神经外科手术入路汇总十篇
时间：2023-10-25 10:45:10
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇神经外科手术入路范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
篇（1）
[摘要] 目的 评价显微外科手术治疗神经外科肿瘤的临床疗效。方法 对50例应用显微手术治疗神经外科肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 对手术前后的患者生活质量估计分级后，运用χ2检验得出χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者症状均得到改善；无手术后颅内出血，手术死亡患者，随访期内肿瘤复发率＜5%。 结论 显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式。
[
关键词 ] 脑肿瘤；显微外科； 脑血管造影术； 临床体会
[中图分类号] R59[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2015）03（b）－0043-03
[作者简介] 朱巍（1971-），男，辽宁抚顺人，本科，副主任医师，主要从事神经外科肿瘤疾病诊疗工作。
目前，由于显微外科手术技术以及脑血管造影技术的快速发展，对于传统手术治疗术程长，肿瘤切除不彻底易复发，术后易发生颅内出血等缺陷，得到有效的改善，由于神经外科肿瘤常受到侵及，肿瘤全切的难度很大，进行积极的手术治疗，显示了良好的疗效，是目前临床上，治疗神经外科肿瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月间该院收治的50例神经外科肿瘤病人，进行显微外科手术治疗，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
回顾性分析该院神经外科确诊为脑肿瘤的患者50例所有患者均根据症状，查体体征以及辅助检查确诊为脑肿瘤，符合我国神经外科肿瘤的相关诊断标准，其中男31例，女19例，平均年龄为（41.5±3.1）岁，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未见其他严重疾病。
1．2症状及体征
颅内肿瘤的位置不同，所引起的主要症状亦存在差异，主因头痛伴恶心，呕吐入院的有12例，出现进行性意识障碍2例，累及椎体外系出现病理征阳性的有7例，颅内高压体征10例，首发症状为剧灶性神经症状的5例，肢端出现异常肥大，性功能障碍，或出现肢体功能严重障碍，甚至偏瘫，偏盲等临床症状。
1．3影象学资料
所有病人均经颅脑CT或MRI检查而获得诊断，其中29例行全脑血管造影，肿瘤供血动脉显影良好。神经系统肿瘤在颅脑CT扫描表现为颅内占位性病变；增强扫描上显示肿瘤出现不同程度强化。行颅脑MRI检查43例，在注射Od—DTPA后扫描在Tl—Wi上，脑肿瘤呈显著的均匀强化，肿瘤周边环绕均匀不一的脑水肿带。行全脑血管造影者29例，造影术中显示，肿瘤供血动脉显影良好，侵及动静脉情况，完善术前手术资料。
1．4手术方式
该研究病例术前大部分通过脑血管造影，明确肿瘤血供，术中均应用显微外科技术将肿瘤切除，部分病例术前应用脑血管造影，对肿瘤供血动脉较好的显影，所有研究病例均应用显微外科技术。根据患者的肿瘤位置的不同，对患者的手术和入路，进行选择和设计，手术主要采取，仰卧位、侧卧位、俯卧位，根据一些特殊肿瘤采取特殊，如通过枕下正中入路的患者，取坐位。摆好后，将患者头部于头架上固定，使颈部向前屈曲，使入路点充分暴露，方便手术操作。主要的神经外科手术入路，例如经冠状、经翼点以及扩大翼点入路、颅颈交界处、颈后、后正中、旁正中、腰椎等手术入路，整个手术实行实时导航。手术在全身麻醉下实施，经口气管插管，呼吸机辅助通气，对巨大肿瘤，在术中将血压控制在低水平，适当的采用大皮瓣和大骨瓣[3]，开颅后，放射状剪开硬脑膜，将无菌脑棉覆盖与正常脑组织周围以保护脑组织，对于手术操作空间小的病例，可应用脑动脉瘤夹闭术，在显微镜下将相关脑池夹闭，缓慢将脑脊液释放，以获得手术空间，便于分离肿瘤基底部，如果瘤体部位，同相关的脑功能区位置过于靠近，则顺着瘤体边缘分离，最小程度损伤脑功能区； 如果瘤置同脑功能区相距较远，则可切除范围可扩大为肿瘤周围的水肿带，尽可能将之完全切除[4]。将硬膜反射状切开后，通过手术显微镜将脑膜瘤与正常矢状窦分离并切除[5]；对于巨大的肿瘤，首先使用双极电凝将肿瘤的部分基底离断，使瘤体的供血动脉断流，后先用单级电刀切除2/3的瘤体，使得瘤体显著缩小，便于将肿瘤的包膜分离，最后将巨大脑肿瘤完全切除。在切除的过程中，应同时注意对肿瘤周围的血管进行止血，肿瘤切除术后，应使用0.9%的生理盐水将肿瘤切除后的残腔彻底进行清除，可覆盖可吸收的止血纱布，防止术后残腔发生渗血，在显微镜下检查有无潜在出血点，确认无误后连续缝合硬脑膜，留置皮下引流管，用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜，全层缝合头皮后关闭颅腔，酒精消毒切口，无菌纱布包扎。将切除的脑肿瘤妥善处理后，及时送至病理活检。对于显微手术过程中的止血，是神经外科手术的一个关键问题，在外科手术显微镜的有效放大以及照明下，能够较好的显示出血的小静脉及小动脉，对于一些流径较小的小静脉出发生血，或一些小量出血，可使用脑棉轻轻压迫出血点，对于出血量增多，小动脉或者大的静脉出血，可使用双极电凝止血，注意将功率调到最小，以防止脑组织受损，在切除肿瘤时，应最大程度地防止对重要神经与动脉的不必要损伤，避免手术过程中强行剥离引发的损伤。
1.5统计方法
该研究主要采用 spss19.0 软件进行数据分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，应用t检验，计数资料及率采用χ2检验。
2结果
2.1手术分级
该研究通过比较手术前、后的影像学资料以及查阅显微手术记录，以明确脑肿瘤切除的情况。50例肿瘤患者，运用病人生活质量估计分级对脑肿瘤切除术前以及术后进行分级 ，来判断脑肿瘤的预后情况。Ⅰ级 正常工作与学习 ，Ⅱ级 生活自理，Ⅲ级 生活需要照顾，Ⅳ级植物生存在。50例脑肿瘤切除术前评分，Ⅰ级24例（48%），Ⅱ级20例子（40%），Ⅲ级5（10%），Ⅳ级 1例（1%）。手术时间131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚肿瘤。
2.2辅助检查
术后相关检查结果显示，其中脑膜瘤30枚，胶质瘤11枚，垂体腺瘤4枚，神经鞘瘤2 枚，血管母细胞瘤3枚，胆脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛网膜囊肿 3 枚。术后头颅CT显示颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，低于传统手术残留血量（11±1.9）mL[6]。
2.3术后并发症
术后患者症状均得到改善，无手术后颅内出血，无颅内感染及手术死亡患者。术后患者发生暂时肢体肌力下降 8 例，经积极康复治疗，肌力在不同程度上均得到恢复，1例发生肿瘤对侧肢体运动障碍。
2.4随访
术后随访1~3年，平均（14±3）个月，该组患者术后无失访，50例经过显微外科手术的患者术后成活率为100%，所有患者症状均得到改善，无随访期内死亡病例。
2.5统计结果分析
患者治疗前后的指标经进行χ2检验得出结果，χ2为5.23，P=0.023，即治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
在传统的神经外科肿瘤切除手术中，对于位于颅脑深部的肿瘤病变，传统的无影灯等照明设备的照明亮度较差，对于一些肿瘤周围的重要结构时常显影不清楚，极大地影响手术切除的效果。而随着神经外科显微手术的快速发展，可通过根据肿瘤的位置对显微镜的角度进行相应的调整，采取最佳的方位，使得对于肿瘤的照明更加充分，根据手术需要改善显微镜的放大倍数，使得组织的解剖结构，尤其是瘤体周围的血管和操作区周围的重要神经显露得更加清楚，具有立体感，便于彻底止血。显微镜下切除神经系统肿瘤，术前行DSA或脑血管造影的目的是，明确瘤体供血动脉的具体情况，为术中切除肿瘤，防止术中颅内大出血，便于术中应用手术显微镜彻底止血的重要手段[7]。神经系统较为常见的脑膜瘤为例，脑膜瘤通过症状，体格检查及颅脑CT或MRI，确诊并不存在困难。手术难点在于脑膜瘤是否不同程度地侵及矢状窦及重要的皮质回流静脉（桥静脉）。由于显微外科手术技术及脑血管造影技术的发展，以及肿瘤切除后立体定向放疗和新型化疗药物的应用，很大程度地提高了神经系统肿瘤的疗效。
3．1手术入路与骨瓣的设计
显微手术入路和骨瓣设计根据脑肿瘤的位置、瘤体大小、血供、是否存在颅外的静脉返流的代偿情况而定 。颅脑CT及MRI检查显示，肿瘤偏向一侧，供血血管不特别丰富，采用靠近靠中线一侧的骨瓣。对于神经系统的巨大肿瘤，则骨瓣切口超过矢状线，使瘤体周围的正常组织充分暴露，既能离断供血动脉，又可避免在病灶血管区内操作。术前造影发现有同时向颅外静脉代偿回流的情况（通过导静脉或板障静脉），要小心设定手术入路与骨瓣，评估该静脉回流途径对疗效的影响程度，尽量不阻断该静脉引流途径，力争将影响手术疗效的不利因素减少到最小[8]。
3．2术前应用脑血管造影术的意义
神经系统瘤的供血血管丰富，引流静脉和静脉窦常受到侵及，增加手术难度。在术前通过脑血管造影显示瘤体的供血动脉、瘤周回流静脉和引流静脉的代偿情况是手术的关键。对于巨大的神经系统瘤或血供丰富的肿瘤，可考虑在显微手术前行弹簧圈动脉栓塞，以阻断瘤体供血动脉。该研究中有3例行术前使用弹簧圈栓塞治疗，栓塞后2 d内行显微外科手术，有效地防止手术中颅内大出血。
3．3显微技术特点
神经系统肿瘤切除时，对肿瘤的供血动脉的保护应特别注意，可有效防止术中大出血。以神经系统常见的脑膜瘤为例，打开骨瓣后应先用双极电凝主要供血动脉主干，沿肿瘤外缘，放射状剪开硬脑膜，止血彻底。手术显微镜的应用，应通过其优良的照明及放大，有效地将肿瘤表面和硬脑膜的粘连分离，在显微镜下，顺着正常脑组织和瘤体包膜及蛛网膜间隙慢慢分离瘤体，由浅入深地将肿瘤周围剥离，并逐一电凝、切断血供，术野清晰，严格止血，最后将肿瘤附于脑组织基底部切断，将肿瘤完整摘除[9]。显微技术的应用使神经系统肿瘤的全切除率明显提高，该组 50例中患者治疗前后的分级经χ2检验，结果χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05），表明患者经显微手术切除脑肿瘤后，其术后症状与术前相比，有明显改善，证明了显微外科手术对患者预后的有效性。并且手术成功率达到了百分之百，减少了显微手术后神经系统肿瘤的复发机会，50例显微外科手术中，无术后颅内大出血，甚至引发脑疝的病例，通过术后复查颅脑CT，计算出术后颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，明显低于有关传统脑肿瘤手术的文献报道中的颅内残留血量（11±1.9）mL[6]。该研究结果显示，与传统开颅手术切除脑肿瘤，显微手术技术具有很大的优势，在显微镜放大倍数及强照明下，对一些微小的血管出血显示更加清晰，并且在显微镜下进行止血，以及肿瘤切除更加精细，避免误伤正常脑组织，使得患者的症状改善更为明显，有利于患者术后恢复。综上所述，显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式，应当广泛推广，成为神经外科肿瘤手术的主流。
[
参考文献]
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篇（2）
岩斜区脑膜瘤是指发生在颅底岩骨及斜坡区，累及岩上、岩下窦之间的岩骨斜坡裂的脑膜瘤[1]，我科自2006年1月至2010年12月采用显微外科切除岩斜区脑膜瘤13例，现报告手术经验如下：
1临床资料和方法
1.1一般资料
本组13例病例中，男患者5例，女患者8例；年龄27～56岁，平均40.8岁。病程3个月～5年，平均2.8年。
1.2 临床症状和体征
头痛、眩晕8例；复视3例，共济失调4例，面麻、听力下降2例，对侧肢体无力3例，眼底水肿5例，后组颅神经受损8例。
1.3 影像学检查
全部病例均行MRI检查，MRI可以提供有效的术前评估及预后分析。本组肿瘤直径最小为2cm ，最大为6cm，中型肿瘤2例，大型肿瘤7例，巨大型4例。6例术前行全脑血管造影（DSA）检查对肿瘤血供进行判断。
1.4 手术方法
全部病例均行显微外科手术治疗，术后病理证实；根据肿瘤生长的方式，结合MRI及DSA决定手术入路。其中传统经乙状窦前入路6例，经乙状窦后入路5例，颞下经小脑幕入路2例。
2 结果
2.1 肿瘤切除情况 术后MR复查证实肿瘤全切除8例（61.5%），次全切除3例（23%），大部分切除2例（15%）。无死亡病例。13例患者中有4例出现新的神经功能障碍。暂时性脑脊液漏3例。
2.2 随访：10例患者获随访，3例失访。随访时间6个月—4年。颅神经损害4例中有2例恢复功能。3例肿瘤大部分切除及1例次全切除的患者行术后γ-刀治疗。随访期间无肿瘤复发。
3 讨论
岩斜区脑膜瘤发病率较低，病史较长，一般在出现症状时肿瘤体积已经很大[2]。随着技术的改善，手术入路的改良，手术全切率有所提高到，Couldwell[3]总结报告109例患者，肿瘤全切率为69%，严重并发症为30%，死亡率为3.7%。
岩斜脑膜瘤以手术为首选的治疗方法，经乙状窦前入路是经典手术入路，其优点是能提供到达岩尖、中上斜坡区的最短手术路径和宽阔的视野，特别适用于累及中上斜坡的病变，其对于脑干腹侧的暴露有很大的优势。缺点是岩骨表面的解剖标志变动大，过多磨除岩骨容易造成面听神经的的损伤，增加脑脊液漏的几率。手术时间相对较长且对正常神经、血管损伤机会多。经乙状窦后入路优点在于可以充分地显露桥脑小脑角区、同侧中下岩斜区域，适合中下岩斜区肿瘤切除，有操作简单、并发症少、手术时间相对短的优点，目前对此入路的应用报道逐渐增多[4]。颞下经小脑幕入路操作简单，损伤小，可用于瘤体较小，且肿瘤向小脑幕上发展的岩斜区脑膜瘤。如何尽可能切除肿瘤，减少并发症，一直是神经外科医生面临的难题。本世纪初已经有学者提出大部分或次全切除的观点，以减少手术的并发症，提高病人的生活质量[5]。
岩斜区脑膜瘤显微手术的常见并发症：新增颅神经损害；颞叶水肿；脑脊液漏；皮下积液等。少见的严重并发症：术后昏迷、偏瘫，为术中损伤基底动脉及其分支血管和脑干组织所致。选择合适的手术入路，提高手术技巧，运用超声吸引结合显微技术，应用术中电生理监测可减少并发症。对于岩斜区脑膜瘤的治疗可考虑以手术切除为首选，放疗（伽玛刀治疗）为辅的综合治疗。
参考文献
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篇（3）
[中图分类号] R739.41[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-183-02
脑室肿瘤一般分为原发性和继发性两种，一般在脑室系统即侧脑室、三脑室、四脑室。肿瘤根据不同的部位，所好发的肿瘤各有不同[1-2]，因此，手术前对患者进行CT、MRI详细的检查，明确肿瘤的位置、大小、性质和与周围脑组织重要结构的关系至为重要。虽然脑室肿瘤部位深，但大部分可经外科手术成功切除，但是也存在一定的并发症和死亡率。因此术前必须充分考虑患者已有的神经功能障碍和手术目的，同时根据肿瘤的部位、大小、生长方式、病理性质以及肿瘤的血供和脑室大小，选择最佳的手术入路。理想的手术入路应既能充分暴露肿瘤，又能最大限度地减少对脑组织及重要结构的损害。术前对肿瘤的血供以及肿瘤分块切除的可能性应有充分评
估。这有利于术中早期判断并处理肿瘤的血供。显微技术的提高和器械的改进是手术治疗脑室肿瘤取得良好效果和死亡率明显下降的保证[3-5]。手术中应避免对脑组织过度牵拉，减少对脑组织尤其是重要功能区的损伤。
1 资料与方法
1.1一般资料
男性28例，女性19例。年龄21～69岁。
1.2临床症状
临床变现为高颅内压，表现为头痛、呕吐、视神经水肿20例，内分泌功能障碍5例，表现为发育迟缓，尿崩症，闭经及障碍、视觉障碍8例，单侧肢体功能障碍15例。癫痫发作2例，视野缺损7例。肿瘤 直径≥2 cm但＜4 cm者9例，4～5 cm者15例，直径>5 cm者21例，其中28例患者有不同程度脑积水。
1.3分类
以上45例脑室系统肿瘤，包括侧脑室肿瘤11例（其中室管膜瘤7例，脑膜瘤4例），三脑室肿瘤9例（松果体瘤6例，脉络膜状瘤1例，胶质瘤1例，脑膜瘤1例），四脑室肿瘤25例（血管网状细胞瘤5例，室管膜瘤6例，脉络膜状瘤2例，脑膜瘤5例，胶质瘤4例，髓母细胞瘤3例）。
1.4辅助检查
手术前CT检查45例，MRI 45例，脑血管造影10例，以上患者均经全科手术前讨论手术入路后手术治疗，在显微镜下操作。
2 结果
全切39例，大部切除6例。根据GOS预后评分良好者32例，轻残5例，重残4例，死亡4例。
3 讨论
脑室手术入路的选择和手术方法。
3.1 侧脑室肿瘤
一般而言，侧脑室肿瘤多偏良性，手术切除可获良好疗效。手术切除侧脑室肿瘤不可避免地会造成部分脑组织的损伤，但应避免损伤一些重要的结构，如中央区、语言中枢、穹隆（至少保留一侧）、大脑内静脉和Galen静脉等。手术入路选择原则既要尽量避开功能区，减少不必要的神经功能缺失，又要达到争取全切肿瘤、解除颅内高压的目的。因此理想的手术入路应对肿瘤及供血血管达最佳暴露，而且对功能区影响最小，本文认为入路选择应结合肿瘤位置、大小、供血血管走行、脑室大小、术前神经功能缺失情况综合考虑。一般取以下三种入路[6-7]：①顶枕三角区入路适合于侧脑室大多数肿瘤的切除，优势半球为避免语言功能障碍可选用顶枕或顶间沟入路，在顶叶距中央沟后方后4～5 cm，至顶枕沟的纵向皮层造瘘，操作在感觉区后方，角回、缘上回上方，适用于位于侧脑室三角区及体后部、向枕角扩展；②额中回上入路适合于累及前角和三脑室肿瘤，且易于显露脉络膜前动脉；③颞中下回入路适合三角区和颞角的肿瘤，在颞中回中后1/3作横型皮层造瘘，平行视放射可减少术后偏盲发生，而且便于处理肿瘤供血，且术后视野缺损最少。
3.2 三脑室内肿瘤
多采用经额、侧脑室、室间孔、三脑室入路或经胼胝体、侧脑室，室间孔入路一般在室间孔处即可看见肿瘤组织。有很多学者认为经纵裂胼胝体入路是较为理想的手术入路之一。由于三脑室是一个比较特殊的手术区域，其周围解剖结构和生理功能复杂，这就要求神经外科医生必须有熟练的显微解剖知识和坚实的理论基础[8]。如肿瘤较大，还可将室间孔前方切开，以便手术操作，三脑室后方的肿瘤取枕下入路或幕上小脑入路，可剪开小脑幕，不要损伤大脑内静脉。
3.3 四脑室肿瘤
均取枕下正中入路，后取经小脑蚓部入路或经小脑延髓裂入路，小脑蚓部入路有利于切除中孔区肿瘤，小脑延髓裂入路有利于切除靠近外侧孔区及脑干背外侧肿瘤，取离肿瘤最近的路径[9]：选取距离肿瘤最近，功能损伤最小，最利于暴露肿瘤的部位入手。第四脑室肿瘤绝大部分位于中线附近，因此，从变薄的小脑蚓部切开就显得十分重要。应在显微镜下清楚确认在蚓部无血管区中线切开，笔者体会有以下几个优点：①损伤最小,避免小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核的损伤,也避免了蚓部血管的损伤；②肿瘤暴露充分，由于肿瘤本身对蚓部、小脑半球有推挤张力，蚓部切开后，两侧的组织及血管便会从中线向两侧自然分开，有利于暴露肿瘤。有人报道蚓部切开可发生缄默症，不可切得过长、过深，值得注意。切除肿瘤时，应注意直径小于4 cm的血供较为丰富的肿瘤(尤其是良性肿瘤)，力争全切。首先应寻找供瘤血管,然后紧贴肿瘤表面电凝阻断小脑后下动脉和小脑前下动脉分支对肿瘤的供血，但对不影响肿瘤切除的，供应脑干的小分支，应加以保护，接着再找到肿瘤与小脑蚓部、小脑半球、第四脑室底和正中孔的分界面，逐步深入，力争全切。肿瘤直径大于4 cm时, 根据经验，可分块切除，先切开蚓部，采取隧道式吸除法[5]切除第四脑室内的瘤体，这样就为切除侵及脑干、CPA 区、斜坡的肿瘤提供了空间，然后从小脑半球下面将其抬起, 切除下面的瘤体，继而切除侵及脑干、CPA区、斜坡的肿瘤。恶性室膜瘤和星形细胞瘤常常侵犯脑干,过多切除瘤体可能损伤脑干。作者强调术中冰冻切片的重要性。对于良性肿瘤(包括侵及斜坡、CPA区)力争做到全切；对于恶性肿瘤，特别是侵犯脑干的肿瘤，应保护脑干功能，不强求肿瘤的全切除。术前做脑室外引流。
脑室肿瘤随着MRI的普及使手术前定位，定性与周围组织的关系较明确，为手术提供非常直接的影像学方法，显微技术的提高和器械的改进是选择合理的手术入路，进行手术治疗脑室肿瘤取得良好效果和死亡率明显下降的
保证。
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篇（4）
2建立三维立体概念
2010年美国神经外科杂志介绍了两位巴西国家级人物Niemeyer兄弟。OscarNiemeyer是杰出的建筑设计师，PauloNiemeyer是著名的神经外科专家。两兄弟之所以在不同领域均做出了非凡的贡献，归因于两人都具有超强的空间构筑能力［2］。由此可见，建立三维立体概念对于神经外科医师非常重要。显微神经解剖对空间感的要求尤其严格，将二维图像在头脑中建立起三维概念，将是神经外科医师综合实力飞跃性提升的过程。神经影像是解剖与临床的重要纽带，其发展可促进神经外科医师对颅脑三维立体概念的理解。20世纪80年代MRI问世，为颅脑解剖学习提供了非常好的载体，通过水平、矢状及冠状三个方位的扫描，间接构建立体影像，较平面图更加直观、形象。其中弥散张量成像(DTI)，还可以显示各神经传导纤维的三维空间结构。在临床阅片过程中，神经外科医师要注意培养将不同方位图片构建成立体影像的能力。数字减影脑血管成像(DSA)可以显示颅脑血管的走行及分布，结合MRI影像可以加深对颅内血管空间结构的认识和理解。此外，神经导航系统模拟CT和MRI的数字化影像，与实际神经解剖结构之间建立起动态的联系，展示三维立体解剖结构，使医生能够实时了解病变在颅内的空间位置以及与周围结构之间的关系。电脑软件的开发，如通过3D多边形建模重塑、虚拟现实等技术，可显示颅脑的三维重建影像，对神经外科医师的理解和认识起到极大的促进作用［3］。在神经影像学辅助的基础上，最有效的学习方式是显微镜下的颅脑解剖操作。通过认真的观察、体会，比较各结构间的位置关系，在术者头脑中建立具体解剖结构的空间定位，将对神经外科医师手术操作起到至关重要的作用。三维立体概念的瓶颈，需要神经外科医师付出时间和汗水去突破。
3传承传统学习方法
3．1重视绘图伴随多媒体教学的发展，黑板绘图可能正在淡出其传统的重要地位。对于神经解剖的记忆，绘图是一种很好的方式，尤其线条图具有明显优势:方便自如、一目了然、突出重点、利于记忆。如构成椎动脉三角的四块小肌肉，通过对其起止点的线条图即可形象表明三角的组成及各结构的关系。神经外科医师能通过记忆准确绘图，则表明已充分理解并牢记相关的解剖结构特点。
篇（5）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.025
多发动脉瘤是指颅内存在≥2个动脉瘤， 是颅内动脉瘤的一种特殊类型。研究表明， 多发动脉瘤在所有动脉瘤中所占比例约为10%。颅内多发动脉瘤的形成有很多原因， 例如高血压、血流动力学异常、遗传背景、雌激素缺乏、动脉粥样硬化等原因[1-3]。多发动脉瘤常常引起蛛网膜下腔出血， 其约占所有蛛网膜下腔出血原因的75%。一旦发生蛛网膜下腔出血， 其病死率及致残率均较高。目前颅内多发动脉瘤的主要治疗有显微神经外科夹闭及介入栓塞治疗。本研究通过本院收治的颅内多发动脉瘤患者， 比较两种手术的临床疗效差异， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年3月～2016年1月在本院收治的78例颅内多发动脉瘤患者。所有患者均经过脑血管造影确诊， 发病时间0.05）， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 两组患者入院后均给予积极的血压控制、呼吸困难者给予呼吸机辅助呼吸， 维持水电解质平衡。
1. 2. 1 夹闭组 患者采用开颅夹闭方式， 所有操作均在显微镜下完成。该组患者给予全身麻醉， 采用血管超声确定动脉瘤的部位。不同部位的动脉瘤一般采用不同的入路， 大脑前、中动脉瘤主要采用翼点入路；枕下正中入路主要用于后循环动脉瘤。操作如下：常规消毒， 根据瘤置选择合适入路， 分离皮瓣及去骨瓣， 打开硬膜。注意对神经、血管保护， 明确血管解剖位置， 分离瘤颈， 先用临时瘤夹阻断血流， 控制血压， 谨慎选择瘤夹位置进行夹闭， 严密止血， 缝合。术后常规抗生素治疗， 严密监测生命体征及神经功能变化。
1. 2. 2 栓塞组 患者采用全身肝素化， 根据瘤体的位置、瘤颈情况以及与动脉的关系选择合适的弹簧圈栓塞或胶栓塞。将导管插入同侧的股动脉， 根据数字减影血管造影（DSA）结果选择合适角度填塞弹簧圈， 填塞后松弛导管， 确定稳定后解脱。术后给予尼莫地平抗血管痉挛， 给予沙袋压迫穿刺部位， 24 h内卧床制动。
1. 3 观察指标及评价标准 采用GOS评分对两组患者的临床疗效进行评价并比较。5分：患者术后恢复正常生活， 轻度功能障碍；4分：伴轻度残疾， 可以在保护下开展工作；3分：重度残疾， 生活需要照料；2分：植物生存；1分：死亡。总分5分， 分值越高、患者术后恢复情况越好。观察两组患者术后出现脑积水、动脉瘤破裂、脑血管痉挛等并发症发生情况。此外， 统计两组监护时间及住院时间。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P
2 结果
2. 1 两组患者监护及住院时间比较 栓塞组患者监护时间、住院时间均短于夹闭组， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患者临床疗效比较 栓塞组患者在术后GOS评分高于夹闭组， 临床疗效优于夹闭组， 差异有统计学意义（P
2. 3 两组患者并发症比较 夹闭组患者出现脑积水、动脉瘤破裂、脑血管痉挛、短暂性脑缺血的病例分别为3、2、3、2例， 并发症发生率为25.64%。栓塞组患者出现脑积水、动脉瘤破裂、脑血管痉挛、短暂性脑缺血的病例分别为1、0、1、1例， 并发症发生率为7.69%。两组并发症发生率比较差异具有统计学意义（P
3 讨论
颅内多发动脉瘤是神经外科常见疾病， 致残率及致死率极高， 给患者及家属带来沉重的经济负担和心理负担。对颅内多发动脉瘤早预防、早诊断、早治疗有助于改善患者预后。颅内多发动脉瘤患者的预后受到很多因素的影响。研究表明， 血压在动脉瘤的发生发展中起到了重要的作用， 高血压可能会对血管内皮细胞产生损伤， 使得血管中弹力胶原蛋白合成紊乱、血管肌层营养供应障碍等[3， 4]。这种高血压长期影响会使得血管弹性变差， 管壁越来越薄。
由于动脉瘤破裂的病死率较高， 因此在发现动脉瘤后应该尽早的积极治疗。目前治疗颅内多发动脉瘤的主要方法有开颅夹闭及动脉栓塞。两种方法均是阻断病变动脉的血流， 而减少破裂产生的临床后果[5]。开颅手术夹闭是较为传统的术式， 能够更清楚的看到病变动脉， 但其创伤大， 在分离脑组织的过程中容易造成损伤。对于年龄偏大的患者， 尤其伴有基础疾病的患者， 其手术创伤的耐受性较差， 不能较好的实施开颅夹闭。随着微创技术的不断发展， 动脉栓塞方式治疗颅内动脉瘤也成为一种使用较多的方式。微创栓塞方式创伤小， 不会造成脑组织的二次损伤， 并且老年患者能够较好的耐受[6]。
本研究对78例颅内多发动脉瘤患者进行治疗， 结果显示栓塞组患者在住院费用、住院时间均优于夹闭组（P
近年来， 随着影像、超声等技术及设备的发展， 极大地提高了栓塞的成功率。介入栓塞在血管内操作， 对于已经破裂的动脉瘤患者， 对其水肿的脑组织无明显影响， 并且在穿支动脉的操作远远优于开颅方式。在手术过程中， 输送导管和弹簧圈时动作轻柔， 能够极大地减少患者血管内粥样斑块的脱落。由于老年患者心、肝、脾、肺、肾等器官基础病变较多， 经常遇到暴露瘤颈困难， 手术夹闭时术中需要牵拉脑组织， 造成周围正常脑组织二次损伤。
综上所述， 动脉栓塞治疗可有效减少颅内多发动脉瘤患者的住院时间及住院费用， 改善疾病预后、降低并发症发生率。本次研究存在样本量较小， 资料存在偏倚， 在今后的研究中将继续统计分析更多的类似病例， 更长期的观察其预后及复发率等资料， 为颅内多发动脉瘤患者预防、诊断及治疗提供更详细的理论依据。
参考文献
[1] 齐润花. 颅内动脉瘤再出血的危险因素分析及护理对策. 实用心脑肺血管病杂志， 2010， 18（11）：1705.
[2] 张素霞. 旋转数字减影血管造影术诊断颅内动脉瘤的优势分析. 中国全科医学， 2008， 11（10）：1872.
[3] 周宏伟， 蒋元文， 孙国良， 等. 多层螺旋CT血管成像在脑动脉瘤诊断中的应用. 实用心脑肺血管病杂志， 2009， 17（5）：413.
[4] 李云超， 邱虹， 陈广， 等. 颅内动脉瘤破裂的临床危险因素分析. 中国全科医学， 2012， 15（21）：2388-2390.
篇（6）
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.136文章编号：1004-7484（2014）-01-0125-02
在临床医学中，岩斜区脑膜瘤相对较为罕见，它在脑膜瘤患者中的比例在10%左右[1]。由于该区域的外科手术空间相对较小，其解剖结构较为复杂，且在治疗的过程中容易对重要的血管以及神经造成损伤[2]。轻微岩斜区脑膜瘤患者在临床中较为常见，且患者的病情进展较为缓慢，当其肿瘤广泛生长或体积较大时方可得到确诊，对此类患者进行治疗一直是神经外科手术中的难点[3]。本研究将对我院神经外科所收治的21例岩斜区脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2009年10月——2010年10月所收治的21例岩斜区脑膜瘤患者作为研究对象，其中有4例男性，17例女性。所有患者的年龄为31-69岁，平均年龄为48.8岁，其病程为1周-7年，平均年龄为2.4年。本研究的所有患者中，1例患者在入院之初没有明显的症状，2例患者的入院原因为三叉神经刺激症状，3例患者的入院原因为肢体活动不灵，6例患者的入院原因为面部麻木，4例患者的入院原因为耳鸣，5例患者的入院原因为重影、视物不清。
1.2方法
1.2.1影像学检查本研究的所有患者在入院后MRI检查以及增强检查，其检查结果表现为T1信号或稍高于T2的信号，其增强效果十分明显。在所有患者中，有8例患者的肿瘤直径为5-6cm，13例患者的肿瘤直径为2-4cm，9例患者的海绵窦受到累及。
1.2.2手术治疗本研究的所有患者均给予显微外科手术来进行治疗，其中有18例患者采用幕上下经岩骨乙状窦前入路，3例患者采用枕下乙状后入路。乙状窦前入路选择双骨瓣开颅的方式，将岩骨至半规管的骨皮质磨除后，向后颅凹以及中颅凹的岩骨嵴行弧形磨除，磨除颞骨岩部骨质达手术操作所需。本研究中，有l例患者在术前行栓塞。
2结果
在本研究的所有患者中，有11例患者的肿瘤完全切除，5例患者的肿瘤次全切，4例患者的大部分肿瘤被切除，1例患者的部分肿瘤被切除，1例患者在术后死亡。5例患者在术后早期表现为动眼神经瘫，4例患者表现为面神经功能障碍，2例患者表现为对侧肢体轻瘫，2例患者表现为后组神经瘫。
术后对患者行3个月-2年的随访，本研究的所有患者在经过治疗后均得到了不同程度的改善，且未出现复发的完情况。本研究中，不完全眼动神经瘫痪的3例患者在经过1个月的治疗后恢复，2例眼动神经完全损伤的患者经过1个月的治疗后未恢复。在面部神经功能障碍的4例患者中，有3例患者经过3个月的治疗后恢复，1例患者经过治疗后仍未恢复，2例行后组神经瘫痪术的患者在术后1周完全恢复，2例对侧肢体轻瘫的患者在经过手术治疗后，在1个月内恢复。本研究中有5例患者在术后3-6个月行γ刀治疗。
3讨论
一般情况下，岩斜区脑膜瘤的生长位置相对较深，其临床症状较为轻微，病情的进展相对较缓，当期肿瘤的生长较为广泛或体积较大时方可得到确诊[4]。岩斜坡区脑膜瘤患者通常还伴有脑干压迫症、颅内高压症状等，这就在一定程度上增加了患者的手术难度。
在对岩斜区脑膜瘤患者进行临床治疗前，头部MRI检查对其治疗效果有着十分重要的意义，特别是检测过程中的T2信号，它是术前判断患者手术难易程度的主要依据。根据MRI检查结果可以将此类患者分为3类：①肿瘤与脑干之间的蛛网膜下隙消失；②肿瘤与脑干之间存在蛛网膜下隙；③脑干中的软脑膜被肿瘤浸润。这三类情况对患者的手术难易程度判断有着十分重要的作用。当脑干软脑膜与肿瘤之间的界面不存在时，强行对其进行剥离就会对脑干造成一定的挫伤，当脑干中的软脑膜被肿瘤浸润时，强行对其进行剥离有可能导致患者出现脑干缺血的情况。本研究中，有1例患者采用乙状窦前入路的方式来进行手术治疗，由于患者的颞叶抬起不充分，手术过程中肿瘤出血较多，肿瘤与脑干之间存在共同供血管，对手过程中对血管存在一定的牵拉。患者在术后出现了肺内感染以及呼吸减弱的情况，再加上患者的年龄较大，在出院后死亡。在对肿瘤较大的患者进行治疗室，在术前可以对其给予适当的引流处理，以此来减少所述过程中对脑部组织的牵拉，为手术提供更广阔的空间。
在对岩斜坡区脑膜瘤患者进行临床治疗时，对于手术入路的选择一直备受争议，乙状窦后入路因其具有快速到达病灶部位、术后并发症少、手术时间短等优点在临床中得到了广泛运用。综上所述，在对岩斜区脑膜瘤患者进行临床治疗时，其关键内容就是对手术入路的选择，目前，在对此类患者进行临床治疗时，最有效的手术入路就是乙状窦后入路。
参考文献
[1]赵江，孟庆虎，于春江，等.颞枕经小脑幕入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤[J].中华神经外科杂志，2009，25（4）：304-306.
篇（7）
鞍结节脑膜瘤占颅内肿瘤的4%~10%,目前随着鞍区显微解剖、显微手术器械及手术技巧的进展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有很大的提高。现回顾总结2006年1月至2009年12月经显微外科手术治疗的42例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料,报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组42例,其中男18例,女24例,年龄28~75岁。病程1~48个月。视觉障碍是最常见首发症状,双眼视力下降31例,其中双眼完全失明3例,双眼只有光感的6例;单侧视力下降11例,其中只有光感4例,视野缺损7例。头痛25例;停经、泌乳及减退15例,嗅觉减退3例,记忆力减退18例,吞咽呛咳4例。眼底检查:5例视萎缩,其中1例为双侧,33例有单侧或双侧视水肿,4例视正常。
1.2 辅助检查 所有患者均行CT和MRI检查。CT示:鞍区圆形或类圆形的占位性病变表现为病灶呈略高密度或均一,明显强化,7例见鞍结节、前床突及蝶骨小翼有骨质破坏。MRI检查MRI则多表现为等Tl、等或稍长TZ信号,明显强化。36例可见脑膜尾征,9例伴瘤周脑水肿。肿瘤直径1~2 cm的有10例,2~3 cm的8例,≥3 crn者24例。
1.3 手术方法 本组42例均采用显微外科手术治疗,气管插管全麻后快速静滴甘露醇根据肿瘤大小及生长方式,分别采用不同的手术入路。包括额下入路, 双侧或单侧额骨瓣;翼点入路; 额下和翼点联合入路。先缓慢放出脑脊液,充分降低颅内压后,再轻柔抬起额叶。瘤体较小者可先电凝切断肿瘤的基底部,阻断供血,再完整或分块切除肿瘤;瘤体较大者,可行瘤内分块切除,最后离断基底部,予以切除。术中注意瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、细小的穿支血管、垂体柄等周围重要结构的关系,防止损伤。分离肿瘤与脑组织的粘连, 向下及两侧分离与视神经、视交叉和颈内动脉的粘连,向前分离肿瘤大脑前动脉、前交通动脉的粘连, 向上分离与下丘脑、第三脑室前部的粘连。切除肿瘤后电灼、刮除肿瘤基底部,磨除受侵蚀的颅骨。
2 结果
肿瘤切除程度:按Simpson分级标准:Ⅰ级切除25例,Ⅱ级切除8例,Ⅲ级切除9例。术后视力和视野均有不同程度恢复31例,6例视力无改变,5例视力下降。2例术后出现不同程度的尿崩,经治疗后在7 d内好转。无垂体低功、脑脊液漏、颅内感染发生,无死亡病例。
3 讨论
鞍结节脑膜瘤由于肿瘤具体起源部位不同,显微解剖特点各异,但临床上有一些共同的特点,视神经及视交叉受压迫症状:表现为视力下降、视野缺损,可为单侧或双侧视力下降,严重者可失明,视野障碍主要为双颖侧偏盲,眼底视萎缩。内分泌功能障碍或垂体功能不足:减退、闭经、阳疾等及记忆力减退、焦虑、嗜睡等。鞍结节脑膜瘤位置深,与视神经和视交叉、脑垂体、下丘脑、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其供应鞍区重要部位的穿支血管关系密切,手术的危险性大,并发症发生率高。患者多以视力减退为首发症状,出现明显视力障碍甚至失明时,肿瘤已经生长较大,故早期诊断对肿瘤切除程度及术后视力恢复极为重要。
鞍结节脑膜瘤的治疗主要是手术切除。目前随着显微外科技术的发展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有较大提高,目前常用的手术入路有:单侧额下入路适用于直径3 cm的肿瘤。可直接和充分显露双侧视神经、颈内动脉和大脑前动脉;翼点入路适用于向一侧生长的肿瘤。术中应注意:鞍结节脑膜瘤大多血供丰富,很多都是颅内共同供血,术中应控制出血,保持术野清晰,才有利于显微操作;骨窗开颅应尽量低,以利于手术显露;打开硬脑膜后,先耐心释放侧裂池、颈动脉池脑脊液,使脑压充分下降,再轻轻抬起脑叶显露肿瘤;对较小的肿瘤,可先处理其基底,予以完整或分块切除;对较大的肿瘤,可行瘤内分块切除,待瘤体缩小,再处理离断基底。电灼、刮除肿瘤基底部,以防肿瘤复发;任何细小血管必须确定系供应肿瘤者,方可电凝切断;如颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉被肿瘤紧密包绕,不易强行分离,可残留少许肿瘤组织;垂体柄常位于肿瘤后方或侧后方,尽量减少牵拉,防止术后出现尿崩;磨除受肿瘤侵蚀的颅底骨质,防止肿瘤复发。
总之,鞍结节脑膜瘤位置深,血供丰富, 解剖关系复杂,选择合适的手术方式,运用良好的显微外科技术操作,以取得良好的手术效果,减少并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 王忠诚,于春江,吴中学.颅脑外科临床解剖学.山东科学技术出版社, 2002: 97-99.
篇（8）
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）07（a）-0038-02
Clinical study of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors
MA Rujun1 ZHANG Wei1 LIU Yong1 YU Mingkun2
1.Department of Neurosurgery, the Eighty-Fifth Hospital of People's Liberation Army, Shanghai 200052, China; 2.Department of Neurosurgery, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical pathways and curative effects of different approaches of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors. Methods 80 patients with craniocerebral tumors in our hospital were selected to receive different surgical approaches of microsurgical treatment according to the locations of lesions. Then the clinical curative effects were observed. Results Among the 80 patients with craniocerebral tumors, 74 patients received total resection, 5 patients received subtotal resection and 1 patient received major resection. After the 6 to 24 months of postoperative follow-up, good prognosis was obtained for all: primary clinical symptoms of craniocerebral tumors disappeared; most patients were capable of normal learning and work. No postoperative disabling, life disenabling or other sequelae were observed. The preoperative and postoperative scores of life quality were significantly different (P < 0.05). Conclusion Choosing different surgical approaches of microsurgery according to the locations of lesions in the treatment of craniocerebral tumors can significantly enhance the clinical curative effects of microsurgery, improve prognosis of patients and promote postoperative life quality of patients.
[Key words] Microsurgery; Different approaches; Craniocerebral tumors
随着显微外科手术在颅脑肿瘤临床治疗中的广泛应用，有关其对颅脑肿瘤患者的手术安全性、肿瘤切除率、预后以及生活质量影响的研究不断增多，本研究回顾性分析我院2008～2011年诊治的80例颅脑肿瘤患者的临床资料，探讨显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床途径和疗效分析，寻找确实可行的提高颅脑肿瘤患者预后的治疗措施，并且为如何选择显微外科手术入路提供依据，现报道如下：
篇（9）
【关键词】 脑静脉；胼胝体；穹隆(脑)；外科手术；解剖
第三脑室内病变有多种手术入路可供选择，如经胼胝体侧脑室脉络裂入路，胼胝体侧脑室室间孔入路，终板翼点联合入路，经幕下小脑上入路，经胼胝体穹隆间入路等［1］。近年来，经胼胝体穹隆间入路因其众多的优点备受广大神经外科医师的推崇。有关经胼胝体穹隆间入路的显微解剖已有许多学者做了报道［2，3］，但对大脑内静脉的研究较少。本研究旨在探讨大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义，为切除第三脑室病变提供形态学依据。
1 材料与方法
1.1 标本
15例(30侧)不分性别，完整、无腐败、损伤的人尸颅脑标本， 由青岛大学医学院人体解剖学教研室提供。材料包括手术显微镜，神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械，头架，脑自动牵开器，游标卡尺(精确度为0.02 mm)，W55型SONY数码相机。
1.2 方法
用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓。经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料乳胶，经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶，并放置48 h。将标本固定为面朝上，并抬高15°～20°。模拟手术切口(右额马蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠状缝前， 后界在冠状缝后1～2 cm，向前6～7 cm，内侧在中线， 向外4～5 cm，皮瓣翻向额部，骨窗内缘在上矢状窦的边缘处，咬除骨缘。半月形剪开硬脑膜， 基底折向上矢状窦。以下步骤在手术显微镜下进行操作， 显微镜前倾15°～20°，切断冠状缝前方的回流静脉，沿中线冠状缝处向前向双外耳道假想连线分离半球3～4 cm。用自动牵开器牵开右侧半球，辨认并游离开两侧的胼周动脉，即可看到白色的胼胝体，此即为胼胝体的中前部，半球内面辨认出中央前沟， 以此作为切开胼胝体的后界。以大脑镰作为标志，严格沿中线切开胼胝体2.0～2.5 cm， 即可看到居中的透明隔及其间隙。用剥离子将透明隔从中间钝性分离到达穹隆体的中间缝， 在室间孔上方向后切开穹隆间2 cm，然后钝性分离位于第三脑室顶的两侧大脑内静脉，即可看到第三脑室腔。
根据需要对大脑半球作水平、矢状位切开，观察并测量相关数据，获取图片， 所测得的数据均以均数±标准差表示，用SPSS软件处理数据。
2 结果
2.1 分离两侧大脑内静脉的结果
在分离两侧大脑内静脉时，1具将两侧大脑内静脉分向一侧，1具分开两侧大脑内静脉后损伤了其下的透明隔静脉，1具分开两侧大脑内静脉后发现了其下的透明隔静脉，1具误将透明隔静脉当成同侧的大脑内静脉而忽略了其下的大脑内静脉。
2.2 大脑内静脉的构成
将大脑内静脉的构成分为5种类型：Ⅰ型由丘脑纹状体上静脉、透明隔静脉和脉络膜静脉形成，共13侧（43.33%）；Ⅱ型由丘脑纹状体上静脉和脉络膜静脉形成，共6侧（20.00%）； Ⅲ型由丘脑纹状体上静脉和透明隔静脉形成，共5侧（16.67%）；Ⅳ型由丘脑纹状体上静脉单独形成，共3侧（10.00%）；Ⅴ型为其他形式，共3侧（10.00%）。
2.3 大脑内静脉构成的变异
14侧（46.66%）透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点偏离室间孔后缘，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2侧明显变异的透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，向后行于丘脑的后部注入大脑内静脉，注入点距室间孔后缘的距离分别为15.02 mm 和9.78 mm，与大脑内静脉分别相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔静脉的外径分别为1.40 mm和1.38 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径分别为1.62 mm和1.56 mm。另有1侧明显变异的透明隔静脉位于同侧的大脑内静脉之上，平行于对侧的大脑内静脉向后行，于丘脑的后部注入大脑内静脉，注入点距室间孔后缘的距离为9.86 mm，与大脑内静脉相差3.84 mm，透明隔静脉的外径为1.02 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径为1.42 mm。有2例（13.33%）标本的左右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)，相差1.52～3.78 mm。大脑内静脉前部（以大脑中央前沟为界点）的外径为（1.947±0.289）mm。
3 讨论
经胼胝体穹隆间入路切除第三脑室病变是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手术。由于该入路与其他入路相比有到达第三脑室最近，直视下操作， 可以最大限度地暴露肿瘤和最大程度地保护下丘脑的优点。除切开胼胝体外，不损伤正常脑组织，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生； 通过调整病人头位和显微镜的角度， 可以暴露第三脑室前、中、后部较大肿瘤，并能做到全切除或近全切除； 术后并发症明显减少，而且胼胝体切开对术后癫痫的发作也有一定的预防作用［5，6］。由于其上述优点，近年来倍受广大神经外科医师的青睐。
大脑内静脉也称为GALEN大脑小静脉，该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛以及丘脑等处的血液。该静脉位于第三脑室顶上方中间帆内两层脉络膜组织之间，一般起始于室间孔的后上缘室管膜下，由脉络膜上静脉、透明隔静脉和丘脑纹状体上静脉汇合而成。左右各一条，并行由前向后方行走，两者各距中线2 mm，约行至第三脑室后方，在胼胝体压部的前下面两侧大脑内静脉合成一条大脑大静脉。
大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路中涉及的重要的结构，其解剖变异性较大，两侧大脑内静脉的关系亦有较大解剖变异，损伤大脑内静脉术后可能会引起病人严重的脑水肿、高热、呼吸急促甚至死亡等［7］。
曾司鲁等［8］报道，大脑内静脉由丘脑纹状体上静脉弯曲处接受脉络膜上静脉和透明隔静脉仅占（38.00±6.86）％，其他是由丘脑纹状体上静脉只接受脉络膜上静脉，或丘脑纹状体上静脉只接受透明隔静脉，或由丘脑纹状体上静脉单独在室间孔的后上缘室管膜下向后内弯曲形成，并认为有时有一支透明隔静脉于透明隔后部穿过穹隆注入于大脑内静脉前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］报道，有47.5%的透明隔前静脉在室间孔的后上缘以后的位置注入大脑内静脉，距室间孔后缘的距离为3～13 mm（平均6 mm），这与我们的结果相近。本组在3具（20.00%）标本中观察到，3侧明显变异的透明隔静脉在室间孔后缘注入大脑内静脉，且在注入大脑内静脉之前的一段基本与同侧的大脑内静脉保持平行。其中在1具标本中观察到，明显变异的一侧透明隔静脉与对侧的大脑内静脉平行向后走行，很容易被误认为两侧大脑内静脉的正常关系（明显变异的透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不太大），同时因忽略其下的大脑内静脉而极易损伤之。另外，如选择经胼胝体穹隆间手术入路，还应注意另一种明显变异的透明隔静脉，即透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，于丘脑的后部入大脑内静脉中部，此时分开位于第三脑室顶上方的两侧大脑内静脉后，如将位于大脑内静脉下的透明隔静脉忽略，在操作中很容易对其造成损伤。在此种情况下我们建议变换手术显微镜的角度，继续钝性分离第三脑室顶的脉络丛，直至下方的静脉暴露于术野，便可避免对其的损伤。
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在大多数情况下，两侧的大脑内静脉是在第三脑室顶上方中间帆内同一水平面并行由前向后方行走的，在分开两侧穹隆柱后很容易将其分开，暴露出第三脑室腔，而不会损伤两侧大脑内静脉。但是双侧大脑内静脉并非恒定相互平行，存在上下位的解剖变异关系。这种双侧大脑内静脉不平行的关系已有学者报道［10，11］。本组有2 例标本的左、右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)。经胼胝体穹隆间手术入路时应注意此种特殊情况。常规在分开两侧穹隆后即可见到平行的两侧大脑内静脉，但此时仅暴露出上位侧的大脑内静脉，如盲目地由一侧分离，很可能损伤上位或下位侧大脑内静脉外侧的回流支及静脉角部，也易造成下位侧大脑内静脉的损伤，并且影响术野、尤其是第三脑室前部的暴露［12］。此时我们建议可向后延长两侧穹隆的分离，但勿超过海马间联合，以免造成永久性的情感障碍和记忆障碍［13］，待暴露出两侧大脑内静脉的交叉点时再由后向前分离。如此法不能奏效，可根据术中情况改行其他入路：如经胼胝体侧脑室脉络裂入路、胼胝体侧脑室室间孔入路等，以避免损伤大脑内静脉。
结合临床及影像学经验我们认为，术前应行脑血管造影，以了解两侧大脑内静脉的关系和透明隔静脉汇入大脑内静脉的部位及与之的关系，以便在术前做好周密的计划，选择最佳的手术入路，做到术时操作心中有数[14]。如术前静脉造影因肿瘤压迫、破坏等原因而使大脑内静脉系显影不良时，应注意双侧大脑内静脉不平行情况和透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点及与之关系的变异，以避免不必要的损伤和出血。这对于手术的成功和减少并发症具有重要的意义。
总之，大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路的必经结构，一般情况下在分开两侧穹隆后很容易将两侧大脑前静脉分开而不会对其造成损伤，但大脑内静脉存在较大的解剖变异性，有些变异使得大脑内静脉或其较大的回流支成为选择经胼胝体穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。
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篇（10）
【论文摘要】 目的 应用手术规划系统，探索虚拟现实技术在神经外科的应用价值和方法。方法 术前采集10例颅内深部病变患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像资料输入Dextroscope工作站进行图像融合处理和三维重建，在虚拟影像上观察病变与周围组织的空间关系，设计手术入路、模拟手术过程进行骨窗开颅、颅骨磨除及肿瘤切除，并与实际术中所见进行比较。结果 术中所见病变与周边重要神经血管结构的空间关系和病变解剖细节与术前模拟完全吻合，减少了手术时间。通过手术模拟，术者得以提前预演手术经过，为优化治疗方案创造了条件。结论 虚拟现实手术规划系统有助于术前诊断、制定详细的手术计划、预先评价手术难度，提高手术安全性。是医疗教学和训练的得力工具。
计算机图像处理技术的飞越，提供了日益清晰细致的医学影像，但不同成像技术在成像能力上对不同组织各具优势。虚拟现实（virtual reality， VR）的出现，为不同模式的影像资料融合成同一图像提供了平台，使各种成像技术取长补短，并通过后处理，在虚拟三维空间上呈现给人们一个可以交互互动的全息立体仿真环境。我科自2006年10月至12月间，运用Dextroscope 手术规划系统，对10例神经外科手术病例进行术前手术规划和模拟操作，体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共进行了10例术前手术规划和模拟，其中蝶骨嵴内侧型脑膜瘤、听神经瘤各2例，巨大嗅沟脑膜瘤、垂体瘤、眼动脉瘤、前交通动脉瘤、岩斜脑膜瘤、松果体区肿瘤各1例。
1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服务器和虚拟操作平台，软件版本RadioDexter 1.0。(1)术前完成患者各类影像资料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多种格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA资料，数据都将会被转换为RadioDexter原始格式(mk)。扫描要求为无间隔、薄层、无重叠、不间断连续扫描。(2)加载数据到Radiodexter，通过预处理排除图像干扰，将各类图像的优势细节调试出来，导入Dextroscope VR环境，通过图像配准和融合，获得一个细节丰富、易于区分的三维立体图形。通过分割工具，可以将不同结构单独挑选出来全方位仔细观察，还可以调整透明度和分别着色后重新放回原位，使不同结构的分界更加直观。(3)通过佩戴立体眼镜和将双手伸入反射镜面背后操纵电磁示踪设备，术者有机会体验显微镜下真实操作环境，模拟手术入路和操作，直接切除病变并空间测量。所有操作动作均可被记录和反复回放，进行事后评估和演示教学。
1.3 实施手术 依据手术模拟确定的体表标志开颅，对照比较术前虚拟环境与真实手术入路中所见解剖标志和空间关系。
2 结 果
虚拟显示大脑皮层血管和引流静脉与术中所见完全吻合。虚拟眼动脉段动脉瘤朝向及瘤颈与前床突及视神经关系与实际相同，简化了术中周边探查步骤，从而顺利实施前床突磨除和动脉瘤夹闭(图1)。通过手术模拟，事先获知蝶骨嵴内侧型脑膜瘤对同侧颈内动脉和大脑中动脉的包裹情况，手术开始早期肿瘤得以迅速内减压缩小体积，然后动脉主干得以安全游离，肿瘤全切(图2)。其他病例术前手术模拟也为手术骨窗调整和病变周边细节解析提供了常规影像无法获得的信息，手术时间大为缩短。
虚拟现实技术已经面世多年，但由于早年硬件庞大昂贵，最初仅应用于军事及航天飞行训练领域。该技术使代价高昂的操作得以低成本的无限重复，特别为初级医务人员无法触及的领域提供了实践机会。医用Dextroscope系统运用VR技术实现了手术操作的真实模拟。最主要的特点是：(1)交互性：按操作者意图去执行并即刻反馈，尽量接近临床的真实过程。(2)虚拟性：通过计算机技术将不同影像技术进行整合，在一个数字模型中同时展示各自的优势，并根据需要在任意角度和平面分别或综合提供全息化的解剖信息。(3)可复性：由于不接触病人，虚拟手术操作可多次重复、修改和扩展［1～3］。
3 讨 论
本组病例的实际应用显示，VR系统构建的相关结构三维可视化模型，使操作者可以透过立体眼镜观察到三维立体图像，并且在近似日常操作环境的眼前30～40 cm处观察和直接操作3D虚拟对象，不仅真实模拟手眼协调操作，而且同步体验操作空间的透视纵深感。通过模拟，术者可以更为有效地利用各类影像信息，加深影像理解，更为直观地了解解剖关系，在手术进行前制定最优的手术计划，充分估计手术难点、制定对策并反复推演［4］。
我们同时也发现：首先图像导入后的处理过程需要熟悉，特别是三维数字模型中各个结构的分割处理，调试不当可能损失许多解剖细节。其次，影像解读仍然需要基于良好的生理和病理解剖知识的判断，比如嗅沟脑膜瘤病例，模拟显示肿瘤表面丰富的血管网，却无法区分实际伴行其间的大脑前动脉主干，需要临床医生根据解剖常识去判断。另外，软件对高亮信号结构的数据提取良好，对低暗信号病变，比如囊性变部分，图像分割时很难建立满意的三维模型。因此，融合较多不同成像方式影像建立的三维模型在结构区分上会更加清晰。
我们认为，Dextroscope VR系统的模拟影像与真实情况吻合度高，充分显示解剖细节和变异，操作界面友好。对于初学者，有助于无创诊断、模拟外科操作、教学和训练。对于有经验的临床医生，可以更好解读患者的解剖信息，预知解剖变异，使手术目标更加清晰，手术操作更加安全。
参考文献
［1］卜博，许百男，周定标，等. Dextroscope手术计划系统在颅脑手术中的应用及评估［J］.中华神经外科杂志，2007，23:750.
