医疗保险属地化管理汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇医疗保险属地化管理范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

xx单位成立于xx年xx月，属xx性质的单位，经营xx。有在职员工xx人，根据国家养老保险政策规定，申请参加养老保险，请给予立户。

xx单位(公章)

xxxx年xx月xx日

企业参保申请书二：

xx社保局：

我单位是x年x月x日经xx批准成立的xxx(性质)单位。为加强人力资源管理，保障员工权益，现向贵局申请开立社保账户。我单位将严格遵守相关法律法规，希望贵局予以批准!

申请人：法人代表签字(盖章)

20xx年x月x日

附：1、用人单位基本情况登记表;2、营业执照复印件;3、组织机构代码证复印件;4、开户银行许可证复印件。

企业参保申请书三：

xx社会保险事业管理局医疗保险科：

我单位于xx年xx月成立，现在职工多少人，职工工作地点在xx，鉴于医疗保险实行属地化原则，同时方便职工就医，我单位特提出在你处参加医疗保险，同时参加工伤、生育险。

篇（2）

[作者简介]扈 平（1981―），男，南昌铁路局社会保险管理处，经济师，研究方向为经济学。（江西南昌 330002）

根据人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会《关于进一步做好行业、企业、单位社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发[2013]66号）精神，铁路企业社会保险移交属地管理势在必行。如何在新形势下，将铁路企业社保系统开展的“走基层、访家庭、促和谐”活动做好做扎实，切实为职工解难事，做好事，办实事，帮助基层解决困难，是摆在全路社保系统工作者们面前的一项重要课题。本文以南昌铁路局为例，就铁路社保系统如何在新形势下深入开展“走基层、访家庭、促和谐”活动浅谈一些认识和看法。

一、当前铁路社保系统开展“走访促”活动现状

开展“走基层、访家庭、促和谐”活动，是联系群众、知晓民意的重要途径，有利于促进全路社保系统转变工作作风，有利于倾听各方面意见，宣传国家、地方和铁路社会保障政策规定，更好的服务职工群众，有利于加强铁路社会保障工作的基础建设，全面规范社会保障管理。随着中国铁路总公司铁劳卫函[2012]694号文件的出台，南昌铁路局开展“走基层、访家庭、促和谐”活动自2012年7月份以来，将近2年的时间活动成果显著。

（一）开展“走访促”活动取得的成果

1.走访职工群众，了解基层的诉求。南昌铁路局社保处、基层单位社保干部定期下车间、进班组、访家庭、入病房，走访因病因伤等职工及其家属，当面了解他们在享受医疗、工伤、养老等社保待遇方面遇到的困难，讲解政策、征求意见、提供帮助。截至2014年上半年，南昌铁路局全局社保干部124人，人均每人每季度走访3.9人，在每次走访中填写《走访促活动情况登记表》，请受访职工群众提出意见，签字确认，营造了铁路社保干部办实事、促和谐、转作风的浓厚氛围。

2.畅通了沟通渠道，减少了上访数量。一是南昌铁路局将每月的28日设为职工来访接待日，社保处分管处领导和科室负责人集中接访，确保职工遇到问题有地方反映，反映问题有专人负责;二是通过开通社保热线、专用邮箱及路局工会的诉求通道及时受理职工群众的诉求，对符合政策规定的诉求，依据政策定时定人予以解决;三是广泛的开展调查问卷，2013年南昌铁路局共计发放调查问卷3000份，全面客观地了解了职工群众对社保服务的需求和意见，进一步提高了工作的针对性;四是利用互联网，建立铁路医疗保险医审、参保交流QQ群，养老保险政策指导微信群的方式，由社保处指导铁路基层站段社保经办人经办业务，整体提高了社保经办人员业务水平，同时也加大了南昌铁路局开展“走基层、访家庭、促和谐”活动的宣传。

3.解决了职工诉求，维护了和谐稳定。在“走基层、访家庭、促和谐”活动中发现大部分职工群众最为关切的是就医问题，南昌铁路局社保处急职工所急，想职工所想，积极与地方医疗机构联系，沟通、协商，进一步开放定点医疗机构，方便沿线职工及家属就医。通过增加厦门、顺昌、泰宁等定点药店，以福建省全省联网途径解决武夷山及新增线路县级以上地区无定点医疗机构的就医问题。2013年4月宜春江铁医院、宜春市人民医院，2013年5月萍矿湘雅合作医院，2014年4月抚州市第六医院，2014年6月鹰潭市人民医院陆续成为南昌铁路局定点医疗机构，解决了上述铁路地区沿线职工及家属就医问题。通过深入走访，群策群力，职工反映较多的就医难、看病贵等问题得到了解决。

4.提高了干部素质，转变了工作作风。站在职工的角度考虑，南昌铁路局社保处按照过程管理的方法，规范具体办事流程，编写铁路社会保障办事指南，将其发放到职工群众手中，做到服务项目公开、政策依据充分、岗位相互控制、方便职工群众办事，2013年共编印办事指南3万份，通过强化宣传，营造了“走基层、访家庭、促和谐”活动良好氛围。在开展“走基层、访家庭、促和谐”活动中，广大铁路社保干部的责任意识、服务意识明显增强，主动走出了办公室，主动接触职工群众，发现和解决了大量的新情况、新问题，对一些多年来无计可施、无法解决的老问题寻找到了解决的办法，得到了职工群众的赞许。

5.学习社会保障知识，增强社会保障意识。南昌铁路局社保处将“走基层、访家庭、促和谐”活动与路局党委宣传部组织的“局领导下基层宣讲”活动相结合，将铁路社保各项政策法规编入宣讲教材中，通过路局领导的宣讲，使铁路基层站段职工对与其密切相关的养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、企业年金等社保的优惠政策有了全面的了解，增强了关注社会保障意识。

（二）开展“走访促”活动遇到的问题

在开展活动的过程中同样也遇到了一些问题：一是动力不足。一些铁路基层单位社保经办人员事务性工作太多，单位工会、党群、办公室、退管、财务等部门支持不够，在人员、资金、设备等方面存在严重不足。首先人员方面，大部分铁路基层单位经办人员为兼职人员，还担负着本部门其他日常管理工作以及安全生产等量化指标的完成，同时其他部门参与度普遍不高;其次设备方面，各铁路基层单位由于没有配备影像摄录设备，在优先满足安全生产的情况下又无交通工具可用;再次资金方面，铁路总公司、路局在开展活动中，也无此项工作的专项资金，在政策宣传、走访慰问捉襟见肘。二是难度加大。随着“走基层、访家庭、促和谐”活动范围的拓展和职工群众期望的提高，活动解决问题的难度不断加大。有的历史遗留问题，时过境迁;有的涉及政策层面，需政府部门出面协调。随着铁路社保工作移交属地管理，新老矛盾集中凸显。铁路社保工作移交前后待遇有所差距，许多参保人员意见较大，开展“走基层、访家庭、促和谐”活动以来，许多历史遗留问题由于政策原因仍得不到解决，一方面是同属南昌铁路局却分别执行闽赣两省的属地政策，例如同是退休的人员生活补贴由同属铁路局企业负担，但两省标准差距较大，参保人员要求南昌铁路局统一政策执行，政策解释不通后越级上访;另一方面，行业统筹期间的政策无法延续，闽赣两省社保要求执行现行规定，以致参保队伍不稳定。三是出现了一些新的不稳定因素。一方面是无法足额缴纳基本养老保险费，暴露了一些铁路内部规定与地方政策不符的地方，比如职工参与并从事单位下达的委外工程任务取得的合法报酬，因没有在劳动统计报表中反映而不能作为收入缴纳基本养老保险费，从而直接影响住房公积金的缴纳以及退休以后的生活待遇;另一方面是已转移到机关事业单位的原铁路中小学、铁路医院等人员，闻之铁路公检法改革后退休的可以一次性支付，要求将基本养老保险关系转回企业参保并支付一次性待遇，但无政策依据。

二、深入开展“走访促”活动的工作建议

针对南昌铁路局开展“走基层、访家庭、促和谐”活动遇到的问题，应着重从以下几个方面入手，不断加强和完善。

（一）利用网络平台，做好政策宣传

目前，南昌铁路局社保处管理着闽赣两省铁路职工养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险以及企业年金。其中：养老保险、失业保险已完全属地化管理，医疗保险、工伤保险、生育保险均分别由原江西省劳动和社会保障厅以及福建省劳动和社会保障厅批准委托路局实行封闭运行管理（除福建省内基本医疗保险政策按属地政策执行外，江西省内基本医疗保险政策以及生育保险政策均为铁路局自行制订。基本医疗保险和生育保险分别按两省管理，工伤保险两省均参加江西省工伤保险统筹执行国务院颁发的工伤保险条例）。利用好中国铁路总公司“走访促”专题网站，主动当前南昌铁路局社保属地移交的相关政策规定和服务信息，引导职工群众正确理解铁路社保属地移交政策;及时回答在线提问，认真听取职工群众建议，努力回应职工群众的诉求;增加社保培训办班的次数，加大对铁路基层站段经办人员的培训力度，培养一批懂政策、懂业务的经办人员，确保铁路社保属地化移交工作顺畅、平稳。

（二）树立先进典型，营造学习氛围

“榜样的力量是无穷的”，一个成功的先进典型给职工群众的感觉直观而真实，释放的正面效应强烈而持久，其积极意义体现在：一是凝聚效应。榜样的力量是无穷的，其中最重要的力量就是“凝聚人心”。二是示范效应。树立先进典型的终极目的是要发挥示范作用，引发公众共鸣，产生社会效应。通过面向铁路基层站段选树一批可亲可敬、可学可信的“走基层、访家庭、促和谐”活动的先进典型，在全局社保系统营造学习先进、争当先进、赶超先进的浓厚氛围。要总结先进典型的事迹和经验，引导铁路社保干部以先进为榜样，寻找差距、确定目标、改进服务，不断提高工作水平。联合铁路局工会、党委宣传部、办等部门，充分利用好各自的资源优势，利用报刊、电视、网络等新闻媒体，宣传“走访促”活动中尤其是铁路社保属地移交期间先进典型的感人事迹，使先进典型走进职工心中，获得广泛认可。

（三）规范开展活动，创新活动形式

加强政策宣传，要把群众满意作为活动的重要评价标准，铁路社保系统干部在开展“走基层、访家庭、促和谐”活动过程中深入车间、走进班组，走访托管单位和定点医院就如何稳步推进铁路社保属地化工作进行专门调研，针对南昌铁路局点多、线长、人员较为分散的实际情况，与属地相关部门进行沟通协调，提出一些方便职工正常就医，解决职工后顾之忧措施建议，确保职工队伍的稳定。铁路各基层站段要加大对开展“走访促”活动的支持，不使活动流于形式，定期组织本单位社保、工会、干部，深入班组、访问家庭、走进病房，倾听大病、长病、工伤以及其他有困难职工和离退休人员的意见，同时做好对南昌铁路局社保属地移交工作的宣传解释。在规范开展活动的基础上，鼓励各铁路基层站段创新活动形式，丰富活动内容，提高活动实效。

总结，铁路企业社保属地化，是深化社保体制改革的基本要求，是大势所趋。结合铁路特点，在与国家、地方政策接轨的基础上，制定合理的政策，维护好企业职工权益，是铁路社保系统工作者们在开展“走基层、访家庭、促和谐”活动过程中摆在面前的一项重要课题。铁路企业社保系统要以社保属地移交为契机，全面提升各险种的保障水平，切实保障职工利益、维护职工队伍稳定，为铁路企业的发展提供有力的保障，使之成为“走基层、访家庭、促和谐”活动中的新亮点。

篇（3）

医疗保险的属地移交工作成为神东煤炭集团公司（以下简称“神东公司”）近年来的重点工作。因医疗保险属地移交工作关系着万千员工的切身利益以及企业的成本控制，如何有序推进、顺利移交是摆在神东公司面前的重要课题。

1神东公司医疗保险封闭运行现状

为了保障职工健康和基本医疗需求，实现职工医疗保障水平与企业发展相协调，根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发[2009]12号），参照周边地区医疗保险政策现状并结合企业实际，神东公司自2004年9月起开始实施医疗保险内部统筹管理。截止2017年，神东公司共有参保单位65个，参保总人数26,207人，其中在职22,308人，退休3899人。在职人员单位缴费按职工工资总额的6%缴纳，个人缴费按个人缴费基数的2%缴纳；退休人员单位缴费按上年度退休金、生活费总额的18%缴纳，退休人员个人不缴费。参保职工可自主选择地方定点医疗机构进行医疗消费。

2神东公司与地方医保政策差异

神东公司地跨蒙、陕、晋三省区，因三省区目前没有实行省级统筹，按照属地管理原则，神东公司医疗保险参保地可选择的有鄂尔多斯市、伊金霍洛旗、榆林市、神木县、府谷县、保德县。2015年神东公司将6地医疗保险参保条件、报销待遇、个人账户待遇标准、缴费基数、两定目录、就医管理、缴费年限规定、生育保险等政策标准编制成册，发放员工参保地调查问卷，要求员工根据政策标准及就医习惯做出参保地选择。统计结果显示，选择鄂尔多斯市参保的职工有18,120人，选择榆林市参保的职工有8240人，其余人员分散其他几个地区参保。按照相对集中原则，初步确定鄂尔多斯市、榆林市为神东公司医保参保地。目前神东公司医疗保险的待遇框架与鄂尔多斯市、榆林市统筹基本相同，但在支付标准上略有差距，在待遇支付标准上均高于各地水平。

2.1缴费比例不同

神东公司医保政策规定在职、退休人员单位缴费按职工工资总额的6%缴纳，在职个人缴费按照缴费基数的2%缴纳，退休人员不缴费；鄂尔多斯市医保政策规定在职人员、退休人员单位缴纳6%，在职个人缴纳2%，退休人员个人不缴费；榆林市医保政策规定在职人员单位缴纳8%，在职个人缴纳2%，退休人员满足缴费年限的单位、个人均不缴费。鄂尔多斯市的缴费比例与神东公司医保缴费比例一致，榆林市对于在职人员的单位缴纳比例的规定要高于鄂尔多斯市与神东公司。

2.2个人账户划拨比例不同

神东公司医保政策规定在职个人缴费全部记入社保个人账户，单位划入部分为本人基本养老保险缴费基数的2%，剩余部分记入社保统筹账户。退休人员按本人退休金、生活费总额的13%划入社保个人账户，剩余部分记入社保统筹账户；鄂尔多斯市医保政策规定在职个人缴费全部记入社保个人账户，单位划入部分为2%，其余记入社保统筹账户，退休人员按照上一年度社会平均工资的4%记入社保个人账户；榆林市医保个人账户划拨比例按照年龄段不同，分别为在职40岁以下，划入比例为3.3%，41～50岁，划入比例为3.6%；50岁以上，划入比例为4.5%，退休人员划入比例为5%。

2.3起付标准不同

神东公司在职人员在榆林地区、鄂尔多斯地区、包头地区及忻州地区内住院治疗的执行住院标准，起付标准为300元。不在上述地区住院的视为转院，起付标准为1000元；鄂尔多斯市不分地区内和地区外，起付标准为第一次入院600元，年度内以后每次降低200元，最低不低于200元；榆林市在辖区内，初次住院起付标准为三级医疗机构500元，二级300元，一级200元，社区卫生服务机构150元，一个参保年度内多次住院起付标准依次降低20%，一个年度内三次住院后，最低起付标准为三级300元，二级150元，一级100元，社区卫生服务机构0元，辖区外不分医院等级起付标准为1000元，自主选择的非定点医疗机构起付标准为2000元。

2.4报销比例不同

神东公司职工在二级及二级以下医院住院通过统筹账户支付比例为95%，在三级医院住院为90%。退休人员在二级及以下医院住院通过统筹账户支付比例为96%，在三级医院住院为92%；鄂尔多斯市规定在职人员在三等乙级以上医院住院治疗的报销比例为90%，其他92%，退休人员在三等乙级以上医院住院治疗的报销比例为92%，其他94%，在职人员转外的均为88%，退休人员转外的均为90%；榆林市规定辖区内三级医院在职90%，退休92%，二级医院在职92%，退休94%，一级医院及社区卫生服务机构在职94%，退休96%。辖区外在职87%，退休89%。非定点医疗机构无论辖区内外，在职82%，退休84%。

2.5床位费标准不同

神东公司医保政策规定三级医院床位费为60元/天，二级及以下20元/天；鄂尔多斯市医保政策规定三级医院床位费标准为60元/天，二级医院50元/天，一级40元/天；榆林市规定三级医院30元/天，二级20元/天，一级15元/天。

2.6慢性病门诊待遇不同

神东公司医保规定了21种慢性病的病种和支付标准，个人账户支付标准从2000元至3500元不等，统筹账户支付限额从1.5万元至12万元不等，报销比例按照住院比例报销；鄂尔多斯市医保规定城镇职工门诊慢性病暂不限病种，在职人员超过2000元的部分，按50%的比例支付，退休人员超过1500元的部分，按70%支付，在职和退休人员最高支付额为5000元，癌症、器官移植等重症患者的门诊费用比照住院结算；榆林市医保规定统筹基金支付限额为2000元至5000元的，按80%报销，支付限额为8000元的，按照85%报销，其他规定的重大慢性病病种支付限额上不封顶，按照90%的比例报销。

2.7生育保险待遇不同

神东公司未设独立的生育保险。女职工因生育发生的直接医疗费用不执行起付标准，在规定额度内持票据实报销。顺产报销额度为2500元，剖腹产报销额度为5000元。超过此额度的按基本医疗保险的规定报销；鄂尔多斯市生育保险单位缴费比例为0.8%，缴费满1年才可享受生育待遇，生育津贴为女职工3个半月，男职工1个半月；榆林市生育保险单位缴费比例为0.5%，缴费满1年才可享受生育待遇，生育津贴为女职工90天，男职工无。

3目前存在的问题及解决措施

3.1移交方式带来的问题及措施

从移交方式看，可分为分散属地和整体参保两种，分散属地参保的特点是同公司职工享受不同的基本医保待遇，最终又由企业补充医疗保险“削峰填谷”，保证全公司待遇的基本一致。这种方式带来的困难：一是不仅要平衡神东公司与地方的差异，还要平衡鄂尔多斯市与榆林市两地的差异，而两地的起付标准、基本医疗保险最高支付额、个人账户划入比例、统筹账户支付比例、异地待遇、两定机构、药品目录等都存在一定差异，如何测算差异，怎样平衡差异，操作起来比较困难。二是医疗保险转移时，鄂尔多斯市不接受统筹区外的医疗保险关系转入，对其他地区的缴费年限不予认定。对于神东公司这种下属单位分散、跨地区、跨省流动较为频繁的，这种方式某种程度上限制了员工内部流动。相比之下，医保整体移交鄂尔多斯市保证了全公司职工的基本医疗待遇统一，且给企业补充医疗保险运行提供了便利。选择分散属地参保需要提前测算两地参保的差异值，计算补充医疗保险的补偿比例。同时要与鄂尔多斯市医保部门协调缴费年限认定的事项。若选择整体移交，需要对参保地的选择做出详细地政策解释，争取最大认同。

3.2移交后的管理方式带来的问题及措施

移交后的管理方式，即移交后是地方直接管理还是委托神东公司管理。神东公司参保群体大，内部单位多、职工内部调动频繁，流动性大且异地工作居住职工多，职工到地方医保机构办事有诸多不便，同时也增加了地方医保部门的工作难度，选择地方直接管理不易于工作的顺利开展。而委托神东公司管理对企业、职工和地方管理都有利，可以把移交带来的波动降到最低点。建议通过与地方社保系统联网或在神东公司周边设立经办点，保留神东公司医保部门的事项。若选择医保人员在地方社保机构业务，则需要进一步考虑业务人员的管理、考勤、住宿、通勤等问题。

3.3移交前后政策差异带来的困难及措施

一是若直接按榆林、鄂尔多斯市两地分别移交的话，会存在参保人转移责任的风险。前期参保地意向选择已过2年，期间参保人员的就医习惯、单位住址是否发生了变化。当医保从榆林市转入鄂尔多斯市时，会面临着鄂尔多斯市不接受统筹外关系转入的风险。二是神东公司医保政策较地方宽松，各地的药品目录、两定机构、缴费基数等政策差异解释、宣传工作将是一项大工程，所有利益相关者，包括医保业务人员、下属单位劳资人员、员工都需要了解相关政策以及进行必要的业务培训。尽快建设集政策宣传、自助服务及交流互动于一体的医疗保险微信公众号，及时对医保政策提供系统、权威、透彻的解答。在多种渠道中除宣传神东公司、榆林、鄂尔多斯市三地的政策差异外，提前制定移交后的医保制度以及具体操作流程。建议再次进行移交宣传，慎重选择移交方式，并确保员工充分地了解两地参保的优缺点之后再重新做出选择。另外所有相关的业务人员都要进行系统的医保政策培训，以应对后续的大量解释工作。

3.4补充医疗保险与基本医疗保险衔接的困难及措施

补充医疗保险需要提取基本医疗保险的数据做测算。数据的准确性以及有效、及时性决定了补充医疗保险。移交后的补充医疗保险的运作因管理方式的不同而采取不同运行模式。移交后地方直接管理的，釆用定期到地方医保部门提取本公司职工基本医疗保险的数据，然后按规定计算补助的办法，实现企业补充医疗保险对职工的二次报销。为提取数据方便可以和地方医保实现联网，按网络数据计算，二次报销。实现委托管理的，基本医疗保险和补充医疗保险还在公司医保系统中运行，仍然是基本医疗和补充医疗无缝衔接，凸显了准确、便捷、及时的特点。

3.5慢性病移交面临的困难及措施

神东公司内部统筹的基本医疗保险对慢性病的病种、待遇、鉴定有明确的制度规范，规定需特殊门诊医疗待遇的职工由本人提出申请，并提供近两年相关的检查、治疗资料，神东公司医保管理部门每年组织神东总医院医疗专家鉴定小组对特殊待遇慢性病职工进行鉴定和复查。原在神东公司已鉴定为慢性病，且已享受慢性病待遇的职工，在医保移交后，由地方统一安排重新组织鉴定慢性病易引起职工队伍不稳定，不利于顺利移交。鉴于神东公司对于慢性病管理较为规范，建议与地方医保部门多沟通、多汇报神东公司特点、政策体系、管理模式以及管理成效等，积极争取对慢性病鉴定结果的认可，避免因重新组织鉴定引发职工队伍的不稳定。

3.6缴费年限认定面临的困难及措施

医疗保险关系转移时，限于当前政策规定，鄂尔多斯市不接受统筹区外的医疗保险关系转入。转移关系时，对于鄂尔多斯地区以外的暂不认定缴费年限。若神东公司最终采取榆林市与鄂尔多斯市两地分散参保，首先必须确保两地对神东公司参保职工2004年9月1日起的缴费年限认定；其次为了不影响调出人员的医保待遇，由神东公司负责开具医保缴费年限证明，积极争取调出人员缴费年限认定的工作；再次在争取鄂尔多斯市对其他地区医疗保险关系转入的认可政策外，要确保每位参保职工了解鄂尔多斯市这项政策规定，避免损害职工权益，不利于内部劳动力流动。

3.7公司职能转变面临的困难及措施

移交后神东公司的定位和职责发生转变，需要与地方提前确认，以便业务的分工开展。移交过程中，要明确地方和公司的职责，做好衔接。针对神东公司职能的转变，要眼睛向内，及早动手，制定相应的流程和制度。建议先将两地的医保流程分类对比，确定哪些环节是神东公司负责的，争取到方便职工的操作流程；提前对流程进行模拟，确定各个环节的周期，可能存在的问题，防患于未然；将若最终确定采取委托神东公司管理的方式，那么神东公司应重点考虑对定点医疗机构、定点药店履行服务协议情况监督业务，对急诊、转诊、异地就医等在非定点医疗机构医疗费用的审核、报销业务；内部医保资料进行整理存档，提前做好数据基础性工作，为审计、地方调研工作做好准备工作；提前与地方医保协商请第三方审计机构审计医保基金事宜，确保基金安全，杜绝违规转移、挪用基金行为的发生。属地化是医疗保险改革的大势所趋，在明确了既符合国家政策，又能维护职工利益、企业利益的移交原则的前提下，确定合理的过渡时间和办法，避免一刀切。留存部分结余基金用于解决过渡期的支付标准不统一及特殊情况等问题，做好风险分析和相关问题的处理预案。严格按照法律、法规，对移交的参保人数及结构、缴费比例、缴费基数、基金收支、滚存结余、待遇标准、欠缴欠发等纳入地方统筹管理的数据共同清理核实，妥善解决有关问题，确保移交工作有序开展。

参考文献：

篇（4）

核心：覆盖城乡居民的基本卫生保健制度

高强说，医疗体制方面的改革要借鉴国外的有益经验，但是更要符合我国的国情，要着眼于人人享有基本卫生保健服务，着眼于缩小医疗卫生服务差距，着力于建设让群众能及时就医、安全用药、合理负担的医疗服务体系，“探索中国特色的卫生发展道路”。

按照他的想法，这个“中国特色”道路的主要支撑就是上述四大制度，其核心是覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

十六届六中全会《决定》提出，基本医疗卫生保健制度就是一种由政府组织向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。高强认为，这个制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。

虽然一些研究人员对该制度的可操作性仍有异议，但政府部门的决心似乎不可更改。高强说，基本卫生保健制度以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜的医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。

基本医疗投入“并不是天文数字”

此前，有学者测算后认为，基本医疗可能需要巨大的财政预算投入，在目前情况下几乎无法达到所需的额度。高强反驳了这样的说法。他表示，卫生部也进行了一个测算，结果“并不是天文数字”，它应该在可承受的范围之内。也有人对基本卫生保健制度能够发挥多大的作用持不同意见，高强同样进行了反驳：如果这张网搭建起来，将减少人们发病的可能性，从而缓解当前大医院的沉重压力。

在基本卫生保健制度之外，是“多层次的医疗保障体系”。老百姓如果生了重病、大病到医院治疗，超出了基本卫生保健服务的框架，就需要社会医疗保险制度来抵御经济风险。这也是“中国模式”的第二个重要内容。

据高强介绍，由于我国城市化水平低、居民收入差距大、农业人口和非正规就业人口多，在相当长的时期内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度，只能根据城乡实际情况和不同人群的收入情况，建立不同形式的混合型医疗保险制度。

具体地讲，城市完善职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助；乡村加快推进新型农村合作医疗。“这些制度汇合在一起，将构成我国比较完善的社会医疗保险体系和医疗救助体系。多层次的医疗保险制度与基本卫生保健制度相衔接，将构成覆盖城乡居民、比较完整、具有中国特色的健康保障体系。”高强说。

药品不能完全靠市场调节

不过，这个健康保障体系要想顺利运转，还必须配有药物制度的改革。高强提出，药品的特殊属性决定了药品的生产、流通具有一定的社会公益性质，不能完全靠市场调节。政府应该加强对药品生产、采购、配送、使用等环节的监管。十六届六中全会《决定》提出建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。高强认为：“这是治理我国医药秩序混乱、价格虚高、不公平交易、商业贿赂严重等问题的一项根本制度。”

根据世界上90多个国家的经验，国家基本药物制度应作为国家药品政策的核心。其主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制订基本药物目录，政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。

同时，要整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。

强化公立医院的公共服务职能

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一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

篇（6）

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

篇（7）

1.同城不同待遇，社会保障难以统一。从目前体制、机制现状而言，同城不同待遇。行政机关、事业单位、国有企业在同一城市，由于隶属中央、省、市、县，虽然人员身份相同，但收入水平差异较大，必然导致享受的社会保障水平千差万别，待遇好的单位不愿意同待遇差的单位同灶吃饭，待遇差的单位参保积极性不高。如驻某市两家中央企业自行管理医疗保险，仍然采用计划经济时期的医疗经费支出单位全额报销制度；市级统筹城镇居民医疗保险，而经济占有强势的某县，因财政实力较好，自行按照全民免费医保的模式运行，而未纳入市级统筹；全省建筑行业劳保统筹县级设立市级缴费专户，但北部两个县因为地方资源雄厚、基本建设项目较多、统筹资金量大，而游离于市级监管之外，自行设立缴费专户。

2.地理位置差异，导致不能尽快提高统筹级次。随着西部大开发，近几年来某地区的经济得到了飞速发展。但就该市12个区县来看，发展极不平衡，南北差异很大，北部个别县区实行全民免费医疗、全额报销医药费用，而南部县区处于基本的生活保障期。因此就出现了统筹级次南北难以协调，不能统一。一是城镇职工生育保险不但分级统筹、且有南部4个县区未开展此项工作；二是城镇居民医疗保险虽然起步定位在市级统筹，但个别县自行统筹，未纳入全市统筹；三是新合疗、新农保依然处在县级统筹的低水平阶段，虽然市政府下发文件要求全市于2011年下半年将新合疗实现市级统筹，将各区县配套资金、农村居民参合资金上划市级财政专户统一管理，但由于12区县无一执行，而市财政就将2011年第四季度应下拨的中、省、市三级财政补助资金14，072万元未拨付县区；四是建筑行业劳保统筹，虽然一直实行省级统收统支、采取调剂金制度，但唯有北部某县一家游离市级专户监管之外，长期未纳入专户管理，截至2011年12月底，该县收入账户滞留应上解“市劳保统筹基金专户”劳保统筹基金2，843.99万元。

（二）结合社会保障体系发展状况，分析问题产生的制度性原因

1.多头管理，造成国家财政投入加大。某市本级涉及各类社会保险机构9个单位，分布在人社、卫生、规划等3个政府职能部门管理。造成人力、物力上的浪费，财政重复投入，重复参保现象严重。

2. 制度设定与现实脱节，低保对象难以界定。现行制度规定，低保对象确定的依据是家庭人均纯收入。审计发现，对申请低保的家庭进行审核时，更多地是结合家庭特征、生活状况和走访邻居等形式进行调查审定，造成制度规定和操作执行之间脱节。就出现了当着个体老板、开着豪华轿车、住着高档商品房的家庭享受低保的现象；经济欠发达的某国定贫困县，全县18～60岁的城镇居民中，参加医疗保险11 373人，就有7 518人属于低保对象，占到参保人数的66%。

3.统筹级次低、增值手段单一。《社会保险法》规定，社保基金应存入银行、购买国债、委托国家社保基金理事会进行投资。从审计发现，某市各项社保基金几乎全部存入各类金融机构，极少量的购买国债，无一委托国家社保基金理事会进行投资。加之统筹级次低，无法形成大量基金积累，分散于各级财政、社保经办机构，社保基金增值率低。

（三）结合社会保障管理现状，分析问题产生的机制性原因

1.“五险”不合一，形成重复参保、虚报冒领。从目前社会保障管理体制看，处于多头管理。没有建立统一的个人终身（以身份证号为唯一代号）参保号，使得各行其事，部门之间未能建立沟通联动机制，使得出现重复参保、虚报冒领等问题。

2.信息化管理步伐较慢。某市本级医疗、工伤、失业、生育、劳保统筹均为手工账。基金财务人员有很大一部分属非财会专业人员。

3.信息资源不共享。公安人口信息、家庭信息，工商企业注册信息，税务纳税信息、民政低保信息，残疾人持证信息，房管购房信息，车辆管理信息等资源不能共享。

二、就目前现状，应从以下方面采取渐进式改进和探索

（一）提高统筹级次，打破条块管理，加快“五险”合一步伐

各级制定切实、可行的统筹级次提高长远和近期规划。如近期实现企业职工基本养老保险全国统筹；城镇职工基本医疗保险，企业职工失业、工伤保险省级统筹；生育保险、机关事业单位养老保险、城乡居民养老保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗市级统筹；取缔建筑行业劳保统筹基金，禁止垄断行业、企业封闭运行社会保险，将老农保、失地农民养老尽快过渡到城乡居民养老保险中来。无论国家级，还是省级、市级统筹经办机构必须设在县区，实行“一厅式”办公、申报、审核、缴费，由银行直接进入财政专户管理，实现中、省、市、县各级纳入属地缴费，达到真正意义的收支“两条线”。逐步做实个人账户。

（二）建立大社保，整合资源配置，实现统一制度下的全民社会保障体制

将现存的不同部门、不同行业管理的社会保险、社会福利、社会救助等管理职能统一在同一职能部门下管理，消除现有的制度之间打架、下位法与上位法相抵触的尴尬局面。在统一制度的框架下，完成全民人人终身享有唯一社会保障号，确保无论是国家公务人员、企业职工、城镇居民、农村居民在所有社会保险之间顺利转移、过渡、衔接，避免重复参保、虚报冒领现象，防范在社保、卫生、残联、计生等不同部门享受同一福利待遇，提高监督水平，杜绝低保户开着豪华车、住着高档房、办着经济实体等现象的出现。达到全民人人享受公平、合理、公正的社会保障，实现社会保障全覆盖。

（三）强化基金管理水平，提高基金管理层次，发挥基金保值增值功能

只有机制体制理顺，保险征缴下沉，实行所有社会保险属地化缴纳，基金归集上移，达到“一票通”，才能实现基金的归集第一时间进入财政专户，杜绝了收费过渡户，减少了税务征收环节。实行各项统筹级次、同级财政网上即时监控。只有基金大集中，才能充分发挥基金调剂、保值、增值功能。同时，在基金大集中的基础上，确保所有享受保险待遇人员社会化发放，使用统一的“一卡通”，确保基金安全、封闭运行，确保基金发放及时、有效，防止截留、挤占、挪用等违规违纪现象发生。

篇（8）

生老病死是人生都要经历的三个重要阶段，医疗与这三个重要阶段密不可分，医疗卫生以及医疗保险事业关系到人们的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点，是我们国家凝聚力量实现中国梦，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。改革开放三十多年，我国医疗改革已走过风风雨雨三十多年年，从计划经济体制下的公费医疗到如今的全民医疗保险，三十多年的改革历程，人民群众对医疗卫生改革满意度如何？对医疗保险制度改革的满意度如何？这是从事医疗卫生和医疗保险工作者必须面对的实际问题，如何做好工作，让人民群众得到实惠，让人民群众满意，这是我们工作的出发点和落脚点之一。在电子技术、计算机技术、互联网技术飞速发展广泛应用的形势下，认真做好医疗、医疗保险信息化建设，实现医疗卫生服务信息公开与档案管理信息化是取信于民的重要措施。

1 医疗保险工作面临的形势和任务

总理在2014年政府工作报告中指出：推动医改向纵深发展。巩固全民基本医保，通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度。破除以药补医，理顺医药价格，创新社会资本办医机制。巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。吉林省基本医疗保险事业取得长足发展，初步建立了覆盖城乡的全民医保体系。截止到2013年11月底，全省城镇基本医疗保险参保人数已达到1377.7万人，基本实现了全覆盖。由于目前医疗保险实行属地化管理，统筹层次低、管理条块分割，导致异地就医结算时基本上都是采取个人或单位先垫付、再回参保地报销的模式，形成了参保人员“看病难，报销难”问题；同时，因就医地与参保地医保政策不同，部分医疗费用超出参保地医保政策规定范围，医疗费用虚高，最终只能由参保人员个人承担，参保人员负担较重，又加剧了参保人员“看病贵”的问题。做好医疗卫生服务信息公开与档案管理信息化工作，进一步完善即时结算平台功能，扩大异地就医即时结算定点医疗机构范围，简化办理流程和手续，更好为广大参保群众提供便捷高效的医保服务是医疗保险经办机构的职责所在。要按照十二五医改规划，将加快统筹层次提高步伐，完善医疗保险体系建设，探索启动跨省异地就医即时结算工作，全面推动医疗保险事业发展，让改革开放的成果更多的惠及民生。

2 医疗档案管理信息化建设

医疗保险、医疗服务作为社会民生的福祉行业，涉及人员众多，尤其是在医疗保险全覆盖形势下，医疗领域的信息化进程势在必行。面对剧增的医疗信息，快速增长的参保人员队伍，海量数据呈爆炸式增长，这就要求医疗机构、医疗保险机构在信息化建设过程中满足海量存储容量，保障数据安全，提升访问速度，缩短数据恢复时间，对于医疗保险管理、医疗机构管理对影像、电子病历、后台、区域医疗、远程医疗、移动医疗等档案信息存储、检索、查询的需求。才能凭借稳定、高效、安全、高性价比的存储系统以及完善的服务实施能力，搭配丰富的医院和医疗信息化解决方案，在医疗保险管理、医疗机构管理工作中从容应对海量医疗数据，构建安全可靠、远瞻未来的智慧医疗管理体系。

3 医疗保险档案管理信息化存在的问题及对策

医疗保险制度改革实施以来，各地，各个医疗机构信息化建设发展不够平衡，有的早，有的晚，硬件配备不统一，软件开发应用不一致，造成数据共享障碍。一些医疗机构信息化建设大多采用HIS、LIS、PACS、OA 管理软件，这些软件目前大部分采用“单应用服务器 + 单数据库服务器 + 数据本机存储”工作方式，所有应用服务器及数据库服务器也全部配置的是PC服务器。由于现有系统采用单服务器工作且没有采用磁盘阵列存储数据而是把数据存储在本机硬盘上，使得应用系统存储单点故障，一旦应用服务器软、硬件出现故障，相应的应用系统就会瘫痪，将严重影响HIS、 LIS、PACS、OA 、医保等业务，并且如果服务器出现硬盘故障，则与之相关的HIS、LIS 、PACS、 OA 、医保等相关数据既有可能丢失，从而为病人带来重大损失。另外，随着妇幼业务的不断发展及业务对服务器硬件平台的依赖度越来越高，现有的PC服务器无法满足应用系统对服务性能、可靠性、稳定性、安全性等方面的要求，已成为医院业务发展的瓶颈。

解决问题的出路在于提高医疗保险、医疗机构等系统在软硬件可靠性、稳定性、高效性等方面问题。

一是对现有系统进行整合。对于老旧的计算机该淘汰的淘汰，该升级的升级，该换代的换代。在配置新服务器选型方面要注重技术先进、成熟、稳定、标准化程度高、互联性能好、支持升级；安全可靠性，能长期连续正常工作，支持热备份；良好兼容性，能良好运行操作系统、支持各种应用软件；处理能力高，有高速的处理能力、I/O数据吞吐能力；有强大的网络通信能力；优质的性价比和良好的售后服务等等。

二是在医疗档案资源共享方面狠下功夫。当前医疗机构之间存在医疗电子化档案不能共享，医疗机构与医疗保险经办机构不能共享，医疗档案甚至与患者都不能共享。这就在医疗保险管理上造成许多不必要的麻烦，患者报销医疗保险医药费要复印一大堆病例，医疗保险经办机构要审核一大堆病例。如果实现Internet医疗档案资源共享将会给参保人员和医疗保险经办机构带来许多方便。

三是确保医疗保险数字化档案信息安全。医疗保险数字化档案信息安全非常重要，在计算机病毒泛滥，黑客横行的形势下，一定要加强计算机系统安全管理，确保防火墙系统正常工作，确保杀毒软件实时监控，做好数据备份等等。

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问题一：城乡卫生发展不公平、不协调从卫生需求看：经对全市农民**年度年人均医药费用支出情况进行调查，农民平均每年医药费用297元；城市职工医疗保险年人均同期医药费用1976元。从基本医疗的保障水平看：20**年，**市新型农村合作医疗由政府、村集体经济、农民三方筹资总额1.5亿元,大病统筹覆盖191万农民;城市职工医疗保险筹资总额44亿元,大病统筹覆盖不足300万人。从卫生资源可及性看：城乡卫生资源分布（人、财、物）城乡差异大，目前，城市以街道为单位卫生服务网络覆盖率达到90%以上，居民步行5―10分钟、郊区乡镇居民步行15―20分钟可以到达医疗机构；偏远山区农民就医时间平均超过30分钟，最远地区平均超过60分钟。从卫生资源品质看：根据20**年的统计，**市有三级医院52所，其中分布在城区（指城八区）46所，郊区（指通州、顺义、昌平、大兴）6所，山区（指门头沟、房山、平谷、怀柔、密云、延庆）0所；二级医院107所，城区56所，郊区24所，山区27所；一级医院366所，城区220所，郊区55所，山区91所。从卫生技术人员的分布情况看：全市共有卫生技术人员90815人。其中三级医疗单位有卫生技术人员46402人，城区45736人，郊区1214人，山区1452人；二级医疗单位有卫生技术人员29686人，城区14787人，郊区7563人，山区7336人；一级医疗单位有卫生技术人员14727人，城区10144人，郊区1931人，山区2652人。从部分设施看：全市医疗单位实有床位数69381张，城区49354张，郊区10166张，山区9861张；全市医疗单位实有万元以上设备台数为68367台，城区50227台，郊区4733台，山区3407台。

问题二：卫生资源配置过于集中，城乡差距过大据20**年的数字，**市有52所三级大型医院，数量约为上海市（20余所）的2倍，一般省会城市的10倍。著名专家多（据估计约为全国专家总数的60%-70%），医疗水平居全国领先地位，在某些方面居国际先进水平。由于**市医疗卫生资源配置过于集中在城市中心，城乡差距过大，大型医院主要位于城市中心区,如：从米市大街到崇文门短短数百米之内就有协和医院、同仁医院和**医院三所三级甲等医院。但新建居民区大部分位于城乡结合部,如：天通苑、回龙观、望京小区、西三旗、西红门等，但这些地区无一所三级医院。据调查，天通苑地区拥有30万人口，目前有14家医疗水平不等的医院和2家药店，但无法满足社区居民的基本医疗需求。看病难的问题长期困扰百姓。

问题三：医疗人才资源分配不合理**市的医疗卫生人才主要集中在三级大型医院。基层（一、二级）医院、尤其农村地区人才十分匮乏。近年来我市郊区和农村医院招收的应届大学毕业生，绝大多数工作2-5年期间离开医院，流向其他行业（主要是医药公司和医疗设备公司作推销员）。调整医疗人才的配置和分流，是亟待解决的问题之一。

问题四：公共卫生建设存在严重缺陷公共卫生事件应急机制不完善、卫生资源分割严重，属地化管理难以实现等；目前妇幼保健、婴幼儿的计划免疫、计划生育、传染病防治、家庭护理等项工作主要靠一级医院和社区（村）卫生站承担，这些医护人员都属于集体所有制、自负盈亏，由于经费不足，其工作效率和质量难以提高；康复治疗、健康教育、精神和心理卫生和疾病的防治、老年病的治疗和护理、慢性病治疗和监控、重大疾病（癌症、高血压病、动脉硬化、糖尿病、慢性肺心病等）的普查等项工作均属于公共卫生范畴，但这些工作的实施基本为空白。

问题五：医疗体制改革滞后，医疗管理体制不顺**市公立医院存在产权虚化的问题，医院的领导主要对上负责，一线医生、护士和技术员相对不足，医院内部管理层和后勤人员庞大，医院管理没有进行成本核算等方面的问题，使医院运营效率不高，浪费较大。近年来，有少数民营、外资医院进入**市，但是其规模均较小，对**市医疗机构的整体影响很小。虽然伴随我国的发展，医疗卫生工作进行了一些改革，但与其他行业相比，改革滞后。此外，**市61所三级大型医院分属卫生部、中国医学科学院、**大学、**市、中国中医研究院、中医药大学、及其他部委等八个系统，直接导致**市医院条块分割管理体制不顺，医疗机构之间无直接关系，未形成网络，没有实现各负其责。

问题六：农村缺医少药据统计，目前仅40%的本市农民参加了新型合作医疗，即使参加合作医疗者每人每年可支配经费也仅在60-90元之间，处于勉强维持状态。多数农村的村卫生室和乡镇卫生院仅靠开药赚取批零差价维持开诊，乡镇卫生院房屋陈旧、设备简陋。农村缺医少药情况十分严重。

问题七：政府投入不足，资金使用不合理在政府财政分权政策的影响下，农村公共卫生的筹资责任转移到下级政府机构，从而使地区间的差异明显加大。政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。**年，我国政府卫生预算支出增加了506.71亿元，而用于农村的卫生支出仅增加了63.08亿元，在增加资金中仅占12.4%。中央明确要求今后中央及地方政府每年增加的卫生事业费主要用于发展农村卫生事业，但目前农村卫生投入主要由地方政府承担，部分区（县）财政有困难，每年对农村卫生增加的投入十分有限。**市的卫生投入流向，大部分资金支持了三级医院，而承担公共卫生工作的一级医院所获资金甚少。

问题八：各项政策相互不衔接由于医院、医疗保险与药品的相关政策不协调，百姓即使常规取药，也得去大医院，而中小医院无人光顾。

设想和建议

立即着手编制区域医疗卫生规划按照“两轴-两带-多中心”的城市空间新格局，立即着手进行医疗卫生体系的中长期规划；换言之，在**规划整体修编工作中加入医疗卫生规划的内容。

出台公共卫生法，依法建立公共卫生体系公共卫生建设关系到最广大人民的切身利益，关系到全面建设小康社会宏伟目标的实现。据了解，**市政府的公共卫生建设行动方案中没有提到制订公共卫生法，建议尽快出台并依法建立公共卫生体系。

改革财政投入体制，确立公共财政对公共卫生建设的支撑作用一是建议重点对承担公共卫生体系基础作用的一级医院和社区、农村卫生医疗站给予保障，确保构建公共卫生体系的资金需求。另外，要发挥市、区（县）和乡镇三级政府的积极性，根据经济发展的情况，不断、稳步加大对医疗卫生的投入数额，使医疗卫生事业的发展与社会经济、社会进步相协调。二是基层一级医院和社区（村）卫生站提高服务能力，使其在妇幼保健、婴幼儿的计划免疫、计划生育、传染病防治、家庭护理、康复治疗、健康教育、老年病的治疗和护理、精神和心理卫生和疾病的防治、慢性病治疗和监控、上报各种基本数据、配合上级医院实施重大疾病的普查等公共卫生方面发挥基础作用。据调查，大兴区突出城乡统筹发展的工作思路，建立城乡统一标准的社区和村卫生服务站，在创建全国社区卫生服务示范区复核中得到全国社区卫生服务专家的肯定，值得全市各区、县借鉴。三是建立承担公共卫生任务的补偿机制。

根据城市化发展进程，调整**市医疗卫生机构的布局一是按照本市城乡人口分布、居住区和交通等情况，调整本市医疗机构的地理布局，可考虑将医疗机构分为：A区（二环路之内）、B区（二环路以外、四环路之内）和C区（四环路以外、六环路之内）三类，在城乡结合部设立三级医院。二是**市可利用首都丰富的医疗卫生资源，在顺义、大兴、门头沟和昌平区（四环路以外、六环路之内），以城市中心区的三级甲等大型医院为依托，分别建立4个医疗机构，每个医疗机构可以满足大约50万人口的基本医疗需求。采取此种模式具有6大优势：（1）有效借助著名医院的品牌效应；（2）大医院可以从人力、物力全力支持，保证医疗质量；（3）大医院的专家可以出诊，方便群众；（4）与大医院集中采购医疗设备、材料，有助于降低医院的运营成本，提高效率；（5）减少不同级别医院的转诊环节，避免重复检查和重复书写病历，对抢救病人十分有利；（6）可实行双向转诊制度，实现资源共享。

篇（10）

第二条城镇特困居民重大疾病医疗救助坚持属地管理、适度救助、公开、公正、公平、政府救助与医疗机构减免及社会互助相结合的原则。

第三条县民政部门负责城镇特困居民重大疾病医疗救助的管理工作。县财政、卫生部门在各自职责范围内负责城镇特困居民重大疾病医疗救助的有关工作。

第四条具备下列条件之一的城镇特困居民，可申请医疗救助。

（一）城镇低保对象患病住院的;

（二）因家庭成员长期患病造成基本生活标准在贫困线以下的；

（三）突发性疾病（如意外伤害等）或重大疾病（如白血病、骨移植、癌症等），因支付高昂医疗费用造成家庭困难的；

（四）参加城镇职工基本医疗保险的人员患重大病支付医疗费用缺口较大的；

第五条救助办法

（一）城镇低保户、因病致贫的居民，如患重病、大病、突发性疾病，造成家庭困难的，依据家庭困难程度及医疗费用数额的大小给予救助，城镇低保对象救助比例掌握在50%以上，救助金额原则上不超过1.5万元。

（二）被救助对象必须持医疗救助定点医院的正式医疗收费收据及医疗保健部门的有关收费单据；已享受城镇居民医疗保险的，可持居民医疗保险统筹基金支付审批表及医疗保健部门的有关收费单据。

（三）被救助对象一般只能享受一次救助，如患大病、花费金额大、治疗周期长、家庭生活特别困难的也可享受二次救助或多次救助。

第六条申请、审批程序坚持医疗救助属地化管理的原则，按照下列程序进行：

（一）非城镇低保户申请医疗救助，由申请人（户主）向所在镇政府（街道办事处）提出书面申请，填写申请表，并如实提供医疗诊断书、医疗费收据、病史材料、身份证复印件、社会互相帮困情况证明等。镇政府（街道办事处）采取入户调查、访问邻里以及信函索证等方法，对申请人的医疗支出费用和家庭状况等进行核实，将符合条件的报县民政局审核。

城镇低保户，患重大疾病住院治疗后，可凭医疗费用手续、低保证直接到县民政局申请救助。

（二）县民政部门进行复审核实并及时签署审批意见，对符合条件的，核准其家庭享受医疗救助金额并发放《医疗救助证》。

第七条关于病前和病中救助。对家庭情况非常特殊，本人患重大疾病，医疗费用数额较大，自己无力承担，且不具备互助条件的可实行病前救助；对特殊家庭，本人患重大疾病，在治疗过程中花费数额较大，家庭确实支付不起医疗费用，且不具备互助条件的可实行病中救助。病前和病中救助，可由本人写出申请，由申请人所在镇政府（街道办事处）调查核实，医疗机构出具诊断证明，报县民政局严格审查核实后实施，待治疗结束后再将医疗费用手续报县民政局入档。

第八条救助要求

（一）承担医疗救助的医院应在规定范围内，参照本县基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为城镇医疗救助对象提供治疗，并为确需转上级医疗机构治疗的病人开具转院或转诊证明，办理相关手续，落实各种规章和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。

（二）建立医疗救助基金管理机制，由县民政、财政部门共同专项管理，确保专款专用；县财政、审计部门要加强监督管理，确保资金拨付和支出畅通。医疗救助资金列入年度财政预算。同时，通过经常性社会捐赠和集中开展捐赠活动，动员公民、法人和其他组织捐助以及利用医疗救助资金的增值部分等方式，多方筹措医疗救助资金，保证救助所需。