循证医学的基本特征汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇循证医学的基本特征范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

［摘要］循证医学提倡的是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合，其核心是“最佳证据”。而如何高效科学地收集处理大量数据？如何使循证医学步入大数据时代？医院信息系统为其提供了可能。本文通过介绍医院信息系统在循证医学方面的应用，阐明了循证医学大数据分析的价值及所存在的问题。

［

关键词 ］医院信息系统；循证医学；大数据时代

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.113

循证医学概念的提出是人们对现代医药的单纯根据病理生理机制指导临床治疗状况的一种反思，它提倡的是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合。因此，今后的医生，将不仅仅承担着诊治病人的职责，还将兼有医学科学研究的重任。而如何高效快捷地获得大量数据，科学准备地处理大量数据，使之为临床科研提供实验数据支持？当信息技术领域迎来大数据浪潮之际，医院信息系统的发展也势必将推动循证医学步入大数据时代。

1循证医学

1.1定义

循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。”根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。”显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。

1.2特征

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial，RCT）和系统性评价（Systematic Review）或荟萃分析（Meta-analysis）。

循证医学的基本特征是：

第一，将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。

第二，重视确凿的临床证据：这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制订治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。

2大数据

2.1定义

大数据（Big Data），或称巨量资料，指的是所涉及的资料量规模巨大到无法透过目前主流软件工具，在合理时间内达到撷取、管理、处理、并整理成为帮助企业经营决策更积极目的的资讯。“大数据”这个术语最早期的引用可追溯到Apache Org的开源项目Nutch。当时，大数据用来描述为更新网络搜索索引需要同时进行批量处理或分析的大量数据集。随着谷歌MapReduce和GoogleFile System（GFS）的，大数据不再仅用来描述大量的数据，还涵盖了处理数据的速度。对于“大数据”［1］研究机构Gartner给出了这样的定义。“大数据”是需要新处理模式才能具有更强的决策力、洞察发现力和流程优化能力的海量、高增长率和多样化的信息资产。

2.2特征

大数据技术的战略意义不在于掌握庞大的数据信息，而在于对这些含有意义的数据进行专业化处理。

大数据的4V特征：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多样）、Veracity（精确）。

3医院信息系统在循证医学中的应用

医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是为了医院的效益而建立的信息管理系统。美国著名的医学信息教授Morris Collen的定义是：HIS的目标是用计算机和通信设备采集、存储、处理、访问和传输所有和医院相关的病人医疗信息和管理信息，满足所有授权用户功能上的要求。其包括临床诊疗部分、药品管理部分、费用管理部分、综合管理与统计分析部分、外部接口部分五个组成部分。药房管理系统、公共卫生信息系统均是其重要组成部分。

3.1药房管理系统

药房管理系统有助于药物经济学的开展。药物经济学是卫生经济学的一个重要分支，药房管理系统通过计算机实时动态数据处理，对全院药房提供动态的药品数据，运用药物经济学（Drug Economic）的理论及研究方法，包括：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）等，通过研究，运用循证医学的思想，比较评价不同的用药计划、方案、方法的风险及效益，以求用最低的花费而获得最佳的疗效。随着职工医疗保险制度的实施，开展药物经济学研究，对于节约卫生资源、减轻病人经济负担、降低医药费用有着十分重要的意义。

3.2医学专家系统

医学专家系统就是运用专家系统的设计原理与方法，模拟医学专家诊断、治疗疾病的思维过程编制的计算机程序系统，它可以帮助医生解决复杂的医学问题，作为医生诊断、治疗的辅助工具，同时也有助于医学专家宝贵理论和丰富临床经验的保存、整理和传播。将众多医学专家丰富的临床经验及大量病例资料存储在计算机中，通过基于规则推理、基于案例推理、模糊数学推理、基于规则的神经网络推理等推理方法，利用人工智能技术，将大大提高诊断的准确性和快速性。

3.3成功案例

2010年时代杂志刊载的医学界年度十大突破中，医疗科技公司CardioDX通过对1亿个基因样本的分析，最终识别出能够预测冠心病的23个主要基因。

2009年Google的研究人员对每日超过30亿次搜索请求和网页数据的挖掘分析，在H1N1流感爆发几周就预测出流感传播。

4存在问题

随着大数据的爆炸性增长，劣质数据也随之而来，导致数据质量低劣，极大地降低了数据的可用性。国外权威机构的统计表明，美国医疗信息系统中13.6％～81％的关键数据不完整或陈旧［2］。随着大数据的不断增长，数据可用性问题将日趋严重，也必将导致源于数据的知识和决策的严重错误。

数据可用性问题及其所导致的知识和决策错误已经在全球范围内造成了恶劣后果，严重困扰着信息社会。在美国，由于数据错误而引发的医疗事故，每年导致约98000名患者死亡，约占全部医疗事故致死人数的50％［3］；据有关专家推算，在数据仓库项目的开发过程中，清理不洁数据通常需要花费30％～80％的开发时间和开发预算［4］。

综上所述，医院信息系统强大的数据收集及分析处理能力为循证医学的快速发展提供了坚实的数据基础，但在运用数据时，劣质数据所造成的损失我们也应尽力避免。要想使医院系统真正步入大数据时代，仍有一段艰巨的道路要走。

参考文献：

［1］维克托·迈尔-舍尔维恩，肯尼斯·库克耶.大数据时代［M］.杭州：浙江人民出版社，2013.

［2］Miller D W，Yeast J D，Evans R L.Missing Prenatal Recordsat a Birth Center：A Communication Problem Quantified［C］//Proc of AMIA Annual Symp Proceedings.Maryland：American Medical Informatics Association，2005：535-539.

［3］Kohn L T，Corrigan J M，Donaldson M S.To Err is Human：Building a Safer Health System［M］.Washington： National Academies Press，2000.

［4］Woolsey B，Schulz M.Credit card statistics，industry facts，debt statistics［EB/OL］. ［2013-04-20］.http：//creditcards. Com/credit—card—news/credit—card—industry—factspersonal—debt—statistics-1276.Php.

［5］李建中，刘显敏.大数据的一个重要方面：数据可用性［J］.计算机研究与发展，2013（6）：1147-1162.

［6］张九妹，曹宏亮.浅谈医学专家系统［J］.医疗装备，2008（9）：10-12.

［7］徐丽丽，马韵.循证医学［J］.中外健康文摘，2009（01X）：50-51.

篇（2）

1 从中医学的发展史，看辩病证治的重要性

1.1 中医学虽以“辩证论治”为诊疗特点，但临床上从来就存在着“辩病施治”的方法。特别是在中医学理论体系构建之初，证候的概念尚未从疾病中分化出来，就是以“病”作为辩析目标的，治疗也就依据病来施行。如《内经》13方基本上是以病作为治疗靶点的；《神农本草经》、《诸病源候论》等著作也多以具体疾病作为治疗目标，如以“常山截疟”、“黄连治痢”等。即便在近代，中医学在注重“辩证论治”的同时，也仍在运用辩病思维。如对肺痨、肺痈、肠痈、湿疹、疟疾、麻疹、水痘、天花、蛔虫、绦虫病等的防治，主要是基于辩病的思维。因此，中医学的辩病思维与辩证思维是同时存在的，交织在一起而综合运用的[1]。

1.2 中医学从诞生便开始了辨病与辩证的结合。早在《黄帝内经》里这种现象比比皆是。它往往是先定病，然后再辩证。比如《咳论篇》、《痿论篇》等章，都是先说这种病，然后再去辩证。之后，在《伤寒杂病论》、《诸病源候论》等书，无不先言某病，再言某症，病、症、脉、证合参而治。以《金匮要略》各篇之题最能说明，如《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》，百合病、狐惑病、阴阳毒都是病名。

1.3 中医辨病论治在之后的发展过程当中从未终止。兹举俩例最能说明。其一，清初温病大家余师愚在其《疫疹一得》书中，仅论及清瘟败毒饮一个方子，以一方治一病，药即中病，鲜有罔效，典型辨病而治，其重复性不言而喻。其二，清初临床大家程国彭，在其《医学心悟》一书中，运用大量篇幅讲述如何辩证伤寒。在太阳经症条下，直言麻黄汤与桂枝汤辩证之繁琐，疗效之有限，辩证少有失误则灾害险生。乃自创加味香苏散一方，说：今以此方代前二方（指麻黄汤、桂枝汤）之用，药稳而效，亦医门之良法也。不论冬月正伤寒，及春、夏、秋三时感冒，皆可取效。其也是实现了从辩证论治到辨病论治的一次飞跃。这是中医走循证医学道路的肇始。

1.4 又如中医在与疾病“非典”的抗争中，充分发挥了辩证论治的优势，取得了巨大的成绩，其意义不仅仅在于证明了辩证论治的优越，而在于对“非典”疾病的认知随着辩证论治的进程而不断深化，这同时也是“辩病”的认知过程。我们采用两种方法相结合，我们的认知就愈趋深刻，我们的治疗就更趋完善。

2 辩病用药的优势

2.1 在辩病用药方面，每一种疾病都有其独特的病理特点。因此，每一种疾病也意味其基本的治疗原则或治疗大法。除证选用不同的药物外，头痛可适当地配合应用川芎、白芷等止痛药物；癃闭病按照“六腑以通为用”的原则，应着于通利为主；遗尿应按照“固摄止遗”的原则去配伍组方。如肠痈一般可用大黄牡丹汤治之；如肺痨虽有肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗损等不同病证，但感染痨虫是其共同病因，补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则，在抗痨杀虫的基础上再结合辩证，分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法，辩病与辩证相结合，才能取得较好的治疗效果。

2.2 在脏腑辩证中：肺系病证主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辩证论治，还要结合肺系病的特点辩病用药，以复肺主气、司呼吸的生理功能。脾系病证主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辩证论治，还要结合肺系病的特点辩病用药，以复脾主运化、升清降浊的生理功能。心系病证应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辩论治，还要结合心系病的特点辩病用药，以复心主血脉和心主神明的生理功能。肝系病证主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病机特点进行辩证论治，还要结合肝系病的特点辩病用药以复肝主疏泄、臧血濡筋等生理功能。肾系病证主要按肾阴、肾阳不足特点进行辩证论治，还要结合肾系病的特点辩病用药，以复肾主生长、发育、生殖、主骨、生髓等生理功能。

3 辩病论治与辩证论治的关系

3.1 关于辩证论治与辩病论治的根本区别是什么？笔者以为，辩证论治的主要着眼点是放在对疾病发展过程中每一个病理层次的本质的认识上的。一个病理层次就是一个证候，一个汤证是一个证候辩证论治的结果。辩病是对疾病的辩析，以确定疾病的诊断为目的，从而为治疗提供依据。区别在于一为确立证候，一为确诊疾病。辩病论治则是着眼于对疾病全方位的考察，从而抓住疾病中最具本质的联系，把这个疾病和其他疾病区别开来，进而针对各种病的特殊性，采取相应的治疗。一般说来，辩病论治从对疾病的初期考察，到确定“这一个”而非“另一个”，从一般性对症治疗到确立针对性极强的治疗，是对疾病的认知阶段。只有经历了这个阶段后，辩病论治才有了基础，换句话说，辩病论治是建立在对疾病的本质有了深刻的认知基础之上的。

3.2 辩证论治和辩病论治，没有层次上的高低之分。它们各有优势，也各有其局限性。辩证论治虽然不能达到对疾病的特殊性具有深刻认知的层面上，因而缺乏特殊治疗的方药。然而，辩证论治对疾病发展过程中病理层次本质联系的认识却远比辩病论治要深刻。从而，在针对疾病每一个发展阶段的具体治疗上，更能抓住主要矛盾。从这个意义上说，它比辩病论治“优越”。辩证论治的又一个优势是具有普遍的适用性，包括对人类尚未认识的疾病，这在人类认识和战胜疾病的过程中，其意义不言而喻。

3.3 由此可知，“中医内科临证时既要辩证，亦要辩病。其中辩病论治，是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段，[2]”…“是对中医辩证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归[2]”。

总之，辩证论治和辩病论治只有相互为用，相互结合，才能不断深化中医对疾病的认知和提高治疗疾病的能力。中医学是辨病论治和辩证论治的完美结合的一门传统医学科学。

因此要发扬中医学的辩证论治的诊疗特色，要提高中医的诊疗水平，提高辩证的准确率，必须坚持辩病与辩证相结合的诊疗思路。运用辩病思维来确定疾病，对某一病的病因病变规律和转归预后有一个总体的认识；再运用辩证思维，根据该病当时的临床表现和检查结果来辩析目前处于病变的哪一阶段或是哪一类型，从而确立其当时的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处理遣药。此即通常所说的“以辩病为先，以辩证为主”的临床诊治原则。对某些难以确诊的病证，可发挥辩证思维的优势，依据患者的临床表现，辩出证候，随证施治[1]。

篇（3）

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.003

中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0007-04

目前，信息技术已成为现代社会发展的新的智能化生产力，并广泛应用到社会各行各业的发展中，为各行各业提供了先进的科学技术、社会生产力和发展理念。信息技术的显著优势在于可以实时收集信息、交流信息、共享信息，支持数据的深度挖掘和利用，而中医临床诊疗指南的制订、人员培训、和应用等过程都可以借助信息技术的支持。信息技术可以在中医临床诊疗指南的研制中发挥重要作用。

1 信息技术在指南编制中的应用

1.1 在文献检索中的应用

随着信息技术的发展、文献数据库的完善和检索平台的建设，以及现代中医临床诊疗研究不断开展，文献数量的急剧增多，计算机检索日益发挥出巨大作用。如《中医儿科常见病诊疗指南》在文献检索阶段

目前，信息技术已成为现代社会发展的新的智能化生产力，并广泛应用到社会各行各业的发展中，为各行各业提供了先进的科学技术、社会生产力和发展理念。信息技术的显著优势在于可以实时收集信息、交流信息、共享信息，支持数据的深度挖掘和利用，而中医临床诊疗指南的制订、人员培训、和应用等过程都可以借助信息技术的支持。信息技术可以在中医临床诊疗指南的研制中发挥重要作用。

1 信息技术在指南编制中的应用

1.1 在文献检索中的应用

随着信息技术的发展、文献数据库的完善和检索平台的建设，以及现代中医临床诊疗研究不断开展，文献数量的急剧增多，计算机检索日益发挥出巨大作用。如《中医儿科常见病诊疗指南》在文献检索阶段

量评价甄选了高质量的文献作为指南证据，为制订中医临床诊疗指南提供了历史和现实依据，总结了研究涉及内容的古今理论及临床和实验研究成果，也为专家问卷调查奠定了基础。

现有的中医文献数据库大多是针对文献外部特征信息建立的，通过关键词、关键词串或主题词进行全文检索，用户很难表达其真正的检索意图；检索结果中包含了大量无关信息，很多与关键词同义的信息却未能检出，用户很难提取有价值的信息。其次，大量同领域或相关领域的数据库往往使用不同的标识制度，以及不兼容的术语和不同的数据格式。目前中医药信息主要以自然描述为主，缺乏知识层次的科学表达，没有统一的术语定义，给数据集成和共享造成一定的困难，导致中医临床研究人员很难从检索到的文献中掌握所查主题内容的整体发展状况，难以发挥文献检索的实际作用。有研究者通过部分中医临床文献内容的语义分析和本体建设，利用信息化数字技术，研究设计了基于中医文献信息本体的智能检索模型，实现了基本检索、分类检索、导航检索、高级检索、检索词高级检索、自然语句检索、专业答疑等功能，还提供高相关性文献检索、检索结果相关性排序及计量统计服务，提高了中医文献的查全率、查准率，更好地发挥了中医药信息检索服务的功能[2]。

1.2 在专家共识法中的应用

Delphi法是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋于一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。传统的Delphi法专家调查问卷多采用邮寄，意见的反馈速度较慢，随着计算机和网络的普及，采取电子邮件发送问卷的形式可以提高反馈速度；同时，还可开发网络调查问卷，在线制作问卷、浏览问卷、填写问卷、提交问卷，加入统计处理功能方便问卷反馈结果的统计和分析，更能体现Delphi法匿名性、反馈性、收敛性、统计性的基本特征。在“小儿泄泻中医临床诊疗指南”及“流行性腮腺炎中医诊疗指南”制订中就采用了纸质和电子问卷同时发送的方法，有效提高了问卷回馈的速度，提高了调查效率[3]。

共识会议法由各相关专家、群体、代表等以投票、排序或其他达成共识的互动方法（公开讨论的形式），针对决策或研究发现进行评估，再将这些多元化的决议整合出最重要的指导建议。专家的选择、讨论进行的轮数、需要解决的问题是共识会议法的关键之处。在制订中医临床诊疗指南时，应尽量选择与指南制订学科相关的专家学者，通过互联网搜索和文献数据库的检索，可以比较直观地了解专家的研究方向、研究成果和主要建树，有利于筛选出对指南所涉及病种具有充分认识和经验并开展过相关研究的专家，方便了专家组成员的遴选，保证专家组的范围、职称的全面性和合理性。会议内容是基于前期文献研究的基础而确定的，对于研究主题的相关背景和资料的提供也需要应用到互联网技术。会议的召开、专家发言、讨论结果等信息通过网络，将面向的人群延伸至整个互联网的目标受众，增强了会议的传播度和影响力。采取网络视频会议的新形式还可以降低宣传成本，利用更少的人力、物力和时间，实现最广范围的宣传，网络用户还可实时互动，发表评论，有利于收集其他领域人员对于会议主题的意见，使共识会议结果的产生更为透明化、准确化。

1.3 在循证性临床诊疗指南制订中的应用

循证性临床诊疗指南是在广泛收集临床证据的基础上，按照循证医学的方法开发出的一组临床指导意见，而证据的收集评价、推荐意见的形成和分级是循证医学最重要的部分。计算机网络技术的迅速发展为开展循证医学实践，获取循证医学研究证据奠定了良好的基础。

循证医学证据的收集主要是通过文献资源检索实现。目前循证医学的网络资源主要包括：循证医学的系统评价数据库、循证医学相关的搜索引擎、循证医学电子期刊、临床实践指南资源等。如循证医学图书馆（CL）是公认的实践循证医学的最好临床证据来源，主要包括Cochrane系统评价资料库（CDSR）、疗效评价文摘库（DARE）、临床试验对照数据库（CENTRAL）、Cochrane方法学评价库、卫生技术评价数据库、英国国家卫生服务部经济学评价数据库（NHSEED）共6大数据库，已广泛应用于临床实践指南的制订和政府的卫生决策。

中国循证医学中心数据库是由中国循证医学中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库，旨在为临床医疗、教学、科研和系统评价者提供科学可靠的数据，向国际Cochrane协作网提供中国的临床医学研究资料。截至2003年12月，该数据库已建立19个专业数据库，并开始向国内外提供信息服务。

SUM Search是由美国德克萨斯大学卫生科学中心研制的整合性搜索循证医学资源的搜索引擎，可以同时检索Medline、美国国立临床诊疗指南数据库（NGC）、CDSR摘要、美国卫生保健研究和质量机构（AHRQ）等多个数据库，并且可对疾病由发病原因到预后整个过程某一环节（如疾病的诊断、治疗等）进行有针对性的检索。

EBM Online是网络版的Evidence Based Medicine（《循证医学》）期刊，可查到2000年以来各期杂志的相关内容，帮助临床医生及时快速查询病因、诊断、治疗、预后的重要进展。读者可以按主题分类进行浏览，还可免费获取全文。

对于检索得到的临床或实验室研究证据评价和分级后选择高质量的证据进行摘要汇总，形成证据表，利用计算机技术绘制证据表可以节省时间、便于统计和修改。推荐意见的形成需要研究资料结果、专家临床经验和专业意见、患者意见3方面的信息。在收集信息的过程中，信息技术可以发挥重要的作用。

2 信息技术在指南培训、、获取、推广中的应用

2.1 在指南培训中的应用

指南的培训包括研制前对编制人员的培训和研制后对指南使用人员的培训。目前，国内的指南培训大多是关于如何应用指南的培训，形式也局限于线下举办培训班，如2012年12月召开的“北京市脾胃病名家传承高峰论坛暨中医脾胃病临床诊疗指南知识培训”会议，与会专家对功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎、肠易激综合征、胃脘痛、慢性便秘等脾胃疾病的临床诊疗新进展，以及临床诊疗指南进行了详细的报告和解读[4]。随着网络教育和远程教育的发展，不同领域内的网络培训平台不断被开发和运用，网络培训平台具有不受时间和空间限制、资源丰富、自主开放、互动交流、节约成本、提升效益等优势，是信息技术和现代教育的有机结合，是实现中医临床诊疗指南培训网络化的重要途径。

邱氏[5]从医学教育国际化进程中临床基本技能教学的现状及我国医学教育临床基本技能教学的实际出发，利用现代教育技术、虚拟现实、视音频、多媒体及计算机网络等技术，结合临床技能学习的实际要求，探索临床医学知识学习和技能培训的有效模式及途径，并设计实现了远程临床技能培训平台，集临床教学、临床技能见习、实习、实训中心等功能于一体，构成一个跨越时空的医学临床学习共同体。

由此可见，网络培训平台对于临床实践教学具有重要的辅助作用。中医临床诊疗指南的培训不应局限于开办培训班，还应借鉴其他培训平台的建设经验，参考现代网络教育、远程教育平台的建设，搭建中医临床诊疗指南培训平台，实现网上报名、审核和在线学习的功能，并提供培训等服务类信息资讯，使中医临床诊疗指南培训的形式多样化、内容丰富化、途径现代化，发挥信息技术在中医临床诊疗指南培训服务中的技术支撑作用。

2.2 在指南中的应用

2012年7月14日，中华中医药学会了中医常见病诊疗指南系列标准，共8个临床专科229项标准。该信息除在《中医药临床杂志》《世界中西医结合杂志》等纸质媒体刊载外，在国家中医药管理局网站及中国医药网、新华网等网络平台上也有刊登和转载，用户可以通过不同的途径了解相关情况。

国家中医药管理局网站改版后，完善了后台管理系统，重新设计了网站的整体结构和页面，系统梳理了网站内容，重组和调整了频道和栏目。在政务公开栏目下设有综合新闻、工作动态、行业快讯等子栏目，中医药标准、中医临床诊疗指南的新闻均可在栏目下检索到相关文章。

国内医学期刊大多为中国知识资源总库和万方数据库收录，互联网用户可以通过其检索已的指南。很多医学期刊还建有杂志网络平台，包括在线办公和在线期刊两大系统，在期刊上的指南可通过其平台浏览、下载。

中国医药网是目前国内影响较大的医药信息平台，标准会等行业信息可以通过该平台检索。此外，新华网等新闻网站也是获取指南信息的重要途径。

网络新闻会作为互联网技术和新闻会的结合产物，通过互联网形成虚拟会场，将新闻者、不同地区的记者和互联网用户集中，完成信息初始及交流探讨的传播活动。网络新闻会不受时间和空间的限制，可以第一时间将信息传递给媒体和受众，提高了新闻的时效性，打破了地域限制，扩大了新闻的地域和影响范围；具有受众面广、实时反馈的特点，实现了指南制订者与使用者的直接沟通，避免了信息完整性和真实性的缺失；网络会无需租用和布置会场，避免了繁琐的组织工作，节约新闻会的成本；还可采用多种媒体的形式展示内容，用户可根据个人需求自由观看新闻内容，提高新闻会的效率和效果。

目前，中医临床诊疗指南的大多依然采取传统新闻会的形式。可以适当采用线下纸质媒体与线上网络媒体结合的形式，即“线上+线下”，在现场新闻会的同时，进行网上直播，并接受网上提问互动。随着技术的进步，还可实现登记注册、资料下载、视频音频播放、现场提问、项目展示、电子名片交换等功能，使指南形式更加多样化，增强指南的社会影响力，促进指南的推广和应用。

2.3 在指南获取中的应用

如何更好地获取临床诊疗指南是指南得以广泛应用的基础。随着互联网技术的发展，各国都在积极建立指南网站、数据库和搜索引擎。

临床实践指南网站如NGC、加拿大临床医学实践指南网站（CMA Info-base）、苏格兰校际指南网站（SIGN）、新西兰临床指南网站（NZGG）、英国国家临床示范研究所的NICE、芬兰的EBM Guidelines等都是各国建立的权威性较高的临床诊疗指南网站，也是循证性临床指南的主要英文网站。

美国内科医师协会期刊俱乐部（ACP Journal Club）、美国循证医学网络版（EBM）、英国牛津大学Bandolier，以及中国循证医学杂志等电子期刊也提供指南下载。ACP Journal Club（http：//acpjc. ）是由美国内科医师学会创建的一本典型的循证医学期刊，是循证医学证据的重要来源。ACP Journal Club杂志定期“扫描”100多种核心医学杂志，包括《英国医学杂志》《美国医学会杂志》《柳叶刀》《新英格兰医学杂志》《脊柱》《卒中》等，鉴别那些方法学完善、临床相关性强的研究，并为精选出来的论文撰写精辟的结构性文摘和精当的临床价值点评，或提供临床应用的背景情况。运用该网站，临床医生可以快速获取并了解国际医疗实践的最新重要进展。

另外，还有美国得克萨斯大学的卫生科学中心建立的SUM Search、英国Trip数据库有限公司TRIP Database、英国国家保健服务系统Doctor Desk等循证医学多元搜索引擎，均是获取临床指南的重要渠道，也是指南得以传播和应用的基础。

2.4 在指南推广中的应用

指南的临床普及、应用推广和评价反馈是一项长期工程。指南的信息化、计算机化、可视化，以及指南数据库、网络平台的建立，有利于对现有的指南分类汇总，方便用户对临床诊疗指南的获取、理解、编辑和应用，面向全网用户开放，不仅为指南使用者提供服务，也为广大互联网用户提供了解指南的窗口，有利于指南的宣传和推广。

医脉通（http：//）是面向医疗工作者提供医学最新资讯、医学文献、医学交流、诊疗知识库、医学资源共享的专业学术性网站，还设有医脉通-指南（http：///）子网站，提供按学科分类或按制订者2种浏览方式，不仅为指南制订者提供了推广平台，为指南使用者提供了指南获取的途径，也为普通互联网用户提供了解临床诊疗指南的窗口。

“中医药标准数据库、知识库建设关键技术研究”作为“十一五”国家科技支撑计划项目之一，依据中医药学自身特点和现有的中医药标准建设的成果，应用现代网络技术进行中医药标准数据库、知识库建设关键技术研究，形成大型的中医药标准国际化信息资源平台，并研制成同国家标准化信息系统平台的链接，实现各系统间标准数据转换和共享，全面、准确、及时提供中医药标准信息综合服务，为中医药信息交换和共享提供技术支撑。其主要成果之一就是完成了中医药标准信息数据库系统的搭建，收录标准包括中医药学国际组织、国家、行业标准，国际标准与传统医学相关的各国标准医学相关的标准，ISO-215标准，儿科专业标准。中医药标准应用平台（http：//）也是该项目的重要组成部分之一，主要提供国内外中医药标准的展示、加工、检索、比较分析等功能。该项目充分运用数据库技术、网络技术，实现了中医药标准信息的交流共享，有利于中医药标准化和信息化的推广。

2.5 在指南评价中的应用

指南评价工具对指南的系统评价对于保证指南的质量具有重要价值。针对常见的某一种或一类疾病（如高血压、糖尿病等），各国家相关学会和机构都会制订各自的临床诊疗指南，而如何从众多指南中选择质量较高者用于临床，是临床实践中应重视的问题。目前，评价临床诊疗指南最常用的工具是AGREEⅡ。AGREE协作网（http：///）提供了临床诊疗指南在线评价系统，以及如何运用AGREEⅡ进行指南评价的在线学习和练习的服务，体现了信息技术在临床诊疗指南评价中的应用价值。

3 小结

信息技术对于中医临床诊疗指南的各个环节都有重要的应用价值。目前，信息技术在中医临床诊疗指南中的应用主要集中在指南的编制与获取方面，关于信息技术在指南、推广方面的应用还未得到充分研究和实践。对此，我们应积极研究信息技术在指南的编制、管理、应用、推广、实施和评价反馈方面的作用和意义，充分运用现代信息技术，促进中医临床诊疗指南的研究和应用。

参考文献：

[1] 虞舜，汪受传，韩新民，等.《中医儿科常见病诊疗指南》中的文献研究[J].南京中医药大学学报，2012，28（6）：583-585.

[2] 王静.基于本体的中医文献诊疗信息的智能检索示范研究[D].北京：中国中医科学院，2012.

[3] 韩新民，尹东奇，汪受传，等.德尔菲法在中医诊疗指南中的应用[J].中医儿科杂志，2010，6（4）：50-51.

[4] 首都医科大学附属北京中医医院教育处脾胃病中心.“北京市脾胃病名家传承高峰论坛暨中医脾胃病临床诊疗指南标准知识培训”隆重召开[J].北京中医药，2013，32（1）：81.

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中医的理论是不是“严重落后的”？“是伪科学”？“要求废除中医”？那如何评价中医理论是所谓的“超前的”还是“落后的”？个人认为必须要以历史发展的观点来评价，“物质决定意识”这是更古不变的哲学真理，世界上应该不存在超时代的东西，随着社会的发展、人类的进步，人类对事物的认识一定会进一步加深。

《辞海》对科学的注释是“运用范畴、定理、定律等思维形式反映现实世界各种现象的本质和规律的知识体系。按研究对象的不同，可分为自然科学、社会科学和思维科学……”故科学存在相对性，科学的基本特征是可以重复的，可以用数字语言来表达，而中医学是介于社会科学、思维科学与自然科学之间的，更多的倾向于自然科学的，绝对不是“伪科学”！

2中医需要与时俱进

近期经常可以听到一种声音“中医不行”“取缔中医……”这种现象值得深思，目前中医在医疗服务中所占的比例，从古代的主体到现代的20%左右，其服务功能明显下降。我国目前中医、中西医结合、西医三种医疗体制并存，但多数领域的医疗水平（包括疾病的防治能力，国民体质及平均寿命等）与我国经济发展水平相似的且只采用西医的其他国家和地区相比没有优势。

究其原因有两个方面：一方面是随着科学的发展、人类的进步，中医的一部分功能已经被现代医学所替代，另一方面是“伪中医”在作梗。负责任的说，中医是有疗效的，只是随着时空的变化，很多老的内容不适应了，与现代医学的发展比较相对落后了，目前的中医学理论大多是几千年、几百年前的，中医理论萌芽、发展、成熟的存在环境与今天相比发生了巨大的变化，具体表现为四个方面：（1）对象改变。古代中国人平均寿命50岁左右，农业社会中生存，农耕体力活动为主，生活节奏慢，饮食结构简单、自然，生活相对规律，仅以中医作为单一治疗方法；现代中国人平均寿命达到70~80岁，工业社会、信息社会中生存，工作强度大，生活节奏快，压力大、饮食结构复杂，生活缺乏规律者较多，以西医作为主要的治疗方法。（2）药材改变。古代的中药绝大多数为野外自然生长，污染少；现在中药人工培育为多，很多遭到工业污染，许多药材已经无条件使用（例如：虎骨、犀角等）。（3）疾病谱改变。古代中医面对的患者各种疾病均可见，“伤寒”、“温病”多见；现在面对的患者以代谢病、慢性病、老年病多见。（4）需求改变。古代的求医者多有“听天由命”的想法，信息来源单一，信赖医生，现在的多数患者，不单单治疗疾病，对预防保健、改善生活质量有较高要求，信息来源广泛，医生信赖度相对降低，循证医学的理念已深入人心。既然中医的生存环境变了，中医不变怎么能适应！

3中医需要创新

学科的灵魂是理论，没有理论的创新，学科的生命力也就会终止，中医理论必须创新。其实古时的中医医家就有人提出“古方不能尽后人之病，后人不得尽泥古人之法”的道理，“变则通，通则久”中医的现状已经到了非变不可的境地。不然他的服务功能只会越来越低，最终被时代进步的大潮淹没。

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本文系云南省教育厅科学研究基金项目“基于和谐劳动关系背景下的云南省民办非企业薪酬管理实践研究――以教育、劳动事业为依托”阶段性成果

中图分类号：F240 文献标识码：A

原标题：基于循证人力资源管理的人力资源管理研究

收录日期：2014年4月24日

以解决劳动问题而产生的人力资源管理学科，在20世纪六十年代后逐渐独立于如产业关系学（IR）等相近学科，在20世纪八十年代得到了迅猛的发展。特别是在工会运动与产业关系理论研究的衰退，以及强调经济发展的时代环境下，政府、企业、学界都更加关注人力资本的重要性，以及它所带来的经济效益问题。随着基于企业资源基础理论（RBV）而提出的战略人力资源管理理念的出现，更是让人力资源管理学科走向了成熟。纵观过去人力资源管理领域的研究关注点，我们不难发现人力资源管理研究一直致力于在理论与实践两个方面做出贡献。在理论研究方面，一方面人力资源管理研究者关注于企业管理者如何能动、主观的做出策略选择，以替代价格机制来整合企业内部资源，即强调效率与回报；另一方面他们也关心雇佣关系双方的利益均衡问题，即强调平衡。在实践研究方面，人力资源管理研究者则主要关注于在不同企业、不同行业、不同所有制，以及不同文化背景下的企业人力资源管理问题。

然而，随着经济与社会环境的不断发展变化，在不同的历史背景和未来发展趋势的影响下，现实对人力资源管理实践以及人力资源管理研究都提出了更高的要求。下面笔者就对一种从企业中人力资源管理从业者的视角思考，而提出的人力资源管理新思路进行深入探讨，进而希望对我国未来的人力资源管理研究带来一些启发。

一、基于管理者视角的循证人力资源管理实践

循证人力资源管理实践（HR，EBHR）是来自美国卡耐基梅隆大学的Rousseau和来自阿姆斯特丹自由大学的Barends两位学者于2011年在Human Resource Management Journal期刊上发表的文章中提出的观点。

要了解什么是“循证人力资源管理实践”，我们需要先弄明白“循证”的概念。此处“循证”的概念源于医学上的“循证医学”，解释为“遵循证据的医学”（EBM）。著名临床流行病学家DavidSackett教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”。其核心思想是： 医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。医生开具处方， 制定治疗方案或医疗指南， 政府机构作出医疗卫生决策等等， 都应根据现有的、最好的研究结果来进行 。之后“循证”的思路逐渐被广泛应用于教育（Ambrose et al，2010）、刑事审判（Sherman，2002）和广告业（Armstrong，2010）如今我们更把它拓展到了管理领域。

基于对“循证”的理解，Rousseau和Barends把这种科学证据导向的思考方式与人力资源管理结合起来，提出来一种针对人力资源管理从业者的管理实践方式，即循证人力资源管理实践。他们认为人力资源管理者在做出决策，增进管理实践和向组织的领导提出建议时应该认真整合四种信息来源：一是可获得的最佳科学证据；二是可靠且有效的组织事实、测量指标和对指标的评估；三是从业者的反思和判断；四是考虑对利益相关者的影响。

Rousseau和Barends认为要成为一个循证管理者需要经过三个阶段：首先，要从思想上理解和认识什么是循证人力资源管理实践。具体而言，循证人力资源管理实践表现在日常管理工作和决策的制定上有四个基本特征（Rousseau，2006，2012）：一是从同行业的评价中获得最佳的科学证据；二是用系统的方法收集组织的事实、指标和数据度量数据，以更好的发挥证据的作用；三是从业者要依据程序、实践和理论框架来进行判断，减少偏见，以提高决策质量并逐渐创造更有效的学习环境；四是从道德伦理的角度权衡该决策对相关利益者和社会带来的短期和长期影响。此外，作者还特别指出了管理者应该具备一种质疑的工作态度，在日常的管理实践和决策制定过程中不断追问自己“我的证据在哪里？”第二阶段，管理者要每天训练自己在做出决策时应基于科学的证据。这也是一个学习和探索的过程。比如，坚持阅读与专业相关的书籍，以及为了做出准确的决策而搜寻必要的信息。最后阶段，管理者把循证人力资源管理实践真正的融入自己的工作场所中，使其可操作化。比如，在组织中建立循证评估小组和评估循证后制定的决策的有效性。此外，还需要管理者不断思考和反馈以改进之后的循证过程。

综上所述，我们不难看出随着人力资管理管理过程中不确定性因素的增多，要求我们管理者在制定决策和进行管理实践时必须要多质疑、多思考是非常有必要的（孔繁敏，2012），但这同时也给人力资源管理者和研究者提出了更高的要求。

二、对未来人力资源管理研究的思考

基于人力资源管理从业者视角提出的循证人力资源管理实践，就表面看仅仅是对管理者提出了更高的要求，但如果我们延伸来看会发现，它也对我们的人力资源管理研究者带来了挑战。一方面因为要使管理者在实践中真正有“据”可循就依赖于人力资源管理理论体系的构建和完善。同时，也要求我们的理论研究必须与实践密切结合，并能有效的指导实践。事实上这与我们当下的人力资源管理研究领域的现状是存在差异的；另一方面因为循证人力资源管理实践要求管理者具备在不确定的复杂的管理过程中做出准确决策的能力，所以我们的人力资源管理理论的研究也应该更加关注外部环境的变化。正如南京大学赵曙明教授所言“高度的动态性、复杂性和不确定性已经成为当前企业运营环境的总体特征，那么管理理论特别是人力资源管理理论的发展就应该对变化了的环境做出积极的回应”。所以人力资源管理研究与当前政治、经济和社会环境的密切结合成为我们的一大挑战。

当然，人力资源管理研究遇到的困境还不仅仅如此。越来越多的研究者从不同视角、不同研究领域都对此提出了自己的思考和建议，诸如：John Godard（2010）对基于劳动者视角提出的工作生活质量的再思考；Thompson（2011）从金融资本主义视角的思考；Guest（2011）从人力资源管理与绩效研究的困境的思考；Kaufman（2010）对Huselid提出的战略人力资源管理主流研究模型的严厉批判；赵曙明（2011）基于中国背景下的人力资源管理研究的思考等。如果概括来说这些困境与挑战即包括研究方法论的问题，也包括研究时测量手段、变量的确定等问题。只有这一系列问题解决了，加上原有的理论研究基础，战略人力资源管理才能真正在现实环境下找到实践的途径。

三、结语

回顾人力资源管理学科的发展历史我们深刻地感受到，人力资源管理产生之初就基于一种跨领域、多学科的背景，既与社会学、心理学、经济学、政治学等基础性学科有密切联系，也和欧美国家特别是北美的产业关系学、劳动经济学等同为解决劳动问题和雇佣关系问题的学科有高度交叉。而放眼当下，我们面临的困境与挑战已不是仅依赖一元主义的雇佣关系模式（Budd，Bhave，2011）就可以解决的。因此，当人力资源管理研究面临困境和挑战时，我们能否摒弃学派之争，也采用一种多视角、多元化的方法和途径来解决呢？更何况人力资源管理（HR）与劳动关系（IR）在研究内容有融合的趋势，而劳动经济学中的制度学派（ILE）本也属于人力资源管理领域中区别于组织行为学（OB）的另一学派（孔繁敏，2012）。

主要参考文献：

[1]王一江，孔繁敏.现代企业中的人力资源管理[M].上海：上海人民出版社，1998.

[2]江永众，程宏伟.劳动关系研究的多学科比较――基于劳动经济学和人力资源管理学的视角[J].学术研究，2012.5.

[3]Rousseau，Denise M.and Eric G.R.Barends.2011.“Becoming an evidence-based HR Practitioner”.Human Resource Management Journal，Vol.21，No.2，pp.221-235.

[4]约翰.巴德（John Budd），迪瓦希什.海沃（DevasheeshBhave）.雇佣关系：人力资源管理的基础[J].中国人力资源开发，2011.9.

[5]张鸣明，刘鸣编译.循证医学的概念和起源[J].华西医学，1998.13.

[6]赵曙明.人力资源管理理论研究新进展评析与未来展望[J].外国经济与管理，2011.

[7]Godard，John.2010.“What is best for workers？The implications of workplace and human resource management practices revisited”.Industrial Relations，Vol.49，No.3 （July 2010）.

[8]Thompson，Paul.2011.“The trouble with HRM”，Human Resource Management Journal，Vol.21，No.4.

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1　卒中单元的基本特征

20世纪60年代以来，国际临床神经科经历了卒中监护病房、卒中康复病房阶段，到80年代中期，提出了卒中单元模式。经过多年发展，欧美许多国家已经建立十分完善的卒中单元，其治疗价值已被许多研究结果所证实。卒中单元是改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统。卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗室、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。这些人员共同组成一个多学科医疗队，每周会面l至数次，为脑卒中病人制定诊疗方案。所以其产生疗效的原因主要是多学科的密切合作和治疗的标准化。研究表明，相比普通病房，卒中单元能减少脑梗死住院病人的病死率，明显提高病人的早期日常生活能力，减少神经功能缺损，提高回归社会的能力，不增加病人的花费。近10年来，在美国、澳大利亚和欧洲许多国家已经建立了十分完善的卒中单元，经过临床实践和研究已经充分证实：卒中单元的模式与常规神经科病房的模式相比，在急性脑卒中的病死率、致残率、感染发生率、生活能力恢复、住院时间、降低医疗费用等方面都具有明显差异。因此，卒中单元在急性脑卒中治疗中的优越性是显而易见的，这些优越性远远超出了临床医学的范畴。

2　卒中单元在我国的发展背景

多年来，我国临床神经科医师一直都在努力探索治疗急性脑卒中的有效方法，积累了丰富的临床治疗经验，已形成一些治疗的基本原则，但主要停留在依赖于药物选择和应用层面。其基本治疗模式仍是以药物为主体，病人从住院到出院，始终处于被动接受药物治疗状态，由此产生了一些严峻的问题：①我国卒中病人多是散落在神经内科、神经外科、普通内科、老年科、中医科、康复科等各个科室，每个科室各有自己的诊断标准，缺乏统一规范标准，导致病人缺乏规范化治疗；②卒中病人长期卧床，营养障碍，继发各种感染等；③住院时间较长，增加医药费用；④卒中后期病人缺乏合理安置，导致治疗缺乏连续性。这些决定了我国现行脑卒中的治疗模式必将受到挑战。因此，应该清楚地意识到一味片面追求药物对脑卒中的治疗价值是个误区，了解发达国家对脑卒中诊疗的新观念和研究成果，结合我国国情，在充分利用现有卫生资源的基础上，采取相应措施刻不容缓。

3　卒中单元在我国的发展现状

2001年5月，北京天坛医院建立起国内第一个标准的综合卒中单元，并已开始在全国推广这一行之有效的管理模式。目前，北京已有10所医院开设了卒中单元病房，其他城市也相继设立，但数目不多，多处于起步阶段。我国许多大城市的医院已接受并运用脑卒中早期康复的概念，并且取得了一定的成果。如广东省中医院模式的承载体是脑血管病中心，强调中西医、内外科完美结合，形成从院前急救到住院治疗再到康复治疗全过程、全方位的“一站式”立体诊疗模式，及时地为脑卒中病人提供中西医结合药物治疗、手术治疗、神经介入治疗、康复治疗等各种先进的诊治手段，以获得脑卒中治疗的最佳效果。开展以中西医结合、内外科结合、外科手术与血管内介入治疗相结合以及早期康复与科学管理相结合为特点的全新脑卒中诊疗模式的研究和实践。

但由于医疗体制和社会保障体系的差别和制约，目前仍未形成真正意义上的、符合国情的卒中单元。我国卒中单元的病人在疾病急性期能够得到很好的救治，而有关康复治疗环节仍然很薄弱。

4　目前我国建立卒中单元存在的问题

我国已进入建立卒中单元模式的探索阶段，但尚有许多亟待研究并解决的问题：①各地经济发展水平不同，卫生状况迥异，卒中单元的管理模式在总体上亟须一定的标准来规范。病人的数量、严重程度及住院时间在1年内并不恒定，对卒中单元的需求有所波动，应进一步研究引进什么样的卒中单元，如何建立一个有弹性的卒中单元机制来适应这一变化，使人力物力资源得到高效率的利用。②卒中单元要求有标准化的脑血管病的诊断和治疗指南，目前许多国家已建立了此类治疗指南，但并不完全适合我国病人。在过去几年中，卫生部已开展相关课题研究，取得了一定成果，但目前国内所有版本的指南都缺乏可操作性，无法对临床起到指导作用。因此，制定以循证医学为基础的、科学的、切实可行的临床指南是首要任务。③卒中单元强调早期康复介入，目前我国医学教育中已加强了康复专业人才的培养，但多侧重于肢体康复，没有专门的语言训练师，加上方言的差别很大，使得语言训练困难重重。但由于语言障碍是脑血管病十分常见的临床表现，也是影响生存质量的重要因素，因而加强语言训练的研究和语言训练的标准化是建立中国式卒中单元的重要任务。④现阶段对于卒中单元的研究，中西医优势互补的问题未得到足够重视。建立中国式的卒中单元，如何使中医特色在卒中单元中得到充分体现，如何使早期针刺与急症监护及康复融合，如何将早期针刺与现代康复落到实处等，还需要广大医务工作者在实践巾摸索，需要开展前瞻性、大样本随机对照试验，并进行长期观察后才能得出真实可靠的高质量临床证据。⑤引入卒中单元是否会增加病人的总体费用，如何正确解决费用和疗效的矛盾等，也值得结合国情进一步研究。

5　建立中国卒中单元模式的思考

5．1　建立我国统一的、标准的国家级脑血管病诊断和治疗指南所谓指南是根据循证医学的研究结果制定的治疗原则、规范，以循证医学为依据，明确规定了治疗规范的特点。指南分3个级别：国家指南、区域性指南、医院指南。每个医院应根据自身条件建立合适的指南，并根据相关知识的进展不断进行修订。由于我国现在缺乏统一的、标准的国家级脑血管病诊断和治疗指南，从而制定地方指南和医院指南也就缺乏依据。

5．2　建立合理的病房结构和医疗条件 早期康复、小组工作、全体教育和康复过程中病人及亲属的参与是卒中单元的重要特

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扩张型心肌病(DCM)是一种病因不明的心肌疾病，主要表现为心肌收缩功能障碍，引起严重的充血性心力衰竭，预后差，严重影响患者的生存。其病因可能与感染、自身免疫和家族遗传有关。由于病因不明，主要针对心力衰竭进行治疗。近十年来，由于大规模的临床试验和循证医学的发展，使心力衰竭的治疗发生了根本的转变，大大提高了患者的生存质量。现对我院近8年来收治的DCM患者56例分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本文收集了我院近8年来DCM患者的住院资料，诊断标准参照1996年WHO/ISFC的诊断标准，确诊病例共56例。其中男36例，女20例;平均年龄54岁;工人38例，干部3例，农民15例;以右心衰竭就诊28例，以晕厥就诊8例，以心律失常就诊12例，以急性左心衰竭就诊8例。

1.2诊断标准(1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。(2)心脏扩大X线检查心胸比﹥0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球形。(3)心肌收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数(LVEF)﹤45%和(或)左心室缩短速率(FS)﹤25%[1]。(4)排除继发性心肌病和其他器质性心脏疾患。

1.3临床表现心悸、胸闷、气短50例，夜间阵发性呼吸困难40例，双下肢水肿36例，晕厥13例，心绞痛8例。以“冠心病”收入院18例，以“肺心病”收入院8例。

1.4体格检查端坐呼吸26例，颈静脉怒张30例，双肺干、湿性啰音40例，左心界扩大56例，双侧心界扩大30例，心律失常46例，肝大40例，双下肢水肿36例。

1.5辅助检查 超声心动图： EF

2结果

有2例患者误诊为冠心病，1例治疗3年，另1例治疗5年。余患者入院后均明确诊断，56例患者中死亡18例。1例因植入双腔起搏器治疗6个月后，猝死于家中。15例因心力衰竭死于医院，1例因Ⅲ度房室传导阻滞拒绝植入心脏起搏器死于医院，1例死于脑梗死。余患者每年需反复住院治疗，使用β受体阻滞剂者38例，使用ACEI者54例，使用醛固酮拮抗剂者56例，使用地高辛者30例，使用胺碘酮控制心律失常10例。

3讨论

扩张型心肌病(DCM)病因至今不明，是一种以心腔(左心室和/或右心室)扩大，心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的心脏疾病，也是除冠心病和高血压病以外导致心力衰竭的主要病因之一。其临床表现以进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或者猝死为基本特征。目前无特异性治疗方法，预后极差，5年生存率不及50%。因此，早期发现，及时治疗，可改善预后。

本组统计患者中，有18例患者以“冠心病”收入院，8例患者以“肺源性心脏病”收入院，甚至有2例患者误诊为冠心病而治疗多年。超声心动图(UCG)对DCM具有形态学诊断和血流动力评判意义，其在DCM的诊断和鉴别上具有重要价值，它不难排除心包疾病、瓣膜症、先心病和肺心病等[2]。DCM在UCG可见心脏扩大，尤其以左心室、左心房扩大最为常见，并伴有心室收缩功能普遍减弱。该组患者中56例均有上述情况。缺血性心肌病型冠心病大多数表现为心脏扩大或慢性心力衰竭而与DCM不易区别。如有明确的心肌梗死史、心绞痛病史鉴别诊断不难，而临床上对此鉴别困难者需要做冠状动脉造影。

心力衰竭是DCM的主要症状，心衰主要应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂和地高辛等药物治疗，ACEI治疗DCM可以有效地改善症状，长期应用可以阻止心脏扩大的进程，提高病人的生存率。近年来发现本病有心力衰竭时用β受体阻滞剂有效，其除了上调β受体密度来改善交感神经活性，降低心肌耗氧量来改善心功能外，可能还通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用[3]。

由于ACEI、β受体阻滞剂等广泛使用，心力衰竭患者的预后有了明显改善，然而死亡率仍然很高。对于高危病人植入心脏电复律器能够预防猝死的发生。心脏移植是DCM晚期的治疗选择，这些治疗是除了药物以外的新进展，对DCM患者的预后起着重要作用。

参考文献

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1 卫生检疫风险分析的概念

风险分析是近年来从其他领域引入公共卫生领域的一种新的理念，主要包括风险评估、风险管理和风险交流三个组成部分。在口岸卫生检疫工作中引入风险分析机制，目的是找出影响口岸卫生检疫的各种危险因子，通过运用多种行之有效的方法建立风险评估体系，采用定性或定量方式确定危害等级或危害程度，在预警和风险分析的基础上，按照风险等级采取不同的卫生检疫措施及分级监管模式，有的放矢地预防和控制传染病传入，提高卫生检疫工作针对性和有效性，服务于检验检疫系统“大通关”战略推进和国际贸易交流发展需要。

2 卫生检疫风险分析的价值

2.1 加强疫情防控的需要

当前，全球各类传染病疫情疫病频发，传染病入侵形势严峻。随着对外贸易发展和国际人员往来不断快速增加，许多外来医学媒介生物传入我国，造成大量的健康损失和疾病负担。在各种风险频发的情况下，加强风险分析，可以更有针对性的开展预防和控制工作。

2.2 人力资源有效利用的需要

而船舶卫生检疫业务量激增情况下，国境卫生检疫人力资源相对不足，更应该变当前的被动式船舶卫生检疫模式为主动模式，通过建立风险评估体系，提高工作效率，由原来的船舶到港后登轮实施检疫、发现问题，转变为船舶未到港前进行风险评估，对高风险的船舶重点检疫。通过风险分析，集中力量，将紧缺的人力资源有针对性地对风险性高的交通工具、人员加强检疫与卫生监督管理，避免人力和资源浪费，提高疫情防控的科学性、合理性和有 效性。

2.3 口岸核心能力建设和国际卫生港口建设的需求

按照《国际卫生条例（2005）》的要求，口岸当局需要具备的6个方面核心能力中，对所发现的公共卫生风险快速进行危害程度分析评估是加强口岸核心能力建设的重要任务和关键环节。因此，在口岸卫生检疫工作中引入风险分析方法是口岸核心能力建设和促进卫生检疫事业加快发展的必然要求。

3 卫生检疫风险评估常用技术方法

3.1 经验分析法

经验分析法又称实践分析法，是风险分析理念引入卫生检疫工作时最常运用的风险评估手段。通过清晰、直观的列举卫生事件的表观因素来寻找风险因子的所在，对各个风险因子指标进行定性的指认和分析，从而各个击破、提出针对性的卫生检疫和监管措施。

3.2 矩阵分析法

矩阵分析法又称评分问卷法。采用矩阵分析法进行卫生检疫风险评估时，按照风险分析原理设计研究内容后，选取科学、重要、相对独立且易于评价的指标作为待研究的风险因子。之后，采用问卷形式对风险因子可能性水平等级分别进行考评和打分，并结合风险权重系数计算得出各个风险因子评分及占总评分的百分比，将风险因子评估结论划定为“可忽略的”、“较小的”、“中等的”、“较大的”和“灾难性的”五个层次，结合风险事件发生的可能性绘制矩阵，最终判定研究卫生事件的风险级别为“极严重风险”、“高危险度风险”、“中等危险度风险”和“低危险度风险”。

3.3 专家咨询法

专家咨询法，又称德尔菲法，是建立在理论流行病学原理基础之上，采用专家排序法建立口岸卫生事件风险评估的指标体系，并依次建立了数学模型，在外来有害生物入侵及传染病检疫控制等多方面做了积极的探索。

3.4 循证医学分析法

循证医学是审慎地、客观地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合研究者专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，制定具体的治疗方案。将循证医学的理念引入到口岸卫生事件研究中，对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价 和定量分析。

4 风险管理与风险交流

风险管理即根据各种风险因子危害性风险评估情况，制定风险对策和备选方案。风险管理的内容分风险评价、风险管理策略、执行管理决定以及监控和审查。实际工作中，既根风险评估结果，采用针对性的疾病防控措施与个人防护措施，保证传染病得到最大限度地控制。风险交流是在风险评估者、风险管理者和其他相关团体之间进行的一种关于风险信息和意见交流的互动过程，是贯穿风险分析过程始终的重要环节，对风险分析的准确性、合理性发挥重要的协调作用，并保证风险分析工作顺利开展。在日常工作中，检验检疫系统通过建立内部疫情会商制度、快捷的信息报送制度、完善的联防联控机制以及有效的宣传机制，充分发挥各层次、多部门的沟通交流和协调作用。

5 以中东呼吸综合征为例开展风险分析

5.1 收集疾病资料

在收到《质检总局办公厅关于进一步加强口岸中东呼吸综合征防控工作的通知》（质检办卫〔2015〕607号）文件后，工作人员立即收集疾病资料，明确疾病基本特征、流行区域、防控特点。通过收集资料，明确中东呼吸综合征冠状病毒是一病毒，由该病毒感染引起的疾病称为“中东呼吸综合征”。单峰骆驼目前被怀疑是人类动物源性感染的主要来源。该疾病的潜伏期为2天至14天，典型症状表现为急性呼吸道感染，起病急，高热（可达39℃-40℃），可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。重症病例在肺炎基础上，可很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭，部分病例可出现肾衰和死亡。个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。继发病例病情相对较轻，或为无症状感染。目前对该病尚无有效治疗药物和预防疫苗，主要对症治疗。同时，该疾病的主要流行区域为韩国，福州保税港区有来往韩国的定期航班，故需对该疾病开展风险分析。

5.2 进行风险分析

5.2.1 选择风险分析方法

通过经验分析与专家研讨，确定使用矩阵分析法，对疾病进行风险分析。根据《质检总局办公厅关于进一步加强口岸中东呼吸综合征防控工作的通知》（质检办卫〔2015〕607号）、《闽检卫函[2009]981号关于转发

5.2.2 可能性分析

按照中东呼吸综合征在本口岸传入的可能因素进行列项制作表1所示，之后按照影响因素严重性、可能性大小，从低到高在0-3范围内进行评分，经评估，影响因素总加权评分占最大分值的百分比49%，可判定中东呼吸综合征发生的可能性水平分级为“可能”。

5.2.3 危害严重程度分析

按照中东呼吸综合征在本口岸传入后带来的危害性进行列项制作表2所示，之后按照危害严重程度、风险系数，从低到高在0-3范围内进行评分，经评估，中东呼吸综合征在本口岸爆发影响因素总加权评分占最大分值的百分比72.22%，可判定中东呼吸综合征发生的危害水平分级为“较大的”。

5.2.4 风险评价

根据本口岸中东呼吸综合征传入风险的可能性、危害严重程度水平等级，采取风险水平矩阵分析法表3所示，评价本口岸中东呼吸综合征传入的风险水平。通过矩阵分析法，结合疾病可能性评估结果与危害严重程度分析结果，可判定中东呼吸综合征风险评估结果为“极严重风险等级”。

5.2.5 风险管理措施

（1）加强登轮检疫查验。1）对来自韩国的航班实施登轮检疫前，检疫人员需要求船员做好体温自测并上报体温检测结果，入境船员如有发热、咳嗽、呼吸困难等急性呼吸道症状，入境时应当主动向出入境检验检疫机构申报。入境后2周内出现上述症状者，应当立即到医院就诊，并向医生说明近期旅行史，以便及时得到诊断和治疗。2）检疫人员登轮前需按一级防护做好个人防护措施。3）登轮检疫时对来自韩国的入境人员加强体温监测、医学巡查等工作，对申报或现场查验发现有发热、咳嗽、呼吸困难等急性呼吸道症状的人员要认真排查，对发现的中东呼吸综合征患者或受染嫌疑者，及时按规定程序采取医学措施，并移交当地卫生计生行政部门指定的医疗机构进一步诊治。同时做好对有症状者的采样力度，做好病原体检测工作。4）加强对入境交通工具的检疫和卫生处理工作，根据国外的疫情发生情况确定重点航班，必要时可以对所有来自染疫地区的入境交通工具进行预防性卫生处理。（2）加大与地方卫生部门的信息通报机制，由福清市卫生局及时通报疫情进展情况，第一时间获悉周边疫情动向。（3）加强口岸各单位的预防措施力度，与各兄弟单位合作做好预防工作。（4）结合本港区特色，编制防范中东呼吸综合征应知应会手册，针对中东呼吸综合征危害及预防措施进行宣传教育并可在现场开展防病宣传教育和咨询，消除大众对中东呼吸综合征的恐慌心态。（5）密切关注风险的发展变化，密切关注国内外各类呼吸道传染病的流行信息，分析其对口岸的影响程度，并及时做好防控措施的调整。

参考文献：

[1]裘炯良，郑剑宁，颜艳，等.集装箱检验检疫风险分析系统的设计[J].中国媒介生物学及控制杂志，2011（05）：469-472+475.

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[中图分类号]R445.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-192-04

近年来我国甲状腺疾病发发生率呈现明显上升趋势，其中甲状腺结节在普通人群中的发生率高达5%左右，其中约80%以上的结节为良性结节或无功能的结节，不需要特殊处理，定期观察随访即可，但有一少部分结节为恶性结节或高功能的腺瘤，需要进行手术等切除治疗。但对于甲状腺结节的良恶性诊断并非易事，结节穿刺活检获得病理结果可明确诊断，但该方法为有创诊断方式，同时如果为恶性结节，进行穿刺活检还存在穿刺道种植转移的风险。近年来随着彩色多普勒超声技术的发展，超声对甲状腺结节性质的判断水平明显提高，超声可通过其影像学特点，如结节边界情况、结节性质、回声结构、是否存在钙化及周边血流信号等。但关于彩色多普勒超声判断结节性质的诊断价值各个研究由于样本量较小统计效能较差，研究结论一直存在争议，因此我们采用循证医学的方法对已经发表的关于彩色多普勒超声诊断甲状腺结节性质的文章进行了检索和系统分析，现报道如下。

1检索文献及纳入

1.1文献检索

2015年4月～2015年8月，两位研究者分别独立检索相关中英文数据库，英文数据库包括库Pubmed、EMBASE、Cochrane，中文数据库包括万方、中国知网、重庆维普等数据库。检索策略为Mesh词结合自由词的检索方法，英文检索词包括“thyroid node”“thyroid cancer”“thyroidcarcinoma”“ultrasound”“Color Doppler ultrasound”等，同时对纳入的文献的参考文献进行人工筛选，以避免遗漏可能符合标准的研究。

1.2文献纳入标准

开始进行本研究前，需要作者共同制定相关文献的纳入与排除条件，包括研究类型（前瞻性诊断研究，回顾性诊断研究）；研究对象（可疑甲状腺疾病者或体检者）；诊断金标准（手术病例结果，或甲状腺穿刺活检结果）；文献结果（结果中提供真阳性、假阳性、假阴性及真阴性的例数及频率）。

1.3文献排除标准

研究对象为动物研究；诊断标准为非病理学诊断；原始文献中无法提取真阳性、假阳性、假阴性及真阴性的例数及频率等数据者。

1.4数据提取

作者根据本系统评价最初制定的文献纳入与排除标准进行相关数据库文献检索和文献筛查，纳入符合要求的文献并踢出不符合要求的文献。文献中提取的内容有：作者姓名、文章发表时间、研究实施所在地区、待评价诊断实验、入组患者人数、待评价试验的敏感性、特异性、真阳性、假阳性、假阴性、真阴性。

1.5统计学分析

我们采用stata11.0统计软件（Stata Corporation，College Station，TX）进行数据分析，首先我们分别以彩色多普勒超声判断甲状腺结节性质的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比和诊断优势比为效应量，进行异质性检验，如果纳入的各个研究问存在明显的统计学异质性（P

2结果

2.1纳入研究特征

根据预先制定的纳入与排除标准最终我们纳入了8篇彩色多普勒超声诊断甲状腺结节性质的研究，8篇文献的发表时间为1994～2011年，其中2篇文献以中文形式发表，6篇文献以英文形式发表，甲状腺结节性质的诊断金标准为手术后病理结果。本meta分析纳入的8篇文献的基本特征见表1。

2.2异质性检验

在本研究中，我们分别以彩色多普勒超声判断甲状腺结节性质的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比和诊断优势比为效应量，进行异质性检验，检验结果显示诊断的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比存在统计学异质性（P0.05）。因此，断的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比采用随机效应模型合并数据，而诊断优势比采用固定效应模型合并数据。

2.3超声诊断TN的敏感性和特异性

纳入的各个研究诊断敏感性和特异性指标存在明显的统计学异质性采用随机效应模型合并数据，合并结果显示超声诊断TN良恶性的敏感性为0.80（95%CI：0.77～0.84）、特异性为0.87（95%C，：0.86～0.88）。

2.4超声诊断TN的似然比

纳入的各个研究似然比指标存在明显的统计学异质性，故采用随机效应模型对数据进行合并分析，结果显示诊断的阳性似然比为5.14（95%CI：3.51～7.52）、阴性似然比为0.25（0.14～0.43）。

2.5超声诊断TN的诊断优势比

纳入的各个研究诊断优势比指标无明显的统计学异质性，采用固定效应模型进行数据合并，结果显示超声判断甲状腺结节的优势比为26.9（95%CI：16.4～44.2）。

2.6 ROC曲线

在本研究中，我们根据贝叶斯定理，对纳入的8篇研究进行了诊断试验的ROC曲线分析，结果显示彩色多普勒超声判断甲状腺结节性质的ROC曲线下面积AUC为0.84，见图1。

篇（10）

按照治疗技术介入治疗一般可分为血管内介入和非血管介入，非血管介入常见为肿瘤的介入和神经的介入治疗。2014年全国介入心脏病学论坛上，北京大学第一医院心内科主任霍勇教授报告称：2014年我国冠心病介入治疗总例数达到500946例，仅次于美列全球第二位。年均增长率在10.2%―24.8%。2014年全国平均每百万人口冠心病介入治疗病例数为375.86例，与西方发达国家相比，我国仍有6～7倍的差距。因此，随着国内人口老年化的加剧、心血管病的持续增长态势、介入治疗的技术及设备不断优化，介入治疗将会持续高速发展。

介入治疗冠心病的发展及现状

由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。临床趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血或缺血性心肌衰竭。

冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的方法，它属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床最早是在1977年应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年开发了冠状动脉内支架置入术，这此技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目前PTCA加支架置入术已成为治疗冠心病的重要手段。

冠心病的介入治疗适应证包括：稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，介入治疗后心绞痛复发，急性ST段抬高性心肌梗死发病12小时内，主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者；不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定。

（1）我国冠心病介入治疗发展历程

我国冠心病介入治疗主要分为3个发展阶段。1985-1994年为起步阶段，冠心病介入治疗技术被引进我国并持续开展。1994-2003年是蓬勃发展阶段，冠心病介入治疗相关技术趋于成熟，器械的使用更方便、安全、有效，再加上支架的使用，使介入相关并发症大大减少。2003-2014年属于突飞猛进、不断完善阶段。器械的发展、尤其是药物洗脱支架的广泛应用，使介入治疗效果更佳，近远期效果得到很大改善。我国冠心病介入治疗数量、质量齐头并进，从国家层面来规范心血管介入治疗。

最新版心肌血运重建指南ESC/EACTS（2014）建议稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。近年药物洗脱支（drug-eluting stent，DES）的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。针对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，指南建议根据SYNTAX评分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ评分（Ⅱa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。针对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变，PCI的证据级别由Ⅱa B上升为ⅠA和ⅠB；左主干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准；对于SYNTAX评分≤22分的三支病变，PCI的推荐级别由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。

左主干病变常被认为是介入治疗的“”，但中国医学科学院阜外医院郑哲教授和徐波教授等近日在《美国心脏病学学院》杂志介入子刊发表了一项研究，该研究是全球最大样本的冠脉旁路移植术（CABG，俗称“搭桥”）和经皮冠脉介入治疗（PCI）对比治疗左主干病变的研究。研究入选4046例无保护左主干病变患者，随访3年，其中1442例患者行介入治疗，2604例行CABG。结果显示，对于无保护左主干病变，行CABG的患者远期预后优于介入治疗，但对于复杂程度不高的无保护左主干病变患者，置入药物洗脱支架（DES）可作为CABG的替代选择。总体而言，行PCI的无保护左主干患者3年随访死亡率和再次血运重建率高于CABG组，介入治疗较CABG治疗的死亡率增加70%。CABG组患者虽再次血运重建的比例较低，但卒中发生率较高。

（2）争议案件回放

经做保险的熟人推荐，李先生买了保险公司的**终身保险，保险内容包括了冠心病等10种大病，最高可报销3万元。但李先生做完冠心病手术理赔时遭遇拒付，原因是他做的手术是支架手术，不属于保险条款约定的冠状动脉旁路手术（搭桥手术）。

该合同到2027年期满，开始每年每人要缴保险费1470元，2011年开始每年缴1200元左右，迄今为止，李先生为老伴和自己共缴纳1.7万余元。“当时保险公司通知我说，住院费用补偿医疗保险可以不用再缴了。”李先生经 医院诊断属较为严重的冠心病，冠状动脉多处狭窄超过95%，必须通过手术治疗。“当时医生建议我做支架介入手术。医生说开胸手术费用大，恢复慢，而且病人也痛苦。考虑到我家的经济状况，我就在西京医院进行了支架介入治疗，一次性植入两枚支架，共花费9万余元，我们的钱不够，还向亲友借了钱。”

手术做完了，通过保险业务员理赔时，李先生得到“拒付”的说法，原因是他的手术达不到保险合同条款规定的标准。

保险公司有关部门就拒付李先生保险理赔金的情况做了说明，在该说明中看到，重大疾病项目释义条款中约定，冠状动脉旁路手术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。故客户李先生的理赔申请不属于合同约定的责任范围，公司不承担本次事故的赔偿责任。

保险公司有关工作人员也表示，按公司内部规定，投保人患冠心病后，没做开胸手术做支架的，如果要申报理赔，不论是首次手术还是多次手术，植入的支架必须达到3个（含3个）以上，可参照开胸手术办理赔，而李先生是两个支架，经过上级公司认定之后，还是做出了拒付的决定。

针对李先生的情况，陕西庄威律师事务所周律师认为，保险公司的条款制定比较严密，对保险合同内容的限定也有自己的道理。李先生在购买保险时，自己可能也缺乏对保险合同约定内容的详细解读，尤其是对保险合同中一些附则的了解认知不够。

同时，周律师认为，合同本身不涉及公平正义，签订以后按合同执行没错，但现在更多的保险员推销完保险后，没有针对合同中一些特殊约定给客户做解答，往往会给日后理赔带来很大麻烦。李先生遇到的“冤枉”，很多消费者都遭遇过，冠心病属于保险合同中约定的重大理赔项目，如果患者手术前与保险公司进行沟通，患者有机会听取保险公司的建议，或许会避免现在这种结局。或者保险公司就目前的保险条款，根据现在的社会状况做出适当的修改，以保证患者能真正享受到自己购买的保险。

主动脉手术赔付标准的探讨

随着人类生活方式的改变，近年来主动脉疾病的发病率呈上升趋势，其特点为起病急，病死率高。常见的主动脉疾病包括主动脉夹层、主动脉瘤及主动脉狭窄等，以往多采用外科治疗手术，创伤大，并发症和死亡率均较高。随着介入技g的发展和介入器材的改进，目前主动脉腔内修复治疗已经成为主动脉疾病最主要的治疗方法。

（1）主动脉夹层的介入治疗

主动脉夹层（aortic dissection，AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是由于主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁造成中层撕裂而形成。AD起病凶险，是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。高峰年龄为50―60岁，发病后2周内70%左右患者死于主动脉破裂，心包填塞等严重并发症。临床上根据内膜破裂口部位可分为Stanford A型和Stanford B型，前者约占主动脉夹层的65%―70%，后者约占30%―35%，发病在两周以内者为急性期，两周以后为慢性期。近年来主动脉内支架植入术，挽救了大量患者的生命，使本病预后大为改观。

AD急性期介入手术为胸主动脉腔内修复术（TEVAR），指征为复杂型AD，复杂型AD主要指伴有持续性或发作性难以控制的疼痛、药物难以控制的高血压、主动脉的进行扩张、脏器或肢体缺血或先兆破裂表现。目前胸主动脉腔内修复术主要用于Stanford B型主动脉夹层。临床研究资料表明，TEVAR治疗复杂型B型主动脉夹层，患者术后生活质量有大幅度提高，TEVAR技术成功率接近100%，破裂口完全封闭率为80%左右[[[] 白人驹，徐克，等. 医学影像学（第7版）[M]. 北京：人民卫生出报社，355-356.]]。

继1994年国外首次报告以后，1998年开始国内各大医院陆续开始以导管介入方式在主动脉内置入带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔，来治疗主动脉夹层。目前此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案，不仅疗效明显优于传统的内科保守治疗和选择性外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。

（2）腹主动脉瘤的介入治疗

腹主动脉瘤（AAA）是由各种原因引起腹主动脉壁的局部薄弱，继而扩张、膨出形成的梭型或囊型瘤样扩张要，当腹主动脉瘤直径达到一定程度时，不经积极治疗，预后极差。1991年开始应用介入技术治疗AAA并获得成功，此后腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）获得了广泛应用。主动脉瘤的介入治疗，主要采用覆膜支架腔内隔绝主动脉瘤，又称腹主动脉瘤腔内修复术[[[] 白人驹，徐克，等. 医学影像学（第7版）[M]. 北京：人民卫生出报社，356-358.]]。

（3）争议案例回放

国内保险公司针对重大疾病的定义略有不同，新华公司针对重大疾病的定义，是指下列疾病、疾病状态或手术，手术类包括器官移植、心脏瓣膜手术、主动脉手术、冠状动脉绕道手术。尽管手术方式进行了明确规定，但并不被第三方所认同，尤其是监管和法院，也不能满足大众的合理期待，在实务处理中成为投诉和争议的焦点。

2016年1月29日投保人王某以被保险人陈某因主动脉夹层B型住院，在介入室行“经右股动脉切开胸主动脉履膜支架植入术”向公司申请索赔。公司根据中国保险行业协会于2007年4月3日公布的《重大疾病保险疾病定义的使用规范》（以下简称使用规范）及我公司附加08定期重大疾病保险条款关于主动脉手术释义标准作出了不予给付重疾保险金决定，客户对此结果并不认可，反复沟通未果后客户转至保监投诉。2月18日分公司再次将案件向总公司核赔处申报，总公司组织合议后不同意正常给付。2月24日分公司向海南保监局消保处、寿险处进行沟通，2月26日海南保险行业协会组织诉调，4月7日保监约谈业务员和部门经理，期间保监协助调解二次，4月底海南分公司与客户达成通融给付协议案件才算了结。

案件处理期间，调查人员前往海南省人民医院血管外科医生办公室面见曾副主任医师，问询主动脉夹层手术治疗的现状，据称：国内治疗方式已与国际接轨，按国际惯例都是做介入手术，基本上不做开胸手术，原因有三，一是开胸手术费用高约40万（陈某的医疗费用12万）；二是开胸手术需要全麻，心脏停止下手术，风险极大，死亡率高；三是开胸手术术后恢复很慢，并发症也多。临床实践中主动脉手术基本上都不选择做开胸手术。

在与当地保监消保处、寿险处以及行业协会沟通过程中，遗憾的是当地保监消保处、寿险处以及行业协会均不太认可使用规范。

从保险原理上分析疾病与手术的关系

重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。两个基本特征是没有具体判定标准的。

在保险经营中，保险人必须制定出准确的保险费率，而保险费率的计算依据是风险发生的概率及其所致保险标的损失的概率，保险公司精算数据依据也是风险发生的概率。风险发生的概率随着时展是变化的，无论是 重大疾病保险精算时还是保险行业协会拟定《重大疾病保险疾病定义的使用规范》时，主动脉手术是要求开胸或开腹的，临床实践中病例，当时条件下存在风险发生的概率。现如今随着医疗技术条件的发展，主动脉夹层手术基本上不选择做开胸手术，虽然目前没有临床数据，但从以上案例及临床研究资料上可以推断，当前主动脉夹层开胸手术应该属于小概率事件。精算数据的依据风险发生的概率随着时展，已然发生了根本性的变化，既往的精算数据不能准确反映当前重大疾病发生的概率，因此带来了理赔实务中执行难的问题。

以新华保险公司为例，对比 2008年面市的附加08定期重大疾病保险条款和2015年面市的健康无忧 重大疾病保险条款可以发现，合同所指的重大疾病前25种是与使用规范相同的，均包涵主动脉手术。在新华自定义的重大疾病中，释义第46个的是主动脉夹层，那也就是说主动脉夹层符合重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有的两个基本特征，08定期重大疾病保险条款则没有。健康无忧中主动脉夹层与主动脉手术，就是疾病与手术的关系，主动脉夹层达到符合释义标准，就不存在采取何种手术方式的问题，08定期重大疾病保U没有主动脉夹层这个疾病，主动脉夹层如果没有选择开胸手术也就不符合条款规定，这就出现了上述案例的争议。

重大疾病保险之所以会有手术方面的保障责任，一是需要实施这类手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的特点，这和重大疾病保险的产品定位是一致的；二是最初的重大疾病保险就包括了手术保障责任。重大疾病保险中所称的疾病，是指合同约定的疾病、疾病状态或手术。重大疾病保险中所指的疾病或手术应具有不相容性，手术肯定是针对某种疾病，如果某种疾病已达到了重大疾病保险两个特点，那就达到赔付条件了。再就这种疾病的手术方式定义是否达到重大疾病保险两个特点，从而来说明是否符合重大疾病，是否存在免除保险人应该承担的义务或排除了被保险人应该享有的重大疾病权利，值得商榷。将手术单列重疾，无法体现产品的优异性，也不符合健康管理条例的相关规定，随着技术的进步，反而容易引发纠纷，以主动脉手术为例：条款给付范围为降主动脉手术，而降主动脉手术适应症以介入手术为主，条款手术又限定了开胸，与条款适用的长期性矛盾，引发争议不断。

结论及建议

1995年重大疾病保险引入我国内地市场，2005年底，中国保监会要求中国保险行业协会研究制定行业统一的重疾定义。随后，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力，两大协会联合制定出了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。2005年以来，现代医疗技术的发展已今非昔比，保险的社会管理功能越发突显，原有的重大疾病使用规范也面临着社会认同和实务执行中存在的各种问题，重大疾病使用规范如何与时俱进，是目前亟需解决的重要问题。依目前已实现不开胸搭桥的医学发展现状，试想再过若干年，主动脉夹层手术完全没有了开胸手术，疾病定义开胸就没有现实存在的必要性。

（1）主动脉夹层动脉瘤建议按重大疾病赔付

重大疾病类条款中主动脉手术是对施行特定手术的责任进行赔付。现时理赔赔付中会存在一些符合条款大部分释义或者符合部分释义的手术情况。

对此，理赔人员在处理此类问题的时候，必须非常小心谨慎，但是此类案件不能单单只考虑条款责任情况，要结合客户投保的情况、病情严重状况以及当地的司法对类似案例判例作出理赔决定。对于主动脉夹层动脉瘤的客户未行开胸手术治疗，而仅采取主动脉支架置入治疗（且支架置入部位位于主动脉主干部位）的情况应予赔付。原因是介入手术是一种医学技术的进步，现今对于手术治疗和进行支架置入的手术适应症无明确的标准。在患者经济条件允许的情况下绝大部分人都会采取创伤小、安全系数高、治疗效果好的支架置入手术。且现阶段主动脉夹层动脉瘤最常见的为Ⅲ型[[[] 一般临床常用De Bakey 分型： De Bakey I 型：内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动脉各部甚至腹主动脉，此型最为常见； De Bakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； De Bakey III型：内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉，可分为局限性和广泛性两个亚型。]]，绝大部分都是采用的支架置入手术。另外：该疾病的凶险程度极高，不建议再限定手术方式。