循证医学的四个原则汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇循证医学的四个原则范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

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1　循证医学的概念

循证医学(evidence based medicine ，EBM)一词1992 年由加拿大McMaster大学Gordon Guyatt教授正式提出以来，发展十分迅速，其应用于解决临床问题的科学性和有效性已得到全世界临床医师的广泛认同，EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”[2]。循证医学是一种遵循临床研究证据的医学实践过程， 提倡在临床诊治过程中，医师将个人专业技能和经验、患者的需求与当前最好的科学证据结合起来制订医疗决策。其核心是: ①创造和获取证据; ②使用证据和再评价证据，不断完善和更新证据.循证医学不同于传统医学，传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。现代的临床医学模式则是在充分利用经验医学的同时，强调遵循循证医学的原则，根据科学研究的结果来综合制订医疗决策。科学研究结果是指从基础医学研究、临床研究中产生的科学结论，如诊断试验的准确性和精确性数据、防治性研究的无偏倚的结论、系统评价结果等。只有将经验与证据两者完美结合， 才能不断为困扰人类的疾病推出有效和安全的诊治方法[3]。循证医学的教育观念和教育模式已成为当今医学教育的重要发展方向。

2 口腔正畸进修生教学现状

2.1 口腔正畸进修生的临床素质特点　由于正畸学本身的学科特点，国内外通常把口腔正畸学作为毕业后教育，在我国口腔教育中正畸学课时少、实验课内容相对简单，基本不安排实习，所以口腔专业的学生毕业后对正畸也了解甚少。其临床素质特点主要表现为：进修医生来自各级医院，水平不一，在我院进修期间学习任务重，正畸治疗疗程长，操作复杂，而进修生学习培训时间短。进修生学习主要以临床实践为主，间断进行理论培训，对开展循证医学教育不利。但进修医生大多受过正规的医学教育，具备一定的英语水平和文献检索能力，如果能结合临床实践工作，循序渐进进行循证医学教育，即能达到良好效果。

2.2　传统带教模式　传统的临床带教方式是将进修医师分派给指导老师，采用师傅带徒弟的方法进行教学，因而讲解式的教和接受式的学占主导地位。传统的医学教育模式已日益显示出不能适应现代教育要求的弊端，主要表现为:①以灌输式教学方法为主，创新能力不够;②以教师为主，主动性差;③教育目标以传播医学知识为主，主动学习及终身学习的意识不强[4]。

3　应用循证医学，改变传统的临床教学方法

应用循证医学是一种与传统教学模式不同的教学方法，为解决进修生学习周期短带来的问题，使学员能在相对较短的时间内掌握更多的正畸知识，改变传统教学方法，帮助他们学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力，做到“授人以鱼，不如授人以渔”。

典型的循证医学模式通常包括四个步骤:根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；检索含有相关临床资料的文献;评价证据的合理性和实用性；将有用的成果应用于临床实践，并反复强调评价证据的关键是：一定基于人体研究结果，最好是大样本、随机、对照试验（RCT），避免研究者与受试者人为的影响。

口腔正畸学是一门应用性较强的学科，在临床工作中针对常见病进行治疗，以此引导进修医生进行循证医学的实践。例如，在口腔正畸临床上，青少年生长发育期骨性II类错的治疗，教科书上往往是从生长改良到手术治疗给出了一系列方案，到底选择生长改良、固定矫治，亦或成年后手术治疗，哪种最科学、最经济有效？引导进修医师先检索“骨性II类错合治疗”的文献报告，然后根据大样本、随机、对照、随访等原则，评价疗效，这时面对是否进行生长改良治疗如何作出选择这一问题就比较明了，可以看出这依赖于患者自身的牙情况、生长发育阶段、骨骼类型、生长型，以及患者的主观意愿和医师的临床经验等一系列因素。指导进修生做出诊断和治疗设计前，有条理地收集病史，体格检查，进行模型测量分析、头影测量分析、功能分析、生长分析，列出病人的所有问题并进行合理诊断。矫治方案的设计要求分析患者的各项资料后，根据患者的所有问题，由重到轻，一一拟定针对性计划。但治疗计划需要联系临床证据来实现，搜索相关研究，特别是大规模的随机临床对照试验，已做出Cochrane系统评价， 其得出的结论相对最科学、最有说服力的。阅读评价后找出合理的干预措施，并且充分尊重病人意愿，让病人参与决策，在循证基础上相互折衷处理计划，制定个体化的最优方案。

循证医学在教学中的运用，通过发现临床病人的实际问题，引导进修生运用各种手段（如看教材、查文献、网上检索等）收集相关资料，总结分析，得出最佳的解决方案，并在此过程，逐步掌握了正确的学习方法和有效的临床思维方式，为回原单位参加临床工作后的终生学习打下良好的基础。并且有利于在师生间形成民主的、共同进步的学习氛围。该教学方式打破了传统教学中教师的权威地位，改变了以往进修生对老师一味地“言听计从”的局面。进修生可以根据所查资料阐述自己的观点和主张，与教师共同探讨，寻找最为科学的问题解决方法。教师在教学中除了引导进修生发现问题、查阅资料、解决问题、提高他们的正畸理论知识和临床技能以及独立学习的能力之外，在病例准备、问题设计、与学生讨论、回答问题等过程，也会督促自己不断学习，翻阅资料，更新知识，并能在与学生的讨论过程，受到有益的启发。

综上所述，口腔正畸进修医师的教学要求学员通过短暂、有限的学习，使基础理论和专科知识有一定程度的提高。循证医学在口腔正畸进修生教学中的运用，能够使教学工作朝着更科学合理的方向发展，有益于进修医师业务水平和素质的提高。

参考文献

1 傅民魁. 口腔正畸学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循证医学与口腔医学[J]. 上海口腔医学， 2001， 10 4):289-291.

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同时在市场经济的冲击下，很多的医务工作者因为商业利益的诱惑作出违背职业道德的事情，在对患者进行治疗时存在着随意的行为，严重的不负责，在医疗保健资源的利用上，出现了利用不足、滥用、误用等现象，使卫生资源上供给和需求之间的矛盾逐渐的扩大化，怎么样才能既使医疗质量得以提高，又使医疗质量得以保证，使临床医学更合理化、科学化的发展，使有效的资源得以充分的利用。随着医学的不断发展，医疗卫生费用逐渐的上涨，我们该如何控制上涨的速度是现在面对的一大问题。在这样的情况下，我们应严格的评价医疗效益和医疗价格，对那些验证不合格的医疗设施以及没有验证的医疗设施予以限制以及淘汰，与此同时对医务人员良好、科学的医疗实践予以相对的培养，这是现在临床医学面对问题的最好解决措施。

二、在临床医学教育中引入循证医学思想

1．循证医学在临床医学教育中的意义。循证医学是一种新的思维方法，它不仅仅为临床的实践与临床的研究提供了科学的方法论，也为教学的实践提供新的方法与理念。循证思想促进了医学教育方式和临床医学教育观念的转变。对于老师而言，能够快速的为学生解决困难，传授相应的知识；使老师的基础技能、基础知识以及老师的专业基础理论都予以相对的提高；让老师们对自己所教学的学科以及这门学科的前沿信息、发展趋势、予以更详细的了解；使教学的知识结构予以了优化，也使教学的质量予以了相对的提高。对于学生而言，学生可以在图书馆或网上寻找科学的资料以及文献来对自己所遇到的问题予以解决，在遇到问题时不仅仅是只有请教老师这一种方法，让学生在主动的状态上予以学习，调动学生学习的积极性，也加快了学生学习知识的速度，让学生了解的知识面更加的宽广。

2．转变传统的临床教育观念。系统评价是论证强度最高的证据。它是在世界的范围中所筛选出来的，能为以后医学生的实习以及临床予以最好的帮助。循证医学在临床的教育中这几个观念应予以更新：第一、在原来的传统教学中，对学生传播的都是临床的知识，而现在，把这种传播方式转变为教学学习。第二、从原来的死学转为现在的活学。第三、在原来的教学中，学生都是被动的接受老师所传授的知识，而现在转变为学生自己主动去学习。第四、在原来的教学中，学生学习的知识都是短期的，属于短期充电，而现在进行的终身教育，就是让学生一直进行知识的积累，扩展学生的知识面。终身教育的教育制度，使学生的自主学习能力得以提高，使学生的潜在特长得以挖掘，并让学生的良好品质予以形成，促进了学生的全面发展。

3．在临床中对循证医学思想予以实践。现如今，很多国家对医学教学的课程都进行改变，对自我教育式循证医学课程予以强调，若要想成为一名终身的自我教育者，就必须对以下几个步骤予以明确的了解。

3．1详细具体的了解患者的病史、体形特征以及各种辅助检查，之后对患者的病情进行诊断，并对患者进行治疗时和治疗后可能会出现的问题予以及时的提出。

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1研究对象和方法

1．1研究对象

选取泰山医学院2007年9月－2011年7月影像医学硕士研究生106名，根据随机分配的原则，分为EBM组和对照组，分别为53人。使用医学影像PACS系统进行临床技能训练。两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无统计学意义（P＞0．05）。教师均具有丰富的临床影像诊断学实践经验，两组教师的年龄、性别、学历及职称等无统计学意义（P＞0．05）。

1．2方法

EBM组53人，通过前期在校学习掌握循证医学的相关知识，诊断性试验的相关知识及相关的影像学知识及临床知识［1］。然后教师根据临床实践大纲要求，采用循证医学教学方法，以学生为中心，在具体临床实践中选择有临床病理追踪结果的典型片和疑难片进行循证医学思维模式的训练，检验循证医学引入影像学研究生教学模式的效果。让学生在PACS系统上单独阅片，然后阅片过程中，把有待解决的问题记录下来，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在病例中将在临床实践研究中得到的最新、最佳的证据用于自己阅片诊断的各个具体的病例中，最后由教师总结验证诊断的准确性（后效评价证据）。

对照组53人，采用传统式教学方法，以教师为中心，以影像阅片实践为主的教学。首先教师根据临床实践大纲要求讲述阅片的重点内容及要点，然后教师带领学生分析、讲解本次课有临床病理追踪结果的典型片和疑难片；最后学生自己单独阅片，有问题教师随时解决。病例来源的选择：两组教学实践中的病例均选取有临床病理追踪结果的典型片和疑难片。

2评估措施和结果

问卷调查。完成影像教学实践任务后学生接受问卷调查，问卷内容包括：对授课教师的责任心的评价、教学方法认同度和对自身实践水平是否获得提高的评价等，选项分为4个等级（见表1）。考试。完成临床技能训练任务后采用病例阅片分析能力，包括对疾病基本病变认识的能力（15分），灵活掌握病变特点的能力（25分）、掌握知识牢固程度的能力（30分）和主动学习和创新能力（30分）四个方面进行效果评估。

3讨论

循证医学影像学（evidence－basedmedicalima－ging）是循证医学在医学影像学领域的具体实践，即根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估［2］，将现代科研成果迅速应用于影像学实践，使科研与医疗同步，科研证据直接进入临床实践，解决医疗中存在的问题［3］。

3．1循证医学教学效果分析

将循证影像诊断学引入研究生教学临床技能训练中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力，包括查阅文献、阅片中发现问题和分析解决问题能力等。本研究显示：对两种不同临床教学方法的效果，问卷调查结果显示两组间对授课教师的评价有显著差异（P＜0．01），但EBM组大部分学生认为工作量较对照组大，部分学生起初对新的教学方法不理解，EBM组学生对新带教方法认同度持非常满意的只占37．8％，但最终他们中的大部分能够严格按照要求尽最大努力去完成任务，最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义（P＜0．01），说明循证影像教学法更有益于他们进步。教学的任务完成后考试成绩显示，EBM组病例阅片分析能力成绩与传统带教组比较有统计学意义（P＜0．01），表现出较强的临床病例阅片分析思辨能力，说明循证教学法组学生的基本理论知识掌握的牢固程度、灵活运用知识的能力和主动学习及创新能力较对照组明显增强，与传统医学教育模式强调给学生以系统知识，强调教师的主导性相比，循证医学教学方法更体现学生的主体性、积极性、创造性，能取得更好的教学效果。

3．2两种模式在影像医学研究生教学临床技能训练中的特点

传统的影像医学研究生临床技能训练的教学是一种以教材知识为主，影像阅片实践为辅的教学，讲解式的教和接受式的学占主导地位，强调以传授知识、经验和技能为目的。教师根据自己所掌握的影像医学基础理论知识、非系统的影像实践经验和有关文献上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系统研究成果来讲授和指导学生，而对影像学方法的真实性、可靠性及科学性缺少合理的评估，对临床上一些难以理解和解释的影像学结果很少做出正面回答，往往更注重个人经验和权威的意见，采用这种模式培养的学生对基础理论知识和基本技能掌握得较好，对所学影像学知识被动地接受和死板的记忆，创新精神和创造能力不足，自我学习、更新知识的能力较差，学习缺乏积极性、主动性和创造性［4］。循证医学影像学研究生教育目的树立以证据为基础的科学医学观，培养研究生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新能力，考察研究生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗工作及科研中碰到问题的能力，培养研究生的独立学习精神，严谨科学态度。在整个临床技能实践活动中，教师的作用是指导研究生采用正确的检索策略和检索途径、全面查询研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，以及将文献结果与具体病例的具体情况相结合来解决临床实践和科研问题。因此，研究生阶段，是改变传统教学模式，培养他们综合能力的最佳时期。

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1项目的重点内容实施情况

1.1社区卫生委员会的建立与运作

1.1.1社区卫生委员会的职责根据中英合作GTF项目“改善中国城乡贫困人群的就医环境”的目标及要求,浙江省9个项目县(市、区)90个项目乡镇均建立了社区卫生委员会(CHCs)并运行。社区卫生委员会成员由下而上产生,由医疗机构代表(卫生院医务人员)、残联代表、妇联代表、公共卫生联络员、居民代表、企业代表等人员组成,能充分代表各个利益群体。社区卫生委员会是充分反映民意、民情、民心的一种组织形式,在政府和群众之间起到沟通信息的桥梁作用,促进群众参与卫生决策[1]。

1.1.2社区卫生委员会的功能社区卫生委员会根据项目设计主要有两大基本职能。第一是信息沟通职能,收集群众对基层医疗服务方面的意见和建议,并集中上传到相关卫生医疗部门,同时将上级部门的处理结果反馈给委员会成员和社区居民,形成社区居民与卫生部门以及其它政府部门之间的沟通渠道、互动平台;第二是监督职能,作为由社区居民代表和非医疗业内机构代表为主体组成的第三方评估机构,参与基层医疗卫生工作的监督和评估,有助于健全基层医疗卫生机构绩效考核评估体制。

1.1.3社区卫生委员会的运作流程社区卫生委员会实际运作流程如下:首先,由社区卫生委员会成员依据各自的分工,采用入户交流、收集反映、定点征询和网络传递等4种渠道收集社区居民关于社区公共卫生服务和基本医疗保健的意见或建议。其次,社区卫生委员会每月召开1次例会,就收集的意见和建议进行讨论交流。第三,例会后汇总成员提出的问题及意见,分内容、层次递交到卫生及相关部门。最后,将乡镇(街道)自行解决和上级部门的处理结果及时反馈给社区居民,对于目前受客观原因暂时无法解决的问题,由社区卫生委员会成员向社区居民耐心做好解释工作。

1.2循证医学的实践

1.2.1循证医学实践的意义根据项目目标及要求,各项目县(市、区)引入循证医学(EBM)理念,参照英国NICE临床指南,结合国内临床医疗实践,编撰高血压、小儿发热、呼吸道感染、慢性胃炎4个病种的临床诊疗指南,在试点县进行推广应用,这是规范医疗行为、有效控制医疗费用、提高服务质量的重要举措,也是国家医改的重要内容之一。项目为在中国基层卫生机构中开展循证医学应用进行了有益尝试,有重要的示范意义。

1.2.2循证医学实践的实施方法第一,完成循证医学实践培训教材的编写。通过了解项目县(市、区)基层医疗卫生机构和医务人员的实际需求,结合循证医学实践的新进展,编写了《循证医学临床实践培训教材》、《社区循证医学病种管理实施培训教材》等教材。第二,开展不同层次循证医学实践的培训,培养了相关师资及医务人员。第三,选定开展循证医学实践的试点病种,基层医疗卫生机构开始探索循证医学实践。根据居民疾病谱和死因谱及基层医疗卫生机构的服务能力,选定高血压、胃炎、呼吸道感染、小儿发热作为开展循证医学的4个病种,其中高血压和小儿发热作为必选病种,其余2个病种由各项目县(市、区)视实际情况选定。

1.3媒体运作和信息公开

新闻媒体的运作和信息公开贯穿于项目实施的全过程。在新闻传播方面,主要宣传中英GTF项目的概况、背景、目的、意义、实施情况、受益情况、评估情况等。《健康报》浙江记者站,以及浙江省、杭州市主流媒体及项目县新闻媒体作为主体积极参与了媒体运作。其目标对象包括政府部门、社会公众、项目受益者。实施形式多样,包括人际传播、组织传播、大众传播等。主要目标是通过宣传报道,使政府、社会各界、公众全方位了解该项目,从而关心、支持该项目的实施。在新闻宣传策略上,提取项目中具有新闻价值的“闪光点”,突出项目中“改善中国城乡贫困人群就医环境”这一主题,构成整体传播的“主旋律”,集中主题,统一声音,扩大社会影响力。

1.4母婴俱乐部的创建与活动

项目试点区杭州市余杭区根据项目的目标和内容,由区妇幼保健院创造性地开展了“母婴俱乐部”的建设活动。母婴俱乐部活动分为院内和院外两部分。院内活动包括“准妈妈俱乐部”和“宝宝大学”等;院外活动包括开展“免费婚检”“免费孕检”“免费产前筛查”和“免费新生儿疾病筛查”四免宣传活动,与社区合作开展儿童“四病”知识讲座、咨询活动;活动还包括2009年全面贯彻实施优生“四免”和三项筛查工作,在杭州地区率先开展农村妇女免费赠补叶酸预防神经管缺陷项目、免费孕产妇基本保健、免费3岁以下儿童基本保健、农村妇女免费“两癌”筛查、农村孕产妇住院分娩补助。同时,俱乐部还推出“亲子活动中心”系列服务,提供婴儿洗澡、游泳、抚触等服务,开展“婴儿保健操”训练、“儿童感觉统合训练”等儿童潜能开发活动;更有“和谐家庭、健康宝宝”、“孕妇时装秀”、“宝宝爬行比赛”、“儿童意外伤害防治知识竞赛”、“巧手妈妈副食制作”、“孕育健康、感恩母爱”、“迎六一宝宝活力秀”等寓教于乐而丰富多彩的特色活动。

2项目实施的效果

2.1社区卫生委员会运行效果

2.1.1社区卫生委员会构建起自下而上的民意沟通桥梁长期以来,我国卫生行政部门的政策制定与管理中存在卫生独挑重担、社会参与不足的问题,居民参与意识薄弱,民意表达渠道不足、不畅,政府回应机制不健全、反应不及时,缺乏有效的双向沟通渠道与平台。社区卫生委员会的构建为居民提供了一条自下而上的民情民意沟通渠道,一方面将社区居民对基层卫生服务的要求、批评、建议集中起来,及时完整地转达给乡镇(街道)和卫生行政部门,一方面又把卫生行政部门的政策意图和对相关问题的处理意见不失真地反馈给民众,从而形成了社区居民与医疗卫生服务和管理部门之间制度性的沟通互动[2]。#p#分页标题#e#

2.1.2社区卫生委员会能切实解决一些基层卫生问题社区卫生委员会通过收集社区居民关于基层医疗服务的意见,提交相关卫生行政部门处理,并及时反馈给居民。大多数项目县的社区卫生委员会每次例会都能切实解决1~2个基层卫生服务的问题(见表1),说明社区卫生委员会是确能解决一些基层卫生问题的组织。

2.1.3社区卫生委员会作为第三方参与,有助提升卫生行政公信力我国卫生行政的传统管理是以政府为中心、自上而下的控制型治理模式,习惯从行政管理者的角度做出相关决策[3]。项目县社区卫生委员会成立后,基层卫生管理形成了政府管理、居民参与的民主治理模式(如表2所示),强调政府和居民间的双向沟通和对居民意见的快速反应性,从而提高了居民对卫生行政部门的信任度。另外,社区卫生委员会在向居民反馈处理意见的同时,也及时宣传、解释国家及地方的卫生政策和管理目的,使得居民对此有了更多的了解与理解,进一步提升了居民对卫生政策和服务管理的依从性。

2.2循证医学实践的效果

2.2.1提供适宜诊疗指南围绕项目确定的高血压、小儿发热、呼吸道感染和慢性胃炎四个病种,吸收英国NICE指南之长,并结合中国相关临床指南和规范,为项目县乡镇医务人员提供了适宜适用的社区临床诊疗指南/规范,以及与之配套具有可操作性的简明易懂的诊疗流程图和门诊登记单。

2.2.2积累基层培训经验对如何开展循证医学师资培训的讲课方法与内容,如何对项目县和乡镇医务人员进行培训,专家如何赴项目县进行授课和对乡镇基层医务人员进行现场指导,以及怎样通过基层医务人员在日程诊疗活动中,开展对群众易于接受的健康宣教等方面作了有益的实践探索。

2.2.3提升基层医疗水平把循证医学和诊疗规范的培训、实施,作为合作项目重要内容,对于进一步规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、降低医疗成本等方面,具有重要的现实意义和应用价值,符合新医改的方向。

2.2.4更新医疗诊治理念循证医学的培训与实践使基层医务人员的理念得到更新,疾病诊治知识得到了复习和强化,对治疗病情考虑得更加周全,提高了诊治水平;通过循证医学的学习,加强了基层医务人员自身素质,领会了跟患者的沟通技巧,使广大患者得到更好的服务。

2.2.5提高健康教育技巧在循证医学培训中提高了社区医生面对面开展健康教育的技巧。基层医师在开展循证医学临床实践过程中,努力向病人开展面对面的健康宣教,提高群众的依从性。同时患者也开始接受循证医学观念。

2.3媒体运作和信息公开的效果

在项目运作过程中,新闻合作单位、项目县媒体抓住项目重点和工作动态信息,及时跟进报道。《健康报》、《中国卫生》等国家级媒体对社区卫生委员会的建立和运行情况及时作了专题报道。项目县通过编写《中英GTF合作项目简报》,利用项目载体,向项目乡镇传递项目进展与动态,促进信息公开透明,不仅让群众充分了解项目实施的意义,增强群众参与卫生决策意识,而且通过参与项目各类活动,对提高自身保健意识,努力改善就医环境起到了促进作用。现场调查发现,项目县开展信息公开的工作各有特色和亮点,如余杭区结合“健康余杭”建设活动,利用区域媒体《城乡导报》对项目在该区的实施情况进行系列报道,在群众中产生了广泛的影响,群众参与健康促进的主动性大大增强。遂昌县项目办定期向全县农户发放项目简报,并与遂昌县电视台合作制作关于项目的专题报道,同时中国遂昌网对遂昌县项目开展情况也进行了跟踪报道。多种形式的信息公开工作不仅让群众更多的了解中英GTF合作项目的开展情况,进一步扩大项目的影响力,使医疗卫生信息更加及时透明,同时也让政府更加系统的了解群众的医疗卫生需求,了解民生、关注民生,为其提供决策依据,更好地推广项目的先进理念。

2.4“母婴俱乐部”活动效果

一是不断满足新需求。随着人民群众生活水平的提高,对保健服务的需求也越来越高。“母婴俱乐部”活动的开展以及众多保健特色服务举措的推出,不仅满足了区域内广大妇女、儿童的保健需求,而且取得了较好的社会效益。二是通过与群众“零距离”互动活动,促进医患和谐,以更广泛的形式进一步普及妇幼保健知识。三是有效提高了免费婚检率,为保障优生优育把好第一关。四是促进了区域内综合性妇幼保健服务体系的建立。五是进一步提高了农村基层妇幼保健机构对社会责任的认识水平。六是更好地树立了县级妇幼保健院指导中心的地位,进一步带动了辖区妇幼保健工作的开展。

3对项目的评价

3.1项目工作对农村卫生改革有效推进具积极促进作用

中英GTF合作项目倡导倾听群众呼声,了解民情,改善基层群众就医环境的尊重民意的思路。项目县区在实施项目过程中,利用社区卫生委员会多方听取群众意见,认真加以落实。有了尊重民意,实行民本卫生的基础,在项目县区乡村一体化管理体制改革中,卫生行政部门全方位多层次听取、征求全社会的意见和建议,特别是弱势人群的意见和要求,使出台的农村医疗卫生服务体制机制改革方案尽可能全面周到,力求科学合理,切合实际,符合绝大多数人的利益,促进了改革成效[4]。

3.2项目对农村卫生管理规范化、提高管理水平具创新指导作用

中英合作项目运转规范,操作严谨,预先确定项目逻辑框架,制定方案,有周密的计划,从中可以避免出现差错和偏离方向等错误,也可从中提炼经验总结教训,提高管理者水平。如有的项目县区卫生行政部门在策划乡村一体化管理框架时,运用了项目管理逻辑框架的概念,框架设计时充分考虑方方面面的因素:达到目标是什么,目标人群是哪些,主要措施有哪些,完成时间如何分段,同时还包括根据风险因素做出重要假设,通过国家医改政策的不断完善,从而使改革中遇到的困难和问题能得以逐步解决。

3.3项目与农村医疗卫生服务体制机制改革的目标关系密切

3.3.1通过逐步推行循证医学,巩固医改成果中英GTF合作项目指导开展基层循证医学临床实践工作,特别是要求开展高血压、呼吸道感染、小儿发热和慢性胃炎4种农村常见病的循证医学规范诊疗,使国家现阶段要求县级以上医疗机构开展临床路径工作不仅目标相一致,而且为城乡基层推进循证医学提供了成功的范本。项目县区落实乡村一体化管理和实施基本药物制度过程中,利用项目提供的4种常见病规范诊疗和管理方法,更好地为群众进行医疗服务和公共卫生管理,有效解决群众“看病难、看病贵”等问题。据其中一项目县统计,抗生素使用比例同比下降了11.8%,输液病人占门诊病人总数比例同比下降了12.6%。滥用抗生素、激素、维生素和大输液现象逐步减轻,开大处方现象基本杜绝。#p#分页标题#e#

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关键词:诊疗决策,价值观,个体化,经验医学,循证医学

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

随着医学人文水平的发展和患者自利意识的提高,医师在疾病的诊疗决策过程中不仅仅依据单纯的医学规律,而且要融入患者的价值观,但在实践过程中如何具体实施,这还是一个值得深入探讨的问题,我们将个人的一点浅薄认识提出来供大家参考。

1诊疗决策应当充分融合患者的价值观

1.1患者的价值观与医师的价值观

患者的价值观与医师的价值观是趋同的,但又存有差异。医护人员往往认为,医学对疾病的现象和治疗的解释要比患者自己的看法更加科学和真实,一切都应当按照医学的原则行事。然而不同的价值观念使得不同的患者对其责任和医疗取舍的决定可完全不同。有人认为生命是第一重要的,而某些人却重视生命的质量,只要活得精彩就行,而不苛求长久;有些人在决策时看重独立和自我,而有些人则非常需要家庭的参与和互相的依靠与支持;另外,文化和宗教在患者的价值趋向上对疾病的诊疗取舍也产生很重要的影响。例如:一位患者对于“生命的神圣”非常在意,感到不可有违生命的来去,因此,那就会在很大程度上影响他是否会采纳维持生命的治疗。一些信奉上帝的基督教徒,也会因坚信“精神洁净”而同样拒绝输血治疗。

1.2理解患者的信念

人们在经历疾病之后,会获得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和对健康理解的差异却使得不同的患者对医疗职业的看法有所不同,而这些元素决定和构成了患者本身、他的疾病经过和他对医师的期望高低,因此,医师在将那些有关的医学知识以及对治疗有促进作用的理论和方法加载给患者之前,必须要首先辨别和理解一下患者自己原本已经存在的那些观点和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“烧心”的患者基于对血压与阿司匹林之间有非常逻辑的观点,认为高血压是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀释血液,因此,服用阿司匹林就可以预防高血压,所以,他目前血压正常是得益于数年坚持服用阿司匹林的结果。他的这个观点显然来自于不全面的医学信息,医师要解决这个问题,首先要向患者解释血压高低与血液黏稠是两个不同的概念,在人体中是两个不同的生理体系;接下来要告诉患者,他已经患上了胃炎和消化性溃疡,不适合再应用阿司匹林。

1.3在交流中评价患者的判断能力

尤其是当患者拒绝了在医师看来是很有益的医疗建议时,美国健康伦理委员会建议医师应当通过下面四条内容来评价患者的判断能力是否完全具备:(1)患者必须能够参与交流并做出选择;(2)患者必须能够明白所做出的医疗决定;(3)患者必须接受并满意选出的结果。这表明患者清楚地知道选择不同的治疗会出现不同的结果;(4)患者必须能够逻辑地评价有关信息和比较不同的选择。

在这里,区分逻辑和正确是十分重要的,一个患者由于其健康观点和价值观与大多数人不一样,并以此为依据可能会得出一个非常逻辑的决定,但这个决定从我们的观点来看却是明显错误的,例如:基督教的观念相信疾病是虚幻的,是能够通过学习和祈祷来改正的。故而教徒们会逻辑地得出这样的结论,医学治疗并不是他们最感兴趣的。

2患者的价值取向应当遵从医学客观规律

2.1要避免患者自限的盲目过度

现代医学伦理、尤其是西方文化强调患者的自,由医师提供医疗建议给患者,患者在被告知了解后自行决定同意治疗或放弃治疗。医疗人员与患者已成为医疗照顾提供者与医疗消费者的关系,为了尊重患者的自,医疗人员在为患者提供医疗活动前,必须先向患者说明诊疗措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意见,倾听并尊重患者的决定,除非患者的决定超越了法律所容许的范围或有悖于公序良俗,否则不得加以干涉。然而,这种民权思想的高涨,再加上目前医患关系紧张的情况下,不少患者质疑和不信任医生所提供的信息和治疗,这便会使得他们的自我判断和决策有失偏颇。另外,患者是否能够就由医师的解释来全面了解其目前之病况、是否真正了解其决策的意义及相关信息,仍有诸多不确定性。2007年11月北京朝阳医院分院发生了一起人伦悲剧,湖南籍男子因拒签妻子的剖腹产同意书,眼睁睁看着怀孕九个月的妻子死亡,一尸两命。罹患严重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝阳医院就诊,由于其病情严重,必须立即剖腹取出胎儿,但是丈夫拒绝签署同意书。这起案例在中国引发了大众的震惊与舆论的关注,更让医学人文社会学家们深思难表。

2.2要防止医师过度尊重患者的看法而造成治疗不足自,二则也同时也为了保护自己,其所作的最后诊疗决策往往是倾向患者的决定,如果因一味地顺从患者的意志而导致最佳的诊疗决策未能实施,这是否也违背了医疗的仁爱原则呢?曾几何时,“防御医学”(预防医疗纠纷)又让医师们增添了新的含义?而且在行当里大书特书。可是,我们在批评医师的同时,社会如何去做才能让医师们心无旁骛地去坚持其医疗仁爱原则呢?这恐怕更值得我们深思。

2.3患者的自限与医师仁爱原则的冲突调和患者强调应有的自主、知情同意、或拒绝治疗等权利,而医疗专业人员在其专业职责上亦有自主与医疗权,并且有仁爱、不伤害、公益等基本责任与美德。仁爱原则是基于医疗人员为增进患者福祉、减少对其伤害所执行的德行。基于此原则,有时候医疗人员会一心为了医学仁爱而干预甚至违背患者的意愿去执行其认为对患者有利的医疗活动,此情况即产生了仁爱与自主间的冲突。例如:一位年轻的乳腺癌女患者,由于无法忍受手术所造成的身体形象改变而拒绝接受手术。对此患者而言,其价值观认为身体的完整性与美丽较其生命更为重要。因此,医疗人员认为的可拯救患者宝贵生命的切除术却并不被患者所接受。此时,医疗人员应依据各种不同的价值观,将医疗活动对患者的益处与可能造成的伤害,做优先级的考虑,选择患者可接受的但疗效要确切的治疗方案。

2.4走向共同的价值观

目前我们必须得承认,让医患双方的价值观走向一致还仅仅是一个理想的期望,尤其是在医疗产业化、医师看病讲究绩效的今天。但是,从医学伦理学的追求来讲,让医患双方的价值观走向一致才是和谐医患关系的最佳体现,应当是医学社会追求的最佳目标。

3患者家属的决策权不得损伤患者的最佳利益

传统的医事父权以及家属父权深植的结果,使得医师与家属已然成为目前医疗决策的中心。这样一种对患者自利不重视的态度,在医学人文如此快速发展的未来可能会产生更大的冲突。患者接受医疗时,家属决定权的过度扩张,在中国是个特殊的现象。在目前实际的医疗现状里,由于现行的社会认知广泛地赋予了家属对患者医疗行为的决策权,而往往阻挠了患者本身自主参与到医疗决策中的机会。

应当说,传统家庭的观念、家属是患者的主要照顾者和经济支付者、以及家属是医疗纠纷的主要发动者这四个因素是造成家属决策权过度膨胀的缘由。从医学伦理学的基础上讲,家属的决策权应仅仅是一种在尊重患者自的前提之下的补充,必须当患者欠缺决策能力时,家属决策权始得介入。但是,家属不可以否决患者的最终决定。亦即是,医师可以将患者的医疗信息告知患者家属,但是,是否同意接受医疗行为,应该尊重患者本人的决定;家属在患者为其医疗做决策时,应该以患者的最佳利益为考虑出发点,做出符合患者最佳利益的医疗决定。

同时,医师也不应该与家属“串通”起来、封锁消息或者阻止患者去做他们自己愿意的事情。但在患者欠缺决策能力时,如何保护患者的利益更值得我们深思。例如:一新生儿因脐带绕颈导致大脑缺氧,生命完全可以得到保证,但家长却认为孩子可能会因此而造成智力减退,在将来与其他孩子的竞争中起跑线上落后,故最终无奈放弃了这个生命。

4患者的自不得威胁到社会的整体利益

4.1社会和医学对某些烈性传染病有强制性处理权

由于较强传染性的传染患者会危及到社会他人的生命健康,因此,无论其本人如何认为,医学都有权进行强制性的诊疗决策的实施。2003年的非典事件使人记忆深刻,但被限制自由的恐惧仍使得其中人充耳不闻、难以接受,甚至出现公安人员不得不介入的情况。

4.2医学对某些遗传性疾病有干预权

某些遗传性疾病由于存在着明显的垂直传播,这违背人类优生优育的生育原则,理应不能以患者的个人意志为转移,医学应该具有其特殊干涉权,患者应当理性接受。

4.3急诊情况下医师有优先决策权

医学的古老核心总是仁爱的,并被一个牢固的保护主义所覆盖,此模式对紧急事件是最适合。帕森斯指出在急诊室的情况下,医师必须对患者的需要做出迅速的决定时,患者的拒绝或协商的选择很快就会遭到抛弃。也就是当一位患者到达急诊室时,关于照护的决定几乎是没有时间对话,在这里患者弃权的模式总是假设生命应该被保护的,即使有部分的患者反抗,判断有关患者能力的证明时间经常是不存在的,在这样的情势里拥护生命的“错误”总是适当的。

4.4要避免过度治疗和无效治疗,以免浪费有限的医疗资源

对于晚期癌症患者,抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间,但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者延长生存只是奢望。然而,尽管如此,由于生命无价,临床上“不惜一切代价,尽力抢救”,似乎成为规矩。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更是有限。WHO在2007年的癌症控制策略中提出,确保抗癌治疗只用于可获益阶段,让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实,同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊,避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段,接下来的问题是,临床如何判断抗癌治疗不再获益?除抗癌治疗外,如何让晚期癌症患者活得更长更好?

总之,作为临床医学的关键环节,诊疗决策的过程被赋予了越来越多的考虑因素,有些值得医师学习与提高,有些则需要社会的变革支持。

篇（6）

【中图分类号】 R473.5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0181-01

循证护理(evidence-based nursing)EBN是上世纪90年代受循证医学思想产生的全新的护理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循证医学的重要分支,意为“遵循证据的护理学”。可定义为慎重,准确,明智当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和原理,将三者完美的结合,制定护理措施,其核心是以最佳证据为基础开展护理工作 [1]。循证护理模式包括四个连续的过程:循证问题(Evidence triggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察(Evidence observed)、循证应用(Evidence based)。此模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效,或者是否需要进一步开展研究。如此循环,不断地上开,达到持续改进护理质量的目的。

3 循证问题提出的限制

循证问题包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如,静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好,对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的同题难以截然区分。循证问题的提出,是循证护理的开始。在基层医院,从事护理工作的人员多为中专学历,依照经验式,直觉式护理仍占主导地位。遇到问题,大多向年资深,经验丰富的护理人员请教或查阅教科书。从观念上,阻碍了问题的提出。加之,因医院从运行资本方面考虑以及重医轻护等观念的局限,导致护理人力资源不足。不论是从每千户人口护士比,医护比例,护士床位比还是从高层次的护理人员来看,都严重不足。护理人员的劳动强度,工作疲劳度以及心理压力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有统计数据显示:临床护理人员未把循证护理应用于临床54.1%是由于工作疲乏。

2 循证支持来源的不足

循证支持是指针对问题进行实证文献检索,得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有:循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高。而专家的经验意见级别最低。对护理人员而言,最常用的实证信息来源包括教科书,期刊,联机文献数据库,因特网等。大多数的教科书因为需要时间来准备编辑和出版,因此教科书发表之时至少“2”岁多了,因此教科书往往用于相对稳定信息和基本问题的检索,而不能提供最新的信息和知识。期刊为读者跟踪不同领域当前研究进展提供了便利,基层医院的护理现状决定了期刊种类和数量的不足,不能及时全面的为护士提供问题的答案。文献数据库包括CINAHL,Embase,Medline,这些数据库为读者提供有关文献的线索,以及文章的摘要,但没有文章的全文,有的提供全文的链接,一般需要注册和收费。导致护理人员因不愿意支付额外的费用而无法检索到文献。基层护理人员还通常通过检索因特网来获取各种信息。虽然因特网为专业人员和病人提供了获取众多有价值的信息源的机会,但由于因特网增长的速度太快,网上发表的信息质量缺乏控制,往往鱼龙混杂,良莠难辩。由于无法及时全面准确的获得实证信息和缺乏判断研究质量高低的能力,循证支持不足。

3 循证观察的制约

循证观察是设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实循证支持来源的不足践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查,护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。基层医院对护理科研重视程度不够,研究经费匮乏,护理人力资源不足,均制约着循证观察的进行。而护理人员素质整体偏低,在卫生统计学,卫生经济学,科研设计,外语等方面知识能力非常薄弱,直接限制了循证观察的开展。

4 循证应用的局限

应用实证是在循证支持和循证观察所获得的信息基础上,对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式它基于什么证据”。这一阶段,护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流,也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。然而,护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术,其特有的人文性、艺术性、伦理性,在基层医疗环境里还有着由显突出的地方性和时效性。循证护理最终的目的是为患者提供护理,构成循证护理三要素之一的病人的实际情况、价值观和愿望,如果不能同步的更新和提高,循证应用仍无用武之地。

参考文献

篇（7）

《伤寒杂病论》为医圣张仲景所撰，是一部理法方药完备的方书，书中所蕴含的辨证论治思想开创了中医临床论治疾病的先河，因此被后世医家视为中医四大经典之一。书中所载方剂，组方严谨，选药简炼精当，疗效卓著，被称为经方，具有极高的临床实用性，为后世医家所推崇。自古至今，擅用经方者无一不是临床大家，由此便可略窥一二。然而由于经方组方药味多十分简炼，少则一二味，多则七八味，故而临证运用时对于方证病机的掌握就有较高的要求，难以圆机活法运用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者却不多。且随着后世方剂的增多，医家在临证时可选择的范围变的更加宽泛，以致时方后来居上而经方的运用则逐渐没落。经方立意明了，方证病机前后呼应，故而疗效卓著而经久不衰。正如徐大椿所言:“至张仲景先生，复申明用法，设为问难，注明主治之证，其《伤寒论》《金匮要略》，集千圣之大成，以承先而启后，万世不能出其范围，此之谓古方，与《内经》并垂不朽者。”［1］徐氏此论，确为肯綮之言。中医学对于妇科痛经一证认识较早，对于本病的治疗也较成熟。《伤寒杂病论》中即有对于妇科疾病的专篇讨论。通过现代循证医学的回顾性研究发现，有很多经方对于本病有较好的疗效。由于现行中医妇科学教材在治疗痛经时未采纳任何经方，故希望通过本次研究充分挖掘经方治疗本病的加减运用规律，以广其用，以期开拓临床思路和提高临床疗效，并补教材未备之处。

1资料与方法

1.1资料来源

基于课题组前期的研究结果《伤寒论》方循证医学疾病谱［2］和《伤寒论》方临床防治优势病证谱［3］，及《金匮要略》方循证医学疾病谱和《金匮要略》方临床防治优势病证谱四个数据库为资料来源，归纳出《伤寒杂病论》方高频病证谱。

1.2研究方法

以计算机检索为主，检索的数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方医药期刊数据库(WF)，并辅以手工检索，尤其是未找到电子版全文的文献。检索关键词或主题词为《伤寒论》与《金匮要略》方的方名，如“桂枝汤”“百合知母汤”等，时间截止到2015年12月31日。纳入国内所有涉及《伤寒杂病论》方的临床研究文献和个案经验文献，并排除重复检出或发表的文献，理论探讨、实验研究、综述等文献。再对各方剂的临床研究文献和个案经验文献进行信息采集，建立临床研究文献和个案经验文献的信息采集表，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证规范病名、国际疾病编码、所属系统等一般情况，最后进行数据统计，形成各方剂的临床研究文献病证谱和个案经验文献病证谱。再在此病证谱的基础上，进行逆向研究，以各系统疾病为出发点，如本文痛经所属的泌尿生殖系统疾病，总结各病证谱中治疗同一疾病的《伤寒杂病论》方，做出各系统疾病的方剂谱。在方剂谱的基础上进行进一步的深度挖掘，充分探讨在现代临床环境下经方治疗痛经的证治规律。

1.3纳入标准

纳入上述《伤寒杂病论》方高频病证谱中，属于《中医妇科学》(新世纪第2版)［4］、《妇产科学》(第8版)［5］两书范畴内的泌尿生殖系统疾病，选取其中的痛经(非继发)一病进行研究。

1.4数据提取

采用Excel2010建立《痛经临床信息采集表》《痛经个案信息采集表》《经方治疗痛经主要加味药物信息表》，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证、规范病名、国际疾病编码、所属系统、药物频次、性味归类等一般情况。

2结果

本研究纳入疾病包括:痛经(未特指)、痛经(原发性)、痛经(膜样痛经)、痛经(顽固性)、痛经(青春期)。

3文献分析

根据辨证论治的原则，痛经可归属到不同的中医病证中，因此在临床实践中，经方的运用也较为广泛。此次研究发现用于治疗痛经的经方达49首，其中主要的高频经方依次为温经汤147次、当归芍药散77次、当归四逆汤70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吴茱萸汤30次、芍药甘草汤26次、乌梅丸15次、桂枝汤15次、小柴胡汤13次。主要加味药物属性类别依次为理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等。

3.1高频经方解析

本次研究发现临床上用于治疗痛经的10个高频经方主要包含《金匮要略》中温经汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸等3个;《伤寒论》中当归四逆汤，四逆散，吴茱萸汤，芍药甘草汤，乌梅丸，桂枝汤，小柴胡汤等7个。

3．1．1散寒逐瘀主以温经汤与桂枝茯苓丸

中医妇科学将痛经分为五个基本证型，其中以血瘀为主的有两个，分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤)。经方的循证医学研究发现，温经汤［6］与桂枝茯苓丸［7］对于血瘀型痛经有较好的临床疗效。且痛经为温经汤病证谱内的主要高频病症。此二方俱主血瘀之证，一偏重于温经散寒，一偏重于行气逐瘀。温经汤是治疗冲任虚寒夹有瘀血而致崩漏的主方。以妇人年已五十，冲任皆虚，天癸当竭，地道不通。因旧有半产，瘀血停聚未散，加之风寒之邪客于胞宫，以致新血不生，阴血亏虚，冲任不荣，故有唇口干燥、五心烦热、少腹急满等证。其方经寒者温之以吴茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虚者益以当归、芍药、川芎、阿胶;且多用人参、麦冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之气，盖因瘀久者荣必衰，且新血之生亦赖乎中焦之气。本方散寒逐瘀兼以补正，医家多认为本方为崩漏所设，然对于寒凝血瘀证之痛经实有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血证。盖以宿癥瘀血阻碍，血不归经以养胎，而溢于脉外，则漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而调气，丹皮、桃仁、芍药活血而消癥，以丸剂常服，自无攻伐太过伤胎之虞。本方虽为安胎所设，实为活血化瘀，缓消癥积之剂。研究显示，本方可主治多种妇科疾病，尤以实质性病变为主，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。然而对于瘀血阻滞之痛经应用本方亦有较好的疗效，盖因病症表现虽然不一，但病机相同，异病同治，正显中医之妙。

3．1．2血水同调需予当归芍药散

“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”本方是张仲景专为疗妇人多种腹痛症所设，是一张血水同调的方子。仲景有“血不利则为水”之论，又明言“妇人则经水不通，经为血”。盖血不利轻者则为血滞，重者则为血瘀，血分水分常互相影响。《金匮要略》云:“问曰:病有血分水分，何也?师曰:经水前断，后病水，名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下”。本条举妇人病为例，论述了血分与水分之间的差异以及相互影响关系。盖气血水湿运行不畅，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由来。故本方证之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄泻等水分证候。方以川芎、当归、芍药以和血，白术、茯苓、泽泻泄水而去湿，水湿去而血分调，则痛自止。日本汉方派将本方视作“妇人圣药”而广泛运用于妇科诸病。中医妇科学所载证型未包含本方所涵盖内容，不能引而申之以广其用实为憾事。

3．1．3调理枢机厥阴少阳并重

对于湿热瘀阻型痛经，中医妇科学治以清热调血汤。湿热瘀阻之生，多由气机之不畅，水湿代谢失常，郁而发热，久则成瘀。枢转一身之气血津液者，枢机之用，人身之枢机有二，厥阴为阴枢，少阳为阳枢，二者互为表里。厥阴肝为藏血之脏而主疏泄，少阳三焦主诸气而调水道。经水为血所化，血随气行，气充则血足，气顺则血和，气畅则经血通畅，自无疼痛之理。今寒邪客于厥阴，血为之凝而气为之滞，则经水不调而痛经之症作。当归四逆汤［8］、吴茱萸汤［9］辛通温热之方，俱为厥阴寒证所设，温经散寒兼以补虚，则疼痛自止。女子多郁，治之必兼开郁，必用微辛微润诸品，得春和之气，寓生发之机，乃能畅达气机。四逆散［10］、小柴胡汤［11］善调阳枢，条畅气机开解郁滞，正可疗气滞热郁之痛经。《伤寒论》144条亦明言小柴胡汤主妇人热入血室之证。厥阴为两阴交尽，宜无热证，然厥阴为风木之脏，肝胆相照，相火郁于内，则厥阴从热化者亦多。所谓厥阴之上，风气治之，中见少阳。此即阳明、厥阴不从标本从乎中也之谓。乌梅丸［12］为厥阴证之总方，所谓寒热错杂之方，正所以治寒热错杂之症。厥阴之脏本虚，疏泄失常而致水湿运行失序，与内郁之火相结合，造成湿热瘀阻胞宫而为痛经，故本方可以治之。

3．1．4阴阳虚损当从营卫入手

气血虚弱证或肾气亏损证，总不外乎一虚字，中医妇科学分别处方以治之。研究显示，对于此等虚证痛经，桂枝汤［13］亦有应用的机会，执简驭繁，一方而能统顾之。先贤有云:桂枝汤，外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。极赞其功。柯韵伯谓本方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。实非过誉语。方以桂枝、生姜辛甘以化阳，芍药、大枣酸甘以化阴，取甘草大甘主入中焦而能主五脏六腑寒热邪气，调和诸药。本方醇柔平和而无壅滞之弊，可恃之以调周身之阴阳气血。肾主收藏，纳五脏六腑之精而藏之。所谓损其肾者益其精，精不足者，补之以味。营出于中焦，卫出于下焦，桂枝汤和营卫调阴阳，正可治之。且《金匮要略》血痹虚劳篇仲景即以本方加龙骨牡蛎治疗亡血失精之证，大有深意。芍药甘草汤［14］已蕴含于桂枝汤内，然本方甘草量重，与芍药相等且均用至四两，取甘以缓之，以缓解胞宫挛急状态，从而可以减轻疼痛。

3．1．5低频经方运用或有深意

需要指出的是在治疗本病时一些低频经方的运用或许蕴含有深刻的道理，由于频次较低，在证据支持上或许不足，但由于中医辨证论治的特殊性，更注重个体化的治疗，因此任何一个案均有其临床意义。这里仅以麻黄汤、葛根汤二方为例。本次研究中发现，临床上有医师在治疗痛经时临时起意而使用二方，最终效果满意。因无相关文献可参考，且前人亦无相关论述，作者本人亦不能说明其中机理。故此类情况尚待有识之士发掘。盖经方权变不可思议，可探可寻者实无涯畔。

3.2高频加味药物简析

治病不离乎药，今在总体上略谈医家运用高频经方治疗痛经时常见的主要加味药物。盖证型已定，主病之方即明，然经方药味简炼，故于主证之外尚需加减方能与病情丝丝入扣。临床所见，痛经的基本证型在中医妇科学里均有论述，故在治疗本病时加味药物的使用亦未脱离此范围。其中理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等是加味药物的主要类型。气滞明显者当以理气药梳理气机，加味药中运用最多的为香附、乌药。二味皆为气分要药，香附为血中之气药，乃气病之总司，女科之主帅。《日华子本草》载乌药可治一切气，除一切冷。此二味于妇人诸疾之兼气滞者取效尤倍于它药。瘀血较重者当以活血化瘀药化其瘀滞，使旧血去新血生，自无疼痛之虞。此类药加味运用最多的为延胡索、益母草、川芎。《本草纲目》载延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。丹溪谓茺蔚子活血行气，有补阴之功，故名益母。此即顾其名而思其义可知者。川芎，血中气药，行血之中而兼具补益之能。虚则补之，凡痛经伴见虚证者即可随证加相应补虚之品，此类药中运用最多的为当归，盖以妇人以血为本，而经带之疾与此关系尤为密切，当归乃血家要药，故此品最为常用。寒者温之，痛经一证与寒邪关系最为紧密。盖以冲、任、督一源三岐，皆起于胞宫，同出于会阴。督脉之阳气不足则胞宫失于温煦，或受寒邪侵袭，因寒性收引则经脉为之凝滞。且冲脉为血海，任脉为诸阴之会，血又为阴类，一遇寒邪则两相感召而痛经之症遂作。治之当以温经散寒之品，小茴香、吴茱萸皆辛热温散之品，尤善入下焦与厥阴，故此二味应用多于它药。止血药中运用最多的为艾叶，本品辛苦而温，善于温经止血，散寒调经。然证之临床，其止血之功亦得益于其温经之力，故《本草纲目》谓艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿。

4结语

对于痛经一症，现代医学将其分为原发性与继发性两种，有较为详细的认识。本病在中医学范围内属“月水来腹痛”“吊阴痛”“经行腹痛”“痛经”“经来腹痛”“经后腹痛”等范畴。中医对本病的认识较早，古今医家对此亦多有论述，并有很成熟的理法方药体系。《素问•上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”［6］首论女子月经生理。其后张仲景在《金匮要略•妇人杂病脉证并治》云:“带下，经水不利。少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”［7］第一次对痛经的证候特点进行了论述。其后历代医家在此基础上结合病因病机多有阐发。自隋代《诸病源候论》以至宋代《妇人大全良方》，金元时期《丹溪医集》到明清《景岳全书》《医宗金鉴》等均对此证有深刻的认识。治疗上，中医妇科学将其分为五个基本证型。分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤);湿热瘀阻证，治以清热调血汤加减;气血虚弱证，治以圣愈汤加减;肾气亏损证，治以益肾调经汤加减或傅青主调肝汤加减。能基本涵盖临床上所见到的痛经证型，而所用方药无一经方及其加减方。张仲景《金匮要略》将妇科疾病列为专题讨论，其妇人三篇提纲挈领，论述了妇人常见的妊娠病、产后病、杂病证治等内容，创制了众多高效经方。然时间既久，经方反无用武之地，以至于临床鲜有运用实为可惜!本文对经方治疗痛经的应用规律进行了初步探讨和挖掘，以期加强医师对经方的理解，同时希望能于临床疗效的提高有所裨益。

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［12］柴国胜．乌梅丸临床新用［J］．甘肃中医，2010，23(11):9－10．

［13］吴东腾．桂枝汤加味治疗痛经［J］．光明中医，2008，23(10):1507．

［14］黄钦，修显红，钱剑英．加味芍药甘草汤治疗痛经30例［J］．中国中医急症，2002，11(6):496．

篇（8）

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）31-0094-03

循证护理（evidence-based nursing，EBN）又称实证护理，是上世纪90年代受循证医学的影响而产生的一门分支学科，是一种新的护理理念，其定义为“有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体患者的诊治方案”。EBN是护理人员运用当前所获得的最好的研究依据，结合本身的专业技能和多年的临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合患者个体需要的完整护理方案[1]，是新的护理实践的工作模式，也是临床护理发展的趋势，目前己被逐步广泛应用于临床护理的实践中。

外周静脉留置中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的应用为肿瘤患者提供了一条无痛性静脉治疗途径[2]，既保护了患者外周静脉又减轻了患者痛苦，提高了肿瘤患者的生活质量，但使用的同时也存在多种并发症，其中导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%[3]。导管堵塞的发生将严重影响治疗药物及营养液的输入，还可导致非正常拔管，影响治疗效果，因此，采取一系列的措施预防导管堵塞十分重要。自2011年以来我院将循证护理运用于PICC所致导管堵塞的护理实践中，并取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共100例PICC置管的肿瘤患者，其中男52例，女48例，年龄31～85岁，平均58岁；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、结肠癌22例。贵要静脉52例，正中静脉40例，头静脉8例。

1.2 方法

按照患者自愿的原则，根据入院时间将其分为两组，对照组45例，试验组55例。其中对照组采用PICC置管常规护理模式管理，试验组按照循证问题、循证支持、循证观察、循证应用这四个连续的过程对PICC置管肿瘤患者进行循证护理。对试验组的患者建立相关档案，制订PICC置管问题的专用表格，由培训合格的资深护士登记患者每天置管护理的情况、导管堵塞的发生及处理结果，将获得的资料进行归纳分析。

1.2.1 循证问题 PICC导管主要存在标本溶血、标本凝血、导管阻塞、静脉炎等并发症。其中导管堵塞的发生率最高，并随着治疗周期、采血频率和置管时间的延长而增加，严重缩短了PICC置管时间，影响治疗效果。根据临床实践，我们需要从以下几个问题进行关注：一、导管堵塞并发症的发生原因；二、导管堵塞的预防措施；三、发生导管堵塞后如何积极处理，减少不良隐患。

1.2.2循证支持和观察 根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。通过中国期刊全文数据库系统搜索，查询与护理PICC导管堵塞相关的信息，将获取的信息归纳分析，并对其有效性及实用性进行综合评审，筛选总结出对本组病例有价值的证据。

发生导管堵塞的主要原因：一是冲管、封管方法不正确，使脂类瘀积、药物和纤维蛋白沉淀造成管腔的狭窄或阻塞；二是肝素帽松动致血液反流后凝固，另外当患者活动咳嗽或便秘时，静脉压力增大也会使血液反流导致血液凝固；三是患者本身血液较黏稠而使其处于高凝状态等因素。对于导管堵塞的预防，相关学者对其进行了研究。李丽杰等[4]研究得出，选择三腔瓣膜的导管能有效地防止血液回流，避免导管堵塞，故选择合适的导管可防止堵管的发生。史建惜等[5]认为应用PICC采血后，及时应用肝素液彻底的进行管道冲洗和有效正压封管是预防堵管的关键。熊峥嵘等[6]主张冲管时严禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因为注射器的容积越小，产生的压强越大，对导管的损失就越大。林犀[7]也认为封管时，注射器过小，导管活瓣不能起到“自动门”的作用，长期体内压与体外压力的不平衡可导致导管活瓣功能的丧失。肿瘤患者的血液常处于高凝状态，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道极易堵塞、形成血栓，所以在取血时可采取抽出一定量的血液之后再取血样或者等待一定时间的措施，来避免留置导管内的残留药液或其他物质对血样检验结果的影响[8]。

1.2.3 循证应用 ①置管操作规范化 加强专业护理人员的技能培训，正确掌握导管维护的相关措施。对护士进行PICC置管专业培训可有效地减少堵管的发生，在输液时加强巡视观察，注意导管的滴速（一般应达80滴/min以上），因滴速较小而引起堵管应及时处理；另外液体更换也应及时，防止因关闭调节器致血液反流。②适时正确地封管和维护导管 预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管（2 d/次或3 d/次）和更换肝素帽（15 d换1次）。在输完高分子营养物质、血液制品或PICC采血后应及时冲管封管，肝素帽也要松紧适宜。具体如下所述：每次治疗结束后应及时给予20 mL生理盐水冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用肝素盐水5 mL封管。当肝素盐水注入3 mL时，要边推封管液边退针，直至针头退出。不输液时每周至少用肝素钠溶液冲管两次。当导管出现输液不畅时，要避免强行冲管，应先排除导管是否打折以及压迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脱离堵塞为止，此时应备好3个注射器，第1支抽出血管内的封管液，第2支抽血，第3支抽生理盐水快速冲洗导管后封管。若回抽不成功，要及时进行溶栓治疗，注意不能用力向管腔内强行推注溶栓药，以防血栓脱落形成血管栓塞。溶栓时可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素钠稀释，夹管20 min进行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后进行回抽，接着用20 mL以上生理盐水脉冲式冲管[9]。③健康教育 对患者要做好健康宣教。指导患者做上肢功能锻炼，如上肢屈伸、内外展、手握橡皮圈等运动，日常和采血前做握拳20次，临睡前做20次，促进血液循环，不过应尽量避免肢体过度活动。在整个护理过程中护士应始终与患者进行良好的沟通，做好患者的心理护理，消除其紧张情绪，建立良好的护患关系，从而提高患者的依从性。

1.3 评价指标和数据处理

将PICC留置期间患者导管堵塞的发生率、非计划拔管率、置留时间及患者满意度作为评价指标，其中患者满意度采用数字分级法进行调查，0分为非常不满意，1～2分为基本满意，3～4分为满意，5分为十分满意。数据采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采取均数标准差（x±s）表示，计数资料采取χ2检验。

2 结果

2.1 试验组与对照组PICC留置期间血管堵塞发生率的比较

见表1。

表1 试验组与对照组PICC留置期间血管堵塞发生率的比较

从表1中可知，试验组发生血管堵塞13例，对照组发生血管堵塞35例，试验组的发生率明显低于对照组，将两组的血管堵塞发生率进行统计学检验得出P < 0.05，说明两组有显著性差异。

2.2 试验组与对照组PICC留置后非计划拔管率的比较

见表2。

表2 试验组与对照组PICC留置后非计划拔管率的比较

从表2中可知，试验组非计划拔管率明显低于对照组，两组经统计学检验得出P < 0.05，说明两组有统计学差异。

2.3 试验组与对照组PICC留置时间的比较

见表3。

表3 试验组与对照组PICC留置时间的比较（x±s）

从表3中可知，试验组的导管平均留置时间为（163.23±30.21）d，对照组为（93.93±28.21） d，两组经统计学比较得出P < 0.05，说明两组有统计学差异，试验组导管留置时间明显长于对照组。

2.4 试验组与对照组患者满意度比较

见表4。

表4 试验组与对照组患者满意度得分比较（x±s）

注：*P < 0.05

从表4中可知，试验组与对照组患者总体满意度比较有统计学差异，试验组患者的总体满意度明显高于对照组。

3 讨论

PICC置管技术以其独特的优势在临床上被广泛地应用，既能减轻患者痛苦，又确保了患者治疗的顺利进行。特别是肿瘤患者，PICC导管的应用有效地避免了反复穿刺、药物外漏，提高了肿瘤患者术后生存质量的同时也减轻了护理的工作量。但在使用过程中也容易出现一些并发症，若处理不当就会给患者带来经济损失和身体上的不适，护理工作的难度也会加大。有研究报道PICC导管留置期间并发症发生率高达33%[10]。为了减少并发症的发生，需要建立一种有效的PICC管理方法。而循证护理作为医疗护理管理的新模式，目前已成为现代护理的发展方向，被广泛应用于护理实践中。它通过规范护理行为，协调护理工作，使护理工作避免了盲目性，实现了护理实践标准化，工作效率提高的同时也减轻了患者的身心苦痛和经济负担。在本研究中，我院将循证护理运用到PICC所致堵管的护理实践中，结合循证护理的原理和方法，动态掌握了患者在PICC置管过程中存在的各种问题，通过循证观察，制定方案，解决问题，使患者的导管堵塞发生率和非计划拔管率较普通护理组明显降低，达到了明显降低导管堵塞发生率的目的，延长了置管时间，同时也提高了患者的依从性和满意度，从而为肿瘤患者PICC的管理探索了一种有效的管理方法，并对循证护理在临床上的应用起到了积极的推广作用。

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篇（9）

2对图书馆学发展趋势研究的分析

长期以来，学界一直对图书馆学的发展趋势做着深入、细致且全面的研究，经分析，不难发现其中大多数学者是通过分析总结图书馆学的研究热点和研究前沿进而完善对发展趋势的预测，但实际上研究热点和前沿能否准确地反映发展趋势是值得商榷的。

2．1研究热点、研究前沿和发展趋势的含义与关系

对于研究热点和研究前沿人们通常不仔细加以甄别。这里，我们可以通俗的理解为：研究热点是一个学科中研究数量多的领域；研究前沿是一个学科中研究时间新的领域；发展趋势是一个学科未来的研究方向。图书情报学领域的学者之所以一直以来对本学科的研究热点和前沿给予高度的重视，是因为对于研究热点的把握和研究前沿的追踪，有利于学术共同体更加精准地分析与掌握图书馆学研究的发展趋势，并在一定程度上促进本学科的繁荣与发展。

2．2关于图书馆学发展趋势的研究观点

关于图书馆学发展趋势的研究，学界提出了很多观点。笔者在中国知网（CNKI）上以“图书馆学”并且“发展趋势”和“图书情报学”并且“发展趋势”分别作为“篇名”、“主题”、和“关键词”对2009－2013年的文献进行检索，并在所得出的近200篇文献中，经过、仅选择图书情报学核心期刊的文献、删除会议报告和征文启事、剔除没有直接言明图书馆学发展趋势的文献四个步骤，最终选定核心期刊上具有代表性的14篇文献进行了深入的分析。在这14篇文献中，笔者发现学者们基本上以下述三种表述形式对图书馆学的发展趋势加以概括：一是从影响因素的角度来表述，如李娜认为信息技术的发展和网络技术的不断升级都会对图书情报学的研究主题产生巨大影响，有关信息资源、信息检索、信息服务的研究一直是本领域的研究重点，而且其相关研究内容将随着信息技术和网络技术的进步不断进入新的探索空间；〔1〕二是从研究内容的角度来表述，如刘晓波认为机构知识库、云计算、质量控制、手机图书馆等领域将成为图书馆学研究未来发展趋势，总体上认为技术已成为我国图书馆学研究的主角；〔2〕三是从研究特点的角度来表述，如欧朝静、许洪军认为网络化和知识化环境下，图书馆学与情报学、档案学和文献学之间的联系更加紧密，基础理论、应用技术手段相互借鉴，互相影响，研究内容互相重叠，界限模糊不清，很难划分，逐渐形成密不可分的图书情报学科群。〔3〕此外，笔者通过分析这些文献发现学者们所析出的图书馆学的发展趋势不尽相同，各有千秋，但是也有几种观点是研究者们所反复提到的，在此，笔者对这几种观点集聚起来进行简要的介绍与分析。

2．2．1学科融合

肖希明、卢娅认为从图书馆学情报学的历史渊源、网络环境下图书情报工作一体化的实践以及增强学生职业竞争力的角度来看，图书馆学情报学教育整合是必然的发展趋势。〔4〕欧朝静、许洪军认为网络化和知识化环境下，图书馆学与情报学、档案学和文献学之间的联系更加紧密，基础理论、应用技术手段相互借鉴，互相影响，研究内容互相重叠，界限模糊不清，很难划分，逐渐形成密不可分的图书情报学科群。〔5〕何南洋认为目前图书情报学对图书馆、信息资源和信息理论等的研究已形成一定规模，学科的未来发展倾向于数字技术化和功能服务细致化，因此，图书情报学的研究必将向学科融合的方向发展，形成更加细分而完整的大系统。〔6〕

2．2．2知识管理

李广立认为未来的图书馆学情报学将融入知识管理，其理论核心是通过促进知识流来实现知识的增值，理论研究的关注点主要包括知识生命周期问题，知识管理流程的规范化、精细化、科学化、定制化、自动化和简洁化，知识管理流程与业务流程的协同，知识管理流程的信息技术支持和网络化运营，知识应用指导和知识价值实现问题，图书馆学情报学作为一个跨学科的研究领域，仍将是一门处于发展变化中的学科，不管其将来的名称如何定，它终将成为一门综合性的大学科，将越来越趋向于知识管理。〔7〕刘良璧认为在今后的一段时间内，知识管理一定会成为图书情报文献学领域的研究热点，并将以知识管理应用研究、基于知识管理的图书情报文献学的变革和创新研究、知识管理系统、知识服务等为中心展开。〔8〕柯平认为图书馆知识管理研究的继续深化是非常有必要的，而且也是未来研究亟需重点关注的。〔9〕

2．2．3数字图书馆

李娜认为信息技术的发展和网络技术的不断升级都会对图书情报学的研究主题产生巨大影响，有关信息资源、信息检索、信息服务的研究一直是本领域的研究重点，而且其相关研究内容将随着信息技术和网络技术的进步不断进入新的探索空间。自20世纪末以来有关数字图书馆的研究一直是图书馆研究与实践的最热门的课题，数字图书馆仍将是图情领域未来的研究热点。〔10〕刘良璧认为数字图书馆研究将继续成为图书情报文献学领域的研究热点，研究的重心将放在数字图书馆基础研究、数字图书馆技术研究、数字图书馆资源整合研究、数字图书馆模型与多媒体资源库建设等方面。〔11〕

2．2．4其他

虽然有些观点出现的次数较少，但是同样也凝结了作者的心力与智慧，是值得我们借鉴的。如欧朝静，许洪军认为理论和实践应用研究都是未来图书情报学研究的重点和热点，网络化和知识化时代的图书情报学理论和实践应用研究并重，理论和实践是图书情报学健康发展的两翼，偏一不可。〔12〕何南洋认为在Glanzel、Leydesdorff、Egghe等国际知名计量学家的推动之下，图书情报学将以引文分析、h指数等主题为研究前沿，进入新一轮的繁荣阶段。与此同时，图书情报学的学科发展也将随之进入成熟期和完善期。〔13〕刘良璧认为随着社会的发展、图书馆及情报机构社会化服务的深入开展，企业竞争情报、竞争情报流程、竞争情报服务、竞争情报系统、反竞争情报以及情报采集技术方法、情报分析处理技术等将越来越受到图书情报学领域的学者的重视。〔14〕

2．3图书馆学发展趋势研究方法

在选取的文献中，有些文献没有提到研究方法，直接言明是归纳出来的；但大多数图书情报界的学者通过不同的研究方法（词频分析方法〔15〕，词频和关键词共现方法〔16〕，文献调研与归纳法〔17〕，实证研究法〔18〕，高频关键词的聚类分析法和知识图谱分析方法〔19〕，引入CiteSpaceII工具并结合传统文献计量的方法〔20〕，析出各年的高频关键词并借用布拉德福定律、比较分析法〔21〕等）对不同来源的研究论文（CNKI，SCI，SCIE，SSCI等数据库中的研究论文，国家人文社科基金项目，国内外图书情报类全部核心期刊、部分核心期刊、特定核心期刊所刊载的研究论文，硕士论文等）进行某一年度、短期、长期的分析，得出研究热点、研究前沿，部分学者通过研究热点得出学科发展趋势。尽管学者们所使用的研究方法多种多样，但是包括诸如词频分析方法（对2004－2009年图书情报学核心期刊论文关键词的词频分析），统计分析方法（借助SPSS统计分析工具对从数据库中获得的大量数据进行了因子分析、聚类分析以及多位尺度分析）在内的选取的14篇文献中所有关于发展趋势的研究方法实际上都是对已有事实的归纳总结，而通过这些方法析出研究趋势的过程总之都是基于归纳逻辑的推理。

3归纳逻辑对于学科发展趋势研究的局限

归纳逻辑在一般的逻辑教科书上通常被定义为，从特殊到一般的逻辑推理，也常被称之为一种或然性（概然性、盖然性）推理或扩展性推理。〔22〕一般认为，归纳逻辑指的是以个别知识作为前提推出一般性知识作为结论的一种认知方法。归纳推理的前提是一些关于个别事物或现象的判断，而结论是关于该事物或现象的普遍性判断。根据归纳逻辑的属性，归纳逻辑对于研究学科的发展趋势有以下两种局限性：

3．1归纳逻辑研究结论的或然性

按照归纳推理的前提所断定的是否涉及了某类事物的全部对象和归纳推理的具体形式，可以把归纳逻辑分为完全归纳推理和不完全归纳推理。〔23〕虽然完全归纳推理考察了某类事物的全部对象，结论具有必然性和可靠性，但是不完全归纳推理才是归纳逻辑的代表，科学研究中学者们也多采用不完全归纳推理。然而，它只是断定了某类事物中的部分对象具有某种属性，而结论却是断定该类全部对象都具有某种属性，结论所断定的范围超出了前提所断定的范围，因此，前提与结论之间的联系是或然性的。在笔者选取的上述文献中，研究者使用的方法全部都是基于归纳逻辑，采用不完全归纳推理（完全归纳推理虽然结论具有必然性，但需要考察对象的数量极多甚至是无限的，很难或者根本无法使用完全归纳推理，除非是在普遍调查研究中），运用词频分析方法，文献调研与归纳法，统计分析方法，比较与综合分析法，实证研究法等方法，进而得出图书馆学的研究热点、研究前沿，并在此基础上析出图书馆学的发展趋势。由于不完全归纳推理的前提与结论之间的联系是或然的，因此通过分析图书馆学研究热点和研究前沿而得出的本学科的发展趋势只具有一定程度的可靠性，必然需要进一步的检验和证明。

3．2归纳逻辑不能用于对未发生科学事实的研究

在《人类理解研究》〔24〕一书中，著名哲学家大卫•休谟（DavidHume）提出：归纳的思考基本上是先验的，我们不能以先验的知识证明未来就会和过去一致，因为（在逻辑上）可以思考而出的明显事实与世界早已不是一致的了。但是休谟并不是主张归纳法并不可行，相反的，休谟主张的是这种归纳思考在事实上并不是由理性所构成的。休谟理论中的另一个重点在于：虽然休谟对于归纳法属于理性思考的可能性抱持悲观态度，他仍认为归纳推理带有相当值得注意的、也是相当神奇的预见未来的能力。所以，基于归纳逻辑对学科研究热点、研究前沿的分析能够使该学科的学术共同体更好地把握学科发展的趋势，更好地确定学科未来的发展方向。图书情报界学者也是致力于分析研究本学科的研究热点和研究前沿，以期为今后的研究提供参考，为图书馆学的繁荣和完善付诸努力。而归纳逻辑主要是用于归纳已经发生的事实，它在概括事物的共性时，把事物的属性看作某种既成的东西、静态的东西，它所概括的是事物的过去，难以概括它的发展和未来。由于图书馆学的研究热点和前沿是既成和静止的，使用归纳逻辑加以分析的合理性是毋庸置疑的，而用其预测本学科的发展趋势则略显牵强。吴慰慈、罗志勇在2000年发表的《面向21世纪图书馆学研究的新趋向》一文中指出文献构建、元数据、搜索引擎、数字图书馆、知识管理将成为21世纪图书馆学研究的新趋向〔25〕，然而在李娜2011年发表的《2004－2009年我国图书情报学研究热点及发展趋势分析》〔26〕中通过高频关键词统计得出的在2004－2009年我国图书情报学17种核心期刊中，排序前20位的高频关键词中“元数据”仅在2004年有所涉及且排序19位，另外“文献构建”则从未出现在排序表中，诚然，不可否认的是其余的“搜索引擎”、“数字图书馆”、“知识管理”在排序表中多次出现。这表明，归纳逻辑在预测学科发展趋势时，有其一定的利用价值，但是得出的结果是或然的，会有所偏差。在预测图书馆学未来发展趋势时，图书情报界学者所用的方法，归根结底是在归纳逻辑的基础上衍生出的方法，而图书馆学的研究热点和研究前沿是既成事实，是静态的事物，毫无疑问可以也必须是通过归纳推理得到。但是图书馆学发展趋势却不是单单通过归纳就可以得到的，而且通过归纳推理得出的研究热点和研究前沿是无法推理出发展趋势的。另外，科学研究中一种重要的科学哲学就是证伪主义。证伪主义认为科学只能被证伪，不能被证实，其逻辑依据就是科学命题的提出总是在归纳逻辑的基础上提出的，而科学研究所采用的推理基本都是不完全归纳推理，结论具有或然性而且也不能归纳出未发生的科学事实，因此它的结论是不可靠的。正是基于这种考虑，波普尔才提出科学只能被证伪，不能被证实。这种科学哲学实际上也侧面的反映了归纳逻辑的局限。

4基于演绎逻辑的分析

与归纳逻辑对应的是演绎逻辑，笔者窃以为通过演绎逻辑来推理图书馆学的发展趋势未尝不是一种好的办法。所谓演绎推理，就是从一般性的前提出发，通过推导即“演绎”，得出具体陈述或个别结论的过程。它是一种必然性推理，推理的前提是一般，推出的结论是个别，一般中概括了个别。因为任何一门学科的发展都是源自于人类社会发展的需要和其自身所承载的能力，因此，采用演绎逻辑推理最主要的三段论形式从社会发展需要和图书馆学自身能力作为大小前提来推理图书馆学的发展趋势是有迹可循的。

4．1大前提：社会发展要求图书馆学研究什么

首先，从图书馆学的学科性质谈起。一个学科的学科性质反映了该学科的归属，了解图书馆学的学科性质，有利于确定其今后的研究方向，把握其未来的发展趋势。关于图书馆学的学科性质，主流观点认为“图书馆学具有应用科学的性质”〔27〕。图书馆学来自实践，反映实践，具有强烈的实践性，技术性和应用性。其理论基础能很好地应用于社会实践，这不仅仅表现在图书馆采访、编目等本职工作中离不开图书馆学理论的指导，政府部门的电子政务，企业的竞争情报也同样如此，除此之外人类社会发展的许多方面需要应用图书馆学的相关理论，需要应用图书馆学的相关理论来说明社会实践中的各种现象，解决社会实践中的各种问题。其次，至于社会需要图书馆学具体研究什么，目前尚未有一个具体规范。从广义上讲，一切关乎人类社会发展，促进人类文明进步，提高人民生活水平的内容都需要图书馆学去研究；但是从狭义上讲，社会需要图书馆学具体研究什么，我们可以从图书馆学萌芽时期说起：从图书馆出现到19世纪初施莱廷格提出“图书馆学”概念的这段时期，已有关于文献收集、整理、存储和利用方面的经验和知识，为图书馆学的产生准备了必要的条件。而人们将图书馆学作为一门科学去独立研究是从近代开始的，施莱廷格在1808年《试用图书馆学教科书大全》一书中第一次全面论述了图书馆目录编制原理，将图书馆学的研究对象确定为“图书整理”〔28〕。这表明古代至中世纪无论中外，图书馆学的知识都是在文献整理，尤其是在文献编目的基础上首先积累起来的。过渡到今天的信息社会，物质、能源和信息并称为世界三大要素。物质是赖以生存的基础，能源是生命体的条件，信息是构建世界的桥梁，三者缺一不可，统一为一个体系。人类社会需要图书馆学去研究的远远不仅仅是文献的收集和整理那样简单，而是需要研究关于对人类社会发展有益的信息资源的方方面面。但是关于信息资源管理的研究涉及到一个社会分工的问题，这也就引发了图书馆学发展趋势研究的小前提“图书馆学能研究什么”。

4．2小前提：图书馆学能研究什么关于“图书馆学能研究什么”，不像“社会需要图书馆学研究什么”那样不明确，要分析清楚前者，还要从图书馆学的原问题“图书馆学的研究对象”谈起。学科的“研究对象”是一门学科奠

定的基石与研究的起点，对学科的构建和发展方向有着决定性的作用，也是科学部类之间、门类之间、学科之间相互区别的内在依据。〔29〕“图书馆学”从诞生至今的200多年的时间中，其研究对象一直是图书馆学界所关心的核心问题，笔者也对于此问题做出过深入的探讨。本着保证研究对象的特殊性、不能直接概括为图书馆或图书馆事业、不能等同于研究内容、以及表述为一种社会行为的四个原则，〔30〕笔者将图书馆学的研究对象概括为“面向信息检索的信息组织”〔31〕，这便是图书馆学所能研究的。而信息资源管理分工中关于“基于信息组织的信息开发”和“面向信息利用的信息保存”〔32〕则需要图书馆学的同宗学科情报学和档案学去研究。图书馆学具体能研究的领域有很多，如图书馆经济，图书馆建筑，图书馆管理等等。但是能够成为图书馆学研究的发展趋势的，一定要抓住图书馆学研究内容中最核心的东西，也就是图书馆学的研究对象。如图1所示，两条直线中间代表图书馆学的研究对象，随着时间的发展其并不会发生任何改变；螺旋曲线代表图书馆学的研究内容，随着学科的不断发展与繁荣，研究内容会越来越多，所示的螺旋曲线的直径也越来越大。从研究对象出发，围绕研究对象所产生的众多的研究内容中，有的研究内容和研究对象关系紧密，有的研究内容与研究对象关系疏远，而那些与图书馆学研究对象关系紧密的研究内容会成为图书馆学长期的研究领域，反之，与研究对象关系疏远的研究内容则会慢慢消失在人们的研究视野中。图1研究对象与研究内容示意图近几年人们重点关注的IT技术之一———云计算正逐渐渗入到医药医疗、制造、金融、教育科研、电子政务等各个领域，各种云计算的服务范围正日渐扩大，影响力也无可估量；而后又被IT行业津津乐道的大数据，其应用并不仅仅局限于电子通信、网络技术产业，而是正在逐步深入到工业、重工业等众多行业，大数据里面隐藏着巨大的商业价值，在未来经济中会起到不可替代的作用。〔33〕像云计算、大数据等技术的研究能否成为今后图书馆学所关注的热点一直存在争议，有些学者认为这是其他学科的研究内容，有些学者认为既然图书馆学能够涉及到这些技术，那它们则理应成为图书馆学所研究的内容。但是依照我们的思路，我们评价一个领域能否在今后的一段时期内成为图书馆学的关注热点，就要看它的核心内容是否能够为信息组织———图书馆学这个最核心的研究领域提供支撑服务。

4．3推理结论

综上所述，按照上述大小前提，图书馆学发展一直会按照人类社会的要求和“信息组织”的道路发展，而且会一直沿着这个趋势发展下去。历史也恰恰证明了这一点：从最初的施莱廷格在1808年出版的《试用图书馆学教科书大全》一书中认为，“图书馆学是符合图书馆目的整理方面所必要的一切命题的总和”，据此这位图书馆学之父认为图书馆学的研究对象是“图书馆整理”，其主体内容是图书的配备和目录的编制。随后图书馆学的研究对象又经过了杜威的“技术说”，帕尼兹和爱德华兹的“管理说”，巴特勒的“社会说”，我国学者杜定友、刘国钧的“要素说”，以及现在被广泛接受的“图书馆学的研究对象是图书馆事业及其相关因素”〔34〕，此外还有交流说、事业说、信息资源说、知识集合论、可获得性论、知识资源说等“图书馆学研究对象”主要观点和流派。虽然研究对象的讨论呈现出“百家争鸣”、“百花齐放”的态势，但总之离不开“对信息的组织”。在科学研究的道路上，我们在无限趋近于“真理”而永远不可能触及它。同样随着时代的变迁，在图书馆学发展至今的200年中，其有着太多研究内容，时间证明了那些没有生命力的研究内容终究会昙花一现消失在图书馆学研究的视野中，而图书馆学也一直会伴随着人类社会的需要以及沿着“面向信息检索的信息组织”的道路不断繁荣。同样，以后的研究领域是否属于图书馆学研究的发展方向，要看其是否符合“图书馆学研究对象———面向信息检索的信息组织”这一标准。

5图书馆学发展的重要领域

遵循上述推理结论，笔者认为以前的事实证明了这一点，今后的方向也定不会改变，只不过“信息组织”的面貌会焕然一新。当前一个富有勃勃生机的领域开始崭露头角，笔者曾经对其进行过很苛刻的审视，认为其的确属于图书馆学而且符合“面向信息检索的信息组织”这一标准，也定会在未来图书馆学的舞台上大有作为，它就是循证图书馆学。循证图书馆学（Evidence－BasedLibrarianship，简称EBL）受循证医学（Evidence－BasedMedicine，简称EBM）的影响，后者是循证实践（Evidence－BasedPractice，EBP）在医学中的应用，是最为重视科学证据的临床医学。在信息科学领域，医学图书馆员的职责之一就是帮助医生查找需要的医学文献，以保障EBM顺利实施，这种早期的信息服务促进了循证图书馆学（EBL）的产生。〔35〕但EBL并非是EBM在信息科学领域的简单移植，EBM是使用最好的证据来决定病人的治疗方案，而EBL是使用最好的证据来指导图书馆以及其他非常多领域的实践。另外，也有国家称循证图书馆学（EBL）为EBP（EvidenceBasedPractice，循证实践）或EBIP（EvidenceBasedInformationPractice，信息循证实践），由此可见EBL并非是图书馆学的新的分支学科，而是图书馆学的一种独特研究方法，本质上是为了信息检索而对信息的组织，所以循证图书馆学的应用不单单局限于寻找出最佳证据服务于图书馆的用户，协助图书馆制定决策和指导实践，只要是需要获取证据的科学实践，循证图书馆学都能组织信息，获取最佳证据给用户以高效的信息服务。图书馆学具有很强的实践性并处于管理、搜索、评价证据非常便利的独特位置，〔36〕因此，笔者预测循证图书馆学已经或将会在以下领域大有作为。

5．1循证医学

循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。它不同于传统医学，后者是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策都应建立在最佳科学研究证据基础上。这些证据包括随机对照实验，病例对照研究，基于临床经验的权威意见和专家委员会的描述性研究或报告〔37〕等等。如上，我们了解到循证的过程是将这些证据组织起来，按级分类并找出最佳证据服务于每位患者，实际上主要是为了检索而进行信息组织的一个过程。这也就表明了虽然是循证医学带动循证图书馆学成为了近年来图书馆学的研究热点，但循证医学的本质其实是循证图书馆学在医学中的应用。不仅如此，循证图书馆学在医学中所运用的相似方法可以为今后打开多学科合作的大门。

5．2循证法学

基于循证图书馆学在法学中应用，笔者提出了“循证法学”这一概念。大陆法系与英美法系是当今世界的两大主要法系，涵盖了世界上一些主要的国家。大陆法系是成文法系，英美法系的法律渊源既包括各种制定法，也包括判例。虽然中国所属的大陆法系，不讲求判例制，但是我们如果能将已经结案的判例组织起来供司法人员、审判人员、以及其他的法律工作者、当事人使用，也会对司法的客观公正起到积极作用。例如：以前同样是醉酒驾车造成多人死亡的事故，有的案件就以交通肇事罪来判罚，有的则是以危害公共安全罪来判罚，这就使我们法律的客观性、公正性受到了质疑。如果有循证法学，我们就可以借鉴以前的判例，使得诉讼的标准尺度更加统一，更加有据可循。如果循证法学开展得好，以前的像类似的案件判决，将得以迅速地提供给司法判决的各方，也将会增加更加严格的定量研究证据的比例，以弥补传统方法在支持案件决策中的不足，并选择最相关的证据来解决问题，确保在法律纠纷中正确决策而减少判决的随意性，可成为司法判决中重要的依据。

5．3循证史学

文献学的一个重要分支是历史文献学。历史文献学是对文献的产生发展、表现方式、流传情况，以及文献的内容类别、整理利用乃至文献数据化进行探讨和研究，并阐述其发展规律，总结其实践经验，进而加以理论说明的一门综合性的学问。文献学工作之所以一直是图书馆学研究的一个重要分支，其实际上就是在做循证史学的工作，是将文献中找到的有价值的东西组织起来。通过循证史学可以解决社会中许多难以解决、争议颇多的问题。例如，关于领土争端问题，我们可以到以往的文献中寻找证据。问题近期一直是我国政治的焦点问题，是我国的固有领土这是毋庸置疑的。如何证明是我国的固有领土，如“最早明确记载的文献《顺风相送》”、“历代往琉球册使记载”、“归属中琉海沟———历史上明确记载的‘中外之界’”，这些都是证明归属权的最佳证据。鉴于此，循证史学应该明晰自己的使命，并防患于未然，事先将文献信息有规律地按照专题组织起来供人们查找利用。尽管EBP在图书馆学的应用目前还处于初始阶段，鉴于循证法的科学性和普适性，循证研究已经成为了图书馆界理论研究的一个趋势。笔者相信，循证研究可以使图书馆学更具专业性和科学性，更易被其他专业所接受与认可，更利于图书馆学的良性发展。〔38〕

篇（10）

中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

围绕我国医学专科教育的人才培养目标，为适应我国医学高等专科教育改革和基层卫生工作改革发展的需要，更好适应21世纪社会进步和卫生事业发展及改革的需求，高职高专临床医学人才培养最基本、最核心的内容就是“以就业为导向”。《儿科学》教学也应遵循“贴近学生、贴近社会、贴近岗位”的基本原则[1]，重视“三基、五性、三特定”的教学要求为执业助理医师考试和学生就业与未来发展奠定基础。

儿科学是研究小儿时期生长、发育、保健、疾病防治的综合性医学学科。其特点是：儿童个体身体素质差异、性别差异、年龄月龄差异非常大，无论是健康状态的评估还是疾病状态的临床诊断都不好采用同一单一的评价标准；其次是儿童对疾病造成的损伤、内环境稳态破坏后的恢复能力较强；再次是儿童自身防护能力较弱，容易发生意外伤害等，因此我们应该特别注重小儿疾病的预防、保健和干预。由于小儿身体各项机能处于不断的生长发育中，所以患病率要高于成人，儿科学的教学任务通过理论和实践降低小儿疾病的发病率和死亡率，增强儿童体质和提高儿童保健[1]。儿科学的宗旨就是“保障儿童健康，提高生命质量”。基于这样的目标结合高职教育理念，该文对高职临床医学专业《儿科学》课程教学内容、教学方法、考核方式三个方面进行改革与探索。

1根据职教理念调整教学内容

儿科学属于临床医学二级学科，研究对象包括新生儿、婴幼儿、青春期的儿童。围绕儿科学的教学宗旨“保障儿童健康，提高生命质量”，结合现代职教理念，从四个方面改革教学内容：首先，根据小儿生长发育的规律性和影响因素，不断提高小儿体格、智力、适应性、综合素质；其次，根据小儿疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论技术，最大能力的降低儿童疾病的发生率和死亡率，提升儿童疾病的治愈率；再次，普及教育做好儿科知识的宣传，例如先天性疾病的筛查、免疫接种、儿童膳食营养、儿科保健知识的普及等；最后，对小儿疾病的康复可能性及具体康复治疗方案进行研究，尽最大可能帮助疾患小儿提高他们的日常生活质量，乃至恢复健康。为此，本次课改主要进行以下五个方面教学内容的增加、合并或删减。

（1）根据儿科学发展趋势和对疾病的临床研究，将“风湿性疾病”和“免疫缺陷病”在授课计划和教学课件上进行整合，统一为“免疫性疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括小儿免疫系统发育特点、免疫缺陷病、风湿热、幼年类风湿性关节炎、过敏性紫癜、川崎病，共六节内容。

（2）根据我国儿童感染性疾病和传染性疾病的现状，增加了麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症的内容，将这部分内容与结核病、寄生虫病，三部分内容整合为“感染性（传染性）疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、儿童结核病、寄生虫病，共六节内容。

（3）根据人们对健康儿童保健意识的增强，对这章内容的讲解进行拓展，增加课时量[2]。例如，增加儿童日常膳食营养素的摄入量部分内容；配方奶粉儿童每日摄入奶量的计算；婴儿抚触；婴儿主被动操等。

（4）将新生儿窒息的复苏方案进行修订和更新，以更好的适应当今临床实际和应用；新生儿尤其早产儿免疫功能低下，易患新生儿败血症，因此将新生儿败血症的教学内容在原有基础上补充完整，增加败血症的诊断指标，使新生儿疾病的讲解更加完善。

（5）为适应基层助理医师的执业能力范畴及其实用性，删掉了儿童急性白血病、儿童急性坏死性小肠炎、儿童癫痫等内容的讲解。将节省出的课时添加到实践教学中，提高学生分析问题、解决问题等能力，尤其是学生的动手操作能力。

适应医学教学模式的改变，弱化学科与学科之间的界限，提倡人体整体化，以适应整体化医学的理念。坚持“三基、五性、三特定”的原则，满足“三个需要”。注重教材的整体优化，处理好不同内容的联系与衔接。

2进行学情分析更新教学方法

分析我院临床医学专业的学生结构，来源包括三个部分：（1）高职大专（理科）生，这部分学生具有较好的中学化学和生物学的基础知识，具备学习临床医学的基本条件；（2）高职大专（文科）生只具有中学化学和生物学的初步知识，学习医学基础知识有一定的差距；（3）单招生在中专阶段已经学过生理学和生物化学，部分学生已具有学习临床医学的基础，但知识相对偏少，实践技能有待提高。

针对这样的学情，显然传统的教学方法已经不能满足和达到职业教育的人才培养目标，笔者教学团队从以下三个方面更新教学方法，适应学情。

（1）以儿童对健康的需求为中心，改革教学方法。儿科医护工作人员对小儿的健康必须具备高度的责任感，不断地提高儿童体格、智力发育、社会适应能力。教师在教学过程中除了理论教学外应不断的给学生渗透“责任感和使命感”，保障小儿健康是生理、心理、和社会适应的和谐状态[3]。

（2）任务驱动以学生为中心实现角色扮演。以学生为中心的教学目标，要求高职临床医学专业的学生从医学学生的角色转变为准医疗工作者。由于年幼的小儿不能自诉病史，年龄又偏小，缺乏明确的定位症状和体征，所以在教学过程中，应强调作为儿科医护工作者，临床诊断时务必详细询问家长小儿病史，并严密观察病情发展，必要时结合实验室检查等。课堂上学生科角色扮演为疾病防治的执行者、儿童保健知识的宣传者、儿童营养膳食的指导者、患儿代言者、患儿知心者等多重角色。

（3）CBS教学法在儿科学教学过程中的应用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例讨论的学习。即基于案例的教学方法，“以案例为中心，以学生为主体”的教学方法。在教学过程中，以学生为主体，教师为主导。教师在讲述新课前可先提出典型案例，将学生分组有针对性地进行讨论，在实际案例分析中引导学生理解和掌握基本理论和基本知识。CBS教学法具有高度的仿真性、形象性、动态性，提升学生的学习主动性和分析问题的能力。

3针对岗位需求改革考核方式

（1）理论知识的传统考核法。按照本课程的授课计划和教学目标，教研室内进行轮流说课，统一每章重难点知识的讲解方法和考核方法。在每章节讲授完毕时，结合近年执业助理医师和执业医师考试，应附有相应的目标检测习题，包括A型、B型、C型单项选择题、X型多项选择题、简答题等；学期末时，以闭卷考试的形式，考察学生对儿科学基本理论、基本知识的掌握程度。这部分考核占期末总成绩的50%。

（2）CBS教学考核方法。这种考核方法是本次课改的特色和核心。将每个教学班的学生按照4人一组分成若干小组，并指定小组长。由组长抽取教师之前准备好的相关案例，在规定时间内进行小组调研，学生通过查阅资料、小组激烈讨论、结合课本理论知识形成案例小结，最终以实验报告的形式上交，教师进行点评打分。这种考核方式可在学期初、期中、期末各进行一次，每个案例10分。这部分考核占期末总成绩的30%。

（3）实践操作技能考核[4]。实验操作技能考评包括现场操作考核和实验报告考核两种形式。由教师根据课程标准，选定考试范围及操作要求，同时在固定时间内开放实验室为学生动手训练提供更多的机会和平台。考试时教师将考题编号分组由学生自己抽签，学生根据考题内容独立完成操作，考试完毕进行评委现场打分。对于复杂实验（例如新生儿心肺复苏），也可将学生分成小组，为学生提供更多的自主机会，发挥学生主观能动性和全面的综合能力，培养学生的团队协作精神。教师在学生实践操作过程中认真观察并记录学生的表现，进行现场打分。这部分考核占期末总成绩的20%。

4小结与展望

我国医学有数千年的发展历史，儿科学方面也有相当丰富的经验，作为未来的儿科医务工作者，在继承前人知识和技能的基础上，更要与时俱进，根据社会发展不断学习，丰富自身知识含量，提升自身实践水平，更要不断创新为儿科事业的发展做出更大贡献。该文通过分析高职临床医学专业《儿科学》课程培养目标，分析儿科学的研究内容、研究对象、研究任务，结合现代职业教育教学理念，提出《儿科学》课程改革的三点建议，即根据职教理念调整教学内容；进行学情分析更新教学方法；针对岗位需求改革考核方式。

随着临床医学研究的进展和社会经济的发展，儿科学不断向更深入的层次分化，儿科学的任务就是要不断探究儿科医学的理论、在实践的基础上不断总结经验，尽最大可能降低小儿疾病的发病率和死亡率，增强小儿体质，提高小儿疾病的治愈率，提高小儿健康保健和疾病的防治水平。其中儿童健康与保健、新生儿医学将是儿科中最具有特色的学科。儿科医务工作者的使命任重而道远，为了适应岗位需求，儿科学也将会发展为总体医学和全科医学，以适应我国广发基层地区医疗和卫生保健的需要。

作者：余欢

    参考文献 

[1] 于洁.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2009.