对医养结合的看法汇总十篇
时间：2023-12-25 14:33:33
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇对医养结合的看法范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
篇（1）
关键词：
医疗纠纷；调处机制；医患关系近年来，我国医疗卫生体制改革不断深化，医疗卫生事业迅猛发展，公民健康保障水平得到大幅提升。但是，各地医疗纠纷事件却时有发生，并有愈演愈烈的趋势，对我国医疗事业发展和社会的和谐稳定产生了不利影响。
1医疗纠纷的产生原因及社会危害
1.1医疗纠纷定义
医疗纠纷是指在医疗活动中，医患双方及双方相关人员对医疗机构和医务人员对患者的诊疗行为所致后果存有不同看法，引起争议并诉诸法定程序解决的事件。简言之，医疗纠纷是患者及其家属就医疗机构对患者进行诊治的医疗过程或结果不能接受，由此产生的纠纷。
1.2医疗纠纷产生主要原因
1.2.1医疗机构医疗技术水平有限
现代医学还存在许多不足，很多疾病的发病机制没有搞清，缺乏早期的预防、诊断手段，使患者确诊过晚或诊断不清；医务人员掌握医学知识也有限，特别是由于人类个体差异的特殊性，医疗行为潜存着难以事先预测和防范的医疗损害风险，医疗过程中难免会出现某些意外。这些问题产生的医疗事故难以界定责任，容易产生医疗纠纷。
1.2.2现有社会医疗保障机制不健全
目前，由于政府对公共卫生事业投入不足、医疗卫生资源配置不合理、医疗保险制度和医疗风险分担制度不健全等种种原因，造成医院“以药养医”、“以检查养医”等现象。同时，高涨的医疗费用与人民收入水平的矛盾使得相当一部分人把这种矛头指向了医务人员，加重了医患之间的矛盾。
1.3现阶段医疗纠纷的主要特点及发展动向
1.3.1医疗纠纷数量逐年增加
近几年，我省各地医疗纠纷数量明显增加，虽然每次都从不同渠道妥善解决，但医疗纠纷高发已严重影响了各地医疗机构的正常秩序和发展，对社会和谐稳定也造成了负面效应。
1.3.2索赔普遍，数额巨大
目前几乎所有的医疗纠纷都伴随着经济赔偿，而媒体对医疗纠纷的宣传在一定程度上也提升了患者的索赔期望，导致索赔数额越来越大。
1.3.3冲突增加，影响扩大
在医疗纠纷中为了争取经济利益，许多患者及家属抱着“大闹大解决，小闹小解决，不闹不解决”的心理，破坏医院设施甚至攻击有关医务、管理工作人员，严重干扰了医院正常工作秩序，带来了恶劣的社会影响。尤其近年来出现的“职业医闹”，专门寻找医患纠纷，帮助患方将事态扩大，寻求经济回报。
2现行医疗纠纷调处机制运行情况及存在的主要问题
目前的医疗纠纷处理有以下三种途径：一是医患双方协商解决；二是申请卫生行政部门调解；三是向法院提起民事诉讼。这三种方式使医疗纠纷在一定程度上得到了缓解，但从整体来看，效果并不十分理想，不能完全解决在医疗纠纷中存在的各种复杂矛盾。协商调解是这些医疗纠纷调解的主要方式，但是该调解方式存在着许多不足：首先，医患双方信息不对称，患方对医方不信任和盲目地索要赔偿或补偿数额，容易造成矛盾激化，导致扰乱医院正常工作的医闹或者其他恶性；其次，由于医患双方法律知识欠缺，和解协议往往存在较多法律漏洞，为协商解决争议后再起争端埋下隐患；再次，患者找医院协商，医院为避免医疗赔偿，可能会对病历、病程记录在内的各种就诊记录进行修改，再提讼患者难以收集相关证据。
3创新和完善医疗纠纷调解机制，营造和谐的医患关系
3.1政府主导推动，着力构建第三方调解机制
建议由政府牵头，卫生、、司法、民政等部门共同参与，组建“医疗纠纷人民调解委员会”，在卫生行政部门和医疗机构以外的地方独立办公，并接受司法部门的业务指导，增强医疗纠纷处置的公平性、专业性、规范性。委员会人员采取自愿报名、单位推选和社会招聘等办法挑选具有一定医学、法律知识和社会公信力的人大代表、政协委员、律师、法官、警察、消协、媒体工作者、社区优秀调解员、卫生行政人员等多方面人员担任调解员，以保障调解的公信力。
3.2与医责险相结合，维护医患双方合法权益
要完善医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相结合的医责险机制，积极推动各医疗机构及医务人员加入医责险范围。在纠纷调解过程中，人民调解委员会以第三方身份对医患双方进行调查、评估和调解，划分责任和出具报告，对符合理赔的案件，由承保的保险公司按照保险合同规定进行理赔，既能降低医护人员的风险，又能让患方更快拿到赔偿，保证医院和患者的合法权益，让医院从医疗纠纷中解脱出来，使医疗纠纷解决走上理性的法律途径，实现医疗执业的风险转移。
篇（2）
1.1 盲目用药
由于医生缺乏中医基础知识,用药过程中,寒、热、虚、实基本病证分辨不清,而导致盲目用药,违反了“辨证论治”的原则。多见于以下两种情况:一是受药商、药厂宣传的影响,在科里形成的习惯性用药,几乎每个患者都用同一种药。如脉络宁注射液,因介绍本品有扩张血管、改善微循环、增加血流量及抗凝血、溶血栓的作用而用来治疗动脉硬化,脑血栓后遗症,血栓闭塞性脉管炎等,这无可非议,但必须辨病与辨证相结合。该药性偏凉,有清热养阴作用,对无热、无阴虚的患者虽有血淤也不宜应用。尤其是血栓闭塞性脉管炎属阳虚寒凝者用后反而加重病情。又如参脉针剂能强心升压,改善冠脉流量,减少心肌耗氧量,用于冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。但在应用时,宜根据患者的体质酌情选用。偏热体质用后会出现牙痛、咽痛等内火症状;二是医生对某些药物的功效一知半解,生搬硬套。一般认为大活络丹祛风湿,六味地黄丸补肾。殊不知大活络丹辛香走窜,药性温燥,对红肿热痛的急性期关节炎不宜用;六味地黄丸补肾阴,肾阳虚或兼实证不宜用。临床上往往可见到舌红苔黄厚燥,脉滑,湿热很重的关节炎患者,医生还用大活络丹;舌淡苔白厚腻者用六味地黄丸。这都是原则性错误,应引起重视。1.2 久用不止
会诊过程中,常发现有些中成药,从入院一直用到出院。对体虚无明显兼证,需要用补益药的患者,可以较长时间服药。而对虚实夹杂的病症,应本着“急者治标,缓者治本”的原则酌情用药。如脾胃虚弱所致的胃胀、胃痛,可暂用六味安消胶囊、保和丸之类行气消导治其标,症状缓解后,改用健脾益气的香砂养胃丸治其本。还有老年习惯性便秘,临床经常用番泻叶冲剂。老年便秘多为气血亏虚,大肠津液不足所致,宜缓补兼用润肠通便之品。即便用番泻叶这类攻下性烈之品,也只是在紧急情况下临时运用,不可久用。有一典型病例:某患者,66岁,男性,患“陈旧性心肌梗塞并心力衰竭”。入院时,服用冠心苏和丸1个月,出院后又按医嘱服用近半年。接诊时,患者一派心气不足的表现。冠心苏和丸用于胸痹疼痛,久用则耗气伤正。何况是一老年患者,又有心力衰竭,更要谨慎用药。
1.3 多药合用
在临床科室中,特别是内科系统,个别医生常同时将多种中药制剂联合运用。如丹参滴丸、地奥心血康胶囊、银杏片等功效相近的药物重复运用。有的甚至将药性相反,相互拮抗的药物混合使用,往往影响疗效。
二、 西医应用中药
西医应用中药的时候我们学习中医思维和技巧。首先是当医学生时,已有简要的中医课程,执业后还有许多形式的“西学中”的培训学习,只要感兴趣和主动学习,向中医老师求教和实践的机会有的是。西医学习中医,首先要拼弃向不科学倒退的思想。其实,能治病就是科学。至于科学依据,有的已揭示,有的尚待揭示;其次,还要拼弃西医搞中医难出成果的看法。作为临床医生,更快更好地治好我们遇到的疾患,就是成绩,至于出科研成果,西医使用中药,或许更容易出成果。我在学医和进修的老师中,就有不少有高深医学水平的西医专家,他们在临床用药时根据需要,中西并重,中西药选用,使其在医疗实践中如虎添翼。如南方医科大学教授,附属珠江医院神经内科专家,解放学中将级军医、中央首长保健医师田时雨,如中华医学会广东皮肤学会会长,中山医学院皮肤科教授,中山二院皮肤科主任曾凡钦虽本科毕业后又留学外国,掌握着本专业的高尖理论和技术,仍在诊疗中应用以前学过中药知识,按病情需要开中药处方,在他的治疗“红斑性狼疱”书着中,也专列了中药疗法。他们的成就也证明了中西医结合和并重的科学性。
三、 利用优势,研发创新
西医生研究中医,使用中药,开展中西结合的优势在于:(1)我们掌握了现代医学的基础顾理论和研究方法,而过去写出中医经典的前辈名家当时没有掌握到;(2)我们中国的西医有这个环境开展中西结合,而外国的医生办不到。这两方面的优势就可以取得比前人和当代外国人都得不到的成果。此外,他还根据临床疗效,拟定了几十个药对。他对中西医结合的看法,也颇为客观:“中西医只有相互佐证和补充,才能提高疗效。”祝老的这句话,其实也鼓励西医参与到中西结合的实践中去。
篇（3）
一、发挥榜样对学生理想形成的积极作用
“榜样的力量是无穷的。”榜样人物一旦深入学生的心灵，成为学生效仿的对象，他就会成为学生追求的目标，成为推动学生理想形成的强有力的因素。学生的理想，是由对外在榜样的模仿向内在奋斗目标的确立逐步发展的。但应该注意榜样的方向性、形象性、同步性、感染性与可学性。根据学生的年龄特点，选择他们最敬佩的榜样人物――古今中外的政治活动家、科学家、文学艺术家、优秀教师和英雄模范人物等名人的生平及事迹进行介绍，会使他们在思想上受到深刻教育，在精神上受到极大鼓舞，在感情上引起强烈共鸣；一个榜样就是一面镜子，面对榜样，每个人都可以对照、检查自己，做到自警自策，修身养德；通过对榜样的学习和仿效，可以使先进的受到激励、平庸的受到推动、后进的受到震动，从而达到净化心灵、塑造人格、教育自我，逐步确立并修正自己的理想的作用。
二、兴趣爱好在学生理想的形成发展中占有重要地位
兴趣是人的认识需要的心理表现，它使人对某些事物优先给予注意，并带有积极的情绪色彩，是价值观的初级形式。一个人的兴趣反映了一个人的个性品质，学生的个性品质如何，直接的关系到理想的形成水平和表现形式，而理想的确立又在很大程度上影响其个性的发展和改造。兴趣爱好是影响青少年理想形成的内在“激素”。一个人才的成长，常常是在兴趣爱好的推动下进行入迷的追求。“兴趣出勤奋，勤奋出人才”。志趣就是在自觉兴趣的基础上，在实践活动中，发展到与追求的志向理想相结合，而成为一个人生活前进的动力。在所教的每届学生中，由于其个性特长不同，有的对数学课感兴趣，有的对文学特别感兴趣，有的对音乐、体育、美术感兴趣，有的对编辑、主持、播音、影视表演感兴趣，他们的兴趣不同，确立的理想就不同，努力奋斗的方向就不同。可见，兴趣在中学生理想形成发展中占有重要地位。理想教育既要发掘、培养学生的兴趣爱好，又要把学生从凭兴趣考虑理想，引导升华到以民族振兴、国家富强和人民幸福为大目标的中国梦上。
三、情感的触动、情操的培养在学生理想的形成中起着特殊的作用
情感是理想的心理成分，理想是认识与情感的“合金”。道德认识只有经过情感的体验才会转化为道德信念。一个人情感的触动，是理想形成发展的必要触媒，类似于化学反应中的催化剂一样。有人以鲁迅先生在人生理想上的三次重要转折来说明强烈的情感冲击的触媒作用。第一次，鲁迅先生的父亲死于庸医之手，激起他产生学医济世之念；第二次，鲁迅先生在日本学医期间，一次在影片上看到一大群中国老百姓竟在旁欣赏自己的同胞被侵略者砍头而无动于衷，使他痛感救国之根本不在医，而在于唤醒民众，于是他放弃学医；第三次是1927年，他看到自己的学生在的屠刀下横遭惨死，又看到青年人也并非都比老年人好，也有出卖灵魂的，悲愤激起他摈弃了社会进化论，转为接受阶级论。
对学生的理想教育，应引导学生置身于社会的现实矛盾之中，激起他们情感的波澜，产生深刻的情感体验，从而激起他们对祖国、对人民的强烈责任感和事业心，树立起远大的理想。
四、哲理的启迪对远大理想的形成起着关键性的指导作用
篇（4）
1.前言
中国五千年的灿烂文化给我们留下了许多珍贵的文化遗产。养生作为中国传统文化中的瑰宝，一直以来都受到国内外学者的极大关注。而先秦时期由于百家争鸣，相对自由的学术氛围为各种思想理论的形成创造了良好的条件，养生思想在这一时期也得到了比较完善的发展。养生思想不断发展和沉淀，它对我国传统思想文化各个方面的影响越来越大。我们对这一时期的养生思想做研究和总结，对于现阶段更好地继承和发扬中国传统思想文化都有着现实的意义。
“养生”一词最早出现于《庄子・内篇》中。所谓养，就是保养、培养的意思；所谓生，就是生命、生存、生长的意思。养生，就是根据生命发展规律，采取一定的方法，以达到提高生命质量的目的。养生是基于古代先人对天人关系和对自身的认识之上，通过自我修习锻炼，达到心灵净化，气血通和，最终追求人与自然的相互和谐。养生最基本的作用是防病治病，强身健体，通过运用一些养生法的锻炼，以达到人体生理和心理的平衡。此外通过调身、调息、调心之法还可以起到开发智力，激发潜能的功效。
先秦时期由于百家争鸣的影响，各种思想相当自由。养生在这一时期也比较丰富，不仅有儒家的养生，还有以老子、庄子为代表的道家的养生，同时还有中医的养生，这些都为之后养生思想的发展和完善奠定了良好的基础。以下我对这一时期最具代表性的儒家、道家、中医的养生思想分别进行论述和总结，希望能够体现出各种养生思想的实质和内涵。
2.儒家的养生观
儒家的养生观受到儒家思想的影响，其特点就是以人与社会为核心，以礼制心，注重内心修养和社会实践。儒家养生的方法最早是由孔子总结和归纳出来的。孔子生活在2400多年前的春秋时代，这一时期医学极不发达，生产力相对落后，就是在这样的外部环境下，孔子仍然活到了73岁，可谓长寿。孔子提出养生三戒：“君子有三戒，少之时，血气未定，戒之在色；及其壮也，血气方刚，戒之在斗；及其老也，血气既衰，戒之在得。”即是根据人的年龄不同、生理特点不同而提出的具体养生方法。此外，孔子还提出了“仁者寿”的养生理论，如他在《中庸》中提出“修身以道，修道以仁”，“大德必得其寿”，意思是只有具备高尚道德修养的人，才可获得高寿。孔子还对饮食提出了相关的问题：“食不厌精，脍不厌细，食而，鱼馁而肉败不食。色恶不食，臭恶不食，失饪不食，不时不食。”（《论语・乡党》）从而明确指出了食物要精细，烹调要得当，进餐要定时，变色、变味、腐败变质的食品都不宜食。这些饮食卫生要求，是减少疾病、增进健康的重要一环。
孔子的这些养生观念和思想集中体现了追求人与自然相互和谐共存的目的。人不能违反自然的规律去进行发展，人的生活起居、饮食等都必须按照这样的规律去进行，而且只有追求高尚的品德这一途径才能获得长寿。所以只有不断地提高自身的道德修养和遵循自然界的发展变化规律，人才能达到最终目的的养生。孔子的这些养生思想是将人与社会、人与自然联系起来，并不是单纯地追求个体的长寿，体现了一种积极的、扩张的、经世的态度，这些思想都完全反映了儒家思想的实质。
3.以老、庄为代表的道家养生观
道家思想的主要代表人物是老子和庄子，道家的养生观从老子和庄子的一些思想中就能看出端倪。老子认为人是天地间万物之一，而万物源于“道”，所以道就是宇宙天地万物的本原。《老子》言：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”这都表明道是天地万物生成发展所应遵循的终极运行原则，一切都应顺应自然的规律。这些思想体现在养生方面，就可以认为人应该遵守自然的规律即顺应天道。此外老子还提出了“贵生”的思想，将人的生命放在了一个非常重要的位置，表达了一种对生命的热爱之情。庄子和老子的思想一脉相承，他对养生的看法更为具体，他认为养生首先要养形，其次要养神，养神的最佳方法就是“弃世”。就是忘记世事的是非价值，顺其自然。这样做形神才会“无累”，才能达到得“道”的境界。老子和庄子谈养生，实际上是在从另外一个角度阐述“道”，以及顺其自然的道理。
此外，老子和庄子的思想中还有以“静”来养生的观点。《道德篇》曰：“五色令人目盲，五音令人耳聋，五味令人口伤，驰骋畋猎令人心发狂，难得之货令人行妨。”《庄子・在宥》曰：“无视无听，抱神以静，形将自正。必静必清，无劳汝形，无摇汝精，乃可以长生。目无所见，耳无所闻，心无所知，汝神当守形，形乃长生。”等等，这些都是典型的以静养生的思想。这种思想认为“动”是劳神费体，过多地运动导致过多地消耗，当人体的精、气、能量耗尽了，就自然导致生命的终结。所以引出了“龟虽寿”的现象，认为在动物界中龟的运动量最小，自身的新陈代谢也接近于零。正是这种状态使龟节约了大量的生命能源，所以生命也可一直延续。这些思想都认为静是动的根本，静也是动的最终归宿。
先秦时期以老、庄为代表的道家养生思想注重的是人应该顺应自然的规律，推崇坐忘与内视等以静为主的方式来进行修炼，从而达到养生的目的。
4.中医养生观
自古以来，治病就是一种养生的方法。中医学到了春秋战国时期，已经有了极大的进步。
它吸收了当时广泛流行的阴阳、五行、中和等观念，并结合实践确立了以医养生、养生为医的观点。
首先，中医养生认为人生活在自然之中，顺应天时和季节气候变化是非常重要的方面。《黄帝内经・素问》曰：“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则疴疾不起，是为得道。”在自然界中“四时”就是每年的春、夏、秋、冬四个季节。人与自然界是不可分割的整体。自然界的变化会影响到人体的各个方面，人体必须适应这种变化来维持生命活动，即顺应天时。而违背了这种规律则会灾难重生，人就会生病。所以中医养生中首要的思想就是要顺应天时。
其次，中医认为脾胃为后天之本，饮食不节，伤及脾胃，就使人多病早衰。《黄帝内经》说：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”这说明饮食应该全面，不能偏食，营养也要全面，应该把不同的食物搭配起来食用。另外饮食还要注意五味的调和与饮食有度，不可暴饮暴食。这些都是中医对于饮食方面的要求。
最后，中医在养生方面还提出应该动静结合的观点。人是有机的整体，经常运动会使人精力充沛，身体健壮。《黄帝内经・素问》说：“久视劳血，久卧伤气，久坐伤内，久立伤骨，久行伤筋，是五劳所伤。”这都说明养生更应该注意动静结合，要动静兼修，动静适宜。人在运动时应该顺应自然，动于外而静于内，动主练而静主养神。“流水不腐，户枢不蠹”也正是这一观点的体现。
5.结语
儒家、道家及中医养生的思想在先秦时期得到了很大的发展，我国传统的养生思想和理论也是与这一时期的辉煌发展分不开的。虽然它们之间在养生方面的认识存在着一定的差别，但总体上都体现了人应该顺应自然界的规律，不能破坏和违背规律行事，并且反映了“天人合一”思想，追求一种人与自然相互和谐发展的理想境界。所以说先秦时期养生思想的发展为之后养生思想和理论的发展奠定了坚实的基础，同时也明确了发展方向。我们在研究、总结这一历史时期的养生思想之后，更应该明确现阶段我们要不断地发扬和继承民族传统文化，不断地与先进的理念和文化进行融合和促进，为我国传统文化的进一步发展做出努力。
参考文献：
［1］李土生.中国传统文化散论［M］.北京：中国社会出版社，2005，11.
［2］冯天瑜，何晓明，周积明.中华文化史［M］.上海：上海人民出版社，2005，12.
篇（5）
近年来，随着社会主义市场经济体制改革的全面展开，我国的社会保障体系也进行了重大变革，逐步改变了原来城市居民由企业保障、农村居民由集体保障的格局。当前我国社会保障体系改革的目标就是努力形成适合我国生产力水平、资金来源多渠道、保障方式多层次、权利与义务相统一、管理和服务社会化的社会保障体系。但是，我们也要看到，这一场正在进行的社会保障制度的改革，对于农村的广大成员来说，仍然未能彻底改变其所处的无保障或低保障的状态。如果这个问题长期得不到解决，将形成巨大的社会隐患。下面，就加强和完善农村社会保障制度谈几点粗浅看法：
一、建立和完善农村社会保障制度的现实意义
(一)是贯彻“以人为本”的科学发展观、维护农民生存权和发展权的客观需要
生存权是人权的基本内容，它是作为社会个体的人生存所必不可少的权利，是基于人类生存本能而自然产生的。农民作为社会主要劳动者，应享有与城市居民一样的生存权和发展权，这是受到我国法律保护的。但是，目前我国事实存在的城乡社会保障“二元制”的结构，使农民的生活处在风险较高的状态之中，占总人口70％左右的农民社会保障费支出仅占全国社会保障费总支出的1l％，而占总人口30％的城镇居民支出却占全国社会保障费的87％，这对农民是不公平的，是对农民权利的一种剥夺，同时也与我国当前大力倡导的“以人为本”的科学发展观精神相违背。
(二)是加快城镇化进程、缓解农村人地关系紧张状况的必要措施
人地关系高度紧张是我国农村的基本矛盾。当前农村约有3．5亿剩余劳动力，其中有1．2亿常年外出打工，剩下的2．3亿则滞留在土地上。尽管国家为转移农村剩余劳动力做了很多努力，但我国城镇化进展却依然缓慢。这其中除了户籍制度没有完全放开外，另外一个非常重要的原因就是农民没有社会保障，以他们微薄的工资根本承担不起在城市生活的社会成本，等他们残了、病了、老了，还是要回到农村。这样就导致了两种矛盾：一是农民工虽然进了城，但他们赚了钱也不在城里消费，都带回家养家、盖房，对城市经济带动不大；另一个就是尽管种田已经无利可图，但他们宁愿选择抛荒也不愿放弃土地承包权，因为土地是他们最后的依靠。这种情况对当前一再倡导的农业要实现规模经营是一个极大的障碍。
(三)是落实计划生育政策的物质基础
长期以来，我国计划生育工作的重点和难点都在农村。计划生育政策难在农村落实并不是因为农民文化水平低、觉悟低，而是因为农民没有社会保障，“养儿防老”是他们的一种现实选择。当前我国农民的养老、医疗问题除了靠自己的积蓄解决一部分外，更多的都是靠子女保障，子女越多，日后的保障系数就越高如果赋予农民切实的养老医疗保障，农民是不愿意多生养子女的。因此，要顺利落实农村计划生育政策，当务之急就是要尽快完善农村社会保障制度。
(四)是扩大内需、推动经济良性发展的重要举措
当前我国农村的储蓄率居高不下，但农村消费水平不高，农民有钱也不敢花的原因是农村缺乏一个令广大农民放心消费的社会保障制度。农民担心的是一旦他们失去劳动能力，养老和医疗问题就得不到保障，所以农民要“积谷防饥”，为未来打算。这样就失去了农民这个庞大的消费群体，扩大内需的政策很难收到显著效果，国家经济发展也缺乏持久的拉动力。目前，世界金融危机仍不见底，对我国的经济影响依然存在，中央适时提出了扩内需、保增长的战略思想，而扩大国内需求，最大潜力在农村。因此尽快建立完善农村社会保障制度，解决广大农民的后顾之忧，促进农村消费，是应对金融危机、促进经济平稳较快发展的一项重要举措。
二、农村社会保障中存在的问题
(一)保障资金严重不足
农村保障包括资金保障和服务保障两大系统，而资金保障在两大系统中具有关键的作用。当前我国农村社会保障存在的主要问题就是保障资金不足。其原因有二：一是国家财政的投入与人民生活水平普遍提高的状况不适应。国家对农村民政社会保障的投入，核定的社会救济费，其保障能力只有原来的一半甚至三分之一。二是烈军属优待、五保供养采取农村负担的方式，单纯实行农民负担，难以提高优抚和五保供养标准。
(二)保障覆盖面窄
一种情况是农村民政对象应保未保的现象普遍存在。据统计，全国农村有300多万“三无”孤老残幼人员，应保未保的有l5万人，约占总数的5％。另一种情况是在农村城镇化和农村剩余劳动力转移的过程中，一部分农民处于社会保障的真空地带。大量失去土地的农民离土不离乡，原农村社区内的保障已很难起到保障的作用，而在目前城乡分割的劳动体系和社会保障体系下，他们无法取得与城市居民一样的保障权利。
(三)保障体系不健全
目前我国农村社会保障体系不健全的主要表现有四个方面：一是目前农村最低生活保障的标准仍然很低，二是农村社会养老保险资金的保值增值问题尚待解决，三是一些地方因合作医疗解体而使早已被消灭或控制的地方病、传染病再度发生甚至流行，四是农村社会保障机构的组织和制度效率低下。从当前的情况看，广大农民群众的基本要求和愿望就是实现“生有所靠、病有所医、老有所养”。然而农村最低生活保障制度、医疗保险制度、养老保险制度的现状从各方面看都无法满足农民的需要，这严重制约了农村社会保障工作的发展。
(四)农民的失业风险正在产生并加剧
农民失业风险的产生与加剧，成因有三：一是耕地少，大部分农业劳动力的大部分时间处于闲置状态，并难以向非农部门转移；二是由于市场风险和自然灾害等，土地收益难以维持基本生活；三是完全脱离土地的农民和家庭增多。事实表明，农民所特有的土地保障功能正在弱化，这乃是农民失业风险产生与加剧的根源所在。
三、进一步完善农村社会保障制度的建议与对策
(一)多渠道筹措农村社会保障资金
解决资金不足，从根本上说，就是要建立起适应市场经济发展需要的、多渠道筹集社会保障资金的机制。一是要求国家投入资金，包括救灾、特困户生活救济和优抚补助；二是为了弥补国家投入的不足必须开辟新的税源，征收社会保障税；三是要建立个人帐户，不论集体补助多少或有无补助连同个人缴费全部记在个人名下；四是要鼓励农民积极参加各种商业保险，如商业性养老保险；五是要通过有关政策和大力发展集体经济，强化农村集体对保障资金的投入；六是要采取政府积极引导和自愿相结合的原则，在一定范围内推行强制性养老保险和养老储蓄。
(二)着力抓好社会互助活动
中华民族具有扶贫济困的光荣传统。虽然我国农村几经变革，但这种传统的互助行为一直延续下来，并有所增强，传统社区互助活动为农村社区保障实施提供了可接受的社会基础。在抓好社会互助活动上，一是要大力宣传社会互助的意义及好人好事，并采取激励手段提高人民群众的参与率；二是要拓宽社会互助的领域，要注重对社会互助活动的引导，使募集到现金、衣、被的管理和发放落到实处，确保社会互助的效能得到充分发挥；三是要坚持生活救济与生产扶持相结合的原则，通过建立“救灾扶贫基金”、“村民互助储金会”等基层群众性基金组织，从资金及技术、信息上扶持社保对象，兴办经济实体或其它生产项目，增强自我保障能力。
(三)建立健全三项制度
在农村社会保障制度中，需要建设的具体制度很多，但就目前而言，广大农民的基本要求与愿望是实现“生有所靠、病有所医、老有所养”，因而农村最低生活保障、农村养老保险和农村医疗保险三项制度建设是重点。第一，建立健全最低生活保障制度。农村最低生活保障制度是国家和社会为保障收入难以维持最基本生活的农村贫困人口而建立的社会救济制度，完善该制度，一是要科学确定最低生活保障线标准，二是正确界定最低生活保障对象。第二，建立健全农村医疗保险制度。目前我国农村的医疗保险大致有合作医疗、统筹解决住院费、预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最为普遍的形式。实践表明，农村合作医疗是广大农民通过互助救济，共同抵御疾病风险的好办法。在这方面，一是要正确选择合作医疗的形式及内容，二是要合理补偿医疗费用。第三，建立健全农村社会养老保险制度。随着我国老龄化程度越来越高，农村养老问题变得曰益突出和紧迫。在这方面，一是要正确规定养老保险资金的筹集和缴纳方式，二是要切实做好养老保险基金的管理及保值增值工作。
(四)土地政策必须具备兼顾公平与效率的灵活性
我国农村联产承包变革普遍坚持了土地福利性均分的原则，把土地作为保障农民基本生活需要的主要手段。执行好土地政策，一是必须坚持农村家庭经营制度，这是保持农村土地分配福利性质的需要；二是要严禁违法征地行为，严格控制征地规模，为农民留足可以生存的土地：三是停止“四荒地”拍卖，由政府征用农村社区中集中连片的“四荒地”用于生态环境恶劣地区“整体搬迁”的移民开发，将稀缺的土地资源用来作为社会保障的重要手段，避免土地分配的两极分化。通过这些措施可以有效强化农民特有的土地保障功能，最大限度地降低农民的失业风险。
篇（6）
1 分型论治
近20年来众多医者对于ADHD的中医辨证施治及临床分型进行了有意义的探索，并达成共识：本病病机为脏腑功能失常，阴阳失调；其主要病变部位在心、肝、脾、肾四脏，可分为肾虚肝亢、心脾两虚和痰火扰心三型［2］，其中肾虚肝旺型是临床上最为多见的证型［3］。各家多依此分证，治以滋肾平肝、养心健脾、清热豁痰，疗效肯定［4－8］。其中也有部分医家在此基础上新发展了一些证型，如周群等［9］认为有产伤或跌仆史的属瘀血内阻型，以补阳还五汤化裁施治；将合并有抽动症的ADHD辨证为肝风内动，治以龙胆泻肝汤［10］；将多动易惊，伴心悸、健忘、睡眠不安、乏力的ADHD辨为心肾不交，治以黄连阿胶汤；将精神萎弱、腿足无力、畏寒肢冷、小便清长或短数者辨为心肾两虚，治以肾气丸或右归丸［11］。另外，韦衮政等［12］分型论治：（1）躁动为病火为患，即心火旺用黄连导赤散；肝火旺用丹栀逍遥散；痰火旺用黄连温胆汤；虚火旺用六味地黄汤合调神定志汤加减。（2）气阴不足心肾虚，方用生脉散和安神定志丸加减。（3）气血不足心脾弱，方用归脾汤合甘麦大枣汤加减。（4）瘀血阻络脑失养，方用通窍活血汤或桃红四物汤加减。
以上辨证分型论治本病，表面看来证候复杂，分型各异，其间规律可见一斑：临床医家辨证思路多以神智的病理变化为依据，再结合伴随症状来进行论治。根据患儿个体差异辨证论治显示出中医药治疗ADHD的独特优势。
2 单方治疗
早在1986年，全国中医儿童多动症专题学术会议论证产生了“静灵口服液”协定处方［3］。1988年，全国16个医疗单位联合进行了557例临床扩大验证，结果显示该药治疗“肾阴虚、肝阳亢”证的有效率约达92 ％?眼13?演，同时急慢性毒理实验也显示该药无毒性，对小鼠也有显著的抗兴奋和抑多动、加强学习记忆能力的作用［3］。近年来临床应用静灵口服液报道有效率都达到80 ％ ～ 90 ％［14－15］。另外，张建娜等［16］还发现，服用静灵口服液1～2月后疗效最明显。可见，随着静灵口服液在全国的应用，该药的量效关系、远期疗效等都需要深入研究。
此外，各地医家对单方治疗ADHD的研究也异常活跃。虽然多数医家对本病总的病机看法基本相同，但单方治疗时亦各有侧重。有人认为应把握抑阳扶阴的总原则来治疗本病［17－18］；有人则从“怪病多痰”的理论立法［19］；更多医家则主张通过调节脏腑功能来协调阴阳平衡，如徐明智等［20］认为应着重清肝宁神，张新平等［21］则认为应调和胆气。目前多数医家［22－25］仍兼顾多个脏腑之间阴阳平衡来治疗，而焦点不离滋补肝肾［26－28］。
这些研究中有相当一部分采用随机对照和病例分析的方法，疗程在4周至半年不等，总有效率均达到80 ％以上，且疗效不亚于西药首选药利他林［17－28］。一些研究者对单方治疗该病还进行了深入的研究，如很多研究者［22，28－29］都证实中药不良反应较西药少或无不良反应；张晓华［17］报道服用中药单方随访期病情较稳定，复发率低于西药组；有人报道［30－31］某些中药验方可以在治疗ADHD的同时使患儿血清铁、锌含量升高，铅含量降低；另外陈永辉［28］报道中药单方可以改善患儿异常脑电图。由此可以看出单方治疗本病有很强的优势。但值得注意的是，除少数医家多年来不断有扩大样本的临床疗效验证报道［5－6］和毒理、药理机制的深入研究［32－33］，大多数临床医家只是单纯开发承一家之言的经验制剂，而具有较大样本和规范科研设计的临床多中心疗效评价的报道还很少。
3 中西医结合
中西医结合治疗儿童注意缺陷障碍疗效确切，但如上所述，西药疗效不能持久，且不良反应明显，而一些报道［17，24］也表明中药治疗起效较慢。近年来，一些医家采用中西医结合的方法来治疗ADHD。
陈健等［30］认为本病病位在心、肝、脾、肾，诸脏中肝肾最为重要。以降铅冲剂合利他林治疗儿童多动症80例，降铅冲剂合利他林组有效率为
92．5 ％，疗效优于单纯利他林对照组。丁国安等［34］将210例多动症患儿随机分成益智合剂联合利他林组（综合组）、益智合剂组（中药组）、利他林组（西药组），各70例，并进行12周对照观察。3组总有效率无统计学差异，但综合组、中药组和西药组的显效率经统计学两两比较，均有显著性差异，其中综合组显效率最高。3组多动指数总分、行为总分较治疗前均明显降低。组间两两比较，综合组与中药组、西药组在治疗后的多动指数总分、行为总分、语文及数学成绩方面均有显著性差异（P ＜ 0．05），综合组及中药组还能显著改善患儿软神经体征及脑电图，不良反应明显低于西药组（P ＜ 0．01）。田新美［35］将40例ADHD患儿随机分为两组，对照组口服利他林0．3 mg／kg，治疗组在口服利他林基础上加服天王补心丹加减，治疗3月，治疗组和对照组总有效率分别为90 ％和60 ％，差异显著。邹文庆［36］自制静安益智胶囊配合西药利他林治疗ADHD63例，3月后统计疗效。结果表明总有效率为96．8 ％，显著高于西药利他林对照组（78 ％），差异有非常显著性意义（P ＜ 0．01）。杨 鸿［37］使用六味地黄汤合甘麦大枣汤配合西药利他林5 mg／次，治疗多动症患儿共36例，连续服用3月，疗效优于单纯利他林对照组。随访半年，症状复现率及不良反应明显低于对照组，且具有统计学意义。
4 综合治疗
由于ADHD的病因和发病机制至今不明，而环境、家庭、心理和行为教育的某些缺陷对于促发或加剧ADHD儿童症状起重要作用［1］?熏 因此一些医家也开始用中药结合其他心理疗法来治疗本病。
胡代平［31］将60例肾阴不足、肝阳偏旺同时见有痰火扰心的患儿随机分成中药组和利他林对照组，中药组予益智糖浆，对照组每日服用利他林0．3 mg／kg，晨起顿服。症状无明显好转者可以增加用药，两组均配合心理治疗。治疗2月后，治疗组和对照组总有效率分别为83 ％和57 ％，有统计学差异。杨丽新等［38］自制益智宁神口服液与利他林对照观察86例，两组都辅以行为矫正法，治疗3月后，两组在总有效率和多动指数降低程度上无差别；而中药观察组复发率显著低于对照组，且能改善伴随症状，未发现不良反应。于清等［39］根据患儿的个体差异分别对67例患儿和家长进行支持性的心理辅导，每2周随访1次，同时煎服女贞牡 蛎汤加减，治疗2月后，总有效率达85．1 ％。
5 结语
综上所述，各家治疗ADHD有一定分歧，究其原因是没有规范统一的辨证标准。当前较多研究集中在证型分类方面，但缺乏症状和证候分布的总结。临床医家对症状和证候进行的初步探索对探讨ADHD的证候规律有一定意义，但由于本病临床症状复杂，且调研和观察的病例数量较少，临床信息收集尚不充分，辨证方法繁多，证候模糊，缺乏证候量化指标，数据也未能进行相应的统计学处理。所以目前急需在归纳整理文献和辨证的参考标准的基础上，按照流行病学方法进行科学严格的设计，开展ADHD临床调查研究，纳入量化指标，采用生物统计学方法进行分析，以揭示ADHD的症状和证候分布规律，提高研究的科学性和严谨性，从而为日后筛选出具有良好发展前 景的有效方药奠定坚实的基础。
虽然大量临床治疗报道说明中药治疗ADHD的广泛性和有效性，但大多数的文献报道只停留在短期疗效评价，且疗效评价的指标单一，缺乏特异性。今后中药治疗ADHD的研究应积极吸收现代科技手段，多层次地探究中药治疗ADHD的现代科学机制，从而找出治疗ADHD的最佳途径。
【参考文献】
［1］胡亚美，江载芳． 诸福棠实用儿科学?眼M?演． 第7版． 北京：人民卫生出版社，2002：1946－1953．
［2］汪受传． 中医儿科学［M］． 北京：中国中医药出版社，2004：202－204．
［3］冷方南，王远任，凌耀星，等． 儿童多动症临床治疗学?眼M?演．北京：中国医药科技出版社，1990：151－155．
［4］李亚平，马融，魏小维． 益智宁神颗粒治疗儿童多动症“肾阴不足肝阳偏亢”证的临床分析［J］． 天津中医药，
2004，21（5）：374－376．
［5］钱进． 复方钩藤饮治疗儿童多动症86例临床观察［J］中国中药杂志，2004，29（9）：911－912．
［6］张巨明，钱进． 中药治疗儿童多动症58例临床观察?眼J?演．中国中医药杂志，2005，30（15）：1221－1223．
［7］张凤春，班艳红． 人参归脾糖浆治疗儿童多动症66例［J］． 中医药信息，2003，20（3）：46．
［8］韩新民，朱先康． 安神定智灵治疗儿童多动症58例临床观察?眼J?演． 河北中医，2004，26（12）：898－899．
［9］周群，唐宇轩． 中医辨证分型治疗注意缺陷多动障碍96例临床观察?眼J?演． 江苏中医药，2005，25（11）：32－33．
［10］史长燕． 中医辨证治疗儿童多动症临床体会［J］． 河北 中医，2001，23（12）：919－920．
［11］赵承爱． 辨证治疗小儿多动症20例［J］． 中国医药学报，2002，17（3）：190－191．
［12］韦衮政，敖素华． 胡天成治疗小儿多动症经验举隅［J］．新疆中医药，2002，20（6）：53．
［13］张永华． 静灵口服液治疗儿童多动症557例疗效分析［J］．中医药研究，1989，（3）：24．
［14］王雨萍，石萍． 静灵口服液治疗儿童多动综合征临床疗效观察［J］．中草药，2003，34（2）：162－163．
［15］陈平． 静灵口服液治疗小儿多动症40例临床分析［J］．中国药物与临床，2005，5（7）：538．
［16］张建娜，李梅，五贺茹． 注意力缺陷多动障碍患儿69例临床治疗效果观察［J］．中国儿童保健杂志，2004，12（1）：22－23．
［17］张晓华． 桂枝加龙骨牡蛎汤治疗儿童多动症28例［J］．四川中医，2003，21（10）：75－76．
［18］朱锐明． 滋阴益智方与利他林治疗儿童多动症对照观察［J］．中国医院药学杂志，2005，25（6）：550－551．
［19］徐海霞，祝敬燕，黄严． 黄连温胆汤加减治疗小儿多动症46例［J］． 山东中医杂志，2005，24（7）：413－414．
［20］徐明智，秦兴国，朱文元． 清肝宁神汤治疗儿童多动症30例［J］． 广西中医药，2003，26（1）：28．
［21］张新平，廖伯年，邓正方． 柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗儿童多动症30例［J］． 四川中医，2005，23（7）：86－87．
［22］李雪荣，陈志坚． 中药多动宁与西药利他林治疗儿童多动综合征临床对照观察［J］． 中国中西医结合杂志，1999， 19（7）：410－411．
［23］叶进． 安宁益智方治疗儿童多动症42例［J］． 河北中 医，2005，25（2）：50．
［24］刘大为，张骠． 多动安口服液治疗儿童注意缺陷多动障碍40例［J］． 中医药临床杂志，2005，17（3）：270－271．
［25］于作洋，王基鑫． 静宁汤加减治疗儿童多动症68例临床观察［J］． 中医儿科杂志，2005，1（1）：38－39．
［26］吕红粉． 益智仁汤合天麻钩藤饮加减治疗儿童多动症36例［J］． 四川中医，2005，23（8）：90－91．
［27］武历风，侯芳． 静脑饮治疗儿童多动症80例临床观察J］． 吉林中医药，2001，21（3）：27．
［28］陈永辉． 益智丹治疗儿童多动症的临床与实验研究J］． 中国中西医结合杂志，2001，21（1）：19－21．
［29］付万苍． 六味地黄汤加味治疗儿童多动症52例［J］．中国临床康复，2004，8（27）：5787．
［30］陈健，陈玉燕，王晓鸣，等． 降铅冲剂治疗儿童注意缺陷多动障碍的临床观察［J］．中国中西医结合杂志，2002，22（4）：258－260．
［31］胡代平． 益智糖浆对儿童多动症患儿血清微量元素的影响［J］．中华实用中西医杂志，2004，4（17）：2171－2172．
［32］张骠，谈 忠，陆兔林 ． 多动安口服液的药效及毒性研究［J］． 中成药，2001，23（2）：113－115．
［33］张骠，谈 忠，陆兔林． 多动安口服液对小鼠脑内神经递质的影响［J］．中成药，2004，26（2）：159－160．
［34］丁国安，余国汉，陈顺芬，等． 益智合剂与利他林联合治疗儿童多动症的疗效评价［J］．中国中西医结合杂志，2002，22（4）：255－257．
［35］田新美． 中药辅助治疗儿童注意力缺陷多动症［J］． 上海中医药杂志，2002，（10）：33．
［36］邹文庆． 中西医结合治疗儿童多动症63例［J］． 四川中 医，2003，21（12）：66－67．
篇（7）
辨证论治是中医学术的基本特色之一，研究者颇多，但也有一些问题至今仍未能达成共识。本文就近20年有关辨证论治的热点问题作一综述，以期能为该类课题的研究者提供参考。
1 证的概念与本质
1.1 证的概念
对于证的概念，众说不一，主要观点大致有四类：一是证据，认为“证”是证据、证验，此定义是从字的本源出发[1]；二是证候或证候群，如韦黎认为近年来某些所谓标准化和规范化的工作中，某些内容是不折不扣的证候群模式[2]；三是各因素的综合概括。2004年结题的科技部基础性工作项目“中医药基本名词规范化研究”课题组给出的证的概念为：证是对疾病中一定阶段的病位、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质的概括[3]；四是机体在疾病中的定型反应形式[4]。
1.2 证与证候
证与证候等同说。证与证候的含义由于历史的渊源和词义的变迁，至今学者尚有不同看法。有的认为二者是同一个概念，如《医学百科全书・中医学》即认为：“证，是证候的简称，其含义是证据或征象”[5]。证包括证候说。徐木林等通过对《伤寒杂病论》原文的剖析，认为“证”是由证候与病机组成的统一体，即证候是证之外候，是病机的证据，病机是证的内在本质，是证候的根源，证候与病机组成“证”[6]。
证与证候平行说。持此观点的学者多认为二者是本质与外在表现的关系。刘进等认为：从现实来看，证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括；证候是机体在疾病发展过程中的某一阶段出现的各种症状的概括[7]。郭蕾、王永炎、张志斌提出证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统，包括“证”与“候”两个方面。证，是指对疾病所处的一定阶段的病机概括，或非疾病机体的一定阶段的机体状态的概括；候，是指这种病机或状态的可被观察到的外在表现[8]。这里，证与证候仍是本质与外在表现的关系，只是证又拓展了非疾病机体的一定阶段的机体状态的概括含义。朱文锋等亦撰文建议从概念上这样区分：“证”为病变的本质，“证候”为证所表现的现象[9]。
1.3 证的本质
有关证的本质，有些学者从方法论的角度提出看法。如朱文锋认为中医“证”的概念是哲理、医理与临床实践的结合，它源于临床，具有客观实在性，但又是一种抽象了的理念，用现代方法难以实证。中医学对于“证”的研究，要扬长避短，采取以“虚”统“实”的思路[10]。门九章、韩向东提出为揭示“证”的本质，应明确中医“证”与西医“病”的关系；为揭示“证”作为有规律的病理表现这一本质，凡属同“证”，不论何种“病”，皆进行尽可能多的指标检查；寻找微观指标与客观表现的共变关系临床工作完成之后，就可以进入实验研究阶段[11]。陈小野提出证候实质研究中的弱特异性，姚魁武、王阶针对这种弱特异性，提出应从规范中医理论概念、继承发掘古代文献精华与当代专家的系统调研相结合、进行大样本的临床研究、应用现代科技等多方面入手，探索中医证候的实质[12]。
王旭东提出证的本质是疾病的现时状态或机体功能的现时状态[13]；危北海也认为“证是机体对病因的整体反应状态、抗病调控反应状态”[14]；祝世讷认为“证”在本质上是功能性病变，“病”在本质上是器质性病变[15]。孙屏蹇等认为中医学反映邪气的损伤表现就是“病”，证机是人体对外来刺激的反映机制和自我调节机制[16]。
宋红普试图从体质与证的关系中挖掘证的本质。他提出体质和证密切相关，体质因素决定着疾病的发生与证型，决定着证的转归和疾病的预后，体质和证共同反映着人的生理病理状态[17]。匡调元也认为体质往往决定着他的生理反应的特异性及其对某种治病因子的易感性和所产生的病变类型的倾向性[18]。王琦则认为：体质与证既有着本质的差别，又有着密切的联系。证的背后或多或少体现着个性的体质特点，但在一定情况下，某些证候与体质状态并不一致。当某些疾病超越体质制约的过程时，则又反过来影响体质的改变[19]。
2 辨病与辨证
2.1 二者关系
多数学者认为一般情况下病与证是相随的，二者应结合起来运用。如徐永昌等撰文从历史的角度认为辨病辨证论治一直是中医的精髓[20]。杨维益等提出有关辨证论治的六个方面的令人困惑的思考，认为在“上面提出的六个问题未能满意解答之前，我们应当辨证论治与辨病论治并重，不要厚此薄彼”[21]。周仲瑛在谈到辨证与辨病时也认为二者有相互补充的关系[22]。刘保延、张志斌从古典医籍有关外感病辨证方法的梳理中，得出每种辨证方法都是以一类疾病为基础，每一种辨证方法所辨之“证”必须与作为基础的“病”相结合[23]。
2.2 辨病之“病”是西医的“病”还是中医的“病”
徐永昌等提出在疾病某个阶段“无证可辨”，如某些恶性肿瘤、高血压、冠心病等，早期诊断只能是西医的诊断仪器和化验及病理检查等，中医治疗的根据只能是对同种疾病积累起来的治疗经验和中医现代的研究成果，可见这里所说的辨病主要指辨西医的“病”[25]。余瀛鳌数十年来从事临床诊疗和文献研究，一直认为辨证论治和辨病论治的结合非常重要，他本人始终着力于“通治方”的研究和临床运用。对于“病”，他认为不只是中医病名，应该说，西医病名已经占有了相当重要的位置[25]。
周仲瑛则强调中医的辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多，有些至今仍有特殊意义，如中风病。对现代医学病名的认识，也必须以临床表现和病机为依据，切忌“对号入座”。如西医的“糖尿病”不等于中医的“消渴”，而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病。那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断是不够全面的。由此看，周老主要是强调辨中医的“病”[22]。
岳美中在晚年总结一生治疗经验指出：“我们体会到若能不停留于辨认证候，还进而辨病，辨病名（包括中医病名和西医病名），论治注意古今专方专药的结合运用一定成果更好；同时，也只是在此情况下，因人因时因地制方的作用才更有治疗价值”[26]。这里，岳老明确提出辨病名同时包括中医病名和西医病名。
2.3 如何结合
周仲瑛是辨证的同时根据“病”的不同选择不同的药物。如中医辨证同属阴虚火旺证，如见于肺痨，用秦艽鳖甲散；见于失眠，用黄连阿胶汤；见于遗精，用知柏地黄丸；见于心悸，用天王补心丹；见于汗证，用当归六黄汤；见于郁证，用滋水清肝饮[22]。邱德文认为辨证与辨病结合主要形式有两种：一是辨证分型。这是目前中医临床各科已普遍采用的一种形式。二是辨证论治加专方专药。这也是逐步通过从临床实践积累上升而成的经验总结[27]。余瀛鳌则是用中医的理论分析西医“病”的病机而采用不同的治法。如消渴为西医所说的糖尿病，一般采用益气养阴、清热生津调中，但中医的消渴可能还包括西医的尿崩症、甲状腺功能亢进等病，治法就与糖尿病有所不同。同样是消渴，西医诊断不同，其立法、方药往往同中医有异，有时尚须另开施治法门[25]。王今觉则提出辨病证医药学，即在临床时首先根据“病”，研究针对核心征结的药物（核心方药），再对于“病”的个性特征（“证”）进行辨证论治，使用药物（卫星方药）[33]。
3 宏观辨证与微观辨证
所谓微观辨证，沈自尹的定义是“在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长处在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础……简言之，是试用微观指标认识与辨证”[29]。邱德文撰文认为近代科学技术的不断发展，特别是实验诊断、医学影像诊断方法的运用，以及现代检测仪器，检测手段弥补用肉眼观察的不足，使中医对疾病的认识不断深化[27]。杨维益等也认为：中医的传统辨证方法是宏观辨证，是“知内揣外”、“有诸内必形诸外”的观点，而微观辨证就是从检测指标来证实宏观辨证的正确性，是通过寻找一定的生理、生化指标来印证中医的证，从而认识在证出现时人体内部的病理变化，用实验分析补充直观的外象观测和传统的逻辑推理[30]。
4 辨证论治的规范
4.1 寒温统一
这个问题从50年代以来一直受到学者们的关注和研究。近20年来依然有学者继续提出自己的看法。肖德馨提出以六经概三焦卫气营血的“六经辨证纲要”[31]。邓铁涛则认为从建国以来中医治疗急性传染病的资料来看，主要是采用了卫气营血辨证，因此应该将温病与伤寒统一于卫气营血辨证方法之下[32]。仁则把伤寒温病辨证分析综合，分别从伤寒太阳病与温病上焦卫气分证；伤寒少阳、阳明、太阴病与温病气分证；伤寒少阴病、厥阴病与温病下焦营分、血分证三部分总结异同，并统一为一个辨证体系[33]。万有生则认为应以表里寒热虚实为纲，以六经、三焦、卫气营血、脏腑为目，分为表寒虚实证治、表热虚实证治、表里寒热虚实证治、里热虚实证治和里寒虚实证治[34]。
4.2 证的规范化
当代有关证的规范化自80年代轰轰烈烈展开，从国家中医药管理局的重要课题到各个中医研究机构到许多专家学者，都投入大量的精力，做了大量工作，取得了许多重要成果。研究内容主要包括：一是病名证名的规范。研究成果有《中医药学名词》、《中医药常用名词术语辞典》等；二是疾病与证候的分类与结构的规范。如有关证候的国标、行标、中药新药临床研究指导原则等；三是病证的诊断标准。学者们根据中医古籍记载和临床流行病学调查研究，已经制定出若干病证的诊断标准。如中风、脾气虚、心气虚、肾气虚证等等。
4.3 辨证论治新体系
相对于寒温统一，还有许多学者试图融合各种辨证体系的优点，形成统一的辨证体系，学者们从不同的角度提出观点，方药中的“辨证论治七步”和秦伯未的“十四纲辨证”是其中影响广泛的代表。近20年建立统一的辨证新体系依然是中医界研究热点，如：
徐木林提出的新体系是以五脏系统为核心，其层次结构是五脏系统病名辨证论治；证由“辨证五环节”（即病因、病位、病性、病机、病势）组成，证的层次是基本证复证多级复证；证的核心是病机，病机由三要素组成[35]。
孙屏蹇等认为要综合各种辨证体系，首先要使他们的优势特征结合在一起，如“六经辨证重在病的动态分析，八纲辨证重在病性分析，脏腑辨证重在病位分析”。通过分析，孙氏等认为“病位、病因和体质是形成证候的三大要素，辨证就应在综合临床各种症状和体症的基础上，充分利用中医基础知识，重点分析三大要素，从而作出正确的证候判断”[36]。
朱文锋认为“辨证”就是要辨别当前证候的部位与性质，这是形成辨证统一体系、方法的基础。归纳辨证的基本要素，“辨病位”包括辨证候部位的脑、心、肺、脾、肝、肾等和辨证候层次的卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明等约30项左右。“辨病性”是指辨别证候变化的本质属性，即形成当前证候的本质性原因，包括“气、血、阴、阳、津、精虚、亡阴、亡阳、陷、不固、风、寒、湿、燥、火热、暑，虫、食、痰、饮、水、滞、瘀、血热、血寒、闭、逆、余(毒、脓等)”等约30项内容。明确辨证的60项左右基本要素，由辨证要素组成约150个常见证，约800个规范证名，然后以脏、腑、体、窍病位为纲进行证候归类[37]。
王永炎院士继2004年发表“完善中医辨证方法体系的建议”后，张志斌、王永炎提出：中医证候系统是一个非线性的多维多阶的复杂系统，必须引进复杂科学的理念，建立一个既符合现代规范要求，又能够适应临床证候动态多变的复杂情况，合理体现辨证论治圆机活法特色优势的、多维多阶的辨证方法新体系。以象为素，以候为证，病证结合，是构建辨证方法体系的中心理论。证候要素，应证组合是构建辨证方法体系的两个重要环节，这两个环节的关键在于降维升阶。首先是通过证候要素的提取，将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素；然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式，使辨证方法体系不再是一种由各种具体证候单纯的线性联系组合的平面，而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征，但是通过清晰的证候要素表达与应证组合规律的寻找，这一复杂的辨证方法体系具有可控性[38]。这一构想已被列为国家重点基础研究发展计划，正在深入研究之中。
5 辨证论治的发展
5.1 发展和趋势
邓铁涛举例热带病研究对青蒿素治疗疟疾的辨证应用等，说明“中医辨证论治理论与实践将随着时代的发展借助于新科技而不断深入不断提高”，同时谆谆教导：“中医药学必须走自己的道路， 走按照自身发展规律的道路，不能走拿西医理论改造中医、以现代化之名去化掉中医之路，否则将成为中华宝贵文化的败家子， 成为炎黄子孙的千古罪人[39]”。
邱德文总结辨证论治的五大趋势：辨病与辨证相结合的趋势；宏观辨证与微观辨证相结合的趋势；方剂剂型改革的趋势；综合治疗（包括针灸治疗、气功、推拿、按摩及其他非药物疗法、各种自然疗法、药膳、养生康复、心理疗法及音乐疗法、色彩疗法等）的趋势；辨证论治规范化的趋势[40]。
马梦茵、陈家旭总结辨证论治的发展方向：辨证论治和辨病论治相结合； 辨证论治和现代医学检查相结合；辨证论治与动物实验相结合[41]。
5.2 对辨证论治的质疑
王旭东从历史角度阐明辨证论治的法则直到南宋之后才确立其统治地位，之前并不是中医的主流。从辨证的角度提出，辨证论治是一种“以不变应万变”的思维方法，只注重“思辨”，懒于“循名责实”，在其“灵活变通”的特点背后，隐有“保守”的潜在性质；辨证论治取得疗效的高低有很强的主观性，它对许多医学事实缺乏指导和解释能力，这是中医治疗体系难以客观化、规范化的主要障碍[13]。王玉川认为所谓的“坚持突出中医特色”实际上是一个只求稳定不求上进的口号， 是个套在中医工作者头上的紧箍咒，对中医学术的发展有百害而无一利，必须予以废除[42]。
综上所述，学者们对于辨证论治各方面的研究不可谓不丰富、不深入，从定义、本质、比较、规范各个层次进行了深入探讨，从传统中医辨证方法体系到现代中医辨证中出现的新情况、新问题、新趋势作了不同角度的分析，从国家到地方到个人都投入了大量的精力、物力、财力，获得了一批具有权威性和科学性的研究成果；但是有关辨证论治的许多问题还没有取得广大中医工作者的共识，有些研究成果在临床上推广的情况也不太理想，尚需大家群策群力，把辨证论治的研究工作进一步深入开展下去。
[参考文献]
[1]陆广莘.中医学的辨证论治原理[J].中国中医基础医学杂志，1996，2（5）：3.
[2]韦黎.病、证、症、候的沿革和证候定义的研究[J].中国医药学报，1996，2（11）：7.
[3]中医药学名词审订委员会.中医药学名词[M].北京：科学出版社，2005.81.
[4]匡调元.人体体质学：中医学个性化诊疗原理[M].上海：上海科技出版社,2003.198.
[5]《中医学》编辑委员会.中国医学百科全书・中医学[M].上海:上海科学技术出版社，1997.621.
[6]徐木林，黄修涛，王秋琴，等.“证”是病机与证候的统一体――从《伤寒杂病论》谈起[J].国医论坛，2002，17(5):1－3.
[7]刘进，徐月英，梁茂新.证及其易混概念的辨析[J].医学与哲学，1998，
19(9):472－475.
[8]郭蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释[J].北京中医药大学学报，2003，26(2):5－8.
[9]朱文锋，黄碧群.证、证候的辨析与规范[J].山西中医，2005，21(3):1－3.
[10]朱文锋.论中医“证”的实质与辨证方法[J].湖南中医学院学报，2001，21(3):34－35.
[11]门九章，韩向东.中医“证”的研究思路再探讨[J].中国中医基础医学杂志，1998，4(5):18－19.
[12]姚魁武，王阶.中医证候实质研究的现状与思考述评[J].中医药学刊，2003，1（9）:3-5.
[13]王旭东.辨证论治法则的历史观、辨证观[J].中国医药学报，1988，3(1):53－55.
[14]危北海.有关证的实质的探讨[J].中国医药学报，1998，13（4）：6－8.
[15]祝世讷.深化“证”的研究，发展功能病理学[J].山东中医药大学学报，1997，21(2):88－92.
[16]孙屏蹇，张成博.对辨证与辨病的探讨[J].山东中医药大学学报， 2000，24(3):47，172－175.
[17]宋红普.体质分析与辨证论治[J].中医研究，1998，11(4):1－3.
[18]匡调元.人体体质学：中医学个性化诊疗原理[M].上海：上海科技出版社,2003.198.
[19]王琦.中医体质学[M].北京:中医药科技出版社,1995.296－297.
[20]徐永昌，杨军.辨病辨证论治古今观[J].中国医药学报，1996，11(4):6－8.
[21]杨维益，陈家旭，王天芳，等.对中医辨证论治于辨病论治的思考[J]. 北京中医药大学学报，1996，19(2)：13－15.
[22]过伟峰.审证求机知常达变――周仲瑛教授谈中医临床辨证的思路与方法[J].南京中医药大学学报(自然科学版)，2000，16(3):133－136.
[23]刘保延，张志斌.古代辨证方法的研究思路探讨[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（5）：7－8.
[24]徐永昌，杨军.辨病辨证论治古今观[J].中国医药学报，1996，11(4):6－8.
[25]余瀛鳌.溯因・辨病・辨证论治三大要素[J].中医药学刊，2003，21(3):329－330.
[26]中国中医研究院.中国中医研究院三十年论文选[M].北京：中医古籍出版社，1986.21.
[27]邱德文.中医辨证论治发展的五大趋势[J].贵阳中医学院学报，1992， 14(1):1－4.
[28]王今觉.从辨病用药、辨证论治谈辨病证医药学[J].中医杂志，2000，41（7）：443.
[29]沈自尹.微观辨证和辨证微观化[J].中医杂志，1986,5（2）：55.
[30]杨维益，陈家旭，王天芳.关于中医“证”研究的思考[J].中国医药学报，1996，11（1）：5.
[31]肖德馨.六经辨证纲要[J]. 北京中医学院学报，1986，8(3):1-8.
[32]邓铁涛.邓铁涛医集[M].北京:人民卫生出版社，1995.106－109.
[33]仁.伤寒温病辨证论治规律的研讨[J].贵州中医学院学报，1985,6(2): 5－11，(3):1－4.
[34]万友生.论热病的寒温统一和内外统一[J].中国医药学报，1986，1（1）：10－13.
[35]徐木林，王秋琴. 对走向“现代中医学”一些问题的思考[J]. 山东中医药大学学报，1997，21(1):59-62.
[36]孙屏蹇，张成博. 对辨证与辨病的探讨[J]. 山东中医药大学学报， 2000，24(3):172－175.
[37]朱文锋. 创立统一的辨证方法与体系[J].湖南中医药导报，2003，9(1):7－10.
[38]张志斌，王永炎. 辨证方法新体系的建立[J].北京中医药大学学报，2005，28(1):1－3.
[39]邓铁涛. 再论辨证论治[J]. 新中医，1999，31(4):8－9.
[40]邱德文.中医辨证论治发展的五大趋势[J].贵阳中医学院学报，1992， 14(1):1－4.
[41]马梦茵，陈家旭. 论辨证论治的发展方向[J].中国医药学报，2004，19(6):367－369.
篇（8）
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.122
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0135-02
品行障碍（conduct disorder，CD）是指18岁以下儿童、少年反复持久出现的违反与其年龄相应的社会道德规范行为准则或规则，侵犯他人或公众利益的行为障碍。包括广泛的行为表现，泛指经常的说谎、偷窃、逃学、离家出走、打架斗殴及婚前性行为等[1]。CD是儿童常见的精神障碍之一，目前国内外尚缺乏有效的药物治疗，品行问题儿童与青少年的高发生率，以及对于受害者所造成的伤害，都使理解和帮助这些儿童成为迫切的需要[2]。2011年12月至2012年4月，本院精神卫生科病房收治2例品行障碍患者，经左洛复治疗及护理后好转出院，现将护理报告如下。
1 病例简介
病例1：女，15岁，未婚，学生，因“反复情绪不佳1年余，旷课，行为不端9月”于2012年4月26日入院，患者自幼因父母关系不佳，各自生意繁忙很少关注其生活，缺乏父母关爱，对父母关系不和心怀不满。患者1年前因父亲出国失去联系，怀疑父亲不要她，出现情绪欠佳，心烦，易激惹，曾有消极念头，但无消极行动。9月前，患者与网友见面并外宿一夜（近来患者对母亲说出当时被网友强迫发生关系），此后患者情绪低落更加明显，但仍喜欢上网。 2月前，父母离异，患者对此更为不满，曾带网友回家过夜，被家人发现，自诉曾与4个网友发生关系，因与网友见面多次与父亲发生争吵，被父亲打骂，20余天前因不满家人管束，与家人吵闹，情绪低落，不言不语，不想吃东西，不想做事。入院后患者对父母及医务人员不理不睬，不与他人交流，不肯配合治疗，易发脾气，喜欢与男病友交往。患者父母为其办理入院手续后擅自离院，对患者不管不顾，多次联系患者父母，均以未买到车票为由不肯来院。多次劝说后患者父母能来院陪护，参与家庭治疗，予相关心理干预后，患者能自诉病情，减少与异往，对父母态度缓和，仅偶尔发脾气，情绪好转后出院。
病例2：女14岁，未婚，学生，因“情绪欠佳、厌学2年，加重2月”于2011年12月19日入院。患者父母在其5岁时离异，从小在爷爷奶奶家长大。自诉自幼比较顽皮，爷爷奶奶经常打骂，和母亲关系不好，和父亲关系尚可，父亲再婚又生一个女儿，自述和继母关系尚可。2年前与同班女班长成为“好朋友、死党”，因影响学习为由班主任及女班长家长阻止两者交往，两人在入学三个月后处于“冷战状态”。之后患者开始觉得学习没有意思，成绩明显下降。3月前因老师在升旗时在全校1000多人前骂她，让她觉得很没面子，尤其在女班长面前丢脸了，于是开始间断逃学。2个月前患者开始觉得对学习及周围事物毫无兴趣，不能集中注意力，不愿意与人交流，每天凌晨1-2点左右入睡，睡眠尚可。1月前患者生日请班里同学聚会，因为后悔没有邀请女班长参加，饮酒后自述清醒状态跳江自杀2次，都立即被同学救起，自述当时没有想死的念头，没有考虑过可能会死，事后也没有觉得害怕，患者自觉情绪欠佳，主动要求治疗。患者入院后烦躁易怒，偷偷喝酒，多次有想打人的冲动。
2 护理
2.1 一般生活护理。保持病房安静、整洁、空气流通，主动接触患者， 热情介绍病室环境， 耐心解释各项规章制度及检查注意事项。尽可能从生活的各个方面照顾患者，2例患者个人生活均能自理。
2.2 安全护理。2例患者均有逃学旷课史，对住院不安心，应严防患者外逃。
2.2.1 严密观察病情变化，经常巡视病房及各活动场所，随时防患者外走。
2.2.2 详细掌握患者的病情，尽量满足患者的合理要求，注意患者的心理变化，经常与患者谈心，鼓励参加工娱治疗及集体活动，改善心境，安心住院。
2.2.3 在患者一览表单作出明显标记，引起工作人员高度重视，每班交班，严加防范。
2.2.4 暂缓患者各项检查，患者病情稳定后在外出活动或检查。外出检查必须有工作人员陪伴，并密切注意其动向。
2.3 用药护理。2例患者均存在抑郁情绪，医嘱予左洛复治疗。病例1患者入院后不肯配合治疗，拒绝服药，予耐心劝说，讲明治疗的目的和方法，将其不合作的行为降到最低限度。在解释劝说无效的情况下，患者暴怒或冲动行为时根据医嘱采取强制性治疗方法。病例2患者能配合治疗。
2.3.1 向2例患者及家属宣教相关药物知识，保证药物治疗的顺利进行。
2.3.2 严格三查七对，服药时由护士送药到胃，看服进口、服完才走，防止患者藏药。
2.3.3 密切观察药物的不良反应，向患者做好相关宣教，及时告知医生，每日准确填写抗精神病药物治疗监测记录单。
2.3.4 告知患者坚持长期服药的重要性。
2.4 心理护理。
2.4.1 建立良好的护患关系。2例患者入院后给予热情接待，耐心解释各项规章制度及检查注意事项。但患者对医务人员有不信任感，觉得医务人员帮助不了她们，在接触过程中常采取回避态度，不愿吐露心声，病例1患者更是不愿理睬工作人员，我们主动接触患者，道理、好话说了一大堆，最终患者还是没听进，仍然对医务人员不理不睬，我们不气馁，从生活上处处关心她们、照顾她们，使患者体验到我们护士真诚的关心，从而取得患者的信任。
2.4.2 家庭干预。2例患者均从小缺乏家庭温暖，病例1患者父母不肯来院照顾患者，多次联系后才来院。患者父母对其缺少关爱，又缺乏相关疾病知道，发现问题后不及时与患者沟通，而是采用简单粗暴的打骂，送至医院时患者身上多处淤青。多次劝说患者父母解释后能配合。病例2患者父亲能主动配合医务人员进行干预治疗。主要通过以下几方面进行：①向患者父母系统介绍品行障碍的成因、防治方法、治疗要点，以及父母需要配合的注意事项；②向患者及其父母分别了解对方眼中的自己，了解父母既往的养育方式、对患儿存在问题的看法以及曾经采取的措施及效果，针对患者及其父母关注的问题加以分析，尽量缓和他们的亲子关系；③有针对性地介绍儿童少年时期心身发育特点，鼓励患者父母多关心患者，以民主的心态对待孩子，改变自己的教养方式，努力与孩子建立良好的亲子关系；④告知患者父母对患儿的进步予以及时鼓励，发现问题及时沟通，多关注她们的内心世界[3]。
2.4.3 认知干预。取得患者信任，患者愿意诉说自身情况开始每日干预2次，每次20～30min，直至患者出院。首先与患者进行一对一面谈，采取支持性心理护理，积极鼓励患者说出内心体验，认真倾诉患者心声，关心与同情患者的遭遇，并给予安慰与开导；了解患者的家庭生活背景，分析产生不良行为的原因，帮助建立建设性人际关系和支持性治疗环境[4]。根据患者的心理特点进行针对性的心理疏导和安慰，使其认识到各种不当情绪、行为表现或症状，共同找出其内在的根源并能正确面对，说明个体的看法和态度是怎样影响情绪和行为的，帮助患者发现不良认知；讨论患者当前的主要问题以及引起问题的原因，协助患者找出不良认知与实际情况的差距，督促患者改变自己的看法和态度，使其正确的认知得以强化。第4次干预以再教育为主，帮助患者摆脱错误理念，让其学习并逐渐养成与错误理念进行辩论的方法，并自我强化[5]。
2.4.4 行为干预。采用阳性强化法对患者进行干预。行为干预时，应取得患者家长的配合。具体过程包括：每周星期一至星期五，每天1h，直至患者出院。确定病例1患者拒绝服药行为，病例2患者乱发脾气行为作为强化靶行为；由患者信赖的护士采用以阳性强化法为主，辅以适宜的消退法相结合的心理手段进行不良行为的强化。定期进行效果评估，及时调整强化方案。发现患者有进步时，及时给予阳性强化的鼓励措施，通过强化（即奖励）而造成某种期望出现的良好行为，并逐步增加期望获得的良好行为的次数。如病例1患者配合治疗则给予物质奖励和（或）精神鼓励，同意患者外出参加动漫节活动；病例2患者一天不发脾气，给予患者一件小礼物。当阳性强化效果不显著时，则辅以消退法，即通过忽视患者的行为促进上述行为的消退[6，7]，即患者行为无明显改善时，使用不理睬患者的方法，使她们感到得不到注意而减少负性强化，从而减少不良行为。
3 小结
2例患者智力均属于正常水平，其不良行为产生的原因，主要是不良的家庭环境、学校和社会环境共同作用的结果。2例患者缺乏家庭的温暖，父母的关爱，缺乏亲子之间感情的交流，而且由于父母离异，双亲对孩子缺少监督，甚至无责任心，在家中她们得不到一个同龄孩子所应得到的教育和关心；由于目前的考试和升学制度，学校、家长只注重学生的考试成绩，往往以成绩来论成败，而忽视了学生的情商及人格的培养和发展，在学校中同伴的影响、不良的班级环境和恶劣的学校环境，均对品行障碍的形成有重要影响[1，8]。大约40%患有品行障碍的儿童与青少年到成年期发展为严重的心理障碍[9]。青少年品行障碍是一个复杂的社会问题，并非单纯的医疗问题，如不加以重视，常导致违法规的行为，因此应引起高度关注和重视。精神科医护人员要尽职尽责，针对患者的具体情况耐心细致地给予相应的药物治疗和心理干预，使患者改变认知观念，纠正患者不良行为。2例患者出院后随访至今，均能正常就学，情绪稳定，偶有发脾气，未有逃学旷课等不良行为。
参考文献
[1] 沈渔主编.精神病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：738-739
[2] Elizabeth MV，Thomas RS，Robin MI. The Role of Families and Care Givers as Risk and Protective Factors in Preventing Youth Violence，Clinical Child and Family Psychology Review，2000，3（1）
[3] 杨放如，朱双罗，罗文凤.儿童品行障碍心理与家庭综合治疗的疗效观察[J].中国当代儿科杂志，2005，7（4） ：363
[4] 凌宁，杨娟，钟斌，等.童年创伤经历与自尊对青少年抑郁的影响[J].中国临床心理学杂志，2009，17（1） ： 54-56
[5] 吴玉斌，郎玉玲.护理心理学[M].北京：高等教育出版社，2007：165
[6] 刘佳丽.阳性强化法在改善白血病患儿遵医行为中的应用[J].护理管理杂志，2009，9（8）：47
篇（9）
前言
在我国，经过经济高速发展的30多年来，人们生活条件及生活品质的提高，对健康和保健意识的日益加强，对医院及疗养院医疗场所需求增加，医院建筑设计及建造进入了一个非常快的高速发展时期，各种综合医院、专科医院以及社区诊所新建、加建和扩建的纷纷进行，但是对于建筑人员来说医院建筑是一个非常复杂的公共建筑类型之一，医院建筑有其严格的空间秩序和内容繁多的功能要求，同时医院也是发展更新最快的建筑之一，本文通过在总结最近设计的医院问题的探索，在结合传统医院建筑设计观念的同时，提出更新的医院建筑设计理念，防止在以后的医院设计中再这些方面走弯路，有利于医院规划与设计发展和适应现代医院使用的需要。
一、把医院规划当做城市规划的一部分。
把医院的规划引入整个城市规划中去，从城市的角度入手进行医院的规划布局设计，从各个功能的流程及流线角度进行医院的建筑设计，从整个环境的角度营造空间设计。医院与城市各种空间的关系与周围环境相互统一相互影响的基础要素，与城市的协调统一是医院建设规划需要考虑的重要因素。
二、基地内的交通组织及流线。
医院建筑场地内的交通通常可以分为车流交通、人流交通，车流又分为急救车流、门诊车流、出租车流和医院内部服务用车流；人流分为医护、门诊、急救、探视等流线，生活水平提高以后，私家车日益增加，现在大多数医院人、车和医院各功能之间的流线重复交叉，人、车医混杂交流极其不便，造成各种流线无法有效组织，这种情况我们应该在设计的时候按照建筑功能的内外、动静等功能关系把急诊、门诊，住院分别设置出入口，在门诊、急诊、住院楼前预留必要的停车空地，和人流集散空间，在医院门口广场部分使医院人流、车流进行一次分流梳理，同时广场用各种功能建筑分割形成内外格局，使人流车流二次进行分流。现在医院需要设置必要的地下停车场，节约用地，增加地面绿化率，同时车辆有秩序的进入地下停车场，然后从地下疏散到各个功能建筑，在车流方面形成在立体空间上的疏导，更有利于医院交通组织。
三、景观布置
广场作为城市窗口的作用，塑造良好的"绿城"的城市形象；创造人性化、富有特色的城市共享空间，为市民提供优雅的休闲、活动、游览空间，提高新城区的文化品味，改善旧城面貌。医院绿地主要是为了病人患者这一特殊的群体提供康复和休闲娱乐的环境，医院的性质决定了医院附属绿地景观设计的特殊性和针对性，他不仅需要具有包括城市绿地系统的普遍特征，还应该具有促进病人康复的特殊功能，在填补患者心理空缺的同时，满足不同经济、文化经济层次的需求。
1、在门诊楼和急诊楼门口，应布置大面积的开阔绿化广场，充分考虑用地的人流、车流等交通因素，组织好用地内的步行及车流交通，使医院景观和城市景观形成一个关联又相互分割的布局方式，成为成为医院与城市其它功能的一个过渡地带。
2、内院景观的布置，在笔者建议的医院的规划布置当中，应该设置足够的面积的内院空间，给患者提供安静和谐的内部疗养空间，从园艺疗法布置个中植物，充分考虑不同树种在医院种植的适宜性问题。植物与环境绿地的五感刺激视觉、听觉、嗅觉、触觉、味觉是园艺疗法作用于人体的重要途径之一。视觉上，植物旺盛的生命力往往会唤起患者战胜疾病的信念，桂花、含笑等植物会让人精神愉悦，残荷、等植物会让人神情伤感。而在医院里种植圆柏、松类、盐肤木、忍冬、冬青、女贞等则能分泌杀菌素杀灭细菌、真菌、原生动物等。绿化景观是园林景观的重要组成部分，但是非植物造景也是园林景观中不可或缺的部分。利用自然山水景观或者人造景观创造亭台楼阁、水榭假山、溪流飞瀑等人工造景与植物相互搭配，相得益彰，呈现出完美的自然生态，使在此静养的人心里和生理上得到安抚缓解疾病带给他们的创伤。
四、单体建筑聚散有序的布置方式。
近些年，各种感染性疾病的流行，我们看到集中式医院由于布置的过于集中，非常容易成为二次感染的源头，但是集中吧布置的高效性，土地的集约化有点毋庸置疑，结合具体情况，包括周围环境风向和各种工作流程时间的交叉与独立之间的关系，洁净物与污染物流的之间的关系进行分级分析，最后采取集中与分散相结合的方式处理规划，明确功能分区，满足复杂的人流、物流的设计要求，做好清污分区，对医院用地分为清洁区（行政楼、综合楼、职工室外活动场地）、半污染区（门诊楼、医技楼后勤保障楼等）和污染区（住院区、太平间、突发事件预留发展区）等三大区域，根据当地主导风向夏季主导风向的特点各功能区之间依次排布，各功能之间留有相应的绿化带，诊疗区的集中布置缩短工作和就医路线，充分发挥高校集约的特点。这个设置一方面减少和杜绝二次感染，另一方面，分区内的建筑集中布置很好的节约土地，为医院后期的发展提供更有利的条件。
五、简明的医疗流线。
医院的交通组织，除要符合普通的的交通组织外，还要符合看病医疗流程。复杂的医疗流线给患者与患者家属带来极大的不方便，产生不良的心理负担和焦躁不安的情绪，耽误就医时间，甚至加重病情。应该是就医路线更快捷，减少就医路线上得不确定性，使看病就医简洁高效。由于患者需求的不断提高，医院单体内部的流线方面也有许多变化，而非一成不变的。例如，手术空间洁净技术的应用，使手术空间平面有了很多形式的组合，使人流物流病患及医生的流线严格控制；以以往的轨道小车传递病历、 药品等，其后使用气送，现在的医院都采用的是网路传送的方式；门诊、医技、病房中采用医患双通道的形式，改变以往医患共用通道的方式等等。这些变化决定了医院平面布局的变化，并对医院内部流线组织产生巨大的影响。在医疗建筑的功能组织中，内部人员流线的交通组织是非常重要的一个部分。涉及到医院的医疗组织模式和管理模式，体现医院的运营水平及管理水平。
六、让医生参与到整个医院建筑的设计过程中。
通常设计人员设计医院建筑的时候，将门诊布置一个公共大空间，四周设置尽端走廊，布置科室；病房采用单走廊或者双通道走廊；南向布置病房，北侧布置医护用房及护士站。设计人员对医疗建筑设计的理解大多局限于在国内外所见实例和自身感受，很少也不可能对医疗建筑从功能到造型、发展趋势及医院技术的进步等方面全面了解，所以让医生参与到整个医院建筑的设计过程中，是非常有必要的。设计是从各个方面及整个工程的整体方面考虑工程的，使用以前的设计经验，集合医生的要求及医院发展，创造出新的医院形式及流线形式。
七、结束语
以上观点是笔者近几年在做医院的设计及规划上总结的一些个人的看法，综上以上几点，其实医院的设计和其他建筑设计还是相同的，在设计的时候，最主要的还是遵循建筑设计的最近本的设计守则及“以人为本”的设计理念，是每一次设计，每一个细节都体现出设计师在考虑人的使用和空间感受上，建筑给人的关怀及体贴。只是医院面对的个体更特殊更需要照顾，提供的空间更应该更细心体贴，使医院的最终使用人，能在这里得到更好的阳光，更舒适的环境，更简洁的得到服务得到最理想的服务，让患者在里面尽快的康复提供不可或缺条件。
参考文献
篇（10）
改革开放以来，西方伦理道德对我国传统的伦理道德产生了剧烈的冲击，并由此引发了观念上的一系列变化，其中变动幅度最大的当数性观念。性，这一古老、敏感而神秘的话题，如今正困扰高校学子们的心灵。如何正确认识这种变化，如何增强积极应对的能力，如何帮助大学生既能在需要、情感、自我意识、个性乃至人生观、生活态度等方面获得综合发展，也能有效地预防由于性观念偏差、性道德缺乏而引发的一系列对人生来说要付很大代价的错误，作为以教书育人为己任的高校教育工作者特别是德育工作者必须更新观念、与时俱进，帮助大学生们健康成长，使他们成为21世纪高素质的现代化的开拓者和创造者。
1 性道德及其特征
1.1性道德释义
我国著名的医学专家吴阶平院士对性进行了界定，他认为“ 和本质上并不仅是生物学性的，而且没有任何别的方面比性领域更能充分表现出精神和肉体之间的相互作用。性是诸因素，包括自我力量、社会知识、个性和社会准则等与生理功能密切结合的一个高度复杂的体系。”因此，性教育所关注的应是整个人，包括人的身体、心理和精神等方面。
所谓性道德，简单地说就是指调节两性关系及性生活中的行为准则和规范的总和；性道德所要回答的主要问题就是：什么样的是正确的、合乎社会发展要求的。与性道德紧密联系的性道德教育则是通过不同的方法，借助不同的方式，培育人们正确的性道德观念，从而避免性犯罪和性错误发生。
1.2性道德的特征
1.2.1性道德具有自然性
唯物主义者从来不否认性的自然属性，认为人的要求及其满足，是一种正常的生理需求。它不仅是人类求生存和种繁衍的必要原动力，是人类“生命意志”的最高体现，而且是人类个体生理、心理发展的必备要素，对人的身心健康具有重要的影响。对健康正常的合理满足，可以释放由性激素传导而产生的性动力、性张力，缓解人们心理上和精神上的压力，使人得到肉体的和精神的欢愉，从而促进人的身心健康发展。这种性本能的内驱力对性道德的发生和遵守具有强大的冲击力。唯物主义认为，性禁锢、性压抑是违反人性的，坚决反对宗教禁欲主义和蒙昧主义对人性的压制和剥夺。性道德就是因为人的这种自然生理特征而具有生理本能性，使其评判标准也必然打上生理伦理的烙印。忽视正常生理需要，只奉行社会准则而不能享受到“性”的快乐，这样的性道德是伪善的道德，甚至走向新的禁欲主义。
1.2.2性道德具有社会性
性的社会属性是指任何人都是社会的人，任何人的性需要、性冲动、性满足都是在社会环境中，在与社会和他人的密切关系中表现和实现的，也就是说异性之间的往、性结合，不是以纯粹的自然方式进行的，而是以丰富多彩的社会方式进行的，人类的性关系已不是单纯的自然关系，而是高度社会化的一种社会关系，它受制于物质资料生产和人口生产的规律，折射出整个社会的政治法律制度、宗教哲学思想、道德和美的文化传统以及婚姻制度和民族风情等。性的社会属性，使性本能对象化、具体化，使人们的性关系中除了性吸引、性渴求外，还具有了好感、赞赏、尊重、关心、爱护、责任、义务等思想感情和道德因素；性的社会属性，使人类的性关系脱离了自发性、盲目性，具有了社会规范性和规定性，具有了道德和法律的意义。这种社会化了的性关系，才是真实的、属于人的性关系，才是理智、道德、有益于社会和个人发展的性关系。正如黑格尔所说：“两性的自然关系通过它们的合理性而获得了理智和伦理的意义。”
1.2.3性道德具有隐秘性
道德一般是可以成文的规则，但性道德却因人类对性的隐秘性而不是成文的规则。一般来说，大家对性道德的要求只是默默地遵守，不明文规定似乎也不好说出口，甚至老师和家长也不将其作为教育的内容。不像职业道德一样张贴于墙而让人们去遵守，而是大家潜移默化地、心照不宣地去遵守。社会习惯上把作为性个体的私事，干预较少，因此性道德也跟着隐秘地调整着性个体的行为。这种隐秘性是因人类的隐匿性而产生的。公民正常合法的都必须秘密进行，如果公开就违反性道德。比如，赤身走在大街上或在大街上发生，尽管这些行为是你在家里的自由，但你违背了性道德隐匿性的要求，这也是不道德的。但是性道德对这没有明文的规定，可每一个正常的人都知道怎样去做的。
2 大学生性道德现状与分析
2.1性观念开放程度比较高
就当代大学生而言，与过去的时代相比，他们的性道德观已发生了很大的变化。据首都师范大学高德伟教授2001年主持的全国大学生性健康状况调查结果显示：“对性自由和性解放认为‘应提倡’和‘不反对也不赞同’的各民族学生均超过60% ，承认自己有的男大学生有9.7% ，女大学生有5.4%”。另据中南大学郑煜煌教授2003年主持的对湖南省四所高校理、工、医、文各专业1999级和2000级大学本、专科学生的问卷调查结果显示：“825名调查对象中，超过50%的大学生同意婚前，超过30%同意可以有多个和婚外情，16.9 %认可商业性，约10%认可同性恋爱和同性”。经比较，全国其他省市的调查结果都比较接近。大学生性观念的开放程度较高，女大学生向男生靠近。在20世纪90年代初，女大学生认为只有在相爱的两人之间才可能发生性关系，这也暗示了他们的关系将进一步发展，直到确立婚姻关系。而现在的情况是，某些女大学生虽然仍然认为两人如果相爱才会发生性关系，但并不意味着就一定和他结婚。也有的女大学生认为，即使两人不相爱，只要不是互相利用，也可以发生性关系。
2.2在观上较传统宽容
据2003年西南农业大学的一项调查表明，对的看法和态度出现多方位，传统的观在大学生中仍占主要地位，特别是女大学生，无论从整体，还是从个别来看，婚前“十分重要”的比例要高于“没有必要”的比例。而选择“视情况而定”的比例也相当高，反映了大学生对观的认识加入了现代文明的判断成分，不为而。但在另一项调查“若你还没有两性体验，你的态度是：婚前坚守、有机会可以试一试、很想有所体验”结果显示，男大学生在这方面随意性远远高于女大学生。传统的观在大学生中已受到冲击和挑战，但摒弃与维护观的对峙状态还将较长时期地维持下去
2.3在理解“”与“婚姻”的关系上存在着错误的认知
当代大学生在理解“”与“婚姻”的关系上存在着较为突出的错误认知。一种观点认为，“”不一定要言“婚姻”。“”的存在形式很多，为何一定要靠“婚姻”来体现? 谁能说只有婚姻的“”才一定拥有幸福? 谁又能说没有“婚姻”形式的“”就没有幸福? 另一种观点认为自己作为学生尚未步入社会，经济也尚未自立，此时言及“婚姻”尚早。在这样的思想观念的指导下，许多大学生对自身的“性”采取了比较随意的态度。“不求天长地久，只求曾经拥有”、“随意、婚姻随缘”是对这一部分大学生及其表现的生动写照。还有一部分大学生认为未婚同居“可以取得性经验，使性生活协调，进而有利于今后婚姻的幸福和稳固”。大学生，尤其是大学女生在这方面表现出了惊人的“性单纯”，而事实恰恰在于当这种“单纯”遭遇残酷的“现实”时，我们的许多大学生不得不吞下自己酿下的苦酒。
2.4相当一部分大学生的性道德观还很模糊，性道德责任感较缺乏
虽然多数学生能意识到社会性道德的存在，但性道德观还很模糊，甚至还有矛盾的地方。部分学生则完全否认道德存在的意义，重物欲满足、感官体验，责任感有减弱的倾向。在性这个问题上他们崇尚“性是私人的事”，就像吃饭一般，是否发生纯粹由自己决定。他们甚至根本不清楚在念书期间的对于自己和对方的现在和将来意味着什么。很多大学生对性的认识非常肤浅，性的道德观念非常淡漠，因而不可避免地使得其非常随意。如在问及“性关系需不需要进行道德判断”时，相当多的学生认为，这是个人私事，不应该进行道德评判。一些学生回答说没有道德标准，性和爱也可以分离，有爱不一定有性，有性不一定有爱，一些学生则回答说不清楚。这种模糊性还表现在对大学生中出现的有性关系甚至同居现象的宽容。性道德责任感的缺乏表现在大学生对性的生物性理解要强于其社会性的理解。问及“为什么不能等到婚后才发生性关系”时，一些学生认为这是人的本能需要，是爱情的表达，认为婚后才能有性关系的思想是不合时宜的，是应当被抛弃的传统性道德观念。
3 大学生性道德教育的意义
3.1当代大学生身心健康需要性道德教育
营养水平的提高和各种方式的性信息刺激的丰富等客观变化，当今时代青年人的生物性成熟，相对于过去生产力水平低下、性封锁十分严厉、经济发展非常缓慢的时代说来，在不断地超前。与此同时，开放的、多元文化的社会生活在青年面前摆出了更加繁杂的课题，再加上独生子女被过度保护、溺爱、专制等不当的家庭教养方式的影响，青年的社会性成熟无可避免地在向后推迟。于是，必然会产生性心理与性生理的矛盾冲突，这种矛盾冲突时常困扰他们。当代青年从性的成熟到能够以结婚这一合法形式满足性的欲求为止，平均长达10 年之多，这一时期被称为“性的待业期”。在这一特定时期，既可以磨砺人的意志，使人成长为深沉稳重具有执著信念的人；同时也可能导致自身的异化( 如、等异常性心理和行为) 。所以这一时期忽视大学生的性道德教育是不应该的，它是关系到大学生的一生幸福，涉及帮助大学生发扬人性、教会其对自己负责的重要课题。性学家刘达临说：“心需要智慧，甚于身体之需要。健康的性要取中间的平衡点，既发乎情，又受到社会文化、道德、责任感的合理限制，才能幸福长久。”可见为青年提供适应于他们认知能力和发展水平的道德指导，显得十分必要。
3.2当今时代的发展需要对大学生进行性道德教育
改革开放以来，西方的所谓“性解放”、“性自由”等思想大量涌入，身为时代先锋的大学生可以说是最先接受这种影响。传统的性观念与开放的性观念之间的巨大反差和矛盾冲突，使得不少大学生要么受缚于封建传统观念的桎梏之中，要么徘徊于传统与开放的性观念的矛盾冲突之中，要么受俘于“性解放”、“性自由”的冲击之下。特别是作为第四媒体的互联网出现后，它逐渐成为青年获取性知识的重要渠道。信息的全球性、超地域性的传播使得不同的性伦理基本标准之间发生了冲突，让人们不知所措；在商业化的运作下，存在因过分重视视点数频率、忽视自身的社会责任感、缺乏网络自律等而使得互联网上的黄色网站有愈演愈烈的趋势，这些以“性科学知识”为幌子的、扭曲的、似是而非的甚至是有害的传播，会使懵懂追求“性”的青年误入歧途；网络本身的匿名性又使得维系传统道德的“熟人的眼光”、“社会的舆论”等基础瓦解，于是，互联网上常常出现完全没有约束的杂草丛生的“荒野”。这对在互联网上最为活跃的、生物性成熟已经完成而社会性成熟尚在进行之中的青年大学生造成很大的威胁。
目前，大学生中越来越多的同居、人工流产、“坐台”、性犯罪等现象正引起社会的关注，正如中国性学专家李银河所说：“中国人没有把性自由作为性解放的口号提出来，但是在行为上广泛地模仿着。”当代大学生是青年中文化程度较高的群体，在某种程度上代表着社会发展的方向。应认真引导他们吸取西方的“性解放”与“性泛滥”给西方国家造成严重的且目前仍无法根除的系列社会危机这一惨痛教训，针对他们的生理、心理特点进行适时、适量、适度的性教育，对弘扬性文明、普及性教育、提高性素质、享受性健康有着重要的现实意义。这不仅关系到人类的健康，也影响着社会的进步和发展。
3.3培养健全人格人才的教育需要性道德教育
“ 性”是一种道德，是一种教养，更是一种人格，人格教育是性道德教育的重点所在。因为良好道德修养往往建立在良好的心理素质基础之上，个体心理只有处于正常健康的状态下才最易于顺应社会，形成符合社会要求的品德。有健全人格的人才知道自己该干什么，能干什么，能通过合理的方式表达自己的情感，也能严格地将自己的欲望控制下来，使自己的行为符合外界环境和社会文化背景的要求。如果一个人存在性需要缺失、性心理饥饿、性心理封闭、对异性只有占有和玩弄的心理、或者有自锁自卑沮丧、缺乏自尊自爱等性心理，就会损害人的心理健康，使人思想空虚精神萎靡，心理变态，若引导不利，甚至会产生反人性、反伦理、的危害，必然导致人格扭曲，如前面文章谈到的少数大学生的多角恋爱、易甚至性暴力行为等。所以性道德教育也是一种人格教育，成功的性教育可以帮助培养完善的人格。
总之，进入21世纪的今天，性道德教育应随素质教育一起跨进大学校门，道德教育不能缺少性道德教育，这是培养新世纪高素质人才必须增加的新课题。
参考文献
1 吴阶平. 性医学[M]. 北京：科技文献出版社，1982.
2 黑格尔. 法哲学原理[M].北京：商务印书馆，1961，182.
3 高德伟. 全国大学生性健康状况调查报告[M].广州：广东人民出版社，2003，875.
