临床医学论述汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇临床医学论述范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

例如在学习神经肌接头时讨论了重症肌无力的案例。从形态上讲，神经肌接头是运动终板，有突触前膜、后膜、突触小泡；从功能上讲，它以乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）为递质实现了电信号-化学信号-电信号定向转换。如果机体出现自身免疫疾病，产生烟碱型乙酰胆碱受体（nicotinicacetylcholinereceptor，AchR）的自身抗体，便会出现重症肌无力症状，眼睑下垂，朝轻暮重。在病例讨论的过程中，学生们会提出很多未曾研究过的问题，也会根据已有知识提出一些治疗方案的假设。现阶段针对重症肌无力的治疗主要是应用胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙乙酰胆碱的含量，设想是否可以通过抑制自身抗体活性减少对AchR的攻击，或是调控AchR表达的关键步骤使AchR表达上调。使无论这些问题在实验中能否实现，无论这些方案是否可行，这种善于发现问题、敢于提出假设的精神是最可贵的，这无疑对学生们的创新能力是一个很大的提高。更为重要的是，将所学理论知识随即应用于临床病例的分析，让学生学会转化式的思维方式。当代医学非常重视转化医学的发展，只有将基础研究的结果应用于临床实践，才能真正实现研究结果的价值。

在课上的互动和课下的小组讨论中，学生们尝试表达自己的观点，让其他人理解自己的想法。这是知识外化的过程，与学习记忆这一知识内化程序相延续，是转化的起点。病例讨论则充分体现了知识的应用。学生们运用知识合理解释各种症状发生的机制、解释各种疗法发挥作用的途径和靶点；随后，学生进行发散思维，提出更多的治疗设想，进行更高层次的方法创新。通过病例讨论，学生们的思维向转化式学习转变，将有助于他们在学习工作中闪现与众不同的思路，成为未来转化医学的主力军。

2激发学生对神经科学的兴趣，关注科研新动向

通过课堂上自由活跃的病例讨论和老师们提纲挈领的讲解，神经科学的神秘面纱被一层层揭开，展现给学生一个个有趣的现象，极大提高了学生的学习兴趣，激发了学生的学术思想，为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围。在兴趣的推动下，学生也更加愿意主动对所学知识进行拓展。学生们在准备讨论时，经常会查阅一些相关的最新科研动向；课堂上也经常与大家分享一些国内外神经科学研究的最新进展。经过主动的知识拓展学习，学生不仅对所学的知识的理解更加透彻，眼光也紧随国内外最新研究动态，开阔了学生的视野，保持了学生的先进思维。

3合理设定课堂讨论频率，及时引导讨论中发现的新问题

病例的讨论需要在课前做大量功课，除仔细学习教材的相关内容外，还要查阅大量拓展资料，以便对病例情景进行透彻的理解。如果病例讨论安排过密，课前准备工作不足，可能会导致理解不深入、讨论不清晰，导致讨论效果不理想。因此，合理设定课堂讨论频率，以每星期1~2次讨论为宜，可以让学生充分理解每一个案例，提高讨论的效率。在课堂讨论的过程中，学生们还会经常提出一些比较新奇的问题，可能与课内知识点相关性不大，也可能涉及到现在机理尚不明确的内容。针对这些问题，教员可以进行适当的拓展和引导，鼓励有兴趣的学生课下自己查阅资料进行探索，进一步培养学生们的发散思维，提高学生们发现问题、解决问题的能力。

4实现更广阔的联席

在神经系统跨学科联席授课的同时，其他系统仍然以传统模式开展教学：先学体形态和组织学结构，一个学期以后再学习生理功能；而临床应用则会陆续渗透在此后长达几个学期的课程中。由于传统教学模式的学习周期较长，相关知识前学后忘，很难搭建出一个完整的知识体系框架，更无法实现形态与功能的学科间联系；基础知识与临床应用的学习完全割裂开来，知识转化也变得更加困难，学习效果大大降低。期待着能够开展更多系统的跨学科联席授课，能够在更广阔的领域实现全方位的学习。在病例讨论的过程中，经常会出现一些超出生理学、解剖学、组织学研究范围的问题，需要用到生物化学、遗传学、免疫学等更多课程的相关知识，因此，有一些案例相关问题在授课过程中无法完全解决。而其他课程的老师又因对案例涉及的非本学科知识以及案例本身不熟悉，在请教他们时也不能得到完整的答案。希望能够开展更多学科间的“联席授课”，将一个知识点从不同学科的角度进行阐述，一次性讲清讲透。如此一来，既解决了学科间交叉部分覆盖不全的问题，也避免了同一内容在不同课程中反复讲述，大大提高了学习的效率。当然，更多学科交叉设计的联席教学对授课老师来说是一个更大的挑战。联席授课将基础知识、临床实践、科研前沿融合在一起，成为一个有机的整体。这样的授课模式要求教员不仅对知识了如指掌，更要熟悉它的应用实践，能将基础与临床生动的结合；不仅局限于本学科的钻研，更要了解其他学科的相关内容，能无死角的覆盖整个知识体系；知识储备要广，能满足学员对超出当堂课教学内容的要求。为了培养学员的创新能力和转化学习能力，教员还要在某个知识点上发挥科研方面的特长，为学员介绍科研前沿动向，引导学员对某些重要知识的深入探索。教学团队的每一名教师虽然以某一方面为侧重，但均要具备涉及形态、功能、病理、药理、基础和临床等各个方面的综合知识和分析问题、解决问题的能力。

5进一步践行转化式学习，将设想落实

在活跃的案例讨论中，学生们经常会进行更高层次的方法创新，提出许多相关的治疗设想、机理假设等。然而在现有条件下，这些设想也仅仅停留在口头阶段。真正实现转化式学习，还需要将创新落实到实践当中。如果能够将课堂上思维的火花整理成清晰的实验思路，设计实验验证其可行性、探明其具体机制，为基础研究和临床治疗提供切实可行的机理、方法，将基础研究和药物开发及医学实践三者有机整合，才算是真正完成了转化的过程。也希望学校和老师在今后的教学过程中多进行这方面的引导，创造良好的条件，搭建广阔的研究平台，并给予适当的鼓励和支持；及时指出学员在科研实践过程中出现的各种偏差，传授有效的科研方法，让学生少走错路、走弯路。进一步提高学生的创新能力、实践能力，帮助学生完成转化式学习的全过程，努力将学生培养成具有转化医学研究意识、多学科基础医学知识、临床研究操作技能的临床研究型医生。

篇（2）

我科收治病患中以高龄老年人为主，多需长期输液治疗。2009年4月～2010年11月有输液港植入手术适应症的15例患者，男11例，女4例；年龄：79至91岁，平均年龄：85岁；包括：膀胱癌2例，脑梗死5例，COPD3例，帕金森氏综合征合并反复肺部感染5例。

1.2方法

我院使用的是美国巴德公司(BCR)提供的植入式静脉输液港。经患者和家属签字同意后，植入手术由专业心血管医师在数字减影血管造影（DSA）下进行。病人术前有三项常规检查：胸部透视、出凝血时间以及血常规。经X线透视引导经皮右侧锁骨下静脉穿刺,通过导丝或者导管鞘引入导管（BARD公司所制造的BARD2PORT导管,4.0F）。具体操作:①患者采取为仰卧位、肩垫枕并头低位约15～30°、头偏向对侧;②穿刺点定位于锁骨中外1/3交界、锁骨下缘1～1.5cm处;③常规手术局部麻醉、铺巾、消毒;④以微创穿刺针对刺右锁骨下静脉进行试穿，操作顺利完成之后由导丝导引静脉留置导管;⑤行穿刺点下长约2.5～3.0cm切口,将皮下组织分离，呈囊状;⑥通过隧道针的使用，将导管尾端经过穿刺点置入囊袋里;⑦借助于X线引导，将导管头端放置在上腔静脉和右心房交界处上方1～2cm左右，尾端与药盒相连;⑧试注肝素生理盐水，在未发生渗漏的前提下，把药盒放到囊袋里，将皮肤切口仔细缝合、留置引流条。

1.3术后常规处理

术后按常规接受抗感染治疗约3～5d。术后换药在1-2d之内，10-14d后可拆线。

2结果

本组15例手术植入均十分成功，并行术后放射检查发现，导管位置及走行良好。在对患者及其家属的细心的健康教育以及人性化的管理、维护下，2例转科，13例仍在本病区使用中，15例病例中1例发生皮下出血，1例败血症，3例回抽困难，1例夹闭综合症，2例病例行静脉港更换术及取出术，余病例经对症处置后均恢复正常。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理方面的护理

植入式静脉输液港目前是一项比较前沿的静脉治疗技术。患者及其家属均对其没有充分的认识，因为需要把机械装置长时间埋植入体内，所接受治疗患者均会有一定的恐惧心理，主要是害怕操作造成的疼痛，护士要做好健康教育及解释说明工作，通过对埋植使用输液港的目的、放置部位及手术操作流程的耐心讲解，并且提前告知使用过程中可能出现的不良反应及相应预防措施，达到消除病人紧张心理目的，让其以良好、积极的心态来配合安装。

3.1.2术前准备

本组患者具有高龄、体弱、多疾病等特点。因此，在植入术前应当对患者心肺功能进行评估，完善检查，行ECG、X胸片检查，检测肝肾功能、血常规、出凝血时间，评估患者手术配合程度及右侧锁骨下窝的皮下组织厚度等，对右侧上肢偏瘫的患者行血管彩超检查右侧锁骨下静脉了解血管情况。遵医嘱行皮试和备皮，对患者生命体征变化进行监测。

3.2术中护理

在植入过程中，护士要全程陪同患者并做好安抚工作。指导患者配合手术医生穿刺，避免患者突然说话、剧烈咳嗽或者上肢活动，防止对穿刺定位的手术安全造成负面影响。同时密切观察患者基础生命体征变化，询问患者有无心慌、胸闷、疼痛等不适症状。植入术完成后，再次行DSA检查以确认导管确切位置。

3.3植入后对并发症的观察与护理

3.3.1出血

注意观察患者植入部位是否有渗液、渗血、感染、肿胀以及疼痛等。每1-2日予以换药，遵医嘱给予合理的抗感染药物以预防感染。指导患者保持手术周围皮肤的干燥与清洁，擦洗时不可用力，避免摩擦，防止局部皮肤的损伤,切不可用力撞击植入部位,所行手术之上肢避免做剧烈外展活动。术后24h后方可使用输液港。本组患者1例出现皮下血肿，与病人躁动、皮下脂肪过少、药盒埋置位置欠妥有关，后经取出药盒，重新埋置后好转。

3.3.2感染

某些免疫机能较差和或合并基础疾病、长时间以激素治疗的那些患者，应待病情好转后在适当的时期手术,术后要对各项感染指标实施定期监测[2]。本组1例发生败血症而拔管。血培养及导管培养均示：肺炎克雷伯菌。

3.3.3导管夹闭综合征（“Pinch-off”现象）

这种现象是因为导管通过第1肋骨与锁骨间较窄的间隙进入到锁骨下静脉的过程中，同时受到第1肋骨与锁骨的挤压而导致的狭窄或夹闭，从而在一定程度上对输液产生了负面影响，甚至可能致导管损伤或断裂。[3]临床表现：病人胸肩关节内收时出现输液不畅的现象,但外展时却输液畅通。本组发生1例。

3.3.4回抽血困难

穿刺过程中，由于导管末端位置不够恰当，血管内膜受到很大损伤等，都能使导管末端产生纤维活瓣样结构，引发向内打开受到一定阻碍，这样一来，静脉可推注或滴注液体，而无法抽出回血。本组发生3例。

3.4应用与临床护理

3.4.1静脉输液港专用无损伤穿刺针的操作步骤

1消毒:以输液港为中心，从内朝外以5%PVP碘消毒皮肤直径10cm以上，2戴无菌手套,左手触诊找到输液港之注射座，对注射座的边缘清晰明了，以左手拇指、食指、中指对注射座予以固定,将注射座供起;3从三指中心处，以无损伤穿刺针垂直进针刺入穿刺隔,通过皮肤以及硅胶隔膜，至储液槽基座底部;4抽出回血（注射给药前）以找准位置,先注入5ml生理盐水，再回抽，让导管可浮在血管中,从而有效减少三向瓣膜紧贴在血管壁的几率;5穿刺成功后，应将穿刺针固定在恰当的地方,不可随意摆动,防止穿刺针脱出来。

2.3采集静脉输液港血样应注意事项

1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液弃置（儿童则减半）；2用大于10ml规格的注射器抽足量血液标本;3采血完成之后的维护:迅速冲洗导管（以20ml肝素生理盐水按照脉冲方式，即推注-停-推注-停方式进行）；4冲管后要迅速关闭导管锁,同时连接肝素帽,以透明敷贴膜对穿刺部位妥善固定,并标注冲管日期。

2.4静脉输液港输液与用药注意事项

1回抽:见回血进而找准位置后,注入10ml生理盐水（脉冲手法），将导管中的血迹冲洗干净，将药物渗出血管外损伤临近组织及皮肤的可能性将至最低;2注射:连接静脉输液管(事先排好气),打开输液夹，开始静脉输液;3冲管:完成静脉输液之后,以肝素生理盐水（采取脉冲方式）对导管进行彻底冲洗，再保留穿刺针或撤针;4封管:以100ml生理盐水+肝素12500U的混合溶液20ml正压封管,夹好延伸管，穿刺处以透明敷贴膜来固定，标出冲管日期。

2.5静脉输液港无损伤穿刺针之撤针技巧

顺利完成治疗，正压封管后，撤针之时，当以左手拇指和食指将输液港注射座予以妥善固定。为将导管头部血液回流或导管堵塞发生几率将至最低,在注入0.5ml肝素生理盐水的同时，应当将无损伤穿刺针慢慢撤出。

2.6使用静脉输液港注意事项

篇（3）

2医学院校生物技术专业临床医学教学现状和问题

2.1课程体系和教学内容完全照搬临床医学专业本科教育

课程体系和教学内容是培养目标的直接反映，是培养人才素质、提高教学质量的核心环节。生物技术专业临床医学课程体系和教学内容，应该紧贴生物技术专业实际需求，有针对性地进行设置。然而，目前大部分医学院校生物技术专业临床医学课程体系和教学内容完全照搬临床医学专业本科教育，将内科、外科、专科教学内容按照病因、临床表现、病理、诊断、治疗、预防等毫无取舍地灌输给学生，呈现教师教学无特色、无重点、无思路，学生学习无方向、无兴趣的状态。这与学科设置初衷和社会人才需求脱节，不能培养学生的自主学习能力及创新能力，没有达到预期效果。

2.2课程目标不明确，考核要求不严格

目前大多数医学院校对生物技术专业临床医学教学不够重视，没有真正意识到临床医学对该专业学生今后发展的重要意义。医学院校生物技术专业临床医学课程目标应该是：使学生具有一定临床思维，了解临床医学前沿和需要，并能在医学发展和临床需求中找到生物技术的落脚点、发力点，运用所掌握的生物技术理论知识和技能，从事相关领域的科学研究、技术开发，最终为医学问题的解决开辟新思路、提供新方法。但是目前医学院校对于生物技术专业临床医学课程目标认识比较模糊，在教学过程中需要学生掌握哪些内容、掌握到什么程度没有一个明确的标准。考核过程较为敷衍，甚至没有考核，使临床医学课程开设存在“鸡肋化”的危险。

3医学院校生物技术专业临床医学教学内容

医学院校生物技术专业人才培养，在强调基本素质共性的基础上，应该有不同的培养类型和专业方向。医学生物技术专业临床医学教学内容必须体现职业生涯发展目标，尊重学生多样性选择。目前的教学内容和课程体系不能完全符合专业发展和人才培养需要，不能完全适应现代医学发展需要，不能完全考虑到多样化、个性化、专业化，因此有必要对医学院校生物技术专业临床医学教学内容进行改革。

3.1紧贴实际，重点突出

临床医学是医学生物技术的出发点和落脚点，在课程设置上除了要整体介绍临床医学概况外，重点是要筛选出能够体现生物技术学科发展价值以及与生物技术知识有交集的内容，体现出医学生物技术特色和资源优势，如临床诊断的新方法，基因诊断、基因治疗技术在肿瘤及其他疾病中的应用等；而疾病的临床表现、物理诊断及常规治疗方法等内容应该淡化。这样才会贴近生物技术专业实际，更好地激发学生学习热情，避免浪费学生有限的精力。

3.2以临床问题为向导，以临床难点为突破

医学生物技术发展动力就是临床问题。医学生物技术的发展已为我们解决了一个又一个医学难题，开辟了新思路，提供了新方法，已有很多成熟的、新兴的生物技术应用于临床实践。因此，应将目前临床上亟待解决的问题和需要突破的难点贯穿在教学中，引起学生的思考和学习兴趣，从而更好地把生物技术和临床医学结合起来。

3.3着眼前沿，广泛涉猎

生物技术专业临床医学教学内容需要不断更新和发展。临床医学的最前沿往往与生物技术的发展密不可分，因此要把临床医学中最新的焦点和热点引入教学中，让学生体会医学生物技术对现代医学发展的重要性，增强荣誉感和使命感。同时，临床医学不断进展的案例也是很好的教学事例，让学生了解前辈们是如何发现问题、分析问题、解决问题，并推动医学科学向前发展的。但也要照顾到医学发展的冷门分支，给学生拾遗补缺的机会，在大家忽视的老问题上做出新文章。

4医学院校生物技术专业临床医学教学模式

生物技术专业临床医学教学模式应该有别于临床医学专业，要更加突出多样性、灵活性和自主性，最大限度调动学生积极性，将课程的作用发挥到最大化。

4.1课堂教学与课外教学相结合，选修和必修相结合

压缩课堂教学时数，将教学主战场放在课外，把更多的时间交给学生进行自主学习。增加选修课数量，鼓励学生选择自己感兴趣的方向进行探索。生物技术专业将来不从事临床医疗工作，对临床医学知识的学习应该是有重点和有取舍的，这个选择权不应掌握在教师手中，而应留给学生。让学生在课外通过文献查阅、学术会议、网络交流等多种形式，学习对未来职业发展有帮助的医学知识。

4.2大师进讲堂，将导师范围扩展至临床学科

师资队伍建设是实践教学体系改革的关键。目前生物技术专业临床医学师资结构中，中级职称教师比例偏高，真正的大师偏少。应该把临床医学的“大腕”请进讲堂，因为生物技术专业的导师往往更重视具体的新技术、新方法，而对临床医学前沿需求知之甚少，缺少宏观思路和顶层设计。这些可由临床导师很好地补充，他们扎根临床数十年，对疾病的发生发展、治疗的难点要点有更全面、深入的认识。要鼓励学生参与到临床导师的科研课题及科技创新活动中，使其不仅对原有理论知识和技术有更清晰的认识，还锻炼了临床科研思维能力；使学生能更准确地把握现代医学发展的脉搏，找到自己感兴趣、能钻研、有出路的研究方向，对未来职业发展进行合理的规划。

4.3启发为主，传授为辅

生物技术专业学生将来主要从事科研工作，应该是临床医生的益友良师。其临床医学教学不应以传授方式为主，而应采取引导、启发的方式，加入讨论及案例教学，让学生自己思考问题，用专业特长来分析问题、解决问题。强化学生创新思维和综合能力培养，在教学环节中启发学生自主学习和自由学习。在教学方法和教学手段改革中，坚持理论联系实际、基础联系临床的教学理念，强调教学过程的“四结合”：密切结合科研，密切结合临床，密切结合实践，密切结合新进展。

篇（4）

1、学校检验专业对输血知识教学少。由于很多学校对于输血学科的知识不重视，大部分学校没有把输血当作一门专门的课程来进行教学，教科书上一般只有一节血型鉴定知识的学习，而这有限的知识对于大型医院的输血科来讲简直就是九牛一毛。这就导致了学生到输血科实习时，感到一切都是那么陌生，很多专业知识、设备的使用以及相关流程、与其它科室的联系等知识都要从头学起。所以，输血科实习工作其实是新的学习过程，其工作的好坏直接影响到学生的学业水平。

2、工作看似简单，责任重大。输血科的工作如标本取样、配血球、准备试剂、准备生理盐水、离心、标本排序上架、复查ABO血型、Rh血型等，这些看起来容易上手，但责任极其重大，容易出现误差如标本混淆、感染等。这要求输血科人员在标本采集、核对、血型鉴定、交叉配血和发血时，应做到谨慎、细致、准确，日常在配合临床抢救、手术紧急用血过程中，要求速度快，争分夺秒地完成上述工作，杜绝任何微小的疏忽，以确保患者的生命质量和安全。所以，学生虽然掌握了一些设备的使用、基本的技术以及基本的流程，但是如果对于这些流程中的严谨性缺乏深刻的体悟与把握，仍然无法适应未来工作的需要。

3、工作程序性强，实践要求高。输血科的工作政策性很强，国家对于血液的采集与使用都有非常严格的规定，要求输血科工作人员要严格执行国家的有关法律、法规，依法行医。同时，输血科的工作关联性强，它要负责临床用血的技术实施和技术指导，积极发挥本专业优势为临床提供关键的参谋、保障作用，它检验处理的数据直接关系到医院其它科室的诊断，另外，输血科的工作程序性与操作性都很强，学生要在实习中准确把握各种操作规范并形成习惯，这需要准确把握与反复训练。

4、工作具备综合性的特点。输血科是一个涉及多学科、多技术的综合科室，以免疫学、遗传学、分子生物学、血细胞生化生理学、细胞组织学以及血液动力学与流变学等多个学科为基础，应用现代科学技术研究血液各种成分离体后的生化学、组织学与生理学的变化和对策。加强输血科的实习工作对于学生的理论知识运用是有帮助的，但是需要以时间作为保证。

二．提高输血科实习工作实效的措施

1、让学生尽快地进入角色。输血科的实习是实习的第一步，时间一般较短，一般在1-2周时间，所以学校与实习指导教师以及学生要尽快实现学生角色的转变。为了保证学生快速入位，可以在实习的第一天由科室负责人对学生进行培训，对科室的情况、技术、规定、要求进行讲解。同时，让学生对科室相关基础设备的使用进行学习与操作，对学生实习期间的纪律制度进行明确，让学生明确自己的岗位以及在科室中的权利与义务，尽快实现从学生到医生的心理转换。俗话说：严师出高徒，严格的实习管理对于学生在有限的时间取得好的实习成果非常重要。

2、做好指导老师的培训与管理工作。要提高输血科实习代教教学质量，代教老师是关键。合格的老师能以良好的人格魅力影响学生，使得教学过程不仅成为知识、技能的传递过程，也是学生人生世界观、价值观、道德品质、心理素质的形成过程。所以医院要通过输血科的主要领导对指导教师的教学流程与工作态度提出要求，细化每一个实习项目的具体教学流程，明确每一个流程的代教内容，制定好《代教学生考核表》，列出每一项的实习项目，由学生手持考核表到代教老师处学习并由代教老师进行评价，确保教学全面到位。并将实习生的工作与指导教师的个人业务水平的评价相结合。实习结束以后，对学生与代教的老师进行综合评价。实习结束后，让每一个实习生写出实习小结与感受并公布在科室内部，通过这种方式对代教老师的工作进行隐形评价，促进指导教师工作的积极性。

3、做好师生结对工作。过去的一些实习工作，实习生进入科室以后由科室主任进行简单培训就进入相应岗位进行实习，有时候学生没有事情做，学生处在无人管理，只能打杂的尴尬处境，实习成为见习。所以，要对代教老师与实习的学生之间建立一对一的结对，这样使得每一个学生在输血科中都有一个自己的代教老师，做到有专人管理专人教学，避免出现“管又不管”的局面。同时使得学生能够手把手地进行学习，实习工作更加扎实，而且学生普遍受到了更高度的重视，学习的积极性与主动性增强，也增强了师生之间的感情。

篇（5）

2治疗方法

所有患者实施显微外科手术进行处理，采用德国“Moller”手术显微镜，调整放大倍数为4-16倍。患者进行全身静脉麻醉，根据肿瘤所处位置的不同，选择不同的入路途径；开颅后上手术显微镜，先打开脑裂蛛网膜或者脑池，尽量放出脑脊液，促使脑组织的回缩，使肿瘤充分暴露，避免牵拉正常脑组织；进行手术，再显微镜下辨认并分离肿瘤，进而切除，操作过程中注意避免损伤重要的血管神经，尽最大可能保护正常脑组织；对于较大肿瘤或功能区肿瘤应进行分段切除，直至切除整个肿瘤。

3结果

所有44例患者中，行肿瘤全切除患者32例，其中26例患者症状消失，预后良好，6例患者症状缓解；行肿瘤次全切除患者8例，4例活检。随访3年，1例脑膜瘤术后2年复发，转上级医院手术后治愈；2例恶性母细胞瘤术后3月复发，后死亡；4例胶质瘤术后1年内死亡。

4讨论

脑肿瘤是神经系统常见病，其较高的致死率、致残率，严重威胁患者的生命健康。颅内肿瘤的早期诊断、早期治疗，对患者的预后有较大的临床意义。对于脑肿瘤，应事先明确脑肿瘤诊断，与寄生虫、血肿及炎症等相鉴别；其次明确肿瘤大小、部位、性质及其周边结构情况。注意手术前的评估，对于患者术前准备、手术方式的选择及术后处理均有着重要的作用[2]。目前显微外科手术是常见的处理脑肿瘤的手术方式。传统在肉眼下进行手术，对于一些脑底部、较深部位的肿瘤，操作困难，手术疗效不佳，导致较高的病死率和致残率。显微外科技术的应用，能使得部分肿瘤全切除率提高，明显降低致残率、病死率。

4.1显微手术能提高肿瘤的全切除率

显微外科手术，主要是指在手术中利用显微镜的放大及照明效果，清晰显示较深部位以及重要功能区的病变及周边组织，使得肿瘤的切除范围较为彻底。本文患者中2例脑胶质瘤，采用显微外科手术实施肿瘤全切除，术后恢复良好，复查CT示肿瘤病灶消失。脑胶质瘤利用显微外科手术也能取得良好的近期疗效，达到临床治愈。本文中的垂体瘤、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤及鞍结节脑膜瘤均进行显微镜下肿瘤全切除术，手术后患者恢复良好，随访预后较佳。诸如此种位置较深的鞍区肿瘤的手术，周边有视神经、脑底动脉环、下丘脑及垂体柄等重要的神经、血管及组织，传统的治疗方法难以实施肿瘤全切术，不能根治肿瘤且容易损伤脑组织产生严重的并发症。显微外科手术因充分利用了显微镜的照明及放大作用，清晰辨认肿瘤及其周边组织结构，在良好的手术视野中分离并切除肿瘤组织，即使在较深窄的区域亦能完全地切除肿瘤，明显提高了肿瘤全切除率，且减少了手术出血的发生。

4.2显微手术能最大限度地减少手术副损伤

目前脑肿瘤的诊断技术较为发达，影像检测技术的发展明确了脑肿瘤的部位、大小、性质以及其周边组织情况。神经外科医生充分掌握了肿瘤的情况，应尽最大可能减少手术副损伤。传统的肉眼手术，深部病灶手术视野清晰度较差，与周边的组织结构不清，手术操作时极易产生误伤，损伤脑部重要的组织结构出现严重的并发症。而显微外科手术，充分利用显微镜的放大及照明效果，放大手术视野，充分清晰地暴露重要组织、血管及神经。即使手术的区域较狭小，仍然能够在显微镜下进行细致的操作。掌握熟练的操作技术，细心分离切除组织结构，对于出现的微小出血，能及时发觉并实施电凝止血，从而减少手术的副损伤。此外,脑自动牵开器的应用,避免了手持脑压板暴露病变时力量不均匀,不能持久的缺点,对病灶的显露及减少损伤发挥了重要作用。显微手术通过最大限度减少副损伤,从而减少并发症,降低致残率及病死率。

4.3脑肿瘤手术治疗注意事项

篇（6）

全部患者200例．其中男性100例，女性100例，年龄23岁一70岁，平均45岁。

1．2以颈部活动受限为多见，伴有颈部僵硬，疼痛。

1．3伴有五官症状，如视力调节障碍，视力疲劳，眼胀痛，复视眼蒙。此外尚有鼻塞、鼻过敏，耳鸣，听觉障碍，颞下关节紊乱。

1．4脑血管神经症状，以椎——基底动脉供血障碍和枕大神经受刺激受压为主，如眩晕、头痛、失眠、记忆力减退，精神萎靡、血压异常，患者有头痛及偏头痛。上述症状极少单独存在，多为几种症状同时并存，仅为严重各异而已。

1．5全身症状，以周身困累，四肢疲乏，若有脊髓，韧带受牵拉或脊髓前动脉血管痉挛，缺血，患者可出现步态失稳，甚至猝倒，共济失调，病理神经反射阳性等体征。

2诊断标准

2．1病史与临床表现：大多数患者有颈部外伤史、头颈部活动频繁或持久固定不良生活习惯和职业姿态。由于体查时仅仅触及颈部偏移的骨性标志和颈枕部关节压痛，颈部肌肉紧张，大多无明显的其他体征。因此，病史的采集尤为重要。以上所述头面、五官、脑血管神经及全身的症状可单独出现，或同时伴发，仅为发生的先后而已。

2．2环枢关节触诊，凡有颈部外伤伴有活动受限者，应触诊环枢关节的两侧或枢椎的棘突、横突。局部有压痛，颈肌紧张或创伤性炎症的反应，在一般情况下，损伤移位的部位与出现的症状在同一侧。

2．3颈部X线片、拍颈部正侧位片，主要观察颈椎正位开口片，如C1侧块偏移(即齿状突不居中)枢椎棘突偏离中轴线，两侧环枢关节间隙不等宽等，即可初步确诊。但要排除环枢椎骨折、脱位以及先天性畸形。据作者的临床观察，环椎侧块或枢椎棘突偏移的方向与头面，五官症状大体上都在同～侧。但由于个体的差异，代偿能力的强弱，X线片的阳性体征与患者的临床症状并不呈正比。

3治疗方法

3．1凡外伤后所造成的颈部疼痛与活动受限的患者在诊断不明确者，切忌按摩，尤其作颈部的沿纵轴大幅度的旋转复位手法，以致造成脊髓损伤而造成的高位截瘫。

3．2患者一旦确诊为环枢关节半脱位，应绝对卧床作持续的颈部牵引，牵引的重量为3-4公斤。患者应觉颈部有牵拉感为度，一般为持续牵引2—3日后，再拍颈部正位开口片，了解有无复位。

3．3使用脱水及神经营养剂，外伤性所造成的环枢关节半脱位，早期可有环枢椎椎体周围组织病灶的水肿和粘连。作者常规用七叶皂甙钠15mg加入5％葡萄糖盐水，或20％甘露醇静脉点滴，或加脑苷肌肽4ml加入0．9％氯化钠行静脉点滴，以缓解和消除病灶组织的水肿和粘连。

3．4环椎关节半脱位的患者，往往伴有颈肌痉挛，僵硬、紧张，可用活血祛瘀、舒筋活络的中药方剂，柴葛解肌汤，白芍木瓜汤为其中有效的中药方剂，其用法为煎后内服。

3．5按摩：环枢关节半脱位基本复位后可行按摩，手法应轻揉，以放松、理筋为主，嘱患者端坐，颈部和双肩，行点拔和揉按、提拿，然后嘱患者略抬头，术者顺势托住颈部向上牵拉。

3．6中药薰疗，可解除颈肌的痉挛，缓解疼痛，促进局部血液循环，加速病理产物的吸收，重建颈椎周围肌群的平衡。

4治疗结果

4．1疗效评判标准

治愈：临床症状、体征消失，功能恢复，X线片证实寰枢椎间关节关系恢复正常；显效：临床症状缓解或明显好转，功能恢复正常，颈部活动正常、自如；好转：症状大部分改善，颈项部活动小范围受限，局部或有压痛；无效：治疗两个疗程后经过对比无明显差异性或治疗后随访1月内复发者。

4．2治疗结果

篇（7）

鉴定意见认为:V医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东陵克栓酶,违反该药的临床用药原则。V医院认为东菱克栓酶的药物说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用,但在临床实践中确系两种药物同时使用并取得疗效的情况,向法庭提供如下医疗文献:《巴曲酶(即东菱克酸酶)、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性脑梗塞40例》,专家网络会议简报等。

法院判决

患者死于脑出血、脑疝可能性大,不排除V医院的医疗过失行为与患者死亡之间的因果关系。本例构成一级甲等医疗事故,V医院承担次要责任。

被告医院所提供的科研文献不能经国家药物管理部门批准的药物说明书,及依据该说明书得出的鉴定结论。V医院赔偿患者家属各项费用共计24万余元。

案例点评

徐璐璐:学术论文的证明效力有限

本案例的争议点主要集中在医疗机构超范围用药后,医方提供的医疗文件(国际上权威杂志的研究论文)是否具有法律效力,能否证明医疗机构的超范围用药是安全的。

V医院提供的研究论文是医疗文件的一种,在医疗纠纷中具有一定的证明效力,但这种证明效力是非常有限的,只能起到辅助证明的作用。医疗文件不能单独作为判断医疗行为正确与否的依据。是否存在医疗过错,不能单凭书本或任何一个医学文件就能判断,这也是为什么医疗纠纷要依据鉴定得出结论的原因。而且单凭医学文书,并不能医疗鉴定结论。

我们常说医疗要有个体性和针对性,同样的疾病,但患者情况不同就可能导致治疗存在较大差异。鉴定是针对某一个病例进行分析,而医疗文献一般是针对某一类问题进行分析,即使是针对个别病例的分析,二者之间也会因患者的身体差异而存在差别,所以不能简单地以一个病例分析作为另一病例分析的依据。所以,学术论文的证明效力有限。

结合本案例,也许这种超范围用药已经在临床上实行多年,但因个体差异及学术论文的证明效力有限,并不能医疗事故鉴定结论,V医院仍要担责。

张宝伟:学术论文不能对抗药品说明书

药品说明书里已经规定了药物的安全范围和合理的给药剂量,医疗机构超范围用药导致医疗纠纷,不可以用临床的学者研究和发表在权威杂志的论文来对抗药品的使用说明书。目前为止,这种前沿性的研究和临床实践是不能对抗药物说明书的效力的。

篇（8）

选取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例异位妊娠患者，其中有53例患者为输卵管间质部妊娠，占3.0%。患者年龄20～48岁。该53例患者均不属于初次妊娠，其中有45例患者有人工流产史，占84.9%(其中有32例患者人工流产史≥2次，占60.3%；6例患者有药物流产史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宫产的有26例，占49.1%，有1例有输卵管妊娠手术史；5例为顺产，占9.4%)。采取避孕措施：放置宫内节育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎输液治疗病史的患者有24例，占45.3%。

1.2治疗方法

53例输卵管间质部妊娠患者中有23例患者为输卵管间质部妊娠破裂出血，入院后立即对该23例患者行腹子宫角部切除及患侧输卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何处理；另25例患者均在腹腔镜下行子宫角部套扎后行子宫角电切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何处理。

2结果

术后患者一直复查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者无论是开腹还是腹腔镜手术均在手术2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的进行腹腔镜手术和开腹手术患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔镜手术的1例患者经MTX药物治疗HCG大于2000U/L并再次手术后血HCG降至正常，开腹手术的1例患者经MTX药物治疗HCG逐渐降至正常。

篇（9）

本文选取2010年1月～2011年8月在我院进行口鼻喉手术的100例患者，其中64例男性患者，36例女性患者，年龄为4～65岁，平均年龄为42岁。ASAI-Ⅳ级。在该100例患者中有4例患者鼻腔纤维血管瘤手术，4例患者颈部淋巴清扫、舌癌下颁骨切除术，6例患者舌下腺囊肿切除术，10例患者鼻腔肿瘤摘除术，36例患者先天性唇、腭裂修补术，40例患者扁桃体摘除术。

1.2麻醉方法

术前用药：麻醉前30min给予0.01mg/kg的阿托品和2mg/kg的鲁米钠肌内注射，进入手术室后对患者的心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)进行常规监测，并开发静脉通道。麻醉诱导：静脉推注或滴注1.0～2.5mg/kg的异丙酚与0.5～1μg/kg的瑞芬太尼，同时静脉注射0.1mg/kg的维库溴铵。根据患者具体情况给予口腔或鼻腔气管插管，并接入麻醉机行间歇正压通气。麻醉维持：连续静脉滴注0.1%的异丙酚与0.0006%或0.0008%瑞芬太尼，控制异丙酚的滴速在50～150μg/(kg•min)，瑞芬太尼滴速控制在0.2～0.3μg/(kg•min)。术中调整滴注速度需根据患者对手术刺激的反应酌情调整，同时需要每30min给他2mg的维库溴铵静脉注射，手术完成前30min停止。术中若患者出现失血情况，需要根据失血多少而进行适当的输血和输液，手术完成后为拮抗维库溴铵的残余松肌，常规静脉注射1mg新斯的明和0.5mg的阿托品。

2结果

篇（10）

2结果

本组54例患者，进行6～24个月的随访，平均12个月，骨折全部愈合，时间为2～4个月，平均时间为3个月，其中术后9～14个月取出髓内钉的有46例，将恢复情况按Klemm分级：46例优，6例良，陈旧性骨折骨不连全部愈合的有2例，时间为3～8个月，其中1例髓内钉在术后1年拔除，功能恢复情况较满意。

3讨论

3.1股骨干骨折内固定术后不愈合原因分析

如果医生对于内固定的基本原则没有严格遵循，不当操作，则可造成骨折部愈合的发生。没有彻底将开放性骨折伤口清创，在伤口内或骨折端遗留着被挫灭的组织及污染物，导致骨折局部炎性反应性水肿长期存在，金属固定物在炎性渗出物中长期浸泡而致使电解反应发生，造成骨折端的破坏吸收而出现间隙。没有正确复位或遗弃粉碎性骨折的碎块，使骨折端出现缺损或间隙，从而致使成骨细胞难以成骨桥接。钢板长度应当是骨折部骨干直径的4～6倍，置于骨干的张力侧，螺钉将骨折线两侧固定平衡，在侧骨皮质穿出1～2个螺纹。若没有严格操作则不能有效的加压和控制断端剪力，将造成螺钉在患者进行功能锻炼时松动或者退出，由此引发骨折不愈合或骨折端成角畸形。医生应当具备内固定的基础理论知识以及技术，并要严格操作。

3.2股骨干骨折术后不愈合的治疗

虽然股骨干骨折术后出现不愈合的原因有折端轻度成角及螺钉、钢板等内固定物松动退出等，但大部分通过处理成功复位或保持折端的功能复位。这句话不恰当，我改一下供参考；股骨干骨折术后不愈合可导致内固定物松动、折断，再次出现错位、成角畸形，但通过恰当的手术处理绝大部分还是能够重新复位、固定进而达到愈合恢复功能的目的。我首先对骨折端进行彻底清理，而后选用合适的髓内针固定，而后使用微型磨钻对折端进行修整并植骨，由此治疗效果更理想。远端锁钉定位装置需要注意的是：