职工基本医疗保险汇总十篇
时间：2022-12-01 01:41:58
序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇职工基本医疗保险范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。
篇（1）
中图分类号：F840.684 文献标识码：A文章编号：
我国社会医疗保险制度主要包括基本医疗保险补充制度、农村合作医疗保险制度、社会基本医疗保险制度这几个方面。可以说是在传统的制度基础上已经取得了巨大的进步，但是并不是说问题完全不存在。在基本医疗保险覆盖范围以外还存在相当数量的居民，这些居民由于制度安排缺乏，看病贵、就医难的问题日益凸显出来。另外，受我国各地区经济发展水平差异等因素的影响，各地区的具体实施也有显著的差异。
1 我国基本医疗保险制度
医疗保险制度是一种筹资机制，这种筹资机制是针对居民的医疗保健事业的，是社会保险制度的一个组成部分，世界上普遍认为这种制度是相对来说比较进步的卫生费用管理模式。广义上来说医疗保险制度是一种针对居民预防和治疗疾病而解决医疗保险基金的分配和筹措问题的制度。医疗保险制度基本包括两个方面：一方面为义务保险，或者又可以叫做社会医疗保险；另一方面叫做私人保险，或者也可以叫做自愿保险。前者是由受政府委托的独立公司包揽，或者由政府机构独立包揽；后者顾名思义是被保险人在自愿的前提下定期缴纳一定的费用当作医疗保险基金。
我国的基本医疗保险制度始于1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布翻开了一个历史性的篇章。经过了十几年的摸索，历经风雨，具有典型中国特色的基本医疗保险制度终于初步建立成功。从劳保、公费医疗福利保障制度转变到社会保险制度，中国的基本医疗保险制度一路跌跌撞撞在困境中摸索，终于获得了制度性建设的阶段性成果。基本构建形成了一系列有关职工基本医疗保险的政策体系，这些相关政策体系都是围绕国务院《关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》的，因此具有足够的合理依据。国有企业职工多层次医疗保障体系基本建立，基本医疗保险作为主体，大额医疗费用保险、企业医疗保险、公务员医疗补助等作为辅助保障。同时，在新农村建设的浪潮推动下，农村居民的医疗保障也得到相当程度的重视，基本构建形成新型农村合作医疗制度。
2 国企参加职工基本医疗保险的意义
2.1 国企参加职工基本医疗保险对改革现行公费、劳保医疗制度的弊端有重要意义
我国对部分人员实行公费、劳保医疗制度，这一制度有一定的优越性，但是不可避免地出现了一些弊端，对于医疗资源的合理分配以及确保居民合理公平的就医产生了不利影响。特别对于医疗费用的开支的增加，其程度相当惊人。究其原因，一方面是药品以及其他一些收费标准的适当调整，另一方面是人为因素的影响，其中，人为因素是影响公费劳保医疗费用增加的主要方面。对南宁市某医院的调查得知，公费劳保病人与自费病人处方金额相比，前者相对于后者高出3.34倍。这种现象的产生可以归结为多方面的因素，其中除了病人方面的因素，医务人员和医院也应该承当一部分责任。简而言之，公费、劳保人员就诊及住院时只需要交付少量的挂号费用，除此之外的其他费用都不用支付，这可能是这一弊端产生的最大原因。
企业人员（包括在职和退休）参加社会医疗保险可以从一定程度上缓解这一现象。参加了社会医疗保险的企业职工不再享受近乎于全免的医疗服务，而是要缴纳一定比例的费用，因此对于抑制医疗费用开支的增加有积极的意义。对企业来说也在一定程度上减轻了负担，有利于企业轻装上阵，更好地发展。
2.2 国有企业参加职工基本医疗保险在一定程度上保障了职工的权益，对企业的改革以及市场经济的有序发展也有积极的意义
参加社会医疗保险在一定程度上化解了企业职工潜在的疾病风险，能够保证企业职工的基本权益。从另一个角度来看，参加医保后，企业职工在就医方面的选择更大，自主性更强，更能保证自身作为消费者所应享受的优质服务。
对企业来说，参加职工基本医疗保险虽然存在一定的资金投入，但是由于解决了职工的后顾之忧，一方面职工增加了积极性会为企业创造更大的经济效益，一方面企业也摆脱了包袱，可以轻装上阵，朝着积极有利的方向发展。
从另一个角度来看，国有企业参加职工医疗保险有利于社会公平，对市场经济的有序发展也有积极意义。参加社会医疗保险可以由社会以及企业来分担每个人的患病风险，体现了一定的公平性。此外，医疗保险要求企业的劳动者都要参加到其中，并且平均担负保险费用。要求职工依照工资收入的一定比例缴纳医疗费用，这样使医疗资源的筹集以收入作为基础，与个人的健康水平相分离开来。这种社会的二次分配明显地凸显了社会公平性，推动了市场经济的有序发展。
3 完善国有企业职工基本医疗保险的建议
国有企业参加职工基本医疗保险，在一定程度上抑制了医疗资源的浪费，推动了企业的发展，保障了职工的基本医疗需求。但是任何制度在发展的道路上都是需要在探索中前进的，国企职工参加基本医疗保险也还存在一些深层次的问题需要解决。笔者从以下两个方面提供适当的建议。
3.1 适当将职工家属纳入基本医疗保险范围
医疗保险属于社会保险的范畴，因此也具有共济性的基本特点。也就是在一定的范围内，资金的积累随着参加保险的人数而增加，这样也就会相应地增强抵御风险的能力。所以，扩大基本医疗保险的覆盖范围，是基本医疗保险平稳发展、顺利实施的重要前提和保障。现阶段基本医疗保险的享受对象主要是过去公费、劳保医疗制度的参保对象，因此，适当将国有企业职工的家属纳入基本医疗的保险范围对推动基本医疗保险发展具有一定的现实性意义。
世界上许多国家的职工家属都已经被纳入到社会基本医疗保险的范围内了。我国的公费、劳保医疗制度在社会改革中也已经逐渐消亡。现在我国政策规定职工家属享受半费医疗，但是受很多因素的影响，基本已经无法实施。很多国企职工家属受益于家庭中国企职工的医疗保险，医疗费用存在“搭便车”的情况。这样一来，政策上虽然没有明确的规定职工家属需要缴纳医疗保险费用，但实际上企业的医疗费用已经囊括了一部分职工家属的医疗费用。这样无疑加重了企业的负担，不利于企业的发展。近些年，将企业职工纳入到基本医疗保险的范畴中已经在部分地区得到了试行，事实证明是确实可行的。国企职工可以以较低的比例缴纳医疗保险费用，由政府或医疗基金补贴不足的部分。这样一来，既扩大了参保的范围，有利于基本医疗保险的发展，又减轻了企业的负担，同时还保障了职工的利益，一举数得。
3.2 适当延迟职工退休年龄，退休职工应当缴纳适当费用
从一个角度说，适当延长职工退休年龄，对基本医疗保险的基金压力能够起到缓解的作用。但是不能用政策压力强硬地延长职工退休年龄，可以采取一些软性措施，吸引职工在身体等其他条件允许的前提下主动延长工作寿命，推迟退休。例如，可以采取退休金以及医疗待遇随着退休年龄的延迟而提高，这样职工的晚年生活的质量也得到了提高，职工的工作积极性得到了提高，可能会主动要求延迟退休年龄。对于退职和病退人员来说，则应该在到达正式退休年龄之前主动缴纳应当负担的医疗保险费用。另外，应当制定政策规定企业内在职人员与退休人员应当维持一定的比例，企业负担超出的部分，这样一来，企业在减轻经济负担的压力推动下自然会主动控制提前退休的人员数量。从另一个角度来说，应当制定政策，这样医保基金的压力也能够得到一定缓解。国外一些地区都有类似的规定，例如，法国、日本、德国等国家都规定退休人员缴纳适当医疗保险费用，法国规定退休人员缴纳保险费用的比例达到1.4%。
4 结束语
国有企业参加职工基本医疗保险是具有现实性意义的重要举措，应当得到大力推广，在实施的过程中会遇到一些问题，应当在适当的政策支持下得到逐步解决。
参考文献：
篇（2）
义煤集团制定并下发了《义马煤业（集团）有限责任公司基本医疗保险暂行办法》等，按照“统一政策、分级管理、大病统筹、分布到位”的原则，实行一级统筹、二级管理，对全集团公司参保职工进行规范管理。后，经过几年的运行，根据集团公司实际情况，对原有政策进行不断的完善，又下发了《关于印发＜义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险一级统筹管理暂行办法＞的通知》和《义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险信息化管理暂行办法》等管理办法。在管理办法中明确指出了各层次的管理权限、管理范围。遂项列出了个人帐户管理、住院管理、慢性重症管理、异地安置退休人员的管理、转诊转院病人管理、医疗费用的结算、定点医疗机构管理等等，并在每一款内又做各细项的说明，使医保工作走向的规范化、程序化。
2、推行信息化建设，全面提升医疗保险管理服务能力
过去，由于原始的管理模式无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。为了改变医疗保险工作中手工记帐、管理落后的情况，2007年，义煤集团率先在全集团二级单位医疗保险工作推行计算机管理，大幅度降低了医疗保险的管理成本，提高了经济效益。实现医疗保险管理信息化管理，不仅带动了医疗保险管理系统的自动化作业，而且管理者能动态收集全整个企业的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，同时对于医疗保险中发生的问题，能及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。2010年，又实现了整个企业64家医保经办机构与管辖区内73余家定点医院的和药店的联网。参保职工在辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭职工医疗保险证医保卡办理医保住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付医疗费，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。这项举措既简化了医疗费报销手续，方便参保人员就医，又减轻参保人垫付资金压力，同时提升了医保经办服务效率。
3、行业跨地域广而造成的职工就医难的问题初步得到解决
义煤集团下属企业分布于河南、青海、新疆、山西、贵州等省（区），拥有生产矿井30多座。针对现阶段我国的煤炭行业用工制度多样和跨地区、跨行业作业等，再加上大部分煤炭企业作业环境较为恶劣，企业内存在许多因工致伤、致残以及职业病患者等，使煤炭企业医疗保险不堪重负。为了维护企业职工群众切身利益，义煤集团实行了企业“一级统筹、二级管理”。一级统筹就是基本医疗基金由集团公司社保中心统一管理，二级管理基层参保单位管理自己相关的业务。实现了集团公司参保职工可在集团公司社保中心定点的任何医疗机构看病就医、购药，此举，使企业外埠职工看病问题得到初步解决。
二、煤炭企业实施基本医疗保险工作的努力方向
医疗保险是关系到每个职工的大事，与广大职工切身利益息息相关。因此，职工基本医疗保险工作虽然不是煤矿安全的重点工作，但如果做不好，就会影响到重点工作。
1、要配齐配强医保管理干部和经办人员
造就一批懂业务、素质高的医保管理干部，并建立竞争上岗机制，促进干部的交流。把基层单位的经办人员归口到社保中心集中管理。同时，在选拔经办人员时要注重从责任心强、素质较高、有一定计算机操作技能的专业人员中选拔。
2、要提升医保管理干部和经办人员的素质
要加大教育培训力度，既要重视理论培训，加强政策的学习，进行前瞻性研究；又要通过经验介绍，相互观摩，进行业务对流。要坚持理论与实践相结合，运用多媒体、菜单式培训等多种形式，提高培训质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，通过培训，解读医保政策、分析日常工作中的问题，不断提升医保干部的能力和水平。
3、要进一步增强服务意识
要本着对企业负责、对职工负责的态度，坚持融入中心、服务大局，研究政策、创新手段，牢固树立服务意识，在服务中实施管理，在管理中体现服务，不断提高服务质量。要完善职工异地就医报销措施，集团社保中心要专人负责，每季度集中一至二次，帮助做好报销工作。对部分困难职工或患重病、大病的职工提供必要的周转金，缓解资金周转的困难。对行动不便的职工要实行上门服务。要尽量缩短报销结算周期，使职工及时拿到报销款，确保职工利益不受损。
4、要加强基础管理
要健全和完善有效的制约机制和监控机制，加强日常管理，规范流程，严格政策，严格审核，堵塞漏洞。对本企业外埠职工就医，要强化委托单位管理主体责任，优化单位间的委托管理程序。根据形势发展，适时调整完善补充医保报销政策，平衡不同群体的待遇，化繁为简，优化工作流程，提高工作效率。要深入基层调研，对报销费用发放情况实行跟踪。对基层单位医保经办人员实行季度考评，以竞争促进管理。
5、要继续推进信息化建设升级换代
篇（3）
第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。
第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。
第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。
财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。
第二章医疗保险费的征缴
第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。
第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。
第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。
用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。
军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。
第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。
第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。
具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。
第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。
第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。
职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。
依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。
第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。
第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。
第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。
第三章统筹基金和个人医疗帐户
第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。
用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。
第十七条当年统筹基金由下列各项构成：
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；
(二)统筹基金的结余及利息；
(三)按规定收取的滞纳金；
(四)政府资助金；
(五)合法收入。
第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：
(一)在职职工个人缴费的全部；
(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；
(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。
第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。
从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：
(一)35周岁以下为1％；
(二)满35周岁至45周岁以下为2％；
(三)满45周岁至退休前为2．8％；
(四)退休人员为5．1％。
第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。
参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。
第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。
社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。
第四章医疗保险费用的支付与结算
第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。
用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。
第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。
基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。
市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。
第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。
个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：
(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；
(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；
(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；
(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。
第二十五条门诊特定项目包括下列范围：
(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；
(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；
(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；
(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；
(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。
(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。
第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：
(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。
(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。
参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。
第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：
(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。
(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。
(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。
第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。
(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。
家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。
第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。
第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。
参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：
(一)自杀、自残的(精神病除外)；
(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
(七)按有关规定不予支付的情形。
第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。
(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。
第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。
参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。
第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：
(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。
(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。
(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。
(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。
(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。
(六)其他付费方式。
第五章就医和医疗保险服务管理
第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。
承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。
根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。
第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。
第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。
第六章城镇职工其他医疗保障
第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。
用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。
对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。
在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。
第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：
(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。
(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。
在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。
参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。
重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。
企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。
企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。
其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。
符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。
第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。
第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。
第七章医疗保险金管理和监督
第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。
第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：
(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；
(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；
(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；
(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；
(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；
(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；
(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
(十)国家、省和本市规定的其他职责。
第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。
医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。
第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。
第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。
第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。
第八章其他规定
第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。
第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。
第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。
第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。
第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。
第五十八条离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。
第九章法律责任
第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。
第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。
第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。
第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；
(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；
(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；
(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。
有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。
第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)不按处方药物、剂量配药的；
(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；
(三)将处方药物换成其他药品、物品的；
(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。
有前款所禁止的行为情节严重或者责令限期改正仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店的资格。
第六十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直，接负责的主管人员和直接责任人由劳动保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者地税部门负责追回：
(一)减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；
(二)不按规定审核用人单位、职工的缴费工资基数，以及违反医疗保险金使用管理规定，造成医疗保险金损失的；
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的。
有其他法律、法规和规章禁止行为的，依法追究行政或者刑事责任。
第六十七条劳动保障行政部门及其工作人员不履行本办法规定的监督检查职责或者、、的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十八条财政、地税、卫生、食品药品监管、物价、审计、工商、民政、人事、教育等部门及其工作人员不履行本办法规定的相应职责或者、、失职渎职的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十九条劳动保障行政部门或者地税部门的工作人员有本办法第六十八条、第六十九条所列行为，致使医疗保险金流失的，以及单位或者个人挪用医疗保险金的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。
第十章附则
第七十条本办法所称的医疗保险金包括基本医疗保险基金、过渡金、重大疾病医疗补助金、补充医疗保险金、公务员医疗补助金。
本办法所称的社会申办退休人员是指参加社会养老保险，达到法定退休年龄，符合退休条件，向劳动保障行政部门申办并经批准退休的社会人员。
本办法所称的社会化管理退休人员是指参加社会养老保险，并按规定办理有关手续，由区、县级市退休职工管理机构接收管理的退休人员。
本办法所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。
本办法所称的社会保险年度是指从每年7月1日至次年6月30日。
第七十一条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹，分步实施。
篇（4）
第二条本市行政区域内的下列企业及其职工（含退休人员），除国家另有规定的外，均应参加企业职工基本医疗保险（以下简称医疗保险）：
（一）国有企业和城镇集体企业；
（二）股份制企业；
（三）外资、合资、合作企业；
（四）港澳台胞投资企业；
（五）私营企业。
城镇个体劳动者适用本暂行办法。
企业离休人员不适用本暂行办法。
第三条医疗保险坚持国家、企业、个人共同承担，医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
鼓励开展补充医疗保险、商业保险和社会救助，不断提高医疗保障水平。
第四条医疗保险由本市及各县市区人民政府统一组织实施，实行市、县两级统筹，属地管理。
本市及各县市区医疗保险行政管理部门对医疗保险实施行政管理。
本市及各县市区卫生、医药、财政、审计、价格管理、经贸等部门，依照法定职权协同做好医疗保险的管理工作。
第二章医疗保险管理机构
第五条本市及各县市区社会劳动保险机构负责医疗保险的具体工作，承担下列职责：
（一）负责医疗保险基金的收缴和管理；
（二）负责核发《企业职工基本医疗保险证》；
（三）负责审核和支付企业职工基本医疗费；
（四）同级医疗保险行政管理部门委托的其他事项。
第六条社会劳动保险机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度和医疗保险基金的支付、查询、转移程序，严格依照国家规定及时足额支付企业职工基本医疗费，并接受医疗保险行政管理、财政、审计等部门和投保者的监督。
第七条医疗保险管理经费经医疗保险行政管理部门审核，报财政部门审批后列入同级综合财政预算。
第三章医疗保险基金的收缴和管理
第八条企业职工的医疗保险费，由企业和职工个人共同缴纳。企业按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。
个体劳动者的医疗保险费，由本人按当地上年度职工平均工资的9%缴纳。
企业中的退休人员个人不缴纳医疗保险费。
医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、工资增长等因素确定和适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。
第九条医疗保险费按月缴纳，由经办的社会劳动保险机构与参保企业签订合同，委托企业开户银行按月从其帐户中扣缴。
职工本人应缴纳的医疗保险费，由企业从其工资中代为扣缴。
个体劳动者应缴纳的医疗保险费，由本人或人直接向当地社会劳动保险机构缴纳。
第十条企业因停产、半停产或濒临破产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向当地医疗保险行政管理部门申请，经批准并与社会劳动保险机构签订缓缴合同后可以缓缴，但缓缴期最长不得超过三个月。缓缴期满应当如数补缴医疗保险费及利息。
第十一条依法宣告破产的企业，在清偿债务时，应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和退休人员10年的医疗费。退休人员的医疗费以当地上年度退休人员平均医疗费为标准计算。
企业合并、兼并、转让的，由承担其债权、债务的企业缴纳原企业欠缴的医疗保险费。
第十二条企业应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，自觉接受企业工会和职工的监督。
第十三条企业缴纳的医疗保险费支出列入企业管理费用。私营企业和个体劳动者缴纳的医疗保险费列入成本。
第十四条医疗保险费一律存入社会劳动保险机构在银行开设的企业职工基本医疗保险基金专户，实行专项储存，专款专用。
医疗保险基金及利息不计征税费。
第十五条本市及各县市区社会劳动保险机构应当为参加医疗保险的企业职工、退休人员和个体劳动者设立医疗保险个人帐户，办理《企业职工基本医疗保险证》和有关手续。
第十六条企业职工、退休人员的医疗保险个人帐户，按下列规定设立和补充：
（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部划入其医疗保险个人帐户；
（二）从企业缴纳的医疗保险费中，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1%，35周岁至44周岁的职工按2%，年满45周岁的职工按3%划入医疗保险个人帐户；
（三）从企业缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的5%划入医疗保险个人帐户。
个体劳动者的医疗保险个人帐户，比照前款第（二）项规定的年龄段，分别按3%、4%、5%的比例从本人缴纳的医疗保险费中划入。
第十七条医疗保险个人帐户储存额属个人所有，累计储存，可以依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。
参加医疗保险的职工调动工作单位的，其医疗保险个人帐户储存额随之转到调入单位所在地的社会劳动保险机构或者其他社会医疗保险机构。
第十八条医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后，全部划入医疗保险社会统筹帐户。
第四章医疗保险基金的使用
第十九条企业职工、退休人员和个体劳动者从参加医疗保险的第二个月起，依照本办法规定享受医疗保险待遇。
凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费或缓缴期满仍未缴纳的，从未缴纳的第二个月起中止享受医疗保险待遇。
第二十条享受医疗保险待遇的人员在医疗机构门诊治疗或在药品经营机构购药，所需费用从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。
第二十一条享受医疗保险待遇的人员，住院治疗（含紧急抢救）规定病种所需的医疗费用，分年度计算先由本人按其医疗保险个人帐户年缴费工资基数的5%支付，超过部分按下列规定负担：
（一）5000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担20%，退休人员个人负担15%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担10%，退休人员个人负担8%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（三）10000元以上至当地上年度职工平均工资四倍以下的部分，职工、个体劳动者个人负担5%，退休人员个人负担3%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（四）当地上年度职工平均工资四倍以上的部分，通过补充医疗保险、商业保险或社会救助途径解决。
前款规定的数额，以上含本数，以下不含本数。
第二十二条享受医疗保险待遇的人员在住院治疗（含紧急抢救）中，经医疗机构的主治医生同意，进行《基本医疗保险服务项目》所列的特殊检查、特殊治疗和使用抖基本医疗保险药品目录》中所列贵重药品的，所需费用由个人负担20%。
第二十三条享受医疗保险待遇的人员确需转往本行政区域以外住院治疗的，须经取得基本医疗保险服务资格的县级以上医疗机构同意，并经社会劳动保险机构审查备案，方可转往外地县级以上医疗机构住院治疗。
第二十四条职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。
因交通事故或医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。
企业中的离休人员和企业职工供养直系亲属的医疗费，仍按原有规定执行。
第五章医疗保险服务
第二十五条符合下列条件的医疗机构，可以申请取得基本医疗保险服务资格：
（一）持有当地卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》；
（二）自愿遵守医疗保险服务的有关规定；
（三）具有相应的管理制度、管理人员和必要的设施、设备；
(四）自觉接受社会劳动保险机构的检查和监督。
医疗保险行政管理部门会同卫生行政主管部门对符合条件的医疗机构，核发《基本医疗保险服务资格证书》，并由社会劳动保险机构与医疗机构签订医疗保险服务合同。
第二十六条医疗机构对出具《企业职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的，在该患者缴纳30%的住院预付金后，应当及时安排住院治疗，其余部分的住院预付金由社会劳动保险机构在3日内预付。
享受医疗保险待遇的人员出院时，由医疗机构开具住院医疗费用清单，经社会劳动保险机构核定该患者自付的医疗费数额，并由本人向医疗机构交清费用后，即可出院，其余部分由社会劳动保险机构支付给医疗机构。
第二十七条医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。
医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守《基本医疗保
险服务项目贩、《基本医疗保险住院病种目录》及《基本医疗保险药品目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生的费用，社会劳动保险机构
不予支付。
第二十八条医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员进行治疗时，必须按价格管理部门规定的收费标准和药品价格收费。
第二十九条医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用专用复式处方和复式医嘱。
社会劳动保险机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查询处方、医嘱和收费清单，医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。
社会劳动保险机构、享受医疗保险待遇的人员与医疗机构之间因医疗费结算发生争议的，可以申请仲裁机构仲裁。
第三十条社会劳动保险机构对在基本医疗保险服务工作中取得显著成绩的医疗机构，可以给予奖励。对违反本办法的医疗机构，医疗保险行政管理部门、卫生行政主管部门可以视情节轻重给予警告、责令限期改正，直至取销其基本医疗保险服务资格，并可提请有关行政主管部门给予行政处罚。
第六章附则
第三十一条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由市、县市区人民政府视具体情况统筹解决。
第三十二条本办法施行前的医疗费欠帐，由企业按原规定办理。
实行补充医疗保险的企业，可按本单位上年度全部职工工资总额的4%提取，其费用从职工福利费中列支。
篇（5）
第三条职工基本医疗保险实行以基本医疗保险统筹和个人账户相结合的医疗保险（以下简称统账结合医疗保险）为主，住院医疗保险为辅的多层次医疗保险。
第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。
市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，对医疗保险定点单位实行协议管理。
第五条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户（以下简称用人单位）及其职工（雇工）、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户（以下简称参保人员），都应当按照属地管理原则，依法参加职工基本医疗保险。
第六条用人单位新建、分立、合并，职工录用、退休、解聘、调动的，均应在每月25日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。
第七条不在用人单位生产工作岗位的人员，不得以用人单位在职职工身份挂靠单位参加职工基本医疗保险。
第八条参加统账结合医疗保险的，医疗保险费由用人单位及其职工（雇工）共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工工资总额（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额，下同）为缴费基数，按8％的缴费率缴纳；职工（雇工）个人以本人上年度劳动报酬收入（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入）为缴费基数，按2％的缴费率缴纳。
参加住院医疗保险的，住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数，按5.8%的缴费率缴纳。
第九条参保单位应于每年11月向经办机构申报本单位参保人员的当年度工资总额，由经办机构审核后确定下年度缴费基数。
职工工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300％的部分，不计入缴费基数；低于本市上年度在岗职工平均工资或工资收入无法确定的，根据市人力资源和社会保障部门统一公布的医疗保险缴费基数确定。
本市上年度在岗职工平均工资和医疗保险缴费基数，每年由市人力资源和社会保障部门公布确定。
随着社会经济发展，职工基本医疗保险的缴费率可作相应调整。
第十条自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户根据本人所参加险种，以市人力资源和社会保障部门统一公布的缴费基数，按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。
第十一条基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构代征、财政部门代扣代缴。用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月缴纳，年终结算。职工（雇工）个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位于每年年初一次性代扣代缴。自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户应于每年11月1日至12月31日期间一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。
第十二条用人单位及其职工（雇工）办理参保手续后，未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费）的，由征缴部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除按实补交欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户缴费中断的，应按办理补缴手续之年缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，缴费年限连续计算。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
用人单位未按规定为其职工（雇工）办理医疗保险参保缴费手续的，应由征缴部门按实际办理参保缴费手续之年的缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，计算缴费年限。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第十三条参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休，方可享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限暂定为20年。
经市人力资源和社会保障部门批准退休并按月领取基本养老金（生活费）或退休金的参保人员，在享受退休人员医疗保险待遇时，医疗保险连续缴费年限不足20年的，按规定缴费基数及缴费率一次性趸缴不足年限的医疗保险费。参加统账结合医疗保险的人员，按趸缴当年缴费基数的8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的8%逐年缴纳。参加住院医疗保险的人员按趸缴当年缴费基数的5.8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的5.8%逐年缴纳。参保人员到达法定退休年龄，不能按月领取基本养老金（生活费）或退休金，但继续逐年缴纳养老保险费的，可继续逐年缴纳医疗保险费，享受在职人员医疗保险待遇。
参保人员退休时，参保单位或参保人员个人应及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续，从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。
原参加住院医疗保险的可转办统账结合医疗保险，并按规定缴纳统账结合医疗保险费，从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。转办时，应根据参加住院医疗保险的实际参保年限一次性补足两险种间差额，补缴后，原参加住院医疗保险的缴费年限合并计算为统账结合医疗保险缴费年限。补缴金额按补缴当年缴费基数的2.2%计算，一次性补缴的医疗保险费全部并入统筹基金。
第十四条参保人员医疗保险关系变更时，用人单位或参保人员个人应在当月25日前到经办机构按规定办理相关手续。
参保人员在本市范围内工作调动的，应及时办理医疗保险关系续接手续。参保人员因工作变动调离本市的，应凭有关调动（流动）证明办理医疗保险关系转移手续，其个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。
外地参保人员调入本市的，凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料，到经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费率低于本市对应年度规定的缴费基数和缴费率的差额部分，由本人在办理续接手续时一次性补缴（不补计个人账户），补缴后，参保人员在外地的实际缴费年限方可和在我市参加基本医疗保险的年限合并计算。办理医疗保险续接手续后，须连续缴费至退休。最低连续缴费年限满20年，且转入本市后的实际缴费年限满5年的，可以享受我市退休人员基本医疗保险待遇。
参保人员因其他原因终止医疗保险关系的，用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费，办理医疗保险注销手续，并提取个人账户实际余额。已办理注销手续的人员，原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。
第十五条参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的，接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应当按规定优先清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支，企业在税前列支。
参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第十七条经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户），个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入：
35周岁（含）以下按缴费基数的3％计入；36周岁至45周岁（含）按缴费基数的3.5％计入；46周岁至退休按缴费基数的4.5％计入；退休后按缴费基数的5%计入。
个人账户由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保的人员，当年度个人账户按实际参保时间计入。退休人员以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起计入。中断缴费后续保补缴往年医疗保险费、转险种补缴及因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴的，不补计个人账户。
第十八条个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门诊医疗费用。个人账户历年结余资金，可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的个人自付费用、乙类药品与诊疗项目个人自付费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。
长期居住外地且未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员，其历年个人账户余额，可以现金方式支取。
第十九条建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外，其余部分全部纳入统筹基金，统筹基金由经办机构集中管理。
统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。
第二十条建立风险调节基金，每年从统筹基金中提取3%作为风险调节基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
第二十一条确定统筹基金起付标准和最高支付限额
统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置：二级及二级以上医疗机构600元，一级医疗机构500元，社区医疗服务站（所）和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减30％，最低不低于200元。长期连续住院的，统筹基金起付标准每90天计算一次。
统筹基金最高支付限额暂定为40000元。
统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额内，由统筹基金分段按比例结付：超过起付标准10000元（含）以内，统筹基金分别按在职职工85%、退休人员90%的比例结付；10000元以上至最高支付限额，统筹基金分别按在职职工90%、退休人员95%的比例结付。
参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。
因病情需要转市外三级定点医疗机构或二级专科定点医疗机构就诊，应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见，报经办机构核准后办理转院登记手续（危急病人可先转院，并在转院后15日内补办登记手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，参保人员个人先自付8％，再按规定报支。经批准转上述范围以外的其他定点医疗机构所发生的基本医疗费用，参保人员个人先自付15％后，再按转外就诊规定报支。未经经办机构核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急症患病不计外转折率。
第二十二条建立门诊医疗统筹制度
一、参加统账结合医疗保险的参保人员，个人账户当年计入资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付600元后，再在规定的限额内，由统筹基金按比例结付。
（一）在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。本办法实施后，不再办理糖尿病、高血压（II、Ⅲ期）、乙型活动性肝炎等慢性病的专项门诊登记手续。
（二）已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用，在2000元限额内按在职职工50%、退休人员60%的比例结付。上述两项门诊医疗待遇不重复享受，已办理慢性病专项门诊登记手续的人员，可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。
（三）恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊复查及口服抗肿瘤药物专项门诊医疗费用，按在职职工50％、退休人员70%的比例结付，最高支付限额为5000元。
二、参加住院医疗保险的参保人员，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付1600元后，再在2000元限额内，由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。
第二十三条建立特殊病专项门诊医疗补助制度
参加统账结合医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。
参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药化疗、白内障超声乳化手术等费用。其中：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，在一个年度内设一个起付段，起付标准为600元；白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。
参加住院医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊费用由统筹基金限额补助。
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放（化）疗等专项门诊费用，在一个结算年度内设一个起付段，起付标准为600元。起付标准以上的重症尿毒症透析及器官移植后抗排异药物专项门诊治疗费用年累计在30000元限额内、恶性肿瘤放（化）疗专项门诊治疗费用年累计在4000元限额内，统筹基金补助50%。
上述特殊病患者应凭二级以上（含二级）医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报，由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。
第二十四条参保人员同一结算年度内，既发生住院医疗费用，又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的，其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算，超过4万元以上的费用，统筹基金不再支付。
第二十五条下列费用，医疗保险基金不予支付：
一、工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；
二、交事故发生的医疗费用；
三、医疗事故费用；
四、各类鉴定费用；
五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；
六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；
七、参保人员在境外发生的医疗费用；
八、参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的医疗费用；
九、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。
第二十六条首次参加基本医疗保险的人员，于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应的医疗保险待遇。
自谋职业者和灵活就业人员（原市属国有、集体改制破产企业失业人员除外），首次参加基本医疗保险的，实行基本医疗保险待遇过渡期制度，基本医疗保险待遇过渡期为二年。参保对象于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇的50%；满二年后，全额享受相应医疗保险待遇。
第二十七条参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的，经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医保IC卡，暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满12个月（含）的，于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过12个月的，于办理续保、补缴手续的次月起六个月后享受相应医疗保险待遇。
第二十八条统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准，可根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。
第二十九条基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。
第三十条人力资源和社会保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划。
第三十一条经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，明确双方权利、义务、责任和服务权限，并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信誉等级等实行分级管理。
第三十二条定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员，与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。
第三十三条参保人员应凭本人身份证和基本医疗保险IC卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。长期工作或居住市外的参保人员，应在其工作或居住地选择1~3所医疗保险定点医疗机构，报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构；探亲或因公出差患病急诊时，可在探亲或出差当地一级及一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。
第三十四条参保人员因病情需要办理家庭病床手续的，应由定点医疗机构提出申请，报经办机构审核批准。
第三十五条定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。
第三十六条符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付。
一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，过基本医疗保险IC卡刷卡结算，应由参保人员个人负担的费用，由个人现金支付，应由个人账户支付的费用由个人账户支付，其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。
二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，凭有效票据、病历资料、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。
三、基本医疗费用按年度结算，以当年1月1日至12月31日为一个结算年度。
第三十七条基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据国家和省、市的有关规定制订。
第三十八条经办机构对本市定点医疗机构实行“定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法，对定点零售药店实行“按月预结、年终考核”，具体结算考核办法另行制定。
第三十九条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行，利息收入并入基本医疗保险基金。
第四十条经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第四十一条市人力资源和社会保障行政部门与财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第四十二条建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况，加强社会监督。
第四十三条基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。
第四十四条定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，暂停医保服务，终止医保服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条国家工作人员、、致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十六条参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法诉讼。
第四十八条建立大病补充医疗保险制度，作为基本医疗保险的补充。所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险，并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳，缴费标准暂定为每人每年60元。应由个人缴纳的大病补充医疗保险费，在职职工统一由单位于每年初代扣代缴，退休（托管）人员于每年初由养老金（生活费）发放单位代扣代缴，其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。同时基本医疗保险统筹基金按每人每月5元的标准划入大病补充医疗保险基金，大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
参保人员在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付规定的，累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在大病补充医疗保险基金最高支付限额内，由大病补充医疗保险基金分段按比例支付，统筹基金最高支付限额以上至10万元部分按85%比例支付，10万元至大病补充医疗保险基金年最高支付限额（20万元）部分按90%比例支付。
大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准，可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。
第四十九条分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休干部、一至六级残疾军人医疗专项基金。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助待遇，公务员医疗补助经费由市、镇（乡）财政安排。
有条件的企业，可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受企业补充医疗保险待遇，企业补充医疗保险费控制在职工工资总额4％以内，从企业职工福利费中列支。
离休干部、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹，离休干部、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用由专项基金按规定支付。
国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制订。
第五十条职工因工伤和女职工生育发生的医疗费用，已参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金按规定支付；未参加工伤、生育保险的，仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。
第五十一条原在市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前，经劳动保障行政部门批准退休和按省政府139号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员及企业改制破产时符合托管条件的人员，享受基本医疗保险待遇，所需资金由市财政逐年划拨。、两镇的镇属企业改制（破产）前退休的人员参照执行，所需资金由两镇财政承担。
篇（6）
参保人员享受**市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用，包括个体从业、自由职业人员中按14％比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用，纳入综合减负的范围。
二、关于职工年收入的确定及审核
(一)职工年收入的确定
综合减负所涉及的职工年收入，原则上按上一年度（自然年度）的年收入计算，即本医保年度（当年4月1日至次年3月31日）的综合减负所依据的上一年度年收入，为上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情况可区别处理：
1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入标准，折算成年收入。
2、在本年度中途参保（包括新参保或恢复参保），没有上一年度收入的，可按照当年月平均收入标准，折算成年收入。
3、在本年度中途新纳入城保的退休人员，没有上一年度收入的，可参照当年月平均养老金标准，折算成年收入。
4、当年年收入比上年下降的，可根据本人意愿，选择按当年月平均收入标准，折算成年收入。
上述年收入确定后，原则上在一个医保年度内不再进行变更。
(二)职工年收入的证明和审核
区县医保事务中心应对参保人员提交的《**市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》（以下简称《申请表》）进行审核。其中，关于个人收入项，应当由有关单位（部门）予以核证并盖章证明。
1、在职职工申请综合减负时，当前有工作单位的，应由其工作单位在申请表的相关栏目中加盖印章（包括公章、劳动人事章、工会章等，下同）予以证明；当前无工作单位的（包括尚未重新工作的协保、参加城保的个体从业及自由职业、曾经有工作单位但当前失业等人员），可由其户籍所在地或居住所在地的街道办事处（乡镇政府）指定的职能部门在申请表的相关栏目中加盖印章。对于填报的个人收入显失合理（如明显为非年收入）的，应向上述有关单位或部门核实，确实有误的，应由相关单位或部门据实改正。
2、退休人员申请综合减负时，区县医保事务中心可通过“**”社保网，核实其养老金收入情况。其中，设置个人密码的，可要求本人输入密码后再进行查询。
对非参加本市养老保险的退休人员（如干休所），应由其所在管理单位盖章证明。
3、对于在上年度中途由在职转为退休的，其可按其上年第一个月的养老金标准折算年收入。如可提供退休前的收入证明（《申请表》由原单位证明并加盖印章）的，年收入可分别按在职、退休累计计算。
(三)**医保年度，上年最低工资标准为6840元，年职工平均工资1.5倍的金额为33240元，年职工平均工资3倍的金额为66480元。
三、关于与其他减负政策的衔接
(一)在**医保年度内（**年**月**日截止），综合减负与现行高额减负可同时适用。具体办法如下：
1、参保人员自负医疗费符合高额减负标准的，先按高额减负的有关规定进行减负。完成高额减负后，其剩余自负医疗费（扣除已减负部分，下同），分别按以下两种情况处理：
(1)剩余自负医疗费符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，再进行综合减负，完成综合减负后则当次减负操作完成。
(2)剩余自负医疗费不符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，剩余自负医疗费可计入此后综合减负自负医疗费计算范围；
2、参保人员自负医疗费符合综合减负但尚不符合高额减负标准，分别按以下两种情况处理：
(1)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床的自负医疗费累计达到综合减负标准的，可先将住院和家庭病床的自负医疗费进行综合减负；
(2)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床自负医疗费累计未达到综合减负标准的，暂不受理减负申请。至本医保年度末，自负医疗费仍不符合高额减负标准但符合综合减负标准的，可按综合减负政策进行减负。其中，医保年度中途终止医保关系的（如死亡），可在办理个人医疗帐户清算前，办理综合减负。
(二)参保人员进行综合减负前，应先完成下列医保减负：
1、透析人员减负（医疗机构操作）；
2、精神病人员住院起付线减负（医疗机构操作）；
3、低收入困难人员住院起付线减负（医保中心操作）；
4、20**与20**医保年度门急诊自负段标准差额部分减负（医保中心操作）。
(三)参保人员参加总工会互助保障计划的，在申请高额减负和综合减负前，应先到工会部门办理给付手续。区县医保中心在办理高额减负和综合减负前，应向参保人员说明。
由于目前医保部门与工会部门之间的相关信息传递是非实时进行，申请中有门诊大病以及住院自负医疗费的，需在工会部门办妥给付手续的10天后（最短时间界限为医疗费发生后的20天），医保部门方可受理相关的减负申请。
(四)参保人员享受公务员医疗补助的，应在申请综合减负前办理公务员医疗补助手续，之后再申请办理综合减负。
四、关于综合减负操作的其他规定
(一)在一个医保年度内，参保人员在首次申请综合减负时，应完整填写《申请表》和办理证明手续，之后再申请综合减负时，不再需要提交《申请表》。
(二)参保人员在首次申请减负时，如符合“先高额、再综合”的，可只填写《申请表》和办理相关证明手续，不再填写原高额减负申请表。
(三)当前参加个保、镇保的人员，曾参加城镇职工基本医疗保险并在期间发生的医疗费用符合减负规定的，区县医保事务中心应填写《服务窗口业务支持申请表》，由市医保事务中心临时变更其适用的“医保办法”后再进行减负操作。
(四)综合减负减负金额的依据，按“系统为基准、收据为调整”的原则计算，高额减负同时按此原则进行操作。
区县医保事务中心在输入相应数据（如收入、公务员医疗补助额等）后，操作系统将自动生成自上一次申请减负至本次申请减负期间全部可减负金额，参保人员对该金额无异议的，可按操作系统相关提示完成此次减负操作；参保人员有异议的，经区县医保事务中心核验，在分类自负或其他各类减负金额确实存在差异的，可根据参保人员提供的医药费收据进行金额调整，之后由操作系统重新生成可减负金额，并按操作系统相关提示完成此次减负操作。
篇（7）
为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（管理部门）
上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
第二章 登记和缴费
第四条（登记手续）
用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。
第七条（医疗保险费的列支渠道）
用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。
第八条（征缴管理）
用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。
第三章 个人医疗帐户、统筹基金和附加基金
第九条（基本医疗保险基金）
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。
第十条（个人医疗帐户的建立）
市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。
第十一条（个人医疗帐户的资金计入）
在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：
（一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；
（二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；
（三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：
（一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；
（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。
第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）
职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。
第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）
个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。
个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。
第十四条（个人医疗帐户资金的查询）
职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。
第十五条（附加基金）
用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。
第四章 职工就医和医疗服务的提供
第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）
本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。
本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。
第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）
定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）
本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。
第十九条（职工的就医和配药）
职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。
职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。
第二十条（医疗保险凭证）
职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第五章 医疗费用的支付
第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。
本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
第二十二条（在职职工门诊急诊医疗费用）
在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。
（四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。
第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）
退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）2000年12月31日前已办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；其余部分由退休人员自负。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75％；其余部分由退休人员自负。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％；其余部分由退休人员自负。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。
（五）2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。
第二十四条（门诊大病和家庭病床医疗费用）
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85％；退休人员的，由统筹基金支付92％。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80％，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
第二十五条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。
在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％。
在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5％；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8％；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10％。
退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92％。
退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）
统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。
统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。
第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）
职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。
职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
第二十九条（不予支付的情形）
有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；
（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；
（四）国家和本市规定的其他情形。
第六章 医疗费用的结算
第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）
职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。
第三十一条（医疗费用的申报结算）
定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。
定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
篇（8）
为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第四条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。
第六条 乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。
第二章 就诊
第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。
第九条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。
第十条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。
（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；
（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。
第十一条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。
第十二条 乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。
第十三条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。
第十四条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。
第十五条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。
第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。
乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。
第十七条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。
第十八条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。
第三章 诊疗项目管理
第十九条 乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。
第二十条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第二十一条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。
第二十二条 在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；
（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；
（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。
第四章 药品管理
第二十三条 乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。
第二十五条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。
第二十六条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。
第二十七条 乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。
第二十八条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。
第二十九条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。
第三十条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。
第五章 费用给付
第三十一条 甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。
第三十二条 乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。
第三十三条 甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。
第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。
第三十五条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。
第三十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。
第三十七条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。
第三十八条 实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。
第三十九条 甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。
第六章 争议处理
第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第七章 附则
第四十一条 本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第四十三条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。
第四十四条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。
第四十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第四十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：统筹地区社会 乙方：定点医疗机构
篇（9）
[4]劳动部.企业职工生育保险试行办法（1994）[EB/OL].，1994-12-14.
[5]张丕荣.包头市生育保险实施中存在的问题及对策研究[D].中央民族大学，2013.
[6]罗娟.将生育保险纳入医疗保险制度[N].工人日报，2016-03-22.
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[9]李云娅.泉州市生育医疗保险制度整合研究[D].华侨大学，2013.
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[11]周绿林，李绍华.医疗保险学[M].科学出版社，2013.
[12]孙树菡，朱丽敏.社会保险学[M].中国人民大学出版社，2012.
[13]Pablo Gottret， George Schieber.Health financing revisited： a practitioner’s guide[M].World Bank Publications，2006.
篇（10）
第三条 参保单位申报、缴费和资金管理等办法按《嘉兴市本级社会保险费征缴管理暂行办法》（市政府令第27号）执行。
第四条 职工基本医疗保险（统帐一）实行社会统筹和个人帐户相结合。个人帐户按在职职工11元/人·月、退休人员16元/人·月标准划入（其中1元为个人应缴的补充医疗保险费）。
第五条 当年个人帐户资金只能用于普通门（急）诊医疗费和购药费；历年个人帐户资金可用于普通门（急）诊、购药、家庭病床、规定病种治疗的费用和住院个人自负医疗费。
第六条 参保人员发生的医疗费用按以下规定支付：
（一）门诊医疗费用由参保人员个人帐户支付。个人帐户不足支付时，由个人自负。
（二）住院医疗费用：
1.统筹基金支付医疗费的起付标准为1200元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院，其起付标准为规定起付标准的60%；最高支付限额为50000元，结算年度内累计计算。
超过最高支付限额以上部分的医疗费，由补充医疗保险按规定支付。
2.起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用，统筹基金的支付比例为：在职职工（含“双缴双保”、退职）：1200（不含）—10000元，一级医院45%、二级医院42%、三级医院40%；10000（不含） —20000元，一级医院55%、二级医院52%、三级医院50%；20000（不含） —30000元，一级医院65%、二级医院62%、三级医院60%；30000（不含） —50000元，一级医院70%、二级医院67%、三级医院65%.
退休人员（含到达正常退休年龄的退职人员）：统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加三个百分点。
建国前参加革命工作的老工人，个人负担的比例为退休人员的50%.规定病种门诊针对性治疗费用可视作住院医疗费，不设起付标准，按三级医院同档次住院医疗费比例支付。
经批准，转往杭州、上海三级以上医院就诊的，对符合基本医疗保险规定的医疗费用，由患者自费10%后，再按规定比例支付。
3.符合统筹基金支付范围的家庭病床医疗费的支付比例为50%，其余按《嘉兴市城镇职工基本医疗保险家庭病床试行办法》（嘉劳社〔2002〕129号）规定执行。
第七条 补充医疗保险的缴费标准、补助标准：
（一）缴费标准为6元/人·月[包括退休（职）人员]，其中：政府资助2元/人·月，统筹基金拨付2元/人·月，单位和个人各缴纳1元/人·月。单位缴纳部分随职工基本医疗保险（统帐一）的医疗保险费同时申报、缴纳，个人缴纳部分从个人帐户中划转。
（二）待遇：超过最高支付限额以上、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，本地治疗补助60%（包括家庭病床、规定病种医疗费），外地治疗补助50%.
第八条 药品目录、诊疗项目、医疗服务设施与标准、医疗费用的结算与管理以及其他相关规定按现行基本医疗保险规定执行。
第九条 本办法属职工基本医疗保险制度中的一种医疗保障形式。经审批，同意参保单位从其他医保形式过渡到本办法时，应在当年10月底前向市社保局办妥手续，于次年1月1日起享受待遇。
