医疗保险服务汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇医疗保险服务范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

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伴随我国医疗卫生水平的上升与人民经济水平的提高，医疗费用也随着增加，然而，我国的医疗卫生资源相对短缺，现行的医疗支付制度难以实现对费用的全面控制，造成了一些医疗资源过度使用，这一方面加大了患者的治疗成本，另一方面，也导致了大量卫生资源的浪费。当前我国的医保支付依然以按项目收费为主，由当地物价部门制定的相关服务规定来核算总的医疗费用，其主体依然是医保部门，这种支付方式应用起来简单、范围更广、便于操作，然而各地区价格核算存在差异化，并没有采取统一定价原则，所以出现了增长不合理的现象。加大医疗保险费用支付方式的改革力度，采用更科学的收费方式，多种收费方式结合，促进医疗服务收费规范化。因此，分析项目付费与单病种付费两种收费模式对规范医保费用结算、提高医疗服务能力有着重要的现实意义。

一、项目付费与单病种付费模式相关概述

(一)按项目付费制度按项目付费，其概念为做好医保服务的付费划分，然后依据每个服务项目来定价，最后给患者提供一个参考价格，支付医疗费用，这种按项目付费的方式是当前我国各地实施最多的支付方式，但是这种支付方式依然存在一些问题，比如，缺乏一种行之有效的约束机制，出现了医疗费用增长不合理、过度医疗的现象。且各个地方的卫生部门对医疗市场属性不够理解，所以没有良好的定价权，此外，部分地方政府卫生部门对改革项目付费制度并不积极，出现了脱离实际定价的现象，其根本原因在于：(1)激励效果缺乏，原先医生工作积极性，增加了病患的治疗成本，在其中医生承担了很多不必要的的责任，影响了医患关系，如乱收费、不合理定价等问题；(2)医生承担了过多不属于自己的责任；(3)病患就医集中，很多病患更加信赖大医院的名医，而城镇以及社区收治患者较少，医院在设备上成本上花费较多，为了避免亏损，转而从药品上获利。针对项目付费存在的问题，需要加紧完善和改善。

(二)单病种付费模式单病种付费指的是付费以病种为依据，依据不同的病种来采取不同的付费标准，一般来说，患者的疾病治疗是医疗服务的主要对象，也是进行收费的依据，而治疗方式则不影响收费，所以单病种付费模式方便与更好的可知医疗成本，因此，单病种的付费模式管理，应该以改善医疗效果与服务治疗为目标。在实践中，这种模式能够在一定程度上降低医疗服务的不合理收费现象，但也存在弊端：(1)工作复杂，不便于核算，确诊标准存在技术障碍，针对细化的病种无法科学定价；(2)付费方式相对固定，所以医院一般会在给付范围内选择最高限额，增加了病患的经济压力；(3)同种疾病存在不同的轻重度，患者患病的严重程度不一，重症患者必然会消耗更多医疗资源，而医院对病情轻重收入一样，可能降低服务标准。

二、完善我国医疗保险费用支付制度的对策

(一)改进医疗机构管理模式对医保部门监管机制的完善可以从以下几个方面入手：(1)建立单病种管理部门，为了进一步改善单病种管理，可以由医务人员积极参与到单病种付费支付的建立实施中，成立专门的管理小组负责做好单病种付费制度的监管，还可以组织权威专家对各病种做好临床路径的研究工作，推进医疗质量的改善，让患者更好的享受诊疗服务，在保证患者健康的同时，控制医疗费用；(2)制定单病种诊疗规范，单病种的诊疗应该选择权威专家，结合医疗机构的具体情况，制定一系列检查标准与程序，规范医生的诊疗手段，进一步缩小医生之间的诊疗差距，让医疗行为更标准，以便患者可以享受最佳治疗方案，同时降低药品花费在所有医疗费用中的比例，从而抑制不合理的医疗收费现象；(3)建立考核培训机制，采用考核培训的方法强化医务人员对单病种付费方式的认知与责任意识，确保单病种付费在医疗付费中的顺利实行，促进医护人员在治疗过程中主动做好费用可知，积极参与到单病种管理中去，在定期培训中加强医护人员对单病种收费制度的认识，提高医疗服务水平。

(二)完善医保部门监管机制要进一步推动医保制度的有效实施，一方面，需要做好单病种付费制度的合理制定，相关政府的医保部门要因地制宜的设置合理的单病种范围，确保这种支付制度能够科学实施，针对性的遵循疾病类型、发病原因、并发症等原则，规范诊疗标准，并且根据对当地影响较大的流行病，进行病种范围确定，让更多的群众受益；另一方面，要完善医保监管机制，需要提高部门管理人员的工作能力，让有专业技能以及思想素质较高的人员，参与到监管中来，合理分配人力资源，既需要精于医保管理，又需要擅长计算机软硬件等知识的人才，提高工作人员各个方面管理能力，及时发现问题，做好措施纠正。

篇（2）

我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。

为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。

（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。

研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。

（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。

从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。

随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。

（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。

研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。

（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。

从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。

分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。

（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。

总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。

（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。

精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

参考文献

[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.

篇（3）

中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。

随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。

本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。

2医疗服务利用的影响因素

国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。

在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。

3医疗保险对医疗服务利用的影响

医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。

医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。

篇（4）

社区医疗保险属于城镇居民基本医疗保险，其覆盖对象主要是城镇户口中无法参保城镇职工基本医疗保险的人群。相对于城镇职工医疗保险而言，社区医疗保险参保费用较低，而报销比例及报销总额度也较低。参保社区医疗保险后，在就医时必须首先到社区医院就诊，社区医院无法治疗才按程序转诊到大医院，如果直接到大医院就诊，那么医疗费用不予报销。社区居民参保后产生的医疗费用，实行设定起付标准/起付标准之上费用按医院级别按比例支付，同时设定最高支付限额的方法。

而社区医疗保险服务则是指以社区为载体，以社区医疗机构及医疗保险经办机构为依托，为社区居民提供社区医疗服务以及医疗保险参保登记、缴费、查询以及医疗费用报销等服务。

二、社区医疗保险服务中存在的问题

（一）社区医疗机构硬件水平较低

医疗机构所具备的资源主要分为设备、技术以及人才三种，目前在我国医疗机构医疗资源的配置中存在着向大医院倾斜的问题。在医疗资源的配置中，往往是大医院丰富，中小医院一般，而社区医院这类基层医院的医疗资源配置则较为贫乏。社区医疗机构在硬件设备上投入不足，很难与大医院相比，甚至有的社区医疗机构连保证基本检查的硬件设备都没有，医院的职能得不到有效发挥。[1]

（二）居民对社区医疗机构信任度不高

居民对社区医疗机构的信任度不高，一方面是由于社区医疗机构工作人员的整体素质偏低，缺乏相关的医疗知识与实践经验，另一方面是由于社区医疗机构存在着医疗费用偏高的情况。[2]目前，从事社区卫生服务的医护人员，主要是学历层次较低的专科医生或其他大型综合性医院及专科医院部分医护人员分流来的，只有部分医护人员接受过专门教育。就医疗费用而言，社区医疗机构的部分检查及药品的费用甚至比市里中心医院还要高。

（三）社区医疗保险资金投入不足

对于社区医疗机构而言，政府更倾向于将资金投入到大医院的建设与发展中，忽视了社区医院的建设与发展，这样就造成了大医院发展得更好，而社区医院的建设则一直处于低水平。社区医院由于发展资金的短缺，没有足够的财力进行软硬件的建设，部分社区医院的医疗设备落后，就医环境较差，使其不得不自筹资金以补充政府补偿的不足、保障自身的发展，而“以药养医”由此也成为了社区医院谋生获利的重要手段，这导致了社区医院在诊疗的过程中出现了与社区医疗服务目的相违背的重治轻防、过度治疗等行为。

（四）医疗费用报销比例偏低

虽然近3年来社区居民医疗保险基金支出有所增长，但受医疗费用增长较快、药品和诊疗项目增加、就医人次增加等因素的影响，社区居民对医保报销水平提高的感受并不明显。[3]大多数社区居民仍然感觉住院医疗费报销比例相对偏低，社区居民住院报销比例为省级40%，市级50%，区级60%，对于低收入家庭来说，医疗负担还是很重，无钱看病的问题一直困扰着他们。

三、社区医疗保险服务工作的完善路径

（一）完善社区医疗机构的硬件设施

社区医疗机构一是要积极争取政府相关建设资金的支持，抓好医院硬件设施建设。二是强化对硬件建设项目的全程监督，切实保障医院硬件建设质量。制定健全医院硬件建设的各项相关制度，指定专人负责项目建设具体工作，严格做到硬件建设资金专款专用。不定期配合社区医疗保险相关管理部门监督检查医院的硬件设施配备，随时反映医院硬件设备中存在的问题，并予以及时的改进。三是医院相关领导要转变发展思路及理念，增大医院硬件实施投入的比例，结合社区居民的医疗服务需求，积极购入检查所需的CT机、彩超机等设备。

（二）增强对社区医疗保险服务的资金投入

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【中图分类号】 F84 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2014）07-237-2

一、医疗保险服务标准化建设背景

自2001年上海市全面实施城镇职工基本医疗保险起，上海医疗保险服务开始步入公共服务体制建设轨道。上海现有医疗保险服务体系，由市医疗保险事务管理中心、17家区县医疗保险事务中心，以及在全市261家街道、镇社区事务受理中心设置的医疗保险事务服务点组成。上海市医疗保险事务管理中心作为全市医疗保险服务经办工作的管理单位，多年来，努力践行“以人为本、至善至诚”的服务宗旨，坚持专业化、信息化、规范化管理，并取得了积极的成效。然而，随着医疗保险事业的快速发展，服务量急剧增加，服务流程日益繁琐，服务难度不断加大；与此同时，加强与创新社会化管理，推行公共服务均等化的现实要求也对上海市医疗保险服务提出了新的挑战。以往的规范化、制度化管理由于缺乏理论性、结构性、体系性的整体优化和设计，已在一定程度上制约了医疗保险服务经办能力的全面提升和健康发展，在此形势下，上海市医疗保险事务管理中心从实际工作出发，借鉴企业标准化管理理念，提出了从规范化管理向标准化管理提升的发展思路。2010年，在人力资源社会保障部及部社会保险事业管理中心的支持下，通过上海市质监局向国家标准委提出了国家级服务业标准化试点的申请。上海市医疗保险服务标准化建设正式起步。三年多来，上海市医疗保险事务管理中心以标准体系建设为核心，不断完善标准化管理运行机制、标准实施监督机制、标准化人才培养机制、标准化评价改进等保障机制建设，建立了一套科学、有效的标准体系，为顺利推进医疗保险服务标准化建设工作奠定了基础。

二、医疗保险服务标准体系构建

（一）整体思路

在标准化实践过程中，明确整体思路对于稳步推进标准化建设进程、有效配置各种资源具有重要意义。上海市医疗保险事务管理中心提出了“承上启下，注重融合；全域覆盖，重点突出；强化实施，注重实效”的体系构建思路，为标准体系构建指明方向。

1.承上启下，注重融合。上海医疗保险服务标准体系构建，一方面应承接“人力资源和社会社会保障标准体系”等上一层次体系的要求，并对其进行细化和落实；另一方面应有效地指导区县医疗保险事务中心标准体系的编制，为其提供编制依据。

2.全域覆盖，重点突出。上海医疗保险服务标准体系构建，一方面，应充分发挥标准体系对医疗保险服务各项工作的整体提升作用，提出标准体系整体布局，实现标准体系全覆盖；另一方面，应紧紧围绕医疗保险服务均等化、便民化等突出问题，重点研制实施一批医疗保险服务标准，解决当前现实问题。

3.强化实施，注重实效。上海医疗保险服务标准体系构建，一方面应注重标准体系自身设计，合理设计体系结构，编制标准明细表，制定标准；另一方面应注重完善和强化标准体系管理和运行机制，建立健全标准实施监督和信息反馈机制，形成标准体系编制、标准体系实施监督、标准体系评价与改进的良性闭环运行系统。

（二）构建内容

上海市医疗保险事务管理中心以GB/T24421.2《服务业组织标准化工作指南第2部分标准体系》框架为基础，依据标准化建设整体思路，将医疗保险服务标准体系划分为医疗保险服务通用标准体系、医疗保险服务保障标准体系和医疗保险服务提供标准体系三个子体系。

1.医疗保险服务通用基础标准体系。医疗保险服务通用基础标准体系是医疗保险服务应遵循的一些通用的和基础的标准集合。包括标准化导则、术语标准、符号与标志标准、数值与数据标准、测量标准六个子体系。

在标准化导则方面制定了《标准化管理办法》、《标准体系表编制导则》、《标准制定与复审程序》三项标准化管理基础性标准，明确标准化建设的系统要求，建立制修订标准的工作程序及管理机制。

在符号与标志标准方面制定了《医疗保险视觉识别规范》，规范全市医保经办机构的视觉识别系统。

在测量标准方面，鉴于公共服务满意度衡量有别于一般服务业组织的特点，制定了《医疗保险服务满意度测评办法》，规范了医疗保险服务满意度测评的方法以及程序。

2.医疗保险服务保障标准体系。医疗保险服务保障标准体系是为支撑疗保险服务提供而收集、制定的一些标准的集合。包括环境、能源、安全与应急、职业健康、信息、财务管理、设施设备及用品、人力资源、合同管理九个子体系，与此同时依据公共服务的特点，弱化了环境、能源、职业健康标准子体系，重点突出安全与应急、服务设施设备及人力资源子体系。

在安全与应急标准方面制定了《服务大厅突发事件处置应急预案》等标准，明确了服务大厅中可能遇到的计算机系统故障、严重社会治安案件、严重灾害事故、服务对象突发严重疾病、服务对象滞留等突发事件的处置程序，为医疗保险服务的安全提供了保障。

在人力资源标准方面制定了市、区两级经办服务人员的工作标准以及考核标准，为服务的有效开展提供必要的人力资源保障。

在设施设备标准方面，制定了《市、区县医疗保险经办机构标准化设计和建设技术要求》等标准。对全市医保中心服务大厅的标准化建设提出了规范性要求，为优化医疗保险服务环境提供良好硬件保障。

3.医疗保险服务提供标准体系。医疗保险服务提供标准体系是医疗保险服务范围内需要统一的服务规范与技术要求的集合，是整个标准体系的核心。包括服务规范、服务提供规范、服务质量控制规范、运行管理规范、服务评价与改进标准五个子体系

在服务规范标准方面，制定了《医疗保险社会服务规范》地方标准，从医疗保险服务原则、服务设施和环境、经办服务要求等方面对医疗保险服务应达到的水平提出了总体要求。

在服务提供规范方面，制定了56项上海市医疗保险操作规范系列标准，从办理依据、办理对象、操作流程、操作要求等方面对医保服务流程、质量控制提出要求。实现了全部服务项目、服务条件、服务流程、服务结果的标准化。

在服务质量控制规范方面，制定了《工作管理要求》、《街道（镇）医疗保险事务服务点服务质量考核管理规范》为服务质量监督控制提供依据。

在运行管理规范方面，制定了《医疗保险基金结算管理规范》、《内设机构考核管理规范》等标准，从医疗保险基金运行管理、医药机构管理以及中心内部运行管理方面对医疗保险服务的运行管理提出了要求。

在服务评价与改进标准方面，制定了《医疗保险服务标准化工作持续改进程序》，对标准实施及其监督检查、标准体系及标准化工作评价与改进提出了要求。

三、启示

三年多来来，在标准体系的支撑和指引下，上海市医疗保险服务标准化建设沿着不断优化，持续改进的路径不断向前推进。2013年12月，上海市医疗保险服务标准化试点高分通过了国家级服务业标准化试点验收。回顾上海医疗保险服务标准化建设过程，研究其标准体系构建思路和内容，有以下几点值得借鉴。

（一）注重承上启下

地方政府公共服务部门标准体系建设，一方面需承接上一层次体系的要求；另一方面应有效地指导下一层次体系的建设。社会保险经办机构和其他地方政府公共服务部门所建立的标准体系，是对国家法律法规、政府和行业要求、行业标准体系、自身的各种管理体系的整合。目前，一些行业主管部门如人力资源与社会保障部、民政部、国家邮政局等已先后从行业（领域）角度出发，对社会管理和公共服务标准化工作进行了宏观设计，有针对性提出了行业标准化工作的指导思想、工作目标，重点任务和基本框架，对于地方政府公共服务部门的标准体系建设具有指导价值，地方政府公共服务部门应对其进行深化和落实。此外，地方政府公共服务部门标准体系建设应客观反映区域内行业公共服务的全貌，应对所在区域的行业标准化建设提出明确的规划指引，为其体系建设提供编制依据。

（二）注重二次设计

由于缺乏国家层面的公共服务标准化体系原理指导，目前社会管理与公共服务领域的标准体系建设主要是以企业、服务业标准体系为依据进行设计。究其核心就是用企业、服务业标准化原理改造政府公共服务，由于政府公共服务标准化有着不同于企业以及一般服务业的特点，因此在标准体系建设过程中必然存在标准化原理与实际工作相融合的问题。因此，在实际工作中，应充分领会标准化体系原理的思想，灵活运用，合理剪裁，注重二次设计，突出自身特点，防止生搬硬套，造成标准体系与实际工作的严重脱节。

（三）注重标准编制

标准是标准体系的基本单元，适用、完善的标准是保障标准体系有效运行的关键支撑。应在充分采用国家标准、行业标准、地方标准的同时，根据GB/T24421.3《服务业组织标准化工作指南标准编写》、GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》等标准的要求，从实际工作出发编制机构标准。同时注意公共服务标准区别于一般的企业标准和服务业标准，标准制定时应遵循“均等、便民、高效”的原则；相关指标的确定，应考虑公共财政的承受能力；相关流程优化、再造注意与公共服务信息系统建设相衔接；在起草和征求意见阶段，应提高工作的透明度和公众的参与程度、充分听取社会各方面的意见，应顾及各相关方的利益。

（四）注重持续改进

随着公共服务事业的不断发展，标准体系也应处于不断的修订、补充和动态发展中。政府公共服务部门应采取有效手段，不断持续改进。一方面要完善自我评价机制，及时查找、改进标准体系在实际运行中的不足和缺陷，并通过制定纠正措施加以改进；另一方面应适时引入外部评价机制，从各种不同的途径、不同领域的人员收集反映公共服务质量的信息，及时分析和利用这些信息，全面了解社会对公共服务的评价，发现服务质量中存在的主要问题，并找出提升服务质量的关键要素，为持续改进标准化体系建设、提升服务质量水平提供客观、公平、公正的依据。

参考文献：

篇（6）

由劳动和社会保障部国际交流服务中心与西安杨森制药有限公司共同举办的医疗保险服务管理培训班于2003年11月22-24日在三亚举办。国际交流服务中心副主任雷鹏主持了此次培训班并致开幕词。

本期培训班共有来自21个省、自治区及4个直辖市的有关医疗保险行政管理及经办机构的80余名负责人参加。劳动和社会保障部医疗保险司副司长陈金甫、劳动和社会保障部社会保险研究所所长何平，劳动和社会保障部医疗保险司医保处处长熊先军，劳动和社会保障部社会保险研究所医保室主任关志强，江苏省镇江市医疗保险局局长林枫，广西省柳州市劳动局副局长刘芳，福建省泉州市医疗保险中心副主任庄国阳，协和医院专家李包罗、刘爱民等领导和专家出席了培训班授课和点评。西安杨森公司副总裁沈如林先生也出席了培训班并作了有关新药开发的报告。

这次医疗保险服务管理培训班，是经劳动和社会保障部批准，由部国际交流服务中心和PSB国际管理学院签署的《中国医疗保险管理能力建设》合作项目的内容之一。这个合作项目除得到劳动保障部有关司局，特别是医疗保险司和国际合作司、人事教育司的大力支持外，西安扬森制药有限公司提供了宝贵的技术支持。

篇（7）

目前我国人口的高龄化、空巢化和失能化是普遍的趋势，80 岁以上的高龄老人超过2000万，失能、半失能老人约3300多万。2014年，北京60岁及以上常住老年人口将达300万，占总人口的14.2%；户籍老年人口将达280万，占户籍人口总数的21.5%。老年人口的高龄化、失能化、空巢化现象并存，其中，80岁及以上高龄老年人口45万、失能老年人口45万。当前，老年人口正以每天400人、每年15万人的规模和年均6%的速度增长。预计到2020年，北京市老年人口将超400万，每4人中将有1位老年人；到2050年，老年人口将超600万，每3人中将有1位老年人。庞大的老年队伍和老龄化速度，给他们的生活带来了很多问题。如：在疾病发生时，无人陪伴独自就医；人口老龄化速度加快造成就医压力增大；社会医疗保险已不能独自承担起保险的重任。因此在北京市推出商业保险“一条龙”服务迫在眉睫，以缓解老年人的就医成本和社会医疗保险的压力。

一、北京地区商业医疗保险服务的现状

（一）发展迅速

截止2013年，经营健康险的商业性保险公司有40家左右。2012年北京地区健康险业务原保费收入80.05亿元，同比增长20.73%。说明我国商业医疗保险发展空间很大，属于产品生命发展周期的成长期，发展潜力无穷。

（二）商业医疗保险的作用还未充分发挥

尽管商业医疗保险发展迅速，但相比其他险种所占比例仍然很低。2012年健康险保费收入在人身保险保费收入所占为8.49%，而英美等发达国家这一比例一般在20%以上。从保险深度来看， 2012年北京地区健康险的保险深度为0.015%，而世界的保险深度平均水平是8%。从保险密度来看，北京地区的保险密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，从覆盖面来看，北京地区商业医疗保险覆盖率为34.7%左右，而发达国家这一比例一般为60%，相当于发达国家的一半。说明我国商业性医疗保险未来发展空间很大，应积极开展“一条龙”服务，加大覆盖范围。

二、北京地区商业医疗保险存在的问题

目前我国商业医疗保险并没有涉及“一条龙”服务，服务最全面的也只是在发生保险事故时到保险公司合作的定点医院进行救治。保险责任相对笼统，没有精确的细分，不能满足北京地区人口对商业医疗保险的需求。在监管政策上，对于公共医疗比较侧重，而对于商业医疗没有做强制性的要求，也没有政策等方面的优惠。目前北京地区商业性保险公司在其经营中遇到的一些问题可以用4P的营销理念进行解决。即产品（Product）、价格（Price）、渠道（Place）和促销（Promotion）组成的营销手段。我国商业性保险公司在其发展中存在的问题主要有以下几个方面。

（一）有关老人的险种少、保障单一

目前我国市场上流通的商业医疗险业大概覆盖43种重疾，大致包括1056种手术。听起来我国的商业医疗保险产品很全面，但绝大部分的商业医疗保险涵盖的涵盖的年龄范围基本上都是60岁以下的人群，相对于老年人口的险种却是比较少。我国已经步入老龄社会，有关老年医疗保险的需求会越来越迫切。

（二）理赔问题突出

即使是劳和社这样的全球性企业，每年也有一定比例的出险事故。虽然每个保理赔人员每天不厌其烦的接待着不同的出险事件，但大部分投保人对于理赔时间都失望不已。“等待的时间太漫长！”这是大多数出险者的最切实感受，一般从你申请理赔到钱到账户最快也要1月左右时间。同时一些费用报销，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求。如定额给付类，绝对免赔额等问题，这样不仅不能降低保险公司的运营成本，一些投保人为了报销自己的就医费用，促使道德风险的发生。

（三）出险后自己就医成本高

不管你是投保了哪一类医疗保险，保险公司都会有一定的免赔额和超过多少不赔的条款。一些人为了在出险后能报销，会在就医时扩大自己的医疗费用，再加上现在一些医生与制药公司的“合作”，在就医时给予“额外”的照顾。所以导致被保险人的就医费用居高不下。高龄、失独、有障碍老人在就医上面临很大的困难，一旦出现突发事件，那么他们需要有人帮助他们就医，而“一条龙”服务可以替代他们的子女帮助他们办理一切手续同时可以让他们及时得到就医。

三、典型国家的商业性医疗保险“一条龙”服务

（一）美国商业医疗管理保健模式

在美国，现行的商业医疗保险形式称之为管理保健。在管理保健下，保险公司代表投保人（患者）向医疗服务提供者（家庭医生）购买服务，每位参保人自己选择或被分配1名家庭医生，保险公司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医生，家庭医生除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核批准。被保险人出险后直接给自己的家庭医生打电话，家庭医生会在尽短时间内并进行医疗服务。家庭医生与保险公司达成协议，取较低的费用，从而进行商业性医疗保险“一条龙”服务。对费用控制好的家庭医生，保险公司对其给予经济奖励。

（二）德国护理保险加医疗保险的结合

德国是世界上最早建立医疗保险的国家之一，其商业医疗保险的发展程度不亚于美国。1990年，统一后的德国人口自然增长率为零。连续20年人口的负增长致使人口数量减少，人口老化严重，65岁以上老人占全国人口的15%。这一现象使得德国的商业性医疗保险发生了质的飞越。早在2006年的时候，参加法定及私人护理保险者已分别达7137万人和848万人，享受护理者达181余万人，其中2/3是75岁以上的老年人。德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。在被保险人出险后，德国的商业性医疗保险公司会配置专门的护理工作中进行上门服务，使得被保险在舒适的环境和最短的时间内得到治疗。

四、我国商业医疗保险“一条龙”服务的搭建建议

（一）家庭医生团队式服务

1.建立家庭医生团队。2010年8月在北京地区启动社区卫生家庭医生式服务工作，建立能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系。商业性医疗保险公司推出的家庭医生团队，每个团队有2名全科医生、1名全科护士、1名高级护理、1名康复医生和1名健康教育人员、1名心理咨询师组成。家庭医生团队的医生、护士必须有一定的工作经验，3名全科医生中至少有一位是来自三甲医院的主治医生，投保人可自主选择需要家庭医。

2.家庭医生团队选拔。商业医疗保险在公开市场中发表招聘，招聘成员可以是待业人员也可以是退休的医务工作者。通过一次选拔的家庭医生团队成员要上缴原单位的工作鉴定表，这样以便保险公司对于选拔人员的工作能力和医德的追踪。通过二次选拔的医务工作者是最终的家庭医生团队成员，将获得保险公司的正式编制，能够充分代表公司，增强了可信度，在一定程度上消除了被保险人的疑虑，通常能为被保险人提供比较优质的医疗服务。

3.家庭医生团队的业绩考核。对于家庭医生团队工作业绩的考核，不只是简单的考核，也不意味着考核=打分=发奖金，而是考核≠打分≠发奖金。主要通过“神秘”顾客，进行现场考核，让考核人员充当被保险人，亲身感受家庭医生团队提供的服务，进行考核；通过定期访随被保险人，来考核家庭医生团队的工作绩效。加强对家庭医生行为的监管力度，对业务素质低的医务工作者实行定期淘汰制度，对于违规行为，应及时查处。家庭医生不仅是个人工作的考核，也要对团队协作和工作质量的考核，并评选出优秀工作个人和优秀工作团队，给予一定的奖励。事实上，考核功能远超过奖惩意义，考核目的要多元化，考核结果不仅仅是薪酬奖金、职务晋升的可靠依据，作为技术高度专业化的医疗卫生行业而言，绩效考核应以不断提高医务人员的潜能和开发整体医疗质量为目的。

（二）设立住院专项基金

商业性医疗保险公司设立住院费用专项基金，将专项基金存储在某一银行，并定期补足。这些专项基金只有投保人在疾病发生时并产生住院费用时才可以使用。被保险人在投保时给被保险人发一张商业医疗医保卡，在发生疾病时在北京市推行持卡就医。所有的费用只需要交纳自费和自付部分，这样不仅可以减去保险公司理赔环节，又可以减缓被保险人的就医费用。

五、北京地区商业医疗保险“一条龙”服务的推广

（一）基于4C营销理念进行“一条龙”的推广

北京地区目前商业性医疗保险“一条龙”服务是可以用4C的营销方法进行推广。在APP以及一些大型网站推广，使顾客了解“一条龙”服务的独创性；提供可以在终端APP或者网站等渠道购买。此过程最重要的是运用营销的技巧获得顾客的信赖；对于一些已经购买的商业性医疗保险“一条龙”的客户，让家庭医生团队定期的回访以得到他们的信赖。我国北京地区“泰康人寿”有自己的养老社区，这就是一个商业性养老保险“一条龙”服务的典型案例。

篇（8）

建立监督机制，确保基金安全

篇（9）

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

篇（10）

[摘要]保险业是金融行业，同时也是服务行业，而服务业的最高境界就是要在可能的范围内找到让客户满意的方式，理赔服务是保险业各项服务的核心，特别是面对理赔案件愈来愈多的健康保险，就其理赔服务的重要性是不言而喻的，如何把握好商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性是做到保险公司与客户双赢的关键。

在社会医疗保障体系中，商业医疗保险是对社会医疗保险的补充。但在目前，商业补充医疗保险市场还处在初级阶段，远未发挥出商业补充医疗保险在社会医疗保障体系中应有的作用，主要面临的问题是被保险人的带病投保，挂床住院，医疗方的不规范诊疗，小病大治，所以各家经营健康险的保险公司为了控制赔付率，在理赔实际操作中，通过严格的调查并充分引用相关的依据把不予赔付的项目和内容一一列明。

其实，许多保险公司都会很好的把握理赔的原则性，对于拒赔的项目和内容也都言之有据，但在一些时候，客户并不能完全接受保险公司的理赔结果，虽然保险公司向客户出示了不予理赔的依据，但客户还是认为保险公司的做法太不尽人情，合理但不合情。所以既要让客户满意，又要对公司负责，这是最困扰理赔工作人员的问题之一，这个问题说到底就是如何做到理赔的原则性和灵活性的统一，原则是灵活的基础，而灵活又要以放弃一部份原则为代价，如何把握好这个度，对让公司与客户做到双赢是至关重要的。

一、正确认识商业医疗保险的风险

经营商业医疗保险的风险主要是疾病风险和道德风险，前者是正常的风险，是厘订健康险费率的精算基础，通常保险公司在开发保险产品时还会根据自己的经验在此基础上加上一定的系数对该风险做一个前瞻性的技术处理，所以在一定时期内，发病风险相对稳定，保险公司是能够承受的，对于这样一个风险的防范主要是前期制定条款和厘订费率时需要做的。而道德风险则是不正常的风险，该项风险管控的好坏将直接影响到保险公司的赔付率，进而决定商业医疗保险是否能健康地发展，所以道德风险才是保险理赔时应重点防范的。

各家保险公司对健康险赔付率的规定大同小异，大多以70％是危险值，50％以下是健康值为标准，但这并不意味着赔付率越低越好，因为正常情况下，赔付率主要是由疾病风险决定的，是一个肯定要存在的数值，如果单纯追求低赔付率，可能会使理赔服务打折，使客户对赔付的满意度下降，对公司的诚信产生怀疑，进而可能影响到公司的新契约保费，所以各家公司都提出一个标准，那就是既不滥赔，也不惜赔。

二、理赔服务的目的是实现公司价值最大化

各家保险公司的健康险条款有许多限制性规定，特别是保险责任部份，其实这样做的初衷并不是保险公司想方设法的要给客户少赔或不赔找理由，而是为了防范有人去钻条款的空子从而引发较大的道德风险。保险公司的健康险条款的所有规定并不能对所有赔案都提供天衣无缝的依据，所以对于一些有争议个案的赔付考虑的出发点应当是首先审查该次医疗行为的合理性和必要性，也就是对其道德风险做一个评定，如果不存在或道德风险极小，那么这个风险就是在保险公司的精算基础之内，是完全可以承受的，保险公司接下来应当做的就是对条款规定的盲区或有争议的地方做出让客户满意的人性化赔付决定，这样，一个在原则性前提下的灵活性既不会给公司带来风险又会让客户感到理赔服务的满意。

也许有人会担心，过多的强调人性化理赔是不是会给公司带来风险，其实大可不必，因为第一，对部份客户或部份项目的赔付进行灵活性处理，并不等于放弃原则。第二，条款的很多规定也已对保险公司的风险进行了有效的管控和防范，比如，费用型商业医疗保险分项赔付和分项限额的规定就是对某一个赔付项目的最大风险做了科学的限定，即使有时候灵活性掌握不准，可能就某一个项目的赔付会使公司多付出一些有限的理赔款，但是，保险业属服务行业，在强调诚信服务与追求品质的今天，客户满意是保险公司经营的重要条件，况且一次让客户满意的理赔服务给保险公司带来的社会效益以及随之而来的经济效益要远远大于公司在一次赔付中所做出的额外的付出，并且这种付出不是要保险公司每例案件都去做的。

实际上对理赔服务中原则性与灵活性的掌控与把握是全方位、多角度的。一般来讲，投保时间较短就出险者，其逆选择可能性大；津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。也就是说对于投保档次不是很高而收入却不错并且从未发生过理赔的老客户这一综合条件，越是符合者其道德风险也越小；反之，才是理赔时重点审查的对象。另外，就某一时期的赔付状况而言，如果赔付率较高，可以对同期的赔案，特别是涉及赔付金额较大的案件严格把关；如果赔付率较低，则应该创造一个较为宽松的理赔环境，特别是对于一些简单明确的小额赔案不应成为这一时期理赔争议的内容。其实这样做并不是没有原则的表现，而恰恰是在原则的基础上很好的体现了灵活性。