医养结合的发展趋势汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇医养结合的发展趋势范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

随着老年群体规模的不断扩大，人口老龄化成为中国现阶段必须直面的社会问题，而满足日益增长的养老需求成为社会和谐稳定发展的必要前提。中国传统是以家庭养老、自我养老为主的“医养分离”养老模式，既由子女、自我、亲戚提供养老资源，这种模式下的社会医疗和养老供求矛盾突出。因此，探寻“医养结合”的社会化养老模式成为时代需要，也是将人口老龄化转化为健康老龄化的有效途径。论文将以合肥市为例，研究具体实践中“医养结合”的发展问题和相应解决措施。

一、相关概念

1、医养结合

医养结合指把医疗资源和养老资源两者进行结合然后通过两者相结合，来最大化的利用社会资源。其核心的概念就是，将养老和医疗护理两者有机的相结合，然后形成新型的1+1的模式，这样则可以实现社会资源的最大化的利用，将其作为一种新型的模式推出，有利于缓解现在的社会老年化的问题，实现老年人养老机制的新模式。

其存在的价值就是要缓解我国的老年化的社会压力和人口老年化带来的种种问题，把养老机制和医疗机制相结合，做到可以实时的护理和对持续稳定对老年人进行照顾。

2、医养结合的发展要素

医养结合要实现的是养为主，健康疗养，通过已有的试点工作可以得到健康的管理，通过与医疗结合的医养结合的模式，来缓解即将到来的老年化的社会压力。医养结合的发展要素就是要医疗和养老的结合，想要有很好的发展，就需要落实这两个因素，所以就是说，就医和医疗的水平要跟得上，医疗设备和技术要切实的以老年人的需要为第一重要的目的和宗旨，最后强调的是养老的服务措施和政策要完善。在推进医养结合的过程中，最需要注意的现实问题就是，落实并且结合实情出发，切记好高骛远，一口吃成一个大胖子，结合中国各地的社会现实和当地的生活习惯，社会构造和人际关系的构成，根据当地的实际情况落实医养结合的模式进程，只有务实的发展才能实现医养结合的稳步推进，才能保障医养结合的发展要素持续增长。

3、医养结合的分类

根据中国的实情出发医养结合可以分为三种模式，分成养老机构与医疗机构的联合，医疗机构的单核转型成医养结合的服务机构，养老中心增加医疗服务部门。以上的三种模式是现在的医养结合模式的主要类别。养老机构与医疗机构的联合，这就是要求两个机构能够有一个紧密的合作协议，由两个C构的合作展开，医院安排医疗人员定期的去养老机构去对老年人进行诊治和护理，然后当养老机构的老人有了健康问题的时候能够第一时间去联系到医院的相关的部门。而对于第二种模式医疗机构的单核转型成医养结合的服务机构，这种模式就是充分的利用现有医疗的设施，转型为老年人的疗养院和老年人的康复中心，来实现医养结合的服务机构。而第三种就是在养老院中增加医疗机构，这种方式是现有的养老机构的结构的完整化和现代化，实现功能的全备，为老年人增加健全的医疗机构，这样才能够真正实现医养结合的模式。

二、医养结合的模式研究

医养结合现有三种主要模式，人们愈加的的发现实现医养结合是现在时代的需求。社会老年化现象加剧，老年人在病发的时候就是频繁的奔走于医院和家庭之间，或者是医院和养老机构之间，这种不必要的奔波，对于老年人来说就是折腾，对于许许多多的老年人来说，他们需要的是安稳的静养。此外就是长期且专业的护理，而且这种频繁的奔波，也会让养老机构的整体的氛围变得躁动，不利于培养适合老年人生活氛围的生存环境，由此可见，医养结合是满足现有需求的正确模式。

现代社会人口发展趋势仍旧是人口自然生长率降低，导致每家子女数量规模小型化，甚至会出现一个家庭得赡养四个老人的局面，这就造成了后代很大的养老负担，直接导致后代巨大的经济负担，医养结合养老机构从此出发，坚定必然地缓解此问题的巨大压力，贯彻落实该模式的发展有利于未来长期稳定的社会趋势，所以现在的中国才会有社会养老化的需求。总结必须要完善这种养老机制，把医养结合作为当先适应国情的最好选择，完善不足，提升老年人的生理心理幸福指数。

此外我们看到传统的养老机制仍然存在着很多弊端，传统的养老机制只是单纯的负责衣食住行，对于传统的机构来说，满足老年人有饭吃，有地方住就万事大吉，但是这样是不满足现代居民多样化的需求。传统的模式还受制于必要的医疗机制的缺乏，老年人和家庭与这种传统模式都不相适应，持续采用传统模式对于老年人和当地的家庭来说都不是长远之计，只有当养老机构和医疗机构相结合的时候老年人的生活水平就会有很好的提高。

随着社会资源的不平均分配趋势的加剧，国家对于医疗的设备的运用更多的是装备到经济发达的地区，这样就就造成了对养老机构的忽视，很多老年人在病发的时候可以去医院接受了很好的治疗与护理，但是回到养老院之后，由于得不到很好的医疗护理，在养老机构就会出现病情反复的现象，这样则得不偿失，相对医养结合养老模式中医疗和养老的绿色通道的开通可以较好地解决这个问题。

三、医养结合的问题研究

医养结合现在也面临着很多的问题和挑战，具体体现在以下的几个方面。

其一，就是人员的缺乏。每种先进的模式的背后都需要高专业素养的人员去参与其中，但是现在的养老机构的普遍薪资待遇较低，这就直接导致了医养结合的模式推进道路的艰巨性，所以现在的情况都是在养老机构工作人员普遍缺乏高素质水平的专业工作人员。

其二，资金投入的短缺。现在很多的养老机构就是为了盈利而生，所以对于那些高大上的养老机构来说，当他们投入的资金越多的时候也就意味着老年人想要进去的时候，就得付出更多的经济费用，而现在的大体的情况就是，那些大部分的养老机构都是比较的廉价的，这也就导致了养老机构的设施的缺乏，而且由于资金量的投入不足所以也就导致很难将医疗的设备情况提高到应有的水准，这还间接的造成了恶性的循环就是老年人不愿意去住，从而也就导致养老机构亏损现象。

其三，老年人在医疗报销方面的局限性，这是现在的一个社会问题，现在的医疗报销在养老的方面的局限性，就是当医疗机构单核的转变成养老机构的时候，如何去报销医疗费用，这个现有的政策还不能很细致的去解决这个矛盾，所以医疗的养老模式的推进，还需要现有的政策的完善。

其四，政府部门干涉现象，我国是社会主义制度，这样也就导致了在很多方面的分权不合理的现象，会出现权利的交叉，我国负责养老机制的是民政部门，而对于医疗来说则是卫生部门来负责的，这样想要去形成医养结合的养老模式就会出现两个权力部门的交叉，使两者的管理发生混乱的现象，而且对于机构来说不知道如何去审核两个部门的标准，这样就会造成不必要的财力劳力的浪费和消耗。而如何去解决这个问题，是一个需要慢慢去实践的过程。

四、医养结合的对策研究

通过对医养结合现有的难题的研究，然后针对性的去解决问题，就是最好的对策。

首先应形成专门的对口培训，培养专业的护理人员，老年人的医疗护理对口，是目前最好的形式。由政府出Y去培训，政府通过资金的补助去鼓励相关行业的护理人员的培养；通过高校直接开设相应的专业进修培训，可以更好的形成专业的人才，形成专业的人才队伍，有利于医养结合的模式的推进。

其次就是政府作用的发挥，政府应该是去发挥相应部门的作用，去通过行政化的管理去推进这种模式，目前的现状就是很多的地方，政府已经开始进行这种模式的试点了，但是可惜的是这并没有被政府纳入专门的研究部门，如果能够通过法律的形式去法律化的纠正这个问题，就可以很好的推进这项工作。

通过各部门的相互合作去推进这种模式制定出详细的，具体的，细节的全面的机构相互合作的形式。在当地的实践之中，最需要注重的就是，落实结合当地的实情去分析这个问题，就是要严格的践行医养结合的评估体系的结合。增加养老服务的设施，就用养老的床位来说，现在的现状就是我国的养老的床位不足百分之二十，这和发达国家的百分之六十的差距太大了，造成这种尴尬的状况的原因，除了有现有的床位不足的现状更有床位的闲置现象。

五、总结现有研究的局限性

1、概念不清

目前对医养结合概念的界定模糊，尚未形成完整清晰的概念界定。学者给出的定义往往只是从实际试点工作的特征出发解释医养结合，将医养结合看作为位老年人提供集养老与医疗于一身的服务网络，没有切实的分析现有的养老机制的现状，定位不够准确，为医养结合的现实推进带来了不必要的麻烦。

2、理论不明

纵观所有关于医养结合养老模式的研究论文，大多都是从现有的研究出发，立足实际研究工作，这种概括性研究的缺点在于只能从特殊性去解读医养结合，不适用于普遍性的社会。完整的理论尚未建构，这也为未来的研究提供目标方向。

3、试点推广工作尚待酝酿

医养结合作为一种新型养老模式出现在人们的视线中并不是偶然的，有其发展的历史性意义。但是医养结合发展至今并没有形成广泛的规模，仅仅将试点工作作为研究者研究对象。所以接下来更加重要的是调研活动的开展，由点到面深入发展医养结合模式，使医养结合模式在深度和广度上都得以持续发展。

参考文献：

[1]吴玉韶，中国老龄事业发展报告，（2013）[EB/OL]，（2013―01―01）；

[2]黄家豪，孟萌，“医养结合”养老模式的必要性，困境与对策，中国卫生院研究所，2014，29（11.）：63-68；

[3]高小芬，于卫华，医养结合模式养老下我国长期护理分级制度的不足与建议[J]护理学杂志。2014，29（11）：71―73；

[4]刘晓雪，建立适合中国国情的长期照顾服务制度[J]，社会福利2013（1）：23-24.；

篇（2）

一、基本情况

自国家、省、市关于推进医疗卫生与养老服务相结合文件下发后，县政府及相关职能部门积极应对人口老龄化趋势，认真落实相关文件精神，整合养老及医疗资源，在推进医养结合方面进行积极的探索，初步摸索出一条符合实际的五保老人医、养结合模式，较好地解决了集中供养五保老人老有所养、病有所医问题。如严店乡五保供养中心，自2017年5月设立老人医疗专护区以来，累计得到及时救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及时和无人护理难题得到有效解决。目前，全县十五个五保供养中心均设立医疗专护区。

二、试点工作中存在的问题

人口老龄化，呼唤医、养、健结合。目前，此项工作正在进行试点，但还面临一些困难和问题，如在严店乡五保供养中心调研时了解到：医疗专护区运转经费不足、医务人员缺乏等，影响和制约了医、养、健结合试点工作的有效开展，需要县政府及其相关职能部门和社会各界倾注更多的支持、关怀。

三、对策与建议

(一)强化政策保障。要根据国家、省、市有关医养结合文件精神，立足我县实际和试点工作经验，特别是要针对试点工作中存在的问题，明确解决办法，落实鼓励措施，引导医养结合机构有序、加快发展。要根据全县老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构资源的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。要加大财政投入，研究出台推动民间投资的政策，激发民间投入的积极性。要在深入调研的基础上，划分好“医”、“养”界限，尤其是要解决好广大人民群众关心的养老机构内设医疗服务纳入医保政策问题，要认真进行研究，搞好政策衔接，支持医、养结合机构逐步步入良性循环。

(二)强化资源整合。要认真研究建立医疗机构与养老机构日常合作、业务协作机制，统筹协调养老医疗资源，促进医疗机构与养老机构资源的有效整合，推动“吃不饱”的乡、村医疗机构就近和“住不满”的养老机构等“结对子”，提高资源的利用效率，促进医疗资源和养老资源的良性互动。乡镇卫生院要逐步把村(居)卫生室的医疗资源和老人健康诊疗融为一体，最大限度地发挥公益医疗资源的社会效益和经济效益。要认真落实有关政策，为社会力量举办养老机构提供便捷服务，特别是为民营医疗机构发展医、养结合事业留出空间。

(三)推进融合发展。要按照国家、省、市文件要求，结合我县养老和医疗资源分布情况，督促全县各类养老机构与各级医疗机构建立协议合作关系，确保到2017年底，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，到2020年实现全覆盖。要充分利用现有医疗卫生服务资源，创办老年康复中心、老年医院、护理院，支持部分闲置床位过多的县、乡医院和专科医院转型为老年人护理院，开展养老服务;鼓励支持乡、村医疗卫生机构为社区与居家养老提供优质的医疗服务，满足老年人日益增长的健康养老需求。

(四)突出人才支撑。要不断强化医养结合发展的人才保障，提高医养结合机构的养老服务水平。建议县政府及相关职能部门将老年医学、康复、护理人才作为急需人才，纳入卫生技术人员培训规划和临床骨干医师培训范围;积极探索建立医疗机构和养老机构在技术和人才方面的合作机制，鼓励医疗机构内优秀的执业医师和执业护士到养老机构中开展服务，不断提高从业人员的工作能力和水平;出台相关激励政策，对养老机构从事医护工作的专业技术人员在申报、评定职称方面，给予与医疗机构医护人员同等待遇。

(五)强化对试点工作的领导。 县政府及相关部门要进一步提高认识，切实将医、养、健结合工作进一步摆上位置，抢抓政策机遇，强化组织领导，增加财政投入，有序推开卓有成效的试点，合力推进我县医养结合事业健康发展，为建设健康幸福的新肥西作出新的贡献。

医养结合工作情况的调研报告二： 为积极应对日益增长的人口老龄化问题，提高老龄人口健康服务能力，满足“老有所医、老有所养”的基本需求，近年来，我区积极探索“医养结合”服务模式，取得了初步成效。

一、工作进展及成效

(一)探索医养结合体系建设，推动资源优势互补。

按照国务院及省市人民政府关于加快推进医养结合的指示精神，区政府制定了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施方案(试行)》，待政府常务会研究通过。按照方案，大力推进卫生和养老服务资源整合：一是支持有条件的医疗机构开设老年病区、老年护理床位;二是推动有条件的养老机构与医疗机构举办医养结合联合体;三是鼓励辖区内部分医院转型为养老护理院;四是推进基层医疗卫生机构与社区居家养老服务有机结合;五是支持养老机构按相关规定申请设立医务室或护理站，提高养老机构提供基本医疗、护理服务的能力。

截至目前，区民政部门管理养老机构11个，设养老床位1186张(其中批准新民医院开设老年护理床位300张)。区卫生部门核批了乐年长者之家等3家社区养老机构内设医务室、护理站，区民政部门牵头组织我区6家养老机构与市一院建立了医养结合联合体，初步实现养老机构基本医疗卫生服务全覆盖。

(二)创新医养结合服务模式，构筑居家养老服务基础。

依托社区卫生服务机构基层优势，建立以家庭医生为主的“点对点”健康服务体系。家庭医生服务团队主动深入社区和家庭，通过实施“积分制”、“健康储蓄银行”、“粉丝签约”和老年人健康俱乐部等形式，对社区老年人实施分级分类健康管理。截至今年5月底，全区组建57个家庭医生服务团队，签约服务3.8万余户7.8万余人，其中60岁以上老年人4.3万余人。

建立以“医联体”为专业技术支撑的“个性化”健康服务体系。各社区卫生服务中心分别与市一院、省针灸医院建立“医联体”，把综合医疗专家和中医康复专家纳入到家庭医生服务团队，开展“个性化”签约服务。今年4月，双岗中心创新组建 “2+2”家庭医生专业服务团队，成立了老年人健康管理、高血压病、糖尿病和脑卒中康复4个专业服务小组，已与56位居家老人签订了有偿签约服务包，以满足多元服务需求。

(三)丰富医养结合服务内涵，建立机构养老服务机制。

为强化养老机构中集居老人的健康保障，从今年6月起，区属各社区卫生服务中心与辖区养老机构建立固定服务关系：一是每季度主动上门对养老机构开展1次健康教育讲座，对老年人进行常规健康体检，并指导康复治疗。二是与养老机构建立24小时服务热线，对常见病、多发病随时进行上门诊疗。三是接收老人住院治疗和康复，根据康复情况及时转回养老机构。四是老人享受慢病选择性药物免费治疗等卫生惠民政策。2012年以来，我区高血压和2型糖尿病免费发药人次分别达8.9万人次、4.3万人次，免费金额达310余万元，其中老年人发药比例占98%以上。

二、存在困难和问题

随着人口老龄化持续发展，老年人的健康和养老是当今社会发展面临的一大问题，而解决健康和养老问题最有效的手段就是医养结合。从全国范围看，医养结合是一个新兴课题，都处于积极探索中。实际工作中主要存在以下困难和问题：

(一)医养结合服务需求与承载力不对称。据统计，2017年全国60岁以上老年人口占总人口比重超过16.1%，而且每年处于上升趋势;预计2024年超过20%，2041年超过30%，并于2050年达到近34%的水平。我区2017年60岁以上老年人8.4万人，达到全区户籍人口的17%，老龄化趋势与全国同步。而我区在养老机构养老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要长期医疗、护理、康复和生活照料的老年人，绝大多数老人包括“失独”、“独残”等计生特殊群体选择居家养老。庞大的养老和老年人医疗服务需求，给现行养老和健康体系带来严重挑战，已成为全社会不可回避的问题。

(二)医养结合行业管理体制不完善。目前养老机构由民政部门设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定。由于制度、行政职能和资金分割等因素，各相关部门在实施医养结合时存在行业壁垒、职责交叉、业务交织等情况，其分而治之的格局势必造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到目标一致，优势互补，协调统一和横向整合，老人的医养统一问题难以得到有效保障。

(三)医养结合机构定性定位不明确。从实际服务看，完整功能的医养结合机构既不能完全替代养老机构，也不能替代医疗机构，应该有其鲜明的特点和需求群体，在设置审批上也必须进一步明确标准体系和审批部门。按现行政策，完整的医养结合机构审批权归属不明确，即使同一投资主体在设置医疗机构和养老机构时分别由卫生和民政部门审批，运行机制相对独立，没有解决医养结合到底姓“医”还是姓“养”的问题。

(四)医养结合医保支付政策仍然保守。以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的健康管理、疾病预防、早期诊疗、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。即便是最新出台的医养结合病床医保支付办法，对老年人的患病病种有明确规定，且病种数较少。可以说，当前医保支付政策不同程度地遏制了医养结合服务业的发展，需要进一步放开。

三、对策和建议

针对当前人口发展现状、老龄化发展趋势及存在的问题，发展医养结合将会是一项重要的民生工程。当前，在积极实践和探索的基础上，政府的主要任务是：基本建立医养结合体制机制，完善医养结合政策法规体系，多元化、多途径形成医养结合服务网络，为老年人提供生命过程中各个时期所需的可负担的公共服务。为此提出如下意见和建议：

(一)发挥政府主导作用，做好医养结合顶层设计。

一是出台意见，分类明确定位。各级政府要从上而下出台实施意见，成立领导小组，明确部门职责和牵头单位，形成工作合力。要根据不同类型，分类明确医养结合机构姓“医”或姓“养”的问题。凡是养老机构开设医疗诊室由民政部门为主管单位;凡是医疗机构增设养老机构，由卫生行政部门为主管单位;凡是以医疗、护理、康复为主的护理院(完整功能的医养结合机构)增设养老床位，由卫生行政部门为主管单位。以上三种形式医养结合机构，同级民政、卫生行政部门要相互备案，并针对老年人群“医”或“养”的不同需求，做好入院引导和合理分流。

二是配套政策，建立运行机制。卫生行政、民政、人社等多部门尽快联合出台相关政策，对医养结合养老机构审批准入、行业管理、人才队伍建设、政府购买服务等方面给予支持。规划、房产部门要出台相关规定，在新建的一定规模的社区中同步规划建设医疗、养老配套用房。要积极改革医保政策，将完整功能的医养结合机构优先纳入医保定点范围，将医养结合服务项目、居家养老诊疗费用逐步纳入医保报销范围，消除行业障碍和“瓶颈”。

(二)坚持多元资本发展，完善医养结合服务体系。

积极探索社会资本参与机制。建立和完善社会资本发展医养结合的扶植政策，引入专业医养结合品牌企业入驻。规划、土地、财税等部门为社会资本举办医养结合型养老机构在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免等方面出台优惠政策，有步骤、有规划地吸引更多的社会力量和民间资本参与医养结合养老服务。

加快医疗养老机构转型升级。鼓励二级以下医疗机构增设医养结合病床或转型为医养结合机构;提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率;推进基层医疗卫生机构与养老服务的有机融合，开展签约服务;鼓励综合性医院与养老机构建立“医联体”，实行对口支援、双向转诊、医护培训等。要坚持政府主导、社会力量参与的原则，为计生“失独”、“独残”家庭及农村“五保”户提供基本医疗和养老服务保障。

(三)加强专业队伍建设，强化医养结合保障措施。

一是完善专业人才培养、评聘和使用机制。民政、人社和卫生等部门应加大养老专业服务人才的培养培训力度，加强对医养结合机构中的医生、护士、管理人员和护理员的培训;鼓励专业院校毕业生到医养结合机构从事养老服务工作，并给予相应的特殊岗位补贴;养老机构内设医疗机构及其医护人员在资格认定、职称评定、技术准入等方面，与其他医疗机构同等对待，激发医护人员的工作热情和积极性。

篇（3）

调查显示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9万人，达到644.9万人，已占全省人口总数的16.6%。按照此发展趋势预测，到2035年福建老年人的占比将超过30%。可见，福建省的老龄人口基数较大，增长速度快，人口老龄化形势越来越严峻，对养老服务的需求在显著增加。此外，由于老年人易患病，治疗有一定的难度，治疗周期一般也较长，因此对医护服务的需求也在急剧增加。

(二)家庭照顾功能持续弱化

家庭养老是福建省最为传统且主要的养老方式，然而受计划生育政策等因素的影响，家庭结构发生了根本性的改变，家庭规模持续小型化，照料功能在不断减弱。因此探索新的养老模式，以承接家庭溢出的养老功能，为老年人口提供持续的生活照料势在必行。

(三)传统养老机构无法提供专业的医疗护理

提供生活照料一直都是传统养老机构的主要功能。但是目前失能和半失能的高龄老人逐渐增多，他们除了需要普通的生活照料之外，也需要专业的医疗护理服务。然而，目前福建省的大多数养老机构没有医疗条件，无法为失能和半失能老人提供专业的医疗照护服务，迫切需要医疗资源的有力支持。

总之，传统的家庭养老功能在持续弱化，大多数养老机构也不能提供专业的医疗护理，探索新的养老服务模式已经迫在眉睫。因此走医养结合之路，促进“医”与“养”的深度融合发展已经成为完善养老服务体系的必然选择。

二、福建省医养结合现状

(一)多种模式并存发展

近年来，福建省采取多种措施，着力推进医疗与养老的融合，使多种医养结合模式并存发展，目前最主要的有三种模式：第一种是“内设式”医养结合模式，即在有条件的养老机构内设医疗部门，为养老人员提供一些基本医疗服务，采取该模式的主要有福州市社会福利院、福州金秋老人护理院等；第二种是“合作式”医养结合模式，即养老机构与医疗机构开展多种形式的合作，实现医疗资源和养老资源的无缝对接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三种是“转型式”医养结合模式，即鼓励经济效益不佳的基层医疗机构开展养老服务，转型发展为医养结合机构，从而满足老年人的养老需求和防治需求，如福州市第六医院转型发展为老年医院。

(二)医养结合政策体系开始构建

近年来，国家和各级政府都纷纷出台各项政策，并召开具体会议来支持医养结合的发展。福建省政府也根据地区实际情况出台了相关政策：2017年，福建省出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出了构建医养结合模式的规划要求；2018年福建省卫健委确定33个单位为第二批省级医养结合试点单位；2019年12月，福建省卫健委了相关指导意见，明确了从人才、资金等方面来提供保障，推动医养结合的发展。

(三)医疗结合落实效果欠佳

在各项政策的推动下，福建省的养老机构纷纷进行医养结合型转型和构建，目前福建省的医养结合型机构占比已经高达92.2%。但实际运作中，这些医养结合机构中只有4.4%的机构在内部独立设置了具有看诊功能的医疗部门；有一部分医养结合机构只是内设了简易药房，并没有看诊功能；还有三分之二的养老机构只是和医疗机构签订了合作协议，实现了表面上的“医养结合”，实际上并没有医疗作用。总之，福建省的医养结合落实效果与设想中的有较大差异，远远不能满足老人的医养需求。

三、福建省医养结合养老模式发展面临的困境分析

(一)专业人才匮乏

据统计现今福建省入住养老机构的人数有五万多人，按照较为理想的配置比例计算，护理人员应达到一万人左右。然而目前福建省的养老护理人员只有九千多人左右，护理人员配置不足且大部分护理人员为外来进城务工人员，并不具备专业的护理知识。专业性的护理人员短缺，严重影响着医养结合养老机构的服务质量。

(二)扶持政策难以落实

扶持政策难以落实已经成为制约福建省医养结合的重要因素。福建省的养老与医疗体系采用分而治之的方式，各职能部门各自为政，陆续出台了各种推进医养结合的相关扶持政策，这些政策涉及规划、医养机构设立、土地使用、财政补贴等多个方面。但是，各部门所推行的政策往往存在重复交叉之处，管理标准、可享受的优惠政策经常不一致，难以实现政策协同，大大阻碍了政策的有效落实。

(三)基层推广难

据调查，福建省的老年群体更愿意“非离家式养老”，特别是在闽南地区，大部门老人都不愿去机构养老。现今福建省的医养结合模式主要还是机构式，一般在城市进行推广，在农村等基层地区推广较为困难。基层推广的主要形式是家庭签约医生，广大居民尚未完全接受这一理念，基层地区的医养结合只能依靠乡镇卫生院和村卫生室等实现低水平的服务。

(四)医养结合支付体系缺失

医养结合要能够持续运行下去的一个重要因素就是要有能提供资金支持的医养结合支付体系。医疗保险可为医养结合服务提供方和受益方提供必要的资金支持[4]。但是根据对福建省民政厅、医保局、省医保中心等相关机构的调研显示：目前福建省的医疗保险主要覆盖医疗机构的基本医疗服务项目、药品等，并不覆盖医养结合模式中的护理服务费用。目前，福建省的大多数医养结合机构不属于医疗机构的范畴，其产生的各种医疗、护理等费用均无法享受医保报销。由于医养结合支付体系的缺失，大部分医养结合机构无法通过医保结算来为入住的老年人降低医护成本，直接抑制了对医养结合服务的有效需求。

(五)服务主体参与积极性不高

医养结合工作的顺利开展，仅凭政府的力量是很难完成的，更需要的是各方服务主体的积极参与。然而受各种因素的影响，福建省的养老服务市场中各方主体参与的积极性并不高。普通民办养老机构内设医疗机构的成本相对较高，加之缺乏相关政策的有力支持，其参与动力不足。而条件好的医疗机构由于自身医疗资源往往供不应求，因此只会把有限的医疗资源投放于常规医疗，在其内部设立养老机构的意愿和动力都不足。

四、福建省医养结合养老模式困境的原因分析

(一)医养结合复合型人才培养不足，发展受限福建省医养结合复合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，从人才培养角度来说，开设养老护理相关专业的高等院校较少，目前仅福建医科大学等少数院校有开设此专业，能培养的专业人才较少，且大部分毕业生的首要就职选择是医院，很少学生愿意去养老机构发展；第二，从从业人员本身来说，现有从事养老护理工作的人员大多为农村进城务工人员，年纪普遍偏大、学历和学习能力都不佳；第三，从养老护理职业本身来说，该职业工作环境压抑、工作强度大、薪酬不高、社会认同感低。

(二)管理主体的协调机制尚未形成，导致政策难以落实

扶持政策难以落实的主要障碍是管理主体的协调机制尚未形成。从福建省现行行政管理体制来看，医养结合主要涉及医疗卫生服务和养老服务两大领域的多个行政部门，如民政、卫健、社保等部门。各主管部门平行运行，分别在分管的领域独立地制定政策、管理资源和发挥职能，一般只对各自的上一级部门负责，缺少部门间的横向沟通和整合，尚未形成有效的协调机制，难以实现政策的协同，导致各项扶持政策落实困难。

(三)传统养老观念根深蒂固，导致基层推广困难

受传统养老观念的影响，福建省特别是农村地区的老人对养老机构非常排斥，对“非家庭养老模式”存在诸多误解，觉得养老机构是儿女不孝和孤苦无依的代名词，因此即使疾病缠身、生活无法自理也不愿意入住专业的养老机构。传统养老观念根深蒂固，导致医疗结合在基层推广很难。

(四)医保政策相关规定不完善

根据医保政策的规定，医养结合型机构只有纳入医疗机构的范畴，才有资格享受医保报销政策。目前福建省的部分医养结合机构还不具备医疗资格，不属于医疗机构的范畴。有一些医养结合机构虽然具备医疗资格，但是由于医保规定未能纳入“医保定点”，其提供的各种医疗服务无法纳入医保结算范围。少数医养结合机构提供的医疗服务虽纳入医保结算覆盖范围，但是其提供的医疗养护服务大都不在医保支付范围内。

(五)优质医疗、养老资源匮乏，医养机构参与医养结合动力不足

目前，福建省拥有的养老机构中真正具备医疗服务能力的只占两成，医养机构参与医养结合的动力不足最根本的原因在于优质的医疗、养老资源不足。养老服务属于微利项目，对于大部分普通养老机构而言，优势养老和医疗资源均匮乏，在缺乏政策和资金支持的情况下是难以承担内设医疗机构所需的高运营成本的。而有条件内设养老机构的三级综合性医院却因医养结合项目经济效益低下，因此内设养老机构的动力不足，倾向于把有限的优势医疗资源投放于有经济效益的常规诊疗项目。基层医疗机构医疗因为优势医疗资源相对匮乏，诊疗护理水平较低，资金和能力都有限，难以内设养老机构或者为合作的养老机构提供高质量的医护服务。

五、推进福建省医养结合养老模式发展的对策

(一)建立专业人才培养机制

1.加快培养专业性照护人才。鼓励福建省的高校、职业院校设立养老护理相关专业，设立对此专业学生的入学补贴。同时，引导学校和医养结合养老机构之间签订产学合作协议，定向培养，打开人才培养与输送的通道。

2.设立在职人员入职补贴制度。可对在职人员给予岗位津贴，通过提高养老护理岗位的薪酬水平来吸引更多的人才加入护理行业。

3.建立在职人员长效培训机制。为在职人员提供各种形式的继续教育、在岗培训等服务，通过分级培训，线上、线下多种培训手段结合，进一步提高其从业素质。

(二)建设整体性行政管理体制，促进医养结合政策的有效落实

建立整体性行政管理体制是实现医养结合从理念走向实践的重要保证。医养结合的管理体制并非是单纯的卫生部门与民政部门的“混合”，而是要做好顶层设计，建设一个各管理部门能够长效配合的协作体系。从福建省层面来讲，首先要建立一个牵头部门作为部门间的决策中枢，负责统筹规划医养结合工作，制定统一的标准规范；其次，要明确界定各管理部门的职责范围，防止在管理上产生重叠和缺位；第三，建立部门间横向协调机制，特别是要建立民政部门和卫生部门间的横向沟通机制，做好信息共享和互通，以促进医养结合政策的有效落实。

(三)发展多元医养结合养老模式促进养老观念转型

发展多元化的养老模式可以让民众对医养结合养老模式有一个全新的认识，更新公众的养老观念。目前福建省的医养结合模式还是以机构式为主，但是大部分老年人倾向选择非离家式养老，因此医养结合养老服务如何送至社区乃至居民家庭中仍是工作重心。对此，福建省应采取分类扶持的办法，重点发展家庭和社区模式。首先，继续推进医养结合家庭模式，进一步推广“家庭医生”签约制度，推进家庭病床制度的落实，使老人在家养老的同时可以享受专业的医疗服务。其次，大力推进医养结合社区模式，可以社区为单位建设养老院，然后由基层医疗机构承接社区养老院的常规诊疗服务。总之，通过发展多元化的医养结合养老模式，以促进民众养老观念的转型，促进其在基层的推广。

(四)完善医保支付政策，试点长期护理保险制度

篇（4）

细化社会养老服务体系内涵

本市自“十一五”以来，着力构建“9073”养老服务格局，迄今已形成了以居家为基础、社区为依托、机构养老和医疗服务为支撑的社会养老服务体系。这一体系还存在着有效供给不足，社会、市场等多元主体参与积极性不高等突出问题，亟须进一步厘清政府、社会与市场在社会养老服务供给中的责任边界。修订草案根据政府、社会与市场的不同功能定位，对社会养老服务体系的内涵予以细化，明确要求政府将基本养老服务纳入基本公共服务体系，以体现政府“保基本、兜底线”的作用，提供方式既可以是政府直接供给，也可以采取购买服务等方式;同时，完善政策措施，扶持社会力量提供公益性养老服务，支持企业提供市场化的养老服务，满足老年人多元化、多层次服务需求。

完善老年人长期护理保障制度

老年人特别是失能、患慢性病老年人的长期护理是本市应对人口老龄化所需面临的突出问题，具体表现为失能老年人数量剧增、长期护理供需严重失衡、护理成本居高不下等。目前，德国、日本等发达国家主要通过建立个人、雇主、政府三方分担缴费的社会保险形式，并配套相应的评估、支付和服务保障制度解决这一问题。本市也相继开展了一些有益的制度探索，主要包括民政部门实施的社区居家养老服务，卫生计生部门实施的以机构护理、社区护理、居家护理为组成部分的老年护理服务，以及人保部门实施的“高龄老人医疗护理保障计划”。上述制度的实施对缓解本市老年人长期护理需求起到了积极作用，但在实际操作中还存在着服务对象覆盖有限、筹资支付水平偏低、评估标准不统一等问题。修订草案着力发挥立法的引领和推动作用，对长期护理保障制度作了制度性规定，要求人力资源社会保障、民政、卫生计生、财政等部门应当完善老年护理筹资、评估、支付、服务等体系，逐步建立并完善符合本市实际的老年人长期护理保障制度。

建立统一的老年照护需求评估制度

目前，在老年照护需求评估方面，本市民政、卫生计生、人保等部门分别在各自系统内开展了社区居家养老、机构养老，老年护理医院，高龄老人医疗护理等领域的需求评估工作，形成了三套评估体系，这些实践探索积累了有益的经验，但总体上仍存在着标准之间缺乏有效衔接、老年人重复接受评估、服务转介机制不畅、政策及资源碎片化等问题，致使老年人服务需求与现有养老服务资源之间难以实现有效匹配。修订草案创新养老服务供给机制，建立统一的老年照护需求评估制度，按照全市统一的标准对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，以确定照料护理需求等级，作为其享受相应的照料护理服务的依据;对其中高龄、无子女的老年人予以优先保障，对经济困难的老年人给予适当补贴。

合理布局各类养老服务设施

随着老年人口的快速增长，养老服务设施建设用地紧张、总量不足、结构不合理、设施落后等问题较为突出。为从源头上加强规划指导和调控，修订草案明确规定市民政部门会同市规划国土资源部门，根据本市人口、公共服务资源、养老服务需求状况等因素，组织编制全市养老服务设施布局专项规划，合理布局各类养老服务设施，经市人民政府批准后，纳入相应的城乡规划。区县人民政府负责养老服务设施布局专项规划在本行政区域内的推进落实。

加大社区居家养老服务供给和资源整合

本市承担社区居家养老服务的机构或设施主要为社区老年人托养机构、助餐服务点、助老服务社等。这些机构和设施，目前主要以政府兴办运营为主，社会和市场的参与度还有待提高，资源分布较为分散。结合老年人对社区养老服务的强烈需求，亟须加大供给和资源整合。为此，《条例（修订草案）》在以下几个方面，做出了规定：一是创新社区居家养老服务的供给方式，包括购买服务、委托运营等;二是对社区中各类为老服务资源加强统筹与整合，通过社区综合为老服务平台，方便老年人就近获取多样化的社区综合服务;三是发挥养老机构的资源辐射作用，利用其自身设施和服务资源，为社区老年人及其家庭成员提供相应的延伸服务;四是规定了家庭照顾者支持措施，为失能老年人的家庭提供临时或短期托养照顾、技能培训、扶助器具租赁等服务;五是制定完善家庭养老支持政策，为家庭成员照料老年人提供帮助，鼓励家庭成员与老年人共同生活或就近居住。

篇（5）

〔关键词〕

公共治理；医养融合；保障机制；网络组织

〔中图分类号〕D632.2〔文献标识码〕A〔文章编号〕2095-8048-（2017）01-0114-07

医养融合是指整合医疗资源和养老资源，将老年人的医疗服务和基本生活照料相结合的养老模式。2013年国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》及《关于促进健康服务业发展的若干意见》后，医养融合模式正式开始进入公众视野。四川省于2015年制订出《养老健康服务业发展规划（2015-2020）》，明确了四川省医养融合养老模式发展的目标与规划。成都市在四川省内较早出台了医养融合相关政策，成都市人民政府2015年出台《关于加快养老服务业创新发展的实施意见》明确指出要推进医疗卫生与养老服务相结合、推进机构医养融合、推进医疗卫生资源进入养老机构、推进社区医养融合、推进医疗卫生服务进入高龄老人家庭、强化社区老年医疗居家服务功能。

医养融合作为一种新的合作治理模式，涉及多部门多领域的跨部门决策及跨行业资源整合。从目前的医养融合相关政策来看，指导性意见较多，明确的方案设计、实施办法较少；对医养融合中现存的如多头领导、医疗机构缺乏合作动力等问题尚缺乏具有操作性的政策支持。多部门合作缺乏统一的协调与监督主体，将直接影响“医”“养”资源的互通。鉴于此，从公共治理视角探索成都市医养融合养老模式，具有重要的理论与现实意义。

一、医养融合研究现状综述

针对人口老龄化发展趋势及其对经济发展、老年人健康所带来的影响，世界卫生组织于1987年首次提出“健康老龄化”的概念，并于1990年把“健康老龄化”作为应对人口老龄化的发展战略，认为“健康老龄化”不仅是一种医疗保健目标，更有丰富的社会文化内涵，应从社会学的角度加以诠释〔1〕（邬沧萍、姜向群，1996）。国内关于医养融合的研究是在“健康老龄化”理念的推动下开始的，诸多学者从社会学角度关注老年人健康状况与养老模式之间的关系。郭东、李惠优等学者（2005）引入“医养结合、持续照顾”理念，提出通过医疗和养老机构间的多方式结合，实现资源共享和优势互补〔2〕。社会学和人口学领域的学者们也为此做了大量的研究。高慧鸽，钟悦文 （2010）指出机构养老发展不够成熟，机构建设尚未完善〔3〕。王荣欣，秦俭等 （2011）认为老年人对社区卫生服务的需求是多方面的，包括医疗照顾、上门医疗服务等〔4〕。政府出台医养融合模式相关文件以后，学者开始致力于对医养融合模式的探索。唐钧 （2016）将医养融合模式看作一个整体，要追求整体效应，就必须先使两个“部分”――医疗和护养，充分地分化，使整体大于部分之和〔5〕。

西方学者对医养融合的研究主要基于养老服务中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英国学者针对老年人口养老、医疗需求提出的一个概念。学者Henk N.和Philip C.B. 认为，整合照料是针对具有相似需求或问题的群体提供多方位、全面的一套计划详细、实施落实的服务和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通过进一步研究，指出“整合照料”是一个蕴含多层次内容的复杂概念〔7〕。国外学界普遍认为“整合照料”分为三个层面：体系层面、机构层面和个人层面。Hudson B （2002）针对机构层面，指出养老服务机构内部或机构间的分工协作来实现整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理欧盟九国整合照料各个领域的落实情况〔9〕。Caroline （2003）通过两个机构之间整合资源的案例分析，发现结构性的整合能够有效地将分割、破碎的体系转变成一个具有示范效应的服务规划和供给系统〔10〕。著名的PACE计划是美国医养融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等认为，PACE服务最大的优点就是整合了经济支持，疾病诊疗和长期照料服务，能使脆弱的老年人在社区得到家庭照顾，同时节约成本〔11〕。但同时PACE也面临着挑战：需要前期大量的投资；未能吸引中等收入群体；初级保健医生的选择和社区医生的参与不足；资金支持和技术支撑力度不够〔12〕。

综上，目前国内的研究主要偏重于医养融合机构服务内容和服务模式，针对医养融合网络组织的互动、合作机制的研究尚少。国外的研究则对于机构间的分工协作以及资源的整合方面提供了一定借鉴。

本文基于公共治理的视角，通过案例分析的方法对成都市典型医养融合机构――成都市慢性病医院进行分析，重点考察其医养融合的合作机制――要素、特征及存在的问题，进而提出了促进医养融合的合作保障机制――资源配置机制、监督评价机制以及风险共担机制，特别是明确了政府在这一多主体协同治理模式中的角色定位和治理职责。

二、公共治理视角下成都市医养融合实践及问题分析

成都市慢性病医院是一所集医疗、预防保健、康复、科研教学为一体，以老年病、慢性疾病的治疗康复为重点的专科医院。作为成都市医养融合机构的先行者，该医院医养融合模式主要包括三种渠道（见图1）：一是医院开展与其他基层社区合作，并由医院组建专业医疗团队，定期进入合作社区提供老年人的医疗咨询与指导、健康知识宣传以及部分健康档案管理等服务，形成一条双向转诊的绿色通道。二是医院自身提供老年人的医疗与照护服务，在医院内部涉及医养融合的科室有宁养中心、康复医学科、临终关怀科等。三是基于对老年病慢性病等疾病的医疗和老年人照护的经验，成都市慢性病医院还专门开展对老年人照护的护工及管理人员培训，并由成都市政府为其增挂“成都市老年服务示训中心”，以带动培养更多的老年人医疗和健康护理专业人才。

公共治理视角下医养融合养老模式是政府部门、医疗机构、养老机构、社区及个人等多主体参与的治理模式，政府在多元化的治理体系中既担负管理社会事务的责任，也承担提供基本公共服务的责任，同时，治理体系中还涉及医院、养老机构、社区及其他社会力量等主体的自治〔13〕。

（一）以政府为中心的服务提供者之间的合作

目前政府对成都市慢性病医院医养融合模式的监管分属两个主管部门：医疗卫生由成都市卫计委直接监管，而养老主要由成都市民政局监管，在护工资质认定以及与社区、养老机构合办养老时，监管主体就是民政局和人社局。

多部门管理仍然体现为碎片化的部门分割式管理，没有形成统一的公共治理体系。治理理论认为政府的能力和责任不在于政府的权力大小，也不在于政府的命令或者政府权威的运用，而在于政府能够运用新的工具和技术对公共事务的解决进行一定的控制和指引〔14〕。在政府部门的监管下，医院、社区、养老机构及其他社会力量共同提供养老服务，政府在这样的治理体系对各个服务提供者进行一定的控制和引导，但目前成都市医养融合模式中医疗卫生与养老分属不同的监管部门，互不干涉，人、财、物、技术及信息等资源投入也没有完全整合。另一方面，非盈利组织和公民尚未真正进入公共治理，虽有部分私营机构参与提供公共服务，但尚未形成政府主导的，普通公民、社区以及医养融合机构之间相互合作的四位一体局面。

（二）由政府监管的资金筹集方式融合

成都市慢性病医院运作资金的筹集渠道主要包括政府补贴、慈善机构募集以及机构自身运营收益等。第一，政府方面。成都市慢性病医院的医疗卫生服务资金的5%来源于政府，但医养融合模式尚未得到政府的专项资金；在护工培训方面，医院曾得到发改委的一次性配套资金250万；其余的财政补贴主要以基本医疗保险对老人基本医疗和养老服务进行补贴的形式。第二，慈善机构方面。2014年成都市慢性病医院携手成都市市慈善总会，成立以“成都市慢性病医院”冠名的爱心助老基金，向社会募集基金用于助老、助医等慈善项目。第三，机构自身运营方面。一方面，医院日常通过提供有偿的老年人卫生医疗服务获得收益。另一方面，该医院拥有一套完整的护工培训体系、管理标准以及收费标准。当老人进入医院后，首先按照ABCDE五个等级对老人的能力进行评估，然后根据不同的等级对应不同的服务内容，并根据不同的服务内容采取不同的收费标准。

然而，资金、机构硬件设施以及专业人才的稀缺，使医养融合服务受到一定限制。成都市慢性病医院目前已签约社区40余家、养老机构10家，但目前社区真正开展服务的只有11家。由于医疗人员、护理人员有限，成都市慢性病医院面临专业人才匮乏的问题，再加上医院本身硬件设施不足，医院“走出去”的进程受到一定制约。医疗团队一方面要满足医院自身的医疗服务需求，另一方面还要兼顾在社区开展的老年人医疗和护理服务。即使已经形成互惠稳定的网络组织结构，网络组织服务的规模仍以其自身的条件为基础。服务规模若超出医院本身承受能力的范围，开展医养融合养老服务的效果必然受到影响。从现有筹资方式来看，机构自身运营收益是成都市慢性病医院的主要资金来源。针对护工培训或者医疗卫生服务领域的政府补贴只停留在一次性补贴或者小数额补贴的状态，政府尚未形成持续、配套的医养融合专项资金体系；而慈善机构募集资金还难以满足医院发展的需求。因此，成都市慢性病医院目前面临硬件设施如床位、 病房以及专业人才匮乏的问题。

（三）基于信任、互惠、稳定的网络合作组织

与基层社区的合作，是成都市慢性病医院构建医养融合产业联盟的一部分。成都市慢性病医院在社区基层的医养融合服务多是通过与专业居家养老服务中心签约的方式实现的，医院组建包含医生、护士、药师等在内的专项团队，平均每周一次深入社区开展医疗服务，服务内容包括健康知识、健康讲堂、健康咨询、部分健康档案管理等；同时也在养老机构内开展一些康复指导、用药指导、营养指导等。这样的三角合作模式使政府、医院、老年人、社区或养老机构之间构建起基于信任、互惠且稳定的网络组织结构。（见图2）

公共治理的网络方式强调声誉、信任、互惠以及相互依存，政府只是影响组织中任务进程的行动者之一，其权力并没有在组织中产生较大的影响力〔15〕。成都市慢性病医院目前真正合作运转的只有11家，合作方式以提供简单的医疗、用药指导为主，政府公共治理体系下所承担的公共养老服务职能收效甚微，医养融合机构与社区、养老机构之间、政府与医养融合机构之间的相互依存程度不甚明显，资源的相互交换程度较低，网络组织成员之间有效的协商和持续互动机制尚未建立起来。

（四）网络组织成员共享合作的价值

成都市慢性病医院建立起的医养融合养老服务体系，一方面走进社区帮助老人开展健康咨询、健康讲堂，这本身就是一件利国利民的好事。另一方面，合作也为医院建立起双向转诊绿色通道，虽然对基层社区老年人的各项服务都是免费提供的，但对医院来说既是培育市场的行为，又为其扩大了声誉及品牌效应。对社区来说，与医院的合作满足了社区为老年人提供更好的生活环境的需求。对合作的养老机构来说，与医院的合作有助于提高其自身的服务水平和服务质量。而对老年人来说，医疗服务的需求与日常照料的需求同时得到满足，提高了老年人的生活质量。这种共享价值与收益形成了合作网络的重要基础。

作为公立医院，成都市慢性病医院比私立医疗机构更容易得到政府的政策、资金、信息、对外合作及技术等支持，也更容易得到消费者的认可。即便如此，该医院依然面临护工资质认定、病房扩建、土地审批及消防等障碍问题，更不用说其他私营的医养融合所面临的诸多沟通困难。合作机构间尤其是公共部门与私营机构间共享价值的构建依然是问题所在，进而影响到医养融合的进程。

成都市慢性病医院医养融合合作实践及问题分析表明，成都市医养融合机构目前存在行政管理碎片化、跨部门管理协调不足，资金支持及专业人才匮乏，组织间信任及互动机制缺失等问题。要化解目前高龄、失能和空巢等特殊老龄群体面临的养老难题，必须立足地方特色，改变 “医”“养”分离的养老现状，积极探索具有地方特色的养老模式，推进地方政府公共治理方式的创新，促进社会保障服务的均等化。因此，建立基于多元主体共享参与，促进医养融合发展的三个保障机制――资源配置机制、监督评价机制和风险共担机制，将有助于成都市医养融合养老服务模式的可持续发展。

三、促进成都市医养融合发展的保障机制构建

（一）建立资源配置机制

医养融合模式实质上首先是一种资源的配置模式，以实现经济、信息及成果等资源的合理流动与高效运营。

1.经济合作机制。从医养融合模式的公共服务性质出发，政府首先需要提供基本的资金保障，采取“政府+社会+个人”三方筹资模式。在医院与养老院之间需设有一个缓冲地带，建立医养融合养老模式发展专项基金或设立养老基金会，鼓励引导银行的信贷支持（见图3）。

对新办的医养融合机构的各类税收优惠政策进一步细化、量化、可操作化。卫生、社保、民政和老龄等政府职能部门需加强横向联系，建立相对集中的、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构。医养融合服务需要纳入医疗报销体系，确保医保费用预算指标合理增长，加大对慢性病、大病费用的支付额度。同时，加大引入第三方筹资，并对第三方机构的准入条件和责任进行明确划分。国土、住建等政府职能部门应该推进医养融合机构用地的专门化，为其发展扫除用地障碍。实现医养融合机构间人员、技术、服务流通化。

2.信息共享机制。现代信息技术为医养融合模式的发展搭建了良好的合作平台，探索将养老机构内及附近社区老年健康档案上传至“云端”，为机构内的老人、周边社区和家庭提供日常生活管理、健康咨询、健康管理、紧急救助等服务。

为提高社区医养融合养老服务模式的效率，卫生系统应对老年慢性病患者建立健康档案，逐步完善养老基本信息和医疗健康信息，并与其他系统对接，组建医养融合服务信息库，以便医疗机构面向签约养老机构开展远程会诊、监护、诊断，实现病历及健康档案等信息的共享，真正建立起双向转诊和远程医疗合作模式；相关机构应建立市场化运作机制，搭建健康养老商业化平台，针对居家点分散、服务多元化、行业专业化的特点，利用高效、易整合的网络，实现线上营销、定制、支付等服务，高效分配线下专业化、多元化服务等。通过对老年人身体情况的实时跟踪，实现专家资源的共建共享。（见图4）

3.成果共享机制。收益与责任并存，只有成果共享，才能有效实现责任共担。目前成都市医养融合事业亟待大力建设发展，打破单一运营模式，构建网络式或联盟经营机制，实现多方参与，共赢共享，从而实现将优质服务输送给老年人口，保障老年人老有所养、老有所医、老有所乐的目标。

（二）建立监督评价机制

上海市的医养融合工作是由卫生和民政两个部门共同推进，统一由市社会养老服务体系建设领导小组统一领导。成立专门的领导小组将有利于明确责任主体，而成都市目前建立了健康服务领导小组，涉及40多个工作部门，医养融合只是其领导小组的工作之一，尚未成立专门的领导小组，因此政府监管部门对医养融合项目的推进效果尚不明显。

医养融合行业目前基本依靠行政命令进行资源调配及行业管理，而法律手段及其他间接的市场管理手段缺乏。通过法律将医养融合产业的资源调配、行业管理进行明确规定，必要时采取法律手段进行管理。同时，对政府各职能部门的监督和评价职责进行明确划分。卫生部门、民政部门、人社部门等政府职能部门，在明确分工各司其职的基础上形成一套连续、规范的监督评价体系。建立起第三方监督评价体系。一方面，由社区、街道、居委会和社区老年人协会对医养融合服务的提供者进行监督，发现存在的问题，及时向相关的管理部门进行反馈。另一方面也应建立起第三方社会机构的专业评估标准，对医养融合服务的效果、效率进行服务质量评估。支持成立养老服务行业协会，促进养老机构的健康发展。

（三）建立风险共担机制

一方面，鼓励商业保险机构设计开发适合医养融合行业的商业保险，如护理险、健康寿险、意外险等险种，发挥其风险分担作用，减小老年人的支出压力，降低医养融合机构运行成本，从而减轻社会保障压力。另一方面，建立和完善责任追究机制。在医养融合模式中各主体明确其职责，做到分工明确，对每一环节严格实行问责制，明确责任追究的主管机关和追究程序，分级、分类别追究不同人员的责任。无论哪一环节出现问题，都有相应主体承担责任，避免出现责任推诿，也减少因责任划分不明确造成的经济成本，实现风险共担。

传统的居家养老模式决定了我国未来医养融合的发展将更加偏重于基于社区的多元服务网络组织的建立。这些网络组织将得益于以政府为中心，各利益相关者共同参与的协作治理理念及高效的治理工具的运用，从而确保包括居家养老和机构养老在内的每个老人都能得到专业化、标准化和个性化的整合的养老服务。

〔参考文献〕

〔1〕邬沧萍，姜向群.“健康老龄化”战略刍议〔J〕. 中国社会科学，1996，（5）.

〔2〕郭东，李惠优，李绪贤，官计彬. 医养结合服务老年人的可行性探讨〔J〕. 国际医药卫生导报，2005，（21）.

〔3〕高慧鸽，钟悦文. 我国养老机构发展中存在的问题及对策分析〔J〕. 决策探索，2010，（3）.

〔4〕王荣欣，秦俭，汤哲. 我国老年人医疗服务现状及医疗服务需求〔J〕. 中国老年学杂志，2011，（2）.

〔5〕唐钧. 关于医养结合和长期照护服务的系统思考〔J〕. 党政研究，2016，（3）.

〔6〕Henk N. & Philip C. B. Integrating services for older people： A resource book for managers 〔M〕. Dublin： European Health Management.

〔7〕Jan Reed et al. A literature review to explore integrated care for older people 〔J〕. International Journal of Integrated Care， 2005， 5（14）：pp.1-8.

〔8〕Hudson B. Interprofessionality in health and social care： the' Achilles' heel of partnership 〔J〕.Journal of Interprofessional Care， 2002，16（1）：pp.7-17.

〔9〕Leichsenring K， Alaszewski AM， editors. Providing integrated health and social care for older persons 〔M〕. A European overview of issues at stake. Aldershot： Ashgate， 2004.

〔10〕Caroline Glendinning. Breaking down barriers： integrating health and care services for older people in England 〔J〕. Health Policy， 2003， 65：pp.139-151.

〔11〕Hong-Ting Chan， Shih-Jung Cheng， Hwei-Jeh Su. Integrated Care For The Elderly In The Community 〔J〕. International Journal of Gerontology， 2008， 2（4）：pp.167C171.

篇（6）

一、问题的缘起

党的十报告提出，要“积极应对人口老龄化，大力发展老龄化服务事业和产业”。十八届三中全会提出，要“积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”。十八届五中全会再次指出，要“促进人口均衡发展，坚持计划生育基本国策，全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策，积极开展应对人口老龄化行动”。十及历次全会精神表明，我国政府高度重视人口老龄化问题，老龄化作为我国当前及今后一个重要的社会发展特征，如何有效应对对促进我国经济社会的良性发展和全面建成小康社会具有重要的现实意义。

针对人口老龄化对我国经济社会发展的影响，学术界、政府相关部门及各级智库均对此进行了全面深入的研究分析探讨，研究成果非常丰富。其中，“人口红利”衰竭、“未富先老”等观点以及如何调整完善我们现行的人口和计划生育政策、加快社会保障制度、医疗卫生体制改革等问题一度成为学界争论关注的焦点，这些研究成果对推动我国政府有效应对老龄化挑战，解决老龄化引发的一系列问题起到了积极的作用。

根据国家老龄委的预测，2013-2021年是我国老龄化快速发展的阶段，届时将年均增加700万老人；2022-2030年是老龄化急速发展阶段，届时将年均增加1 260万老人，接近当前的2倍；2040年前后，我国将进入超级老龄化阶段。人口老龄化发展的严峻态势迫切要求我们必须有效开展应对人口老龄化行动，实施积极的老龄化社会政策。“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，如何有效应对老龄化带给我们的诸多挑战，对我国全面建成小康社会这一奋斗目标是一个巨大考验。

二、当前我国人口老龄化发展的现状和特征

我国人口老龄化发展的特征主要体现在以下五个方面。

（一）老年人口数量庞大，高龄、独居空巢、失能半失能等弱势老年人口增长较快，照料养老的需求不断增大

根据民政部《2015年社会服务发展统计公报》，截至2015年底，我国60周岁及以上人口2.22亿，占总人口的16.1%，65周岁及以上人口1.43亿，占总人口的10.5%，其中2.22亿的老龄人口使我国成为世界上第一个老年人口突破2亿的国家。此外，高龄老年人口以年均增长100万的态势上升到2 400万；失能半失能老年人口增长到3 500万；我国老年人口慢性病平均患病率为74.80%，目前有1.4亿的老人患有至少一种慢性病；部分大城市老年人空巢率高达70%，①慢性病老年人和空巢老年人规模持续上升，均已突破1亿大关。“银发潮”不仅对我国的养老服务体系建设带来严峻挑战，而且对我国经济、社会、政治、文化和生态建设等诸多方面发展都产生了深远影响。

（二）人口老龄化发展速度快，老年人口增速全球第一

从人口增速来看，我国已属于人口增速最慢的国家之一。“六普”数据显示，同2000年第五次全国人口普查的12.66亿人相比，十年共增加7 390万人，增长5.83%。平均每年增加739万人，年平均增长率仅为0.58%。我国已进入低出生率、低死亡率的阶段，人口的红利期已经结束。如今我国人口的增速已非常缓慢，如果低生育水平持续下降至2027年，我国人口将转为负增长。而从老年人口的数量和速度发展来看，我国已居全球之最。根据中国老龄委和联合国人口基金会等方面的预测，到2025年前后，我国60岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%，65岁及以上老年人口比例将达到14%左右，进入到深度老龄化社会。到2050年时，中国60岁及以上老人将达36.5%，高于美国等大部分发达国家。也就是说，从2000年进入老龄化社会算起，西方发达国家经历的上百年的人口老龄化进程，而我国也许将仅用25年左右的时间来完成。如此迅猛发展的人口老龄化进程，对我国政府的财政投入能力、社会保障制度建设及其他相关政策体系构成了严峻挑战。

（三）未富先老、未备先老，应对老龄化的能力建设受到极大制约

一个国家应对老龄化的能力与其经济社会发展水平密切相关。从绝大多数发达国家进入老龄化社会的情况来看，人均国内生产总值一般都在5 000-10 000美元或更高水平，而我国在2000年进入老龄化社会时，人均国内生产总值刚刚超过1 000美元。也就是说，我国是在一个经济社会发展的较低阶段进入老龄化社会的，所以，“未富先老”和“未备先老”的特征非常突出。未富先老的国情，使得我们面临着社会保障体系不完善、保障水平不高、养老事业投入不足等问题，应对老龄化的能力建设迫切需要我国加快构建科学系统完善的社会政策体系予以支撑。

（四）城乡发展不平衡，农村养老问题十分突出

我国老龄化发展趋势总体呈现出城乡倒置的现象，即农村老龄化程度更高。“六普”及相关数据表明，目前我国农村人口老龄化的程度比全国的平均水平高出两个百分点，即农村人口老龄化水平远高于城镇。农村地区的失能比例高于城镇地区，整体上城市老年人口中生活失能的比例为2.45%，而农村老年人口失能比例则高达3.32%。此外，由于农村老人普遍缺乏稳定的收入来源，养老保险金领取的水平还较低，导致老年贫困问题尤为突出。同时，农村老人特别是失能半失能老人往往得不到来自家庭或社会的有效服务和照料，部分老人患严重疾病或丧失生活能力得不到及时治疗，使得农村人口老龄化问题尤为突出。

（五）家庭规模小型化，家庭养老功能弱化

计划生育作为我国的一项基本国策，在改革开放三十多年的历程中，对人们的生育意识和理念产生了深远影响，对控制我国人口数量发挥了重要作用。但同时受计划生育政策的影响，家庭规模呈现日趋小型化趋势，“四二一”结构模式的家庭日益普遍。家庭规模小型化直接导致家庭的养老功能不断弱化，家庭传统代际支持的能力逐步削弱，居家养老模式面临着如何加强和创新的问题。

三、人口老龄化的挑战及机遇

人口老龄化对我国经济社会发展带来了一系列严峻挑战，主要表现在以下几个方面。

第一，对就业结构和产业结构的影响。人口老龄化在改变人口结构的同时，也改变了劳动力的供给结构，导致适龄劳动人口大量减少。此外，对我国传统的依靠廉价劳动力和低附加值产品的发展模式带来较大影响，倒逼我国的产业结构尽快实现转型升级。

第二，挑战我国医疗卫生服务及健康管理体系。目前，我国老年人口中有近4 000万失能和部分失能老人，老年人口慢性病平均患病率为74.80%，有1.4亿的老人患有至少一种慢性病。由于医疗资源短缺和分布不均衡，医疗保障体系不健全，老年人的医疗卫生服务需求不能得到有效及时的保障，对我国的医疗卫生服务和健康管理体系建设提出新的课题。

第三，养老服务模式的挑战。老年人不仅需要得到生活照料，还需要得到精神慰藉和医疗卫生服务，需求叠加的趋势越来越明显，对传统养老模式和理念提出了挑战，迫切需要为老年人提供医养结合的服务。

第四，对社会保障体系建设的挑战。人口老龄化程度的加深，使老年人的公共支出急剧增长，尤其是养老、医疗保险基金支出压力越来越大。此外，家庭规模的小型化也导致对养老服务需求大幅攀升，养老服务供给的压力与日俱增。“十三五”时期，能否为快速发展的人口老龄化、高龄化做好养老金制度的财务准备并保持长期精算平衡，能否为老年人医疗养老服务需求提供足够的人力资源，是我国将要面对的一个严峻挑战。

第五，对人口及计划生育政策的挑战。迅猛发展的人口老龄化态势，使我国老年人口的比重目前高于世界平均水平，劳动年龄人口开始绝对减少，目前，这一状况有进一步加剧的趋势，这对我国的人口均衡发展战略和全面建成小康提出了新课题。目前，为应对这一局面，我国已开始全面实施两孩政策，“十三五”时期，如何在促进人口均衡发展的基础上，适时调整计划生育政策、适时实施延迟退休政策等，对完善人口发展战略、保障国家人口安全是一个全新的问题。

当然，人口老龄化也蕴藏着巨大的发展机遇。人口老龄化将促进老龄产业的发展，老龄产业也被称为“银色产业”，“银色浪潮”的到来，使得老年群体的衣、食、住、行、乐、医等各方面需求快速增加，只有大力发展以老年服务业为主导的老龄产业，才能更好地满足老年人口对这些产品和服务的需求。老年服务业的大发展，相应地也会提升对劳动力的需求，将为社会创造大量的就业机会，改变现有的就业结构，进而形成更多新的经济增长点。

四、实施应对老龄化的社会政策的对策建议

为应对日益严峻的人口老龄化态势，我国政府坚持民生导向，不断调整完善人口政策及其他各项社会政策，取得了良好的社会效益。“十三五”时期，要有效应对严峻的人口老龄化态势，不仅需要加强现有社会政策制度体系建设，更需要对一系列事关民生的社会政策予以创新，需要从以下三个方面考虑。

（一）构建以社会救助为保底层、社会保险为主体层，以企业（职业）年金和商业保险为补充的多层次社会保障体系

健全完善的社会保障体系是有效应对人口老龄化的最重要的制度安排。目前，必须在以下方面取得突破。

一是优化基本养老保险和医疗保险制度。当前，要加大城乡统筹的力度，提高统筹层次和保障水平。逐步做实养老保险个人账户，实现职工基础养老金全国统筹。根据经济社会发展实际，合理确定养老保障水平，建立综合考虑收入增长、物价变动等主要因素的基本养老保险待遇正常调整机制，有序提高退休人员基本养老金标准和替代率水平、城乡居民基础养老金标准。出台渐进式延迟退休年龄政策，加快发展企业年金、职业年金，鼓励个人建立储蓄性养老保险，形成多层次的养老保障体系。加快城镇职工养老保险和城乡居民养老保险、城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的制度整合，全面实施城乡居民大病保险制度。

二是完善社会救助体系，健全社会福利制度。通过医疗救助、住房救助、急难救助等救助制度建设，为老年人提供必要帮扶。探索医养结合的养老模式，建立由政府主导的长期照护保险制度，将医疗护理纳入基本医疗保险支付范围，支持建立以社区医疗机构和护理院（站）为依托的基层医疗护理体系；探索社会化养老模式，打破城镇公办养老福利院与农村敬老院城乡分割现状，使老年福利事业的公共资源在城乡间能够得到均衡配置。建立高龄老人津贴制度、高龄失能老人护理补贴制度，并将所需经费列入财政预算。完善失独家庭救助政策，加大对失独家庭的经济救助和精神慰藉。

三是推进基金投资运营。划转部分国有资本充实社保基金，对社会保障基金收支平衡进行精算预测。探索建立社会保险基金投资运营制度，在确保当期养老金发放和基金安全的前提下，积极稳妥推进基金市场化、多元化投资。

四是提升商业保险的供给和服务能力。第一，支持商业保险机构针对老年人的养老保障需求开发各类适老保险产品，支持具备条件的保险机构投资养老服务产业。第二，推进发展商业健康保险。贯彻国务院办公厅印发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，鼓励商业保险机构以出资新建等方式新办医疗机构等健康服务机构，完善健康保险有关税收政策，鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，营造良好社会氛围，为发展商业健康保险提供完善的政策支持。

（二）提升基层医疗机构医疗服务和健康管理能力

应对老龄化既要满足老年人的生活需求，又要满足老年人的健康需求。不同年龄段的老年人，身体状况及相应的健康需求也有差别，需要差别对待，要依据不同的健康状况采取有效措施，做出多种制度安排，满足不同要求。基层医疗机构要针对社区的重点人群，高龄、重病、失能、部分失能以及有特殊困难家庭的老人提供定期体检，上门巡诊，建设家庭病床，进行社区护理，开展健康管理等一系列基本服务。推进在基层的医疗卫生机构和医护人员与老年人家庭建立签约服务关系，为居家老年人提供连续性的健康管理服务，并着重在一、二级医院和城乡社区卫生服务机构实施。医疗卫生服务延伸至社区、家庭，需要进一步探索服务内容、项目、收费标准等，把服务内容和流程规范化，使无论是机构助养，还是在家养老的老年人，都能够便捷地获得服务，对于符合规定的医疗费用要纳入医保支付的范围，实现医养结合的目标。

（三）建立多层次的养老服务制度体系，加快养老产业发展

篇（7）

中图分类号：C913.6 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）31-0117-03

引言

本文立足于对天津市当前养老机构现状的问卷调查，被调查的养老机构遍及天津市16个区县共158家，通过口问笔填的方式获得了157份有效问卷；除养老机构注销、新增的情况外，此次调查率达到96.9%。如下表。

论文从文献回顾出发，结合相关理论，分析定量数据和定性访谈资料，详细描述机构的数量、规模、布局、性质方面的数据和发展状况，并针对目前机构存在的服务质量低下的问题，探讨与之相关的工作人员、入住老人、投资运营、制约因素等方面的状况，预测天津市养老机构发展趋势。

一、功能分析：养老机构在养老服务体系中的地位和作用

（一）有关养老机构的理论论述

1.个人――环境关系论：入住机构是个人与环境的相互适应。个人――环境关系理论解释了老年人入住养老机构的原因。环境并不是一种静止的背景，老年人从中获取他们所需要的东西，控制着能纵的东西，适应不能被改变的条件。（霍曼，1992）要达到个人与环境的适应的话，个人或环境必须改变。住进构造特殊、有人照顾的养老机构，是改变老年人的外部环境，以达到其适应状况的一项举措。

当老年人身心方面的损害达到比较严重的程度的时候，单纯依靠家庭的设施和照料，或者社区日托中心的照料已难以达到老年人所需要的水平。所以，入住专业化机构，是许多老人及其家庭在长期照料时期，特别是后期做出的必要选择。

2.连续性理论：专业服务能满足老年人人生连续发展的需要。个体在老年期需要保持以往生活的一致性。尽管个人或环境不得不改变，但任何改变只有取得老年人的同意、适应他们的基本情况，才能符合人生发展连续性的需要；否则，不良的改变会伤害老年人的心理、情感甚至身体健康。老年人入住养老机构是人生当中一个重大的变化，对那些身心脆弱的老年人来说更是如此。

提供良好的设施和服务，才能符合老年人的生命发展历程，保持良好的身心健康和愉快的情绪；反之，则会对老年人带来巨大的伤害。养老机构根据老年人特点已经进行了特殊的建构，并为老人提供各个方面的服务，因此在机构的环境中要求老人做出反应和改变的环境压力非常小。在这种情况下极易使老年人产生无聊、消极、被动的感觉，这时候，应该从专业方面加强老人的主观性和控制自我与环境的能力。比如有的实验尝试让老年人在机构内照顾植物或宠物，使得老年人的主动性和能力得到了大大的提升。（霍曼，1992）。

3.机构养老服务：一种准公共产品。养老服务具公共产品所具备的非排他性，但由于养老服务存在着的供需矛盾，所以养老服务同时具有竞争性和拥挤性，是一种准公共产品。准公共产品的属性决定了养老机构所具有的社会属性以及政府具有承担养老服务的责任。一方面，政府有责任以财政投入的方式直接提供养老服务，尤其是在弱势老年群体的养护上；另一方面，政府有责任积极鼓励社会力量投入养老服务，促进养老服务社会化体系的建设。

4.机构发展：社会福利社会化。 “社会福利社会化”是指采用多元化和多来源的方法解决社会福利问题，将市场、企业和民间组织等纳入中国的社会福利的政策体系，用社会资源形成由家庭、企业、市场、非政府组织和国家共同组成的多元福利体系，以实现社会福利总量的最大化。

民办养老机构的出现正是社会福利社会化理论的最好实践。但是，在实践过程中，民办养老机构却面临着“社会化合作管理机制难以形成、社会化的筹资渠道匮乏、社会化的福利服务队伍成长缓慢三大困境”[1]。

（二） 养老机构在养老服务体系中的地位和作用

1.机构养老在各个社会都不是主要的养老方式，大部分老年人还是居住在原属的社区或子女的家中度过晚年生活，接受来自亲属或外部人员的居家照料，只有部分老人，特别是需要长期照料的老人会入住机构接受照料。

2.除了为自理老年人建造的公寓之外，养老机构是长期照料服务连续体的组成部分，通常是最后一个环节；（霍曼，1992）其次，机构在收住无人照料的“三无”老人方面发挥着重要作用。养老机构在养老服务体系中发挥着兜底的作用。

从系统论的角度来说，社会化养老服务体系的一端是面向年轻老人的积极老化援助服务，另一端是为即将走完生命历程的垂暮老人提供的临终服务，两端之间是与老年人失能程度及需求相对应的环节相联结的环链[2]。因为机构服务较强的专业性和专门性，在老年人健康和认知严重受损的阶段发挥着重要的作用。据美国一项统计研究表明，有25%左右65岁以上的老年人曾在养老院中生活过一段时间。（霍曼，1992）在我国，养老机构目前也是为“三无”、“五保”老人提供供养服务的主要机构。

3.在居家和社区服务尚不发达、社会服务提供缺乏的现阶段，为数不多的养老机构发挥着社会服务的支撑作用，弥补了居家服务提供的不足；养老机构还将以其专业、技术方面的优势，作为居家、社区服务的示范，发挥技术的辐射作用，带动整个服务体系的发展。

二、需求分析：天津养老机构入住情况调查

（一）入住老人基本情况

当前养老机构的入住人员中，92%的入住者都是60岁以上的老年人，还有8%非老人入住者。60岁以下的非老年人入住者包括残疾人、儿童（孤儿和随父母居住在机构的儿童）、需要护理的患病人员、临时居住的拆迁户等。

总体来看，入住老人（60岁以上）的男女性别比例为0.88：1，总体基本平衡。但机构之间入住老年人的性别比例很不均衡，有的机构的男女比例低为0.22： 1，有的机构则高为7.8：1。虽然各个机构的性别分布状况不一，较多数机构的女性比男性多一些。

入住老人中有退休金的比例是较高的，占总人数的75.2%，有71.2%的机构其入住老人有退休金的比例在70%以上；拥有医疗保险的比例也是很高的，占总人数的81.3%，有67.7%的机构其入住老人拥有医疗保险的比例都在80%以上，大多数机构（77.9%）中自费老人的比例都在30%以下。

（二）医疗服务需求突出

被调查的老人中，大多是不能自理、半自理的老人，他们都具有不同程度的身心障碍，需要进行24小时护理，或者在日常生活中进行某些帮助。不能自理的老年人最多，占40.1%，普遍存在着大、小便失禁和患痴呆症的情况；占25.2%的半自理老人在吃、穿、行走方面都需要帮助；34.6%的自理老人身体状况比较好。有45.9% 的老人对养老机构的“医疗条件”最为关心[3]。在此次针对入住老人家属、居家老人的访谈中，所有人都主张发展医养结合形式的机构。

（三）专业化水平不高

居家老年人对机构当前的服务质量印象不好，根据此次的访谈，老年人中流行着对机构的这样一种评价：“如果两个人最好别去，如果一个人，能自理的时候可以去，不能自理了，不能去。养老院的管理不是正规的。”对当前机构的管理和服务，居家老年人的评价是：“管理不行，老人在床铺上拉、尿，不能及时给你换、护理。” “那不行，条件，一看那老头老大爷，脏脏呵呵的，到那去心情不舒畅。”居家老人期待 “正规，收费合理，人员专业。”的养老机构。其中，规范的管理和良好服务被放到了对机构期望的首位。

三、养老机构发展趋势探讨

基于以上对养老机构地位和作用的论述，以及老年人的实际需求和期望，机构未来的发展应以专业化为导向，保持福利性质，加强外部监管。

（一）定位――政策支持的准公共服务机构

入住机构进行养老，对老年人和家庭来说是个重大的抉择，不仅因为他们要在思想上做好准备，而且还因为入住机构是一件需要花费大笔资金的事情。根据发达国家的经验，入住机构有可能会是一个令人“倾家荡产”的过程。此次调查的数据证明，除了少部分的商业性老年公寓外，大部分的养老机构面向的是广大靠养老金生活的中低收入家庭，以及城市“三无”和农村“五保”老人。因此，养老机构应该保持其福利性，保证广大入住对象在合理的范围内支付入住费用，保持机构的竞争性，将机构建设成为具有政策支持的准公共服务机构。

准公共服务机构的性质，决定了服务对象具有非排他性，机构之间具有竞争性。需要政府在规划上予以考虑，进行公共资金的投入，制定并实施各种优惠，在一定情况下对入住对象予以补贴，并建立良性的运行机制以实现机构之间的合理竞争。具体来说，就是要投入资金为机构配备良好的设施，提供各种优惠条件以降低机构运行成本，并引导专业人员进入机构工作，对广大入住对象提供补贴，由此而达到机构服务质量的提高和维持合理的支付水平。

运行成本高成了当前机构运营发展中的一个重大制约因素。运行成本主要包括房屋租金、日常消耗、人员工资等方面，其中房屋租金占了很大一部分。有很多机构表示当前的负面影响和发展制约是缺乏房屋、地域或房屋租金太高。实际上，政府掌握着重要的资源――土地和房屋，如果政府能够为机构提供场地和房屋，而机构只负责组织运营、提供服务，那么运营成本就会大大地减少。中央和各地已出台了对养老机构划拨土地、为日常消耗提供优惠价格等方面的政策，当前的问题主要是落实不力。

（二）发展导向――加强专业化建设，提高和保证服务质量，辐射社区

1.重点建设护养型机构。伴随着生理方面的老化，老年人的自理能力减退及至丧失是一种客观现象；但老年人在还能够自己活动的时候，大多不愿意进养老院。根据老化的理论观点，还有我们实证调查的结果――入住机构的大部分是半自理、不能自理的老人。这种状况指明了这样一种发展导向：养老机构的服务应该重点帮助那些日常生活自理困难、身心健康欠佳的老年人群，未来的发展应重点建设为半自理、不能自理老人提供服务的护养型机构。

在护养型机构中，需要按照专业化标准来进行建造、装修和配备各种设施，规范管理和服务。这些设施和服务应该覆盖日常生活、康复治疗、保健锻炼、娱乐休闲、继续学习等各个方面。所以，针对不能自理、半自理的老年人，一定要优化设施，规范管理和服务。

2.逐步实现医养结合，配置各类专业人员。老年人群对于健康和医疗服务有着高于其他人群的需求，这种特性决定了养老机构服务内容的特性――健全的养老机构应该能够及时、便捷地为入住老人提供医疗服务，无论是利用其内设医疗机构或挂靠医疗机构。能否及时、便捷地为老人提供医疗服务是衡量一个养老机构是否健全的重要标准，也是服务对象选择机构时一个重要的考虑内容。

除了要逐步实现医养结合的方式，还要注意其他专业人员的配置，包括社会工作者，心理咨询师等。老年人的家属也意识到要丰富机构人员配置的问题，发达国家和地区的养老机构，一般都能够提供及时、有效的医疗护理服务，专业人员队伍中一般都包括专业医疗护理人员和社会工作者。以芬兰的老人院为例，“老人入住前，先由护工与老人或其家属一起制订护理计划。每个护工最多护理3人，有专门的医生为老人服务。”

还有一点需要注意，那就是对于目前已经进行医养结合的机构来说，由于其医疗机构级别的限制而使得设备、医保、处方权方面受到限制，不能提供老人所需的服务。比如徐先生所说的：“实际上，本身医养院做得已经很到位了……比如他现在想进CT，但是国家规定了，必须得达到什么程度才可以进CT。”究竟是应提高养老机构内设医疗机构的级别，还是在养老机构的布局上靠近大医院，值得进一步探讨。

3.建立细化的服务标准，规范机构内部管理和服务。要保证机构的服务质量，除了配备优良的设施、配置专业的人员、提供必要的服务外，还需要有一套科学、细化的服务标准，来指导和规范专业人员的服务行为，并为判定意外事件的责任归属提供依据。

我国现有的机构服务标准过于宽泛，缺乏系统性、针对性、实践性和强制力，一些发达国家的养老服务标准涵盖从服务开始到收尾阶段的各个行为，具体到“老人的饮食速度、一口一次的量”的评估。（黄丽珍，2010）真正要做到对服务进行明确的指导和规范的话，必须参考发达国家和地区的专业服务标准，对现有的制度进行细化、科学化、制度化，这样才能对服务行为进行有效的指导和约束，明确机构的职责，减少那些因为服务不规范、不到位而导致的意外伤害的发生。

4.以专业优势辐射社区。 在当前我国的养老社会服务体系中，养老机构成为服务的支撑力量，社区服务和居家服务的提供尚欠缺和正在完善。但是，绝大部分老人将要在家庭中养老，强烈地需要社区和社会能够提供必要的医疗护理服务和日常生活帮助服务。

养老机构经过一段时间的发展之后，已经具备了一些专业和技术方面的优势，并且对于一些成规模的机构来说，同时也具备组织和管理优势，能够提供更大范围的规范化服务。比如本市的鹤童社会福利协会，具有一套成熟、规范的运营体制，已经面向社区进行配餐、医疗和护理服务。

所以，在社区和居家服务尚不完善的阶段，应鼓励那些条件具备的养老机构扩大服务范围，进行外展服务，针对广大居家老人的需要，灵活地提供各种医疗护理和日常生活帮助服务；并为即将广泛建立的社区日间照料中心提供必要的服务指导和示范。

（三） 理顺关系，加强外部监管

1.建立监评制度。要从根本上提高和保证机构的服务质量，除了从机构内部加强专业化和规范化建设之外，还要在外部实施对机构的监管并对服务进行定期评估。在许多国家，养老服务业都是管制最严格的行业之一，需要有专门的机构来对养老机构从建立到服务的全程提出要求和进行监督，及时处理违规事件、取缔不合格的机构。

上文已经提出了需要在机构的服务过程中建立细化的服务标准来进行指导和约束，对于这套制度的实施还需要在外部有一个有力、专业的部门来进行审查和定期评估，才能保证服务标准的作用得到有效的发挥。因此，建立机构服务的监评体系需要有一个有效的实施机构，一套定期评估的制度，一个评估信息的交流和公布平台。

2.发挥行业协会的作用。与以往的养老机构服务体系相比，在新的养老机构服务体系中，各个主体的角色作用都将发生转变。政府的主导地位没有发生变化，但是所扮演的角色发生了改变。政府逐渐淡出“划桨者”的角色，而向“掌舵者”的角色转变，扮演政策制定、组织和规划、资源投入等角色。新成立的养老机构行业协会作为政府和养老机构之间的桥梁，成为政府经济管理职能转变的重要途径和载体，扮演着沟通、协调和监督的职能。养老机构成为独立的经营主体，民办养老机构与公办养老机构并存，并在市场上形成竞争。计划经济时期的单位在社会改革后退出了养老服务体系，并引入了市场竞争，各种社会力量，包括集体（自治）组织、个人和外资、社会团体以及慈善组织等以多种形式参与到养老服务中来。

目前，以上几方面主体的关系没有理顺，权责不明。政府没有完全实现其角色的转变，对养老机构的监管和评估缺乏专业性和有效性；行业协会的独立性不足，行政色彩过浓，没有发挥其应有的作用；不同性质的养老机构之间没有实现公平、良性竞争。应该充分发挥行业协会的专业和行业优势，将一定的权利交由行业协会，由其作为机构监评体系的实施机构，代替政府进行机构监管、服务评估、仲裁、评估信息等事宜。

参考文献：

篇（8）

中图分类号：TU984文献标识码： A

1研究背景

当前国家提倡“居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为补充”的养老模式。但是，随着“421”家庭的普遍化，独生子女工作生活压力加重，越来越多的老年人逐步转变了“进养老院丢人，孤寡老人才进养老院”的观念，迫切需要“能丰富其老年生活，保障自身安全，不给儿女添麻烦”的安养处所，自费进养老机构成为新的趋势。养老设施面临从有限的福利性质服务向社会化和产业化方向拓展的需求。

面临高速增长的庞大的老年人群，现有的各种养老模式存在一些问题和缺陷，无论在数量上还是在质量上都迫切需要改善，提供与需求相对应的养老配套和服务。和谐社会的建设离不开老年人“老有所养，老有所医，老有所为，老有所乐”的需求满足。

2重庆人口老龄化现状、发展趋势和老龄化特点

重庆市人口转变完成的时间超前于全国平均水平，目前的生育率已经接近超低生育率水平，未来人口将在低生育水平轨道上继续发展。

2.1重庆市人口老龄化现状

关于人口老龄化，国际上通常的看法是，当一个国家或地区60岁以上的老年人口占总人口数的10%，或者65岁以上的老年人口占总人口数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。重庆市截止2011年底，常住人口中60岁以上老人总人口比重19.28%。人口老龄化程度已位列全国第六位。

2.2重庆市人口老龄化发展趋势

重庆市60岁以上的老年人口在2014年超过20%，2031年将达到30%以上并趋于稳定，65岁以上的老年人口的老龄化水平到2020年将超过20%。

伴随老年人口负担持续加重，如果以60岁以上为老年，人口机会窗口将在2020年关闭。2005年劳动年龄人口和老年人口的比例关系为6.2：1，2020年下降为4.0：1，2050年只有2.0：1。（当人口负担系数小于或等于50%，此时称为人口机会窗口期，在这段时间内，劳动人口对少儿抚养与对老年的抚养都比较低，有利于社会经济发展。）

伴随城镇化水平提高的必然结果， 2050年城镇老年人口是农村的4.4倍。老年人口向城镇聚集，老龄问题也在向城镇集中，但城乡面临的老龄问题的性质可能有所不同。

2.3重庆市人口老龄化特点

重庆市是人口迁出和流出的大市，迁移流动人口加重了常住人口的老龄化程度和老龄化速度。人口的外移，一是提高了总人口的老龄化水平，使得常住人口的老龄化水平比户籍人口普遍高出2―4个百分点；二是加速了老龄化的进程，达到相同老龄化水平的时间，常住人口比户籍人口至少提早3年以上；三是外移人口中的老年人口非常有限，对常住老年人口规模的影响相对较小。

3 养老模式与设施的发展趋势

3.1以经济来源为标准的养老模式

对于养老模式的界定，目前大家比较认同的划分方法是以养老的经济来源为标准，将养老方式分为家庭养老、社会养老和个人储养老。所谓家庭养老是由子女或亲属提供养老经济保障；社会养老是以国家建立的养老保险为核心，也包括社会保险、社会福利、社会救助等方面的社会保障制度；个人储蓄养老是个人以年轻时进行的专项储蓄或者依靠租金、股票等经济收入自我养老。

养老模式受制于一个社会的经济发展水平和文化传统。工业社会以来，家庭养老功能萎，国家建立了社会保障制度，很多老年人依靠退休生活，即社会养老。随着社会发展，部分老年人以年轻时进行的专项储蓄或者依靠租金、股票等经济收入进行生活，即个人储蓄养老。

随着重庆市社保制度的逐渐完善，由子女或亲属提供养老经济保障的家庭养老正在逐步弱化，而由国家社会保障制度提供的社会养老以及个人储蓄养老正在不断加强，老龄人群的经济支撑逐步由家庭转向社会。

3.2以生活照顾方式和地域为标准的养老模式

以生活照顾方式和地域为标准，养老模式有可分为居家养老、机构养老和社区服务养老。

居住在家里由家人或雇佣他人提供生活照顾的为居家养老；居住在固定社区由社区提供护理服务的为社区服务养老，这种养老模式是居家养老模式的重要支撑，其服务对象主要包括能够自理或半自理的老人；由社会福利机构提供居所和生活照顾的为机构养老，机构养老的载体是敬老院、老年公寓、托老所、老年护理院等，这些养老机构服务对象包括完全能够自理的老人、半自理和完全不能自理的老人。

随着当前社会的发展，完全能够自理的老人越来越倾向于机构养老，半自理和完全不能自理的老人在心理上倾向于居家养老，但往往因为无法完善其生活照顾，需要专业的机构养老。总的来说，其养老需求逐步向社区养老和机构养老倾斜，所以未来需要更多的养老设施来满足需求。

3.3养老模式发展趋势

养老模式的发展趋势取决于人们对各种养老模式的需求，而与这些需求相对应的养老设施选择又取决于各种各样的因素。随着现代生活方式导致家庭特征的变化，我们认为影响养老模式发展趋势主要来自于养老资源的可获得性和老年人群的心理状况。

从养老资源的可获得性上来说，一方面人们对于养老设施的需求变化是基于社会结构变迁的结果。例如，随着人们对于社会变革的意识越来越强，越来越多的人认为子女有他们的家庭和生活，未来负担很沉重，不应让自己成为他们的负担；另一方面大部分人对养老设施的认知还局限在养老院、老年公寓，缺乏全面系统的了解，一般只能直接从养老设施的功能、规模、可达性等方面进行权衡和选择。

概括的说，人们一般对于养老设施的选择会根据各种养老资源的可获得性做出判断。老人的子女越多则获得家庭养老资源的可能性就越大，老人就更倾向于居家养老，而随着“421” 家庭的普遍化，居家养老的养老模式正在逐步减弱；

而老人的收入越高则可用于未来养老的经济资源越多，就可能越偏向于独立养老；而政府提供的养老资源越多，则人们对政府支持下的养老设施会更有信心。

从老年人心理特征分析来说，随着老年人感觉器官的衰老，老年人对家庭生活的依存心理加强，希望有亲人照顾，就医有亲人陪伴，需要家人的尊重和理解，人际交往的孤独感和寂寞感需要亲朋好友排解，需要获取社会信息和周围环境，这种心理状态下，抛开其他因素的干扰，老年人均希望居家养老或获得最便捷的养老资源。

总的来说。重庆市主城区养老设施的发展趋势有以下几个方面。

1）老年人口基数猛增，养老设施缺口巨大。

根据《重庆市人口老龄化发展趋势预测研究报告》，2020年前，重庆市将经历老年人口数量增长高峰期，在2005-2018年，老年人口数量将从421万增加到676万人，年均增长速度为3.65%。老年人口基数猛增，养老设施缺口巨大。未来需要更多的养老设施，更多的床位。

2）养老设施需要发展更多高质量的养老机构

尽管养老设施存在缺乏的状况，但需要排队才能入住的情况并不发生在所有的养老机构。村镇养老院需要排队入住的情况并不普遍。需要排队的情况基本发生在政府投入多，服务质量、养老环境都好的养老院。未来需要更多高质量的养老设施。

3）养老设施需要发展更细化、更专业的社区服务。

再多的养老机构也无法完全满足所有老人的需求，居家养老所占比重依然较大，而社区养老的相关服务和水平尚未成熟。未来养老设施需要发展更细化、更专业的社区服务。

4 加强完善养老设施规划建设的思考与建议

4.1加强规划法制的保障

随着经济的增长，在这大规模开发建设的同时，老年设施缺乏的问题也日益突出。其中很重要的一点就是短期利益压倒了居民和住区长期稳定发展的利益， 因为在很多城市一些社会福利性设施因无利可图或收益较微而迟迟得不到修建和改善。恰恰这些社会福利设施对于老年人生活而言十分重要。可是上世纪80年代才开始的城市规划法制建设在这一方面相应的规范也很薄弱。目前我们的规划法制还仅停留于在规划编制、审批、实施过程中的规范，缺乏对于居住区持续发展的发挥保障，需对社会福利性设施的建设规划进一步全面系统的法制保障。

4.2规划管理与民政管理相协调

目前，民政部门主管的养老设施管理体系缺乏空间管理的导向性，需要规划管理和民政管理相协调。

4.3完善养老设施导则

国家现行的相关规范，在完善居住区的服务功能，方便居民日常生活方面起到了一定的规范和保障的作用。但是在养老设施方面难以适应我国老龄化快速发展的要求。

目前随着新的城市用地分类标准的出台，养老设施作为社会福利设施的重要组成部分，已成为规划编制中必须考虑的部分，在原有标准的基础上，建议制定合理的地方养老设施导则与现行城市用地分类标准相衔接，作为强制性的配套设施纳入规划编制和管理中，这将有利于养老设施在规划中落实。

4.4完善社区服务为主的养老设施

近年来，在“就地老化”和“居家老化”理念的影响下，国家一方面在鼓励民间投资兴办养老机构；另一方面引导社会办养老机构朝着“社区化”、“居家化”的方向调整结构，尽力为老人提供结合住宅和护理服务为一体的服务，尽可能的贴近老人熟识的社区，实行开放式管理。

通过前面的分析我们也可以发现从养老资源的可获得性和老年人群的心理需求的因素来说，老年人养老需求也倾向于需要居住在熟悉的环境中获得家庭和亲友的照顾，若以“持续照顾”的理念为导向，强化家庭及亲友在供养老年人方面的责任，那么在养老设施选址和规划布局上就需要向居家养老和社区服务养老倾斜，以居住区、居住小区为重点发散单元，增加千人床位数的配置比重。

完善社区服务为主的养老设施就是将完善居住区、居住小区级的养老设施和社区医疗、社区活动、社区服务结合起来，形成机构养老和居家养老结合的载体，拉近父母与子女在空间上的可靠性和可依赖性，真正实现对老人的经济供养，生活照料、精神慰藉。

4.5结合实际规划发展市、区级的养老设施

通过对老龄化发展趋势、养老模式发展趋势、养老设施供需发展趋势的分析，再结合世界发达国家的经验，我们认为养老设施规划的导向应强化和完善居住区、居住小区层次的养老设施服务网络，以社区服务为主，形成规模化效应。但是在调研分析过程中，我们发现规模较大、设施齐备的养老设施往往人满为患，而规模较小的社区级养老设施缺乏政策扶持且经济成本较高往往得不到发展。结合目前重庆的经济发展状况，政府不可能象欧美国家一样在养老设施的社区服务发展上投入大量的资金，相反，在政策上向建设规模较大的养老设施倾斜，例如在重庆市人民政府办公厅关于扶持发展社会办养老机构的意见中明确“新建和扩建社会办养老机构增加床位100张以上，市财政对其新增床位给予每张4000元的补贴；新建和扩建社会办养老机构增加床位50张以上，市财政对其新增床位给予每张1000元的补贴” ；另一方面随着城市建设用地的开发，因为历史原因，旧城区大部分区域将无法再从规划导向上按配置标准布局养老设施，市场的需求因为经济成本的制约将不真实的一面呈现给我们，高额的土地成本将严重制约养老设施在旧城区的布局和实施，而在城市中心区的旧城更新过程中，土地利用又更倾向于能带来经济利益的居住和商业开发，社区级的养老设施的发展诉求难以实现，养老设施的发展和需求满足必须建立在旧城区风景较好、交通便利的区域。

因此在养老的需求导向上，需考虑到财政、土地、就业等方面的因素，建议目前主要完善市、区级养老设施，扶持发展社区服务养老设施体系。

4.6规划与建设实施

根据《重庆市城乡养老机构服务管理办法》和《重庆市人民政府办公厅关于扶持发展社会办养老机构的意见》，需将养老设施建设同步纳入经济社会发展规划、城乡建设规划和土地利用规划，根据当地的人口老龄化程度、养老服务需求和设施服务半径等因素，合理规划设置养老设施，落实养老设施建设年度土地利用计划。新建和扩建非营利性养老设施建设项目用地，采用划拨方式优先供地；新建和扩建营利性养老设施建设项目用地，采用“招拍挂”出让方式供地，其国有土地使用权出让金收取标准按照有关规定依法收取。加强养老设施建设用地保障，并拓展完善医疗服务功能，为养护老人提供必要的医疗、康复服务，不具备自办医疗条件的，可结合周边附近医疗设施提供医疗服务。

5结语

人口老龄化是全球性的人口发展趋势，老年作为一般人生的最终阶段,是一个有着特殊需要“要求有针对性照料与护理”的阶段。对于为社会和家庭作出了贡献的老年人而言,保障他们的生活使他们安度晚年，是国家、社会和家庭无可推卸的责任。在分析重庆市目前的老龄化人口结构，及其养老模式的基础上对养老设施的规划策略进行探索，是对重庆市养老设施进行系统梳理和分析的有益尝试。

参考文献

［1］ 黄婉意． 城市基础设施的融资模式及其路径的选择―――基

于 BOT、TOT、PPP 融资模式的比较分析［J］． 广西轻工业，

2010( 10) : 146-148．

［2］ 陈敏雄． 台湾养老机构运营模式及运营经验［EB/OL］．［2010-

06-07 /2013-08-17］． http: / /house． hexun． com /2010-06-07 /

123913192． htm． ．

［3］ 常 华． 中国特色的养老地产发展趋势浅析［J］． 科技智囊，

2010( 7) : 14-18．

［4］ 徐永光． 开闸万亿养老投资［J］． 财经，2013( 21) :35-39．

［5］胡强、庄红等. 成都市养老机构老年人需求满足现状调查

研究. ［J］.护理管理杂志，2012（10）.

［6］梁鸿、程远等.养老机构发展主要问题及公共福利政策建

议［J］.市场与人口分析.2003（01）.

［7］杨团. 公办民营与民办公助―――加速老年人服务机构建

设的政策分析［J］.人文杂志.2011（06）.

篇（9）

    1.1《中国本科医学教育标准》构建了我国医学教育融入 国际医学教育的桥梁我国的现代医学教育已有百年的历史，而且由于现代基金项目：教育部“中国医学教育管理体制和学制学位改革研 究”立项课题 医学教育起步时和发展早期就是引进的结果，所以我国现 代医学教育一直存在于国际医学教育的整体环境中。但是， 由于众所周知的原因和社会经济发展的现实所决定，我国 现代医学教育又与国际医学教育的发展前沿有着较大的距离，而且自身的发展也不平衡。

《本科医学教育全球标准》和《全球医学教育最基本要 求》的推出，为提高国际领域的医学教育质量提供了蓝本， 也为我国现代医学教育进一步融入国际社会、得到国际医 学教育和医疗卫生服务领域的更广泛的认可提供了机遇。 正是在这种背景下，《中国本科医学教育标准》充分地汲取 了 《本科医学教育全球标准》和《全球医学教育最基本要求》 的精髓，又特别地结合了我国现代医学教育的现实而研究 制定的。由于《中国本科医学教育标准》本身就融入了国际 医学教育标准的内涵，所以以这样的蓝本改革与发展我国 的现代医学教育，也必然会顺应国际医学教育发展的趋势， 更快更好地接近国际医学教育的前沿。

1.2《中国本科医学教育标准》揭示了我国医学教育改革 与发展的新方向自从2Q世纪9Q年代中期教育部启动了面向新世纪的 教学改革项目以来，我国高等医学教育已经经历了 1Q多年 教学方法的改革，都给前进中的我国高等医学教育带来了 进步。

但是，由于我国仍然处于发展阶段，地域的差别、经济 结构的差别、社会成熟度的差别都使得医药卫生事业的发 展很不平衡，也使得医学教育的发展很不平衡，在医学人才 培养的质量上也有很大的差别。因此，对于我国高等医学 教育来讲，在一定的范围内强调培养过程和培养结果的标 准的同一性势在必行。

《中国本科医学教育标准》在汲取全球医学教育标准要 求精华的基础上，结合我国的现实和特点，提出了医学教育 标准范围。这个标准范围，为所有的举办医学教育的院校 提出了教育教学过程和结果的基本要求，也为各级各类医 学院校的改革与发展提供了足够的空间。因此，深入理解 《中国本科医学教育标准》所提出的要求，正是医学教育改 革与发展的方向。[4]1 3《中国本科医学教育标准》规范了我国医学教育过程 与结果相结合的要求《中国本科医学教育标准》是将两个有着不同侧重方面 的国际标准与我国现实情况有机结合的产物。

WFME的《本科医学教育全球标准》注重的是医学教育 过程和条件的建设和运行，以这方面的要求来敦促医学院 校保证培养过程的水平和质量，从而追求培养结果的水平 质量标准。IME的《全球医学教育最基本要求》则注重了医 学教育的结果标准，即医学院校毕业生的水平和质量，对毕 业生应达到的职业要求的基本要素作出全面的规定，以此 来促进医学院校过程的改革建设和管理。

《中国本科医学教育标准》汲取了以上两个标准的精 华，全面覆盖了培养过程的要求和培养结果的要求，更加符 合我国医学教育的实际情况，具有更强的可操作性。这对 我国各级各类医学院校均有很强的指导意义。《中国本科 医学教育标准》的推出，也为医学教育专业认证制度的建立 奠定了良好的基础，这对规范我国医学教育过程和提高医 学教育质量具有重要的现实意义。

2准确理解《中国本科医学教育标准》的主要内涵

    2.1《中国本科医学教育标准》进一步明确了社会的实际 需求是主导医学教育改革与发展的重要因素WFME的《本科医学教育全球标准》在过程管理中明确 提出了社会需求方参与管理的标准要求；；ME的《全球医学 教育最基本要求》在结果管理中也明确提出了依据现实职 业素质需求毕业生应该具有的素质标准要求。这些都很清 楚地体现了当前全球医学教育以社会需求为导向的趋势。

《中国本科医学教育标准》把过程与结果要求相结合， 也明确提出了重视社会实际需求作为医学教育改革与发展 的理念。以需求作为发展导向，符合社会主义市场经济运 行的规律，也符合医学教育建设发展的基本规律。它的基 本原则是开放性的，使医学教育面向社会开放，更好地为社 会服务。这个导向体现在结果标准中，就是医学毕业生的 素质要求；这个导向体现在过程标准中，就是医学教育要融 入社会文化环境；当然，这一导向还体现在办学要求中，那 就是专业设置、教育规模、条件建设等基本元素要符合医学 教育的规律和社会实际的要求。 理念，不断地提高医学教育教学水平，保障医学教育教学质量。

2.2《中国本科医学教育标准》再一次确定了医学教育的 主体以学生为中心以教师为主导的地位以学生为中心的医学教育教学改革理念，正是这些年 来教育教学改革过程中重点树立的一种理念，在《中国本科 医学教育标准》中再次重申了这一理念的重要意义，而且使 这一理念物化于标准要求的各个重要环节中。

坚持以学生为中心以教师为主导的教育主体理念的原 则，就是要把人才培养从以传授知识为主的教育过程向以 学习为主的培养过程转变。在这个转变过程中，学生从被动 接受者转变为主动学习者，教师从传授输出者转变成为学 习引导者。这是根本性的转变这一转变使学习过程成为人 才培养的主要过程，使人才培养中创新意识和创新能力培 养成为可能，使人才培养中责任意识和主动精神培养成为 可能，也使终身学习社会的建立成为可能。

《中国本科医学教育标准》在过程要求和结果要求中， 都给予了学生自主学习更多的空间和更高的要求，体现在 办学要求中、教育教学模式变革中、教学内容和教学方法的 改革中，以及教学条件的建设中。

2.3《中国本科医学教育标准》高度概括了医学教育过程 和结果标准的主要要求WFME的《本科医学教育全球标准》和IME的《全球医 学教育最基本要求》在分别强调了医学教育过程和结果的 标准要求之外，都特别强调了这一标准必须实现本土化才 能在实际中发挥作用。《中国本科医学教育标准》就是本土 化的全球医学教育标准。5]《中国本科医学教育标准》的本土化体现在三个方面： 其一是把全球医学教育标准的精髓与我国医学教育的现实 相结合；其二是把医学教育过程标准的要求与结果标准的 要求相结合；其三是把适应我国医学教育发展不平衡的高 标准与基本要求相结合。这样，本土化的《中国本科医学教 育标准》使得建设一个规范化的医学教育环境成为可能。

当然，要使建设一个规范化的医学教育环境成为现实， 就需要我国的医学教育工作者以实际行动实践《中国本科 医学教育标准》的要求，包括毕业生的思想道德、职业素质、 知识和能力等方面的目标要求，也包括宗旨与目标、教育计 划、学生成绩评定、学生、教师、教育资源、教学评价、科学研 究、行政和管理以及改革与发展等10大领域的办学要求。

3认真实践《中国本科医学教育标准》的重要原则

    3.1确立《中国本科医学教育标准》作为学校新一轮教育 教学改革建设思想基础的重要因素为了推动医学教育教学不断向前发展，我校启动了新 一轮教育教学改革建设工作。考虑到要有效地推进本轮教 育教学改革建设进程，学校特别确定了新一轮教育教学改 革建设的基本指导文件之一就是《中国本科医学教育标 准》要以《中国本科医学教育标准》中所提出的理念为基 础来转变教育思想和观念；要以《中国本科医学教育标准》 中所提出的办学标准为基础来改革教育教学模式；要以《中 国本科医学教育标准》中所提出的素质要求为基础来推动 教学内容和教学方法的改革。

改革指导思想，更新教育观念。研讨会特别聘请了《中国本 科医学教育标准》课题负责人程伯基教授详细地讲解了《中 国本科医学教育标准》的内涵，为与会者全面系统理解《中 国本科医学教育标准》提供了极大的帮助。学校领导在研 讨会上做了专题报告，认真分析了学校教育教学改革的现 状、教育教学改革的形势与机遇、教育教学改革的指导思想 和基本原则；明确提出了本轮教育教学改革要达到的主要 目标。学院、学系和教师代表交流了对教育教学改革的认 识体会。全体参会者就此进行了热烈的讨论。

以《中国本科医学教育标准》为蓝本的医学教育教学改 革建设，使学校的改革建设过程瞄准了国际医学教育的前 沿，为学校医学教育教学改革建设和快速发展奠定了良好 的基础。

3.2加强对《中国本科医学教育标准》的学习和宣传，使 “标准”的理念深入教育教学改革的各个环节《中国本科医学教育标准》是一个经过科学的调查研究 论证而形成的成果。“标准”比较清楚地反映了我国医学教 育的现实，比较全面、深刻地揭示了我国医学教育改革与发 展的内在规律，比较准确地把握了我国医学教育发展的方 向。虽然“标准”仍然需要进一步完善，但是可以说，它已经 是一个比较好的规范我国医学教育改革与发展的文件。如 果能够在这个文件的基础上，尽快实行医学教育专业认证 制度，将会有效地推动我国医学教育徤康发展的进程。[在本轮教育教学改革建设中，学校特别加大了对《中国 本科医学教育标准》的宣传学习力度。学校把《中国本科医 学教育标准》印发各学院、学系、教研室和机关部处，明确规 定实施教学改革的前提是要认真学习《中国本科医学教育 标准》，通过学习弄清楚医学教育的前沿要求是什么，要把 《中国本科医学教育标准》的理念和要求贯穿到本轮教育教 学改革建设的各个环节。学校改革实践的过程已经证明了 这一宣传学习过程是非常重要的。

3.3以《中国本科医学教育标准》为基础，明确以建迎评推 动教育教学改革建设的指导思想对于一个标准的实施和实施效果的观察，存在着“改革 建设发展”和“建设效果评价”两个过程。对于学校来说，可 以采取两种方式，即“先建后评，以建迎评”和“先评再建，以 评促建”这两种评建结合的方式，最终都会达到推动医学 教育教学改革与发展的目的。当然，由于众所周知的原因， 我国高等医学教育发展存在着不平衡的状况：前列院校已 经瞄准国际医学教育的前沿，中列院校应该保持自己特色 有序进行改革与以求发展，后列院校必须进行基本规范和 基本建设。[7]所以，学校应该根据自己的实际情况和发展环 境，以实事求是的精神，实践《中国本科医学教育标准》的各 项要求。

我校采取“先建后评，以建迎评”的模式，其背景是：学 校处于快速发展时期，学校建设发展的规划思路是清楚的， 学校建设发展的资源是比较充足的，学校中“民心思定民心 思进”改革与发展的动力较强，学校具备了比较好的教育教 学改革建设的起步条件。特别是在本科教育教学水平评估 获得优秀之后，学校对于教育教学改革与发展的认识更加 深入、更加清楚。在此基础上，学校准备用3年的时间，完成 《中国本科医学教育标准》的要求。然后，以“标准”的评估 认证来检验改革与发展的结果，为进一步的改革与发展明 确方向。实现了这一步骤，实际上就又进入了 “以评促建” 的过程。

在这一思想的指导下，从2005年开始，学校以《中国本 科医学教育标准》为蓝本，按照“先建后评、以建迎评”的思 路，全面启动了新一轮教育教学改革建设进程。

3.4坚持《中国本科医学教育标准》的要求，制定完整的教 育教学改革建设系列方案综合《中国本科医学教育标准》的各项要求，形成了对 医学院校办学过程、培养过程和培养结果的整体要求方案。 因此，要完整地实践《中国本科医学教育标准》的各项要求， 达到《中国本科医学教育标准》所期望的整体效果，医学院 校改革建设过程必须具有比较完善的顶层设计，这一顶层 设计不仅要包括以《中国本科医学教育标准》为基础的医学 教育教学的各项改革建设，而且要包括医学院校内部管理 体制改革所要确定的各种政策和措施。

篇（10）

据统计，预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁以上老年人口将达到3067万人；2025年，六十岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。为满足不断增长的老年长期护理需求，长期护理保险（以下简称“长护险”）应景而生。本研究将通过对国外和国内的长期护理保险不同形式进行讨论和研究，针对目前国内老年长期护理发展所存在的问题，根据国内的发展情况，探求发展老年长期护理保险的道路。

一、国内外老年长护险发展现状

（一）国内发展现状在我国，长护险还处于萌芽阶段。虽然一些保险公司已经在我国的保险市场上推出长护险产品，但无论是条件还是保险的各个方面都不能满足消费者的需求。2016年人力资源和社会保障部颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》明确指出，目前我国经济发展进入体制转换、社会改革和结构调整的时期，同时也是面对老龄化非常关键的时期，而长护险是适应老龄社会发展趋势的保险产品，致力于解决我国老年人长期护理问题，缓解家庭个人经济压力和国家金融压力，完善与产业发展高度相关的社会保障制度。在新修订的《老年法》中，国家还明确提出要逐步为老年人提供完善的长期护理保障，同时也在很多城市进行试点。如江苏省也在发展规划中明确，探索建立个人、政府等多方分担筹资的长护险制度。据了解，南通市作为江苏省首个试点城市于2016年1月建立并实施基本长护险制度，2017年徐州、苏州两市也陆续出台了具体的实施政策，现阶段南通、徐州已经陆续组织实施。在覆盖范围方面，三个试点城市均将全体居民纳入长护险辐射范围。在保障对象方面，三个试点城市均将通过估测筛选后符合一定标准，将生活无法自理、需要专人长期照顾的参保人员纳入保障范围。在筹资机制方面，三个试点城市均建立了政府补助、医疗保险以及个人缴费相结合的多渠道筹资机制。在其他试点城市中，青岛市的长护服务供给内容与形式较其他城市更丰富：除了为失能人员提供生活中的照顾和专业的医疗护理服务外，还为失智人员设立了失智专区，为其提供长期、日间和短期护理。然而，从试点城市颁布的政策内容来看，大多数试点城市的政策中缺少针对性，这容易导致护理人员不能根据不同需求提供具有针对性的服务。造成这个问题的原因在于服务方案评估工具的缺失，服务方案评估工具是被服务对象对服务者服务专业程度及对服务满意度的评估工具，有助于寻找长护服务提供者和被服务者身体状态及具体需求的最优供求匹配。国内的长护险发展存在一定的缺陷，主要体现在以下两个方面：首先，由于我国长护险制度建立并不完善，大多数研究集中在理论制度的初始阶段，很少有研究集中在融资机制上;第二，严重缺乏基本的数据，现有数据也不准确。商业长护险不能在全国推广的主要原因是缺乏实时数据。从产品设计的角度来看，由于缺乏风险评估、护理服务等方面具体的数据，使得保险公司难以为产品制定准确的价格。同时，政策和法规的不完善也不利于保险公司发展长护险，并且公民的总体保险意识仍然相对较低。在长护险领域，商业保险仍在不断寻求改进。

（二）国外发展现状德国强制实施长护险，目的是为生活不能自理者和长护服务提供者提供经济援助，减轻家庭财政负担。德国的长护险是义务保险，有“跟随医疗保险”的特点。戴卫东（2015）也表明在“十四五”初，在长护险成型的情况下，应继续沿着“跟从医疗保险”的原则，推进大面积覆盖，与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针保持一致。日本的长护险于2000年开始实施，和德国一样，日本的长护险属于强制性社会保险，由政府主导并由法律加以规定。日本的社会养老保险较为全面，除了养老保险和医疗保险之外，还有专门的护理保险。日本不但设立了比较完整的公共养老保险制度，还加长了养老金交付的年限，以应对人口老龄化的现状和养老金发放不匹配之间的矛盾。美国是补缺型社会福利的典型国家之一，长护险由商业护理保险和社会护理保险两部分组成，其中社会护理保险包括医疗保险和医疗救助险。设立商业性长护险的主要目的是满足中高收入者对长护险的需求，保险种类多、条款灵活。

二、我国老年长护险现存问题

（一）老年长护社会保险没被纳入社会保障法我国要想解决老龄化问题，必须先从立法上解决。很多发达国家虽也面临老龄化问题，但其已建立老龄长护保险制度，有法律支撑，能为老年长护保险制度提供强有力的保障。我国现有法律中并没有对老年长护保险有明确的规定，所以无法为老人提供强力保障。其次，税收政策可为长护保险起到促进作用，但目前并无相关税收优惠。护理行业发展落后，护理机构的质量和护理人员的数量不能满足如今强大的需求。护理行业发展落后影响了长护险的供给，造成供不应求的状况。从护理机构方面而言，国内护理机构通常都是养老机构，这种机构普遍缺乏专业人员的管理和运作，社会化程度较低，且设施老化、服务不到位。从护理人员方面而言，护理人员需要持有相关证件才能上岗，而我国长护保险发展相对缓慢，目前的服务人员专业程度普遍偏低，而实际情况是护理人员需求不断上升，具有专业技术的护理人员供不应求。因此，护理保险的供给与需求之间的平衡有待完善。

（二）我国社保经验不足社会保险涉及问题有：养老保险只提供基本社会保障，医保也缺乏长护的内容，也没有涉及长期康复护理与老年人的重疾险等商业险种。其次，商业保险已发展成形，长护保险虽然已推出，但是存在门槛高、保障低、保障人群有限、不能满足多样化的问题。由此可见，我国社会及商业保险有待进一步细化和全面化。

（三）居民投保意识不高1.居民的收入水平不高。影响人们购买保险的最大因素便是收入水平，高额的保费使他们无法承担。在我国，许多地区的居民衣食住行都无法满足，保险更无从谈起。2.对保险公司缺乏信任，传统观念根深蒂固。人们身边有许多保险公司拒赔的案例和新闻，使得人们对保险公司可以分散风险的能力信任程度降低，以至于减少了对保险的购买力。国人最不愿意提及的就是家破人亡，而保险公司承担的风险恰恰是人们最不愿发生的事情。保险承保的大多是小概率事件，很多人会心存侥幸将其忽视，花大笔的保费而不一定得到回报，所以很多人不愿意购买保险。3.对保险的认知度不高，缺乏理性思考。保险是一种长期性的投资，后期的收益是不可估量的。这对于热衷于即使效应的中国人眼里，投资保险显然不划算。一旦风险发生，便有一木支危楼的效果。Rivlin和Wiener（1998）发现老年人在年龄増加的同时身体机能也在下降，老年人需要同时承担急性疾病的医疗费用和慢性疾病的长期护理费用的背景下，长期护理保险能够减少老年人需要支付相关费用的负担。由此看来购买长护险不仅能减少未来风险发生时要支付的费用，而且还能得到专业的护理保障。

三、关于我国老年长护保险发展的建议

（一）构建多层次的长护保险体系财务模式决定了长护保险制度的规模和资金来源，是长护保险制度能否长期运营的重要因素。国际来看，实施长护保险制度的国家为了促进财务模式的长期运营，都加入了其他筹资方式作为补充。中国可借鉴西方发展经验，构建多层次长护保险体系。盛和泰（2012）对常见的长护保险运营方式，政府主办型、市场主导型以及由政府委托商业机构运作型进行比较，由政府主导交付专业机构运作的方式，可以最大程度的显现出各自的优势，降低规划成本，减轻公共财政负担，提高制度效率，满足居民长护保障需求。蒋虹（2007）表明，随着国力增强，我国应建立全民的长护保险，但从国情看，应设计以商业性为主，社会性为辅的发展模式。同时，社会强制养老保险亏损情况日益突出，商业保险作为社会保障保险体系的补充要抓住这个商机，研究开发更多新兴的老年护理保险。传统形式上的养老保险仅支付金钱，并不能满足老年人需要陪伴以及专业照顾的需求。因而，保险公司可以把传统形式的养老保险与社区养老服务或家政公司相结合，研发出以具体的照顾护理为给付形式的互利性养老保险。除此之外，保险公司也可以开发出“以房养老”的保险产品，老年人不仅能得到专业的照护，也可以解决护理型保险保费较高的问题。