保险管理的基本目标汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇保险管理的基本目标范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

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【关键词】

社会保险;企业发展;保险管理;企业管理

作为社会主义和谐社会建设的重要部分，企业社会保险的管理与广大劳动者的切身利益息息相关，也是国家和社会稳定发展的一项不可或缺的工作内容，企业做好社会保险管理不仅仅要对企业员工的切身想法了解清楚，更要从企业自身着手，做好社会保险的档案管理工作，社会保险档案的完整与否，关系着企业内部管理的完善性。不断的深化企业的社会保险改革问题，逐渐扩大社会保险的企业员工覆盖面，也是未来新形势下社会保险事业发展的重要基础，科学化、规划化的企业社会保险档案管理是未来企业内部管理的重要基础。

1、企业社会保险管理工作对企业未来发展的重要意义

1．1增强企业员工对企业文化的认同度

企业的未来发展离不开员工对企业发展的助推力，员工作为企业的主要发展动力，是企业运行的载体，能够让员工自身感受到企业为他们的切身利益所做出的工作，是增强员工对企业文化认同感的重要基础。社会保险管理在企业发展中企业重要作用，关系着员工的切身利益，只有照顾好企业员工的社会保险福利，员工才能够更好的服务企业，切实的完成企业未来发展的战略目标，做好企业保险管理不仅能够有效的维护好员工的合法权益，使得员工对企业未来发展的认同感提升，更重要的也能够提升企业文化建设，增强企业发展的凝聚力。

1．2削减企业资源管理压力，增强员工主观能动性

对于社会保险来说，它是由企业员工、企业和社会三方面共同承担缴纳的保费，能够对职工的养老、医疗、生育、工伤和失业给予一定的保障，这是企业员工在生活中减轻经济压力的重要方面，重要的是也减轻了企业一定的经济负担，一旦员工因为工作原因受到了损害，社会保险就会给予员工一定的经济补偿，削减了企业资源管理的压力，这也是社会保险给予企业的一项重要福利。社会保险的管理作用不仅仅是有效的促使企业内部得到快速的稳定发展，还在一定程度上减轻了社会稳定发展的压力，企业对社会保险管理的重视程度增加，使得更多的劳动者了解了社会保险的基本知识，也加速了社会保险在广大人民群众在中的普及，促使社会保险水平得到有效的提升。

2、企业社会保险管理改进中遇到的问题

2．1企业社会保险体系缺乏一定的漏洞

当前社会保险事业的不断壮大，不仅使得广大社会群众的基本生活得到了保障，同时，由于国家和地方政府相继出台了一系列关于社会保险管理的规章和战略计划，使得企业对于社会保险管理工作的认识得到了一些提升，但是仍然有一些不足的地方。值得注意的一点就是，因为当前社会保险的种类逐渐增多，加大了企业的管理成本，再加上企业员工年龄的分布差距较大，很多的企业历史遗留的问题没有得到很好的解决，因此建立健全相关社会保险管理制度的规定，是当前弥补企业社会保险体系漏洞的核心问题。

2．2缺乏健全的社会保险服务机构

企业社会保险的管理不仅仅是提供资金的简单问题，需要相关的社会服务机构做支撑，但是当前服务机构的建设需要政府部门投入大量的资金，在建设的过程中也会出现资金短缺的问题，使得服务机构的设施不是很完善，质量不达标的情况多有发生，这些服务机构不健全的情况也影响了企业社会保险的管理水平，致使当前我国社会保险事业的发展还需要一定的改善。

2．3缺乏信息化的社会保险管理手段

对于企业的可持续发展，社会保险管理是一项极其复杂的工作，需要对大量的员工信息进行统计和建档，如果仅仅是依靠一些手工处理保存员工保险信息档案是远远不够的，不仅表现出工作效率低下，还会增大出错的几率，再加上社会保险种类的复杂，覆盖面积逐渐增大，管理工作中的问题也就逐渐凸现出来。因此，随着社会科学技术的逐渐完善，社会保险管理事业的发展需要借助一定的技术信息手段，实现社会保险管理的信息化、科学化和规范化，逐渐提升社会保险数据的准确性和完整性。但是目前由于大部分企业还缺乏一定的信息化管理的手段，使得社会保险的管理工作还相对落后。

3、企业做好社会保险管理工作的重要措施

社会保险作为一项需要国家通过强制性的手段来组织和实施的一种社会保障制度，其目的是保证劳动者的基本生活能力，类似于一种社会求助的形式，这种制度的建立是有一定的强制性和、有偿性，因此需要缴费才能够获得。从某种意义上来说，社会保险是一种企业的社会责任，这种制度对于企业员工的就业、择业问题是一种保障制度，是员工的一项终身福利，对于企业的稳定发展具有十分重要的现实意义。

3．1提升员工的企业认知深度，加强企业社会责任的履行

要想企业做好社会保险的管理工作，就要认识到社会保险制度是一项基本的社会保障制度，对于员工不仅有十分重要的作用，还关乎这社会的稳定问题。因此，要想改变当前社会保险管理的缺陷，九要认识到企业社会保险是企业应该认真履行的一项社会责任，应该在认同这种观念的基础上，认识到企业员工是社会责任履行的主体，也是落实社会保障制度的关键责任体。

3．2健全企业内部制度，保证社会保险管理体系的完善

企业不仅仅要将社会保险的管理工作作为一项社会责任来履行，更要认识到这项保障制度对于社会经济稳定发展所起到的重要作用，在企业管理工作中，不仅要建立健全的企业内部管理制度，还要建立与之对应的社会保险管理体系，以一种信息化、科学化、规范化的手段进行社会保险的管理工作，只有将社会保险管理作为一项企业管理的责任体系，才能够将规范化的保险管理工作得到开展。

3．3建立信息化的社会保险管理机构

当前科学技术的进步促使企业在社会保险管理方面更应该跟上时代脚步，建立信息化的社会保险管理机构不仅能够提升员工对企业的认同度，还加强了企业对于员工信息的了解和掌握程度，因此，需要借助国家制度的辅助，结合企业目前的具体情况来完善社会保险管理的工作平台，将信息化的管理体系对保险管理工作进行有效的监督，提升社会保险管理工作开展的进度和效率。另外值得注意的事，对于企业社会保险管理工作人员的专业素质也是一项重要的工作，目前，我国在高等院校的人才培养中已经将这项课程列入考核目录，不仅对人才培养的深度加强了深入了解，更重要的这对于企业社会保险管理工作的开展也具有一定的促进作用。社会保险管理事业是随着社会不断发展需要进行改善和自我增强，因此，对于目前人们的生存和发展不仅仅是衣食住行的需求，还需要在不同的时间段加强对自身安全感的需求，也可以说，社会保险实际上是一种人们对于精神层面追求的慰藉，可以保证自己在一定的情况下保持相对的从容心态，同时在企业经营过程中，也需要保证员工的积极性和归属感，从而发挥员工的主观能动性为企业创造更大的经济效益，而社会保险管理制度的建立就是一项保障员工积极为企业工作的枷锁，存在一定的必要性。

3．4加强企业保险管理人员的存档意识

保证社会保险管理工作不受约束的一项重要工作就是加强社会保险管理人员的存档意识，与基层的档案管理人员相互配合，不仅要实行信息化、技术化的社会保险人员信息档案管理，更高将真实有效的档案管理工作内容得到落实，明确管理人员保证员工基本信息的完善性，加强制度的标准建设，实行规范化的社会保险管理措施。利用科学技术实现社会保险信息化建设的目标，科学的管理是利用现代化的存档手段，针对社会保险资料的纸质档案材料进行科学的分类和整理，做到一电子操作代替传统的手工化作业，利用计算机技术进行一体化的社会保险存档管理，保证信息的完整性和实效性。综上所述，我国对于企业社会保险管理工作的重视已经到了一个不得不改进完善的阶段，陈旧的管理模式已经被替代，人性化、信息化、规范化的管理模式已经开启，这也是保证企业社会保险管理工作进一步得到提升的关键，更重要的也是社会保险管理事业稳定和健康发展的必然趋势。

【参考文献】

［1］宋效平．浅谈如何做好企业的社会保险管理［J］．中国高新技术企业，2015(24)

［2］许海棠．企业社会保险管理难题与策略［J］．经营管理者，2015(28)

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【中图分类号】TN948.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5158（2012）09-0138-02

1、引言

中国水电三局有限公司作为大型国有企业，社会保险工作信息化建设关系到公司的整体管理和服务水平，更关系到企业的发展和社会的和谐稳定。构建公司、二级单位和项目部三级社会保险管理的系统网络，建立统一、高效、简便、实用的社会保险信息系统，覆盖全公司社会保险主要业务，实现业务流程和服务的规范化，信息管理集成化、基本信息共享化的科学管理模式，是公司社会保险管理信息化建设的目标。

2、信息管理系统的应用背景

2.1 社会保险管理的业务范围

随着国家社会保险制度的日益完善和新险种的增加，社会保险工作业务量也在不断加大。目前公司社会保险管理的业务主要有：

（1）社会保险基本信息管理：单位基本信息、单位基本信息变更、个人基本信息、个人基本信息变更，信息查询。

（2）社会保险费征缴管理：报表管理、参保人员管理、社保费征缴核定。

（3）养老保险：单位帐户管理、个人帐户管理、退休人员管理、职工签认汇总打印等。

（4）工伤保险：工伤人员管理、工伤待遇管理、供养亲属管理、单位工伤管理、信息查询。

（5）失业保险：失业人员及其待遇管理及业务查询。

（6）医疗保险：个人帐户管理；医疗保险缴费管理；医疗待遇申报；大病、慢性病、特检特治医疗费用申报；表单汇总打印；医疗信息查询。

（7）生育保险：生育人员管理、生育待遇管理、单位生育管理、信息查询。

（8）住房公积金：为参保单位和参保人员实现个人账户管理、单位帐户管理、缴费核定、公积金缴费管理、业务信息查询。

2.2 信息系统使用前的状况

公司工程项目遍布国内及海外，组织机构分布广、人员内部变动频繁。在信息管理系统使用前，公司社会保险信息化管理仅养老保险采用的是省级社保机构提供的单机版软件管理系统；医疗保险采用的是自编程序与手工计算相结合的管理；工伤保险、失业保险、生育保险采用的是电子表格式管理；住房公积金管理采用的是省级公积金管理中心提供的软件平台，在整个管理过程中反映比较突出的问题是：

（1）省级社会保险机构提供的软件系统只给缴费单位提供一个输入端口，按照他们的要求提供他们需要的各类管理数据，不能按照我们自己的管理要求实现管理目标。

（2）管理软件不支持网络版，业务都集中在公司社保部，各二级单位和公司社保部之间的交流都需要在系统之外手工完成。

（3）报表统计工作是社保工作的核心，按照现在的管理模式无论是养老、工伤、医疗、失业、生育保险及住房公积金（简称“五险一金”）的报表管理是相互独立的，不能实现各个险种之间的数据共享、数据分析及汇总。

（4）公司社保部与二级单位之间也不能实现数据共享，不同程度的存在着数据二次、三次重复录入等问题。

为了提高工作效率，建立一个功能齐全、既满足当前业务需求又具有前瞻性的统一管理的“五险一金”合一的网络信息管理系统已是迫在眉睫。

3、信息管理系统的建设和应用

3.1 管理目标

构建统一的社会保险和公积金信息管理系统，与省、市劳动和社会保障机构的相关部门、公积金管理中心等实现数据传输；在此基础上建立公司总部与各二级单位、项目部的网络互联、信息共享、安全可靠的社会保险和公积金信息服务网络；以网络为依托，优化业务处理模式，建立规范的业务经办体系。

实现对养老保险、工伤保险、失业保险、医疗保险、生育保险、住房公积金的全过程信息化管理。利用先进的信息技术，规范业务标准、优化业务流程，实现社会保险业务和公积金业务的处理信息化和管理规范化，实现本地业务处理全过程的电子化、自动化。

3.2 系统建设

整个系统的建设分为网络、主机、（存储与备份）、软件与安全等几部分组成：

（1）网络系统包括：核心局域网和广域网接入两部分。核心局域网部分承载着全网业务数据的路由与转发功能。广域网是指连接Internet部分，以及通过Internet以VPN方式与社保部建立连接的二级单位的接入区域。

（2）主机系统包括：数据库服务器和应用服务器。数据库服务器作为业务系统的核心，承担着“五险一金”全部信息业务数据的存储和处理，它具备业务量大、存储量大的特点。应用服务器承担着业务系统的各类应用服务，其强大的计算能力，能够处理大量的并发连接处理，并能在用户数增加的情况下保持良好的性能。

（3）系统安全、实用、先进、成熟、灵活且便于扩展，很好地实现了养老保险、工伤保险、失业保险、医疗保险、生育保险和住房公积金等业务的信息化过程和结果管理。

（4）系统提供统一的操作界面，简单易用的业务操作功能和可按任意组合条件定位便捷的查询功能、审核汇总功能、报表打印功能及系统维护功能，为社保管理和数据分析提供良好的支持。

（5）系统具备了专供职工查询的“水电三局有限公司社保个人查询系统”，通过此系统职工可能查询本人的基本信息、养老帐户、医疗帐户、住房公积金帐户。大大提高了公司社会保险管理、服务的水平和效率。

3.3 系统的功能和特点

（1）社会保险管理系统将基本信息、参保管理、基金征集、帐户管理、查询功能等流程集成一体，形成完善的企业协同管理体系，实现了跨组织、多层次、混合模式的大型企业的安全、高效协同体系。通过对权限设置和工作流程的设定，实现公司内部人员异动快速、基金征集准确、基本信息动态维护和共享、帐户查询方便快捷等安全有效的管理流程，并可实现与当地社保对口部门的数据无隙衔接，同时还满足了险种数据多样化输出、输入等功能。

（2）社会保险管理系统具有以下显著特点：一是覆盖险种广，该系统包括了公司社会保险“五险一金”的全部业务；二是管理功能全，该系统集成了基本信息管理、征缴管理、帐户管理、待遇管理等功能；三是兼容性强，系统实现了与省级社保机构核心二版软件办理业务平台的无隙对接；四是实现了公司总部和各二级单位两级互动维护，提高了社保数据的准确性和完整性。五是交换程度高，系统提供的员工网络自助查询平台，实现了管理向上集中、服务向下延伸，为企业和谐发展营造了良好的环境。

3.4 应用效果

公司自2009年全面推广应用社会保险管理系统，在使用中不断完善和优化系统功能。为了适应公司新增业务的需要，系统适时进行了扩展和升级，完全能满足日常管理工作需要。

（1）社会保险管理系统进一步规范了管理模式、提升了服务水平。根据公司对各二级单位和项目的管理要求，通过对各二级单位和项目组织架构的调研、梳理、提炼，明确了公司、二级单位及项目部管控要素、管理职责和管控流程，明确业务执行层、管理控制层及决策规划层三个层面的责、权、利。

（2）为企业节约了管理成本。通过广泛推广社会保险管理系统，提高了公司“五险一金”征缴数据的准确率，准确率从原来的85%提高到100%。减少了帐户记帐错误率，避免了缴费没记帐，记帐未缴费的情况，个人帐户记帐准确率100%。据测算每年可节省利息费、帐户补缴费和管理人员人工费等费用200多万元，大大降低了公司日常管理成本。

（3）提高了全员的信息化水平和企业知名度。通过系统的推广，规范了企业基础管理和业务流程，提高了工作效率和信息资源共享水平。通过系统的应用，提高了全员的信息化应用水平。该系统的成功运行，多次受到了上级单位和部门的表扬，公司自2009年以来已连续三年被评为省级“社会保险先进单位”称号，大大提升了公司的社会知名度。

篇（3）

医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

篇（4）

现阶段，PDCA循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。

一、PDCA循环管理模式的内涵

所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。

二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施

（一）计划阶段

依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。

1.分析医疗保险管理现状

通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2 000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明确医疗保险管理目标

保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。

3.重点分析医疗保险管理模式

因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。

（二）实施阶段

从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。

1.宣传医疗保险政策

本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。

2.医疗保险考核方案的创建与调整

依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。

（三）检查阶段

在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。

1.绩效评估标准

需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。

2.实际成效

首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P

其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，?Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P

（四）处理阶段

1.修订局部政策

在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。

2.修订总体政策

因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。

三、讨论

（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果

篇（5）

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）22-0190-04

一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的性质

要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的现状并提出有关可行的建议，就必须区分商业保险公司参与社会医疗保险管理行为的性质。

随着《社会保险法》颁布，我国已将原先法律中所规定的社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构”改变为“提供社会保险服务”的机构。这表明，经办机构这一角色的扮演者已经不单单是行政单位，因此社会医疗保险的经办行为也不再是单纯的行政行为。

“经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全面普及以及政府职能改革的大趋势，政府“垄断”管理的社会医疗保险已不能满足人们的需求，引入专业、可靠、高效的管理机构势在必行。商业保险公司作为商业保险市场的“主办方”，其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效的市场竞争机制，是补充和改善社会医疗保险管理不足的“良方”。从经济学角度出发，商业保险公司的承保范围、赔付比率、支付方式等主要由市场决定和调节，且主要以盈利为目的，追求市场经济价值。但社会医疗保险是效率与公平的相结合的产物，它的自身特性要求盈利不可作为管理首要目标。由以上分析可见，这一管理的性质不可简单被归为行政性或商业性。在以往学者的观点中，笔者较为认可林森提出的管理是“公私合作性质”的这一观点（《社会保险法》2014年第8条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作）。

基于公私合作性质，要求本文在法律问题探究过程中，不仅要注重社会保险法的相关原理，更要将商业保险法原理应用其中。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主要问题分析

2012年，我国全面实施“十二五”医改规划，力求大病医疗保险城乡全民覆盖。与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同，此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标方式，向商业性保险机构购买相关服务，保险机构作为第三方负责具体运作。城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。在此之前，我国的部分地区已经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力，相继出现“湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病医疗保险管理的模式，同时也开启了中国商业保险公司参与社会医疗保险管理的历史先河。

将商业保险公司引入经办机构的范围内，就引发了一系列的新问题、新模式、新关系，同时也引起了法律主体、法律关系、法律责任的改变。又由于我国在改革过程中使用试点的方式推进改革，部分地区已经形成了“特色”的制度规范，但出现了制度规范的统筹层次低，法律文件形式内容不规范，文件主体杂乱等相关法律问题。下面本文将现实中的问题进行总结分为以下几类问题：

（一）制度规范层次低，缺乏法律依据

在国内，这几乎是一个新的领域的开发，因此相关的法律规定几乎也是空白。虽然《社会保险法》《保险法》以及《民法》中少量的法律规定可以适用，但这些法律规定往往针对性差。由于我国没有相关法律的规定导致各地区执行过程中出现标准差异大，出现权利寻租，导致管理监督管理不规范，最终伤害各方利。自2012年我国提出全面改革社会医疗保险，加快医疗保险的覆盖率与提高服务水平以来，我国各地相继开始试点实施。各地政府部门相继出台了相关规定，以规范改革中的相关程序问题，但大多数文件都非严格意义上的法律文件，相关规定来源基本来源于市、县以及政府部门所的“红头文件”。中央也仅以几个简单的概括相关改革指导意见，但很可惜，并未细化商业保险公司如何参与及如何退出，商业保险公司经办收费标准，以及具体相关流程问题。

文件内容的大而化之，这在一定程度上的确给地方的实际操作留下了一定的空间与余地，但在很大程度上也造成了地区统筹计划水平层次不齐，商业保险公司以及被保险人的利益得不到保障。若这一管理想要长足地发展，就必须转变无法可依的局面。

（二）各主体间法律关系不明确

首先，主体间法律关系不清晰。此次大病改革与以往改革最大不同就在于，首次引入商业保险公司，商业保险公司作为新的主体进入社会医疗保险原有的法律关系中，使得原先单一法律关系变得复杂。由于缺乏相关的法律规定，基本法律关系在试点运行过程中始终是一个巨大的疑问，也是未来发展规程中必须要解决的首要法律问题。随着改革的推进，2012国务院颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的政策文件中已经明确规定出商业保险公司的基本承办模式，即我国采取较为灵活的合同方式规制双方责任。这就意味着，双方自由的空间较大，但在一定程度上也会导致合同各方责任不明确。笔者在本文一开始就探讨过商业保险公司参与社会医疗保险的性质，即“公私合作”性质，这就意味着双方所签署的契约不是简单的民事合同。又由于社会医疗保险的特殊性、商业保险公司的市场性特征，以及基金管理等一系列特殊问题，简单的行政合同权利义务也无法将其囊括。因此，法律给出相关的特殊规定，以法律规范商业保险公司与相关部门之间的基本权利与义务，从而保障这一制度的长足发展。

（三）商业保险公司准入退出机制不明确

首先，什么样的商业保险公司能够成为合格的管理主体是商业保险公司经办社会医疗保险想要成功的一大关键，对商业保险公司自身的资质考察是尤为关键的。但是，由于我国并没有相关的文件和法律对其有一个合理的规定，使得各地对于商业保险公司的准入门槛不一，这使得很多规定的最终决定权变成了政治交易的目标，为权利滥用以及留下了空间。中央在《商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》中提出商业保险机构参与新农合经办服务应当具备的条件，虽然文件中有相关规定，但是，这份文件并没有明确量化规定给各级政府考察商业保险公司的资格提供依据，同时使得一些商业保险公司在竞争招标的过程中遇到困难，最终有很大概率使得相关招标工作不透明、不公正。

其次，商业保险公司的退出机制缺失。我国规定：“基金运作盈亏由商业保险公司承担。”基金一旦亏损，势必会影响到社会保险的管理质量，这时部分原先中标的商业保险公司就会在竞争中被淘汰，不得不退出社会医疗保险管理。商业保险公司的退出如同公司解散或破产一样，是必须要有一定的标准考量标准和相关程序规定的。比如什么样的情况下商业保险公司应该退出？何时退出？退出后的相关工作又有哪些呢？退出后的责任如何分配？这些问题我国在现在的相关法律规定中都是空白，虽然我们遵从双方的相关合同约定，但是没有具体的法律依据，势必会造成市场的混乱，最终将伤害到各方的利益。

（四）经办管理费用机制缺失

公司的经营状况以及工作的主动性是管理效果好坏的关键，但从中国保监会的调查情况来看，各基金的经营状况不佳，都处于亏损状态。由于我国在过往几年中始终处于试点实施阶段，各商业保险公司与政府相关部门之间所达成的协议中关于管理费用的支付方式、支付标准各异。且由这几年的实践来看，各地区差异也较大，如陕西部分地区规定为运行基金总数的3%，但在浙江、江苏等发达地区管理费用可达到7%。同时，由于没有相关的规定约束，政府拖欠商业保险公司管理费用的情况时有发生，最终严重打击了商业保险公司的积极性，损害了商业保险公司的利益。

（五）监督、考核标准缺失

监督和考核能推动商业保险公司管理工作健康且长期运行。确定监管主体和监管标准、考核内容，以及量化考核标准是解决监督和考核核心。

从监督考核的主体上来看，社会医疗保险所牵扯的政府负责部门极为广泛，主要包括民政部门、社保部门、卫生部门、财政部门等，因此谁是监督检查和考评的主体部门呢？而商业保险公司原本的监督监察机构――中国保险监督委员会在此项工作中又是一个什么样的监督角色呢？从监督内容上来看，必须分清哪些是主要的监督内容，以及对于商业保险公司哪些行为必须透明化，同时也必须注意保护商业保险运作的独立性以防行政的过度干预，导致最终商业保险的运作行政化的风险。从考核内容出发，我国面临的最大问题是哪些考核内容能真正反映商业保险公司参与管理的实际状况。与此同时，我国现有考核内容的可操作性低，从以往的考核经验来看，各地考核标准往往是模糊的，人为因素的影响性比较大，可量化的考核标准少，因此很难正确地反映出相关管理的质量。

三、完善我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的立法建议

从法原学理上来看，法律是调节社会关系的手段之一，也是解决社会问题的有效方法。相比较而言，无论是我国的政策，还是政府部门所的指导意见都没有体系性和系统性，甚至在某些时候会产生冲突。而完整的法律体系将避免各规定之间的冲突，它的稳定性也将为相关管理保驾护航。因此，建立一部较为完整的法律是十分有必要的，目前在我国若要建立相关法律要注意以下几个问题：

（一）提高立法层次

现在处于我国全面开展相关管理工作的关键阶段，各方面的工作已经全面展开，全国各地急需有一个统一的法律规定为各地工作的推行提供依据与参考，提高立法层次势在必行，理由如下：

第一，商业保险公司的管理能否成功，不仅仅取决于经济因素，更重要的是政策的稳定性、协调性和规范力度。只有将政策法律化，才能真正地贯彻执行，为管理工作提供强有力的保证。

第二，社会医疗保险的运行关系到公民的基本权利。管理的质量直接影响到公民基本权利行使的质量。商业保险公司的加入解决了管理的难题，进一步确保了公民基本权利的行使，而立法的完善进一步确保了管理的良性运转。

因此，建立相对完善的法律体系是解决相关问题最为完美的结果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，从目前的实际状况出发，当前最为合适的立法等级为“行政法规”。原因有以下几点：第一，制定更高层次法律的条件尚不成熟。相关的管理是一个十分复杂的法律关系，它包括资金筹集环节上的参保者、各级政府，以及监督机构和商业保险公司、医疗机构，同时他们之间的权利义务内容涉及面广泛。因此在全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的初期，需要较为具体的规定，而高层次法律往往是高度概括的，因此在指导实施过程中会出现一定的阻力。第二，出于司法资源的成本效益考虑。单独立法将浪费我国的现有司法资源，这方面的相关制度本质上是我国整个社会保险制度的一部分，因此不适合割裂开来单独立法。

（二）明确各主体之间的权利义务

就政府而言，这一制度的出现是一次政府职能转变的体现，政府与商业保险公司之间的权利义务就发生了巨大的变化。在此次转变中，政府已经作为一个“委托人”将整个社会医疗保险的运作委托给了商业保险公司，同时双方签订契约，这就意味着政府与商业保险公司之间是“委托关系”。同时，由于社会医疗保险自身的特殊性和政府本身的性质，政府也是一个“监督者”，从“操作者”到“委托人”和“监督者”的身份转变，要求政府的权利义务必然发生改变。从权利的角度来说，政府的基本权力包括：监督权、制定政策的权力、考核商业保险公司的权力等；主要基本义务包括：支付管理费用、协助保险公司收取保险费用、提供被保险人相关信息等。最关键的是，政府在行使自身监督权和考核权时，不应过度地干涉商业保险公司的工作，在行使自身权利与权力中严格依据相关法律法规。

就商业保险公司而言，社会医疗保险与商业保险公司自身运行健康保险在本质上是不同的，因此，商业保险公司不可一味地只追求商业利益。多个政策中指出，商业保险公司要“保本微利”，这一规则将有效地防止商业保险公司一味导致追求利益，虽然不可一味地追求利益，但是如果管理者从管理中无法获得应得利益，也将极大地打击保险公司参与的积极性。因此，“微利”的程度要有一个合适的比例，既要保证医疗保险的质量，又要提高商业保险公司参与的积极性，同时商业保险公司也要保证自身运行的透明度。但是，商业保险公司毕竟是企业，这也就意味着在公开透明的过程中商业保险公司有保护自身商业秘密的权利。以上分析，商业保险公司的基本权利有：获得管理费用的权利、运行基金的权利、从基金中获取利益的权利、获取公民基本信息的权利、拥有商业秘密的权利等；主要义务：接受监督、公开账目、接受考核、自负盈亏、提供服务。

从权利义务中的内容中我们不难看出，商业保险公司与政府之间不是《民法》以上的合同关系，也不是《行政法》中的特许经营，这一法律关系应结合，权利义务内容重新定义。

（三）细化商业保险公司的准入标准和退出机制

我国商业保险公司的准入标准一直以来不是十分明确，商业保险公司的资质是决定商业保险公司所提供的管理服务的重要标准，所以严把入口十分重要。因此，在制定相关法律条文时，要避免“较强”“完善”等无法考量的词语出现。同时，中国市场上保险公司的数量大，而从现状来看对商业保险公司的最终考量权限已经发放至“市”。从对英国的准入规则的分析来看，对商业保险公司的考量应该收归更高层次的政府部门，这样有利于对商业保险公司更全面的考察，根据上级对商业保险公司的考察划定一定的范围再根据各地的实际情况，从已经筛选出的保险公司中进行招标。这样的方式既能够遵从竞争机制，又可以避免各地由于利益关系而有指向性的制定标注。因此笔者认为，我国也可将首批的筛选权力归更高层次的政府，根据实际状况进行首批筛选，筛选出一定数量家保险公司，再由各地政府根据各地情况对这些商业保险公司进行招标。

就退出机制而言，我国改革还处于初期，这一问题还未凸显，但由于商业保险公司自负盈亏就意味着在后期运作中有商业保险公司无法胜任，面临着退出。在这一问题上最需要注意的问题是前后衔接的问题，具体是指前一家商业保险公司和后一家保险公司的工作衔接问题。我国相关政策中要求保险公司的合同履行期限至少为三年，但下一轮的招标一定不可等到三年合同期结束后再进行，若前一家公司要退出管理，则需要提前一年通知保险公司，做好交接工作。

（四）建立健全商业保险公司的经办费用机制

为了更好地鼓励商业保险公司落实管理工作，政府应当向商业保险公司支付一定管理费用，这既是维持管理工作进行的保障，也激发了商业保险公司参与的积极性。根据我国现实情况来看，经办费用主要面临区域差异大和政府拖延支付的问题。

第一，针对区域差异大的问题而言，各地区的商业保险公司的基金规模不同、管理成本不同，不宜应用绝对数额将各地区统一。因此，应该根据全国的平均水平进行计算以基金总额和参保人数作为参考，制定出合理的百分比区间，商业保险公的管理费用可以根据不同情况在规定的百分比之间进行计算，同时为了贯彻中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常运行的情况下，可对管理费用设定一定的上限。

第二，针对政府拖欠费用的问题而言，政府拖欠费用主要原因为政府相关款项并非转款专用，同时商业保险公司对政府部门相关工作流程的不熟悉，往往就会出现长时间审核不通过，拿不到相关费用的状况。因此，要确定统一的责任部门，由相关责任部门协助商业保险公司完成相关款项申请工作，减少不必要的流程，由政府部门内部相互协调，加快拨款的效率，同时各地必须建立专项款专用制度，保障管理资金充足。

（五）加强各方对商业保险公司工作的监督

商业保险公司的参与商会医疗保险管理必须透明，各方应加大对其工作的监督，减少工作中的灰色地带，促进商业保险公司的工作。

监督应有多种方法，第一，政府监督。政府作为社会保险的主导者，有权利对商业保险公司的相关工作进行监督，尤其是政府要制定相关的监督机制，使得监督工作有据可依[1]。同时定期的检查和突击的检查是必不可少的。第二，充分利用保监会对其进行监督。作为我国对专门的监察部门，保监会最为熟悉相关工作流程，因此，更应该充分履行自身的监管义务，加大对行商业保险公司的有效监督。第三，人民群众的监督。社会医疗保险关系到公民的基本权利，因此必须向社会公开，接受大众的监督，确保人民的利益不受损害。

监督要注意以下几点：第一，监督管理要制度化，公开化，做到“三定期”，即定期审计、定期检查、定期公布，加强管理工作的透明度；第二，将关系到公民切身利益的信息实时公布；第三，加大法律处罚力度，对在管理工作过程中出现违规操作的公司以及个人进行处罚，严重的违规行为将禁止个人或企业参与管理工作。

（六）建立系统量化考核机制

对管理工作进行量化考核是确保制度可长期稳定发展的必要保障。将有效监督商业保险公司相关工作，同时督促其改正工作中的不足。但从我国现有的相关政策来看，考核商业保险公司的标准各地区层次不齐，同时考核标准模糊。因此，应该以法律形式量化相关考核标准。第一，要注意考核指标的系统性，做到科学分类，形成有机整体[2]；第二，统一评估指标的含义、口径范围、计算方法、计算时间和空间范围，指标要与相应的财务指标、职能部门的统计指标相一致；第三，综合考量社会医疗保险主办单位和经办单位的利益关注点；第四，要注重绩效考核指标体系的可操作性，要在实际的评估工作中，充分利用现有的统计信息资源，以便于社会保障统计信息的组合、筛选和加工[3]。考核内容可以集中在以下几个方面：经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核。

参考文献：

篇（6）

医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［1］。

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［2］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。

3结语

只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。

篇（7）

医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［1］。

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［2］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团

队精神等素质教育。

3结语

只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。

主要参考文献

篇（8）

随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。

1资料与方法

1.1建立战略伙伴关系

医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。

1.2广交流、多宣传

医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。

1.3优质服务、强化管理

医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。

1.4认真及时结算

严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。

1.5克服一种误区

实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。

2结果

医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。

[参考文献]

[1]孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].中国劳动,2015,3(10X):69-72.

[2]刁海华.小议医疗保险管理信息系统在医疗监管中的有效运用[J].经济视野,2014,5(9):432.

[3]张文英.浅析公立医院如何做好医疗保险管理[J].现代经济信息,2016,6(3):37.

[4]周妍.医疗保险管理所面临的困难与策略探索[J].现代养生,2016,10(14):298.

[5]张国君,焦卫平,张晨.医疗保险管理专业教学模式探索[J].中国病案,2015,10(12):62-64.

[6]张君.医院医疗保险管理的难点与对策[J].天津社会保险,2013,4(1):32-33.

篇（9）

［关键词］

补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1企业补充医疗保险管理存在问题

1．1企业管理职能未得到发挥目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1．2企业职工补充医疗保障能力不均衡已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1．3岗位人员配备制约管理服务水平提升企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4企业信息化管理水平落后主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1确立“两级”管理目标企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2理顺“两级”管理职责层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3优化“两级”业务流程不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1公司级统筹的必要性建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2创新补充医疗保险报销服务方式为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习,在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。

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关键词： 电力企业；医疗保险；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

医疗保险是社会五大保险中涉及面最广、影响最大、最受关注的一项。建立健全医疗保险制度，能够为员工提供更实惠、更方便的医疗服务，使职工身体的健康得到保障，能够安心工作，免除其后顾之忧，是保障劳动者合法权益、使企业稳定发展、国家长治久安和社会进步的重要举措。现阶段，以电力企业为代表性的企业医疗保险管理难度越来越大，加上管理方法落后、医疗监督力量匮乏等原因，医疗保险基金面临的压力越来越大，给医疗保险管理带来挑战。

1 电力企业医疗保险管理现状

1.1 管理难度大 电力企业由于企业规模较大、下属单位多、工种复杂、职工参保人数众多等原因，医疗保险涉及面广，管理难度较大。电力企业由于缺乏科学的人员甄选机制，在员工的选择和任用上经常有论资排辈的情况，年轻人进入电力企业的机会较少，在人口老龄化的今天，这样的做法更进一步加大了电力企业员工的老员工比例，而老员工是医疗保险的“消费大户”，这就加剧了医疗保险的负担，给医疗保险管理工作带来困难。另外职工医疗报销程序较为繁琐，需要经过层层审批，环节越多，就越难管理。

1.2 医疗保险管理体系落后 电力企业医疗保险管理发展速度缓慢，落后于医疗服务事业的发展速度，随着医疗条件的不断改善、医疗技术的不断进步以及医药品种的不断更新，《基本医疗保险的药品目录》中的药品很多都已经停产，非常多的医疗项目都不在保险范围内，需要患病职工自掏腰包，或即使在保险范围内但职工除了账户以内以及按比例报销之外的大病费用，都不能全额报销，自费比例相当高，没有发挥出医保应有的优越性，究其原因就是医疗保险管理体系不健全造成的。

1.3 监管不力 由于如今企业的医疗保险只有基本医疗保险，保险金数额小，保险范围狭窄，只能满足职工最基本的医疗需求，在实际医疗中作用有限。在医疗保险管理中监管十分有限，个别医保定点单位为了自身利益，允许甚至鼓励他人用医保卡进行违规消费，在医保合作的医院或药店可直接使用医保卡来购买保健品、化妆品等。

改制前电力企业有自己的医院，行政上从属于企业，企业员工就医过程中医院严格按照医疗程序进行治疗，医疗费用合理，一般检查与治疗的费用都在医保范围内，企业和员工均无压力。改制后电力企业医院从企业分离出来，归地方管辖，医院以盈利为第一目标，重视的是利润的最大化，导致不必要的检查、不按《基本医疗保险的药品目录》用药等等情况增加了医疗的成本，再加上没有一个合理的监督机制，导致企业员工在就医过程中医院不合理收费现象比比皆是。对医保患者来说即使有医疗保险仍然要花费很多冤枉钱，这些增加的成本都需要企业和员工个人的承担，使得医疗保险的实际作用大打折扣。

1.4 参保思想观念落后 电力企业作为大型国有企业，经历了由医疗费用全额报销到由国家、企业、个人三方合理承担费用的改革过程。企业和职工对医疗保险了解程度不够，企业出于自身财政状况的考虑，有拖欠甚至漏缴医疗保险的情况。而职工有的则认为自身身体素质好，甚至未曾患过大病，从工资里面扣除的资金很难用上，所以参保积极性不高。而随着人民生活水平的提高，企业参保职工对医疗保险的需求和待遇要求越来越高，这种高期望值与社保的整体发展水平缓慢以及医疗保险管理水平滞后相矛盾，易引起职工对医疗保险的失望。

2 电力企业医疗保险管理措施

2.1 在各个环节提高监管力度 首先对于有漏缴或拖欠医疗保险的企业要进行医疗保险重要性的申明，企业为员工缴纳医疗保险是企业应尽的义务，并带有强制性，管理部门可采取一定的措施，如拖欠要加收滞纳金等。要加强对参保人员医疗保险知识的普及，使参保人员了解医保政策，明确权利，正确认识和使用个人医疗帐户，同时做好医疗保健和常见病防治知识的普及工作，努力提高自身抗病能力，尽量减少医疗行为。对于不履行医疗保险合同的定点医院或药店，电力企业社保管理单位要向上级主管部门汇报情况，对违法、违纪的合作单位进行惩治、终止合作等。应当成立监督委员会，对医疗保险资金使用情况进行监督和审计工作，杜绝违法乱纪现象发生，并对医疗保险资金的使用起到决策作用。

2.2 完善补充医疗保险机制 鉴于当前医疗保险仅限于基本医疗保险、无法满足广大职工医疗需求的情况，电力企业可建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险基金分为健康保障计划金、住院补助金、门诊特病补助金和一次性补助金。电力企业作为大型国企，一般规模较大，经济实力较强，有能力也有责任建立这一保险机制，为企业员工和国家尽一份力。补充医疗保险是在企业职工基本医疗保险支付限额以外须由职工自费的医疗费用进行补贴的保险机制，补充医保的实行可大大减轻员工个人除享受基本医疗保险以外的福利外，还可解决患大病、重病等的医疗负担过重问题，解决职工医疗的后顾之忧，增进职工对企业的感情，促进企业的和谐稳定。

电力企业的补充医疗保险的建立应根据当地经济发展和企业实际经济能力，还应当与基本医疗保险衔接，要做好充分的调研和考察，建立有针对性的补充医疗保险制度。电力企业内部要建立专门的补充医疗保险管理机构，从企业财务中完全分离出来，做到专款专用。另外还要做好监督管理工作，对于员工的补充医疗费用要体现合理负担原则，杜绝不合理费用的支出，使有限的费用得到更为合理的利用，另外一定要做好员工思想道德教育，使其充分认识到这一保险体系于企业于个人的利害关系，只有人的思想道德素质提高了，才能从使补充医疗保险体系得到真正意义上的完善。

2.3 鼓励员工参加商业医疗保险 近年受医疗制度改革的影响，医疗保险个人缴费的比例有所增加，增大了企业员工的经济负担。而且随着人口老龄化进程，基本医疗保险金的支出呈上升趋势，随之而来的是我国医疗保险基金总量在逐年下降。在这种情况下，国家鼓励企业员工参加商业医疗保险，以减轻国家、企业和个人的负担。商业医疗保险是由保险公司经营的、赢利性的医疗保险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。商业医疗保险的体系比较规范，其对基本医疗保险是一个有力的补充。

3 结束语

电力企业医疗保险管理中存在着各种问题，这些问题影响了医疗保险作用的充分发挥，所以必须要加强医疗保险管理，只有医、患、保三方形成协商共管，良性互动的双赢监督管理运行机制，才能不断提高医疗保险管理服务的能力和水平。要与时俱进，不断完善，努力建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的多层次的医疗保险管理体系，对职工的身体健康、企业和社会的稳定具有重大意义。

参考文献：

[1]周志宏.对大型有国煤炭企业医疗保险的探讨[J].华章，2012（22）.

[2]谢桂英.电力企业医疗保险管理初探[J].现代商业，2012（36）.