市政环卫管理汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇市政环卫管理范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

一、市容环卫业特点的公共管理学解读

（一）较强外显性

市容市貌是指城市的外在容貌。按照市容管理条例定义，包括建筑景观、公共设施、环境卫生、园林绿化、广告标志、公共场所等六个方面。而按其字面含义，则包括人视线范围内的一切物体的外在显现。因此，市容状况的优劣，直接面对公众，无时无刻不在接收公众的评价与监督。

（二）显著波动性

市容市貌的外在表现随着时段、人群等因素，具有显著的波动性。与其他行业相比，短时间内较易达到管理目标，但只要稍加松懈，问题极易回潮，是对管理者工作耐心及韧性的考验。

（三）系统关联性

市容环境治理是个综合性概念，涉及方方面面，是多种行业的聚合体，如市政、水务、农业、房地、环保等，单靠一家之力难以解决整体问题。

（四）即时需求性与长期排斥性并存

一方面，居民日常生活的基本需要呼吁菜场、公厕等公共设施能“随手可及”；另一方面，这些公共设施一旦建成，或多或少对周围环境产生一定影响，即使所有人都希望建成这些公共设施，也都不希望这些公共设施建在自己附近。管理学上有个“邻避效应”，是指垃圾场、殡仪馆、核能电厂等邻避设施，虽然必须配置，但对附近居民产生一定的负面影响，由此滋生“不要盖在我家后院”情结，使环卫等基础设施的选址陷入两难境地。

（五）较低经济效应

良好的环境具有很强的正的外部效应，但是几乎不直接产生经济效应，不直接表现为GDP的增长。在可支配经费有限的情况下，政府行政首长往往对此不够重视，较难优先纳入决策视线。

环卫服务市场化、企业化运作，政策层面尚未完全放开，未形成企业主导的完全竞争市场。与建筑领域民营品牌多元化相比，私有资本入市少有问津，导致环卫服务行业的技术创新度和高产品附加值等现代服务业特征尚不明显。

（六）公众责任主体意识缺位

以政府为主导提供环卫服务，其直接效果是高效率地保障环境清洁，但同时也产生了不良的附带影响，即公众自身不愿履行保护环境清洁的责任，不承担义务而免费享受成果，无意间形成了“搭便车心理”，导致公众自律意识缺位，并将市容环境责任推脱到政府身上。

（七）多元利益诉求难以权衡

乱设摊是影响市容的一大方面，也是城管执法的主要整治任务。面对占道经营，如果不管，一旦发生脏、乱、堵现象，肯定会有市民投诉，要管也很难管。若使用文明方法，往往效果不理想；若使用强制手段，就容易出现矛盾、冲突，使城管成为众矢之的。而某些地区执法不公、暴力粗放的城管执法模式，也使城管整体形象“妖魔化”。管与不管陷入两难境地。

二、公共管理视野下市容环卫业宏观政策的价值取向

（一）构建双维度模型，明确市容整治重点

鉴于市容整治工作的面广事杂特点，为实现管理资源优化配置，按照公众需求轻重缓急做好市容整治工作，现引入双维度分析模型：即分别以市容整治项目（如道路保洁、店招店牌、河道保洁等）的“需求度”（公众及管理部门共同选择）和“管理现状”（公众及管理部门共同评价）作为纵、横坐标，建立第一、第二、第三、第四共四个象限，根据项目所进入的不同象限，分别采取不同的管理对策，如图1及表1所示。通过对整治项目的定期分析，实现动态评估、优先整治的目标。

（二）以及时反映、快速纠正原则降低波动性

管理学上有个著名的“破窗理论”：如果一个房子窗户破了没有人去修补，隔不久，其它的窗户也会莫名其妙地被人打破。同样，一个很干净的地方，人们不好意思丢垃圾，但是一旦地上有垃圾出现后，人们就会毫不犹疑地丢弃垃圾。这个理论表明，及时矫正和补救正在发生的局部问题，对于防止形势急剧扩大起到关键作用。市容整治成果的保持，就需要建立及时反映、快速纠正的机制和队伍，以相对较小的巡查成本和纠正成本，减少问题扩大后的高整治成本支出，有效节约资源。

（三）建立扁平化、矩阵式管理组织，克服系统关联性

现代组织改革理论发现，通过压缩管理层次和增加管理幅度，可以提升组织的行动力，增强管理效率。而选调来自不同部门的人员组成专门从事某项工作的矩阵式机构（如市政市容联席办公室），既保证了专业性，又能防止各部门相互推诿。但此类组织的构架必须满足三项条件，才能发挥应有的功能，即成员权责的对等化、信息资源的共享化和业务流程的一体化。

（四）以公平公开方式化解环卫设施“邻避效应”

如何使环卫基础设施周边民众的利益得到合理补偿、观念形成共识，是邻避设施设置过程的关键所在。因此，主要的对策应重点顾及这两个层面：一是在民众利益层面，在设施选址过程中，选择居住环境破坏成本最低的区域，并同步采取对邻近社区搬迁等补偿措施，以实现民众利益的平衡；二是在民众观念层面，在设施运行后的具体监管中，必须保证信息的公开和透明，定期及时公布环境敏感因子等数值，并建立应急系统防止突发事件，使民众相信邻避设施的环境风险始终处于可控状态，打消民众疑虑。

（五）以成果多元化及产业健康发展提升经济效应

将市容环境整治成果不仅仅停留在城市外在表现的提升上，使其更多元化、纵深化，有利于提高政府的主动整治意识，发挥其主观能动性。一方面，适当的经济奖励及补贴能对工作开展直接产生明显推动效应。另一方面，可采取授予政府差异化的“冠名称号”、广泛宣传其优秀作法、无偿提供本部门专业服务等手段，提高积极性。

环卫行业在国外被冠以“静脉产业”的称号，成为了实现循环经济的现实途径，但目前市容环卫行业仍存在行政干预较多、竞争性较弱、产品及服务利润附加值较低的状况。根据当代政府治理理论，民营化、合同外包、产权交易等市场化工具可以成为行业发展的助推剂，虽然建筑领域市场化后产生了“权力寻租”现象，但同时也为环卫行业的市场化提供了经验。进一步引入可控的市场机制，鼓励企业增加经营产品种类、创新作业技术将是行业健康发展的渠道。

（六）落实“污染者付费”政策，使公众责任意识归位

公众责任主体意识的缺位，在于其权与责的不对称性。对于水、电、气等准公共物品，普遍采用“使用者付费”的原则，能有效防止个体无节制地过渡使用资源。而在目前由政府统一提供环卫服务且不收取垃圾处置费的情况下，以“污染者付费”为原则，对于随意破坏环境的个体采取经济、名誉等处罚，并将处罚落实到位，可以约束公众的行为，大幅降低公众的搭便车现象。

（七）谋求包容性发展，寻找不同需求层次下的利益平衡点

从马斯洛需求层次理论角度分析，人的需求从低到高依次为生理、安全、社交、尊重和自我实现这五个层次，只有在满足了较低层次需求的基础上，才会追求更高层次的需求。公安、环保、安全等执法解决的是整体人群的安全、生存等问题，属低层需求，其代表的群体统一，价值取向单一，不易引发矛盾，强力执法成为民心所向；而城管执法解决的是优势人群的“面子”问题与弱势人群的“肚子”问题，反映的是城市化进程中城市管理秩序与弱势群体生存法则的冲突，其代表的群体分散，价值取向多元，较易引发对立，见表2。

刚刚落幕的2011年博鳌亚洲论坛主题为包容性发展，该理念尊重多元需求，倡导发展机会均等下的社会正义，这也逐渐成为国际社会推崇的新准则。同样，在城管执法过程中，只有“面子”问题适当地包容“肚子”问题，才是社会和谐、人人平等的体现。柔性执法、以疏为主，在现有法律的运行边际上适当降低管理强度，寻求优势群体及弱势群体的利益平衡点，是保证全盘稳定的重要突破口。

参考文献

[1] 陈振明.公共管理学[M].北京:中国人民大学出版社,2005:77.

[2] 乔艳洁,曹婷,唐华.从公共政策角度探析邻避效应[J].郑州航空工业管理学院学报(社会科学版),2007(1).

[3] 黄舒慧.环卫作业服务市场化改革研究[J].环境卫生工程,2008(1).

[4] 陈振明.公共政策分析[M].北京:中国人民大学出版社,2003:267.

[5] 莫童.公共经济学[M].北京:北京大学出版社,2008:201.

[6] 徐礼柱.对城市管理工作的悖论分析[J].城建监察,2007(5).

[7] 风笑天.社会学研究方法[M].北京:中国人民大学出版社,2009:97.

[8] 邓镓佳,彭绪亚,伍翔,等.社会评价在城市环卫公共设施建设项目中的应用[J].环境卫生工程,2007(4).

篇（2）

建立完善的财务管理制度，规范财务管理程序，提高监管力度，提升财务管理人员的综合素质将成为事业单位财务管理改革的要点。在改革过程中，财务管理环境是需要考虑的重点，只有适应财务管理环境的财务改革，才是有效的改革。影响财务改革的财务管理环境因素可以分为宏观环境和微观环境两个方面，宏观环境是立足于事业单位外部，指政治、法律、社会、教育等客观因素，而微观环境则立足于事业单位内部，主要指事业单位内部的财务管理内容。

一、宏观环境下事业单位的财务管理环境

事业单位存在于社会体系之中，是社会不可分割的一部分，与全社会的方方面面都有着不同程度的联系，所谓宏观环境，就是指社会的各个方面，对事业单位的财务管理活动的影响。

（一）政治环境对事业单位财务管理活动的影响

事业单位依托国家和政府发展，一个国家的社会制度、政党性质、政府的方针政策、法律法规，与在这些因素下生存发展的事业单位有着密不可分的联系。即便是在同一个国家，不同的地区有不同的政策方针，而在不同的政策方针之下，事业单位的财务管理工作重点也不尽相同。与财务活动相关的法律法规，政策方针，如税法、会计法、预算政策等等，既是事业单位财务管理工作的重点，同时也是事业单位财务管理改革必须考虑的要素。

（二）经济环境对事业单位财务管理活动的影响

社会经济的发展，国家或地区的经济政策都是事业单位生存和发展的基础，然而在当今社会经济飞速发展的情况下，事业单位的财务管理也面临着新要求。如今产业多样化，国民经济数值巨大，这都对财务管理提出了新的挑战。在经济政策中，财政、货币、资金分配、产业、社会保障、就业、外贸等政策，都与财务管理息息相关，甚至是财务管理的主要对象。由于这些政策都是国家经济发展政策中的重中之重，事业单位能否在这些方面做好相关财务工作，不仅影响着政策的实施效果，间接影响国民经济发展，同时也影响着事业单位本身的发展水平。可以说，经济环境在宏观环境中，对事业单位的财务管理工作影响最直接，最巨大的因素之一。

（三）文化、技术、教育环境对事业单位财务管理活动的影响

随着社会的进步，以及教育的普及，人们的整体教育水平均得到了大幅度的提高，工作习惯也发生了巨大的改变，而这些变化，直接引起了人们价值观的改变。价值观在一定程度上影响着政治、经济等环境，这两方面的因素对财务活动影响巨大，同时，新的价值观对事业单位提出社会责任的要求，在履行社会责任的过程，严格的财务管理，保证财务清明是最重要的一项。

电子产品的广泛应用，引起了生活、办公放式的巨变，现在手机、电脑代替了过去的纸笔，成为办公的主要工具。这一切变化都是由技术的发展和改进引起的，因此技术环境对财务环境的影响也不可忽视。科学技术是第一生产力，技术对社会经济的发展起着决定性的影响，而经济因素与财务管理息息相关，可以说，经济是财务管理产生的基础。而计算机、互联网技术的推广应用，信息传输技术的变更，都要求财务管理者需要用新眼光、新技术来优化组织结构，因此技术环境也是财务管理需要面临的新环境。

二、微观环境下事业单位的财务管理环境

宏观环境指的社会因素，而微观环境则是指事业单位具体的财务环境了。财务管理制度、财务监管、财务管理工作人员的综合素质等等，都属于事业单位财务管理工作的微观环境。

（一）经济形式多元化的形式下，事业单位财务管理的微观环境也有了相应的变化

事业单位的经费主要来源固然是国家，但在新的经济形式下，经营收入、银行融资、科技成果转让、机构和个人捐款等也成为事业单位经费的来源之一。多元化的筹资渠道，让事业单位的行为具有了经济性和竞争性，这固然缓解了事业单位资金紧张的状况，调动了财务管理的积极性，但资金来源多元化，也增加了核算体系的复杂性，对会计核算的要求更高，无形中增加了财务管理工作的复杂性和困难性，让财务管理工作迎来了新的挑战。

单一的国家拨款对财务管理的要求是收支平衡，但事业单位具胡多元化的资金来源后，对财务管理的要求除了收支平衡外，更要对资金源进行科学管理、优化配置，资金最优分配、资金结构优化和提高资金使用效率，将成为财务管理工作的重心。

（二）新经济形式下，要求财务管理体系规范化、精细化

飞速发展的经济要求经济体制改革，而改革后的经济体质与落后的财务管理体制之间矛盾重重，这就要求事业单位要尽快完成财务管理改革，使之适应新的经济发展要求。而改革最主要的体现，就是财务管理体系规范化、精细化。在新的财务管理制度下，各项预算、拨款类别，对资金来源、成本费用的分析等等，都要求细分化、程序化，保证每个环节都清晰明了，有据可查，有制度可依。

在新的经济环境下，事业单位的预算要做得更加详细，依据目标，根据事业计划时间的长短来分配预算资金，以量化指标来衡量工作的完成情况，资金的实际应用数值，这种新的预算管理方式称之为绩效预算管理。绩效预算管理的核心价值观是以结果导向预算管理，是一种高效、节约的预算管理方式，能够有效的避免资金浪费，极大的提高资金利用率。

（三）事业单位财务管理人员的综合素质急待提高

篇（3）

认真贯彻落实科学发展观，坚持“政府主导、全民参与，镇为主体、属地管理，分级负责、整体推进”的原则，建立完善农村环境卫生运行管理机制，逐步把农村环境卫生纳入规范化、专业化、市场化发展轨道，从根本上解决环境卫生“脏、乱、差”问题，努力营造清洁舒适、文明和谐的城乡环境，持续改善民生，促进社会和谐。

二、工作目标

通过推进城乡环卫一体化工作，建立健全市、镇、村三级环卫管理体系，形成“镇村收集、市运输处置”的生活垃圾收运机制，逐步实现城乡环卫一体化全覆盖，使城乡环境卫生突出问题得到有效解决，群众卫生意识显著提高，城乡人居环境明显改善。

三、组织实施

（一）突出重点，统筹推进。根据区域分布、地形地貌、人口总量等条件，4月底前，将全市375个城中村、园中村、乡镇驻地村、主要交通干道沿线村纳入环卫一体化管理。在总结试点经验的基础上，因地制宜，创新思路，积极探索政府主导、市场化运作的环卫管理新模式，年底实现城乡环卫一体化全覆盖。市环卫管护中心负责制定实施城乡环卫一体化村（居）环境综合整治验收标准，对实施环卫一体化的村（居）进行验收审批，做到整治一个、验收一个、纳入一个。各乡镇（街道）、村（居）要按照验收标准，集中开展一次大规模的农村环境卫生综合整治行动，彻底清理积存垃圾，为实施城乡环卫一体化奠定良好基础。

（二）配齐设施，健全队伍。按照2－3个乡镇建一处垃圾转运站的标准，在全市规划建设7处垃圾转运站，住建委、国土资源局、环卫管护中心负责选址规划，做好用地、立项、环评等各项手续办理工作，严格按照国家标准设计建设；年内镇垃圾转运站建成投入使用。各乡镇（街道）按照每30户设置一个垃圾箱的标准，规划确定各村垃圾箱位置；环卫管护中心在对各乡镇（街道）、村（居）环境卫生综合整治情况验收合格的基础上，负责把垃圾箱安装到位。各乡镇（街道）按照每100户设1名保洁员的标准建立专业保洁员队伍，并配备专人对生活垃圾进行统一收集存放；同时，每村设立1名环卫监督员，负责政策宣传、全民发动、监督检查等工作，并引导村民将生活垃圾入箱、定点倾倒建筑垃圾，及时制止乱排乱倒垃圾、损坏环卫设施等行为。各乡镇（街道）要依托社区服务中心，安排2～4人成立专门管理办公室，具体承担本乡镇（街道）城乡环卫一体化的组织发动、宣传引导、费用收缴、检查考核、推进落实等工作；环卫管护中心、各乡镇（街道）要加强对村级保洁员和监督员队伍的管理、指导和服务，督促做好各村垃圾收集、清运管理工作。

（三）因地制宜，分类实施。各乡镇（街道）、村（居）按照因地制宜、量力而行的原则，积极探索全托管式、半托管式和自我服务式等环卫管理模式，实现村级垃圾的“日产日清”。对位置偏远、交通不便的村庄，要创新思路，结合各村地域特点和群众生活习惯，对生活垃圾进行科学分类分拣，最大限度地降低运输处置总量，提高无害化垃圾的就地处理率。市住建委、环卫管护中心和各乡镇（街道）要研究建立长效管理机制，逐步建立“五个一”管理制度，即：有一套完善的农村垃圾管理和卫生评比等规章制度、有一个妥善解决保洁员工资的渠道、有一套切实提高农民卫生意识的教育办法、有一套过硬的农村垃圾处理督查制度、有一套切实可行的奖惩措施。同时，各村（居）要充分发挥村民代表会的作用，通过村民代表会制定村规民约，划分村民卫生责任区，与村民签定门前“三包”责任状，规范和约束村民卫生行为，真正做到“污水乱排有人问，垃圾乱放有人理，沟渠淤塞有人清”，不断巩固农村环境整治的成效，实现农村环境卫生的长治久洁。

（四）创新举措，多元筹资。按照“谁受益、谁付费”的原则，建立市、镇、村三级共同承担的城乡环卫一体化经费保障机制。市财政承担全市垃圾转运站、垃圾箱、环卫车辆建设购置费用。各乡镇（街道）、村（居）承担所辖道路保洁、生活垃圾清运处置等费用。乡镇驻地有关企事业单位、经营业户承担各自的环卫保洁、垃圾清运处置费用。各村（居）要充分发挥群众的主体作用，通过“村集体拿一块、社会捐一块、群众集一块”等形式，筹集村级环卫费用，也可采取“一事一议”筹资筹劳的形式筹措。乡镇（街道）、村（居）承担的费用由社区服务中心按照物价部门核定的标准收取。市、镇、村三级环卫经费实行专款专用，专项用于城乡环卫一体化工作。市财政根据环卫一体化检查考核情况，年底对乡镇（街道）实行“以奖代补”，具体奖补办法由市财政局、环卫管护中心共同研究制定。

四、保障措施

篇（4）

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0130-02

The Effect of Nurse Hierarchical Management on Severe Patients

JIANG Xia CHEN Jianhong DENG Ruizhen XIANG Tianzhe SHI Ling

Huizhou Central People's Hospital emergency ICU，Huizhou 516001，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hierarchical nursing management on severe patients. Methods Clinical data of severe patients from September 2011 to august 2012， including patient satisfaction survey and nursing quality， was reviewed retrospectively. The effect of hierarchical nursing management was studied according to the statistical consequences. Results Compared to the control group， both patient satisfaction degree and passing rate of nursing quality in hierarchical nursing group had an apparently increase. The differences between this two groups were statistical significant （P

[Key words] Severe patient； Nurse； Hierarchical nursing management； Effect

护士不分层级使用，不同学历、不同能力的人员同样使用，局部的护理人员配置不合理，缺乏及时有效地调控，造成了局部护理人力资源的浪费或短缺[1]。为探讨危重症患者实施护士分层级管理的效果，该研究回顾性分析该院2011年9月―2012年8月收治的危重症患者的临床资料。探索护士按能力上岗；对岗位责任进行分层，探索护士按团队形式工作；对培训目标进行分层，探索护士按核心能力培训[2]。对护士队伍结构进行分层，设置各级别护士岗位工作内容，同时配以相应的绩效考核制度、激励制度等，以期达到在现有的护士编制情况下，改善护理服务质量、稳定护理队伍和提高患者满意度。采用护士分层级管理应用于危重症患者，取得了令人满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院从2012年3月正式实施护士分层级管理，实际开放床位8张，全科护士25人，其中：含见习护士6人，专科护士3人，主管护理师1人，护理师8人，护士16人（含1人未考取护士资格证）；本科9人，大专8人，中专8人。根据我科实际情况，依据是否实施护士分层级管理，按时间将患者分为观察组和对照组。两组患者在性别、年龄等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 2011年9月―2012年2月收治的对照组危重症患者依据急诊ICU医疗护理常规工作模式给予常规护理，未实行护士分层级管理。

1.2.2 观察组 2012年3月―2012年8月收治的观察组危重症患者给予实施护士分层级管理。遵循按护士能级高低，履行不同工作任务的原则，将危重症患者护理流程制定到各层级护士的工作职责中。较好地体现了不同的护理工作职责所蕴涵的责任、效率与质量。全科分为3个责任小组，每个护理责任小组配备责任组组长1名，由3层护理人员组成：第一层是新护士（见习护士），以生活护理为主：第二层是执行护士，以执行基础护理和部分专科护理为主；第3层是责任护士，以执行专科护理及疑难复杂技术为主。充分发挥高年资、高能力护士的优越性，让她们起到传、帮、带的作用。

1.3 评价方法

比较分析实施护士分层级管理前后护士满意度、患者对护理服务满意度，以及工作效率和护理质量合格率。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0软件包进行分析。用t检验计量资料，用χ2检验计数资料。

2 结果

2.1 参与对两组患者治疗和护理的护士及患者的满意度比较

和对照组相比，参与对观察组患者治疗和护理的护士及患者的满意度均较前增高，二者比较，差异有统计学意义（P

表1 参与对两组患者治疗和护理的护士及患者的满意度比较

2.2 通过问卷调查及护理工作量统计分析两组患者的工作效率和护理质量合格率

和对照组相比，观察组工作效率和护理质量合格率均有提升，对照组护理质量合格率75.27%，低于观察组91.36%，二者比较，差异有统计学意义（P

表2 两组工作效率比较

3 讨论

3.1 护士分层级管理概述

护士分层级管理是依据护士的具体能力合理分层护士队伍结构，将具体的工作内容设置给不同层级的护士岗位，在原有护士编制的基础上，促使护理服务工作质量显著提升，同时稳定护理人员队伍。护士分层管理的实施，能够优化配置互利资源，促进医院护理工作的规范化，从而促进医院护理工作质量的显著提升[3]。实施护士分层级管理一方面避免盲目和无头绪的工作，改善了工作秩序，提高了工作效率；另一方面护士分级管理可以防止过度越权操作，从而减少不必要的纠纷和事故的发生，一旦发生缺陷，也可以快速聚焦。有效地进行补救和处理。分层级管理后的绩效考核（根据护士级别的不同加大了各层级护士之间的奖金差距）使护士对于收入和工作时数的满意度提升。实施分层级管理后，将各级别护理人员的准入标准和能力标准与其所承担的工作内容进行了规范，护士清楚自己要完成的工作，同时因为各级别护士承担的工作内容不同，激发了护士的上进心和责任感，有利于护理工作的开展。

3.2 护士分层级管理应用于危重症患者的临床优越性

护士分层次管理发挥了护理团队作用，提高了工作效率：传统的护理分组中，其责任护士各自独立分管患者，相互忙于各自组内患者的治疗和护理，在遇到一些公共的护理问题时，常会有推脱或脱节现象，不仅存在安全隐患，而且降低了工作效率，不利于护理的团队建设。而在分层次管理使用中，安排责任组长、高级或初级责任护士、助理护士搭配，3人分工职责明确，但又紧密连在一起[4]。

综上所述，护士分层次管理能够提高了护理质量， 体现护士价值，充分发挥护士作用、调动护士工作积极性，达到最佳的护理管理目标。和对照组相比，参与对观察组患者治疗和护理的护士、患者的满意度较高，工作效率及护理质量合格率均有明显的提升，二者比较，差异有统计学意义（P

[参考文献]

[1] 姚娟，张春梅.国内外护士分层级管理现状研究[J].齐鲁护理杂志，2011，17（3）：48-50.

[2] 刘雪琴，彭刚艺，李漓，等.结合医院实际探索护士分层级管理新路[J].中国护理管理，2009，9（2）：22-24.

篇（5）

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0317-01

视网膜脱离是视网膜神经上皮与视网膜色素上皮之间积聚着液体而发生分离。通常由视网膜裂孔、牵拉、渗出等因素引起。临床上分为孔源性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离和渗出性视网膜脱离。临床需要手术治疗的视网膜脱离包括孔源性视网膜脱离及牵拉性视网膜脱离。手术主要分为外路手术和玻璃体切除术。术前主要是指使裂孔处于低位的，目的是让视网膜下液体通过裂孔流入玻璃体腔，使视网膜复贴；术后分为外路手术和玻璃体切除术：外路手术后对要求不高。玻璃体切术后眼内气体或硅油填充术是治疗复杂性视网膜脱离的有效手术方法。术后要求严格面部向下俯卧位休息。2005年1月―2012年10月我科收治视网膜脱离患者72例，现将术前及术后观察及效果总结如下：

1.临床资料

1.1 一般资料 2005年1月―2012年10月，我科治视网膜脱离患者72例。其中男性40例，女性32例，年龄25―67岁，平均（40.5±9.2）岁。裂孔性视网膜脱离48例，牵拉性视网膜脱离24例。其中外路手术38例，玻璃体切除联合C3F8注气术20例，玻璃体切除联合硅油填充术14例。

1.2 手术方法 在局麻下进行。外路手术38例，其中单纯巩膜外冷冻+硅胶垫压术20例。术中分离结膜组织，暴露裂孔象限相邻的直肌，牵引直肌，暴露出脱离范围的巩膜组织，分离结膜组织，冷冻分离裂孔周围，硅胶垫压裂孔。巩膜外冷冻+硅胶垫压+环孔术18例：术中全周分离结膜，分离暴露四条直肌并牵引，放出视网膜下液，冷冻裂孔周围，硅胶垫压裂孔，再用硅胶环扎带在巩膜外环绕眼球一周。对合时稍紧缩其周长；玻璃体切除手术34例：术中建立标准三通道，用于灌注，照明及切割加压，，剥离视网膜前膜.增殖膜。眼内激光光凝，切割混浊的玻璃体？水平视网膜或巩膜外冷冻离孔周围，气液交换，玻璃体腔注入C3F8或硅油，关闭三通道。

1.3 结果 38例外路手术发生再次脱离的有5例。玻璃体切除联合C3F8注气术术后发生再次脱离的有2例。玻璃体切除联合硅油填充术后发生再次脱离的有2例。

2.指导

2.1 术前 嘱患者卧床休息，减少头部摇动和眼球转动。防止视网膜脱离进一步加重，周边例孔若在颞侧，嘱患者向患眼侧卧；若在鼻侧，向正常眼侧卧；若在上方，则采取头低脚高位；在下方，则采取头高脚低位，黄斑裂孔则采取仰卧位休息。并讲明正确卧位的重要性及必要性并取得患者的配合。

2.2 术后 外路手术嘱患者卧床休息，无明显限制；尽量减少活动，忌用力，保持大便通畅；气体眼要采取裂孔位于上方的，使气体顶在例孔部位，才能有效的顶压，封闭视网膜例孔；硅油眼，因为硅油比较轻，为促进视网膜复位，术后必须俯卧位，时间>16h/天，30―60天，一月内最重要。正确的保持时间越长，术后恢复越好。

2.3 结果 术前有38例正确患者术前一天检查视网膜脱离的范围缩小，网膜部分复贴，28例未限制的患者术前一天检查，脱离范围越来越大；6例术前未限制的患者术前一天检查脱离范围无变化。术后气体眼20例，正确患者术后一月复查16例视网膜复贴好，4例未按正确休息或正确休息时间不够的患者术后一月复查视网膜复贴欠佳，其中2例2月后复查出现了视网膜再脱离；术后硅油眼正确患者术后一月复查视网膜均复贴，3月后复查有1例视网膜复贴差。有1例硅油取出术后出现了再次脱离。外路手术患者术后一月复查有1例出现了再脱离，有2例视网膜复贴较差。术后半年复查有2例患者术后因体力劳动导致视网膜再次脱离，有1例患者因用力打喷嚏导致视网膜再次脱离，术后2年有1例患者出现了视网膜再次脱离。

3.小结

视网膜脱离手术对于治疗裂孔性视网膜脱离及牵拉性视网膜脱离非常有效，但是术前正确可以使视网膜脱离的范围缩小，从而降低手术难度，保障手术效果。术后正确则会使视网膜复贴的时间缩短，术后效果更佳。故手术前及手术后的正确是保证成功率，减少术后并发症的基础，正确的指导患者术前及术后对于视网膜脱离手术非常重要。

篇（6）

牙科焦虑症（dental anxiety，DA）又称牙科恐惧症（dental fear，DF）是指患者在牙科诊治中或其中某些环节怀有不同程度的忧虑、紧张和害怕心理，以及在行为上表现为敏感性增高，耐受性降低，甚至出逃避治疗的现象[1]。牙科恐惧症在各个年龄段均有体现。由于牙科恐惧症影响患者与医生的配合，常常会耽误患者病情，大大降低了治疗质量。

1牙科畏惧症的临床特点

牙科畏惧症的实质是患者对牙科治疗认识不充分，对医疗手段忧虑、紧张和害怕，致使内源性肾上腺素分泌增加，交感神经的兴奋性升高，从而出现心率加快，血压升高等[2]反应。儿童主要表现为高声哭闹、肢体乱动、焦虑不安、拒绝治疗。在成人则表现为治疗前反复地询问修复相关问题，如疾病的预后及疼痛程度，治疗中患者会出现一些生理和心理的表现，如心慌、心闷、出汗，反复询问每一步的治疗情况甚至要求医生终止治疗等；治疗后患者经常无故复诊、诉局部仍有不适感、怀疑医生是否诊治有误等[3]。

2造成牙科恐惧症的主要因素

2.1环境因素

2.1.1陌生的就医环境 单调的摆设，冰冷的椅位，紧张的就诊气氛等都会让患者产生不安全感，紧张、恐惧的情绪油然而生。

2.1.2对仪器设备的恐惧 噪音大、震动大的高速涡轮，手机、医疗器械刺耳的声音，特殊的灯光等。

2.1.3对医务人员的畏惧 表情过于严肃的医务人员、训斥、不耐烦的态度。

2.2口腔治疗的创伤性疼痛史，不良治疗经历 曾经有打针、拔牙等侵袭性大、创伤性大的治疗给患者留下终身难忘的不良印象，至今难以忘怀的不良治疗史。

2.3负面口腔知识的影响 间接或直接从家长、朋友、媒体中了解到有关口腔治疗的负面消息，造成患者还未到医院就对医院、牙医产生一定程度的恐惧心理。

2.4自身受教育程度 由于自身受教育程度较低，对口腔知识的不了解，对于医生的操作不清楚，患者容易产生恐惧或者是抗拒的心理。而受过良好教育的患者对牙科治疗有比较正确而全面的认识，畏惧程度较低。

2.5年龄

2.5.1儿童 年龄小正处于生长发育期的儿童，对于牙科不太了解，对创伤承受力较弱，对于牙科治疗的恐惧情绪反应较强。

2.5.2成人 自我控制能力、周围环境适应能力、疼痛耐受能力较高，心理素质增强，牙科畏惧症的发生率较低。

2.5.3老年人 因年老体弱或患有系统疾病的患者，害怕疼痛，担心自己身体承受不了治疗时的刺激而影响心脏、血压，对于口腔治疗的不理解形成心理的高度紧张。

2.6性别 女性对口腔治疗的恐惧度明显低于男性。女性耐受能力较差，对疼痛及诊疗风险较为敏感。

3加强相应的护理措施

3.1环境因素

3.1.1加强医院环境建设 加设宣传栏，散发宣传资料，方便患者了解口腔治疗内容。舒适的候诊和诊疗环境，轻松的音乐，也会极大程度的松弛患者紧张的神经。

3.1.2降低患者对仪器设备的恐惧 在牙科治疗过程中，多数患者对于噪音大、震动大的高速涡轮手机和医疗器械刺耳的声音，十分恐惧。护理人员可协助患者戴上耳罩，能有效的降低噪音的分贝数，让患者在舒适的环境下进行口腔治疗，提高治疗效率；对特殊的灯光敏感的患者，护理人员可协助患者戴上护目镜，护目镜能降低光线的强度，让患者感觉轻松舒服，大大降低了患者的紧张情绪。

3.1.3提高医护人员的个人素质 医护人员应衣帽整齐，热情接待患者，主动与患者沟通，这样不仅利于消除严肃的就诊气氛，还能给患者留下良好的第一形象，从而建立起高度信任的医患关系。医护人员应拥有精湛医疗技术和熟练的操作技能，保证患者得到最好的治疗。此外医护人员还要调动患者的主观能动性，积极主动的参与到护理活动中。

3.2治疗中尽量避免不良刺激 医护人员应主动与患者沟通，详细询问患者的创伤性疼痛史和不良治疗史，了解患者恐惧的来源，尽量避免刺激患者想起以前的不良治疗史，将痛苦减少到最低。年龄较小和年龄较大的患者可在家人的陪同下就诊，让患者有安全感也方便医生了解患者的病史，提高治疗效率与质量。

3.3患者家庭与朋友口腔知识的普及 家庭和朋友占据了患者大半部分的生活。在公共卫生中家庭和朋友也扮演着重要的角色。因此，医护人员除了关注患者的病情外，还应关心患者家庭与朋友对口腔的了解。如果有一个对于牙科治疗有不良理解的家庭人员或者朋友，患者在牙科治疗过程中很容易产生不良情绪。开设牙科小讲课，发健康教育宣传资料，组织家属观看有关牙科的小短片等措施，可普及患者家庭与朋友的口腔知识，降低牙科畏惧症的发生率。

3.4加强患者对口腔知识的了解 对于自身受教育程度较低的患者，开展口腔宣教等相关工作，逐渐改变患者及家人对口腔治疗的不良理解，避免负面情绪的产生，积极防治牙科畏惧症，让更多人了解到从小养成保护牙齿的习惯的重要性，也让更多人知道以良好的心态对待口腔治疗，对提高医疗效率与医疗质量的重要性。

3.5对待不同的人群应采用不同的治疗方法

3.5.1儿童 由于患儿年龄较小，可在家长的陪同下进行口腔治疗。但在治疗的过程中，家长不能表现出特别心疼患儿或者让患儿过分的依赖，需协助医生转移患儿的注意力，配合治疗。

3.5.2成年人 自我控制能力和周围环境适应能力较强的成年人，在陌生环境下产生牙科畏惧症的几率较低。但多数成年人对于牙科治疗带来的疼痛十分恐惧。对于疼痛较敏感的患者可用局部麻药缓解。

3.5.3老年人 对于年龄较大的患者，在肢体动作、听力和语言理解上都相对较弱。医护人员需耐心听取患者的诉说和疑问，全面了解患者的病情及病史，认真的向患者解释即将进行的操作，或者是请患者通过观看其他患者治疗而了解医生的治疗步骤。在治疗过程中，仔细观察患者的面部表情和肢体动作，如患者有皱眉头、四肢乱动时可适当的暂停操作。询问患者情况，鼓励患者以轻松的心态面对牙科治疗。

3.6性别 由于性别不同，女性较为软弱，牙科畏惧症的发生率较高，可在家属陪同下进行治疗。

4体会

深入研究表明，牙科畏惧症对口腔疾病的防治和口腔保健工作极为不利。对于牙科畏惧症，对待不同的人群有不同的解决方法。我们除了有针对性的缓解或消除患者的牙科畏惧症外，还应该培养家庭成员对于牙科的正确认识及态度，开展口腔教育展，提高口腔保健意识，让患者及家属对牙科治疗有正确、全面的认识。

参考文献：

篇（7）

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0070-03

Influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia

GUO De-ming1 QIU Yong-jie1 XIAO Shi-gui1 WANG Hua-xiang1 ZHONG Zhi-hua1 ZHONG Ai-min2

1.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province，Xingguo 342400，China；2.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 341000，China

[Abstract] Objective To explore the influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia. Methods 160 maintenance hemodialysis patients with uremia from January 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，80 patients in each group.The control group was given traditional management mode，the observation group was given standardized management.The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin，the incidence rate of cardiovascular event and mortality rate was compared between the two groups. Results The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin in the observation group was higher than that in the control group respectively，with significant difference （P

[Key words] Hemodialysis；Standardized management；Cardiovascular event

慢性肾脏病已成为重要的公共卫生问题，全世界的新发病终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者逐年增加。据统计，2007年我国21个省和地区的ESRD患病率为51.7/100万，2008年增加到79.1/100万[1]。相关研究[2]显示，我国ESRD患者预计有100万～200万，其中很大一部分患者选择维持性血液透析作为肾脏替代治疗。心血管疾病是尿毒症维持血液透析患者的主要并发症，美国肾脏病资料显示，在3399例开始血液透析治疗的患者中，40.8%已有缺血性心脏病，41.1%可诊断为心力衰竭，随着透析治疗时间的延长，患病率渐增。在慢性肾功能衰竭住院患者中，约1/3的患者直接原因是心血管疾病，一半以上透析患者死于心血管并发症。血液透析患者中，每年因心血管疾病而导致的死亡率为9%，约为一般人群的30倍，提示其是引起患者死亡的首要原因[3-4]。我国尿毒症维持血液透析患者贫血普遍存在且较严重，高血压控制率低，进入透析相对较晚，且透析充分性较低，心血管事件发生率更高[5]。如何降低尿毒症维持血液透析患者的心血管并发症发生率，对于改善尿毒症维持血液透析患者长期预后和生活质量十分重要。本研究采用规范化管理模式对尿毒症维持血液透析患者进行管理，旨在降低尿毒症维持血液透析患者的心血管事件发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年12月在本院血液透析中心登记在册的160例尿毒症维持血液透析患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各80例。对照组中，男48例，女32例；平均年龄（54.6±1.5）岁；平均透析龄（6.7±1.6）年；血压控制率为21.25%（17/80）；血红蛋白达标率为30.00%（24/80）。观察组中，男46例，女34例，平均年龄（56.1±1.2）岁；透析龄（6.4±1.5）年；血压达控制为20.00%（16/80）；血红蛋白达标率为28.75%（23/80）。两组均充分血液透析，2次/周，5 h/次。两组的性别、年龄、透析龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理模式

对照组采用传统管理模式，患者遵医嘱定期来医院行血液透析，透析过程中护士对患者进行尿毒症血液透析相关知识健康教育，解答患者提出的相关问题，专科医师常规对患者目前存在的问题及并发症进行处理，如高血压、贫血等。

观察组采用规范化管理，患者由专职护士进行统一管理，每个患者都建立个人资料档案，督促患者定期检查血压、血常规、血生化、胸片、心脏彩超等；专科护士定期对患者的血压、血红蛋白、体重、营养状况进行监测，给予患者个性化饮食指导及尿毒症、血液透析等相关知识的健康宣教和心理护理指导；专科医师根据患者的临床资料对患者进行评估，给予个性化治疗，使患者充分透析，血压、血红蛋白达标。

1.3 血压、血红蛋白达标定义

根据中华医学会临床诊疗指南定义[5]，维持血液透析患者血压≤140/90 mmHg为血压达标，120 g/L≤血红蛋白

1.4 观察指标

两组均跟踪随诊2年，比较两组的猝死、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管事件发生率及死亡率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组管理后血压、血红蛋白达标率的比较

观察组管理后的血压达标率、血红蛋白达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P

表1 两组管理后血压、血红蛋白达标率的比较[n（%）]

2.2 两组心血管事件发生率及死亡率的比较

观察组的心血管事件发生率、2年内总死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P

表2 两组心血管事件发生率及死亡率的比较（n）

3 讨论

研究显示，ESRD患者心血管疾病发生率是非ESRD患者的20～30倍[6]，而慢性肾衰竭患者因心血管疾病死亡的人数是非慢性肾衰竭人数的10～20倍[7]，心血管并发症是维持性血液透析患者死亡的首要原因[8]，因此，心血管事件成为影响尿毒症维持血液透析患者长期生存和生活质量的最重要的因素。尿毒症患者多伴有高血压、贫血、钙磷代谢系统失调等并发症，而贫血、高血压是尿毒症维持血液透析患者发生心血管并发症众多因素中的最主要因素。研究资料显示，贫血可导致尿毒症患者发生心血管事件的危险性显著增加，使尿毒症患者的病死率显著增高[9-10]。贫血可促进心血管疾病产生并使冠心病加重，纠正贫血能逆转左心室肥厚并改善其他血流动力血指标。控制患者血压、纠正贫血，使尿毒症维持血液透析患者的血压、血红蛋白达标是预防患者发生心血管事件、降低死亡率、提高生存率的关键。有研究[11-12]显示，尿毒症维持血液透析患者的血压控制率很低。国内研究[13]显示，尿毒症患者的血压控制率为31.8%。本研究中，两组未行管理前的血压控制率分别为20.00%、21.25%，血红蛋白达标率分别为28.75%、30%，均较低。由于尿毒症维持血液透析患者血压、血红蛋白达标率低，因此发生心血管事件的危险性高，患者病死率高，预后差。

本研究结果显示，观察组管理后的血压、血红蛋白达标率分别为70.00%、65.00%，显著高于管理前的20.00%、28.75%，也显著高于对照组的40.00%、45.00%。观察组的心血管事件发生率及死亡率分别为25.00%、11.25%，显著低于对照组的40.00%、23.75%，提示规范化管理模式管理可提高患者的血液透析充分性，提高尿毒症维持血液透析患者的血压、血红蛋白达标率，降低心血管事件发生率及死亡率。规范化管理能够降低尿毒症维持血液透析患者的心血管事件发生率，提高患者的生存质量，改善长期预后。

研究[8]显示，尽管广泛使用多种降血压药物，但仅有少数尿毒症患者的血压得到满意控制，患者血压控制不理想的原因之一是缺少足够的治疗指南和对个体患者血压表现的准确评价。维持血液透析患者血压控制不能仅依靠降血压药物的联合应用，还需一个系统、全面、综合的治疗方案及疗效的评价，包括充分的血液透析、体质量的控制、饮食的控制、合理运动方式的选择以及合理降血压药物的选择，需要对患者进行全面评估及合理的管理，才能使患者对治疗有良好的依从性，进而使患者血压控制达标。贫血主要采用促红细胞生成素及辅以补充铁剂进行治疗，促红细胞生成素的应用须个体化的治疗方案，随时调整剂量；铁剂的补充需要监测体内铁的储备。此外，贫血的治疗也需要一个系统、全面的治疗方案，对患者进行全面的评估及系统管理，才能使血红蛋白达标。

传统的管理模式未对患者进行全面、动态的了解，未采用个体化治疗方案，未对患者的治疗疗效作准确、系统的评估，对患者管理不全面、不系统，告知患者的治疗依从性差，进而使患者的血压、血红蛋白达标率不能达到满意的效果。已有研究[14]显示，在维持性血液透析患者中实施心理干预可有效改善患者的焦虑、抑郁等不良情绪，自我管理督导可提高患者的自我管理能力以及透析质量和管理。规范化管理模式对每位患者均建立个人档案，患者的血压、血红蛋白、体重增加、心脏功能状态等资料均记录在案，随时可查，医护人员能够对每位患者的病情进行全面系统的了解，专科医师能够对患者的心理状态、营养状况、药物疗效、血液透析的充分性进行全面的、较准确的评估，然后根据患者的具体情况采用个体化治疗方案及个体化饮食指导，进而提高患者的依从性，达到充分透析，使血压、血红蛋白达标，降低患者的心血管事件发生率及死亡率，改善患者预后。

本研究还存在不足之处，为单中心研究，样本代表性受到一定影响，同时病例数不多，随诊时间不长，有待进一步的多中心、大样本随机对照研究。

[参考文献]

[1] 中国医院协会血液净化中心管理分会.我国面临快速增长的终末期肾病治疗负担[J].中国血液净化，2010，9（1）：47-49.

[2] 陈香美.中国终末期肾脏疾病的现状、问题和对策[J].中国实用内科杂志，2010，30（5）：585-586.

[3] 张笑茹，杨爱华.维持性血液透析患者左心室结构和功能的单中心横断面研究[J].中外医学研究，2014，13（12）：27-29.

[4] Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MT.Clinical epidemiology of cardiovascular disease in renal disease[J].Am J Kidney Dis，1998，32（5 Suppl 3）：S112-S119.

[5] 中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：218-227.

[6] Couser WG，Riella MC.2011年世界肾脏病日：保护您的肾脏，拯救您的心脏[J].中华肾脏病杂志，2011，27（3）：147-150.

[7] Ruine AE，Margreiter R，Brunner FP，et al.Report on anagement of renal failure in Euorope，ⅩⅩⅡ，1991[J].Nephrol Dial Transplant，1992，（Suppl 2）：7-35.

[8] 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题[M].北京：中华医学会电子音像出版社，2008：129-137，138-146.

[9] Efstratiadis G，Konstantinoai D，Chytas I，et al.Cardio-renal anemia syndrome[J].Hippokratia，2008，12（1）：11-16.

[10] Palazzuoli A，Antonelli G，Nati R.Anemia in cardio-renal syndrome：clinical impact and pathophysiologic mechanisms[J].Heart Fail Rer，2011，16（6）：603-607.

[11] Muntner P，Anderson A，Carleston J，et al.Hypertension awareness，treatment and control in adults with CKD：results from the chronic renal insutliciencey cohort （CRIC） study[J].Am J Kidney Dis，2010，55（5）：441-451.

[12] De Nicola L，Minutolo R，chiodini P，et al.Global approach to cardiovascular risk in chronic kidney disease：reality and opportunities for intervention[J].Kidney Int，2006，69（7）：538-545.

篇（8）

随着现阶段市场经济体制的不断深入，现阶段，行政事业单位在财务会计内部控制方面的问题也逐渐变多。出现这些问题的原因有很多，其中包括对内部控制的不重视、管理制度的不完善、岗位责任的不明确、控制体系的不健全、缺乏有效的财务和业务之间的沟通等等。这些方面的问题都是行政事业单位内部控制管理存在的薄弱环节。下文根据对行政事业单位会计内控的理解，分析内控存在的问题，继而分析了解决和改善薄弱环节的对策。

一、 行政事业单位会计内控管理的相关定义

行政事业单位的财务会计内部控制制度和管理，涉及到两个方面的内容，第一、防止人员非法挪用单位资金，防止资产流失，确保资金的合理使用。第二、促进财务信息的完整性和真实性，确保行政事业单位的顺利运转。行政事业单位的内部管理和控制目标，是正确并高效的管理好事业单位内部的资金，确保资金的合理有效使用，并保障单位资金的使用过程安全完整，关于资金使用情况的资金报告具有说服力和真实性。

二、 行政事业单位会计内控管理的薄弱环节

（一） 财务会计管理架构不健全

财务会计管理架构不健全的现象也是财务内部控制的一个比较关键的影响因素，管理架构是否合理，控制流程是否规范都在很大程度上影响了内控的效果。现阶段，一些单位没有完善的内控管理体系，没有制定比较严格的程序和规范，相关的审批、授权部门没有与执行和经办部门相分离，导致了内部管理制定的不健全，经济方面的流通问题存在模糊现象。会计处理流程和控制流程都被动简单化，这就使得财务内控更加薄弱。

（二） 事业单位人员岗位职责不明确

事业单位的管理人员，相关的职责和权限不明确。对于相关岗位人员，其权利或者岗位有交叉的现象，这就导致在处理财务内控的过程中，会出现相互制约、相互影响的问题。事业单位的岗位设置不合理现象，已经存在了比较长的一段时间，财务人员有的是非财务专业，并且对于实际的资金管理没有经验，一人多岗的现象还存在。这些都是严重制约事业单位内部控制管理的原因。事业单位的用人制度也是导致内控管理薄弱的一个原因，其由于没有采取竞争下岗等措施，导致事业单位的人员对于自己的工作没有危机感，也没有竞争感，所以办事方面，没有尽全力。

（三） 内控管理体系不健全

内控管理主要包括内部控制方法以及业务流程的控制，这两个方面的实现效果，决定了内部控制管理的直接效果，与财务会计的成效有很大关联。而现阶段，我们会经常察觉到很多行政事业单位内部的管理控制方法制度和系统并不完善。对于开展业务流程的相关事务方面，没有制定比较严格的程序和规范，相关的审批、授权部门没有与执行和经办部门相分离，导致了内部管理制定的不健全，经济方面的流通问题存在模糊现象。这样就导致在业务流程的操作过程中，相关的项目支出部分没有达到严谨和规范的程度，并且没有进行深思熟虑，而只是凭经验办事。

财务是对单位内部财务资金的管理，如果没有与业务管理相互联系和沟通，那么财务内控也只是起到了形式作用。财务管理人员对业务的实施和决策过程不了解，就会造成财务资金的损失，也就给单位带来了经济损失。

三、 行政事业单位会计内控管理薄弱的解决对策

（一） 规范财务管理，健全内部管理控制机制

为了更好的进行内部管理和控制，需要规范财务管理流程，健全内部管理控制机制。对于财务内部管理，如果不能建立良好的运行和管理机制，就会使得资金的相关运行、审批、下发等流程处于一个比较混乱的境界，从而导致管理过程的不清晰化，使得财务内控的效果没有得到实现。建立资产的专业审批流程和制度，每项业务都应该经过严格的审批和授权处理，严格避免相关人员与不经过授权的资产进行接触。并对单位的资产进行有效的管理，定期进行盘点和查看，并且将出现不明原因、没有登记在案的资产移动问题进行问责处理。完善资产管理和处理流程。对于债权和债务进行及时有效的核查、分析和清理。对于资产损失现象，呆账坏账现象，要按照严格的程序向上级部门进行报批。

（二） 提升管理人员及财务人员素质，加强内控意识

人是一切活动的主导，也是决定行为的基础，所以提升管理人员和财务人员的素质，是提高会计内控效果的关键措施。管理者是制定决策的人员，其把握着单位的重大决策方向。根据《会计法》以及相关的内部控制管理规范，由于第一责任主体在单位内部占据中心地位，所以，加强对管理者或者是第一责任主体的内控意识的培养相当重要。可以对其定期举行相关的专题讲座与合作交流会议，使得他们对单位内部控制基础知识和重要性都有所了解，并且将具体的内控管理措施落实到位。与此同时，财务管理人员是内部控制管理的直接执行者，其对于单位的财务管理和方向有着管理责任，所以，加强财务管理者的内部控制意识，也是非常有必要的。

（三） 建立协调合作制度，进行岗位明确分工

事业单位的内部采取相互协调、高度配合的管理措施，并对不相容岗位进行明确的细化和分工，明确单位内部各职能机构的职权范围，避免出现相互牵制、相互影响的岗位分工问题。对于各岗位与各人员的权限范围和职责问题进行明确分析和说明，并且使得他们更加清楚的了解自己应该做什么，而不应该做什么，从而避免让相关人员出现越权管理、越岗牵制的现象。

（四） 制度部门预算制度并不断完善

部门预算制度是财政预算的关键部门，它是实施财务内控的组成之一。财务预算由以前的功能预算转变为现在的部门预算，是跟随着时代的步伐而不断转变的一种预算制度，具有现实意义，也表现出了财务管理的重大改革。对于部门预算方面，我们要加强预算范围和预算强度，主要可以针对以下几点来进行：扩大预算范围、细化预算内容、控制预算程序、确定预算标准。将部门预算不断的细化并落实到位，实现财务内部预算的合理有效的实现，促进内控管理的效率提升。

四、 总结与归纳

在对于行政事业单位会计内部控制和管理方面的相关研究中，我们要结合现阶段事业单位的宏观目标与实际措施，分析出他们内控管理存在的缺陷，然后制定出符合实际需要的，具有针对性的解决方案和对策。针对行政事业单位会计内部控制中会计内部控制存在的没有相关规章制度、管理制度不健全、岗位职责不明确、内控体系不健全等相关问题，我们需要从控制人员、控制方法、控制措施以及控制中涉及到的相关问题，结合具体实际运行情况，进行仔细的分析和改进，确保事业单位高效运转。（作者单位：南京市江宁区规划局）

参考文献：

[1]王霞.浅论行政事业单位会计内部控制制度[J].现代经济信息，2010（10）.

[2]秦旭军.行政事业单位会计内控管理薄弱环节及应对措施[J].中国外资（下半月），2013（1）.

篇（9）

[中图分类号] R741.044 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（b）-0055-03

N400为语言认知事件相关电位（event-related potential，ERP）中的负相波，多在250～500 ms出现，但是在400 ms呈现最高峰，目前有研究认为其反映的是大脑皮层对语言的认知加工过程[1]。且近一阶段有较多学者已将N400逐步应用于屈折语相关失语症的诊断和研究[2-3]，但对N400在孤立语中的应用则少见报道。由于认知恢复在失语症患者的康复治疗中有着重要的意义，因此本研究尝试探讨N400在母语是汉语的脑卒中后失语症患者临床康复治疗方面的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2012年8月于河北联合大学附属医院住院治疗的脑卒中后失语症患者39为失语组，其中男27例，女12例，年龄45～72岁，平均（60.4±9.1）岁，平均受教育年限（13.6±4.5）年。患病前语言功能均显示正常，其中皮质性失语26例，皮质下失语13例。选择同期河北联合大学附属医院脑卒中后无失语症患者78例为对照组，其中男57例，女21例，年龄47～70岁，平均（57.7±8.9）岁，平均受教育年限（13.1±4.9）年。进入本研究的所有患者或者其监护人均已签署知情同意书，且均为右利手，神志清楚，合作，均以汉语为母语，均在入院前可以说比较流利的普通话。均已经排除其他神经系统器质性疾病，经检查其语言功能基本正常。两组年龄、性别及受教育程度等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

参考周亮等[4]的研究予以设计施行，简述如下：120对图片和汉语词汇组成本实验材料，启动刺激是图片，词汇视为目标刺激。两次图片-汉语词汇的时间间隔设定为3 s。根据语义的差异区分为语义一致（匹配）和语义不一致（不匹配）。每项陈列出60个刺激序列。首先在屏幕中央出现注视点“+”并持续500 ms，当被试者做好实验准备后再次间隔500 ms，屏幕上显现图片作为对患者的启动刺激，并持续500 ms，内中的图片均为患者日常生活中患者经常接触的内容，图片大小设置为（15.2 cm×10.2 cm），颜色黑白色。经刺激呈现间隔（SOA，约1000 ms）过后出现汉语词汇—即目标刺激，持续时间同样为500 ms，所列汉语词汇均为双字词组，白底黑字，显示在屏幕正中央，大小72号，宋体。失语组和对照组患者于语言功能检查后1周内进行ERP N400检查。按照目前通用的10/20国际脑电记录系统，记录电极分别被放置于受试者头皮的Fz、Pz、C3、C4四点，FPz接地，双侧耳垂为参考电极，各电极阻抗均低于5 Ω。经由Stim 2软件对实验材料进行程序编程，通过视觉通道呈现给患者，患者被要求对启动刺激和目标刺激间的语义搭配是否合适进行按键选择（如患者认为语义匹配则按鼠标“左”键，认为语义不匹配则按“右”键）。检查过程中用Neuroscan NuAmps2放大器记录脑电波形，滤波频宽为0.5～50.0 Hz。检查中所采集的脑电波形进行单独的分析处理。分析时程范围设定为目标刺激呈现前200 ms到目标刺激呈现后1000 ms，并删除无效波形，然后分别将两类刺激波形叠加，求均值后即可得到头皮各点波形及差异波的“调和”波形图，差异波由ERP N400的语义不匹配平均波与语义匹配平均波相减所得，据此测量ERP N400各点的潜伏期和波幅。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用u检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

失语组及对照组患者均呈现出比较明显的负向波，且大都发生在受到目标刺激后300～500 ms内。失语组与对照组比较，潜伏期表现出较明显的时间延长迹象，波幅亦有增大改变。失语组在Fz、Pz、C3、C4的N400潜伏期长于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；失语组在Fz、Pz、C3、C4的N400波幅高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1、2。

3 讨论

N400是语言认知事件相关电位中的一个具有独特特征的电活动模式，可在头皮被探测到，一般在受到刺激后400 ms左右出现，可以观察到典型波形，峰值的浮动范围为250～500 ms。N400是一个负向量，常把参考电极放置在乳突位置（背后骨质梁耳架）。N400本身并不是起副作用的指标，它仅仅是一个相对其他指标的负向偏转。

N400指标近年来已经被广泛应用于失语症相关的检查和研究[5]。有学者证实，在某些方面ERP N400指标不仅可以反映出失语症患者语言功能的损伤程度，还可以准确地评价失语症患者语句语义方面的缺陷[6]。但此前研究大多集中在屈折语，阻碍了该研究结果向汉语的直接转换。

从研究结果可以看到，失语组和对照组患者均有明显的N400效应出现，位置集中在顶部、颞部及枕部。与对照组相比，失语组的N400指标潜伏期表现出延长迹象，波幅亦有增大。对于脑卒中后失语症患者，首要问题是评估当前自身的语言功能状况，从而针对语言功能的现有状况制订临床康复治疗计划[7]。以往通常采用问卷检测或分项量表等形式为主的神经心理检查对失语症患者的语言状况进行评估，并以此为依据进行诊断[8]。考虑到很多脑卒中后失语症患者往往是语言和运动功能同时受损，语言交流甚或行为举止均与常人不同，单纯依靠此类检查，其结果并不一定可靠[9]。而作为神经电生理技术的临床应用，ERP N400受干扰影响小，不受患者行为或交流障碍的限制，诊断精度可以达到毫秒甚至微秒级，从而有效地检测患者的语言认知状况。作为一种无创检查，目前ERP N400已经被用来进行高级脑功能尤其是语言功能方面的检查[10-11]，还有学者将其试着用来进行阿尔茨海默病的早期诊断[12]。因此很多学者对ERP N400的普遍观点是，大脑语言功能区的精细状态可以参考其波幅、潜伏期及头皮分布等电生理特征，比如语言认知加工的难度可以其波幅表示，ERP N400的潜伏期对应语言认知加工的进展，头皮分布位置状况揭示出语言认知过程的脑内来源[13-16]。

综上所述，对于脑卒中后失语症患者来说，ERP N400是极有诊断价值的神经电生理学指标，是反映脑卒中后失语症患者语言功能现状比较理想的客观指标，可作为一个可靠指标来评价脑卒中后失语症患者在语言功能方面的缺陷，应该大力推广其在脑卒中或脑外伤等可能伤及头部病症时候的语言评估。

[参考文献]

[1] Zhang Q，Kong L，Jiang Y. The interaction of arousal and valence in affective priming：Behavioral and electrophysiological evidence [J]. Brain Res，2012，1474（20）：60-72.

[2] Renoult L，Wang X，Mortimer J，et al. Explicit semantic tasks are necessary to study semantic priming effects with high rates of repetition [J]. Clin Neurophysiol，2012，123（4）：741-754.

[3] Saavedra C，Iglesias J，Olivares EI. Event-related potentials elicited by face identity processing in elderly adults with cognitive impairment [J]. Exp Aging Res，2012，38（2）：220-245.

[4] 周亮，叶祥明，李厥宝，等.汉语失语症患者的N400研究[J].中国康复理论与实践，2012，18（88）：710-712.

[5] Teinonen T，Huotilainen M. Implicit segmentation of a stream of syllables based on transitional probabilities：an MEG study [J]. J Psycholinguist Res，2012，41（1）：71-82.

[6] 荣向霞.颅脑损伤致失语患者的康复训练观察[J].中国基层医药，2011，18（1）：124-125.

[7] 靳启芹，郭庆玲，靳晓，等.早期康复护理干预对脑卒中患者的疗效观察[J].中国基层医药，2009，16（4）：763-764.

[8] 范盈盈.临床路径对脑卒中患者康复锻炼的指导作用[J].中国基层医药，2011，18（4）：562-563.

[9] 林子玲，郑正涛，黄丽娟，等.综合康复疗法干预脑卒中后认知障碍[J].中国基层医药，2008，15（9）：1457-1458.

[10] Wang L，Ma Q，Song Z，et al. N400 and the activation of prejudice against rural migrant workers in China [J]. Brain Res，2011，1375（23）：103-110.

[11] Bobes MA，Garcia YF，Lopera F，et al. ERP generator anomalies in presymptomatic carriers of the Alzheimer's disease E280A PS-1 mutation [J]. Hum Brain Mapp，2010，31（2）：247-265.

[12] 苏宁，肖世富.事件相关电位N400早期诊断阿尔茨海默病的研究进展[J].中国医药导报，2011，8（7）：6-8，11.

[13] Wang Q，Zhang J. N400 solution effect of Chinese character fragments：an orthographic neighborhood size effect [J]. Brain Res Bull，2011，86（3-4）：179-188.

[14] 罗爱华，方杰，王璇，等.多奈哌齐联合语言训练对脑卒中后失语症的康复疗效[J].现代医院，2012，12（1）：42-44.

篇（10）

    1.1一般资料

研究对象为随机选取2013年4月一2014年4月该院收治的30例抑郁症患者,将其设置为实验组，患者中男16例，女14例,年龄为20~75岁，平均年龄为(54：tfl.8)岁，患者从发病到治疗时间为1个月~10年，平均时间为(4.1±0.6)年；选择同期人院的30例非抑郁症患者作为对照组，患者中男14例,女16例，患者年龄为21~76岁，平均年龄为(53-1.3)岁。患者对治疗方案、护理措施等有知情权，比较患者的年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(/M).05)，具有可比性。

1.2方法

病人人院后均进行神经心理学测试，采用MEB-9140K诱发电位仪检测事件相关电位B400，检测使用日本MEB-9104K诱发电位仪，并对患者发病第1,15,30天运用N400追踪检测，参照国际10~20系统将19导单极脑电信号记录，双耳为参考电极，右眼为另一电极，外侧分别设置一个电极，并记录水平、垂直眼动电位。脑电信号滤波范围维持在0.5~30HZ，试剂为5ms。实验过程:应用无关语义的词语诱发N400，一共用150对汉语词汇构成刺激，其中有同义、反义词和无关词各50对，患者分别回答各对词组是否相关。将记录的脑诱发电位信号放映在计算机屏幕上，将含有眼动伪差以及回答错误的脑诱发电位信号删除后把信号进行叠加，然后获得N400成分。

1.3统计方法

采用SPSS16.0统计学软件对相关数据进行统计学分析，计数资料进行X2检验，并用[〃,（％)]表示，计量资料运用(&)等表示，并行f检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.结果

该次研究，两组发病前SDS、SAS评分差异无统计学意义(b0.05);实验组发病后抑郁评分为（33.87±5.62)分、焦虑评分为(42.87±6.45)分，低于对照组(P<0.05)，见表1。

该次研究中，实验组发病1d平均波幅为(4.5±1.4)V、发病15d平均波幅为（6.1i：1.2)V、发病30d平均波幅为（7.4±0.9)V，显着低于对照组(P<0.05)，见表2。

    3.讨论