保险公司特色理赔服务汇总十篇

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在财产保险理赔难的数量中90%以上是车辆保险的理赔难，这是由于车辆保险保费规模约占财产保险保费规模的75%以上和车辆保险的出险率很高产生的。车辆保险理赔难主要反映在：一是查勘人员到达事故现场时间过长，这里面固然有道路交通堵塞的因素，但主要的原因是部分保险公司配备的查勘定损人员较少；二是定损价格和期望价格相差较大，主要原因是正厂件和副厂件以及零部件是换还是修理造成的；三是理赔手续烦琐，需客户多次往返才能办妥；四是保险公司定损后的理算工作拖拉，造成赔款到帐（卡）时间较长；五是柜面服务态度冷漠，柜面服务时间与客户正常工作时间相同，特别不利于上班客户交接理赔资料；六是交强险到期未提醒客户，导致客户脱保；七是汽车4S店的有关人员和所谓保险经纪人误导客户；八是在没有找到事故对方的情况下车辆遭拒赔；九是投保时工作人员错录车辆信息，导至拒赔或赔款不足；十是个别保险人责任性不强，丢失理赔材料等。

二、理赔难形成的主要原因

理赔难在保险公司方面主要有以下原因：一是受“以业务发展为中心”的影响。重保费轻理赔，重速度轻质量的管理倾向没有得到有效遏制，保险公司的经营理念和理赔服务质量不到位。二是理赔人员素质较低。由于收入和编制等多种原因，保险公司的定损和理赔人员素质偏低，培训不够，技能不高，态度生硬，责任性不强。三是与客户沟通不畅。部分保险公司的理赔人员没有与客户及时沟通，有的保单信息录错和赔款计算出错，有的遇到特殊情况没有灵活处理，再加上个别核保人员操作失误，影响了理赔的准确性和时效性。四是后台服务不配套。部分保险公司的计算机管理跟不上理赔工作的需要，理赔各环节衔接不紧凑和跟踪监督不力等。五是定损网点少，技术设备落后。部分保险公司现有定损点远不能满足客户需要，现场定损人员严重缺编，加之远程定损不普及等；六是内控监督机制不完善。对影响理赔工作质量和出现差错的人员不能及时制止，奖惩不严明。

理赔难在外部主要有以下原因：一是汽车4S店零配件价格和部分保险总公司定损系统有较大的价格差异，引起客户不满。二是财务由上级公司集中和统一管理后，赔款支付缓慢。三是被保险人提供的银行卡的客户名称、银行名称和卡号有误，造成赔款不能及时到帐。

三、解决理赔难的主要举措

（一）理赔由管理型转变为服务型

客户是保险公司的生存的基础和服务的对象。“以客户为中心”的经营理念是保险公司健康发展的永恒的主题。因此要从服务窗口抓起，切实做到以客户为中心，达到服务“始于保户需求，终于保户满意”的目的。一是实行标准化服务，营业厅内公布投保和理赔程序、服务承诺，在窗口服务中，实行“一站式”和“首问负责”制度。二是丰富营业厅服务内容。设立大堂经理制，全面落实以大堂经理为联系纽带的快速信息处理机制。三是实施承保和理赔提速，全面推进通保通赔。四是开设理赔夜市，在工作日的17点30分至20点30分开设夜市。五是星期六和星期日不休息，把方便留给客户。

（二）制定和践行的服务承诺

一是要推出异地通赔、小额车损快速理赔、人伤赔案24小时导航服务等差异化举措。二是拓宽服务功能，创新服务形式，推动“理赔无忧”升级，形成车险理赔便捷和人性化服务特色。三是创新服务手段，建立车险人伤赔案的专业化运行模式，通过“提前介入，全程跟踪，动态理赔”，积极主动介入人伤交通事故善后处理，为客户提供理赔咨询、陪同鉴定、协商调解、法律援助等服务，保证被保险人的合法利益。四是推出通过快递公司上门取理赔资料的服务方式，让客户省心省力。五是在查勘工作中严格执行行业规范，全力打造始终在客户身边的查勘模式，充当事故车主身边的排忧伙伴。认真落实“四个一”服务：即一条“安心”短信；一个“宽心”的电话；一瓶矿泉水或一句温馨话语；一份《车险理赔指南》，使事故车主在焦虑中感到温暖有助。

（三）实现全程服务时效化管理

一是是整合力量，提供技术支撑。建立出单、理赔、服务支持三大平台，在实现出单、理算、服务支持集中化作业的同时，推进作业流程标准化建设，加强工作时效考核，以切实提升工作效率、提高客户界面的服务速度和市场向心力。二是科学布局，促进服务网络一体化。形成系统服务联动和区域服务互动机制，使客户在保险公司营业厅都能得到销售、承保、理赔一站式服务。同时增加集中定损点、分支机构远程定损点、合作4S店远程定损点，使客户无论在哪里出险，都能够找到定损点。三是明确责任，限定工作时限，实行内部服务承诺。通过首问负责、限时办结、责任追究，实现内外部客户服务需求的“一事一响应，一事一反馈、一事一考评、一事一问责”，确保及时响应和落实内外部客户服务需求。四是充分利用网络通讯技术，建立短信平台，使服务信息在客户与保险公司之间得到有效传递和管理，避免了服务信息遗漏，提高服务的信息化水平。五是对于涉及人伤的比较复杂的车险案，开设了人伤案件专用导航服务电话，保险公司派人定期拜访伤者、陪同伤残鉴定、参与诉前调解，协助客户处理事故。在案件处理前协助调解赔偿，案件处理中提供咨询服务、案件判决后开展司法援助。六是开展理赔延伸服务，提供拖车、送油、充电、更换轮胎、轮胎充气等服务项目。

（四）实现服务考核的常态化

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从我国恢复国内保险业务以来，保险公司主要是通过公司内部设立的理赔部门来开展理赔业务的，在理赔过程中，保险公司既是承保人又是理赔人，直接负责对保险标的进行检验和定损，做出的结论难以令被保险人信服，存在着违背保险的最大诚信原则的可能性。保险公估机构是市场发展的必然产物，随着保险市场的发展，保险公司的理赔事务和复杂化的专业化的需求，为专门从事保险公估工作的保险公估人的形成和发展奠定了基础。这种分工一方面有利于保险理赔技术的不断升级和横向交流，并能促进保险公估业整体执业水平的提高，从而促进整个保险行业的发展；另一方面，由于规模效应以及逆向选择和道德风险的减少，必然会降低保险理赔费用,从而降低保险成本，提高整个社会的保险保障。

一、保险公估人出现的必要性

第一，保险公估人是市场发展的需要

在保险行业发展的初期，保险公司既作为承保人又作为理赔人，对保险标的做出的定损，很少被被保险人所信服 ，保险公司的诚信问题受到很大挑战。而保险公估人的出现，正好分担了保险理赔部分的工作，进而实现了理赔工作的专业化。它有利于理赔技术的不断提高，有利于同时保险公司与被保险人之间的关系的平衡,也有利于保险行业的发展。

第二，保险公估机构是社会进步和分工细化的需要

随着社会科技的进步，保险市场发展，保险公司的在理赔过程中遇到的专业问题愈来愈多，许多行业的专业问题需要专业的人员和机构去处理，某家保险公司不可能也没有必要配备相关行业技术人才来处理将来可能遇到的专业问题，而保险公估机构面对着多家保险公司，正好可以为保险公司解决这个问题。

第三，机构经营的需要

保险公估是保险行业发展的一个必然产物，它的出现是与保险市场的快速发展紧密联系在一起的。随着市场的进一步发展，监管秩序的进一步完善，保险逆选择以及道德风险的减少，保险公估的规模效应，必然会使保险理赔费用降低，进而降低保险成本。随着社会经济的发展，保险公估行业在保险理赔过程中所起到的作用，正在被保险当事人所接受。特别是处理重大自然灾害所造成理赔工作中，保险公估人所扮演的角色越来越重要。无论是在损失核定、责任认定等方面的出色工作，大大降低了保险公司的压力，减少了保险人的理赔支出，而且为投保人迅速获得赔款，快速恢复生产赢得了时间。

第四，市场协调发展的需要

保险市场是一个高度的信息不对称的行业，保险公估机构可以利用其自身的专业优势，为保险当事人提供信息服务，加强保险双方的沟通，促进保险经纪的发展。再保险公估缺位的时代，也曾有保险公司、资产评估机构、检验机构等试图充当保险公估的角色，但又不很理想。

二、目前我国保险公估市场所存在的问题

1.社会对保险公估认识程度不高，认同度也较低

保险公估是向保险合同签订的双方提供商业服务的公证行为，是独立于保险公司、政府部门、投保人、经济领域各个环节之外的。由于我国保险市场发展时间还比较短，民众对保险的理解和认知还处在比较肤浅的层面，无论保险深度还是保险广度与发达的保险市场还有较大的差距，保险公估还没有全社会的认同，保险公估之于我国当前的经济发展水平来说，还只是一个新生的事物，很多投保人对于这项目服务了解的还不是很全面，这就限制了我国保险公估市场的发展。

2.社会对保险公估的需求量不足

目前，我国的保险公估市场面临着业务量严重不足的问题，其原因在于，我国的保险公司对所有的保险业务环节全部承揽，这就制约了保险公估行业的发展。在粗放经济的影响下，保险公司“惜赔”的现象经常出现，理赔反倒成为了保险公司压缩成本的手段，从这一角度出发，保险公司也不愿意保险公估机构来介入其中。只有较为复杂的案件，或者为了平衡某种个关系的时候，保险公司才会使用保险公估机构。

3.保险公估机构还不能真正做到独立执业

国际上，保险公估人可以分为代表投保人的公共公估人以及代表保险公司的独立公估人。我国的《保险法》规定，“接受委托对保险事故进行评估和鉴定的评估机构或者具有相关专业知识的人员，应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定，任何单位和个人不得干涉”。但是根据《保险公估机构监管规定》的有关条文规定，保险公司、经纪公司、保险公司内部的员工都有权设立公估公司，这样直接影响了公估人的独立性。

其次，目前我国的保险公估机构的业务来源主要依靠保险公司提供，被保险人对保险公估的需求寥寥无几，保险公估机构为了生存，执业时往往站在保险公司的立场上，更有甚者，纯粹为了降低保险公司赔款而工作。

4．人员的素质和技术水平有待提高

保险公估对技术的要求很高，保险业务涉及的范围非常广泛，包含了社会上的所有行业，这就要求从事保险理赔工作的人不仅要熟悉保险行业，还要对每一个行业的情况都要了解一些，甚至要成为专家，这样才能对定损进行准确的分析，为理赔做好基础工作。与此同时，在理赔的过程中，保险公估人员不但要参与技术方面的工作，还要与投保人进行协商依据保险合同来向保险公司进行索赔，这就要求公估人还要具备一定的法律知识。随着科技水平的提高，出现的险种也会越来越多，而且多数与高新技术有关，例如火箭、核产业、卫星、通信设备等等，面对这么多新险种，如果保险理赔工作人员的综合素质不高，那么就很难处理上述问题。而且当前我国的保险公估业务还处于起步阶段，对高素质人才的需求量很大。一些刚刚成立不久的保险公估机构缺乏技术过硬的专业人员，许多人仅仅是通过短时间的培训，就开始执业，这显然不能符合保险公估行业的高技术要求。

5．保险公估行业法律地位不明确，成为困扰保险公估业发展的主要外部因素。

一是对于保险公估报告的法律地位，保险法规定其本质上是一份技术性质的报告，对保险当事人的约束力相对有限，并不具有法律上的强制执行性。因此，处于独立、客观、公正地位的公估人其实并没有被法律赋予相应的权威地位。其次,另外，保险法规定：“保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立评估机构或者具有法定资格的专家，对保险事故进行评估和鉴定。”但由于规定不明确，聘不聘保险公估公司由保险公司说了算,再加上由于保险公司出于利润的考虑压低公估费用,处于萌芽期的保险公估公司举步维艰。

6．业务渠道单一，业务结构不够合理。

与其他行业相比，当前保险公估公司的业务来源最单一，而现实中现实中它又往往只能从保险人一方得到理赔服务业务。虽然已经出现了被保险人委托公估公司介人理赔案件的案例，但还远未成为公估公司的一个生存渠道，相反往往做一个被保险人委托的业务会丢掉相关保险公司的业务委托。另外，保险公估的风险评估业务，目前也很少有人涉及。因此，如何扩展业务渠道，增加业务种类，也是公估公司当前的一个重大课题。

三、培育和发展保险公估市场的措施

1.确定保险公估机构的法律地位，为行业的发展提供制度保障

我国保险业还处于发展初期，社会各界对保险业的认知还比较模糊，为了扶持、培育还处在萌芽阶段的保险公估业务，类视会计法对会计师事务所的法律定位，尽快立法确定保险公估机构的法律地位和保险公估报告的权威性，使保险公估机构介入保险理赔业务成为一种必然，逐渐让保险损失鉴定由社会第三方（保险公估机构）担任，既能保证损失鉴定的公正性，又能减少社会矛盾，有利于和谐社会的建设，同时还有利于保险公司从繁重的理赔事务中脱离出来，能够提高理算的准确性，减少以赔谋私等腐败现象的发生，保护了保险双方的利益。

2.具体情况具体分析，制定适合本企业的发展战略

一是保险公估企业做好市场战略定位。根据企业的资源优势，确定企业自身的发展方向，明确发展目标。从市场战略定位看，国内市场上的公估公司绝大多数定位于保险人型，还没有完全独立型的公估企业。二是保险公估企业做好经营模式战略定位。根据实际情况，在集团化发展和专业特色经营上有所取舍，不可定位不清，影响企业发展。集团化发展可以实现战略协同、资源共享，使集团管理成本降低、智能加强、效率提高，以及队伍整体素质与效能得以提高，最终形成服务质量与服务价格的竞争优势。专业特色经营是通过细分市场，突出自身优势和特色，走专业化的发展道路，不断聚集核心优势，打造专业品牌。

3.提高保险公估从业人员素质

保险公估从业人员的素质对该行业的发展休戚相关，主要的解决办法就是： 一要提高保险公估从业人员的准入资格，解决目前从业者的良秀不齐的现状，从入口提高保险公估行业从业者的素质。当前试行的保险公估人资格考试虽然是一个很好的选择，但是这类考试由于起步晚，难度低，无法测试出考生的真实水平，好多通过考试人员没有能力执业。二是步建立健全保险公估行业的培训机制，加强现有从业人员的后期教育培训，加强理论与实践的结合，努力提高现有从业人员的职业技能。第三，由于过去中国保险公司特有的大而全的经营形态，导致了保险公司的功能过于完备，也使保险人才必须进入保险公司才有机会施展才华。因此造成了目前保险专业人才，包括理赔人才集中于保险公司的现状，鉴于公估行业的特殊性和高度依赖经验的职业特征，加大人才引进力度，从保险公司等专业机构引进业专业人员已是提高从业人员素质的重要渠道。第四，不断更新与充实公估专家库，公估专家库搞好公估专家库建设工作。保险公估作为一项技术含量高、涉足门类广的行业，为确保公估报告保质保量的完成，提高公估报告的权威性，必须拥有全面的专家队伍，作为公司技术支持。建立一系列的专家库，可以使公司业务渗透到各个行业领域，进而拓展公司的业务发展空间，拥有一支“行业完整、专业性强”的专家队伍将是保险公估公司的宝贵财富。

4.努力提高经营管理水平

从组织形态上看，国内保险公估公司多为有限责任公司，资本金来源单一，企业的经营权和所有权多未明确分离，公司内部缺乏应有的发展规划，也缺乏科学、严格、细致的分工，许多公司干脆就是专业人员自己找饭吃，导致员工集销售、技术与服务职能于一身，严重降低了经营效益，使公司管理回归到手工作坊的水平，企业的竞争力和生存力都处于一个很低的水平上，无法创造很好的经营效益和发展机会，从而也不可能有很强的生命力。所以，引进战略投资者改善资本单一性，完善公司治理结构，加强保险公估机构的内部管理，是现在保险公估机构发展壮大的首要任务。

四、我国保险公估市场未来的发展趋势

随着经济的快速发展和网络技术的广泛应用，某些领域的保险业务变得非常复杂。重大自然灾害的发生、尖端技术相对滞后和环境的复杂多变，都让保险公司望而却步。为了让保险行业健康、稳定的发展，公估人要充分发挥中介优势，公估人要不断的拓展业务领域，要从承保的保险标的资产评估、风险识别与衡量到防灾防损、灾后理赔以及建筑物火灾保险、普通财产保险、海上保险、特种保险、责任保险，从这一点就能看出保险公估行业发展的空间是巨大的。

相对与我国经济发展水平来说，保险公估行业一个比较新的行业，当前的市场格局还没有确定。笔者认为以后保险公估公司将会有三个发展趋势：

（1）大资本的介入为保险公估业的规模经营做好基础保障。当前我国保险公司普遍存在的一个问题就是资金投入过少，这就难以形成规模经济。全球经济、金融一体化的趋势及同步国内保险业国际化进程的驱动，会是有识之士向保险公估市场注入资金，使保险公估业实现资本重组并完成跨越式发展，在此基础上提升国际竞争力。

（2）集团化经营将逐渐为投资者和经营者接受。现代经济发展规律及我国保险市场经济环境表明，目前我国的保险公司正在走向集团化，大股东介入以后，保险公估公司会不会也走向集团化，我们拭目以待。

（3）品牌企业逐步形成。规模除了产生经营成本的可能优势外，并不等于品牌。市场不必认可规模强势，却一定认可品牌。经济发展与市场竞争规律都决定了，无论规模大小的市场主体，竞争取胜的唯一法宝就是打造与强化公司市场品牌。当前我国保险公估公司将会有一个大规模的整合，到时必然会有一些强势的品牌杀出，而这些具有品牌优势的公估公司将会占有大部分的市场份额。

总结

综上所述，为了保证我国保险行业快速、健康的发展，完善保险公估制度是非常必要的。保险公估人能够协调好投保人与保险公司之间的关系，从而减少社会矛盾的发生。随着经济和科技的不断发展，我们有理由相信，一个健康的保险公估市场，会给我们的生活带来很大的变化。

参考文献：

[1] 程海峰. 论完善我国保险公估人制度[D]. 吉林大学, 2004 .

[2] . 浅议完善和发展我国保险公估制度[D]. 西南财经大学, 2006 .

[3] 宫梅. 保险公估人的法律地位及民事法律责任研究[D]. 山东大学, 2006 .

篇（3）

1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：

（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

（3）核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

（二）客户方面

从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

1.客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

（三）保险监管方面

1.保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。

2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。

（四）保险行业协会方面

保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

（五）外部环境方面

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

2.保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

3.社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。

（一）保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

1.树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。

4.健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

（二）客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

1.了解保险理赔流程。公司的保险条款中有关理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

3.注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。

4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。

（三）保险监管部门应采取的措施

1.转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。

2.提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

（四）保险行业协会方面

1.加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构，提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

（五）外部环境的培育

1.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要，应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

2.加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的快速发展，中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来，其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。

3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。

参考文献：

［1］周道许.中国保险业发展若干问题研究［M］.北京：中国金融出版社，2006.

［2］孙大俊，张永珠.保险“理赔难”的原因及解决对策［J］.金融理论与实践，2005（11）.

篇（4）

一、保险理赔困难的原因分析

（一）保险公司方面

1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：

（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

（3）核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

（二）客户方面

从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

1.客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

（三）保险监管方面

1.保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。

2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。

（四）保险行业协会方面

保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

（五）外部环境方面

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

2.保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

3.社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。

（一）保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

1.树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。

4.健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

（二）客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

1.了解保险理赔流程。公司的保险条款中有关理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

3.注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。

4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。

（三）保险监管部门应采取的措施

1.转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。

2.提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

（四）保险行业协会方面

1.加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构，提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

（五）外部环境的培育

1.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要，应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

2.加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的快速发展，中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来，其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。

3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。

参考文献：

［1］周道许.中国保险业发展若干问题研究［M］.北京：中国金融出版社，2006.

篇（5）

一、导致保险理赔困难的原因分析

1保险公司角度

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反 法律 、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德 教育 、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少 科学 的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款 计算 方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说 自然 也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如 医院 、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。

1保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好 企业 形象。

完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和 法律 上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

建立 科学 的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的 教育 和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

2客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。

客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。

3保险监管部门应采取的措施

转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有 中国 特色的保险 发展 道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。

提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

4保险行业协会方面

加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、 网络 化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

5外部环境的培育

加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。

充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。

参考 文献 ：

1周道许，中国保险业发展若干问题研究 （m）,北京：中国 金融 出版社，2006

篇（6）

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。

1保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

2客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。

客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。

3保险监管部门应采取的措施

转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。

提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

4保险行业协会方面

加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

5外部环境的培育

加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。

充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。

参考文献：

1周道许，中国保险业发展若干问题研究（M）,北京：中国金融出版社，2006

2孙大俊，张永珠,保险“理赔难”的原因及解决对策(J)金融理论与实践2005,(11)

3王新利,香港保险业诚信理赔的经验及启示(J)保险研究2005,(11)

篇（7）

勇担重任积极参与医疗保障体系建设

作为一家与民众健康息息相关的保险公司，参与医疗保障体系建设即是一项重要的工作。关于如何完善民众医疗体系建设，李晓峰说：“要坚持‘多方配合、各方受益’的原则，积极探索建立城镇职工、城镇居民和新农合大病补充医疗保障体系。”

据了解，自2006年初承保红河州城镇职工大病补充保险以来，云南人保健康已相继在昆明、曲靖等11个区域开展城镇职工大病补充医疗保险；2008年、2009年分别在楚雄和红河率先启动城镇居民大病补充医疗保险；2010年在盐津县和水富县启动城乡低保人群医疗救助保险，并率先在宜良县、个旧市和楚雄州启动新农合大病补充医疗保险。同时，云南人保健康还与昆明市三区一市七县的人力资源和社会保障部门合作开展公务员补充医疗保险，服务人数近10万人。特别是在2010年分公司在续保城镇职工大病补充和公务员补充医疗保险的基础上，为昆明市100多万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。

李晓峰总结道，目前云南人保健康参与云南省城镇职工、城镇居民和新农合的大病补充医疗保险体系的建设已初见成效，成为了云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。

严控风险做特色“健康管理”

在大力建设健康医疗保障体系同时，云南人保健康还时时注重风险管控。李晓峰指出，“作为一家保险公司，要将风险管控作为公司经营的关键，将风险管控能力视为公司的生命线。”

在经营过程中，人保健康云南分公司通过不断摸索，大胆创新，逐步形成了四项管控措施：一是与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制；二是将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，配合医保中心层层把关控制风险；三是授权巡查住院制；四是信息平台和数据分析系统共享制。此外，云南人保健康还组建了一支由临床医学专业人员组成的审核队伍，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，堵住了近400万元不合理费用的漏洞。实践证明，上述措施有效管控了风险，提升了服务时效，增强了云南人保健康市场竞争力和影响力。

云南人保健康不仅把风险防控放在至关重要的位置，还非常重视特色的“健康管理”――从生活方式入手，对个人或全体的生活方式进行指导，以达到管理健康的目的。针对人保健康云南分公司健康管理特色，总经理李晓峰主要介绍了四点，他说，首先是由健康及医学领域最专业、最权威、最知名的高级顾问专家等组成的强大健康管理队伍；其次是有专业的健康管理行销系统和人保健康自主知识产权，并且是国家版权局独家认证的健康评估管理系统；再次是权威的就医服务网络；最后是丰富的健康管理工具。据统计，自云南人保健康成立以来，已经累计有约5万人次享受到其健康管理服务。

创新理赔服务打造优质服务平台

理赔关乎客户切身利益。针对社保补充业务政策性强、对赔付的时效性要求高等特点，李晓峰表示，“理赔服务要坚持‘以人为本’的理念，并积极探索健康保险的理赔服务新模式。”

据李晓峰介绍，人保健康云南分公司健康保险理赔服务新模式有便民理赔服务举措。公司所提出的“明明白白投保、轻轻松松理赔”便民服务，包括24小时接报案或理赔及就诊咨询服务；理赔申请提供免填单服务；开通理赔绿色通道，需要紧急处理的理赔申请可优先处理、优先结案；实行理赔10日回复制度；实行重大案件预付制度，可为客户预先支付保险金；提供理赔短信通知服务，及时通知客户案件的理赔、案件处理进程和结果等，让客户充分感受到“轻松理赔” 带来的便捷和愉悦。

另外还有即时结报的“一站式”理赔服务。通过建立统一的支付平台和直接结算机制，优化理赔流程、简化理赔手续、提高理赔时效，提高理赔服务质量。云南人保健康分公司派驻合署办的专业审核人员，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，大大提高了理赔时效。

篇（8）

“十大承诺”诚信居首

保险保障是一种无形的商品，客户主要通过保险公司销售、服务人员的专业程度、态度、效率感知其优劣。

据新华保险相关负责人介绍，此次新制定的“十大服务承诺”体现了三大特点：首先，是贯穿从销售、售后服务到理赔的全流程。公司销售部门、客户服务、客户权益部门全面参与了承诺的修订工作，对公司服务承诺内容进行了充分研讨。新的“十大承诺”还特别把销售环节的合理设计产品保障、持续规范销售行为放在了首要位置。第二，从客户体验出发。此次修订的过程充分考虑到了客户的需求和感受，围绕强化诚信服务的理念，细化服务内容、完善服务环节、明确服务时效，切实提升整体服务品质，提高客户满意度。第三，规范务实。新的“十大承诺”着眼服务细节，确保专业合规，例如将3000元以下的小额赔案1小时内处理完毕，普通赔案3日内处理完毕，复杂疑难的赔案在30日内处理妥当等内容进行公开承诺，供社会人士监督。

新华保险“十大承诺”内容具体包括：

第一，客户至上，诚信销售。以客户为中心，秉承诚信、责任、规范、专业的经营理念，合理设计产品保障，持续规范销售行为，致力保障客户合法权益。

第二，高效承保，及时响应。严格遵照监管相关规定执行，对于投保问题在5个工作日内通知，资料齐备的于15个工作日出单送达（因客户原因和不可抗力除外）。

第三，真情回访，悉心呵护。对合同期限超过一年期的新单客户及时进行回访，告知客户保单利益、主动提示重要信息，切实维护客户合法权益。

第四，立体服务，方便快捷。全国布局的客户服务中心为客户提供方便快捷、优质专业的一站式服务；95567全国统一服务电话为客户提供全年365天、7×24小时全天候咨询查询服务；公司门户网站及短信服务平台为客户提供及时业务提醒和多样化自助服务功能。

第五，贴心体验，特色尊享。定期组织客户服务节等系列服务活动，提供内容丰富、形式多样的贴心服务体验，面向VIP客户提供柜面、电话业务办理专属通道及特色尊享增值服务。

第六，投诉服务，快速响应。提供网、电、信、访四位一体的投诉渠道并确保渠道畅通，对客户投诉第一时间响应，案件自受理之日起10个工作日内向投诉人作出答复。

第七，主动寻访，预付救急。在接到报案时主动询问，在发生重大突发事件时主动寻访、主动帮助办理理赔手续，对于需要紧急救助的客户提供预先支付部分医疗保险金的服务，帮助客户得到及时必要的医疗救治。

第八，关爱客户，透明理赔。个人客户出险报案至理赔办理完毕的全流程，新华保险将在每一个关键时点，通过短信或电话向客户告知和说明理赔进程与结果。

第九，快速理赔，限时承诺。凡责任清晰、单证齐全、3000元以下的小额赔案1小时内处理完毕，普通赔案3日内处理完毕，复杂疑难的赔案在30日内处理妥当。

第十，延期理赔，补偿利息。所有赔案在30日内做出理赔结论核定，如延时30日尚未做出理赔结论的，自31日起我公司将按延期天数补偿受益人因此受到的利息损失。利息以当期银行公布的活期利率为准。

十大承诺的同时，新华保险还将开展“我承诺、你监督”服务质量监督员监督日现场活动，邀请优秀的服务质量监督员召开现场座谈等形式参与公司十大服务承诺的监督、检查和测评，推动公司服务承诺的落实。

“唤醒”客户领取生存金

篇（9）

11年沉淀，厚积薄发

2010年改制完成后，光大永明人寿迎来了业务的飞速发展期。股改当年，光大永明人寿全年保费收入就达到了过去7年的总和，是业内保费收入增长速度最快的公司之一。按照执行《企业会计准则解释第2号》前的保费收入规模数据，2010年、2011年，公司分别实现保费收入51.06亿元、74.07亿元，业绩增长速度均高于全国寿险公司总保费规模增长速度。2012年公司累计实现总保费收入81.4亿元，增幅超过10%。在规模不断扩大的同时，公司各业务条线和分支机构的业务能力正稳步提升。截至2012年末，公司合并报表总资产已达239.5亿元，较改制前的69亿元（2009年末）净增170亿元。

公司在机构拓展方面也取得较大突破。仅在 2012年，公司新开机构就达到37家，包括分公司2家，中心支公司25家，支公司5家，营销服务部5家，新增机构数量较2011年的17家增长近一倍，超额完成全年30家的建设目标，公司营业机构总数首次超过100家。这些新机构为公司未来外延式的发展打下了坚实基础。

公司通过股改增资，极大地提高了公司治理和发展水平。2012年5月光大永明人寿再次增加注册资本金至42亿元，资本金规模在目前市场中排名第七位。2012年2月23日，光大永明资产管理股份有限公司正式开业，成为国内第十二家保险资产管理公司，也是中国保监会重启批设保险资产管理公司后批准成立的首批资产管理公司之一。开业第一年，光大永明资产管理公司托管的总资产就已经接近1000亿元。光大永明的战略目标是“用5～7年把光大永明发展成为一个布局合理、结构优良、管理先进、管控科学，规模和效益快速均衡发展，主要业务经营指标进入全国寿险公司前10名，具有强大核心竞争力，独特鲜明企业文化，广泛市场影响力，保险业务完整的大型保险集团公司”，随着分支机构的不断拓展，业务规模不断扩大，以及资产管理公司的成立，这一战略目标正在稳步推进。

产品领先 投资收益良好

秉持“专业、创新”精神，近两年光大永明人寿不断加大产品研发力度，在售产品体系完备，产品属性和保障范围几乎包含市场上所有类型，在售产品总量近200个，并深受市场好评。公司在产品研发方面屡开行业先河。

全国第一家推出承保多达33种重大疾病产品的寿险公司

全国率先推出“非典”附加医疗保险的合资寿险公司之一

全国率先签发“临时保单”的寿险公司

全国第一家推出区分吸烟者和非吸烟者费率分红保险的保险公司

全国第一家推出专为老年人设计的涵盖骨折的综合意外险种

全国第一家推出一张保单同时承保三代人的“3G家庭保单”产品

全国第一家推出可同时涵盖住院和门诊保障的终身医疗产品

在管理与投资体系方面，光大永明人寿建立起一整套完善的内控制度，包括最高层次的投资管理守则、投资管理授权体系以及各项投资业务操作流程。同时，为加强风险管理，保障投资活动的稳健运行，光大永明人寿建立了完善的资产负债管理政策以及风险控制政策。自成立以来，光大永明人寿的投资管理业务成功实现了稳健运行，从未出现任何重大风险事件。在做好控制风险的同时，光大永明人寿也取得了良好的投资收益。多年来，公司坚持让利于客户，万能险、分红险的客户收益率均处于行业中高水平。在严峻的市场环境下，公司多款万能险结算利率仍长期在行业名列前茅。

以客为尊，优质品牌

“以客为尊”一直是光大永明人寿的服务理念。在客户最为关注的理赔服务方面，公司创新性地提出了“主动理赔”的概念。在2012年正式推出“12345特色理赔服务”，该服务的1个突出亮点是让客户实现了“足不出户办理赔”，通过2种便捷途径，3类关怀服务、4个快速通道、5次温馨短信等一系列“主动”服务，为不方便到保险公司网点办理理赔的客户提供了极大的便利，客户不用出门就能拿到赔款，而且也进一步提高了理赔时效。目前，保险行业通行的理赔时效是接到完整理赔申请资料后10个工作日，而在光大永明人寿，2010年个人客户理赔时效是2.04天，2011年缩短为1.59天，2012年更是缩短为1.20天，团险客户理赔平均时效3.7天，远远优于行业标准。“12345特色理赔服务”已经成为光大永明人寿主动、高效理赔服务的代名词，集公司区别于同业的服务优势之大成，广受客户好评。截至2012年年底，公司个人客户总数近40万，团体客户总数超过2200家，理赔客户的总体满意度已经高达98%。

2013年，光大永明人寿在“理赔12345”特色服务的基础上，对现有理赔服务进行精心梳理与升级，推出了“快、易、简”理赔服务新举措，以“提高时效、方便客户、简化资料”为出发点，全面提升客户理赔服务感受。

篇（10）

[中图分类号]F842[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2012）48-0055-02

1中国保险公估市场发展现状

以中国保监会2000 年1 月公布《保险公估人管理规定》（试行）及当年批准共26 家专业保险公估机构开业为标志，我国保险公估业进入市场化竞争发展时期。截至2011年年底，全国共有保险公估机构315家，实现业务收入13.64亿元，同比增长12.17%。其中，实现财产险公估服务费收入12.90亿元，实现人身险公估服务费收入0.07亿元；实现其他收入0.67亿元。

近年来，我国保险公估市场一直保持着强劲增长的态势，但是仍然处于发展的起步阶段，与保险业的发展、保险人的发展、保险经纪人的发展还有很大差距。保险公估机构在为社会提供更完善的服务方面潜力巨大，在服务“三农”、奥运会以及众多国家重点基础设施建设中方面都能发挥重要作用，有很大的发展空间。

2促进公估市场发展的现实意义

2.1促进中国保险市场的健全发展

1980 年以来作为国民经济重要组成部分的保险业在我国得到了恢复并迅猛发展，取得了令世人瞩目的成就，保险业被誉为我国21 世纪的朝阳产业。但是，与世界其他国家和地区保险业发展的水平相比，我国保险市场的发展仍明显滞后，主要表现为保险市场主体缺位和主体行为不规范，严重制约我国保险业的健康快速发展，导致保险职能的发挥和社会效益的实现均受影响，国民对保险业的服务水平明显不满，尤其对我国一直以来较为成熟和流行的以保险公司自主理赔为主导的理赔服务模式，提出质疑： 出险后，保险公司既当裁判员又当运动员，如何保证投保人的利益？

为了促进中国保险市场的健全发展，必须加快我国保险公估机构的发展和相关制度的完善。

2.2理顺保险人和被保险人之间的关系

我国恢复国内保险业务以来，保险公司主要是通过公司内部设立的理赔部门来开展理赔业务的，在理赔过程中，保险公司既是承保人又是理赔人，直接负责对保险标的进行检验和定损，做出的结论难以令被保险人信服，存在着违背保险的最大诚信原则的可能性。

2.3促进保险公司由粗放型经营向集约型经营快速转变

保险标的物的鉴定、估算等工作，不仅要有保险专家，而且还要有精通保险标的物相关知识的专业人员。如果保险公司自备或临时聘请这些人员显然是不经济的，而且不能保证这些技术人员的独立、公正的立场； 相反的，若保险公司只交付由国家统一规定的中介费用，将有关公证事宜交由公估人依法处理，一方面可以大大降低经营成本，提高经济效益，另一方面还有助于改进服务，提高效率，树立良好的品牌形象。

所以，加快我国保险业的发展，提升其核心竞争力，必须将展业、理赔等业务分离出来，由专业中介机构承担，促进保险公司由粗放型经营向集约型经营快速转变，从而更有利于我国保险公司的业务创新和管理创新。

2.4加快与国际保险市场接轨

在保险业高度发达的西方国家和地区，保险公司自身承担的任务主要在新品开发、核保、核赔、售后服务、风险管理等方面，而保险公估人经营的承保和理赔公估业务，则占到了全体保险人理赔和风险评估业务的80%，在香港地区，这一比重更高达90%以上。

3现行中国保险公估市场存在的问题

3.1法律地位不明确

（1）保险公估人。我国《保险法》对保险市场中的保险人、保险经纪人都做了明确的规定，特别是新修订的《中华人民共和国保险法》第五章共33 条专门对保险人、保险经纪人的行为进行了规范，而对保险公估人仅仅只有第129 条以“独立评估机构或者具有相关专业知识的人员”的形式进行了规范。如此看来，保险公估人在保险市场中没有明确的合法地位，保监会颁布《保险公估机构管理规定》仅侧重于对保险公估人管理，没有肯定其法律层面上的主体资格。

（2）保险公估报告。保险公估人在保险人和投保人眼中无足轻重。一方面，保险公估不能成为保险理赔环节的法定程序。保险公估人出具的《公估报告书》，本质上属于技术性质的报告。虽然在法律仲裁或讼诉时，可以被采纳为证明文件，但是它对保险合同双方当事人没有法定约束力。保险公估机构的专业技术鉴定与损失确定只是作为保险当事人的参考性意见，保险当事人会根据自己的利益需要决定取舍。

3.2国家对公估行业的扶持力度尚显不足

在中国保险业“十一五”规划纲要关于中介发展的论述里，仅仅在“发展保险中介市场”相关内容里，提到“发展保险、经纪、公估机构，规范兼业机构，积极促进保险中介机构与保险公司形成合理的专业分工，推动保险中介服务的规范化。”这里“公估”字样只出现过一次。在中国保险业“十二五”规划纲要关于公估发展的论述里，同样也只有“优化保险中介市场格局，鼓励保险、经纪、公估机构向专业领域深化发展，提高中介机构服务保险消费者的能力”这样一句。此外，政策层面上很少有关于公估的内容，公估行业的发展方向和发展目标更是从未提及。

3.3保险公司节省成本

（1）保险公司抢占保险公估市场。传统保险公司的运作模式是从承保、防灾、定损、理赔、追偿等业务全包全揽的“大而全”的经营网络，我国的保险公司对所有的保险业务环节全部承揽，大大制约了保险公估行业的发展。

（2）在外延式粗放经营理念的指导下，保险公司“惜赔”和“以赔促保”的现象层出不穷，理赔成为保险公司降低成本和拓展业务的手段，因此，当事故发生时，保险公司防止受制于人，在主观上不愿意让作为独立第三方的保险公估机构介入到理赔工作中。

3.4我国保险公估组织不规范

保险公估组织必须保持中立与公正，这是保险公估机构维护其信誉，获得社会信赖的前提，也是其与保险公司理赔人员、代表保险公司或被保险人利益的公估专家的区别所在。保险公估人必须是独立的而不能成为政府或保险公司的附属机构。

3.5从业人员素质要求高

在保险事故的处理中，保险公估人既要以专家身份对事故进行权威的技术分析，也要以专家的身份根据保险合同对事故损失进行合理的理算。

在实际的保险公估市场上，虽然每年有相当数量的人能够通过保监会组织的资格考试，但由于公估行业的特殊和高度依赖经验的职业特征，能够通过考试并不等于能够熟练操作，因此，许多通过考试的新手并不能够很快掌握应有的技能，另外，由于保险公估业在中国诞生的历史比较短，且经营并不顺利，多没有成熟的培训机制，加之业务力量不大，缺乏数据与经验的积累，新人的锻炼机会不多。因此也没有能够从本行业培养出足够的专业人员。

另外，随着现代科学技术和生产力的不断进步和发展，保险业已渗入到卫星、火箭、核能、通信等高科技产业中，对公估从业人员的专业只是要求越来越高。

4中国保险公估市场存在问题的对策研究

4.1确立公估人的法律地位

确立公估人的法律地位是促进公估业快速、健康发展的首要条件。可以考虑通过立法明确必须由公估人出面进行评估的事项；制定一系列法律和法规对保险公估行的设立、组织形式、从业人员水平、行业竞争和公估收费等问题，作出明确的规定，以把握和控制公估业的发展速度和规模，在行业发展规划中加大对于公估行业发展的论述，至少应该有专门论述的语句；尽快出台“十二五”规划细则，明确公估行业的发展方向和发展目标；出台《关于保险中介市场发展的若干意见》的实施细则，推动落实意见中提到的发展事项。

4.2拓展服务领域

从目前保险公估实际情况来看，现阶段保险公估公司绝大部分业务都是发生保险事故之后的理赔公估业务，相对于保险标的风险评估及企业风险管理等业务而言，理赔公估业务的利润率较低，占据公估公司的人力、物力、财力等资源也较高。因此，保险公估公司可以考虑在做传统的理赔公估业务之外，拓展服务领域，调整公估业务结构，由最初的保险理赔服务，扩展到承保前的价值评估、防灾防损、风险评估以及追偿等高附加值服务，以提升保险公估机构的赢利能力。

4.3加快保险公估业人才的培养

近年来，我国各大保险公司都格外青睐卫星、火箭、核能、通信等保险业务，保险业已渗透到高新技术产业中。同时，高新技术不断扩散到传统的工农业，引起产品质量、档次的提升和新产品的出现，要使保险公估业渗透到各个行业领域，积极拓展保险公估人的生存空间。

高质量、高效率的人力资源构成公估企业核心竞争力的基础因素。这既是保险公估技术专业性的内在要求，也是参与保险市场竞争的客观要求。同时也是拓展保险公估业生存空间的有效保证。

4.4加大保险公估知识宣传