保险公司健康管理汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇保险公司健康管理范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系。

（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式

1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同（见表1），产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。

2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。

3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。

（二）专业健康保险公司形式

由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。

依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新方法和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了企业的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合现代保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国GAO的报告，健康保险赔付金额的10％是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30％。

依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。

（三）合作性质的健康保险组织

依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障问题，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。

二、我国健康保险经营形式的选择

（一）我国现行健康保险经营形式的分析

目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在乎安保险公司成立，此后，中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。

由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营规律，因此，都难以实现健康险业务的健康持久发展。

（二）我国商业健康保险经营形式的选择

由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：

1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营

根据《保险法）修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。

独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。

在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场凋研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售网络，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。

2.尽快设立专业化的健康保险公司

专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。

3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司

当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性，因此在实践上应尽快尝试。

4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性

一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收入人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。

参考文献

[1]陈滔。健康保险[M].成都：西南财经大学出版社，2002，

[2]邹根宝。社会保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2001.

篇（2）

1、加强财税政策支持。考虑到健康保险在社会健康保障体系的重要作用，国家财税部门应该充分发挥税收这一财政杠杆的作用。（1）允许经营健康保险的保险公司享受保费收入免征营业税、利润免征所得税的优惠；（2）对于企业团体投保的保费支出部分可以在一定额度内列入成本以在税前列支；（3）对于个人购买商业健康保险的保费部分可以部分或全部免征个人所得税，且个人获取的健康保证金也免征个人所得税。

2、加强医疗卫生体系改革。(1)专项治理药品购销和医疗服务中的不正之风，加强医德教育，完善治理措施，推进卫生行业作风建设。(2)对药品生产流通环节进行改革。在医院实行医药分开核算、分别管理；对医院的药品收入实行收支两条线管理；规范医院的购药行为，大力推行药品集中招标采购等等；鼓励医务人员用高超技术和服务取得较高报酬。(3)推动医疗机构改革，引入市场竞争机制。在政府的监督和政策下，让市场来引导医疗服务，由市场来形成医疗价格，促进医疗市场主体的多元化和经营方式的多样化。

3、改善对健康保险产品的监管制度，给予健康保险产品一定的灵活性。在集中统一监管的同时，保监会应该充分考虑到我国地区差异明显、经济水平不平衡的国情，在产品监管与备案制度上给予支持，使保险公司在产品上有一定的弹性空间，能够因地制宜设计和调整健康保险产品费率和条款。

二、实现健康保险的专业化经营

现在我国所有的保险公司，不论大小，几乎经营所有的业务，这就导致了保险公司在经营健康保险的实际过程中普遍存在着风险控制能力薄弱，产品开发技术落后，组织和培训体系欠缺等经营问题。因此要从根本上改变现状，就必须成立专业的健康保险公司或在保险公司下设立单独的健康保险部门，以实现健康保险的专业化经营。这就要做到：1、有专业化的管理制度。保险公司应该拥有专业化、高效率的管理制度来管理健康保险经营中的信息整合、投保、理赔等各个环节，要不仅能够管理被保险人，还必须能够有效地约束或管理医疗服务提供者。2、有专业化的服务流程。由于健康保险涉及到医学等专业领域，医院费用项目也比较繁杂，而且投保人对投保、信息查询、理赔等服务的要求较高，因此保险公司必须具备专业化的客户服务流程。3、有专业化的信息系统。健康保险对信息和数据依赖性很大，比如：各种健康保险的费率厘定都需要疾病发生率、各地医疗费用水平等信息。故保险公司须要建立专业化的电子信息系统，以备及时准确地采集分析各项数据，为管理决策、客户服务、精算调整等提供支持。

三、推进医保合作

一个好的医疗保险制度应该让医疗费用风险在保险机构、医疗机构和个人之间合理分担。而当前虽然保险公司采取定点医疗机构的方式来控制风险、降低医疗费用，但是由于医疗费用事后报销补偿模式的内在缺陷，保险公司依然难以有效地控制保险医疗费用风险。因为在这样模式中，保险服务和医疗服务是分离开的，保险公司仅仅参加了保险服务，却没有参与到医疗服务过程中，这也就不能在风险发生的同时进行风险的控制，而医院又没有义务和动力去控制医疗费用，患者也不会有意识地去控制治疗成本，这样仅仅通过保险市场机制，保险公司难以控制医疗费用的支出风险。因此，为有效降低医疗费用的赔偿压力，为被保险人（患者）提供更好的保险保障，保险公司应该借鉴国际经验，加强与医疗机构的合作，实现保险与医疗服务的一体化，以协调三方的利益。其中医疗机构向被保险人（患者）提供医疗服务的关系依然不变，只是保险公司应该有权直接参与到了医疗服务过程中，由保险公司来支付或预付医疗费用，对医疗服务进行检查监督。很明显，医保合作有利于保险公司对风险的管理控制，减少道德风险，同时也能够为客户提供更全面的服务，提高广大客户的满意度。

四、加强健康保险产品开发工作

当前我国健康保险产品较单一，从险种上来看，主要是重大疾病、住院医疗保险、手术险,而综合医疗费用保险、失能收入保险、护理保险等基本上是空白。这种局面不仅限制了投保人的选择，抑制了旺盛的保险需求，而且还造成了保险公司同一类险种的恶性竞争局面。因此，保险公司应该不断创新，针对市场需求，开发出不同形式的健康保险产品，以适应社会发展的需要。例如，借鉴“厦门模式”的经验，针对社会基本医疗保险封顶线以上的部分，开发出高保障、低保费的险种。这样不仅基本解决了当前城镇职工的医疗保险需求，而且由于其符合大数法则，风险易于控制，也会成为保险公司创收的新亮点。另外也可以针对在职人员因疾病或意外长期住院或丧失了劳动能力而导致其实际收入降低部分开发出定额或按比例补贴型的收入补偿保险。

五、提供全方位的服务

篇（3）

2015年1月5日，中国人寿保险（集团）公司与我国香港主板上市公司康健国际医疗集团有限公司（以下简称“康健医疗”）签订投资协议，拟斥资近17.5亿港元投资康健医疗。投资完成后，中国人寿集团将持有康健医疗24.59%股权，为公司第一大股东。国内寿险业龙头中国人寿开始布局健康产业，“保险+医院”的健康管理模式正在推进。

这种模式在业内并不新颖，但其“入主”香港地区头号私人连锁医疗机构“康健医疗”的举动，却有一定的典型意义。中国人寿称，发展从传统的健康保险扩延到健康管理、健康服务的“大健康”。此次入主康健医疗，是中国人寿推进大健康战略的重要举措，未来公司将继续积极探索参与大健康产业链的途径和方式，寻求中国及全球范围内的医疗产业投资及发展机会。

此前，在保险业已有公司投资健康管理机构的零星案例。如今，随着“保险保障+健康管理”的保险业务发展趋势的日渐清晰，各大保险公司正在积极参与国内健康产业链的整合，一支由保险公司控股的健康管理公司队伍已具雏形。中国平安是业内较早看到这一领域潜力并行动的公司。早在2008年，中国平安就通过旗下平安信托投资北京慈铭健康体检连锁机构、投资成立广州宜康医疗投资管理有限公司;随后又于2013年9月，与凯雷投资集团、凯辉中法基金联合出资3亿元人民币，战略投资美年大健康有限公司，共同打造健康管理平台。平安集团总经理任汇川表示，平安将来想做两个最大的垂直门户，一个是财富管理，一个是健康管理。新年的“飞船”计划中，以电子健康档案和健康管家移动平台为核心的“健康云”，成为与资产管理的“资产云”并重的一项业务。市场有一种观点认为，平安健康险业务目前的选择是与互联网嫁接起来做健康管理。

此外，中再保险、新华保险、阳光人寿等纷纷涉足大健康领域，而“开医院”仅仅是险企布局医疗健康产业的第一步。放眼全球，保险公司拥有自己的康复中心等健康管理机构，在欧美国家以及我国台湾地区等地，已有成熟的经验。

“健康管理”大有可为

为什么保险公司如此看重“健康管理”？“健康管理”又是什么意思呢？对于健康管理服务，保监会曾在2013年9月的相关通知中作过定义，是指保险公司针对被保险人相关的健康风险因素，通过检测、评估、干预等手段，实现控制风险、改善健康状况的服务，包括健康体检、就医服务、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

可以看到，包括PE/VC、民资、险资等资金正在涌入国内健康管理领域，保险机构无疑是最新的一个群体，也对健康管理寄予厚望。而资金为何愿意投身到“健康管理”呢？保险公司不同于简单的财务投资人，在整个健康产业链中，可以依托自身保险业务提业链上下游延伸服务，与成熟的医疗机构进行合作，共同建立对客户的保险保障配套的服务延伸。

此外，国家政策已对此给予明确支持。保险业“新国十条”提到，鼓励保险公司提供健康管理服务，支持保险机构参与健康服务业产业链整合。《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》也提出引导保险机构投资健康服务产业，以有关服务。

篇（4）

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

国内商业健康保险的现状及问题

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。

国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

篇（5）

    能降低医疗费用

    近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15%-40%的医疗费用。

    管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任?这势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

    对我国健康医疗保险模式的启示

    医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素?那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。

    留德医学博士韩小红认为， 首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。

    其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。

    据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。

    健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。

    第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。

    她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。

篇（6）

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

一、国内商业健康保险的现状及问题

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

二、大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。

2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

3.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

4.加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

5.加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

6.积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

篇（7）

一、商业健康保险的基本概况

定义：根据中国保险监督委员会与2006年9月1日颁布施行《健康保险管理办法》中的第二条，“健康保险是指保险公司通过医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险”。健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。

分类：在我国商业保险的分类中，商业健康保险主要包括：为补偿疾病所带来的医疗费用的医疗保险，以疾病为给付保险金条件的疾病保险，以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入损失保险，以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件、为被保险人的护理支出提供保障的护理保险。

二、商业健康保险风险分析

保险公司是经营和管理风险的企业，风险管理是保险企业的基本职能，没有风险便没有保险产生和存在的必要。经营健康保险，存在以下风险因素：

（1）经营风险。就保险风险而言，保险公司面临的风险有两类，一是保险标的客观风险，指保险标的蕴含的潜在损失，是保险公司需要识别和管理的对象。二是保险的经营风险，保险公司通过实施风险管理活动，使整体的损失发生频率和整体损失额尽可能不偏离定价假设，我们将这种偏离的不确定性称之为保险经营风险。

（2）逆向选择风险。逆向选择是指保险合同订立之前，处于信息优势的一方倾向于做出使自己利益最大化的选择。由于健康险商品的特殊性，作为参保人一方，希望通过保险获得利益最大化，因此会隐瞒不利于投保或可能提高保险费率的信息。逆向选择导致的商业健康保险风险包括两个方面，一是被保险人个体的风险水平显著高于保险产品费率厘定时评估的平均风险水平。二是由于逆向选择的存在，在长期内将出现非健康人群驱逐健康人群现象，整个市场走向瘫痪。

（3）道德风险。道德风险对商业健康保险的影响主要体现在四个方面，一是参保人投保后对自身健康状况关注程度降低，减少对疾病的预防投入，从而导致个体风险水平提高。二是参保人投保后倾向于过度医疗，或者在面对多种医疗方案选择时，倾向于采取相对昂贵的治疗方案和尽可能多的检查。三是虚假报案，通过伪造病历等骗取保险金。四是来自于医疗机构的诱导医疗消费。

三、我国商业健康保险的现状及问题分析

现阶段，我国医疗保障体系的建设以基本医疗保险为主体，但十后国家充分肯定并大力支持商业健康保险的发展，以更好补充基本医疗保险。经营商业健康保险的重难点是风险管理，虽然保险公司使用很多办法来控制风险的发生，但是成效一般，而根本原因则是商业健康保险行业内部道德风险管理意识缺乏、诚信体系的建设不够完善；行业呈现恶性竞争、忽视售后服务管理；事中风险管理机制缺乏、风险把控力度弱；公司专业化水平有待提高、相关监管机制有待完善。

四、对我国商业健康保险的建议

（1）构建有效的声誉机制，减少道德风险。建立公众诚信档案，构建有效的声誉机制可以有效地激励被保险人采取诚信行为。在健康保险中，可以根据被保险人上一年的投保理赔情况，确定下一年的保险费率标准。同时，保险公司可用多样化的方式加强与医疗机构的合作，探索医保合作的新模式，实现利益共享、风险共担的目的。通过这种模式不断加强医疗机构的风险控制意识，在保险公司提供优良保障的同时有效控制道德风险。

（2）建立社会和市场共同监督机制。我国的商业健康保险市场除了政府部门参与监督外，还需要建立社会监督和市场监督的共同监督机制。一方面，共同规范健康保险市场行为，严格审核健康保险公司的偿付能力，对健康保险公司的经营行为进行有效治理。另一方面，医疗机构要公开其规章制度，接受社会公众的监督。

（3）建立专业化商业健康保险队伍。从国外先进经验来看，专业化的商业健康保险公司，可以在运作时更加规范，提供更良好的服务，管理起来也更加方便。就我国来说，经济水平不断提高，13亿人的市场决定了商业健康保险公司具有巨大的市场前景，市场的需求要求商业健康保险公司提供更加专业化。商业健康保险公司专业化不可能一蹴而就，需要脚踏实地，目光长远，从专业人才队伍建设着手，公司员工的专业化，与保险公司的专业化相辅相成，共同发展。

（4）建立适当的政府参与机制。我国现阶段的政治体制和经济体制决定，商业健康保险要想有更大的发展离不开政府的参与、引导与扶持，同样社会主义和谐社会的建立以及全民社保的开展也离不开商业健康保险的有效补充。作为政府，应该利用手中的权力为商业健康保险的发展营造更为宽松的发展环境，提供更加有效的政策支持，同时规范监管制度、建设完善的监管体系，促进商业健康保险的有序健康发展。

参考文献：

[1]唐文浩.我国商业健康保险发展的SWOT分析与战略选择[J].财经视点，2011.

[2]刘立鹏，王婧，欢欢.商业健康保险的逆向选择与道德风险分析及控制研究[M].时代金融，2011， （15）.

篇（8）

中图分类号：F842.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商业健康保险与社会基本医疗保险一起构成了我国最为广泛的医疗保障体系。目前，健康保险市场主要呈现了两个特点：一是业务规模增长速度快。据保监会的统计数据显示，2014年全国健康险业务保费总收入已达到1 587.18亿元，比上一年度的保费收入上涨41.27%，年均增长速度已经超过了我国国民经济7.4%和保险行业的平均增长速度17.49%。二是健康保险的赔付率过高，导致我国多数健康险经营净利润为负的状态。因此，商业健康保险处于一种机遇与挑战并存的环境中。

一、商业健康保险在发展中的制约因素

（一）政策优惠力度不足，药品理赔范围有局限

首先，我国的商业健康险的税收优惠政策针对于企业和个人的优惠力度不足。我国对企业购买补充医疗保险可以在工资总额中以5%的比例对所得税利润进行税前扣除，这对企业来说允许的扣除的比例太小，因此企业没有动力给员工缴纳补充医疗保险。而2015年5月国务院常务会议“对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除”的政策也明显优惠幅度有限。因此，商业健康保险的发展急需财税政策更大力度的支持。

其次，商业健康保险药品给付仅限于当地社保局规定的可报销药品目录和医疗目录的报销药品，所以对医药的赔付范围跟社保用药的赔付范围是一样的。对于社保内无法报销的药品包括进口药品、特效药品、输血费用等，商业健康保险的用药费用仍然需要被保险人自行承担。但是由于损失补偿原则的限制，被保险人在社会保险给付过后，从保险公司获得的给付范围是有限的，这对于参保人就显得缺乏吸引力。

（二）与医疗行业数据难以共享

目前保险公司获取被保险人健康资料的途径包括：健康声明书、疾病问卷、病史调查、间接调查、健康体检，但上述调查被局限在病历资料上，保险公司始终无法获取被保险人在各家医疗机构的真实诊疗记录，这样极易产生承保风险。

健康保险的费率一般是依据过往的疾病的发生概率，再结合年龄、职业、既往病史等条件来确定的，所以它需要相关数据的积累。而我国的健康保险行业之间的数据也不进行分享，缺乏数据互动平台导致了一些疾病的发生率、死亡率基础数据统计不精确全面。因此，健康险保费费率、理赔率的核定受到影响。而且目前我国的医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台，由于系统多、接口多、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”，造成保险公司很难了解既往病史以及医疗费用的开支。

（三）健康保险险种创新少

健康保险因地域不同，人们所处的生活环境和生活习惯不同，导致所患疾病的种类大不相同，所以健康保险费率应实行区域差别定价。但目前产品研发权都放在总公司，缺乏对健康险区域市场的调研，造成产品定位不清。目前销售的产品中，仍以常见的重大疾病保险和住院医疗保险为主，产品单一，例如缺少眼科保险的专科医疗保险、家庭护理、康复等服务的护理险，缺少针对特定人群的失能保险、门诊医疗保险以及慢性病的保险。而且各保险公司淹没在同质的产品中，产品差异小，市场有效供给不足，商业健康保险缺乏区别于社会医疗保险、具有代表性的、独树一帜的 “明星产品”。

（四）保险公司专业化程度有待提高

由于涉及生存环境、工作条件、年龄、既往病史、家族遗传史等因素，经营健康险的技术含量和管理要求要更高。健康保险精算是极其专业化的工作，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异、家族遗传史等多项指标，而且需要具有基于大数据统计的健康保险精算与核算技术。另外，经营健康保险的公司需要建立不同人群的健康险精算数据库才能确保经营风险可控，但是目前我国尚未建立起一个全国性的健康数据库，加之健康险的精算和核算人才十分匮乏，精算核算体系尚不健全，精算与核算缺乏专门的实务标准，因此健康保险精算与核算较为困难。

（五）健康保险缺乏有效的风险控制

首先，商业健康保险的道德风险问题愈加严重，主要表现在两个方面上：一是投保人的道德风险。投保人发现身体健康有异常时才去购买健康险，造成保险公司赔付金额和赔付率超出预算。二是被保险人和医疗服务机构的道德风险。对于已购健康保险的被保险人患有属于保险责任范围内的疾病后，面对不同费用的治疗方案，被保险人往往会选择需要更贵支出的医疗方案。同时医院为了自身利益的最大化，会建议被保险人使用花销大的治疗方案，这就会增加保险公司的赔付金额。

其次，市场风险。市场环境与价格的波动都会给健康保险带来风险。医疗、药品费用的不断上涨，医疗新技术、新设备的不断涌现都增加了健康保险的风险，保险公司无法控制医疗费用的价格，只能被动接受，导致医疗保险的赔付金额不断上升。环境污染的加剧造成疾病高发，也使疾病保险赔付率上升。伤病护理价格的上涨、被保险人工资的增加都使得健康保险中的长期护理保险与收入补偿保险赔付金额居高不下。

最后，制度风险。据中国保险行业协会统计数据显示，2014年全行业健康险的赔付率为35%，居高不下的赔付率给各家保险公司带来经营上的难题，而赔付率太高主要的原因是缺少有效的制度去规范医疗机构的行为，同样一种病在不同的医院治疗花费的金额相差很多，过度治疗、小病大治、随意住院的情况屡屡发生。因此，建立相关可行的诊疗规范制度十分必要。

二、促进商业健康保险发展的对策

（一）加大税收优惠力度，保证药品诊疗目录的差异化

在现行税收法律法规框架内，建议财税部门扩大优惠政策，包括：

1.针对购买健康保险的企业客户，应当提高企业购买商业健康保险的保费支出税前扣除比例，由现行的5%提升至8%～10%;针对个人客户，对个人购买大众类综合性商业健康保险的支出，从目前政策的在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除调整到全额扣除。

2.对经营商业健康保险的保险公司，对于健康险保费收入免征营业税，来降低它的营业成本，增加保险公司的经营信心。

商业健康的药品与诊疗目录应该与社会医疗保险的目录进行差别化设计，以最大限度地满足被保险人需求。同时政府应扩大药品目录的范围，由于目录中一些利润较低的常用药很多药厂已停止生产，取而代之的是更为昂贵的同类药物，被保险人在目录中可选择的余地不多。为提高诊疗效果，扩大药品目录范围是很有必要的，特别是一些病种唯一的治疗药物。另外，随着新的药品的不断增加，商业健康保险的目录需要及时更新新药品，为投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津贴医疗险种在理赔时是按照被保险人的住院天数来赔付相应的保险金，所以健康保险公司也要和医院在住院天数的计算方法上保持一致，避免被保险人获得的商业健康险给付不够医疗住院的天数，产生不必要的纠纷。

（二）建立与医疗机构的战略联盟，加大健康保险行业间的合作

保险监管机构应该与卫生、社保部门合作，建立健康保险大数据的交互平台，制定医疗费用标准以及共享的药品目录，消除壁垒，推进信息共享，建立安全有效的个人大数据医疗管理系统。

第一步应推进保险行业和医疗行业、社会医疗保险的合作机制，鼓励在卫生部门指导下各类医疗机构与在保险行业协会指导下的商业保险机构合作，保险行业应积极地与社保、医疗系统进行数据交换，整合社保和医疗系统的数据资源，运用计算机网络，构建统一的网络医疗数据平台。通过这个平台，收集社保部门、医疗机构、保险公司等相关部门的数据，共同建立一个公共的内容广泛的数据库。其中包含被保险人的健康状态数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、药品数据库等等。利用这个数据库，可以提高数据查询、趋势预测、医疗质量评估等服务，为医疗保险风险管控、产品设计、监管服务提供有效支持。

第二步应深化医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟。扩大商业保险机构定点医疗机构范围，建立被保险人健康资料库，被保险人在医疗机构产生治疗费用以后，治疗费用能够从社保、商业保险自动扣除后，再由被保险人承担，减轻被保险人垫资的费用。保险公司也可从数据库获得投保时被保险人的健康病史，减少承保风险。保险公司通过与医疗机构共享客户健康档案和诊疗信息，不仅可获取被保险人的信息，有效降低赔付风险，还可以研发有针对性的产品，让参保者享受更加完善和个性化的健康管理服务。

（三）加强对商业健康保险产品的创新

保险公司在产品结构上，可以从两个方面进行调整：

1.满足差异化需求。保险公司应调整现有产品种类：一方面针对大众客户，设计满足大部分人需求的低价格、宽范围、低保障的保险;另一方面针对高端客户，依据高收入群的需求，开发高端健康保险产品，满足其个性化的追求。同时保险公司应当在被保险人收入差异、性别、年龄、地区、身体健康状况以及社会保障政策等因素分析的基础上对健康保险市场进行有效细分，针对性地调整产品结构，为不同人群建立全面的健康风险的保障。

2.提高病种覆盖率。保险公司应开发专项医疗保险产品和综合医疗保险产品。同时加快稀缺保险产品的创新开发，例如专科医疗险，保障型护理险，特定人群的失能保险和防癌险，尽早做到病种全覆盖。面对市场上众多的保险产品，如果保险公司能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力，便很容易脱颖而出。

（四）建立专业化健康保险管理系统

首先，保险公司应该建立专业化的精算与核算体系，对策如下：

1.由于健康保险是根据疾病的发生概率和疾病的平均治疗费用来定价的，而且健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都需要进行专业化的运作，所以需要积累精算数据，加强精算评估，制定专门的健康保险精算实务标准是当务之急。

2.针对健康保险业务，可以建立专门的精算报告制度。健康险的精算人员应在精算报告中对费率厘定、准备金计算、健康保险利源分析和偿付能力分析等方面的精算假设、评估基础、修正方法、计算过程和结果进行说明，最后由精算责任人签字并上报保监会。

3.保险公司在理赔环节需要合理评估客户风险，需要审核保单状态、保障责任、责任判断和保险金的计算与给付。因此保险公司需加强赔付监测和业务分析，建立合理有效的保险核算体系，加快研发健康险专用的核保核赔管理手册等专业技术标准。

其次，保险公司应建立专业化的内部管理体系，由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司必须进行专业化管理。应建立独立的产品开发部门，来负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定。同时建立业务管理部，来负责核保理赔、保全等业务规则的制定、实施、检查以及与医院的合作和管理。进而提升健康保险行业的专业化水平，不断创新和丰富健康服务方式。

（五）提高风险控制水平

为了防止被保险人不道德的行为，有必要加快建立相关的防范制度，保险公司可以从以下几方面进行道德风险控制：

1.建立各种信用制度，保险公司可以建立客户信用评估体系，定期收集有关被保险人的健康信息，定期评估被保险人的健康状况。

2.健全公司内部管理机制，遵循保前验标、双人查勘定损、定期轮岗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保险公司不仅可以为被保险人提供医疗费用补偿，还可以开设健康教育、疾病预防、慢性病管理、诊疗干预、药品供应、老年护理等综合性的健康服务，深度干预医疗行为，对客户健康状况实施全面管理。

保险公司应及时更新健康保险产品，结合不同地区特点，确定保险责任范围，根据医疗价格的变化及时调整保险费率与险种，保险总公司应给予省级保险公司健康保险的定价权，以适应市场的不断变化。

医疗机构应根据病种制定合理的诊疗规范，对同样的疾病采用规范的治疗流程与用药标准，减少不必要的医疗费用支出。卫生管理部门还应定期前往各医院进行随机检查，杜绝小病大治、随意住院、过度治疗的现象再次发生。保险公司应将健康保险赔付的范围限定在规范的医疗机构，以促进保险公司与医疗机构良性的互通发展。

参考文献：

篇（9）

文章编号：1003-4625（2015）06-0097-05 中图分类号：F840 文献标识码：A

2008年9月，与中国有着深厚渊源的全球最大保险公司――美国国际集团（American IntemationalGroup，AIG）向美国政府申请破产保护事件至今仍令人记忆犹新…。2014年6月正德人寿保险公司对抗保监会监管事件被媒体曝光，正德人寿的偿付危机被暴露出来，引起社会公众对各保险公司偿付能力的关注。据保监会的监管数据显示，正德人寿2014年第一季度末实际偿付能力充足率为-87.08%；信泰人寿2013年年末偿付能力为-185.96%，自2014年3月起已被停止开展新业务；新光海航人寿2013年末的偿付能力充足率为113.29%，保监会2014年3月发监管函要求暂停增设分支机构；长安责任保险公司2013年末的偿付能力充足率为114.49%，保监会的监管函要求自2014年4月起暂停增设分支机构；人保健康、国泰人寿、合众人寿、幸福人寿2013年年末的偿付能力分别为116%、120%、124%、133%，均不足150%，已接近监管整顿红线。一系列监管数据折射出中国保险业偿付能力不足的现状，民营保险公司偿付能力不足问题尤为显著。由于保险公司破产对社会和金融体系的影响巨大，研究保险公司破产对经济的影响路径，寻找有效的破产监管措施，对于维护保险市场的健康发展和整个金融体系的稳定具有重要意义。

一、保险公司破产的经济影响

美国的保险业如同其科学技术一样发达，保险市场成熟而且规模庞大，保费收入占世界保险市场份额的35%，是世界最大的保险市场。美国保险业注重保险产品的设计与创新，鼓励市场竞争，追求消费者利益和社会福利最大化。目前美国约有6000家保险公司，保险市场竞争激烈，优胜劣汰、适者生存，保险公司破产是市场经济法则的必然结果。美国保险评级机构A.M.Best在2011年5月份了一份关于美国1977年以来破产保险公司研究结果，其样本来自于拥有贝氏评级的公司，这些公司的保费收入覆盖了美国保费规模的98%，因此该样本能够反映美国保险业的发展全貌。1977年至2010年的33年间，拥有A.M. Best评级的5021家保险公司中有713家破产，其中既有财产意外险公司也有人寿健康险公司，而且这713家都是独立的保险公司而非保险集团。仅1975-1990年的15年间就有140家人寿健康险公司破产；1982-2012年的30年间每年平均有22家保险公司破产。20世纪80年代，美国大型保险公司破产还很少发生，但到了20世纪90年代，Reserve Insurance Company、Mission In-surance Company、Transit Casualty Company等大型财产意外险公司相继破产；一向经营稳定的大型人寿健康险公司的破产更是格外引人关注：BaldwinUnited是1983年破产的第一个大型寿险公司，1991年之后，Executive Life Insurance Company、Mutual Benefit Life Insurance Company、Confederation Life In-surance Company等几家大型人寿健康险公司陆续破产，寿险公司的破产数量和严重性史无前例。进入21世纪以来，美国保险公司破产数量大幅减少，但几家大型保险公司的破产成本大大超过以前的记录。2008年美国次贷危机爆发，美国当年有12家保险公司破产，2009年有13家保险公司破产，当时AIG这个全球顶级保险集团申请破产保护事件尤其令世界瞩目注目。这个总资产超过1万亿美元，1919年创立于上海的百年老店似乎濒临破产，然而AIG的业务遍及全球130多个国家和地区，经营范围包括财产意外险、人寿健康险与退休金业务、金融服务和资产管理四大领域，在全球拥有7400万客户，雇员人数超过11万人。AIG这个保险巨头的规模已经大到不能让它破产。如同AIG在其分析中指出的，“AIG的业务范围已经渗透到全球的各个角落，从政府机构、公司、到证券用户。AIG的失败可能引起一系列连锁反应”。如果AIG破产，世界很多地区众多保单持有人的利益将受到损害，其破产的规模和复杂程度难以评估，不仅影响退休人员的退休金计划，还有可能产生社会恐慌，并引起多米诺骨牌效应。连美联储主席伯南克也万般无奈地承认：“政府别无选择，只能使之稳固，不然，不仅影响金融体系，整个美国经济都将面临巨大风险”。正是出于对AIG保险集团破产后果的担忧，美国政府最后决定出资救助AIG，使金融系统免受更大的冲击。

保险公司破产对社会经济和金融体系的影响巨大。在微观层面，不仅使股东权益遭受损失，更主要的是损害投保人的利益，特别是影响已失去工作能力的退休人员的年金和养老计划。美国国家生命与健康保险保障基金协会（National Organization of Life and Health Insurance Guaranty Associations）2009年的研究报告中指出：保险公司破产使人寿、年金和健康险的投保人面临着保险利益降低、赔款延迟支付、更换永久性保险条款和增加成本等问题。在人寿和长期健康保险中，被保险人年龄越大，死亡和身患疾病的可能性就越大，相应的自然保费就越高，如果更换保险合同，投保人将面临更高的保费，而此时大多数被保险人往往缺乏相应的支付能力。在某些情况下，投保人健康状况的改变可能会使他们无论支付多少保费都无法再购得保险，投保人甚至可能失去保险保障。

在宏观层面，保险公司破产将造成投保人和保险市场的恐慌，对保险业和国民经济产生负面影响。一旦投保人预期保险公司将要破产，为了避免陷入漫长的破产程序，投保人即使知道能够收回部分未到期保费或现金价值，仍可能选择退保，这将引发连锁反应导致退保潮②，使整个保险行业产生经营风险。保险作为经济补偿、资金融通、补充社会保障和促进风险管理的金融工具，已经渗透到经济生活的众多领域，因此保险公司破产可能产生传染效应，影响波及经济金融领域。

保险公司破产还将增加监管机构的负担，同时管理破产保险公司的代价也是非常昂贵的。ManinF Grace. Robert W Klein， Richard D Phillips （2003）的研究指出，由于保险公司具有不同于其他金融机构的特殊经营性质，保险公司破产的成本远远高于同等规模的银行等金融机构的破产成本。Hall， BrianJ （2000）对保险公司破产数据研究结果显示：1986-1994年美国国家保险保障基金协会（Nation-al Conference of Insurance Guaranty Funds）处理财产和意外险公司破产的平均净成本是该保险公司破产前资产的1.22倍；而James，Christopher （1991）的分析表明，银行在19世纪80年代后期的平均破产成本为破产前净资产的0.3倍；Kaufmann，George G（2001）的分析报告显示，银行在1995年至2001年间的平均破产成本约为破产前净资产的0.2倍。Hall，Brian J （2000）对历史数据的实证研究表明：在保险公司真正变得无偿付能力或者发生财务危机之前，保险监管部门较早地进行监管干预可以显著地减少破产成本。文中指出：20世纪20年代初美国几家较大保险公司的破产导致破产成本大大超过以前的破产成本记录，而未来保险公司破产的规模和复杂程度可能会导致比之前更高的破产成本。随着保险集团日益国际化和业务多元化，保险公司破产所波及的范围越来越大，因此及早发现可能破产的保险公司，对于提高保险监管机构的效力、降低破产成本、减少社会经济影响是极其重要的。

二、美国保险公司破产原因概述

美国学者对保险公司的破产原因进行了深入调查和细致研究，代表性的研究结果有：美国众议员John Dingell（1990）经过1988-1989年长达1 8个月时间所做的著名调查报告《失败的承诺：保险公司破产调查》，对Mission、Integrity、Transit三家重大保险公司破产案进行了调查，发现定价不足、准备金不足、机构及业务快速扩张、过度依赖外包及、误用再保险业务、欺诈及关联交易、投资失败等是导致破产的重要原因。美国保险公司评级机构A.M.Best每年的分析报告，公布破产的保险公司数目、年度评级变化转移概率、基于静态池方法计算的保险业累积破产比率，分析破产公司数量和外部经济环境状况之间的关系，以及保险公司破产的主要原因和触发事件等，所采用的数据为在A.M.Best评级的保险公司。根据A.M.Best1999年对美国1969-1998年参与评级的683家破产的保险公司的破产原因进行调查发现：引起这些保险公司破产的主要原因有准备金不足（34%）、迅速扩张（20%）、欺诈（10%）、高估资产（9%）、巨灾损失（8%）、核心业务巨变（7%）、关联方受损（6%）等，其他原因有再保险公司破产、业务外包、虚假报表、投资失败等。

Sharma，Paul（2002）在报告中对21家破产或濒临破产的保险公司进行了详细的案例研究，认为破产的根本原因是公司管理者的决策、股东或其他外部控制者的问题。保险公司管理者的问题如缺乏能力、在他们专业领域以外的操作，缺少全局观念，目标相互冲突，不恰当的组织决策，由公司管理决策问题产生的中间问题等，这些潜在的内部缺陷导致公司内部管理不完善，从而导致不适当的风险决策。因股东和其他保险人的损失导致的不良财务结果使保险公司更容易受到内部或外部触发事件的影响。Sharma报告指出，存在潜在管理问题的保险公司更容易受到外部触发事件的影响，因此更有可能破产。

Roger Massey， David Hart， James Widdows （2003）基于美国1969-1998年间640家保险公司破产的案例和欧洲的资料，研究了保险公司的破产原因。文章指出，保险公司破产原因是多样的，可以归结为内部运营和外部环境两方面。主要的破产原因有：巨灾损失、快速扩张、业务外包、再保险失败、未预料的索赔、资本金不足、对外欺诈或管理疏忽、定价过低、信息管理失败与错误、公司整体竞争力低下、投资失败和盲目扩张至新领域。文章认为这些原因是互相交织和影响的。Darrel Leadbetter， Suela Dlbra，（2008）对1960年到2005年间加拿大35家非寿险公司破产案例进行了研究，研究发现：1960-1994年的保险公司破产的首要原因为定价和准备金不足（28%），其次为国外母公司破产（24%）、增长过快（16%）、对外欺诈（12%），之后比较显著的原因是高估资产（8%）、再保险失败（4%）、子公司破产（4%）和巨灾损失（4%）。1995-2005年间的破产案例中，定价和准备金不足占40%，国外母公司破产40%，增长过快占20%。对美国、欧洲和亚洲地区案例的研究表明，定价过低和准备金不足是破产的首要原因。

保险公司经营的外部环境的变化显然会影响到公司的经营效益，进而影响到保险公司的偿付能力。 Cummins （1991）， Kazenski， Scoles， and Feldhaus（1995），Grace and Hotchkiss （1995）的研究都指出，保险公司的财务业绩与经济因素显著相关。这些经济因素包括：利率、经济、就业条件，保险公司在债券、股票、房地产市场上的投资，以及市场竞争。Browne and Hoyt （1995）使用1970-1990年每个季度的数据，分析了财产保险公司破产与保险市场经济环境之间的关系。分析结果表明：市场中保险公司的数量和破产保险公司的频数存在很强的正相关性。以市场中保险公司总数作为衡量市场竞争程度的变量，市场竞争的加剧不仅使整个保险市场的利润降低，也增加了破产保险公司的数量。Browne，Carson and Hoyt （1999）基于1972-1994年的季度数据，对人寿健康保险公司的破产风险与公司的特征数据进行了实证分析。研究表明：人寿保险公司的破产与长期利率的增长、个人收入、失业率、股票市场、保险市场上保险公司数量呈正相关，与房地产收益率呈负向相关关系。结论证实，经济和市场变量是人寿健康保险公司破产的重要预测因子。J Da-vid Cummins， Richard D Phillips（2009）对1969-2008年美国保险公司的破产历史进行了详尽研究，对财产意外险保险公司和人寿健康保险公司的破产原因进行了分析总结。文章通过一张详细的保险公司破产风险图指出，保险公司面临相同的外部总体经济环境的波动，如利率的变化、股市波动、通货膨胀和失业率的增加、金融危机等，都可能引起保险公司的财务困难，但对保险公司影响越来越大的是本地化事件，包括承保周期、不利的索赔成本趋势、房地产灾难、死亡高峰、未预期的长寿率。这些事件虽然影响所有保险公司，但大部分保险公司不会因此破产。破产仍然是由内部原因引起的，包括管理不善、无效的治理、老板的错误决策等。

上述文献都认为，导致保险公司破产的原因是多方面因素相互交织造成的，保险公司内部的原因是导致保险公司破产的直接根本原因，而外部触发事件存在于保险公司内部管理缺陷中，保险公司经营所处的经济金融环境破产则是外部影响因素。由于内部原因的作用，保险公司已经出现了问题，最终才会在外部触发原因的作用下导致破产。AIG的破产保护事件也证实了这一结论。

从外部事件看，美国房地产市场的次贷危机影响了AIG的经营效益，因AIG旗下的投资银行AIG-FP （AIG Financial Products）从事高杠杆、高风险的场外衍生品和结构化产品交易，并出售高级信用违约互换（Credit Default Swap，CDS）保险产品，为抵押债务债券（Collateralized Debt Obligation，CDO）提供信用担保保险。当建筑公司过度建房和消费者过度借贷导致了次债泡沫破裂时，CDO价格崩盘，CDS的持有者向AIG要求补偿，导致整个AIG集团最终陷入流动性危机（Andrew Ross Sorkin，2009）。但从AIG公司内部原因看，AIG旗下的四大业务领域中，保险业务占比最大，寿险和财产险业务各占43%左右，金融服务业务占AIG的8%左右，资产管理业务占5%。财产险和寿险业务是AIG的核心业务，一直保持相对稳定，真正拖垮AIG的是其金融服务业务。Bill Saporito（2009）认为：虽然CDS是一种简单的保险单，但AIG销售的CDS合约保险单，承担了超过其承保能力数倍的风险，累积了数倍于其偿还能力的债务，因此从根本上看，AIG的内部风险管理和保险产品是其濒于破产的主要问题，正如美联储主席伯南克所阐述的，“AIG利用了管理系统的巨大漏洞”，AIG没有受到应有的保险和金融监管。AIG FP也没有像传统的保险公司那样，备用资产或者抵押物用来补偿潜在的损失，AIG承担了其能力范围之外的风险。

三、美国保险监管的破产处置原则

美国保险监管的格局是由《麦克卡兰・费古森法案》做出划分的。法案表述了联邦和州政府在保险监管中各自的角色：要求两级政府合作，联邦政府在议会认为的重大和一般性的问题上发挥作用，而州政府负责在其他领域充分保护公众利益。此法案推动了保险行业形成一个完善的跨州和跨地区的统一的保险监管体系。在保险公司偿付能力监管和保险公司破产处置领域，保险公司注册州起主要作用，公司业务所在州也有相应的一些权力。尽管NAIC鼓励各州统一进行协调，但每个州都有解释其监管政策的自由裁量权。从理论上讲，监管目标是最大限度地减少破产的社会成本，这通过两种方式实现：一是防止陷入困境的保险公司破产；二是保护、恢复、重组或者清算保险公司。监管机构首先寻求保护和整顿保险公司以保持保单的有效性，避免对保单持有人和索赔人的不利影响；如果整顿的尝试无效，监管机构最终可能被迫清算公司。在预防性的监管行动为时已晚并且保险公司已经严重受损的情况下，正式的诉讼行动将展开。

目前各州对保险公司的破产管理基于以下两个示范法中的一个：保险监督官协会的《保险人整顿清算示范法> （Insurers Rehabilitation and LiquidationModel Act） （NAIC，2003）和国家法律统一委员会的《统一保险公司清算法案》（Uniform Insurers Liquida-tion Act）（NAIC，2003）。美国各州均有保险监管机构――州保险监管部，负责监控在本州内经营的保险公司的财务稳定状况。当保险监督官认为某公司财务陷入困境时，他有权采取适当措施保护保单持有人和索赔人权益。根据问题的严重程度，监督官可以采取一些纠正措施。这些措施包括指导命令、停业命令、整顿命令和清算命令。在指导命令下，监督官可以要求保险公司采取特定纠正步骤，在进行某些交易前要经过监督官许可。通常情况下，指导命令对保险公司正常的业务活动没有影响。在停业命令下，监督官可以要求保险公司停止州内部分或所有业务。在监督官认为问题日益严重并且对保护保单持有人和债权人有利的情况下，监督官可以要求州法院签发整顿命令。在整顿命令下，监督官转换为公司的整顿人，他被授予管理公司的权力，整顿的目的是避免负面的社会影响和可能出现的投保人大量退保而导致保险公司破产。在法院的监督下，监督官对其认为合适的行为有广泛的自由权。一旦问题解决，控制权转交回保险公司；如果监督官认为问题无法解决并且保险公司的继续运营有损保单持有人和债权人利益时，监督官可以请求州法院签发清算命令。清算命令发出后，监督官转换为清算人，清算人指定接管者去管理清算过程。

保险保障基金参与保险公司的破产清算阶段，保障基金是为了避免保单持有人由于保险公司破产而受到严重财务损失和索赔拖延而设立的非营利性组织。保障基金在州法院签发破产命令后，替代破产保险公司对保单持有人负有给付义务，但是，只有某些索赔能够得到给付并且保障基金对每次支付和每项保单都设有限额。通常情况下，出售破产保险公司资产获得的回流款小于对保单持有人的支付，之间的差额通过该州内财务状况良好的会员公司分摊而来。保险保障基金依靠分摊和出售破产保险公司资产获得的回流款支付被保险人的索赔。财产意外险公司破产监管可以用图1展示。

四、对我国保险监管的启示

篇（10）

它就是――平安保险公司的健康保险保证续保。

什么是“保证续保”?

保证续保：指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。

通俗一点说就是，保险公司不得因客户的健康状况不良或下降而对其拒保或加费或责任免除。如果吴小姐进入了保证续保，即使她得了肾病，公司也不会对其拒保了。

某先生，35岁，2000年1月份投保了平安个人住院安心保险基本加可选部分4档，以标准体承保，年缴费461元，6月份因患肺炎住院治疗，在期满后重新核保时，根据客户具体情况，决定肺炎及其并发症为除外责任，其他保险责任不变，假设他在后面的两年内都未生病住院，保险公司对他的保险责任不变，从2003年1月起进入保证续保。假设他在2003年3月因高血压住院，公司在以后的年度内都不得加费、除外责任或拒保，仍按保证续保时的保险责任续保，直至投保年龄的最上限64岁。

“保证续保”是平安保险公司针对目前公司销售的1年期健康险而推出的。平安是市场上惟一推出“保证续保”的保险公司。