重要措施。应根据其课程标准的特点制定相应的考试内容，涵盖理论和技能考核。督促和激励学生认真实习。但考试的难度与临床系相比应该是中等偏易，最大限度减少死记硬背考题的比例，充分考查学生临床思维能力。

2 改进教学模式,积极探讨教学新方法

当代思维科学认为问题是思维的起点。从临床教学来看，临床思维的培养与提高也必须是从临床问题开始，不断思考，总结经验。基于问题的学习法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到医学教学的各个领域，并取得了显著成效[2-4]。以问题为主导的思维方法，可通过临床问题激发学生学习动力，引导学生从实际出发，重视实践，并结合理论知识，开动思维，提出问题，解决问题，逐渐培养起临床思维能力和独立工作能力。

在进入实习阶段之前，临床医学生已经完成了基础课 、诊断基础学和相关临床理论课的学习，已具备一定的医学专业理论知识。对一些特定疾病的病因、发病机理、临床症状与体征 、诊断、治疗及预后有所了解。但对于疾病的认识缺乏横向联系，是片面的、零散的，在采集病史和进行体格检查时常常遗漏重要信息，在进行病情分析和治疗决策时不能综观全局，缺乏综合考虑。医疗工作中，诊断和治疗是临床问题的两大方面，解答这两方面的问题也是临床思维的具体体现。可以这两个方面展为基点展开系列提问，让学生充分回顾理论学习阶段的相关知识点，结合病人病历资料，融会贯通，加深对疾病的理解。同时在实习带教中，应鼓励学生主动、独立地去发现问题、利用自己的知识去分析问题，明确问题的实质，并解决问题，进一步提出新的问题。对学生觉得困难的问题给予讲解和支持。不要轻易放过实践中发现的任何问题，通过对这些问题的分析、比较、综合、逻辑推理等，是培养临床思维重要手段。

刚刚进入骨科开始临床实习的医学生，对与患者接触、直接参与临床实践活动有着十分浓厚的兴趣。教学中应以临床问题为主导，充分调动学生学习的主动性，避免盲目性。在骨科实习教学中操作技能的培训占相当大比重，也是学生普遍感兴趣的内容，力图使实习学生在有限的时间内尽可能多的掌握骨科基本操作。同时，每次实践操作之前，针对操作项目由教员提出若干问题，学员自行查阅资料， 组织讨论、 分析， 教员给予归纳总结，然后再带学员进行操作实践。操作期间尽量少讲解，尽可能让学员动手体会。在前期充分准备和教员带教的前提下，实习生一般情况下都能完成诸如骨牵引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有错误，经教员稍加提醒即可及时更正。这种采用以问题为主导的方式，有利于引导学员主动将理论知识与临床实践相结合进行高效学习，与传统的填鸭式带教相比，学员由“被动学习”变为“主动学习”，有助于临床思维的训练与培养。

参考文献

[1］ 李柏林,高洁.医学本科生临床实习教学改革探讨[J］.西北医学教育,2005, (2):214-216.

[2］ Neill PAO.The role of basic science in a problem-based learning clinic curriculum[J］.Med EducMion,2000,34(8):608-613.

[3］ 刘朝东,付劲草,王洪志,等.以临床问题为主导对临床思维培养的重要作用[J］.医学教育探索,2008,7(3):317-318,328

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中图分类号：G640 文献标识码：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

现阶段国家大力推行素质教育，需要将医学理论和临床实践有机结合起来，医学生临床素质教育的核心是临床思维能力的培养，必须大力培养学生科学的临床思维能力，加强与医学有关的逻辑思维的训练，提升医学生临床医疗的思考能力，提升医学生未来的实际工作水平。

1 临床思维能力概述

临床思维是指以病人为中心，运用医学科学、人文社会科学、行为科学和自然科学的知识，进行体格检查、病史采集和必要的实验室检查，进而通过充分的沟通与交流，得到第一手资料，结合病人的家庭与人文背景，借助所有可利用的最佳证据和信息，将多方面信息进行批判性的类比、综合、分析、判断和鉴别诊断，形成预防、诊断、治疗和康复的个性化方案，对这些方案的进行反思和修正，并予以执行和整合的思维活动过程。①

正确的临床思维在临床实践中意义重大。正确的临床思维是理论和经验在具体病人身上的结合，临床思维是诊治疾病的核心。手术成功的重要原因是诊断无误，其虽然与操作技巧有关，但手术方案得当，手术适应症准确更加重要，要做到这些，就需要通过理论和实践的结合，学习正确的思维方法。造成误诊的一个重要主观因素就是临床医生的思维方法存在问题。医生只有掌握了科学的临床思维方法，才能成为一名合格的医生，才能适应复杂的临床工作，据有关资料统计，及时准确的诊断和治疗无不需要临床思维去分析、决断与运筹，临床医生思维方法不当造成是误诊的主要原因，大约占到误诊原因的65%以上。②

2 当前医学生临床思维能力培养存在的问题及原因

2.1 当前医学生临床思维能力培养存在的问题

医学生进入临床实习后，由于理论或者实践方面的原因，往往表现出一定的临床思维欠缺，这种问题具体表现在以下三个方面。

首先，临床思维的片面性。一些医学生不能全面细致地对病人的体格检查、病史及各种辅助检查结果进行综合分析，这是部分医学生在分析病例时的首要问题，考虑问题过于局限狭窄，对继发病、伴发病则很少思考，在诊断疾病中满足于原发疾病的诊断，以偏概全。有的直接得出疾病的诊断结果，或者一味依靠先进的检查手段去得到结果，忽视了整体的分析判断，导致对病人的诊治结果出现不准确的现象频发。③

其次，临床思维的被动性。由于中国教育制度的弊端，医学生在临床实习中仍习惯处于被动状态中，不注重主动意识的培养，在长期传统灌输式教学的影响下，这种被动性更是造成了很大的危害。医学生每天都是在带教教师的指示下工作，由于不够主动，所以多数人只是做写抄抄写写的工作。老师布置任务，学生很少问“为什么”，只是被动地执行，说怎么做就怎么做，老师说什么就是什么，很少在临床病例的处理中提出自己的见解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，临床思维的混乱性。部分医学生思考问题缺乏条理逻辑性，仅仅是零星和松散的片面，对一个问题的回答逻辑性、层次性不够，进而显得杂乱无章。询问病史时要么东一下西一下，要么只会照本宣科，极易遗漏，没有条理性。在对某个诊断时觉得很多种疾病都有可能，稍为困难病人考虑什么病诊断可能性大时干脆以“某某待查”作为诊断了事，临床思维极为紊乱。造成医学生临床思维能力欠缺的原因是多方面的，既有客观方面的因素，但是医学生自身的原因是主要原因，也和医学院不注重逻辑思维的培养有关。⑤

2.2 当前医学生临床思维能力培养存在问题的原因

造成医学生临床思维能力欠缺的原因是多方面的，当前医学生临床思维能力存在的问题主要是医学生自身的原因和客观方面的原因共同作用的结果。⑥

首先，医学生自身的原因。医学生对临床思维能力的重视程度不够是医学生临床思维问题的根本原因。部分医学生片面认为疾病的诊治只要有先进的仪器设备就够了，对临床思维能力的培养重视不够，影响了临床思维能力的提高。医学生在面对临床问题时由于缺乏分析问题的方法，虽已完成了医学专业理论知识的学习，但是找不到问题的切入点。医学生的思维模式仍然是被动的，缺乏自主学习能力，总是等待老师的指导。不善于培养独立的临床思维能力，只是被动听从带教老师的安排。同时，很多医学生不能集中精力实习，在实习中不加于思考，一定程度上影响了临床思维能力的培养，不能真正将理论与实践相结合，人文社会科对提高医学生临床思维能力很有帮助，这些课程含有丰富的辩证逻辑思想，但很多医学生对此类课程不重视，成为临床思维能力培养的障碍。⑦

其次，医学教育的原因。医学教育方面，当前医学生缺乏对学科间融会贯通的学习训练，因为我国大多数医科院校没有开设专门的临床思维课程，同时，医学生临床思维习惯的转变往往需要一个过程，由于医学教学模式是按照学科从病因到症状、从基础到临床进行的，所以医学生对疾病的认识是从原因到结果即正向的，而临床医生接受病人知识是非条理和综合的，造成了一部分医学生思维转换方面的障碍。

3 解决当前医学生临床思维能力培养问题的对策

激发学生灵活的、积极的具有创造性的临床思维在医学理论及实践教学中十分重要，针对医学生临床思维能力存在的问题，我们应该从以下几个方面进行改进。

3.1 激发学生临床思维的积极性

知识是一门科学，只有用科学的方法思维方式求知，才能收到较好的效果。教师富有针对性、质疑性、一环扣一环的课堂提问，思维总是从渴望解决问题开始，没有问题就无以思维，进而启迪学生的心扉，激起学生思维的浪花，激发学生的思维。因此，在教学过程中，教师的教学方式和课堂提问，对学生思维的积极性有很大影响。教师不仅要从不同角度、层次和要求精心设计问题，抓住教材重点、难点，更要鼓励学生积极思维，在课堂中创造良好环境，激发学生的求知欲，启动启动学生的思维，使他们急切想得到答案，从而使学生以积极思维状态中进入新课题的学习，使学生运用思维发现、理解、吸收新知识，充分调动学生临床思维的积极性。授课后，留下临床前沿的技术问题，使学生始终保持活跃的思维状态，巩固学习的效果。⑧

3.2 培养学生临床思维的灵活性

有些学生的思维缺乏应对临床变化的灵活性，局限于疾病的临床表现、病理、病因、诊断、治疗的理论框架中，给未来的工作造成很大的不利影响。思维的灵活性，是指善于根据事物的发展变化，摒弃旧的思维习惯，根据思维活动的灵活程度，及时用新的思维观点看待已经变化了的事物。如果缺乏综合分析、解决临床问题的思维灵活性，只是照搬课本知识，则会在临床医疗中造成很多困扰。病例教学可培养学生临床思维的灵活性。通过模拟临床解决问题的过程，由单一到综合、由典型到不典型、由简单到复杂的病例的分析，使学生从同一病例的信息源产生不同联想，训练学生临床思维的灵活性，进而从不同病例的信息源产生相同联想，变角度、变途径、变方向、灵活思考，提升学生解决临床问题的有效性。⑨

3.3 开拓学生临床思维的广阔性

思维的广阔性是学生必须具备的良好思维品质。具有广阔性思维的人，不仅能思考与问题相关因素，还能思考问题本身，不仅能思考问题的细节，还能思考问题的整体，思维的广阔性，指细致、全面地思考问题。医学院在教学过程中，为加强学生与学生、教师与学生之间的交流与合作，可以通过医患角色扮演的方式，使学生从中感受到不同的思维过程和思维方法，改变自己在认知方式上的单一性。再共同讨论其正确性及是否存在其他可能性，使学生养成多途径、多角度、多方向思考临床问题的习惯。⑩

3.4 训练学生临床思维的创造性

创造性思维是指对已知事物或未知事物进行前所未有的思考。实施创造性教育具有重要意义，未来社会竞争的一个重要方面将是创造力的竞争，而创造力的核心是创造性思维。创造性思考主要要求训练求异思维，临床见习能使学生从患者实际与理论知识的差异中产生求异思维，使学生由理性认识向感性认识飞跃，为其将来具有强大的创造力打好基础。临床见习时，可让学生找出与教材理论的相同点及不同点，对比资料的相同点及不同点，并分析相同疾病在不同患者身上的表现为何不同的原因。学生能跳出教材的框架，针对问题提出一些新观点、新设想，反复思维，理论联系实际，验证自己的思维是否符合实际情况，不断修正对疾病发生、发展的认识，寻求首创性的认识，提升自己临床思维的创造性。

注释

① 范玲，邹丽颖.医学生临床思维能力的培养与训练[J].首都医科大学学报（社会科学版），2010.

② 陈壮桂，李鸣，纪经智，陈昕，陈岩峰，唐宗玲，陈奋华，陈虹.临床见习中学生临床思维能力培养的探讨[J].临床医学工程，2009（2）.

③ 陈自强，孙梯业，颜伟，徐迪雄，刘刚，郭海涛.我院急诊外科学教学的实践与思考[J].医学教育，2005（2）.

④ 杨春红，黄小燕，廖唐洪，姬广林.构建医院临床教学动态管理体系，提高实习生培养质量[J].赣南医学院学报，2011（5）.

⑤ 刘尚清，蔡容，佘永华，康健，吴双全.在人体解剖学教学中培养医学生临床思维能力的探索[J].川北医学院学报，2009（4）.

⑥ 朱卫民，黄文祥.谈医学生临床思维能力的培养[J].医学教育探索，2012（8）.

⑦ 张健，青文婕，陈悦，侯倩男，赖婷，郄明蓉.浅议医学生临床思维能力的培养[J].医学与哲学（人文社会医学版），2009（9）.

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传统的外科学是以手术或手法为主要治疗方法。英文称外科为surgery，来自拉丁文chirurgia，其字源是希腊文cheir（手）和ergon （工作） ，体现了外科学的特点。随着社会的发展，外科的理论基础和临床实践均有了极大的进步，手术虽仍是外科工作的极其重要组成部分，但将外科看成单纯是手的工作时代早已过去，现代外科已经并将越来越需要手与脑高度结合，越来越需要用缜密的临床思维与精湛的临床技巧完成疾病的诊治。由于临床医学领域中存在大量不确定因素，因此在实施临床救治的同时，临床思维在整个临床实践活动中起到枢纽与核心作用，缜密而合理的思维对病情及其预后的判断，手术适应证的确定，手术时机及方式的选择，手术并发症的预防与避免均起到极其重要的作用[3]。

临床思维是指医师在临床医疗实践中对各种疾病的具体认识，并按照这一认识指导医疗活动的思考过程。临床思维的关键作用，恰恰是能使医师掌握科学的诊疗思维方法 ，已达到尽可能的减少临床误诊和误治[5]。因此在强调提高临床思维的同时也是在提高临床诊治水平。每个临床科室的临床思维都有其普遍性，但是更具有其独特性。然这种临床思维的构建，则需要更加超前的意识，来逐步构建完整系统的临床思维，因此，在此提出构建临床思维从基础医学学习开始。

1 深入临床且主动"亲近"临床实践

妇产科是一门应用及实践性极强的学科，这样就首先要求低年资的临床医生，深入临床一线，因为所有的临床思维和技能的形成也是在临床中不断践行而才可收获的。

希波克拉底早在2000多年前就深刻地指出，医生的岗位就在患者的床边。现代医学要求医生以人为本，落实"以患者为中心"[2]，其本质就在于医生要体验患者的所感，以患者出发。有人说过，" 学习疾病的种种现象，如果没有书，犹如在没有海图指引的海上航行；有书而无患者，则是根本未去海上"[1]，因此深入临床实践，尤为的重要。

2 学习并贯彻思考的习惯

从思维的角度思考是指针对某一个或多个对象进行分析、综合、推理、判断等思维的活动，是一种有目的的探；思考是人们克服自身惰性而自觉主动的行为，通过思考可透过表面现象去了解事物的本质。而在临床上将会表现出，综合思维的诊断，避免不必要的误诊及治疗；如在产科临床上，异常和正常只是瞬间变换的过程，在变化之中，能保持着临床思维的及时更换，才能更好的把握各个产程的变化。比如，有的产妇第一产程进展是正常的，第二产程因子宫收缩乏力转为难产。因此临床经常会遇到，对胎位正常，胎儿不大，骨盆不小的孕妇，不能自始至终视为肯定正常，只要胎儿尚未顺利分娩出，都要警惕有可能出现异常。思想和思维上及时判断分娩全过程的变化，因为分娩全过程顺利与否，实际上取决于孕妇及胎儿两方面和产力、产道及胎儿三个要素。若两方面及三个要素均正常，相互适应，分娩顺利，就是顺产；若两方面及三个要素中有一个或一个以上异常，如出现骨盆狭窄、子宫收缩乏力、血压极高危等，就有可能发生难产，及时变更临床思维，进行及时的处理，如迅速转为剖宫产等处理措施[4]。

这一切的临床思维的变化，对于低年资妇产科临床医生来说就是在不断的学习和积累中获得，然最提倡的更是平常养成良好的思考和思维的习惯，这样才会以在危急时刻，迅速做出正确的诊断和处理措施。

3 理论联系临床

高年资的临床医生，常常教诲说，对于刚刚进入临床的临床医生，如何迅速将医学知识应用于临床实践，将知识转换为临床本领将是低年资临床医生所要面临的重要问题。

客观的讲，之前所学习的解剖学、生理学 、病理学等基础医学以及妇产科学、内科学、 外科学等临床医学知识，需要掌握的同时运用于临床实践。然学习对于医生成长十分重要，但是将学到的知识掌握并运用于临床实践则更显得必要。作为一名成熟的妇产科医生应努力将知识转变成为临床本领，否则，在当今医疗环境中，就不会更好的为患者服务，更好的来保护自己。

临床思维是医生运用已有的基础理论和实践经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程；它贯穿于整个医疗过程之中。正确的临床思维能够使疾病及时诊断，并取得满意的治疗效果。

4 医德教育贯穿始终

医德是意识的职业道德，没有良好的医德，也不会有良好的临床思维，这种职业道德的意识，也是我们职业价值观的最有力体现[2]。首先，体现在为患者服务意识，对患者应有爱心、 耐心、 细心、同情心；其次，体现医疗质量控制意识，良好的医疗质量有赖于良好的医疗技术、 医疗制度和医疗作风；最后，体现法制意识，随着社会的进步，法律的健全，公民的法律意识也不断提高， 作为医生也应既要学会维护患者的合法权益，也要利用法律武器保护自己。

总之，临床思维不是一朝一夕就可以形成的，要日积月累的辛勤，不断的钻研；低年资的临床医生，要注意临床思维的培养，更好的肩负起历史的使命，以最佳状态迎接更好的医疗明天！

参考文献：

[1]弁临杉.经验的思维与思维的经验[J].医学与哲学，2001，4（3）：1.

[2]葛伟，马晓，阎宛春.老年病科医生的哲学思维[J].医学与哲学，2002，23（6）：3738.

篇（5）

医生能力核心内容是临床能力，而临床能力培养是一个长期连续不断的学习、教育、实践积累过程。在临床实习阶段应重点关注专业知识及技能的培训，因为标志着临床水平高低的最重要、最基本的能力是临床思维能力。现就如何在临床实习阶段提高医学生的临床思维能力讨论如下。

1　树立科学的、系统的临床思维观

用系统的观点看待问题。在临床实习开始阶段的岗前培训阶段，应对学生所掌握知识进行岗前系统整理，即应用系统分层、分区、分片定点的方法，对医学生4年来在校学习知识(如图书馆)进行分类、梳理、储存记忆，以利于医学生临床应用时能及时快速准确地调用。所以提高临床医学生的知识存取效率，也就提高学生的思维效率。笔者认为十分有必要在医学生进入临床实践前有一个关于整理知识的思维训练指导课及知识的分类总结培训，让学生运用系统观对其所学的知识进行分类、总结，让学生大脑知识处于有序的待命状态，这样才能促进理论知识与实践的快速结合。笔者曾对卫校医士班1000名学生随机分成2组各500人，其中500人进行过类似的岗前培训，与未做岗前培训的500人对比，对学生实习鉴定评分进行统计，结果：培训组平均分92.2分，对照组只有85.7分，经统计学分析，两组间有显著性差异，说明培训组临床能力明显优于未培训组。在对广西医科大学实习生、桂林医学院实习生、右江民族医学院等本科实习生80人进行类似分组试验其结果相似。经过培训后的学生其临床思维能力(反应能力、诊断能力、鉴别诊断能力、医患沟通能力等)明显高于其他学生，经培训后的学生的病历书写质量明显好于对照组。每个学生抽一份病历按病历评分表进行评分，培训组平均分为96.7分，而对照组平均分只所有89.9分，经统计学分析，两组间有显著性差异。所以在实习前进行系统临床思维的培训，是提高医学生临床思维能力有效可行的办法。

2　灵活运用科学的思维方法，提高学生临床理解及临床沟通能力

2．1运用形象类比思维方法，增强学生对医学知识的理解能力及医学生对患者的沟通能力。笔者以三个类比去说明较复杂的医学问题，达到了较好的效果。

2．1．1 把人的免疫力与国家的武装保卫力进行类比就很容易理解免疫力了。如把白细胞比作士兵警察，把抗体及免疫因子比作武器弹药，把致病性病原微生物及内部变异的癌细胞比作外敌及内敌。学生就容易理解白细胞与细菌、肿瘤细胞之间的战争。

2．1．2用类比的方法说明心电图的导联。临床教学上很多学生不理解何为导联，从而影响其对心电图的判断。其实“导联”即相当于从不同角度看心脏，不同导联其心电图形态是不同的。所以看心电图时要先教学生辨认导联，再看基本成分，然后测量分析，学生就十分容易理解心电图了。实习期间做以下实验：在实习生选取100名进行随机分组，50名进行形象描述，50名只进行课堂式的讲述，再用实际心电图考核判断正确率。经统计形象描述组的判断准确率达92％，而对照组只有68.1％，经统计学分析，两者间存在显著差异。

2．1．3把蛋白质的合成与建大楼进行类比。建大楼首先从设计图资料库选取施工图纸，然后组建建设系统(包括工人、机器等)，准备建筑材料(最基本的是砖头)。其实蛋白质的合成也一样，首先从基因库(DNA)调取图纸(mRNA)，组建合成车间(由各种RNA组成)，在各种酶作用下，把氨基酸(--十种)(相当于建大楼砖头)连接起来即成蛋白质了。这样一比较学生很容易理解：氨基酸一蛋白质一核酸(DNA、RNA)的关系了。

2．2运用系统的思维方法，增强医学生的全局观察能力及整体处理能力。学生在校期间学习是分阶段、分类、分系统、分科学习的。在临床教学中要善于运用系统的结构组成、系统的功能、系统的调节等方面进行分析，去解释病因、诊断、治疗等内容。如人体有九大系统，每个系统有九个器官，每个器官有什么功能，每个器官有几种性质疾病，每种性质疾病有几种类型，每个类型的典型表现有哪些。这样把知识归纳到一个人身上了，学生也就有一个整体观。这样通过从整体到局部层层分析，再从把层层片片的知识用一条主线串联折叠起来，把零碎的知识拧成一体，学生把知识分类清楚，其临床思路也就清晰了。

2．3运用横向、纵向思维方法，提高医学生的临床鉴别诊断能力及临床观察能力。运用横向思维，对不同人患同一疾病进行类比。拓宽学生的视野，从而提高学生对疾病的分类与鉴别诊断能力，预防漏诊。运用纵向思维引导学生学会对患者病情的连续观察，逐步增强医学生对疾病的分期认识，增强学生对疾病个性的了解，有利于提高临床医生的针对性诊疗水平。

2．4运用逆向思维引导学生对特殊情况(疑难病例)进行分析，培养学生发现问题的兴趣，提高处理问题能力。一些不符合常规的现象(如诊疗效果不佳、检验结果与临床不符合等异常情况)，往往是发现新问题的信号灯。如果引导学生进行深入分析查找原因，往往能促进医学生的学习兴趣及提高其处理临床问题的能力。

3　培养医学生良好的思维习惯

俗语讲“习惯成自然”，良好的思维习惯形成必须反复强调练习而形成，所以在医学生实习阶段要注重培养良好思维习惯。

3．1培养医学生的“专一”思维习惯。根据查房及病例讲座的规范要求，设计好实施方案，确定中心问题。每次查房(单个患者)或病例讨论时，归纳1～2个重点问题作为主题，然后围绕关键问题逐步展开提问及讨论(防止泛泛而谈或蜻蜓点水式的问答)。所以带教老师每次查房不能求全求大，抓住主要问题一问到底，既迫使学生思考，亦培养了学生锲而不舍的精神。

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传统的药学教育将医学与药学完全割裂开，药学人员对医学理论知识特别是实践技能知之甚少，无法与医师和患者进行有效的沟通。扎实的临床基础知识是临床药师能够深入临床发挥自身价值、指导合理用药的前提。对于医学知识，临床药学专业学生需增设内科学、外科学、病理生理学、生理学和诊断学等医学课程，系统完善的医学知识可以使临床药学学生熟悉诊疗知识，明确用药目的及用药方面的不足判断用药的合理性。其次还需教导临床药学专业学生关注最新的医疗动态如疾病治疗学、诊疗指南及专家共识等，这些知识的积累和思维模式的培养有助于为临床药师参与疾病治疗，临床合理用药提供有益的帮助。

2带教老师充足的教学时间是保障

临床药学的实习生必须进入临床，才能学到新的知识。目前能真正满足临床需要的�R床药师的数量很少，而满足带教资格的临床药师更少，同时，临床药师工作较为繁重，需承担医院的各种点评和上报工作，实习生带教只是其中之一，所以，带教临床药师对于实习学生的带教精力和时间很难保证，带教质量更有待商榷。因此，医院应给予带教药师充足的时间进行带教工作，同时建议细化量化考核制度以保证带教质量。

3教学方法的改进很重要

传统的药学教育多关注于理论教育，根据卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》的有关要求，临床药学是应用型学科、医疗机构急需的是技能型人才。临床药学专业目前已规定临床实习时间不少于1年，在这一年的实习期内，各院校应结合自身情况，发挥各自优势，丰富教学方式，借鉴发达国家较成功的教学方式，在学生进行临床实习时将小组讨论教学法、以问题为基础的学习教学方法、小组讨论教学法、案例分析教学法、药物整合模拟教学法等贯穿整个教学实践过程中，以锻炼学生的临床实践能力，培养临床思维能力。

同时在实习期间的科室轮转过程中，临床药学专业学生应找准切入点，重点突出。目前在药物治疗中有明确法规可遵循，有指导原则可借鉴的就是抗感染药物治疗，而与临床交流最好的切入点就是抗感染治疗，这是所有临床科室都要面临的问题。学生应了解不同细菌感染的临床表现，药敏试验结果的判读，感染标志物的种类，细菌耐药机制并熟练掌握药物的药效学和药代动力学特点。只有充分了解细菌和抗菌药物特性，才能参与有关药物治疗的讨论，才能顺利成为临床治疗团队中的一员。

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传统的实习带教模式只注重“传、帮、带”，注重护生技能的熟练程度，而忽视了护生思维能力的发展，致使护生进入临床后只是一个“操作工”，不能运用动态、整体的观念来观察病情，不能灵活、有效、及时地去解决问题，不能较好地满足患者的需求，不能客观正确地去评价护理过程。因此在临床护理教学中注重护生评判性思维能力的培养，才能使她们获得胜任护理专业工作的能力，为护生更好地适应将来的工作岗位打下一个良好基础，在促进学科发展的同时，促进自身发展。

1 评判性思维的概念

评判性思维(Critical thinking)也译为批判性思维，来源于哲学领域，由20世纪30年代德国法兰克福学派提出，自20世纪80年代逐渐引入护理领域并受到护理界的高度重视，许多护理学家认为[1～4]：评判性思维是衡量护理教育水平的一项重要指标。评判性思维是个体在复杂情景中能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理、作出合理判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候能够正确取舍。国内护理学者提出评判性思维就是对护理问题的确立及其解决方法的有目的的、有意义的自我调控判断过程和反思推理过程。在此过程中要求审慎广泛的收集资料、理性思考、得出结论，但也要有高度的开放性，愿意听取和交流不同观点，使所做出的结论正确、合理。

2 评判性思维能力的培养

2.1 在培养护生的评判性思维能力前，带教老师要先认识到评判性思维的重要性 在带教过程中不但要指导护生对基本理论知识、基本技能的学习，更重要的是还要培养护生的科学思维能力和实践能力，尤其是评判性思维能力。带教老师在教给护生“是什么”和“怎么做”的同时引导护生思考“为什么”和“这样做对吗”;指导护生在工作中除认真细致以外，还应考虑节省人力物力以提高工作效率，还要让护生意识到护理操作规程并不是一成不变的，随着医学科学的发展、新的仪器设备的应用，护理操作方法还有待改进，临床上许多护理技术革新就是在此基础上创造出来的。

2.2 教学实践 我们可以利用讨论、病例分析、反思写作等方法能够有效培养和提高护理专业学生的评判性思维能力。

2.2.1 讨论法 在临床教学中创造令护生好奇、感兴趣的学习内容和学习气氛，鼓励护生之间的对话和讨论，有利于形成多种多样的思考方法，不拘泥于一种对或错的答案。要在尊重带教老师的主导地位的同时，充分发挥护生在教育过程中的主体地位，唤醒她的主体意识。在临床教学中创造一种平等民主的师生关系，建立一种“我”与“你”的对话关系，鼓励护生积极参与、思考、质疑、争论，敢于大胆提出自己的独立见解，从而创造一种利于培养学生评判性思维的教学环境。在临床教学中，要求护生评估实施结果，主动质疑、分析资料，进行演绎、归纳推理，表达她们是怎样思考的而非仅仅思考什么。

2.2.2 病例分析法 要将护理程序作为一项基本护理理论和技能来对待，带教老师要结合病例，按护理程序引导护生分析、思考。遇到有争议时，让护生自己寻找充分的理由或证据来支持自己的观点，最后由带教老师作出点评。在反复运用护理程序的过程中，构建评判性思维过程，培养护生观察、比较、分析、综合、推理、假设、论证的能力。

2.2.3 反思写作法 要求每个护生准备一个笔记本，将自己在实习中遇到的问题，见到的特殊病例的临床表现、救治过程及自己的想法、感受以及解决问题的方法等记录在笔记本上。每周由各科护士长、带教老师督促抽查，并给予恰当的引导，重点指导护生怎样思考问题、寻找问题的本质及解决问题的方法。通过反思写作方式来对学习和实践进行总结，有利于护生积累经验和教训、表达自己的想法和见解，有助于护生在审视自己所采用的思维技能与价值取向，尤其是有利于护生的分析、推理、综合、评价、判断的思维技能训练。护生通过反思写作这一过程增强了自我意识，展现了自己的价值观，能促进有意义学习和批判性思维能力的培养[5]。

3 体会

3.1 提高了实习护生的综合能力 在教学活动中采用互相提问、共同讨论的方式，创造一个和谐、民主、自由的学习氛围，融洽了师生关系，调动了护生学习主观能动性;通过病例分析、反思写作法的应用，提高了护生的语言表达及文字书写能力。护生在准备病例期间，需要查阅文献、采集资料，一方面巩固了课本知识;另一方面也培养了人际沟通能力。评判性思维对护生自身各方面的发展都具有重大意义，尤其对护生的素质提高有着重要意义，与应试教育向素质教育转轨也是相适应的。

3.2 激发了带教老师的学习积极性 作为带教老师自己必须要掌握了更多理论知识、技能，才能在带教过程中准确、明了地解答护生的提问，因此也激发了带教老师的学习积极性，达到教学相长的效果，提高了带教质量。

参考文献

1 杨洋，刘玉锦.在护理教学过程中建立评判性思维的必要性.吉林医学，2008，29(14)：1213-1214.

2 董丽霞.临床带教中加强护理本科生评判性思维能力的培养.中外医疗，2008，25：105-106.

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[中图分类号] G424.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03

在外科学实习教学中，对实习学生临床思维能力的培养非常重要，为此，在2010级外科学实习的部分同学中采用了一些新的临床带教方法和措施，通过制订临床思维能力考核试题客观的评价新的临床带教方法的效果；通过调查问卷分析实习生临床思维能力目前的现状及解决的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在山东医学高等专科学校附属医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为实验组，选择同期在临沂市中医医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为对照组。两所医院的泌尿外科带教老师均按照我校毕业实习计划执行，教学内容以实纲为准，两组医院规模、科室配置、实习带教等条件类似，两组学生在第4学期考试成绩、性别比例方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统带教方法 基本的教学实施过程为学生进入病区后，由老师进行现场带教，问病史、查体，选择合适的辅助检查，提出初步诊断及治疗方案，教师介绍本人的一些诊治经验等。

1.2.2 实验组采用新的外科学实习带教方法

1.2.2.1 以学生为主体，以临床病例为中心，结合问题导向学习（PBL）进行思维训练。实验组PBL教学过程采用PBL教学法的四段式教学：提出问题；获取患者资料；讨论疾病情况；分析总结。步骤如下：①提出问题：由带教老师针对本次患者的具体情况提出3～5个问题，问题主要涉及疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等。②以学生为主体，通过询问病史，查看相关检查，获取患者有价值的临床资料。③学生3～5人为1组，围绕带教老师提出的问题进行分组讨论，要求每位同学积极发言，结合查阅的相关文献、资料、患者的临床特点提出自己的观点，形成本组的讨论结果。④分析总结，教师结合各组的讨论结果，点评各小组、点评讨论内容，讲授本次课程内容的难点、重点。

1.2.2.2 严格教学查房制度。①教学准备充分，教师和学生都能熟悉患者病情，准备必要的临床影像材料，如X线片、心电图、CT片等，全面掌握患者近期病情变化情况。②计划目标明确，教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。③讲授内容清楚，重点、难点突出，结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划，引导学生归纳总结学习内容，注意临床思维能力的培养。

1.2.2.3 严格疑难病例讨论制度，科领导及带教老师要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，鼓励实习医师积极发言，要求实习同学认真做好总结。

1.2.2.4 每周1次的专题学术讲座。学术讲座内容要切合本科室的实习内容，既要符合实习生的特点又要联系本次内容的国内外进展，使同学们通过专题学术讲座提升学习兴趣，增加专业知识，开阔临床思维空间。

1.2.2.5 以素质为导向，加强人文教育。在临床带教工作中，始终贯彻、体现服务的精神，让患者满意的理念，提高学生的人文素质。

1.2.2.6 注意理论知识和实践训练的结合，注意患者病情和理论知识的结合；注意辅助检查和临床思维的结合，提高实习生的学习兴趣，加强外科基本技能操作训练。

1.2.3 临床思维能力考核

1.2.3.1 考核内容及方法 参考相关文献[1-2]制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力：①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路。②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料。③能够对外科的常见疾病提出自己的诊疗方案。④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。

1.2.3.2 考核形式及时间 参与本次研究的实验组和对照组共计80名实习生，在实习前进行临床思维能力考核，实习结束后再次进行临床思维能力考核，对考核试题参考同一评分标准进行量化打分。

1.2.4 实习生临床思维能力的调查 通过本课题小组成员共同参与设计调查问卷，采取便利抽样的方式，在上述2个医院中进行，调查对象包括同期实习生、临床带教教师、医院科教科相关老师、护理人员（比例为2∶1∶1∶1），每个医院调查100人；调查内容包括医学类实习生目前的临床思维能力现状、原因、提高医学类实习生临床思维能力的途径和方法共计3个题目，每个题目下设4～10个答案选项，要求被调查者按照答案的确切性从10个备选答案中选取认为最重要的3个答案。

1.3 质量保障

本次研究所应用新的外科学实习带教方法，在实施前对带教老师进行培训，统一带教标准。调查问卷要求课题组全员参与设计，问卷指标筛选要慎重，并进行预调查，并统一培训调查员。研究中涉及的数据均进行统一核查后，EpiData3.0建立数据库，双人录入。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生实习前后临床思维能力考核成绩比较

实习前实验组和对照组临床思维能力考核成绩[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比较差异无统计学意义（t = 0.87，P > 0.05）；实验组实习后临床思维能力考核成绩为（79.52±4.83）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 14.20，P < 0.05）；对照组实习后临床思维能力考核成绩为（73.25±4.69）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 9.09，P < 0.05）；实习后实验组和对照组比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（t = 5.53，P < 0.05）。

2.2 实习生临床思维能力调查

本次研究共发出调查问卷200份，回收192份，结果显示，65.3%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力一般，27.4%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力差或者非常差。目前临床医学类实习生临床思维能力现状的原因的三个原因依次是现行的医疗制度、临床带教方法、实习生自身不认真对待。提高临床医学类实习生临床思维能力的途径和方法排位前三名的依次是：改革带教方法、加大考核力度，带教老师重视。

3 讨论

3.1 提高医学类实习生临床思维能力的极端重要性

临床思维是医生在对患者疾病的诊疗过程中利用所获得的有关患者的感性材料，结合医学理论知识，用自己的思维判断、分析、综合，达到正确认识患者疾病的病因、临床表现、选择诊断方法、治疗的过程的理性思维过程[3]。医学实习生经过培养最终成为一名合格的医师，直接面对的是患者，要战胜的是疾病，虽然目前医疗科学技术日益先进，各种先进的检查设备、新研发的各类药物、创伤越来越小的外科手术等，但是临床工作中见到的患者多是以某一个症状而就诊，如何从这一症状入手，找到病因、选择合适、正确、科学的诊治方法，这就是医师的临床思维。临床思维是贯穿疾病诊疗过程中的一条主线[4]，在患者错综复杂的临床表现中去伪存真，在种类繁多的诊断方法中择需录取，在疗效各异的治疗方法中按效实施。正确的临床思维是治愈患者的前提和保证[5-6]，同样错误的临床思维将使患者遭受不合理的检查方法和错误的治疗，导致患者误诊误治，作为一名医学实习生在基础理论知识和实践技能相结合的实习阶段，一定要注重正确临床思维能力的养成，这是以后作为一名合格临床医师的基础和关键。随着现代高科技医疗检查技术的飞速发展，极大地促进了医学技术的进步，使许多疑难杂症的诊断变得更加容易，但却削弱了实习医生的临床思维能力[7]，这对实习医生的成长极为不利的。实习医生往往重视各种辅助检查如：B超、CT、ECT、X线等，却忽视了最基本的问病史、查体对疾病诊断的价值，因此加强实习教学中学生临床思维能力培养就显得非常迫切和重要。

目前面临的医疗环境对培养临床思维能力形成了较大的负面影响[8]，首先是目前大的医疗环境，医患关系日趋紧张，患者强烈的自我保护意识，医院为了减少医疗纠纷和保护自身利益，把医疗安全放在首位，这样一些客观因素在无形中给实习生实践技能操作的机会、自己独立思考患者疾病的处理方法就减少了；其次，作为医院里的带教老师把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重视对实习医师的培养，实习医师的带教老师多为医院的医师，对教学的方法、教学内容等研究较少；再者，由于实习生面临就业、升学等压力导致实习不认真对待实习，在目前的这种医疗环境和医学技术日新月异的情况下我们要探索一个能够最大限度地培养、提高医学生临床思维能力的带教方法。

3.2 新的外科学实习带教方法的特点

在临床实习教学中外科学所占比重较大，外科学是一门实践性很强的学科，大部分的外科疾病都需要手术治疗，外科实习以培养、提高医学生的实践动手能力为主要目标[9-10]，但是我们不能把外科实习医师培养成只会开刀没有临床思维的“开刀匠”，在外科实习教学中，让医学实习生利用已经掌握的基础理论知识并由此来提高临床思维能力实习教学方法尤为关键[11-12]。在本次研究中新的外科学实习带教方法的核心要求是把传统带教法中的以教师为主体变换为以学生为主体，把教师讲授为中心变换为临床病例为中心，把学生授课为基础的学习方法（LBL）变换为PBL学习法，同时加强基本制度建设，注意营造学术讨论的氛围，注重了技能的培养。这种教学方法做到了实践、思考和知识三者的结合，显著地提高了学生的学习积极性，激发了学生的学习兴趣，有助于提高学生的临床思维能力和培养学生的自学能力。

3.3 对本次研究结果的分析及建议

本次研究结果显示，临床实习可以显著提高医学实习生的临床思维能力；新的外科学实习带教方法优于传统带教法。实习生临床思维能力调查结合目前医疗现状和实习学生的特点我们提出以下结论和建议：①目前医学类实习生临床思维能力普遍较低，这与现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关，虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视，但我们对实习生的临床思维能力培养一定要加强，不能削弱。②新的外科学实习带教方法有利于培养、提高学生的临床思维能力，但这是带教老师思想重视、投入大部分的时间和精力，是实习生认真对待、刻苦学习的前提，要保证新的外科学实习带教方法的教学效果需要相关制度的建设保障。新的外科学实习带教方法在问题的设计、组织形式、效果评价、教学内容等方面还需要不断总结，结合具体情况加以完善、改进，再加上制度的建设保障，相信这种新实习带教方法的推广一定会更好的提高医学生的临床思维能力，为我们国家的医疗卫生事业培养更加优秀的医学人才。

[参考文献]

[1] 杨文卓，程黎明，杨长青，等.加强医学生临床思维能力培养和考核的实践[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（4）：412-414.

[2] 田作军，奉俊敏，吴宜娟，等.问题导向联合任务驱动教学法对神经科见习医生临床思维能力的教学效果[J].中国高等医学教育，2011， （7）：96-97.

[3] 庞丽红.妇产科临床见习带教体会[J].广西医科大学学报，2005，22（S1）：260.

[4] 王军凯，吴颖，徐丹枫，等.泌尿外科实习教学中学生临床思维能力的培养[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（3）：327-329.

[5] 黄成惠.临床的思维过程及其特征[J].南京中医学学报：社会科学版，2000，11（4）：169-171.

[6] 张之南.如何在实践中掌握正确临床思维-在协和医院赠书大会上的讲话[J].中国实验诊断学，1998，2（1）：12.

[7] 江锦平，李雪松.实习医师临床思维能力培养刍议[J].白求恩军医学院学报，2007，5（5）：319-320.

[8] 冼磊.多媒体教学在心胸外科教学中的应用[J].广西医学，2009，31（9）：1395-1396.

[9] 高明，熊辛，梁红敏.对麻醉实习生临床思维能力的重新评价[J].海南医学院学报，2009，15（3）：299-301.

[10] 叶钢，易善红.浅谈影响外科实习教学质量的问题与改革[J].重庆医学，2008，37（2）：208-210.

篇（9）

收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

         循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

        1  循证医学的概念

           循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

        2  循证医学的最新性原则

         传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

        3  培养循证医学思维

        3.1在实践中培养循证医学思维

         要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。

教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

        3.2以问题为中心培养循证医学思维

         在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

        4  结论

         循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

        参考文献：

        [1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.

        [2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.

篇（10）

    1 课时安排

    第1阶段重点安排儿科即基础-临床的过渡课其间配 合观看徤康儿童图片、幻灯、录像等手段，加强学生对正常儿 童生长发育规律的了解。牢记儿童生长发育中的重要“里程 碑”，并讲授小儿病史的采集和体检的特点，为学生正确地问 诊、体格检查打下良好的基础。从第2阶段开始带领学生进 入病房，面对病人边看边讲,安排学生收管病人、写病历、记 病程,真正地进入临床状态第3阶段安排以学生分析病历 为主的病历讨论及门诊实习。第4阶段则组织学生参加科室 各种教学查房及病房巡诊，并考核学生的综合临床能力。

2.教学内容

    我们的宗旨是：（1)减少理论讲授，增加临床技能训练；(2)加大临床课比例，侧重临床常见病、多发病；（3)增加临床 病例讨论，并安排专题讲座，培养学生的临床思维和综合判 断能力；（4)改变以课堂为中心的教学模式，增加保徤科实 习。在教学中重点加强学生如下7种能力的培养即：（1)收集 病史；（2)体格检查；（3)运用辅助检查；（4)临床诊断、鉴别诊 断；（5)作出医疗决策；（6)正确处理医患关系；（7)职业态 度

   在第1阶段的过渡课中，安排了新生儿体检、疾病的讨 论及小儿营养性疾病的讨论；安排动手操作课，即辅食制作， 让学生了解辅食制作过程并指导家属。还安排保徤科实习， 教学，侧重临床常见病、多发病和相关的预防知识，如呼吸系 统疾病，发热待查、血尿待查、贫血待查、惊厥待查的常规鉴 别诊断思路课前15分钟为临床总论小讲课，精讲理论，其 余大部分时间结合具体病人或典型病例进行讨论。为加强外 语教学(读、写、说、译结合），安排一次英文病历查房，使学生 了解常用的医学用语及口语表达能力。

第2阶段则是以学生为中心，按系统选择典型病例，组 织学生分组进行病例讨论。教学重点为加强系统疾病的认 识，培养学生对病历的综合能力、鉴别诊断思路；最后是检查 及治疗计划的制定、预后判断及病情的交代，让学生体会与 患儿及家属交流的艺术

    第3阶段是重要的临床衔接i课让学生了解临床查房的 内容，包括如何开医嘱，如何观察患儿的病情、记录病程、分 析化验、制定措施等等并由资深教授进行死亡病例、疑难病 例讨论。学生在课前充分准备,课堂上鼓励学生发言,提出诊 疗的计划。在实践教学中，一方面激发学生主动思维的兴趣， 培养临床思维、整体思维能力，深刻体会到知识积累的重要 性;另一方面鼓励学生发现临床实际工作中的不足，增强临 床工作能力的信心。

3.教学方法。

采用生动活泼、灵活多变的教学方式在讲授典型病例 和疾病时，学生感觉像听故事，不枯燥。我们放弃了以往教学 见习课由教师带学生看病人，即讲授多，自学、讨论少，理论 多、实践少的单一模式，采用分散见习与集中见习有机结合 的方法，让学生早期接触临床，引进“以病历讨论为先导，以 问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教 学方法，加强对学生临床思维能力的培养，严格实习出科考 试和临床技能操作考核。

第1阶段教学中，由于学生刚进入临床，理论课中的内 容均不理解,易死记硬背。因此，此阶段见习目的是让学生对 理论课所学的抽象定义、概念有感性认识，并记忆和消化见 生理过程,诊断、治疗计划的依据,其间穿插提问并解答学生 的提问。鉴于儿科疾病的季节因素，且目前均为独生子女，患 儿病情危重需隔离等因素，在训练问诊时，我们采用教师扮 演病人家属,让学生练习中英文问诊方'法病历讨论时教师 预先选好典型病例，并配合录像、幻灯、照片等手段生动、形 象地介绍该患儿的情况。英文讨论采用2名学生分别扮演医 患双方表演就诊经过，其余学生总结病史特点，作出诊疗计 划的方法,使学生感到有趣，精力集中。

第2阶段则强调启发式教学,注意培养学生的临床思维 能力,将前一阶段的以教师为中心改为学生唱主角,主要采 用课堂小讨论的形式。每次以一个系统疾病为专题选择病 例，由学生分组准备，主要为归纳病例特点，进行诊断与鉴别 诊断分析,上课时学生踊跃发言，气氛热烈，教师对学生的发 言作简要评述，着重于一具体病例的临床思维和推理过程， 并启发性地提出问题,诱导学生深入思考和讨论,或者与学 生一道进行讨论,变“灌输式”教学为参与式、提问式、辅导式 教学。

二、教学效果

    学生出科成绩由3部分组成： 考勤、临床技能(包括物诊 操作、病历书写)及笔试成绩。出科考试侧重于病例分析,本 级学生在病史采集、归纳病例特点的能力，诊断、鉴别诊断的 推理层次、逻辑思路、判断与文字表达上达到低年资住院医 师的水平；出科考试时病例分析的正确诊断及处理率有明显 提高；且在出科考试采用考教分离的条件下,本级学生儿科 成绩明显高于往届,且优良率高于本届其他学科的成绩。

三、体会

    第一,在教学过程中，学生是认知的主体，学科知识是认 知的客体,教师则是引导学生认识教学内容的媒体教师的 教授质量是制约学生学习进程和效果的外部因素，学生学习 的主动性才是学生学习是否取得良好成效的内部因素。结合 以往教学的经验，我们在本级学生带教前作了充分的准备， 包括典型病历的选择、学时的安排、幻灯片的制作、68名学 生特点的分析，并重视每组实习后经验的总结及学生意见的 综合，力争在教学过程中使学生的主体作用得到充分体现， 学生学习的主动性得到充分发挥。我们的经验是：要想带好 教学，首先教师应具有良好的医德医风，扎实的基础理论知 识，丰富的临床经验,强烈的教学意识和热心带教的精神，并 对教学目的、内容吃透,在教学方法上不断创新。

第二 ,带教前要充分了解每一名学生的具体情况,和学 生交朋友。平时在教学中多提携落后生,激发他们的上进心。 另外,低年级学生心理尚未成熟，专业思想尚不巩固，所以, 要充分发挥带教老师的作用。

第三，在教学中联系医学学科发展的最新动态，将会大 大提高学生对医学专业的兴趣和热爱，牢固树立献身医学的 志向，变被动学习为主动学习。灵活运用多种教学方法，引进 先进教学手段，激发学生学习兴趣，调动学生的积极性与主 动性，使学生的学习情绪始终处于积极状态之中。“液体疗 法”章节是学生反映的难点,又是我们的重点,在教学中我们 采用教师示范讲解，每一学生对一实际病历制定补液计划， 当堂课上逐一指出、纠正学生的问题同时尽可能运用先进 的教学手段(录像、幻灯、投影、多媒体等）,增强学生感性认 识和学习兴趣第四,加强学生学习独立性的培养,鼓励学生尝试各种 行之有效的学习方法，通过自读、自得、自学成才。