高血压诊治流程汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇高血压诊治流程范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

随着社会经济的不断发展，人民生活水平的提高，老龄化进程的加快，高血压的发病率已经明显的呈现出逐年上升的趋势，最近几年还出现了很多年轻人患有高血压等各种心脑血管疾病。事实上，高血压的危害还在于它可以引发其它各种疾病，例如，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和肾病等，为了保证国民的生命健康，我国卫生部门已经提出要大力的展开对于高血压的防治工作。

1我国高血压治疗的发展历程

在我国，20世纪60年代卫生部门领导和医学专家就提出了让高血压低头的口号，尽管过去高血压防治中取得了举世瞩目的成就，但是我国高血压的控制率还很低，严重威胁我国人民的健康。分析原因是多方面的，但把高血压只作为一个疾病放在心血管内科、或者肾脏内科诊治，医师没有从专科的角度去研究怎样使高血压病人诊断明确、治疗理想是主要原因之一。我们在总结老一辈医学家的经验基础上，同时向多方专家请教，特别是在临床实践之中不断总结。发现高血压既是由不同原因和疾病引起的临床表现，又可导致心脑肾的损害和心血管疾病，因此，对高血压的诊断治疗涉及医学各领域，并形成一门独立的学科，即高血压学。

对于高血压的诊治有了理论上的支持后，接下来就应该应用理论指导实践，由于高血压不同于普通的心血管或是呼吸系统方面的疾病，它不仅涉及到各个组织器官的治疗，而且我们也没有发现一个明确的可以根治高血压的治疗过程，所以，当高血压病人的内分泌系统和心脑肾系统出现症状时，就一定要采取系统化的防治措施，以防病情的进一步恶化。通过大量的临床经验总结，引发高血压的原因是多方面的，既包括日常的饮食习惯或不良嗜好，如吸烟酗酒等，也包括遗传，甚至肥胖等因素，这些都易引发高血压等心脑血管疾病。我国对于高血压的治疗有着自己独特的方法，通过临床的诊断，判断治疗方法的效果是否良好，经过多年不懈的努力，我国已经对高血压患者有清晰的诊断思路，希望通过设立高血压门诊和高血压病房等相关的措施，能够更好的对高血压患者进行医治。

2高血压的门诊总结

2.1提高降压疗效，减少靶器官损伤通过高血压的临床诊治能够对高血压患者的血压有明显降低的效果，直到达到标准的血压值，笔者通过多年的临床经验总结出，更年期的妇女如果患上高血压，其临床表现为容易激动，很难控制自己的情绪，可以通过针刺疗法降低血压值，尤其是在清晨进行针刺更能有效的起到情绪控制的作用，另一方面，也可以有效的预防心脑血管疾病的发生。当高血压病人恢复了正常的昼夜作息时间以后，主治医生不能够忽视对病人血压的监测工作。目前，我国已经研制出来的用于降低血压的药物有很多，包括尼莫地平、心痛定、波依定、利降平以及降压避风等多种临床药物，但要注意的是，医生要根据不同高血压病人的实际情况选用不同的药物进行合理的治疗，当选用针刺疗法进行治疗的时候，应该适当的将少降压药物的用量，以确保患者的身体健康，不至于引发其它的副反应等症状。实际的临床表现表明，大多数的高血压患者在使用针刺疗法后血压都趋于正常。另外，老年人也是高血压病的高发人群，由于老年患者的舒张压降低、收缩压升高，致使其脉压差值降低，对心脑血管和肾的损伤都较为严重，当应用针刺疗法进行治疗之后，可以明显的减轻心肌缺损的症状，有效的改善高血压患者的胸闷气短等症状，调节心率的同时降低血压。针刺疗法能够有效的降低血压，还可以减轻对于把器官的损害，对头晕目眩、血压不稳等症状也有明显的疗效，因此，针刺疗法应该广泛的应用于高血压的临床诊治

2.2高血压研究门诊诊疗效果分析高血压的可行临床治疗模式可以通过诊疗门诊来实现，通过达标率的提高起到对高血压良好的防治效果。

2.2.1研究门诊的工作模式研究门诊通过理论与实践的有机结合，将高血压的治疗很好的在临床诊疗效果上的得到体现，其工作内容首先包括诊疗的程序和中医辨证方案的建立，其更加注重规范与辩证关系的统一；其次是定期的对诊疗方案进行分析评估，目的是为了选择最佳的用药方案进行高血压的治疗；最后就是注重应用现代化的网络信息技术对诊疗信息进行科学化的管理，不同的高血压患者采用不同的诊疗方案这样才能够起到预期的效果，又能够符合临床诊疗的需求。另外，我国的一些临床经验丰富的老中医是很有利用价值的，我们应该通过临床的病例总结诊疗的方案，建立其高血压患者的症候类型，例如冲任失调、肝火过盛、肾虚乏力等，再结合中医的治疗方案完善研究门诊的工作模式。

2.2.2研究门诊的治疗方法笔者结合中药治疗和中西结合治疗的案例对高血压的辨证疗法以及疗效的观察指标进行了总结，得出研究门诊是一种临床与科研结合的诊疗模式，能够提高对高血压的控制率，对于高血压的防止和治愈都起到了非常重要的作用，与此同时，我国的卫生部门也应该重视对于高血压患者的治疗，近期我国医学方面的权威机构出台了关于我国高血压疾病的防控调查，希望可以通过这样的方式减少我国高血压患者的数量。

3结语

综上所述，本文对高血压门诊方面进行了总结，提出了一些控制和治疗高血压的办法，并且以高血压研究门诊的诊疗作为基础，结合中西技术对高血压的防治模式进行分析，希望能够有效的控制我国高血压的发病人数，提高高血压患者的生活质量。

参考文献

篇（2）

中图分类号：R197.1/R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）10-0054-03

Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients

ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1

（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P

KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model

高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压病患者超过2亿[1]，控制血压可有效减少心脑血管事件的发生。目前认为社区是控制高血压的主战场[2]。上海市嘉定区真新街道社区卫生服务中心自2010年开始对高血压患者进行全科医师制度下的医护防团队组合管理并取得了一定的效果，但由于社区全科医师高血压规范化管理水平不高，部分高血压患者血压尚未控制，根据这一情况，中心于2014年8月起设立三甲医院高血压专家门诊，全科医师跟师学习。本文探讨专科-全科医师团队管理模式对社区高血压患者血压控制及心血管风险的影响。

对象与方法

研究对象

纳入中心2010年全科医师团队管理的2～3级高血压、且血压控制未达标者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年龄为35～88岁，平均年龄为64.8岁，其中49岁及以下4例（2.7%），50～59岁29例（19.3%），60～69岁73例（48.7%），70～79岁31例（20.7%），80～88岁13例（8.7%）。根据2010中国高血压防治指南[1]将高血压患者按危险因素分层，低危组0例，中危组20例，高危组68例，极高危组62例。

治疗方法

专科-全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为：①全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并于门诊前1 d确认，保证预约患者能按时就诊。②根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案，每次组织3～4名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊治方法。③由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达标，可多次预约专家门诊。本研究设4个全科医师团队，共25名全科医师，专科门诊医师为上海瑞金医院北院高血压病科专家，每2周来本社区服务中心坐诊半天，每次接诊20～25例难以控制的高血压患者。部分病例（8例）在社区服务中心鉴别原发性高血压及继发性高血压有困难，直接到上海瑞金医院北院进行相关检查，有高血压急症的患者（3例）则直接转上海瑞金医院北院住院治疗。

效果评价

以专家门诊就诊前患者的血压水平为基线，比较经专科-全科组合管理3个月后患者血压水平的变化情况。

统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P

结果

采用专科-全科强化管理模式治疗后，低危组为15例，中危组为74例，高危组为35例，极高危组为26例。高危组和极高危组患者比例从强化管理前的86.7%（130/150）下降为40.7%（61/150），治疗效果显著（P

专科-全科强化管理3个月后，患者平均收缩压由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒张压由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差异均有统计学意义（P均

血压控制不佳的原因

因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括：①医源性问题：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平，未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁，使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用利尿剂，或联合方案不正确。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制。强化管理前组内有34例患者血压控制不佳由医源性问题引起，3例由药源性问题引起，强化管理后分别减少为2例和0。强化管理后患者依从性从强化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差异有统计学意义（χ2=36.4，P

专科-全科模式对社区全科医师医疗水平的提高

强化管理前，部分社区全科医师对各种降压药物的应用缺乏经验，缺乏联合用药的观念。强化管理后，短效降压药均改为长效降压药。强化管理前联合用药总计59例（39.3%），其中服用2种药者44例（29.3%），服用3种药者14例（9.3%），服用4种药者1例（0.7%）。强化管理后联合用药总计145例（96.7%），其中服用2种药者23例（15.3%），服用3种药者65例（43.3%），服用4种药者57例（38.0%）。强化管理前、后患者联合用药率差异有统计学意义（P

讨论

据世界卫生组织报告，在引起死亡的各种危险因素中，高血压位居首位，欧洲一般人群的高血压总患病率为30%～45%，并将随着年龄增长呈大幅上升趋势[3]。我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%[4]。

循证医学证据支持只有坚持长期的血压管理达标，才能最终降低心脑血管疾病发病率和病死率[5-6]。2013年美国心脏病学会年会报告指出，对每位高血压患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调整，才能延缓高血压靶器官损害的进程[7]。欧洲心脏学会及欧洲高血压学会高血压指南2013年版着重强调了社区高血压慢病管理的重要性[3]。中国高血压防治指南（2010）[1]也明确指出，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。

我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一管理和服务规范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的服务体系，在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康教育以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知识更新慢，缺乏足够的经验和先进的技术，使社区中部分高血压患者血压控制不佳。本研究结果显示，在推行专科-全科组合模式后，辖区内150例血压不易控制的高血压患者的舒张压和收缩压都得到很好的控制。80～88岁组强化管理前后比较舒张压无显著差异，这是因为80岁以上的老年人高血压的特点是以收缩压升高为主，舒张压在正常水平或稍高于正常值，故而在调整用药强化治疗后收缩压降低明显，而舒张压降低并不明显。本研究中，患者经强化管理，治疗及服药依从性增加，血压自我管理意识增强，不良生活习惯有所改善，降低了心脑血管疾病发病的危险性。经过专科-全科模式强化管理之后，高危及极高危组管理情况良好，经过对血压水平、危险因素、靶器官损害和并存的临床情况评定，转入中危组的人数较多，高危组和极高危组的患者仍较多，这是因为一旦发生不可逆的靶器官损害和临床并存情况，即使血压控制在正常水平，仍无法转为中危组。

本研究显示，由于专科-全科组合模式的应用，社区全科医师能够在三级医院专家的指导下更加积极有效的控制社区中高血压患者的血压，解决社区慢性病患者中的难点和重点问题，并提高业务水平；而三级医院的专家在社区工作中向全科医师团队和每位患者传播最先进的工作方法和健康理念，并提供高水平的诊治技术，较重的患者可直接转诊到三级医院住院诊治，出院后还可以在社区继续接受专科门诊的专家治疗，真正做到社区-三级医院双向转诊的无缝对接，很好的解决了患者看病难，看专家门诊更难的局面。中心实行的专科-全科高血压患者强化管理模式，利用有限的医疗资源，培养专业素质高、工作经验丰富的全科医师，控制或减少高血压的并发症，对当前社区卫生服务中心的发展有一定的推动作用。

参考文献

中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志， 2011， 39（7）： 579-616.

王文. 高血压（1）我国高血压流行趋势与防治状况（续前）[J]. 中国循环杂志， 2011， 26（6）： 407-409.

Mancia G， Fagard R， Narkiewicz K， et a1. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Eur Heart J， 2013， 34（28）： 2159-2219.

中华医学会老年医学分会， 中国医师协会高血压专业委员会. 老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议[J]. 中华老年医学杂志， 2014， 33（7）： 689-701.

中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J]. 中华神经科杂志， 2010， 43（2）： 154-160.

篇（3）

指南在普内科疾病的应用

咳嗽是内科病人主诉的常见症状之一，往往按急慢性支气管炎处理，使用各种抗生素进行治疗。但是有许多病人并非是炎症导致的咳嗽，如高血压的老年人服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)而诱发的咳嗽。停药后咳嗽即减轻或消失。还有一些病人除有咳嗽的症状外，有典型的反流症状表现，如反酸、胸骨后烧灼感，往往是胃食管反流性咳嗽，给予质子泵抑制剂及抗反流治疗可缓解。

慢性咳嗽的病因很多，咳嗽的诊断和治疗指南详细列出病因，有利于医师拓宽思路，避免临床思维的局限性。“指南”提出的病因诊断为我们诊疗工作提供了依据。

流感和普通感冒是内科的常见病，常常使用抗病毒、解热镇痛、缓解鼻黏膜充血药和止咳化痰药物。经合理应用药物对症治疗，大多数病人能有效改善症状。但临床上可见大量使用抗菌药物，也包括三级医院就诊病人外带药换院注射等。流行性感冒临床诊断和治疗指南明确指出，抗生素仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。卫生部关于抗生素使用原则也有同样的规范。因而我们在临床上对老年人或有基础疾病者应密切观查，避免滥用抗生素。

治疗高血压药物的选择：许多病人并不了解高血压的治疗，合理降压不但要求血压达标，而且防治血压异常波动。中国高血压防治指南要求一天24小时内降压稳定，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高导致猝死、脑卒中和心脏病发作。最好使用一天一次给药即可持续24小时降压的药物。有效防止靶器官损害，选用长效制剂为妥，可增加治疗的依从性。同时为了降压效果增大而不增加不良反应，可采取联合用药。

稳定型心绞痛患者的血脂在正常范围内，是否要用调脂药物?有冠心病病人在门诊随诊时，血脂检查显示，低密度脂蛋白胆固醇(LDC－C)和总胆固醇(TC)在正常的高限。病人往往由于药费等原因，不想服用调脂药物。2006ESC稳定型心绞痛诊治指南建议血脂控制目标TC为4.5mml／L，LDL-C为2.5mmol／L。我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南也提出所有冠心病患者均应用他汀类药物，使TC

胃食管反流性疾病(GERD)病人近年来逐渐增加。主要表现胃灼热、胸骨后疼痛、反胃、吞咽困难、咽喉部症状等。由于GERD临床表现多种多样，症状轻重不一，有的患者可能有典型的反流症状，但内镜和钡餐检测无异常。但很多医院不可能进行食管测压和24小时动态食管pH监测。反流性食管炎诊断和治疗指南中有GERD的诊治流程，建议临床上有反流等症状，就可进行质子泵抑制剂试验治疗，并临床随访，无效再进一步检查。为我们在诊治病人过程中提供了依据和方案。

篇（4）

1.1一般资料 资料随机选取2011年11月～2013年11月在本院诊治114例高血压患者，按数字表法随机分为研究组和对照组，每组57例；研究组患者男女比例23：34，年龄41～67岁，平均年龄（45.28±1.57）岁，病程1～3年，平均病程（1.78±0.45）年；对照组患者男女比例30：271，年龄47～77岁，平均年龄（49.29±3.47）岁，病程1～5年，平均病程（2.74±0.94）年。两组患者在性别、年龄、病程等基线资料比较均无显明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：均在未使用任何降压药物条件下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg；患者均符合1978年颁布的WHO高血压疾病诊断标准；均精神意识清晰，良好依从性；认真阅读并在知情同意书上签字。排除标准：血压值不符合高血压疾病诊断标准；精神意识严重障碍者；不能完全配合本实验研究流程者[1]。

1.3方法 对照组采用常规护理：根据患者实际情况服用适量抗压药物，定期检测患者血压变化值，嘱咐相关抗血压注意事项。研究者组在对照组基础上加用延续性护理：指导出院患者规范服用抗压药物并定期测量血压；定期电话回访，与患者持久保持联系充分掌握患者血压变化情况；指导患者健康饮食、科学锻炼，补充优质蛋白控制脂肪摄入量；排解患者心理不良反应避免情绪激动导致血压升高；详细解说高血压相关知识，帮助患者对病症的正确认识，提高治疗护理配合率。

1.4观察指标 观察两组患护理后生活质量改善情况即生理功能、社会功能、心理健康、机体疼痛、睡眠状况、活力；同时观察并记录两组患者护理前后血压即收缩压（SBP）、舒张压（DBP）改善情况[2-3]。

1.5统计学分析 所有数据均用SPSS19.0软件包进行统计分析与处理，一般资料用标准差（x±s）表示，组间检验采用t比较，以P

2 结果

2.1两组患者护理前后生活质量改善情况 护理前两组患者生活质量各项指标平均分值比较（P>0.05），护理后研究组患者生活质量各项指标平均分值显著高于对照组，比较差异明显（P

2.2两组患者护理前后血压改善情况 护理前两组患者血压指标比较（P>0.05），护理后研究组患者血压指标改善情况优于对照组，比较差异明显（P

3 讨论

篇（5）

老年高血压的治疗是心血管领域内重要的课题，也是当今的社会问题。流行病学调查表明，随着人口老龄化加速，老年高血压患病率不但没有降低，反而有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过8000万以上，数量占世界各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。

老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此，老年高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发展，老年高血压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平，目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。

中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了1999年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC 7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血压防治指南（2004）、中国高血压防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的丰富临床经验撰写而成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理，力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验。旨在为心血管专科医师、老年科医师和全科医师对老年高血压治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。

1 中国老年人群高血压的流行特征

2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。其增加的主要原因有：（1）我国人口老龄化的不断发展。根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄≥60岁的人群占总人口的10.45%，2003年为11.96%，2005年为13.00%。（2）人群高血压患病率增加。1991年全国高血压调查结果显示，年龄≥60岁人群的高血压患病率为40.4%，到2002年增加8.7%，增幅为21.5%。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率≥60%。

高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中60%～85%的患者均伴有任意1项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后，与35～39岁年龄组相比，≥60岁人群的总心血管病发病危险增加5.5倍。2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%，虽然高于全国人群的平均水平，但与发达国家比较仍处于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血压是减少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善对老年高血压的诊治方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害，努力提高广大老年人群的生活质量和健康水平，是当今心血管病研究领域的重要目标。

2 老年高血压的临床特点

2.1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大：流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大。

2.2 血压波动大：老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。

2.3 易发生性低血压：测量患者平卧10min血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压相差＞10mmHg，诊断为性低血压。性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生性低血压。多见于突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起性低血压。

药物引起性低血压较常见，应高度重视。容易引起性低血压的药物包括4类：(1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂（CCB）+利尿剂等。(2)镇静药物：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。(3)抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的α_肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。(4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。

2.4 晨峰高血压现象：老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为06:00～10:00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异常升高，有的患者可达70～80mmHg。

2.5 并发症多：老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见，但应当给予关注。

3 老年高血压的诊断及危险评估

3.1 老年高血压的诊断

3.1.1 诊断标准：老年高血压是指在年龄＞60岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg及舒张压

3.1.2 注意事项

（1）应结合家庭自测血压和24h动态血压监测(ABPM)进行诊断：家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的，24h ABPM对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭血压或24h ABPM对预测老年高血压的预后方面意义较大。

《中国高血压防治指南（2005）》中推荐，家庭自测血压正常上限参考值为135/85mmHg，动态血压的正常值为24h平均值＜130/80mmHg，昼间平均值＜135/85mmHg，夜间平均值＜125/75mmHg。

（2）继发性高血压的鉴别：老年患者中内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或CT检查明确诊断。老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多，应进行以下检查除外这些疾病：怀疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；测定肾脏体积；肾动脉超声检查、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。

3.2 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病：高龄本身就是心血管病危险因素之一，因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时，在危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病方面，老年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。

3.2.1 危险因素：老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在＞60岁后则缓慢下降，脉压增大；Framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的患病率高（最高可达30～40%），而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。

3.2.2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病

（1）心脏

老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者（88%）患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄＞80岁的人群心房颤动患病率达7.5%。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素。

（2）血管

血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉I内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年龄＞50岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为25.4%。目前，颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及更准确地危险分层，颈-股动脉脉搏波传导速度＞12m/s已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝臂指数＜0.9也提示周围血管损害。

（3）肾脏

老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率（eGFR）和肾小管功能随着年龄增加而降低，早期血肌酐可能相对正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且大于年轻人。

（4）脑

脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过CT及MRI检查发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房颤动多见。头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法，通过MRI进行的无创脑血管显像可用于老年高血压患者的危险分层。MRI检测出的小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加，并与脑卒中、认知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压患者可进行认知评估。

3.3 老年高血压患者的危险评估

3.1.1 危险评估流程（图1）老年高血压患者

除外继发性高血压

确定危险因素

确定靶器官损害及相关临床疾病

危险分层

图1 老年高血压患者危险评估流程3.1.2 危险分层，见表1。表1 高血压患者的危险分层《中国高血压指南（2005）》注：SBP=收缩压，DBP=舒张压；危险因素：SBP和DBP水平（1～3级）；年龄：男＞55岁，女＞65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动；C反应蛋白升高

4 老年高血压的治疗

4.1 老年高血压治疗原则和目标

老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值，JNC7和ESC/ESH 2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都＜140/90mmHg；ESC/ESH 2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应＜130/80mmHg。

大量随机临床试验表明，对年龄＞60岁高血压患者（无论是收缩/舒张期高血压或单纯收缩期高血压），降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据SHEP、Syst_Eur、Syst_China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一项荟萃分析表明，治疗年龄＞80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降。而近年来的HYVET研究年龄≥80岁、160mmHg≤收缩压＜200mmHg、舒张压≤110mmHg的老年患者通过有效的治疗，使血压控制在150/80mmHg以内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点-致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。在SHEP试验中，血压降至＜150mmHg时对脑卒中的预防效果是最强的。Framingham研究中，对＞65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140～150mmHg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。

老年患者舒张压应降到什么水平尚不清楚。SHEP研究认为舒张压＜60mmHg时，预后不良风险增加；Framingham研究观察到J形曲线；INVEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线，舒张压≤60mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但Syst_Eur研究未能证实舒张压降至55mmHg有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还需进一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒张压不应低于60mmHg。

日本2004年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年（年龄≥65岁）、中龄老年（年龄≥75岁）和高龄老年（年龄≥85岁）。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗目标可略高，但最终目标血压应＜140/90mmHg。

中国高血压防治指南（2005）中老年人高血压治疗目标为收缩压＜150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。

老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是性低血压，故需监测不同血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。

4.2 老年高血压治疗的选择及流程

在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入（＜6g/d），减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，有规律的有氧体力活动（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。

降压治疗获益主要来自血压的控制，因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应，并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24h的长效制剂，每日一次服药，依从性较好。

已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果，但利尿剂要从小剂量开始，并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。

篇（6）

明确组织机构及管理任务

目前，由区卫生局牵头，由卫生局副局长、医政科长及我院副院长、医务科具体负责，成立病友服务中心，医院有专人负责双向转诊。明确了当前主要的慢性疾病双向转诊病种，主要包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中等。

建立双向转诊制度文件

从双向转诊制度出发，结合我院实际工作情况制定了《鄞州人民医院双向转诊制度》，明确了双向转诊工作的整体工作原则：①即患者自愿原则：从维护患者利益出发，充分尊重患者选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的便利、实惠、快捷；②分级管理原则：常见病、多发病、慢性疾病和康复期病患在基层医院诊治，危急重症在鄞州人民医院诊治；③资源共享原则：加强技术和人才的有效流动，促进医疗卫生资源的合理利用；④连续治疗原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为患者提供整体性、连续性的医疗照护；⑤建立临床科室、对外医疗工作指导科、基层医院“三点一线”联系制度；⑥定期召开鄞医医联体理事月例会，以便加强信息沟通和及时解决双向转诊中出现的问题；⑦建立双向转诊月报工作，通过持续性工作改进计划促进双向转诊工作开展。确定慢性疾病患者转院的情况

对如下情况的患者考虑转诊上级医院：①初次就诊考虑高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中患者；②高血压、糖尿病出现急慢性并发症，慢性阻塞性肺病的急性加重及脑卒中后出现相关可治疗并发症；③高血压、糖尿病患者合并妊娠者；④高血压、糖尿病患者出现新的靶器官损害者；⑤高血压、糖尿病患者经上级医院及基层医院医生药物调整后仍不能有效控制者。

对如下情况患者考虑转下级医院进一步治疗：①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；②诊断明确，不需特殊治疗的病例；③实施非手术治疗和临终关怀的各种恶性肿瘤晚期患者；④需长期治疗的慢性疾病患者；⑤老年护理病例；⑥心理障碍等精神疾病的恢复期患者。

应该说，以上需要转诊情况的确立为上下级医院患者的转诊提供了实施的框架，也是确保上下转诊、有效联动的关键所在。

充分利用计算机网络

启用“基于区域卫生信息平台的全科签约和分级诊疗信息服务系统”。该系统和基层卫生院信息联网，信息共享，基层医院将拟转院患者的信息发给鄞州人民医院专管员，由专管员联系转诊科室，及时给予答复，预定床位。同时鄞州人民医院与软件公司合作使基层医院就诊患者在当地医院即可线上完成检查预约及确认工作，无须为检查预约多次前往上级医院；通过线上转诊，基层医院医师可便捷实现鄞州人民医院的住院床位预约工作。当患者在上级医院就诊到一定程度转到下级医院时，医师只要在出院证中点击“出院转诊”按钮，填写康复下转转诊单，即可完成下转流程，同时签约转诊患者可享受协议内免费的出院随访服务。

基层培训，专家下沉，确保基层医疗机构管理质量

篇（7）

JNC8委员会于2008年由美国全国心肺血液病学会（NHLBI）任命，负责审阅和综合最新的科学证据，更新现有的临床建议，并对临床医生提供管理和控制高血压的最佳方法指导，以减少心血管事件和其他并发症的风险。新指南内容丰富，包含了9条推荐和一个治疗流程图。推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持，以帮助临床医生更好地治疗高血压。需要特别指出的是，委员会成员明确承认他们的建议不代替临床诊断，并强调高血压患者的处理决定需要结合临床特征和患者具体情况慎重考虑。新指南制定过程非常严谨、客观，且更具权威性，这对于提高医生诊疗效果、改善患者健康具有十分重要的意义。

――新旧指南的四不同――

该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。有专家认为，JNC8和JNC7最大的区别在于，与年轻人相比，对于老年人的降压目标设置是否应该更加保守（即，目标值设定得更高）。显然，JNC7目标血压更低。

1.方法不同

JNC8由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准，并由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT），接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组则根据标准草案拟定推荐意见。JNC7则由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计，推荐意见基于共识。

显而易见，新版指南的推荐意见临床证据更充分，也更有说服力。

2.治疗目标不同

JNC8对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值。JNC7对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和慢性肾脏病）的高血压患者分别制定降压目标。

我们不难看出，新版指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。

3.药物治疗不同

JNC8基于RCT证据推荐以下4类药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，并基于相应证据，对不同人种、合并慢性肾脏病和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物，专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格。

JNC7推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据，对合并有强适应证的患者（如糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物，并给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围。

新指南不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗，仅建议将噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB作为一线降压药物，这与2011英国国家健康与临床优化研究所（NICE）高血压管理指南一致。

4.涉及领域不同

篇（8）

中图分类号 R741 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0106-02

【Abstract】 Objective：To explore the causes of emergency dizziness，discuss the clinical characteristics and improve the diagnostic efficiency.Method：The clinical data of 256 dizziness patients in our emergency department from January 2014 to December 2014 were included，they were divided into the elder group and non-elder group，the etiology and clinical characteristics of emergency dizziness were analyzed.Result：The main causes in non-elder group was BPPV（52.7%），the main causes in elder group was PCI（41.7%）and other central nervous system diseases.Different age groups in transcranial doppler ultrasound（TCD） of the changes in the blood flow were compared，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Emergency dizziness； BPPV； PCI

First-author’s address：Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 100071，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.053

头晕是急诊科较为常见的主诉之一，其发病急，病因复杂，临床表现多种多样，令急诊医生感到非常棘手。许多基层的急诊医生对于头晕的病因及临床特点掌握不到位，容易出现误诊、误治，根据头晕的病因和临床特点进行快速识别及做出正确判断对于头晕的诊治至关重要。本文对不同年龄、性别的头晕患者的病因及临床特点进行了分析，以提高急诊医生对头晕的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2014年1-12月北京丰台医院急诊科就诊的256例头晕患者为研究对象，老年组144例（56.3%），年龄≥60岁，男53例，女91例；非老年组112例（43.7%），年龄21～59岁，男48例，女64例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。256例头晕患者均伴有不同程度的恶心、呕吐，部分患者有视物晃动或视物旋转，不敢睁眼，伴耳鸣，心悸、出汗，走路不稳。查体可见部分患者有水平性眼震和/或共济失调。

1.2 方法

记录患者性别、年龄、发作时血压、发作诱因、症状特点、持续时间，与变化关系、既往病史和相关疾病的家族史。进行全面详细的体格检查及神经系统查体，行Dix-Hallpike诱发试验，每位患者均行经颅多普勒超声（TCD）、头部CT检查，必要时行MRI及颈动脉彩超等辅助检查。根据病史、症状、体征及辅助检查结果，归纳总结病因及各种疾病临床特征。头晕、PCI与BPPV的诊断参照相关标准[1-3]，据病史、临床表现及辅助检查结果进行诊断。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 急诊头晕患者病因分析

256例头晕患者中，BPPV 89例（34.8%）、PCI 68例（26.6%）、高血压47例（18.4%）、精神因素20例（7.8%）、梅尼埃病8例（3.1%）、脑出血7例（2.7%）、贫血5例（2.0%）、突发性耳聋5例（2.0%）、前庭神经元炎3例（1.2%）、小脑肿瘤2例（0.8%），原因不明2例。

2.2 不同年龄组头晕患者病因比较

256例头晕患者中，非老年组常见的头晕病因前三位主要为BPPV、精神因素、高血压；老年组头晕病因前三位主要为PCI、高血压及BPPV，见表1。

2.3 不同年龄组头晕患者TCD血流速度比较

老年组头晕患者与非老年组头晕患者TCD血流速度比较，差异均有统计学意义（P

3 讨论

头晕在急诊科较为常见，各年龄段均可发病，症状复杂多样，涉及全身多个系统包括颅内病变、功能性或精神性疾病、全身性疾病等，诊断尤为困难[4]。能够识别头晕的病因，及时作出诊断，对于头晕的治疗具有重大意义。头晕的现代概念包括眩晕、晕厥前状态、失衡及头重脚轻感。（1）眩晕，患者出现运动错觉，表现为反复出现规律性的旋转、倾斜、上下或水平直线运动感觉；（2）晕厥前状态（presyncope），头昏，可伴有全身乏力、脸色苍白，多发生在意识丧失之前；（3）失衡（dysequilibrium），平衡失调或不平衡感，见于前庭功能障碍和视觉系统功能障碍，以及额叶、小脑及基底节功能障碍；（4）头重脚轻感，指患者出现头昏、头沉等感觉[5]。

本研究中老年组头晕病因前三位主要为PCI、高血压及BPPV。非老年组常见的头晕病因前三位主要为BPPV、精神因素、高血压。两组在病因方面有各自的特点。老年组患者因大多合并高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化危险因素，故老年组最常见的头晕病因为后循环缺血。目前认为动脉粥样硬化、栓子脱落、穿支小动脉病变是后循环缺血的发病的主要机制[2]。一旦发生PCI很容易出现小脑及脑干的病变，导致致命性疾病，所以老年头晕患者应进行详细的血管方面的检查，如MRI、MRA、DSA等评估血管条件。

非老年组头晕患者常见的病因为BPPV，BPPV发病机制主要是耳石脱落引起反复的头晕发作，包括壶腹嵴顶耳石症以及半规管耳石症学说。其临床特征是：患者处于激发时眩晕立即出现，眩晕与眼震持续时间较短不超过l min，无神经系统阳性定位体征，Dix-Hallpike试验可诱发眩晕[6]。由于临床医师对BPPV认识的不足，此类疾病常被误诊为脑供血不足或后循环缺血，增加患者的心理负担，导致患者的住院率及住院费用增高[7]。近几年来关于BPPV的发病机制有了新的看法，高龄患者的血管危险因素与BPPV的发生存在一定的相关性[8]。有的研究认为合并有高血压，糖尿病等动脉硬化危险因素容易损伤内耳血管，引起耳石的脱落，导致BPPV的反复发作[9]。因此对于老年患者的BPPV还应引起重视，进一步进行血管方面的检查。

TCD具有无创、简单、快捷、费用低等优点，为临床中常用的脑血管疾病的辅助检查[10]。本研究中非老年组患者TCD结果以血流速度正常或血流速度增快为主。而老年组患者TCD结果多以血流速度减慢为主，这也提示在老年组头晕患者中主要病因为动脉硬化等中枢神经系统疾病，而非老年组患者头晕病因多与血管因素无关。

综上所述，急诊头晕患者的病因有其年龄特点，急诊医生应全面掌握头晕的鉴别诊断，进行详细的病史询问及神经系统体格检查，提高临床诊断水平。怀疑BPPV的患者应进行Dix-Hallpike诱发试验，老年BPPV患者亦应进行相应的血管方面的检查，以免误诊、漏诊。

参考文献

[1]头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议[J].中华内科杂志，2009，48（5）：435-437.

[2]中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（9）：786-787.

[3]中华医学会神经病学分会.眩晕诊治专家共识[J].中华神经科杂志，2010，43（5）：369-374.

[4]冯云萍.80例门诊头晕患者的病因探讨[J].中外医学研究，2015，13（6）：137-138.

[5]李晓荟，姜树军.头晕的现代概念及分类[J].中华老年心脑血管病，2011，13（8）：765-766.

[6]李亚楠.良性阵发性位置性眩晕患者临床特点及手法复位疗效分析[J].中外医学研究，2015，13（10）：47-48.

[7]吴雅丽.手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的临床疗效[J].中外医学研究，2014，12（28）：122-123.

[8] De Reuck J.Vascular risk factors in patients with peripheral vestibular disorders [J].Acta Neurol Belg，2010，110（4）：303-305.

篇（9）

骆驼街道社区卫生服务中心目前管辖骆驼和贵驷2个街道，区域面积46 km2，实际服务人口逾10万。最新统计数据显示，辖区发现高血压患者10927人，纳入日常管理的10761人，患者以≥60岁的老年人为主。

应用家庭自测血压进行血压管理监测

2014年5月，骆驼街道社区卫生服务中心从慢性病自我管理矩阵成员中挑选出125例高血压患者，向其分发电子血压计用于家庭血压自测。中心要求患者定时测量，并将血压值及时记录在健康管理手册相关页面上。家庭医生定期收集这些手工记录的血压值，结合随访时测量的血压数值，根据病情调整用药和治疗方案，进行健康干预。

家庭自测血压管理中发现的问题

由于这些血压值是患者自行测量之后手工记录，记录时并没有医生在场，测量值的准确性完全依赖于患者的配合程度和自觉性。如果患者依从性不高，缺乏每天实事求是记录数值的耐心、恒心或者由于患者年纪大、记忆力不好等主观因素导致血压数据漏记、错记现象时有发生。甚至有个别依从性差的患者忘记测量血压后，随意编造一个血压值充数。一旦记录下来的血压值的真实性和可靠性得不到保障，就失去了血压监测的意义，科学管理血压更无从谈起。

探索解决对策

如何让患者的家庭自测血压值得到真实体现和及时反馈，是骆驼街道社区卫生服务中心一直思考和探索的问题。2015年7月，中心在家庭自测血压的基础上，引入“互联网+”的先进理念，利用无线网络，实现了血压值的实时传输、远程监控、双向预警和多方反馈。这种新型的“互联网+慢性病管理”方式，一举突破了血压自我监测的瓶颈，在全省率先开启了社区高血压患者日常管理的“云模式”。

中心在辖区内选取了32例血压控制不理想的3级高血压患者进行首批试点，向他们免费出租远程血压计（该智能无线传输血压计已通过美国FDA认证，临床性能达到欧洲ESH标准，能有效确保测量的精准度），每人1台，租期1～3个月不等，签订使用合同，告知使用方法。该设备无须电脑和数据线，每次测量后血压值将自动实时传送至中心的医生工作平台和预先设定人员的手机或者微信。

远程血压监控管理的流程和具体方法

家庭医生将每台远程血压计和该患者的个人健康档案、身份信息、联系人手机号码或者微信号码一对一绑定，根据患者病情和生活规律，在监控系统中设置个体化的血压测量方案、血压预期管理目标和血压异常预警值，并为患者量身定制包括饮食、运动、药物、心理调适等六大方面的健康管理方案。目前我们主要监测晨峰、药后、睡前和随机4个时间段的血压值。

患者按照监控方案，在家定时测量血压。血压值通过无线网络实时上传至中心的医生工作平台。监控系统自动生成血压曲线图、等级评定和各类血压分析报告、临测小结供医生调阅参考。家庭医生无须和患者见面，只需坐在诊室的电脑前，通过医生工作平台进入远程管理系统，就可以在第一时间掌握患者的血压波动情况，分析病情，调整治疗方案、数据的实时传输，确保了数据的真实可靠和及时性，有效避免了患者于工记录血压值带来的麻烦和不可控性。血压值自动纳入到居民健康档案的慢性病随访记录中，减轻了医生的工作量，提高了医生随访效率，确保了数据的真实性、

监控系统的多方通知和双向预警功能十分完备。目前中心开通了短信和微信2条信息化途径，患者每测量1次血压。相关联系人（一般为家庭医生及患者家属）的手机短信和微信APP端即可收到相关提示。一旦血压值超过设定的监控数值，系统自动报警，家庭医生和患者家属能及时收到预警短信与微信提示，便于医生和家属及时采取有效的干预措施。系统异常预警的提示设置非常人性化，可以根据医生工作需要和患者实际情况，设置1次异常提醒或者几次异常提醒，并且可以开启夜间防打扰模式。

监控平台自带决策支持系统，能够帮助医生按照高血压临床防治指南的要求，完成规范的诊疗计划，向患者推荐科学的防治行动和任务。

效果评价

中心开展家庭血压自测近2年，试点远程血压监控半年多来，收效显著，主要表现在以下几方面。

方便患者，节约看病成本

中心辖区一部分为城郊接合部，一部分为农村地区，地域广阔。患者一天几次到社区站点测量血压并不方便，远程血压监控的开展，着实方便了高血压患者，尤其是老年人。他们足不出户就能把自己的血压控制情况反馈给家庭医生和自己的亲属，第一时间得到有效救治，解决了患者看病的“最后一公里”问题。

提高医生工作效率，降低医疗成本以往，为了真实完整地记录血压波动情况，家庭医生需要多次打电话询问患者或者上门随访，工作量大，遇到住得偏远的患者，医生辛苦不说，工作效率也不高。现在，医生在诊室里用鼠标，或者休息在家时通过微信，就能对所管辖患者的血压情况一清二楚。手机短信和微信APP的运用，大大加强了医患之间的有效沟通，动动手指，全程监控，治疗方案轻松调整。可以说是“互联网+”的运用把中心的家庭医生从繁琐的慢性病随访管理中解放了出来，一定程度上节省了医疗资源，降低了管理成本。

篇（10）

为了提高社区医务人员的培训效果，充分展示社区医生、护士、防保人员在高血压病管理中的作用，本单位作为中国社区卫生协会的培训基地举办了一期“社区高血压患者健康管理适宜技术培训班”，利用本单位的医务人员为主对社区同行进行授课，对授课内容和形式进行改革，探索社区人培养社区人的模式，现将主要情况介绍如下。

一、基本情况

培训班为期4天，有来自天津、吉林、福建、江西、武汉、宁夏、北京7个省份的社区卫生服务机构管理人员、全科医生、社区护士等共41人参加了培训。

二、课程设计

高血压是最常见的慢性病，但是我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低。而社区是高血压患者防治的主战场，社区医务人员肩负着高血压防控的重任，因此，提高他们对高血压的管理知识和技能显得尤为重要。在课程设计时，我们按照《国家基本公共卫生服务规范》和《国家基本公共卫生服务技术规范》的要求进行备课，课程包括高血压患者健康管理的规范流程与案例分析、继发性高血压的社区诊治、高血压患者伴血脂异常的防治、妊娠高血压患者社区管理、高血压患者合理用药、高血压健康管理全科团队服务；为了突出中医特色，安排了高血压患者中医体质辨识、治疗高血压中成药合理使用、高血压耳穴治疗、社区慢病患者中医健康管理实践与探讨；为了发挥信息化在慢病管理中的作用，聘请外单位专家讲授了信息化在慢病管理中的应用，以及依托社区卫生服务信息系统进行绩效考核管理等内容。

三、师资安排

为了办好这次培训班，体现“社区人培养社区人”的理念，突出社区实践经验交流的特点，在前期筹备过程中广泛发动本中心医务人员申报，经过三轮试讲和筛选，最终确定师资人选。本次培训班共安排12名师资进行授课，其中9名讲师为在社区工作多年、具有丰富理论和实践经验的社区全科医生，另外3名是社区卫生管理专家和三级医院专家。

四、授课形式

本次培训班采取了分组讨论、集中示教、现场观摩等灵活多样的授课形式，让教师与学员、学员与学员之间充分交流互动。在培训中以问题为基础、以需求为导向，强化知识和技能，激发学员的学习兴趣，活跃学习氛围，使学员在快乐中学习。为了加强各学员之间的沟通交流，将学员分为6个小组，设立小组长，以积分形式评选优秀小组，促进学员积极参加答题和互动等活动。培训班上学员们积极讨论，踊跃发言，最终评出2个优秀小组。为方便联系建立了培训班QQ群，促进经验分享、互相提高。

五、培训效果

1.学员的培训效果。培训班共41人参加培训并考试，培训前最低分为55分，最高分为95分，平均分83.65分。通过4天的学习，学员的成绩得到了大幅度提高，最低分为80分，最高分100分，平均分为91.17分。培训后成绩大幅度提升（具体数据见表1、表2）。

表1 社区高血压患者健康管理适宜技术培训班学员分数表

阶段 考试人数 平均分 最低分 最高分

培训前 41 83.65 55 95

培训后 41 91.17 80 100

表2 社区高血压患者健康管理适宜技术培训班学员不同成绩比率

阶段 0-59分人数 比率（%） 60-79分人数 比率（%） 80分及以上人数 比率（%）

培训前 2 4.87% 6 14.63% 33 80.49%

培训后 0 0.00% 0 0.00% 41 100%

2.学员对师资及课程的评价。本次培训班在课程总体满意度、师资总体满意度、个人仪表、普通话、表达能力、亲和力、互动交流、主题明确、内容完整、课件设计、内容实用、疑问解决、再次听课等11个方面设计了调查表，在每堂课结束以后进行评价并提交，12次课的平均评分结果见表3。总体结果显示，学员对课程和师资的评价都较高，均在9.6分以上，在普通话、表达能力、互动交流、课件设计等方面还需要进一步提高，从而提高师资总体满意度。

表3 学员对培训教师和培训课程的评价情况表

评价项目 师资总体满意度 个人仪表 普通话 表达能力 亲和力 互动交流 课程总体满意度 主题明确 内容完整 课件设计 内容实用 疑问解决 再次听课

平均分 9.63 9.72 9.64 9.66 9.71 9.68 9.72 9.72 9.76 9.68 9.72 9.74 9.69

六、存在的问题及改进的方向

1.加强对学员层次和需求的了解。此次参加培训的学员大多为具有中级职称的医务人员，社区工作经验丰富，他们对于能够指导实际工作的、可操作性的适宜技术关注度高，应多增加这方面的内容。由于地区发展的不平衡和既往的学习工作背景的差异，每个学员的对高血压知识掌握的程度有一定差异，所以对于讲师来说，要做到各个层面均能顾及，紧紧围绕高血压管理规范开展培训，结合社区的实际情况提升管理的知识和技能，具有一定的挑战性。

2.讲师的授课技巧有待提高。由于大部分讲师都是首次对外单位的同行授课，讲课经验有限，尽管讲师们都做了3次以上的师资试讲，反复修改课件，查阅相关资料，仍然不能完全掌控所讲的内容。因此，讲师需要不断丰富自己的知识内涵，加强授课技能和临场应变能力，在回答学员的提问、培训时间的掌控、授课技巧以及课堂氛围的调节等方面，都需要通过多次的培训和演练来提升。

3.及时总结培训经验。通过培训班的实施，增强了社区全科医生对外授课的信心和技巧，激发了全科医生参与教学培训工作的热情，为建立社区人培养社区人的模式打下了良好的基础。作为刚开展社区培训的基地，还需要及时总结和分析培训中的问题和经验，有针对性加强课程设计和培训技巧。随着医学模式的转变和社会经济水平的提高，以及我国卫生服务体系改革的深入和社区卫生服务的发展，对社区全科医生的培养也提出了更多、更高的要求，需要利用培训基地的平台，在继续教育对形式和内容上不断创新，通过举办培训班等形式，组织社区医务人员互教互学、充分交流，加深对知识和技能对掌握，建立社区人培养社区人的模式，使受训者能够真正学有所获。

参考文献

[1]郭惠平.开展继续医学教育 管理各类培训实施体会[J].中国水电医学，2008（1）：52-53

[2]杜静，朱继红，李红.关于完善我国全科医生继续教育的建议[J].继续医学教育，2014（8）：1-3