社区治理的核心汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇社区治理的核心范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

首先，加强城市社区治安管理。第一，在社区中建立户籍民警执勤室，使民警紧贴群众，不但有利于树立良好的人民警察形象，而且有利于密切警民关系，群众有困难可以及时找警察，从而保障社区内外良好的治安秩序。第二，建立社区保安巡逻队(可由下岗失业人员组成)加强社区内部巡逻。确保社区内的打击和防范违法犯罪活动在力度、时间和空间上有绝对的优势。总之，公安民警和保安在城市社区内不断流动和频繁出现，不但会方便社区居民，而且还给犯罪分子极大的威慑力，减少犯罪得手的机会，从而有效地减少犯罪，达到预防犯罪的目的。

篇（2）

〔分类号〕F270

Construction of Enterprise's Core Competencies Based on Knowledge Acquisition Through Strategic Alliances

――Taking Nissan Motor Company as an Example

Wang Chuanqing

National Science Library,Chinese Academy of Sciences, Beijing100080

〔Abstract〕After introducing the promoting effect of strategic alliances on enterprise's core competencies and analyzing the 6 factors which influence the knowledge acquisition through strategic alliances, this paper discusses the construction of enterprise's core competencies based on knowledge acquisition through strategic alliances with the example of Nissan Motor Company in the aspects of intangible asset reorganization, technology coordination, sale supporting, and employee training. In the end, the paper draws the conclusion that enterprises could improve or get a new core competency based on knowledge acquisition through strategic alliances.

〔Keywords〕core competenciesstrategic allianceknowledge acquisitionNissan Motor Company

面对世界范围的激烈竞争，企业仅仅依靠自身实力会使企业显得势单力薄。基于合作竞争和互补性资源利用的战略联盟顺应了经济全球化趋势。它充分运用战略联盟成员各自的核心竞争力，强强联手，优势互补，为竞争而合作，靠合作来竞争，以寻求企业竞争优势，提高企业的核心竞争力。自20世纪90年代以来，新成立的战略联盟数目以每年超过25%的比例增长[1]。所谓企业战略联盟，是指两个或两个以上的企业为了实现资源共享、风险或成本共担、优势互补等特定战略目标，在保持自身独立性的同时通过股权参与或契约联结的方式建立较为稳固的合作关系，并在某些领域采取协作行动，从而取得“双赢”效果。

知识获取是指从企业外部环境获得知识并使之能够为企业今后使用的过程。知识获取作为知识管理的一项重要活动，不仅仅是管理过程的一个重要阶段，而且是一种重要的企业能力，它可以根据企业核心竞争力战略目标有针对性地选择、识别与捕获企业外部知识，从而影响企业核心竞争力的形成。从企业管理实践来看，若企业知识获取能力越强，企业就越易建立或维持其核心竞争力。本文仅从战略联盟知识获取角度来探讨企业核心竞争力的建设问题。

1战略联盟对企业核心竞争力的促进作用

战略联盟对于企业核心竞争力的促进作用主要体现在如下几方面[2]:

1.1使企业获取互补资源，增强企业核心竞争力

企业所拥有的资源是有限的，这种有限性不仅表现在资源的数量上，还表现在资源的种类上。企业通过与其他企业建立战略联盟，可以沿着企业构建核心竞争力的方向，既可以巩固企业原有的资源，也可以更有效地获取本企业原先所不具备的互补性资源，还可以加快企业对技术和有形资源等各种竞争力要素的整合，实现资源的优化配置，创造新的企业资源优势，增强企业的核心竞争力。众所周知，微软公司的超常发展，很大程度上得益于微软与英特尔公司的战略联盟。

1.2有助于企业实现规模经济和范围经济效益，扩展核心竞争力

规模经济是指当企业的规模发展到一定程度以后，单位产品的成本便会下降并维持在最低点，从而实现企业以低成本进行生产经营的一种经济现象。战略联盟是企业争取规模经济和范围经济的有效手段。战略联盟能够将经营同类产品的企业结合成一个整体，加强分工，强化技术进步，使不同企业之间的资本、技术、人力、信息资源能够得到有效、灵活的组合，使企业充分利用市场机会，最大限度地降低产品成本，扩大生产规模或将其核心技术专长在不同地区和产品之间进行转移利用，以此作为争取规模经济效益和更大程度地实现范围经济的有效手段。同样，在营销领域，企业也可以通过战略联盟，扩展其在品牌商标、信誉、营销模式和渠道方面的核心竞争力。

1.3有利于企业占领技术高地，巩固和更新核心竞争力

面对激烈变动的外部环境，企业通过战略联盟可以实现从技术自给向技术合作的转变。战略联盟可以承担单个企业力所不能及的巨额的研究开发费用，集合技术优势共同攻克高新技术难关，加速技术商业化，使企业始终保持技术的领先地位，从而有利于企业巩固、推进乃至更新核心竞争力。我国无锡小天鹅股份有限公司通过建立技术联盟进行合作创新，实现了外部技术资源内部化，大大提高了小天鹅洗涤机理和微控制技术研究和应用水平，使公司的核心技术能力得到了迅速的提高。

1.4使企业获取学习机会，强化核心竞争力

从长期来看，企业可持续竞争优势来自于企业比竞争对手更强的学习能力。这里的学习不仅包括知识的传输，还包括知识的创造。对于战略联盟来说，学习的意义更大，许多战略联盟由于重视学习而被称为学习型战略联盟。战略联盟内部成员企业在缔结战略联盟时就应该清晰地认识到缔结联盟是学习过程的开始，每一个联盟成员企业通过内部修炼成长为“学习型组织”，并通过合作竞争关系学习成员伙伴的核心技能与知识，增强企业核心竞争力。

1.5可降低企业投资风险，维护核心竞争力

一般来说，企业的经营风险主要来自政治、资金、技术等方面。虽然企业是一个经济组织，但依存于某一国的企业总是要受其政治影响的。战略联盟能使合伙企业风险分摊，利益共享。面对资金较大的市场机遇，战略联盟也可以实现投资的多元化，承担单个企业不敢承担的金融风险。战略联盟还有助于成员企业解决技术难题问题，使联盟双方原有的技术、人才、固定资产等资源得到充分利用，从而降低开发成本，减少经营风险，避免过度竞争，维护各自的核心竞争力。

2战略联盟的知识获取

从战略联盟的发展趋势上看，早期的战略联盟均以共享市场和资源、分担风险、降低成本为战略目标，而现在是以开发新技术、控制产业的新的行业标准和维护市场实力为根本目标的战略联合。联盟间以知识的双向和多向流动为特征，相比早期的战略联盟，更重视学习效果和知识的创新，以增强自己的环境适应能力，增加企业的创新能力，从而不断提高企业的核心竞争力。正是在这种背景下，传统的以资源互补或风险共担等为特征的战略联盟已向知识联盟转变。

国外许多学者强调了战略联盟在企业之间进行知识获取与学习的重要性。例如，英克潘(Inkpen)认为战略联盟把拥有不同技能与知识基础的公司集合起来，为合伙公司创造了独特的学习机会。战略联盟包含共享的资源，公司可访问成员公司的技能与知识，而这种访问是新知识的最主要来源。在大多数情况下，若没有战略联盟的正式结构，这些新知识是不可能得到的。那些把这种访问当作学习基础的合伙公司就有机会获取用来改进公司战略和运行的知识[3]。

知识获取虽然是偶然的和非线性的，但是不是随意的过程。一些研究者发现，组织可以制定政策、结构和流程来促进学习与知识获取[4]。在某种程度上，战略联盟的构成表示一种有可能获得经验与采取行动的战略计划和可以提供学习基础的战略选择。然而，战略联盟的形成不能保证其学习潜力得以实现。管理者必须采取明确的措施来投资潜在的联盟知识。

战略联盟的知识获取受如下6种因素的影响[1]:①联盟伙伴是否高度保护他们的知识。在伙伴之间存在高度竞争的情况下，由于担心公司知识溢出到伙伴公司，公司一般都很不情愿地共享知识。出于竞争原因，联盟伙伴可能高度保护其知识资源。②联盟伙伴之间的信任氛围。增强联盟伙伴之间的信任可以减轻伙伴的知识保护，因为信任反映一种对伙伴履行其职责或诺言的信心，信任氛围有助于伙伴之间知识的自由交流。③联盟知识的隐性属性。由于隐性知识很难与其他人交流或共享，所以联盟伙伴想要获取的知识的隐性越强，知识获取就越困难。④联盟知识的相关性。伙伴公司之间的知识差异越大，知识获取的可能价值就越大。公司与联盟的关联越紧密，公司学习能力就越大，就可获得更多的伙伴知识。⑤联盟伙伴过去的共事经历。如果公司过去曾经共事过，他们就了解彼此的技能与能力，这将激发进一步的学习与知识获取。⑥公司与联盟之间的知识连接。不同于大多数资产，组织知识当得到共享时实质上可以实现本身的增长。为了使联盟内的知识迁移到母公司，在联盟与母公司之间就必须存在知识连接，它包括4种方式:联盟与母公司之间的人事调动、技术共享、联盟与母公司的交互、母公司与联盟战略的连接[5]。这4种方法为经理向他人交流联盟经验建立多种连接，并为知识综合成为集体知识奠定基础。

3基于战略联盟知识获取的日产汽车公司核心竞争力建设

日产汽车公司(以下简称“日产”)在经历了20世纪70、80年代的辉煌后，90年代陷入困境。1999财政年度日产亏损额为6 848亿日元，创下日本企业的最大亏损记录，日产的全球市场份额由1991年的6.6%降至4.9%，同期产量下降了60万辆，不含销售贷款的净负债额高达21000亿日元。为重建企业竞争优势，1999年3月，日产与法国雷诺汽车公司(以下简称“雷诺”)签订了一个全面的联盟合作协定，雷诺以6000亿日元资金收购日产36.8%股份，旨在加强日产的财政地位，同时两公司形成有效互补，提高联盟的竞争力。

雷诺―日产战略联盟的目标是在一种平衡的战略伙伴的基础上，组建一个强大的、注重经营业绩的跨国集团;在保持对雷诺、日产两个公司品牌个性、企业文化差异性的充分尊重和信任，保证双方各自的独立经营地位的前提下，更进一步地强化联盟的连贯、平衡和竞争力。作为全球性的战略伙伴，联盟提出两个关键性的预期:①共同面对来自市场、产品、技术革新等各方面的全球化挑战;②形成强有力的优势互补，尤其在生产、采购和市场领域联盟。为提高联盟核心竞争力，他们采取的具体措施包括如下方面[6]：

3.1通过无形资产(特别是技术与知识)的重组与共享来提高规模经济效益和实现范围经济

战略联盟可以很好实现日产先进技术开发能力与雷诺在产品开发、造型设计和成本管理能力的有机结合与优势互补，最大限度地降低产品成本，为提高规模经济效益与实现范围经济创造条件。2001年4月，日产与雷诺建立了第一个共同的全球联合采购中心机构――RNPO (雷诺―日产采购组织)，它是一个联合的、股权均分的采购公司，双方各出资50%。RNPO以“一个声音面对供应商”为基本经营原则，在运营的第一年内，就超额完成了降低成本的承诺，成功地为不同项目选择了146家共同供应商。通过集中采购，日产在2000年至2002年间将占总成本60%的采购成本削减20%，由原来的3兆6 000亿日元的采购成本降至28 800亿日元，省下的经费支持了这一时段的22款新车开发。2002年7月1日，联盟建立了第二个合资企业――雷诺日产信息服务公司，它作为一个子公司独立运营，为雷诺与日产的信息部门提供全球信息服务。

3.2通过联盟内的技术协同来巩固和更新核心竞争力

雷诺和日产采取了平台共享的策略，即通过使用共同的组件、建立一个可供同一平台车型使用的“动力传动配件库”、工业生产流程趋同以共享生产能力，从而使一辆平台共享的车型，根据目标市场所处的地理位置，可以选择在雷诺或日产中的任何一家的车厂生产。

B平台专门用于小型车，其产量潜力很大，共性也很大。从2002年3月至2003年12月底，日产用B平台生产的轿车达65万辆。而雷诺则用B平台生产2004年底投放市场的Modus和新一代克丽欧(Clio)。

C平台主要适合欧洲市场的需要，但也用于其它类似市场(拉丁美洲)。此平台用于中型车。自2002年7月以来雷诺生产的第二代梅甘娜(MéganeII)家族使用的便是C平台。日产也将用改动后的C平台生产自己的车型。

D平台第一次采用了模块化的做法，加强了灵活性，工作重点放在附加值很高的共用配件上，如刹车等，并对这些配件联盟往往进行统一采购。

另外，为了支持平台共享的策略，雷诺和日产扩大和优化了发动机变速箱系列的供应，一方面互换两家公司的发动机和变速箱，另一方面开发新的共用零配件。雷诺在威赛帝(Vel Satis)和太空车IV(Espace IV)上使用了日产的6缸/3.5升发动机，在甘果4×4(Kangoo 4×4)上使用了日产的4轮驱动传动。而日产则从2002年起在Almera上配用雷诺的机械变速箱以及雷诺原产的两种共轨柴油发动机，即用于Almera的1.5升发动机和用于Primera的1.9升发动机。2003年上市的新Micra上配有市场上最具竞争力的发动机之一雷诺K9K/1.5升。在欧洲，雷诺向日产提供的组件从2002年的3万件增加到2003年的25万件(其中柴油发动机5万台)。双方还开发共同组件，比如M1D/M1G 、S2G发动机和MT1变速箱以及使用替代能源的发动机(氢气和燃料电池)。动力设备组件的交换策略提升了双方组件在成本和质量上的竞争力。

3.3通过销售技能与渠道的支持与合作来提升核心竞争力

雷诺和日产的地区合作建立在一个简单的原则上，即销售力量比较强的一方积极支持比较弱的另一方的销售和(或)生产。在营销合作领域，日产和雷诺都选择了雷诺开发的用于优化销售网点枢纽的Argos模型。自1999年以来，雷诺和日产在欧洲市场建立了一系列共享的结构以减少销售成本、分摊固定成本、加强销售网络的竞争力。在一些国家(如法国、西班牙、英国、意大利)的子公司采取了“二重法律实体”的组织形式，即在法律上是分立，而一些与顾客没有直接接触的部门归双方共有。继雷诺获得日产在欧洲的所有财务附属机构后，联盟的联合分销组织在保持品牌和相关客户服务独立的前提下，在欧洲部署了“配送中心”并采取了枢纽策略，重组了经销商网络，目的是选择一批少而精的经销商并同时扩大销售范围。除在欧洲市场上，雷诺―日产战略联盟在马格里、中东和亚洲都建立了一些共同的销售组织。而在另一些国家(如瑞士、荷兰、德国、奥地利、斯洛文尼亚和克罗地亚)的子公司采取“单独法律实体”的形式，即法律上是同一实体，而一些与顾客服务相关的部门却是分立的。从2000年5月起，日产经销商不仅在日本开始销售雷诺的车型，而且大力支持雷诺重返澳大利亚、印度尼西亚、墨西哥、台湾市场。

“交叉生产”与“交叉贴牌”也在提升联盟竞争力上发挥了特殊作用。2000年12月，雷诺“风景”(RenaultScenic)在日产的库埃纳瓦卡工厂开始进行“交叉生产”。雷诺“罗汉”(Renault Trafic)也在日产西班牙的巴塞罗那工厂生产。而日产皮卡(Frontier)在雷诺巴西的库里蒂巴轻型商用汽车新工厂生产。2002年3月后，在欧洲市场上的日产Interstar就是雷诺的Master，这种交叉贴牌有利于日产轻型商用车在欧洲的发展。

3.4通过加强员工培训与学习来增强联盟核心竞争力

加强员工培训与学习是雷诺―日产战略联盟成功要素之一。为了克服远隔万里、语言不通的障碍，两家公司建立了一个员工辅导项目，包括两部分内容:一是人员互换，涉及几百名合作人员、外派人员和共同组织的人员;二是培训计划，已经参加联盟经营方法培训计划的员工有几千人。培训计划旨在一方面增进双方最佳工作实践的交流与认识，另一方面是让员工了解日本和法国文化的差异并熟悉对方的工作方式。此外，雷诺和日产还成立了专门学习小组，分析各种合作的可能，寻找和交流如何使利润最大化的途径。

通过上述多种方式的知识获取、共享与利用，日产获得了新生。2002年度利润率重新跃入全球汽车制造业最高水平，达到10.8%;2004财政年度销售了3 057 000辆汽车，增长了287 000辆，增长率达10.4%，13年来首次突破300万辆大关，同时取得了创记录的8 250亿日元运营利润，增长了11.9%，运营利润率达11.1%，再次肯定了日产是世界上盈利性最高的汽车制造商之一。从此案例研究可以得知，通过战略联盟之间的知识获取，联盟双方可以构建新的核心竞争力或维持与巩固企业的核心竞争力。

参考文献:

[1] Inkpen A. Learning, knowledge acquisition, and strategic alliances. European Management Journal, 1998, 16(2):223-229.

[2] 章淑华.联盟制胜:稳固和催化企业核心竞争力.开放时代,2001(6):71-75.

[3] Inkpen A. Learning and knowledge acquisition through international strategic alliances. Academy of Management Executive, 1998, 12(4): 69-80.

[4] Nevis E C, DiBella A, Gould J M. Understanding organizations as learning systems. Sloan Management Review,1995, 36(2):73-85.

篇（3）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0476-01

慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。随着现代生活方式的改变及老龄化的加快，肺心病在我国呈多发、常发的态势。由于其慢性病变的过程，长期住院治疗不切实际，而社区医疗的新发展，居家养老模式的逐步建立以及医疗体制改革的不断深入，为社区内诊治慢性肺心病提供了可行性，利用社区医疗资源诊治有着其独自的特点，不同于临床治疗，更强调的是对患者的综合防治。下面我院社区诊治分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院下辖一个社区卫生服务中心管理的慢性肺心病患者138例，其中男性78人，女性60人，年龄42至76岁，平均59岁。病程2至15年。

1.2 临床症状:在功能代偿期时患者有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。功能失代偿期时患者肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留导致呼吸或心力衰竭，表现为紫绀、心悸和胸闷等，心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。

1.3 社区诊治方法

1.3.1 常规措施 控制体力活动，避免精神刺激，降低心负荷;

1.3.2 药物治疗：控制呼吸道感染。感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，积极应用药物予以控制。但应注意合理用药，不滥用抗生素，病情好转且稳定后应停用抗生素。根据病情遵照医嘱坚持按时服用利尿剂、血管扩张剂等药改善呼吸功能，控制心力衰竭。

1.3.3 生活饮食干预：控制钠盐摄入，保证睡眠，以高蛋白、低脂肪为宜[1]。根据不同的病情，采取适量锻炼，使气血流通利于疾病的康复，避免剧烈运动，寒冷刺激等。禁烟酒避免增加心脏负担。注意随气候变化增减衣物，以免引起感冒而加重病情。每早可食冷饮，以锻炼耐寒能力。

1.3.4 心理护理：情绪变化可加重病情，要作好病人的心理疏导，根据个人爱好，参加一些文娱活动。保持良好的情绪和乐观的精神状态1.3.5辅助中药食疗可嘱患者用经霜白萝卜适量，水煎代茶饮，或以黑芝麻15克，生姜15克，瓜蒌12克，水煎服，日服1剂。

1.4 疗效评定:8周后对所有患者进行检查，进行分级评定。显效：间咳，痰为白色泡沫粘度，易咯出，两肺偶闻罗音，肺部炎症大部分吸收，心肺功能改善达二级，神志清晰，生活自理，症状、体征及实验室检查恢复到发病前情况。好转：阵咳、痰粘脓，不易咯出，两肺有散在罗音，肺部炎症部分吸收，心肺功能改善达一级。神志清晰，能在床上活动。无效：上述各项指标无改善，或有恶化。

2 结果

经过社区综合诊治，138例慢性肺心病患者42例显效，96例好转，血压趋于稳定，收缩及舒张功能改善。

3 讨论

慢性缺氧血性肺源性心脏病发生时，患者支气管粘膜炎变、增厚、粘液腺增生、分泌亢进，腺泡扩张伴大量分泌物，支气管腔内炎症渗 出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，由于支气管发生上述病变，使排气管受阻肺泡内残气量增多，压力增高，肺泡过渡膨胀，使泡壁在弹力纤维受损基础上被动扩张，泡壁断裂，融合成一个大泡而形成肺气肿。慢性阻塞性肺病常反复发作使肺小动脉内膜纤维性增厚，此外可有非特异性肺血管炎，肺血管内血栓形成，进而导致右心室肥大、室壁增厚、心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大和萎缩等改变。肺心病引起的并发症最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱。因此积极对患者进行防治很重要，随着我国社区医疗改革推进，患者社区诊治的要求也越来越高，由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极进行社区防治是肺心病患者的有效途径。

我院通过临床实践总结分析得出，对社区慢性心力衰竭患者除常规药物治疗外，通过合理的调整生活规律，按时服药，坚持锻炼等，能有效地遏制病情的再发，延缓病情，提高生命质量。在实践中，我们体会到，社区治疗不同于临床医疗，可以尽可能的利用社区和家庭一切可利用的资源进行治疗，缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。可采用冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。中医也认为本病主要证候为肺气虚，表现为肺功能不全，在治则上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等中药治疗，我院在社区诊治时还积极进行中药食疗，既方便可行，又易掌握，长期坚持确实能改善患者肺功能。

篇（4）

所以一个很大的核心是，建立适合医疗卫生行业的人事薪酬制度，这个话是对的，但是不是三到五倍的社会平均工资？三到五倍也罢，六到十倍也罢，这个是结果，关键是前面要有优胜劣汰机制。如果一家机构是政府主导的公立机构，必然不会形成多劳多得、优绩优酬的优胜劣汰制度。公立单位实行的是论资排辈的大锅饭制度，全球皆然。

正确的做法，不是让三甲医院院长琢磨建立分级诊疗体系、怎么把好大夫派去社区。三级医院是专科医院，专治疑难杂症，让他们集中精力干好分内工作就可以了，正确的做法是让社区中心的主任们琢磨如何把患者留在基层。

第一步，要给社区用人自、收入分配自、经营自。用人自，让他们能按照能者进、庸者出、能者上、庸者下的原则，聘人、用人、安排人，在力所能及的范围内，打造合格、称职的家庭医生团队。收入分配自，干得多、干得好、能吸引患者的医生，拿到更高的收入，争取形成优胜劣汰、多劳多得的人事薪酬制度。经营自，激励社区去开展吸引患者的业务。但现在都没有，在都没有的情况下，怎么创新，怎么调动积极性，怎么优化配置？

我经常说，现在社会上有这么多骗子公司，打着健康讲座的名义，吸引了社区很多老头老太太，最后乖乖掏几百、几千块钱、几万去买那些毫无用处的保健品，而且买得那么痴迷、坚定、满足。奇怪了，我们社区有资质的医生、护士承担的是国家赋予的高大上的公共卫生任务，有医保资金支持的基层首诊任务，却不能把老人吸引到社区，和骗子公司差别在哪里？差别在没有这三个权利。

所以，要建立分级诊疗体制，第一点要赋予社区中心主任们充分的权利，让他们琢磨怎么用好医生护士，怎么把患者吸引来。至于如何让适合做家庭医生的三甲医院大夫来社区，不用三甲医院院长来考虑，交给社区中心来考虑。最开始可以通过多点执业的方式，让三甲医院医生一周来社区坐一两天门诊，慢慢地，如果他们在社区能有更高的收益、患者更喜欢，再让社区中心的主任们想办法把他们留住，“到这里干比三甲医院轻松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的第二收入，干得也好，患者尊重，价值实现。”还是那句话，有用人自、收入分配自、经营自，这些主任有的是办法。他们有我们意想不到的能力，虽然学历、职称不高，但有了积极性，不会比骗子公司差。

篇（5）

中图分类号：R473.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-372-02

高血压病是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，不仅是一种独立的疾病，而且是冠心病和脑卒中等疾病的独立危险因素。虽然高血压的确切病因尚不清楚，但可以肯定不良行为方式是其危险因素。国内外成功经验表明，了解人群高血压行为危险因素的流行水平，从而有针对性地开展健康教育工作是成功控制高血压，降低心脑血管发病率和病死率的重要举措[1]。我国高血压的患病率目前已上升到27.2%，估计全国有近1.3亿人患高血压。

高血压的高发病率、高致残率和高死亡率以及由此导致的医疗、社会和经济负担，使高血压已由单纯的个人病痛变成严重的社会问题。为此，我们对嘉定胜辛地区居民进行了高血压相关知识、态度和行为以及护理需求的调查，以便了解社区高血压相关知识水平，从而有针对性地开展护理干预，提高高血压病的知晓率、控制率、治疗率，控制高血压现患和预防高危人群发展，提高社区居民的生活质量。

1 资料与方法

1.1 调查对象 采用分层抽样法取社区高血压分级管理患者100例，其中1级管理23例，2级管理47例，3级管理30例。年龄在45岁至80岁，认知能力正常，语言表达能力和生活自理能力正常，完成有效答卷100份。

1.2 方法

1.2.1 调查流程 由居委会干部对社区居民进行动员，经过统一培训的调查员对调查对象作统一解释说明，被调查者对问卷内容进行自评，自评有困难者由调查员协助完成，时间基本控制在40分钟左右。

1.2.2 调查工具 采用自编的高血压相关知识的知信行问卷进行调查。

1.2.3 调查内容 查阅相关文献后自行设计统一问卷调查表，内容包括高血压相关知识的知晓情况；高血压危险因素的知晓情况；自我管理能力现状及护理服务需求状况[2]。

1.2.4 质量控制 统一培训调查员对每位对象调查后立刻检查调查表是否填写完整，若不完整立刻进行补充；收回问卷后再次进行检查，剔除不合格问卷，以确保调查表的完整准确。

1.2.5 统计方法 调查资料采用Epidate3.02建立数据库并录入数据，采用SPSS13统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 本次调查共发放问卷110份，收回有效问卷100份，有效率为90.91%其中男性：56名，占56%，女性：44名，占44%；平均年龄：（71.9+6.5）；患两种以上慢性病38例，占38%；文化程度：小学以下65例，占65%，初中25例，占25%，高中及以上10例，占10%，婚姻状况：在婚86例，占86%，不在婚14例，占14%；居住情况：与亲友同住38例，占38%，夫妻居住60例，占60%，独居2例，占2%；平均收入：600元以下38例，占38%，700至1500元50例，占50%，1500以上12例，占12%。

2.2 相关的知信行现状

2.2.1 高血压相关知晓情况 本次研究共调查与高血压有关知识10项，65%的高血压患者知道血压的正常值；38%的患者知道高血压的诊断标准；73%的患者知道高血压可并发肾功能不全，61%的患者知道高血压可引起视网膜硬化，80%的患者知道高血压易并发脑中风；41%的患者知道测量血压的方法；58%的患者知道低盐有利于控制血压；38%的患者知道每日应食盐6克以下；82%的患者知道无症状也有经常测量血压；69%的患者认为无不适症状也不能停药。

2.2.2 高血压危险因素知晓情况 共有相关内容6项，58%的患者认为肥胖是引起高血压的危险因素：32%的患者知道摄盐过多是引起高血压的危险因素；48%的患者知道精神紧张是引起高血压的危险因素；82%的患者知道饮酒是引起高血压的危险因素；78%的患者知道吸烟是引起高血压的危险因素；88%的患者知道缺乏运动是高血压的危险因素。

2.2.3 自我管理能力现状 共有相关内容4项，18%的患者每天锻炼，30%的患者每周2到3天，52%的患者不锻炼；22%的患者每日测血压，45%的患者每月测1到2次，33%的患者不自主检测；27%的患者每半年测血脂，34%的患者每年1次，33%的患者不自主监测；84%的患者坚持服药，12%的患者无症状自行停药，4%的患者不服药。

2.2.4 社区护理服务需求状况 共有相关内容5项，90%的患者认为需要注射和换药；93%的患者认为需要健康教育；86%的患者认为需要心理咨询；76%的患者认为需要家居护理指导；79%的患者认为需要康复指导。

3 讨论

3.1 高血压相关知识知晓情况 本次调查结果显示，社区居民高血压相关基础知识知晓率不高，尤其是专业性的知识知晓率更低，仅有38%的居民知道高血压的诊断标准，41%的患者知道正确测量血压的方法。根据现代健康教育学理论，良好的知识可以促进形成正确的信念，并能指导形成有利健康的行为[3]，所以有必要在社区中进行居民能够接受的，形式多样的宣传和健康教育，不断提高社区居民高血压相关知识水平，进而促使其形成正确的信念最终形成有利于控制高血压的健康行为。

3.2 社区高血压人群对有关危险因素了解粗浅 结果2.2.1,2.2.2显示社区高血压人群对高血压危险因素的相关知识了解较少，其他类似情况均提示，社区高血压防治中的健康教育问题还停留在粗线条层次，进一步的危险因素干预需要更细化工作。

3.3 社区高血压患者中存在着态度与行为不一致 88%的患者知道缺乏运动是高血压的危险因素但每天运动者只有18%；有82%的居民认为应经常测量血压，但经常测血压者只有45%，出现这种现象的可能原因是，居民对这些有益健康的行为未真正了解，虽有这种信念或意识，但不能改变原有的生活习惯或长期坚持有益健康的行为。另外可能与社区中缺乏支持性环境有关。健康教育理论认为，行为的改变不但需要必要的知识而且要有支持性环境。所以只有良好的信念或想法，但如果没有支持性的环境有些行为也是不能改变或长期坚持的。因此有必要在全人群中普及健康知识的健康教育，重点是使人们知道吸烟，饮酒和缺乏体育锻炼等不良行为的危害，同时建立支持性环境，促使人们转变信念，促进态度和行为朝着有利于控制高血压的方向转变，提高自身保健意识，树立正确的健康行为[4]。

3.4 社区高血压患者用药依从性不高 结果显示12%的患者无症状自主停药，4%的患者不服药说明了社区高血压患者服药依从性不高，然而影响高血压患者服药的依从性可能不单单只是一个简单的态度问题，它还包括了很多的社会因素[5]如年龄，教育程度，经济收入和就医条件等。因此，在社区护理干预，家庭访视中要特别加强护患的沟通，并在实践中探讨有效的沟通方法，针对性的进行健康教育和健康促进。

3.5 社区高血压患者对心理护理有较高需求 结果显示有90%的患者认为需要注射和换药；93%的患者认为需要健康教育；86%的患者认为需要心理咨询；76%的患者认为需要家居护理指导；79%的患者认为需要康复指导。说明了患者对健康教育，心理咨询，家居护理指导的要求比较高，显示了社区高血压患者健康意识及需求面的提高，还说明了高血压等慢性病不仅仅带来了病理生理方面的问题，还带来了心理和社会问题，而心理护理是社区护理干预的重要内容。在社区护理工作中，我们要针对患者的不良心理状态，如焦虑，抑郁，孤独等进行多种方法的干预，并实施评价。

4 小结

通过调查，了解社区高血压患者管理中存在的问题，如不良的生活方式，服药依从性的不佳，需要我们护理人员在社区的护理工作中有必要在社区高血压分级管理患者开展以高血压病综合防治为主的健康教育和健康促进活动，针对性的开展护理干预，并要灵活运用多种护理干预方式，才能取得较好的效果。

参考文献

[1]吕姿之 健康教育与健康促进 [M]北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1998 11―12,170.

[2]徐筱莉，孟恺，柯芳等 社区原发性高血压患者知信行现状与护理需求调查 上海护理杂志，2006 6（6）：1009-8399.

篇（6）

冠心病伴心力衰竭是临床上心血管系统的常见病、多发病之一，是许多心血管疾病患者病情的最终结局，其发病是神经-内分泌系统介导的心脏重塑和心功能进行性降低，其中炎症细胞因子在心室重构、心肌能量代谢障碍发生发展过程中起了重要的作用。近年来，血清C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）是机体炎症反应和一系列病理生理过程中的重要炎性细胞因子，这些已经被越来越多人重视了。这些炎性因子可诱导心肌细胞凋亡，介导左心室重构，激活心肌细胞膜上及胞内诱导型NOS，使NO水平显著升高，心肌收缩力下降。血浆脑钠肽（BNP）近年来也被越来越多地应用于心力衰竭的诊断及治疗中，其浓度的增高与心力衰竭的分级有一定关系，是诊断心衰的敏感指标，也可监测心力衰竭治疗的疗效及预后[1]。本研究在传统治疗基础上联合使用参附注射液、曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭，观察其对LVEF的改善及对血清CRP浓度、血浆BNP等的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 76例冠心病心力衰竭患者均为2012年1月～2013年1月郑州黄河中心医院收治患者，并且都符合1979年世界卫生组织制定的冠心病分型标准，心功能分级遵循1994年美国心脏学会关于心功能的分级标准，心功能II～Ⅳ级。将76例患者随机分为治疗组与对照组，两组患者年龄、性别、病程、心功能分级等方面差异无统计学意义（P>0.05）。其中治疗组38例，男性20例，女性18例；年龄50～75岁（63.1±6.2岁）；病程为2.0年～5.9年（3.1±1.8年）；心功能Ⅱ级者10例，Ⅲ级者20例，Ⅳ级者8例。对照组38例，男性21例，女性17例；年龄52～76岁（63.5±6.8岁）；病程2.1～5.8年（3.2±2.7年）；心功能Ⅱ级者11例，Ⅲ级者21例，Ⅳ级者6例。

1.2 治疗方法 两组患者均给予冠心病心力衰竭的常规治疗，包括硝酸酯制剂类、β受体阻滞剂、利尿剂、抗血小板聚集药、调脂药、ACEI及洋地黄类等药物，同时给予曲美他嗪20mg/次（商品名：万爽力，施维雅天津制药有限公司），每天3次，口服。治疗组在此基础上加用参附注射液100ml/次（雅安三九药业有限公司），每天1次，静脉滴注。两组患者的1个疗程均为14d。

1.3 疗效判定标准 根据NYHA心功能分级标准判定心功能改善。显效：心力衰竭24h内能达到完全缓解的标准，或心功能改善≥2级；有效：心力衰竭48h内能达到部分缓解的标准，或心功能改善≥1级，一般患者心功能处于II～III级；无效：心力衰竭患者心功能改善不到一级或症状、体征无改善或反而加重者。显效和有效例数之和计算总有效率。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前后的总有效率，LVEF、血清CRP及血浆BNP浓度。

1.5 统计学处理 应用统计学软件SPSS 16.0对所有的数据进行统计学分析，疗效判定用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异比较采用方差分析，两样本均数差异比较采用t检验。

2 结 果

2.1 两组患者心功能改善有效率（表1）

2.2 两组患者治疗后LVEF、血清CRP、血浆BNP浓度差异P

3 讨 论

参附注射液主要有效成分是人参皂苷、乌头类生物碱、红参和附片，具有回阳救逆、益气固脱之功效，能兴奋β受体，增加心肌收缩力，增加心脏血液搏出量，有于强心甙极为类似的强心作用，尚有兴奋α受体作用，促进前列环素（PGI2）的合成和释放，恢复血管功能，增加冠状动脉流量和脑流量的作用；并可扩张冠状动脉，改善心肌缺血，降低心肌耗氧量，提高心肌细胞搏动频率和幅度，降低血黏度及周围血管阻力，从而改善心功能；人参皂苷能阻滞细胞膜钙离子通道，具有抗凝血、抗氧化、钙拮抗保护缺血缺氧心肌细胞，具有广泛药理作用，参附注射液能消除自由基，减轻心肌细胞膜过氧化程度，有心肌保护功能，减少缺血缺氧对心肌的损伤，促进细胞修复，有利于改善和纠正心衰的病理生理异常[2]。可通过进一步调节神经-细胞因子，降低炎性标志物CRP浓度，阻断炎症反应的恶性循环，降低NO浓度，改善内皮功能，解除微血管痉挛，改善微循环，改善受损心肌超微结构和能量代谢，提高心肌对缺氧的耐受力，对心肌起保护作用[3]；通过抑制胸腺细胞凋亡，提高机体免疫功能，增强机体抗炎能力[4]；具有清除氧自由基、增强心肌收缩力等功效[5]。

本组病例观察显示，使用参附注射液联合曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭3d后，患者的心功能明显改善，治疗14d后LVEF、血清CRP、血浆BNP浓度改善程度均显著优于对照组，可见参附注射液联合曲美他嗪对冠心病心力衰竭是有效药物，并且参附注射液价格低廉，安全性能好，具有广泛的临床应用价值。

参考文献

[1] 殷丽萍，张家留，王连生.参麦注射液联合曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（7）：793-795.

[2] 潘亮，潘蓉，王亮，等.参附注射液对家兔心肌缺血再灌注的保护作用[J].药学杂志，2005，21（2）：115-117.

篇（7）

中图分类号：R395 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-260-02

高血压病是临床常见多发病，也是我国人群脑卒中和冠心病的最重要的危险因素，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变[1]。在60岁以上的老年人中，高血压发病率可达到50%以上，随着我国老龄化步伐的加快，高血压的患病率正在逐渐增加。血压控制欠佳可并发充血性心力衰竭、肾功能衰竭、冠心病、卒中、主动脉病等疾病，给病人带来了极大的痛苦，严重影响了病人的健康以及生活质量[2]。且由于高血压治疗的长期性和终身性，病人以产生焦虑、抑郁等负担心理，而情绪变化对血压的影响很明显，某些程度上会加大并发症的发生[3]。因此，对高血压病人进行心理治疗显得尤为重要。我院2008年6月至2009年6月对社区高血压病人120例进行心理干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者120例，均为社区医院确诊的高血压病人120例为研究对象(均居住于本社区)，均符合l979年全国心血管疾病防治会议的诊断标准及分期条件。无胃肠道、肝、肾等主要脏器严重疾病。其中男71例，女49例，年龄在17～79岁，病程3个月至18年，轻度高血压患者23例，中度高血压61例，重度高血压36例。随机分为观察组与对照组，每组60例，两组患者在年龄、性别、病程、高血压分级方面无统计学意义，具有可比性，P>0.05，详见表1-1。观察组和对照组治疗方法相同，观察组进行心理干预，对照组不进行心理干预。

表1-1 两组患者的一般资料比较

1.2 综合防治方法

尽量满足病人的要求。主动与病人交流沟通导致病人主动诉说，获得患者的信任，以评估患者存在的护理问题。建立和谐融洽的护患关系，鼓励患者说出自己的不安与痛苦，解除顾虑和紧张情绪，介绍一些治愈的病例帮助病人树立治疗的信心，主动的配合治疗，按时吃药，耐心解决患者的问题，让他们有机会发泄，使患者保持一个比较平和的心态，理顺自己的情绪。

病人自然端坐，闭目敛神，两手掌放在两膝，注意力集中在两脚心，均匀平缓地呼吸3～4 min，使患者放松每一组肌群，并将此感觉扩展延伸到全身，缓慢睁开双眼。1次/天，每次30 min。该法可使病人消除杂念，达到调身、调息、调心、降低血压的目的。

1.3 评价指标

对病人实施心理干预前后的平均动脉压的进行比较：平均动脉压(MAP)=舒张压+1／3脉压。应用医院焦虑及抑郁量表(HAD)测定病人的干预前后的心理状态，HAD是一种包括14个项目的自评量表。其中焦虑及抑郁各占7项，每项以0级～3级的4级制分别评定焦虑和抑郁，≤7分者为无症状，8分～10分为可疑，≥11分者为确诊病例。

1.4 统计学处理

用SPSS11.0统计软件。记数资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用?2检验，P

2 结果

2.1 两组患者干预前后平均动脉压比较

两组病人的平均动脉压均较治疗前有所下降，但观察组的改善效果显著优于对照组，P

表2-1 两组患者的平均动脉压比较

注：干预前后相比，P

2.2 两组患者心理状态比较

对照组的焦虑、抑郁评无显著性变化，P>0.05。观察组较干预前显著下降，且显著优于对照组，P

表2-2 两组患者心理状态比较

注：干预前后相比，P

3 讨论

高血压病患者的心理问题越来越引起人们的重视，对高血压患者的心理治疗尤为重要。本研究结果表明，两组病人的平均动脉压均较治疗前有所下降，但观察组的改善效果显著优于对照组，P0.05。观察组较干预前显著下降，P

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部心血管病防治研究中心．中国高血压防治指南(2005年修订版)．人民卫生出版社，2006：85．

篇（8）

入选出院的慢性心力衰竭患者1894例，随机分为三组：（1）医院社区联合组630例，

医院对社区全科医生进行慢性心力衰竭诊疗技能及干预管理知识的培训，医院与社区共同制

定慢性心力衰竭患者的干预方案，社区全科医生对慢性心力衰竭患者进行防治管理；（2）

医院组631例，由专科医生对慢性心力衰竭患者进行院外随访干预；（3）社区组633例，医

生不开展对社区全科医生的培训，由社区医生对慢性心力衰竭患者进行随访?所有病例平均

随访（12.02±1.61）个月?

结果 医院与社区联合组?医院组患者的一级终点事件总死亡率?心血管

死亡率?慢性心力衰竭再住院率?急诊率?恶化率较社区组分别下降17.53%?15.71%?19

.11%?18.15%?15.59%，差异有统计学意义（均P

心功能级别?LVEF?依从性?生活质量均明显高于社区组，差异均有统计学意义（均P

结论 通过医院与社区联合对院外慢性心力衰竭患者进行干预管理，可显

著提高患者的生存质量?

[关键词] 慢性心力衰竭；医院；社区；联合干预；生存质量

中图分类号：R541.7

文献标识码：A 文章编号：1009-816X

（2013）06-0481-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.21

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展的严重阶段?慢性心力衰竭的发病率及病死率高?预后不

佳?据Framingham统计，严重慢性心力衰竭患者2年病死率达30%以上，6年病死率在70%左

右[1]?慢性心力衰竭疾病管理在美国等西方国家已开展数十年?Coelho及Rizza等

[2，3]的

研究证明，对心力衰竭高危人群和患者进行规范化治疗及管理，可延缓心力衰竭的发生及心

功能的恶化?提高生存率和生活质量? 目前国内对慢性心力衰竭患者大多采取“以院内治

疗为主体，晚期慢性心力衰竭患者对症治疗”的管理模式，与慢性心力衰竭需要“长期?全

程

?规范管理”的治疗策略相距甚远，很难进一步提高慢性心力衰竭患者生活质量及生存率?

本文旨在研究医院和社区联合对慢性心力衰竭进行管理干预，探索对心力衰竭患者生存质量

的影响?

1 资料和方法

1.1 一般资料：2009年2月至2010年10月共调查慢性心力衰竭出院患者1986例，失访92

例，完成随访1894例?均在二?三级医院住院，确诊为慢性心力衰竭?纽约心功能分级（NY

HA）为Ⅱ～Ⅳ级患者?排除下列情况：心包积液?缩窄性心包炎?限制性心肌病?罹患恶性

肿瘤?偏瘫?系统性疾病和继发性心肌病如围产期心肌病?甲状腺功能亢进性心脏病?贫血

性心脏病等?

完成随访患者中，男1076例，占56.81%，年龄41～89 （68.65±9.43）岁；女818例，

占43.19%，年龄40～87（67.98±8.65）岁?其中冠心病57.28%?高血压性心脏病20.14

%?扩张型心肌病12.33%?风湿性心瓣膜病6.04%?慢性肺源性心脏病3.14%?肥厚性心肌

病1.07%?所有患者分属49个社区服务中心，随机选取24个社区与医院联合，作为医院社区

联合组，其余25个社区作为社区组?

1.2 方法：全部研究对象出院后随机分为三个组：（1）医院社区联合组659例，失访29例

，有效病例630例，男352例，女278例，年龄40～89（69.39±12.46）岁?由二?三级

医

院对社区全科医生定期（每3个月）进行慢性心力衰竭诊疗技能培训，共同制定患者个体化

治疗方案，建立病历档案?社区医生对患者进行全程?全方位防治，如1个月电话随访1次，

内容有询问患者病情，自我监测体重?尿量，督促患者正确服药，提高患者服药依从性?3

个月座谈会一次，发放科普读物?多媒体演示?6个月进行1次家访，了解患者病情?生活质

量，测量体重?心率?血压，进行心功能评估，指导正确服药，合理饮食，适当体育活动?

包括：①督导用药；②根据病情变化及时调整用药；③生活方式指导包括健康饮食?体力活

动?戒烟限酒?保持心境平和等；④生活质量评价；⑤必要时及时转上级医院?（2）医院

组656例，失访25例，有效病例631例，男359例，女272例，年龄41～88（68.51±12.

15

）岁?实施现行医疗模式，患者在医院就诊后，制定长期治疗方案，无全科医生全程?全方

位防治，由专科医生直接对患者进行院外宣教和定期随访?（3）社区组671例，失访38例，

有效病例633例，男性356例，女性277例，年龄41～89（68.50±12.51）岁?医院不开展

对社区全科医生的培训，由社区医生对患者按照常规进行防治和随访?

制定调查问卷表，调查内容包括病史?活动耐量?大小便情况?用药情况（使用药物种类?

剂量?服药依从性）?对疾病的认识程度?有无不良嗜好?不良嗜好是否已经戒除?饮食情

况?何时出现症状?出现症状的频度和程度?患者入选时检查X线胸片?心电图?超声心动

图?血及大小便常规?血电解质?肝肾功能?甲状腺功能等?所有病例平均随访（12.00±

1.

60）个月，各组在研究初始和每3个月对患者进行生活质量?服药依从性?心功能?慢性心

力

衰竭转归?住院率等评价?生活质量采用QOL积分表进行评价[4]；服药依从性定义

为在治疗

过程中，能够遵从医嘱治疗且服药的时间累计达到总服药时间的80%[5]?研究结束

时综合

评价研究前后各组下述指标变化：①社区全科医生慢性心力衰竭诊治水平；②慢性心力衰竭

患者一级终点：总死亡率?心血管死亡率?心力衰竭再住院率?慢性心力衰竭急诊率?恶化

率；③慢性心力衰竭患者生活质量问卷调查?心功能改善情况以及不良事件发生率等?

1.3 统计学处理：采用SPSS 12.0版统计软件建立数据库并进行统计分析，计量资料以

±s）表示，组间比较采用方差分析

，等级资料比较采用u检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 三组患者基线资料比较：各组年龄?性别?心率?血压?心功能?心血管危险因素等

差异均无统计学意义（P>0.05），见表1?

2.2 三组患者生活质量?依从性?心功能等比较：干预12个月后，医院社区联合组?医院

组在低盐饮食?适当运动?戒烟?服药依从性?生活质量改善（QOL积分）方面比社区组进

步明显，差异有统计学意义（P

Ⅳ

患者分别减少6.19%和8.49%；心力衰竭恶化率下降15.59%，差异有统计学意义（P

0.0

5）；左室射血分数（LVEF）社区组明显低于医院社区联合组与医院组，差异有统计学意义

（P

率?恶化率，医院社区联合组?医院组明显低于社区组，分别下降17.53%?15.71%?19

.11%?18.15%?15.59%，差异有统计学意义（P

院组比较，上述指标差异无统计学意义（P>0.05）?见表2?表3?

3 讨论

近年来，心血管疾病，尤其是冠心病?高血压病等在我国的发病率呈快速上升趋势?心血管

疾病的终末期表现多为心力衰竭，严重地威胁我国公众的健康?随着心血管疾病诊疗技术的

不断进步，如介入治疗?抗心律失常的治疗，明显地减少了早期死亡率，但遗留了心力衰竭

这一难题?

我国目前尚无系统完善的慢性心力衰竭专病管理体系，没有规范的医院与社区联合对慢性心

力衰竭患者进行干预管理的医疗模式，在很大程度上影响了心力衰竭患者的预后?2007年完

成的

OPTIMIZE-HF研究是关于慢性心力衰竭患者出院90天内，坚持院外规范化用药的患者比出院

后未坚持院外规范化用药的患者死亡危险减小49%?OPTIMIZE-HF研究证明，对于每年大量

因慢性心力衰竭住院的患者，不能仅注重住院的救治，忽视院外的后续治疗，通过医院和社

区的管理，慢性心力衰竭患者坚持规范化的院外连续性治疗，可明显提高生存率，延长患者

的寿命?

本研究采用随机分组，分医院与社区联合组?医院组?社区组?三组患者平均随访12个月?

经过12个月的干预管理后，医院社区联合组?医院组患者的依从性?生活质量改善均较社区

组明显提高?患者依从性的提高，有利于提高慢性心力衰竭的治疗效果?Peterson等对心肌

梗死后左室功能不全及慢性心力衰竭患者进行健康教育，包括提高患者对疾病的认识及药物

依从性，纠正患者不良生活方式，可以降低患者再入院率?病死率及医疗费用[6]

?本文结果也支持这一结论?

经过对医院社区联合组?医院组患者12个月的干预管理，心功能Ⅱ级的患者较社区组多14.

68%，心功能Ⅲ?Ⅳ级的患者较社区组减少分别为6.19%和8.49%?医院社区联合组?医院

组的LVEF明显高于社区组?而医院社区联合组?医院组之间无显著性差异?说明通过医院社

区联合对院外慢性心力衰竭患者有效的规范化干预管理，充分发挥社区的优势，使院外的慢

性心力衰竭患者能就近得到及时有效的治疗和康复指导，保证了治疗的连续性，同时也使患

者合理分流?有效的社区管理对改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低慢性心力衰竭危险因

素，控制病情发展，提高生存质量具有明显的积极作用?

本文结果显示，医院社区联合组?医院组患者总死亡率?心血管死亡率?慢性心力衰竭再住

院率?急诊率?恶化率均较社区组明显下降?McAlister等[7]总结了29个临床研究

试验（包

括5039例患者），经过系统管理后，慢性心力衰竭的病死率下降25%，住院率下降26%，全

国住院率下降19%?盛国安[8]报道医院与社区联合进行慢性心力衰竭专病规范化

防治的

研究，对心衰患者进行随访管理6个月，患者一级终点事件总病死率?心血管病死率?心力

衰竭

再住院率比社区组（非规范化管理）分别下降约11%?11%?25%说明经过系统规范的干预管

理，可以减少慢性心力衰竭患者的死亡率?住院率，改善患者的预后?

我们通过对社区全科医生进行慢性心力衰竭规范化诊疗知识的培训，提高社区医生的慢性心

力衰竭诊治水平，医院与社区联合对院外慢性心力衰竭患者进行有效的规范化干预管理，使

患者在社区能得到连续的?规范的?个体化的治疗和康复指导?提高了患者的依从性?生活

质量及心功能，降低了死亡率?慢性心力衰竭再住院率与急诊率，从而提高了生存质量?

参考文献

[1]Knnel WB， Ho K， Thom T. Changing epidemiological of cardiac failure

[J]. Br Heart J，1994，72（3）：S3-S9.

[2]Coelho FA， Moutinho MA， de Miranda VA， et al. The association between me

tabolic syndrome and its components and heart failure in patients referred to a

primary care facility[J]. Arq Bras Cardiol，2007，89（1）：42-51.

[3]Rizza P， Bianco A， Pavia M， et al. Preventable hospitalization and acces

s to primary health care in an area of Southern Italy[J]. BMC Health Serv Res

，2007，7（1）：134.

[4]方积乾.生活质量测定方法及应用[M].北京：北京医科大学出版社，2000：12-17?24

-30?230-243.

[5]戴俊明，傅华，沈贻谔.原发性高血压药物治疗依从性研究[J].中国慢性病预防与控

制，2000，8：143-145.

[6]Peterson ED， Aibert NM， Amin A， et al. Implementing critical pathways and a

multidisciplinary team approach to cardiovascular disease management[J]. Am J

Cardiol，2008，102（2）：47G-56G.

[7]McAlister FA， Stewart S， Ferrua S， et al. Muhidisciplinary strategies for t

heman agement of heart failure patients athigh risk for admission：a systema ticr

篇（9）

风湿性心脏病主要以指心脏瓣膜的病变, 是一种自身免疫学疾病, 其中以二尖瓣病变最为常见。患者初期通常无特异性的症状, 伴随着病情的进展会出现呼吸急促、咳嗽咳痰、肺水肿、眩晕以及心绞痛等症状, 同时部分风湿性心脏病患者甚至会发生急性心力衰竭(AHF)；急性心力衰竭发病突然、病情进展速度快, 对患者的威胁十分大, 因此及时发现诊断并予以有效的治疗意义十分重要［1］。去乙酰毛花苷注射液在急性心力衰竭的治疗中应用十分广泛, 但是去乙酰毛花苷注射液效速度较慢、效果并不显著, 近些年随着镁离子极化液在心血管治疗中的应用, 发挥了积极有效的作用［2］, 为进一步观察分析风湿性心脏病急性心力衰竭通过去乙酰毛花苷注射液联合镁离子极化液治疗所起到的效果, 本文选择在本院进行治疗的风湿性心脏病急性心力衰竭患者68例作为研究对象进行研究, 报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料68例研究对象均为2008年5月~2013年7月在本院进行治疗的风湿性心脏病急性心力衰竭患者, 根据病史、临床症状、心脏彩超等影像学检查确诊为风湿性心脏病急性心力衰竭。对照组中男20例, 女14例；年龄23~77岁, 平均年龄(46.5±4.5)岁；风湿性心脏病病程1~10年, 平均病程(3.4±1.3)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级22例, Ⅲ级12例；观察组中男19例, 女15例；年龄25~76岁, 平均年龄(45.8±4.7)岁；风湿性心脏病病程1~12年, 平均病程(3.6±1.5)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级21例, Ⅲ级13例；两组患者在性别、年龄、病程以及病情等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1. 2方法两组均接受吸氧、抗感染、改善水电解质与酸碱紊乱等基础治疗, 同时对照组静脉注射0.4 mg去乙酰毛花苷注射液(由上海旭东海普药业有限公司生产提供, 批准文号：国药准字H31021178)与20 ml生理盐水混合液, 1次/ d；观察组静脉滴注去乙酰毛花苷+镁离子极化液+生理盐水混合液, 浓度25%的镁离子极化液(由河北邢台冶金镁业有限公司生产提供, 批准文号：国药准字H13022031)20 ml+0.4 mg去乙酰毛花苷注射液以及20 ml生理盐水混合液, 1次/d, 两组疗程均为1周；治疗期间密切观察患者的生命体征, 出现异常及时汇报并予以针对性的处理。

1. 3疗效标准显效：患者的症状体征基本消失, 心功能恢复改善≥2级；有效：患者的症状明显改善, 心功能恢复改善1级；无效：患者较治疗前无显著变化；并且在治疗期间观察患者是否存在不良反应。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1. 4统计学方法用SPSS18.0统计学软件处理数据, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验, P

2结果

观察组的治疗效果显著优于对照组, 治疗总有效率分别为94.1%和79.4%, 两组比较差异具有统计学意义(P

3讨论

急性心力衰竭是风湿性心脏病较为严重的并发症之一, 一方面AHF会加重风湿性心脏病患者的病情, 同时AHF往往会合并心律失常、心源性休克等严重并发症, 严重威胁患者的生命安全［3］, 因此风湿性心脏病患者以及患者家属需要引起高度的重视, 一旦出现异常状况及时到医院检查诊断［4］。

去乙酰毛花苷注射液是治疗急性心力衰竭常用药, 通过提高迷走神经的张力、降低房室结传导速度的机制发挥治疗效果［5］, 然而单独应用去乙酰毛花苷静脉注射治疗效果并不理想。镁离子是细胞中十分关键的阳性离子, 具有促进神经传递、增强神经肌肉应激性的作用［6］, 从而保证心脏的活力；并且镁离子能够激活、催化多种酶［7］, 在机体多种酶的活动过程发挥出重要的作用；同时镁离子对K+、Ca2+性能的调节降低房室结传导速度, 稳定患者的心室率［8］, 从而显著改善患者的症状体征。本次研究结果显示观察组在治疗总有效率方面显著高于对照组, 分别为94.1%和79.4%, 比较差异有统计学意义(P

综上所述, 应用去乙酰毛花苷注射液联合镁离子极化液的治疗方法能够显著改善缓解风湿性心脏病急性心力衰竭的症状体征, 促进心功能的恢复, 且安全可靠, 值得临床推广应用。

参考文献

［1］ 孙家政.镁极化液治疗慢性心衰疗效观察.青岛医药卫生, 2013, 45(2):123-124.

［2］ 张田野.联合使用西地兰及镁离子极化液控制风湿性心脏病快速房颤心室率的疗效观察.中国医药指南, 2012, 10(8):78-79.

［3］ 陈旭昌, 曹洪流, 王进, 等.钾镁极化液与西地兰联合治疗快速心房颤动疗效观察.中国医药导报, 2010, 7(2):6-66.

［4］ 蔡雨顺.较低剂量地高辛与追加西地兰治疗心衰的研究.中国现代药物应用, 201l, 5(23):12-13.

［5］ 肖业高, 陈博, 刘志红.慢性心力衰竭并发室性心律失常100例分析.实用临床医学, 2011, 8(10):301.

［6］ 张田野.联合使用西地兰及镁离子极化液控制风湿性心脏病快速房颤心室率的疗效观察.中国医药指南, 2012, 10(8):78-79.

［7］ Christopher JA, Neil Satnam, Singh Michael. Aldosterone inhibition in patients with heart failure with preserved ejection fraction. the journal of the American Medical Association, 2013, 310(2):204.

篇（10）

中图分类号：B845.67，R192 .3 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2011）002-0102-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.006

Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health

facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant

interview with grassroots health professionals

LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，

LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1

1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China

Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略

【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.

【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies

（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）

人为或自然灾难后的救援是复杂的工程。联合国机构间常委会（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《紧急情况下的精神卫生和心理社会支持指南》［1-2］（以下简称《指南》），为救援人员和社区计划、建立并协调最基本的多部门救灾工作提供指导。《指南》将灾后的精神卫生和心理社会支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定义为旨在保护或促进心理社会安宁和/或预防或治疗精神疾病的所有当地或外部支持。列出的服务范围包括四个层次，即①基本服务和安全（如食品、帐篷和防疫措施）；②社区和家庭支持（如寻人和帮助家庭团聚、正式或非正式的教育活动）；③有针对性的非专科服务（如由初级保健人员提供的心理急救、基本精神卫生服务）；④专科服务（如治疗严重精神疾病）。灾后救援是多部门合作、分层次的服务，其中③和④层次的服务需要卫生部门人员参与［1］。在《指南》中，建议对于卫生部门MHPSS能力的评估需包括初级保健和精神病院的能力和基本精神科药物。为了解四川5.12地震后部分极重及重灾区医疗机构提供MHPSS的能力，2009年2月本项目组调查了安县、什邡市和三台县、绵阳市的部分医疗机构和医生的情况。

1 对象与方法

1.1 对象

采取方便抽样的方法。 以极重灾区（绵阳安县、德阳什邡市）和重灾区（绵阳三台县、绵阳市游仙区）的医生为目标人群。共分级调查来自县级精神病院1所、乡镇级精神病院1所、乡镇卫生院5所和村卫生室5所的医生。并对其中愿意并有时间交谈的医生进行深入访谈。

1.2 工具

参照联合国机构间常委会对MHPSS的定义和分级自编问卷，内容包括卫生机构基本信息及目前提供服务的情况，近2年接受MHPSS培训及教材和参考书的情况，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的问题及建议。

访谈提纲内容包括个人从业经历、地震对医疗机构的影响、学习和提供MHPSS的经历及感受等。

1.3 实施过程

在临时板房医院内，研究者去医生的办公室或诊室，经过医生的口头同意后请他们填写自编的问卷。

深入访谈是由同一访谈者完成所有访谈。每次访谈持续约1小时。如果办公室或诊室里不方便访谈，则在院子里访谈。研究者在访谈中做笔记。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0进行统计分析。针对计量资料，进行正态分布检验，对符合正态分布的应用均数和标准差进行描述，采用t检验比较两组间的差异；对不符合正态分布的应用中位数（M）描述，采用秩和检验比较两组间的差异。针对计数资料应用具体例数进行描述，因总例数＜40，采用费歇尔精确检验比较两组间的差异。针对定性访谈，将笔记中的每句话进行编码，归入从业经历、地震对医疗机构的影响、学习MHPSS的经历和感受、提供MHPSS的经历和感受等类别。然后按照研究目的，着重分析医疗机构所受地震的影响，以及提供MHPSS的能力，包括所受培训的数量和内容、人力资源、基本药物、服务需求、工作量等因素之间的关系和对能力提供的影响。

2 结 果

2.1一般情况

共计30名医生参加了问卷调查，其中男性23名，平均年龄(39.4±13.3)岁，从业年限1~42年(中位数（M）为12年）。极重灾区组和重灾区组的医生在所有变量上的差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。共对10人进行了深入访谈，包括县级精神病院的院长1名（男性，从事精神卫生专业25年），乡镇级精神病院院长1名（男性，从事精神卫生专业6年，原为外科医生，近6年从事心理咨询工作），乡镇卫生院医生8名（其中男性7名，从事精神卫生相关工作，即灾后心理咨询共1年）。

2.2医疗机构提供MHPSS的能力

2.2.1精神科医师在辖区内的人口比例

县级精神科医师的人口比例为0.68/10万人，乡镇级精神科医师的人口比例为0.83/10万人（表2）。

2.2.2已接受的培训

在地震前，所有人员均未接受过任何与灾后心理变化及处理相关的培训。截至2009年1月，共有11人接受过1~7天（中位数2天）省、市或区级的培训，培训内容为灾后心理干预、灾后创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干预、如何应对有遇难家属的人或放松技巧等。全部11人均有兴趣看培训教材。有4人列出记得住的教材或参考书名称，并评价其适用性：《灾后心理卫生服务技术指导要点》（大部分适用或完全适用）、《灾后儿童心理救援》（完全适用）、《精神卫生核心信息和培训手册》（完全适用）和《医学心理学》（少数内容适用）。

2.2.3提供灾后MHPSS的主观意愿

有27名医生表示在条件允许时愿意为受灾群众提供灾后服务。

2.2.4提供灾后MHPSS的现状

个人可投入的时间：有19人表示有时间为受灾群众提供服务，其中有7人列出每周可提供服务的小时数，平均为（6.9±2.5）小时/周。

医疗机构提供灾后服务的情况：县级和乡镇级精神病院除继续管理地震前的住院患者，还收治震后的新发病例，包括应激相关障碍患者。县精神病院通过心理卫生知识讲座、义诊、发放宣传资料、新闻报道等方式开展心理健康宣传教育。只有2所乡镇卫生院提供灾后心理服务，目前门诊量约为20人/月，方式为心理咨询。开展心理健康宣传教育的主要方式为发放宣传资料。

2.3 深入访谈中反映出的主要问题

2.3.1医疗机构也受到地震的影响

地震对医疗机构有不同程度的破坏。尤其是极重灾区的乡镇级精神病院受到极大破坏，除门诊外，整个医院的其他建筑全部倒塌。医务人员顾不上自己的家庭，先在临时搭建的帐篷后在板房中继续治疗原住院病人95人，同时还不断收治与地震有关的新发病例。由于临时住所及周边环境中存在大量的木棍、铁丝、绳索等物品，造成冲动攻击和自杀自伤的危险性加大，加上临时板房不够高，病人很容易上到房顶后外走，给护理工作带来极大压力。

2.3.2服务能力有限

县级精神病院有精神科医师10名，基本没有受过心理危机干预培训，没有治疗PTSD的经验。乡镇级精神病院的精神科医师数量严重不足，4名精神科医师面对100多名患者的诊疗及值班任务，感到压力过大。地震后曾有1名来自外院的大学毕业两年的住院医师每周来一次作为外援，但并不能起到实际作用。由于床位有限，不得不对某些需要住院的新发病例仅进行门诊处理。乡镇卫生院的精神科药品单一，除地西泮外无其他精神科药品，肌注氯丙嗪仅用于麻醉前用药，不作为精神科处理用药。基层医生虽然看到有大量的受灾群众需要MHPSS，从医务人员的天职出发也愿意帮助他们，但是由于学历普遍偏低，在地震前没有受过心理危机干预的培训，缺乏灾后危机干预的教材和参考书等诸多因素，觉得自己能力有限，无法给受灾群众提供到位的服务，甚至害怕由于自己的理解错误或处置不当，反而给受灾群众造成二次伤害。另外，由于基层医生承担医疗网底的工作，工作内容多，工作量大，在客观上难有较多的时间用于提供MHPSS。

3 讨 论

本研究发现的县级精神科医师的人口比例（0.68/10万人）和乡镇级精神科医师的人口比例（0.83/10万人）均低于2008年全国精神科医师的人口比例（1.35/10万人）［3］。在没有灾难时，按这样的人口比例提供常规精神卫生服务尚且人力资源不足。在地震后，如果按照震后3个月PTSD患病率为7.2%［4］推算，县级和乡镇级精神病院需要分别诊治PTSD患者10.6万和3.5万。面对如此数量庞大的患者，14个精神科医师的力量是远远不够的。

MHPSS是分级服务，各级所涉及的人员和服务内容不同，需要的培训也不同。为了提供优质服务，最好在灾前做好人员的技术准备，即需要充分的备灾［1］。本研究发现医疗机构人员在灾前未接受过任何相关的培训，在灾后仅有11人接受过培训，但培训时间短，且未按照内容进行分级培训，属于无计划的培训。另外，教材和参考书严重不足，基层人员不得不将针对性不强的《医学心理学》作为参考书。

按照MHPSS的服务分级，本研究中的对象应该承担的是有针对性的非专科服务（如由乡镇卫生院的医生和村医提供的心理急救和基本精神卫生服务）和专科服务（如精神科医师对严重精神疾病的诊治）。但是因为培训严重不足，非精神科医生并不具备提供心理急救和基本精神卫生服务的能力，县级精神病院的精神科医师也缺乏诊治PTSD的技能。少数乡镇卫生院只提供20人次/月心理咨询，这种工作量也反映出基层供方的服务有限。

医院作为治病救人的场所必须具有高度的抗灾能力，包括硬件条件，以及接受过培训的人员和应急程序等软件条件。面对全球日益增多的自然和人为灾难，世界卫生组织（WHO）号召各成员国建设可以抵抗地震及其他灾难的医疗机构，并将2009年世界卫生日的主题定为“挽救生命加强医院应对紧急情况的能力”［5］。本研究中也见到精神病院病房全部倒塌、造成住院护理工作压力极大的情况。WHO西太区办公室已发行了相关手册《医院应该免受灾难侵害：降低风险，保护医疗设施，挽救生命》，对各项建筑指标提出了明确的要求。

4 未来研究方向

本研究仅调查了医疗机构和医生的情况，未涉及其他供方的服务能力现状、不同部门间的合作现状，亦未涉及医务人员自己作为受灾群众的因素，已发现人员数量不足、培训严重不足、提供的服务有限及医疗机构的抗灾能力差等问题，说明地震后医疗机构提供精神卫生和心理社会支持的能力极为有限。建议今后对县级及以下精神卫生机构人员、基层卫生工作者和社区服务人员开展实用的和有针对性的分级培训；采取措施改变基层卫生机构缺乏基本精神科药品的现状；在新建或改造精神病院时，加强硬件的抗灾强度。

参考文献

［1］The Inter-Agency Standing Committee.IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings［OL］. Geneva:The Inter-Agency Standing Committee,2007:1-19(2007-12)［2009-09-03］.http:∥省略/iasc/pageloader.aspx?page=content-products-products&sel=22.

［2］Wessells M,van Ommeren M.Developing inter-agency guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings［J］. Intervention,2008,6(3/4):199-218.

［3］中华人民共和国卫生部.2008年各类卫生机构人员数［M］. 中国卫生统计年鉴，2009:24-27.