社会医疗保险论文汇总十篇

时间：2022-10-01 00:51:11

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社会医疗保险论文

篇（1）

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]

（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]

表1卫生总费用

年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%

合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。

3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。

表2我国城镇社会医疗保险发展概况

年份参保职工人数(万人)离退休人员(万人)基金收入（亿元)基金支出（亿元）参保人数占城镇就业人口%参保人数占城镇总人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总

4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。

五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

（一）对被保险人的防范措施

1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。

2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。

3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。

（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。

1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。

2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。

3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。

（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。

1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。

2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。

3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。

4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。

六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。

参考文献：

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[10].代志明、周浩杰：“试论社会医疗保险中的道德风险及防范”，《卫生经济研究》，2005年第5期

[11].余艳莉：“浅谈健康保险中如何控制‘过度医疗’”，《经济师》，2005年第6期

[12].史文璧、黄丞：“道德风险与医疗保险风险控制”，《经济问题探索》，2005第2期

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[1]赵曼：“社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避”，《财贸经济》，2003年第2期，第54页。

[2]赵曼、柯国年：“医疗保险费用约束机制与医患双方道德风险规避”，《中南财经大学学报》，1997年第1期，第113页。

[3]张晓燕：“医疗保险中的道德风险分析与控制”，《江苏卫生事业管理》，2004年第1期，第11页。

[4]陈永升：“医疗保险中医疗供方道德风险行为分析”，《新疆财经学院学报》，2002年第4期，第35页。

[5]张晓燕：“医疗保险中的道德风险分析与控制”，《江苏卫生事业管理》，2004年第1期，第11页。

[6]李凯峰、王小平、张越、林世昌：“现行医疗保险制度的缺失及对策”，《中国卫生经济》，2005年第6期，第11页。

[7]莫林浩：“收入不如门卫，医生良心的逆淘汰”，载《中国青年报》，2006年7月27日。

篇（2）

1949—1978年这一时期的医疗保险制度与我国当时的基本国情是相适应的，是在社会成员不同分类基础上建立起来的，主要由劳动医疗保险制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度三部分组成，制度层面初步实现了医疗保险的全民覆盖。与之相应，劳动医疗保险制度确立的法律依据是1951年颁布的第一部行政法规《劳动保险条例》，公费医疗制度在政务院1952年颁布的《公费医疗预防措施的指示》中得到体现，农村合作医疗制度则于1978年在《宪法》中以最高法的形式在法律层面获得认可，这些法律法规共同构成了我国建设医疗保险法律体系的基础。

1.2社会医疗保险制度探索阶段

1979—1992年伴随着我国市场经济体制的确立和改革开放的开始，传统医疗保险制度的弊端逐渐显现。在西方国家社会保险制度成功实践的影响下，我国开始了与市场经济体制相适应的以控制医药费用为核心的改革和社会医疗保险模式的探索。与此同时，我国医疗保险法律体系的建设也进入了探索阶段，相关部门出台了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》、《试行职工大病统筹的意见》等部门规章，为社会医疗保险模式和医疗保险大病统筹的探索提供法律依据。

1.3“统账结合”医疗保险制度改革试点

1993—1997年以建立适应社会主义市场经济体制的医疗保险制度为指导，我国开始探索建立“统账结合”的医疗保险制度，1994年国务院批准下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了逐步建立覆盖城镇所有劳动者的“统账结合”社会医疗保险制度的改革目标，加快建立由政府、用人单位和员工三方共同负担的筹集机制、运行机制，指明了我国制定医疗保险相关法律法规的方向，进而推动我国医疗保险法律体系的改革与发展。

1.4基本医疗保险制度形成阶段

1998—2009年这一阶段初步形成了基本医疗保险制度的“三支柱”体系，主要由城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度组成。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实施，标志着“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度在我国正式确立;2003年，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》正式，新型农村合作医疗保险制度试点在全国范围内展开;2007年，《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式印发，城镇居民医疗保险试点工作逐渐开展。这些行政法规、部门规章的相继出台，极大地丰富了我国医疗保险法律体系的内容。

1.5医疗保险制度法制化新阶段

2010年至今2010年，我国颁布了社会保险领域的第一部法律《社会保险法》，首次以法律的形式确立了我国基本医疗保险的地位，在我国医疗保险法律体系建设进程中具有里程碑意义，既是对我国医疗保险法律体系不断探索改革所取得成果的肯定，也开启了我国医疗保险法制化建设的新纪元。综上所述，随着医疗保险制度的不断改革和发展，我国医疗保险法律体系也在不断地健全和完善，其具体过程及已取得成就如表1所示。

2我国医疗保险法律体系存在的问题

通过上述研究发现，过去几十年，我国在完善医疗保险法律体系方面不断进行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身内容、满足发展需求等方面而言，我国医疗保险法律体系还存在着许多问题，本文主要从立法、执法和司法三个方面进行分析。

2.1立法方面

2.1.1我国医疗保险法律立法滞后、层次较低当前，我国现行医疗保险制度是以国家有关政策为支撑的，相关法律立法滞后、层次较低，严重制约了我国医疗保险法律体系的发展。医疗保险立法滞后主要表现在两个方面:一是与国外已经制定医疗保险单项法律的发达国家相比，我国立法工作相对滞后。目前，在《社会保险法》第三章基本医疗保险中，对医疗保险相关的参保人员、待遇享受条件、支付范围和经办机构职责等内容进行了原则上的规定，并未具体细化。虽然这是我国第一次以法律形式明确医疗保险地位，但并未针对医疗保险制定单项法律。二是医疗保险法律制度体系的制定仍然滞后于我国医疗保险的发展需求和实践。现阶段，受地域差异大、统筹难度大等因素影响，我国医疗保险立法层次较低，主要表现在立法主体和形式两方面，我国现行医疗保险立法多是以国家法律指导下的地方行政立法为主，立法主体以省、市级的地方政府为主，如北京、上海、广州等地方政府积极探索医疗保险立法工作，内容大多集中在结合地方实际的医疗保险实施方面，专项立法相对较少，只有上海出台了关于医疗保险监督管理的专项规定《上海基本医疗保险监督管理办法(草案)》。而形式多以暂行规定、试行办法、意见和条例等为主，法律范围和影响力有限，缺乏权威性和稳定性。2.1.2我国医疗保险法律尚不完善和健全医疗保险运行过程主要由基金筹集、基金运营管理和待遇支付等环节组成，整个过程中医疗保险管理机构、用人单位、参保人和医疗机构之间存在着复杂的利益关系，这对相关法律规范的制定与完善提出了要求。然而，就我国医疗保险法律体系建设而言，系统性和整体性欠缺。不同医疗保险制度之间和异地医疗保险制度之间存在无法衔接现象。具体到进城务工人员来讲，进城务工前参加了新型农村合作医疗保险，进城务工后参加了城镇职工医疗保险，这两种医疗保险制度在衔接问题上缺乏相关法律法规依据。由于务工人员存在较强流动性，变换工作地点前后所参加的两种医疗保险制度之间也存在无法衔接问题。此外，目前依然缺乏保障各环节有序运转的专项法律规范，在医疗保险基金转移接续和使用监管、医疗机构监管等核心问题上缺乏法律条文的支持。

2.2执法方面

与时俱进的立法进程、完善健全的法律体系是执法行政的前提和基础，但是对于广大医疗保险参保者来讲，法律的如实贯彻实施更为重要。近年来，随着医疗保险问题的逐渐暴露，相关部门也在不断提高对严格执法重要性的认识，不断提高执法合法性和改善执法行为。然而，受执法体系不够健全、执法人员认识不到位等诸多因素影响，我国在实际执行医疗保险相关法律的过程中依然存在一些问题，主要表现在以下三个方面:2.2.1医疗保险执法主体之间协调性欠缺医疗保险执法是一项通过众多执法主体互相合作、相互协调共同推动医疗保险法律贯彻落实的系统性活动。虽然我国已经初步形成了以医疗保险基金管理中心等相关部门为核心的执法主体队伍，但是，在既有利益关系的束缚下，执法主体之间缺乏协调性，多部门管理相互掣肘。如面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为，医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门未能够统一响应、相互合作、建立联动机制予以制约。2.2.2医疗保险执法程序规范化程度较低在我国医疗保险领域执法的具体实践中，受执法人员个人主观意志和客观因素影响，执法程序规范化程度较低。这集中体现在是否遵守法定程序和法定时间两方面:一方面经常出现简化、更改医保费用报销程序等自行修改法定程序的行为;另一方面往往存在拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇的现象。如在关于天津市糖尿病按人头付费制度实施效果评估的调研中，患者普遍反映医疗保险报销时间长短不一、整体较慢，一般需要花费3～4个月时间。医疗保险执法过程中的不规范行为将会影响参保人员公平享受公正待遇，会使医疗保险相关法律的权威性受到质疑。2.2.3医疗保险基金使用缺乏有效监管医疗保险基金监管是保障医疗保险依法落实的必要途径，对医保基金的监管力度大小及有效性直接影响医保基金功能发挥。当前，医保基金缺乏有效监管是医疗保险基金管理领域的核心问题，主要表现为医保基金欺诈行为频频发生，如患者骗保、医患合谋骗保等行为在全国各地时有发生①。医保基金监管缺失将造成大量基金的浪费，同时也会损害参保人的利益。

2.3司法方面

近年来，随着医患矛盾、医疗纠纷等热点问题逐渐凸显，司法机关如何处理这些问题、保障受害者利益受到了公众密切关注。然而，在我国医疗保险法律体系的实践中，司法救济难以使得参保人员的医疗保险权益得到充分维护，针对医疗保险执法行为的行政救济程序不能完全达到解决医疗保险相关纠纷的目的。在我国医疗保险领域的现有司法救济中，行政救济占据了主导地位，而行政救济的核心在于审查医疗保险执法行为的合法性，反而忽视了对参保人员医疗保险权益的关注，即医疗保险参保人员的基本医疗需求是否得到满足并未成为我国现有司法体系所要解决的主要问题，偏离了医疗保险司法救济的初衷。

3完善我国医疗保险法律体系的对策建议

3.1增强医疗保险制度作用对象的自我约束

参保患者和医护人员作为医疗保险的重要参与者，作为医疗保险依法行政的对象，其自身法律素养和职业道德水平的高低对于我国医疗保险法律体系的建设和完善具有重要影响作用。对于参保患者，应该建立宣传机制，加强医疗保险制度及其相关法律的讲解和宣传，引导参保患者正确理解制度内容并充分认识其重要性，提高参保患者的法律意识，使其自觉避免骗保等行为。对于医护人员，要加强职业道德教育，使其主动杜绝违规行为发生。

3.2加快推进医疗保险立法工作

从医疗保险法律体系构成内容上来讲，要加快推进单项法、相关专项法的立法工作。《社会保险法》的颁布实施意味着我国社会保障立法向前迈出了一大步，但是其中关于医疗保险的规定赋予了执法者更多的自由裁量权，对医疗保险法律制度具体实践的指导作用比较有限。因此，要推进立法细化工作，丰富、完善医疗保险法律体系，在《社会保险法》的指导下，加快推进医疗保险领域各单项法、专项法的立法进程，尽快建立确定医疗保险法律地位的《医疗保险法》，建立用以规范医疗保险各个环节的专项法律，如《医疗保险基金管理法》、《医疗保险监管法》等。同时，就城乡统筹、医疗保险关系转移续接和医疗费用异地结算等医疗保险的核心关键问题，要在《医疗保险法》的指导下，制定与其相适应的配套实施制度。

3.3严格医疗保险执法工作

3.3.1整合部门资源，建立协同合作的执法体系由于医疗保险的执法活动是一个众多环节组成的综合性过程，必然会涉及到医药卫生、财政审计等其他执法部门。因此，要以医疗保险基金为核心建立执法部门协同合作体系。首先，要合理划分职责、界定权力边界，形成权力清单，各地方要以医疗保险管理机构(城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合)为核心，整合医疗保险基金管理中心、卫生监督局和财政局等相关部门建成协同执法队伍。其中，人力资源和社会保障局和卫生计生委作为医疗保险的主管机构，主要负责部署、协调和监管其他部门依法开展工作，医疗保险基金管理中心作为医保基金的直接管理者，主要负责医疗保险的报销审核和待遇支付，卫生监督局主要负责对医疗机构及其人员的行为进行监督和管理，财政局则负责医保基金收支的监管工作。其次，要借助大数据、互联网等先进技术，搭建医疗保险运行信息共享平台，在执法部门之间实现信息实时动态传输，为多部门协同合作提供前提。最后，建立执法协作制度，在执法部门之间建立长期有效的协同关系。3.3.2转变监管理念完善相关配套制度针对上述医保基金监管方面的问题，转变依法监管理念，由制止性措施主导的事后监管向预防性策略为主的事前监管转型，通过相关制度建设与完善等措施，促使参保患者、医护人员等由被动监管向主动约束转变。以社会信用体系建设为依托，建立参保患者个人信用体系，并将其纳入到医保基金监管中，建立医疗保险基金实时监控系统，探索建立与个人信用相挂钩的医保基金分配使用机制，加强对参保患者的行为约束，提高基金使用效率;为规范医护人员行医行为，与卫生部门通力合作，探索建立部门之间的协同监管机制，开发或融合医保基金管理与医护人员管理的综合系统，将医保基金分配使用与医护人员执业资格、个人职业发展相挂钩。同时，相应建立配套惩处制度，加大对违规医护人员的惩罚、处理力度。

篇（3）

二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试

1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式

为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。

2.委托管理的管理模式

在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。

3.社会医疗保险中的道德因素管理

我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。

篇（4）

1.激励方式：惩罚机制与奖励机制。惩罚与问责联系紧密，是问责至关重要的要素。从医疗保险制度化管理的角度来看，惩罚机制会产生积极有效的作用，而从医疗保险绩效管理的角度来说，惩罚机制则会产生相反的作用。与惩罚机制相反的是激励机制。在惩罚机制和奖励机制之间，社会问责通常被认为是倾向于选择前者的，这是因为我们在观念上已经习惯将社会动员与愤怒和抗议联系在一起，与挑战政府的社会运动联系在一起，与要求对那些渎职和滥用决策权的政府官员进行惩罚的活动联系在一起。但是，社会问责还有它有效的一面，即在公民社会和政府之间构建伙伴关系。这种“政府—社会协同作用”的活动方式，不仅使政府和公民双方受益，也使得公民社会活动更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在医疗保险管理中需要建立包括惩罚和奖励两方面的“问责体系”，惩罚要求医疗保险管理者不得逾越法规的界限，奖励促使医疗保险管理者能尽其所能地提高工作绩效，只有这样，这样的“问责体系”才能产生最好的激励作用。

2.问责内容：遵循制度机制或绩效导向机制。依靠制度规则进行管理的公共管理一般被称为“传统公共管理”，强调在韦伯的理和层级指挥链条的基础上构建管理框架。在传统公共管理背景下所进行的传统问责的创新，一般是由政府直接主导，但是，社会在其过程中仍能发挥重要的作用。公共管理存在的另外一种管理机制强调有效的管理绩效，这就是“新公共管理”的核心内容。新公共管理认为严格的过程导向评估管理方法会延缓政府的行政行为，窒息创新。我国医疗保险管理主要依靠传统公共管理方法进行管理，强调传统的韦伯式的行政管理层级模式，社会公民参与管理有限。在医疗保险管理绩效评估或服务质量的评估中，我们的公民参与扮演着重要的角色，是影响医疗保险管理绩效的重要原因之一。当然，医疗保险管理专注于绩效也会产生问题，行政自由裁量权允许行政官僚专注于绩效并研究新的办法去解决问题，这样也许会为他们提供另外的空间。在“制度问责”或“法律问责”与“绩效问责”之间存在一个如何平衡的问题，这就是罗伯特.贝恩所归纳的“问责困境”现象。社会问责的介入有助于解决“问责困境”的问题，在“制度问责”与“绩效问责”之间取得平衡，这是因为公民社会对政府在这两个方面的表现都密切关注，会同时监督政府行政程序和行政绩效两个方面的执行情况（世界银行专家组，2007）。

3.制度化水平：低级与高级。在一个国家，社会问责的制度化建设有三个层级：一是社会问责的参与机制能够纳入政府部门的战略计划中，通过制度和行政程序，要求“基层行政官员”与社会行为体进行协商沟通；二是建立专门的政府机构，其任务是确保公民对行政事务和行政行为的参与，并且成为政府部门和公民之间连接的协调者；三是对社会问责的参与机制进行立法，要求政府及其部门在公共政策决策及执行过程中接受社会问责。我国没有建立《中华人民共和国行政程序法》，社会问责的参与机制的制度化水平处于较低层次的状态。在医疗保险管理中遵循《社会保险法》的规定，统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会，掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况，对社会保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。

4.参与深度：外部与内部。从总体上看，大多数植根于公民参与的社会问责除了处于较低的制度化水平之外，在参与深度上也处于“低浅层次”状态或者可以说是太“外在化”。“参与深度”常常会与“制度化水平”联系在一起，社会行为体对政府核心事务参与得越深，他们的参与方式与参与过程被制度化的机会就越大。医疗保险管理的监督可分为两类：一是以社会保险监督委员会为主进行监督；二是成立专门的医疗保险监督委员会进行监督。后者如广州新医保条例中明确规定，将设立社会医疗保险公众咨询监督委员会通过听取报告、检查资料、聘请专业机构进行专项审计等方式对基金进行监督。这样就实现了医疗保险管理社会问责的参与深度从外部逐渐向内部过渡，但是这一效果不是十分明显，医疗保险监督委员会的作用没有真正发挥出来。

5.参与者范围：社会精英与广泛覆盖。传统的参与问责机制存在一种现象，即参与者有限，只有“行为良好”的非政府组织、中产阶级的职业化阶层和中间派的政治人物才能参加问责活动。对社会根基广泛的草根阶层、没有受过良好教育的公民和左翼政治人物参与到问责活动中去进行排斥。在社会保险监督委员会中组成人员为用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等。在地方实践中，以广东省为例，监委会由同级人民政府及其有关职能部门代表、工会代表、用人单位代表、参保人员代表、行业专家代表、学术专家代表以及人大代表、政协委员等组成，参与范围进一步扩大。另外广东市“医保公咨委”11人名单中，除市医保局局长张秋红外，其余10名成员均为企业或行业协会代表。但是，可以发现这种参与监督其实仍然是以政府导向为主的小范围的社会精英参与式方式，对其他的社会组织、公民个人、媒体、利益团体等有所排斥。

6.问责的政府部门：行政部门、司法部门与立法部门。社会问责机制经常是直接指向行政部门。尽管行政部门的工作改进是一个重要的问题，但是，司法部门也具有同样的重要性，而且司法部门更难以介入进去。同时，立法部门是社会问责有待开采的“金矿”。《社会保险法》明确规定社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。因此，医疗保险的管理监督也不例外，是行政部门监督、行政部门问责，司法部门和立法部门没有起到作用。

二、我国医疗保险管理社会问责体系

从医疗保险管理实践来看，遵循依然是左边的问责机制，激励方式采取惩罚的机制、问责内容主要遵循传统的制度机制、制度化水平逐渐在提高、参与深度逐步向内部过度、参与者范围主要是社会精英、问责的政府部门主要的行政部门。尽管我国《社会保险》明确规定了社会保险监督委员会的组成人员、工作职责，同时也对社会保险经办机构的责任进行了划分，但是，社会保险监督委员会的作用没有发挥出来，对我国的社会保险的监督力度不够，远弱于内部行政监督。主要原因，一是经办机构的责任规避。《社会保险法》明确规定其定期义务向监督委员会就社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行说明并证明其正当性，但我们的经办机构只进行年终总结报告，由分管领导进行简单的、PPT式的规避责任报告，与会监督委员会成员没有具体的文件数据，无法进行监督问责。二是监督人员的专业化水平。监督委员会成员来自各行各业，水平参差不齐，专业化程度分散，对经办机构提供的数据、报告、流程等理解不透（无法识别经办机构提供的真假数据），难免发生错误监督。从社会精英的角度来看，需要设置专门的医疗保险管理监督委员会来对医疗保险进行责任管理，制定详细的监督责任，对经办机构的不作为行为和结果进行问责。从广泛覆盖的角度来看，医疗保险监督的专业性决定了广泛监督的盲目性和脆弱性，广泛监督很容易产生片面性，追求社会轰动效应，断章取义，无法进行正确的监督，但是其本身的强有力的监督作用是值得提倡的。所以，理应加强医疗保险监督委员会或社会保险监督委员会的专业化水平，对我国医疗保险管理进行有效的监督。对绩效导向机制的医疗保险社会问责机制建设，主要集中于基金收支平衡和国民健康目标的实现上：一是医疗保险基金的使用具有即时性，是一种以现收现付为基础的预算管理模式，未来的医保方向是实现更高水平的全面保障。因此，提高医保基金的使用效率是达到这一目标的有效方式。二是医疗保障的最终目标是健康，是建立国民健康保险，“三保合一”后医保管理者需要对健康结果负责。我国的国民健康与世界发达国家有巨大差距，国内不同地区之间的差距也比较明显，国民健康指标的改善远远落后于经济增长，不能满足公众日益增长的健康要求。

篇（5）

1.社会医疗保险的内容界定

社会医疗保险是指由政府相关部门出资，对因患病、受伤或者生育等原因而丧失劳动能力的特殊群体发放的生活保障和免费的医疗卫生服务。一般来说，医疗保险根据出资方的不同而划分为两种：由企业出资的医疗保险叫做商业医疗保险。而由政府相关部门出资的医疗保险则成为社会医疗保险。我国作为社会主义国家，主流的医疗保险种类是社会医疗保险，其是我国社会基础保障制度中的重要组成部分，对于缓和阶级矛盾，平衡贫富差距，提高公民应对风险能力等方面有着不可忽视的重要意义和价值。

2.社会医疗保险的管理现状

社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。

二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试

1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式

2.委托管理的管理模式

3.社会医疗保险中的道德因素管理

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(二)过度用药以药养医政策虽然一直被抨击，也受到一定的抑制，但仍然难以彻底改变。药品名目繁多，成本低而售价高，成为一些医疗机构和医生谋取自身利益的工具。一些医疗机构中，存在着不因病施药，而是开贵药、多开药的方式获取利益，例如在疗效相似的药品中，医生更倾向于开价格更高的药或者是进口药，甚至给患者开一些不是很必要、可用可不用的药品，这类行为不仅损害患者利益，加大患者经济压力，更造成资源的浪费。

二、控制医疗机构道德风险的建议

(一)建立医疗机构监督审查机制要防范医疗保险中医疗机构道德风险需要加强对医疗机构的监督。这就需要对医疗机构的管理部门进行改革。目前我国主要由社会保障机关、或者是卫生部门对医疗机构市场进行监管，保险机构只是作为第三方支付者参与进来，对医疗机构并没有管理权，监督作用十分有限。社会保障行政机关以及卫生部门工作质量不高，严重影响对医疗机构的监督，针对这种现状，可以赋予医疗保险机构一定的管理权，令其有、有能力、有渠道对医疗机构进行更好的管理。医疗保险机构也应该定期派有专业知识的人进入医疗机构进行全面系统的调查，定期对医疗机构的行为进行考评，从而更好的规范医疗机构。监督体系中另一个不可或缺的环节就是舆论监督，医疗机构应该采取开放的态度，为群众舆论监督提供平台和渠道，从而更好的构筑医疗保险的诚信环境。患者以及群众要提高自身维权意识，积极参与对医疗机构的监督，发现问题及时找有关部门或单位进行处理。

(二)完善医疗机构激励机制完善医疗机构激励机制一方面需要加强医疗道德教育的正面宣传，另一方面要建立奖惩分明的激励政策。医疗机构需要鼓励、督促医疗机构进行道德学习，将出色的医疗工作者作为榜样，进行正面的引导，对医德高尚的医护人员要进行表彰好奖励，同时，对不能严格遵守医德守则的医护人员要进行批评教育，对于严重违反医德的医护人员更要给予处分。而医疗保险机构也可以积极参与激励机制的激励，例如，医疗保险机构可以向医疗机构提供一个激励基金，定期将被保险人在该医疗机构发生的费用与其他同类型的医疗机构的相关费用进行比较，在其他条件类似的前提下，如果该医疗机构的医疗费用低于一定水平，则可以支付激励基金，如果高于一定指标，则收回或倒扣激励基金。从而激励医疗机构更加积极主动的降低自身医疗费用，而保险机构也可以获得一个更好的监督渠道，配合建立起有效的监督机制。

(三)建立医疗市场声誉机制加强监督和激励只是辅助手段，医疗机构和医生的自律才是关键。建立有效的市场声誉机制，可以督促医疗机构和医生加强自身行为约束，进而更好的防范道德风险发生。医疗机构和医生的声誉可以由卫生部门等医疗行政机关进行评定，更要接受社会各界特别是患者的评定和监督。这要求有专门的调查机构对医疗机构的医疗实施情况进行调查，对患者进行调查，获得一手资料，还需要有专业、有效的指标和统计方法对获得的一首资料进行处理，最终形成客观公正的评定结果，在此基础上形成的声誉机制才能加强医疗机构和医生的自律性，督促其对自身行为进行制约。

(四)避免以药养医要彻底规避以药养医现象，有关部门必须对医疗市场进行改革，对医疗药品生产商的生产结构进行改革，在药品收购环节采用招标方式，提高公开透明度，避免因医生收取回扣导致的药品价格畸高的行为。也可以采取医药分离的方式，斩断以药养医的渠道。即令医生只有处方权，医生只提供医疗服务，除了急救急需药品，均不直接向患者出售，患者通过处方单在药店购买。这种方式下，医生和医疗机构与药品收益分离，可以遏制过度开药的现象。

篇（7）

【中图分类号】G642.0【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2018）06-0011-02

成都中医药大学医疗保险本科专业开设于2001年，至今已有15年办学历史，累计培养专业人才800余人，毕业生主要进入商业保险公司、政府医保部门、医院医保科室、医药企业及其他相关领域和行业。我校医疗保险专业在西部地区创建较早，创建初期借鉴东部地区部分高校的办学思路，重点考虑依托医学院校优势学科，即借助医学院校的医药类学科优势，突出医学院校开办医疗保险专业的特色。2017年，适逢教育部专业评估工作，本文基于两届毕业生的问卷调查，对专业课程设置及专业发展方向展开讨论，希望对课程设置调整提供参考，进一步明确办学方向，特显办学优势，提高培养质量，满足行业和社会发展对人才的需求。

一、研究思路及方法

见表1，调查对象包括2012级、2013级医疗保险专业毕业生。问卷内容包括实习单位、就业单位，采取打分法对24门课程及三个实践环节打分，分值1～4分，1分表示不重要，4分表示很重要。同时，鼓励学生提出自己对课程设置的建议。共有84人完成调查问卷，其中2012级超过60%，2013级超过80%，收集到37条建议，可以反映班级整体状况。

二、数据描述

1.实习及就业单位分布状况

医疗保险专业包括两个实习环节，第一次是临床见习，见习单位学院统一安排，见习单位为医院临床科室，第二次是毕业实习，实习单位由学生自主联络，鼓励实习单位与就业单位一致。表2显示，2012级实习就业单位一致性明显高于2013级，一致性比例达到80%，保险行业就业实习比例为远高于2013级，76.00%，2013级在卫生行业实习就业比例明显高于2012级，卫生行业实习比例50.00%，就业比例27.78%，医院仍然存在编制紧张的问题。

2.课程分值分布状况

重要性自评打分调查涉及理论课程与实践课程两部分，理论课程和实践课程各自包括三个模块。理论课程模块包括医学类课程、保险类课程和管理类课程三个模块。医学类课程包括医学类课程和疾病分类学，医学类课程采取集合处理。保险类课程包括保险学原理、人寿与健康保险、社会保险、社会医疗保险学等。管理类课程包括管理学基础、卫生管理学、医院管理学、财务会计学等课程。实践课程模块包括临床见习、毕业实习和毕业论文三个部分。

（1）三个知识板块总体情况

医疗保险专业知识板块包括医学类、管理类、保险类和实践类课程。四类课程构成医保专业的理论知识模块和实践知识模块。表3显示，对于医学课程和实践类课程打分高，尤其是医学类课程，两个年级都认为非常重要，管理类打分在四类课程中最低。2013级学生打分普遍高于2012级学生，可能与学风有关系。

（2）医学类课程得分高

医疗保险专业医学类课程包括基础医学和临床医学。基础医学包括解剖学、组织学与胚胎学、病理学、药理学等，临床医学包括内科学、外科学、妇科学和儿科学，以及疾病分类学。医学类课程得分高于其它课程板块，医学类课程打分都高于1分。疾病分类学打分较高，2013级高于2012级。

（3）管理类课程得分偏低

医疗保险专业管理类知识板块包括管理学基础、卫生管理学、卫生经济学、医院管理学、财务会计学等课程。表5显示管理类课程得分都低于3分，低于医学类课程，2012级整体平均得分在2.24分，2013级得分2.82分。管理学打分都高于1分，2013级打1分的比例在各门课程中都明显少于2012级。2012级对此类课程打1分的比例较高。

（4）专业类课程得分较高

醫疗保险专业保险类课程包括保险学原理、保险法、人寿与健康保险等课程，保险类课程属于专业课程。表6显示保险类课程得分2013级都在3.40分以上，2012级得分在2.80-3.08之间，得分高于管理类课程，低于医学类课程。2012级对此类课程打1分的比例低于其对管理类课程的评价，仍然高于2013级打1分的同学的比例。

（5）实践类课程分值分布

医疗保险专业实践教学主要包括临床见习、毕业实习、毕业论文。表7显示，除了毕业论文之外，临床见习和毕业实习打分高，高于对理论课程的评价。2012级与2013级差别不大，甚至2012级临床见习打分高于2013级，与针对理论课程的打分完全不同。值得关注的是毕业论文，打分不高，尤其是2012级平均2分，其中有10人打1分，说明学生对毕业论文的重要性评价较低。

三、数据分析及思考

1.基础医学课程的重要性不言而喻

根据医保专业的培养目标以及培养时限，该专业对医学基础知识主要以了解为主，医保专业设置的医学类课程普遍存在课时少、种类不全的特点。医学类课程学习难度大，课时少导致教学进度快而体系不完整，学生学习难度大，畏难情绪严重。毕业生在经过毕业实习或工作之后，回顾性调查时给予医学类课程很高的重要性分值，说明学生从工作中切实感受到医学知识的重要性。

2.毕业论文的重要性评价得分偏低

毕业论文是医保专业实践类课程的核心部分。近年来，毕业生论文质量每况越下，数据性文章写作中不乏数据造假现象，且无有效办法完全杜绝此类学术不端问题。毕业论文是在毕业实习工作期间开展的工作，学生由校园生活过渡到工作环节，普遍存在工作压力大，精力有限，加之在校期间缺乏写作和科研锻炼，科研能力不足，论文完成时间紧张，无法有效开展社会调查，导致论文质量不高，学生对毕业论文写作积极性不高。

3.管理类课程的重要性评分普遍不高

实践类课程、管理类课程和医学类课程，管理类课程重要性评价得分最低。在培养目标设置中，医学类、管理类和保险类同等重要，医学类和管理类是保险类的两翼，这两类知识是中医药类大学医疗保险专业的竞争优势所在，也体现学科发展的特色。所以，我们需要逐步提高学生的认识，相对于医学类和保险类知识直接体现在技能方面，管理类知识在工作实践中作用的体现比较慢。

四、培养能力型医保人才的对策建议

1.医学类课程需要增强科学性和系统性

在课程建议中，2012级学生有2人提及“增强医学知识”，该学生在保险公司理赔岗工作。2013级有8人提出建议，要求增强医学知识的深度和广度，医学授课老师应该提高要求。在当前学时空间内，应该加强医学课程设置的科学性和系统性，适当延长医学课程的学时，专业所在学院应该加强与医学课程老师（医学院）的沟通，就医保专业对于医学知识的要求程度达成一致意见，双方共同明确医学课程的学习要求。

2.管理類课程需要调整学时和课程门类

学生建议中，对于管理类课程的建议较少，只有一位同学提及“减少管理类课程门类”。学生对管理类课程普遍评价不高，这值得思考，是否应该削减相关课程，或者降低学时数，或者调整为选修课，需要稳妥处理。预判保险行业发展趋势，保险营销将成为行业发展的基石，因此需要增加营销、商务谈判、消费心理学等课程。

3.毕业论文环节需要重新设计或取消

在三类课程体系中，学生对实践类课程重要性评价最高，实践课程的重要性不言而喻，但毕业论文评分低值得关注。首先，毕业论文的学分只有2分，这与学生的工作量相比完全不相称，通过调查、撰写、修改、答辩等过程，工作量非常大，因此考虑提高学分。其次，毕业论文由单个人完成，在问卷设计、调查和撰写等过程中非常困难，学生针对调查的畏难情绪，建议开展团队工作方式，以小组的形式来开展论文写作。最后，可以由学生选择写作毕业论文或毕业考试，提高毕业论文过程检查，提高毕业论文的学分。

4.加强医学类课程和保险类课程的衔接

目前，医学课程和保险课程脱节严重，保险行业对医学知识的需求不明确，保险医学课程开发不够，掌握保险知识又懂得医学知识的教师人才缺乏，教材和师资匮乏，使得学生技能难以提高。高校需要与保险企业加强合作，校企合作搭建平台，着力培养双师型人才，或者开展技能培训，企业内的核保核赔等专业技能培训前移到高校课堂，实现研究型人才与技能型人才相结合的培养模式。

参考文献：

[1]郑先平，刘雅，袁杰.对我国医疗保险专业高等教育发展的思考[J].中国卫生事业管理，2011，（9）：705-706

[2]方立亿，柳伟华，唐建华，司毅，廖唐宏.社会医疗保险实务专业人才培养目标及培养路径实证研究[J]，2013，（8）：618-619

[3]张文玲. 医疗保险营销人才专业能力研究[J]. 中国人才，2014，（14）：179-180

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随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高，医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化，指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。

1实现医疗保险管理信息化的积极意义

医疗保险管理信息化，不仅是医疗保险发展和生存的需要，而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

1.1提高社会的经济效益，促进宏观调控，增强竞争力

由于原始的管理体制，无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。

1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障

医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程，特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题，从总本来看，医疗保险信息化建设经过多年的探索，全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外，大多数城市权得的效果并不理想。

2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题

2.1医疗保险管理信息化建设的现状

虽然我国信息化管理起步较晚，但发展速度较快，信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡，主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高，信息管理人员水平提高缓慢，流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事，医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度，这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。

2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠

首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁，它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政，社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系，从整个系统建设参与单位来看，在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。转贴于中国论文其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强，关系到群众的切身利益，因此只有采用先进的计算机及网络技术，才能确保系统的安全、可靠，才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差，最终也会严重影响社保改革的进程。

另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂，在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据，又包括各险种业务和财务的数据，在应用流程上既有横向并联又有纵向串联，同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

3完善医疗保险管理信息化的措施

加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业，在职人员要增加信息管理的继续教育，结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准，以保证信息统一和共享。

尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节，在严格把关后，将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念，更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质，树立科学的信息化管理理念，加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设，以医疗信息管理为核心。

注重医疗保险信息管理的法制化建设。

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尤其是本科层次的医疗保险专业人才培养，不应以学术型和研究型人才培养为目的，而应定位于实践型、应用型人才培养模式，以满足社会需求为专业发展目标，强化学生的相关理论知识的应用能力与实践能力。其中，实践性教学环节是强化学生实践能力培养的重要途径。然而现有的医疗保险教学模式长期存在重理论、轻实践的现象，多数院校至今仍主要侧重于书本理论知识的传授，实践教学极为薄弱。

1 医疗保险专业本科实践教学中存在的问题。

1.1 缺乏实践操作能力强的专业教师、实操指导性强的教材和模拟软件。

（1）缺乏具有较强实践能力的专业教师。

首先，目前大部分医疗保险专业教师都是“从学校到学校”。由于目前的就业问题严峻，很多医疗保险专业的毕业生都选择通过继续深造以留在高校， “跻身”高校教师行列。

因此，这些教师是没有在专业实际部门工作的经历或实践的，虽然具有很高的专业理论水平，但是实践领会与操作能力则明显不足。在这方面，国外政界和教育教师界人力资源的自由流动为专业教育实践环节的师资问题提供了较好的解决通道。[1]而在我国，由于体制原因、学历要求等，有实践能力的人才或有政策实践的专家由于没有高学历而无法从教。

其次，医疗保险专业的交叉性造成了教师专业能力与实践教学需要存在一定的差距。医疗保险需要教师既具有扎实的保险专业知识，又具有深厚的医学底蕴。而某些院校医疗保险专业教师主要来自临床医学专业，这些教师有着深厚的医学知识，但只有少数教师有过保险公司实践经历，多数教师对医疗保险专业知识了解有限，缺乏医疗保险的实践经验；另一个极端是，专业教师都来自于金融保险专业，有着深厚的金融保险学功底但缺乏一定的医学知识。这些教师都很难将医学知识和医疗保险实务有效结合。

（2）缺乏实践性较强的专业教材和模拟软件。

目前，医疗保险专业的核心课程中一般涵盖了保险学、医疗保险学、社会保障学、人身保险学、健康保险学、医院管理等课程。这些课程教材数量多，更新速度快，但是偏重于理论知识的介绍和管理条例的罗列。有些教材虽然名为“××理论与实务”，但是实务部分一般仅陈述某省市的医疗保险政策或者某商业医疗保险公司的条例、细则，缺乏实际操作内容的介绍和指导，缺乏相关案例的讨论启示与实践延伸。

此外，医疗保险专业在许多高校并未配备实验室或者与其他专业共用实验室，并且各大高校在医疗保险实操模拟软件的引进和开发方面投入过少。

1.2 缺乏专业教育基地和实践教学基地。

由于医疗保险专业的特殊性，其专业教育基地和实践教学基地的建设显得尤为重要。目前，医疗保险专业理论教学体系发展较为完善，而实践教育教学体系建设却显得有些力不从心，其主要表现就是缺乏专业实践教育教学基地。学生在掌握相关理论知识后无法在实践中得到进一步的认知和领会，这是各大高校普遍面临的问题。专业实践教育教学基地的匮乏造成了培养出来的学生理论知识水平和实际操作能力、理性认知和感性了解与实际情况存在较大差异，从而造成培养出来的学生无法较快地适应市场发展和需求。

1.3 实践课程设置层次不清、实践内容缺乏连贯性和递进性实践课程教学是一个完整的过程，必须按照教学发展的规律循序渐进地开展组织实践教学，为学生提供相互承接、相互联系的实践课程。然而，现在部分高校开设的实践课程没有统一的、相互联系的、递进的、完整的实践计划和安排，造成教学混乱的局面，实践课程教育的重点容易被学生和教师忽视，造成实践课程被“混着过”，这些不利于实践课程核心价值的体现和拓展，进一步造成了学生应付实践课、教师胡乱安排实践课的现象。[2]为了进一步培养符合市场要求的复合型人才，各大高校纷纷开设与医疗保险业相关的实践课程，如去医院医保科、商业保险公司等实操性实习单位熟悉相关专业岗位的职责及办事流程，开展医保政策实操手册的学习，进行

数据处理软件的上机实验等。而这一类的实验操作课程由于没有统一、完整的教学安排，大部分支离破碎、流于形式，实际教学质量并不高，也未达到预期的目的。

2 医疗保险专业本科实践教学内容体系的设计思路。

2.1 医疗保险专业本科实践教学应具备的条件。

（1）“双师”队伍建设。

医疗保险专业教学不仅仅是理论知识的传授，同时包括对学生动手能力的培养。因此，要求授课教师既精通医疗保险专业理论知识，同时又要熟悉医疗保险业务，如医疗保险产品分析、医疗保险计划设计、医疗保险核保理赔、医疗保险产品营销等。然而，由于教学任务和科研任务的双重压力，一般的专职教师很难达到这样的要求。所以，在师资配备时，可以考虑安排“双师”教学，即医疗保险专业理论课程部分由专业教师承担，而实训教学，尤其是课外实训教学部分由保险公司相关专业人员负责。[3]“双师”教学既有利于专业教师专心负责和深化理论教学、从而减轻压力，也有利于让学生接受一线专业人员最直接、最权威的指导，亲身体验医疗保险实务操作流程，加强学生运用知识的能力，避免出现理论与实践脱节的现象。另外，各院校要考虑培养具有“双师”特征的专业教师。例如，将现有的专业教师分批送到相关岗位去接受一定时间的培训，回校后便可胜任医疗保险专业相关课内实训教学活动的开展，同时也有利于避免完全依赖外界师资力量的尴尬局面。

（2）实践教学基地建设。

社会医疗保险实践教学可以充分利用现有资源，建立校内实践基地和校外实习基地。在校内通过对现有资源的整合利用，建立包括实训实验室、多媒体教室等，进行岗位模拟、现场讨论、计算机模拟操作等教学。在校外，各大高校应当积极与企事业单位（如医院医保科、政府医保局、商业保险公司等）、民间团体（如医疗保险协会等）合作，将其建设为长期实践基地，定期组织学生去参观、学习和交流，从而提高学生的社会实物参与度和社会问题认知程度。另外，还应当联系相关企事业单位，了解相关单位在未来发展的知识需求和人才需求，根据市场需要培育满足企业发展目标与学生发展目标的人才。此外还应加强与外界交流，建立多种渠道，及时为专业学生提供更全面的市场信息和社会信息，以便学生在大学四年的时光里做出更好的安排和计划。

（3）实践教学资料的准备。

实践教学需要有与之相配套的实践教学指导教材、实践模拟操作软件等资料。体现出各部分实践教学的目的和要求、实践的方式及手段、实践教学效果的考核和评价办法。根据需要编制实践教学指导教材一部，教学软件可以通过外购或其他途径取得。

2.2 医疗保险专业本科实践教学的形式。

（1）课堂实践教学。

医疗保险专业本科课堂实践教学内容分为基础理论和基本制度两个部分。在介绍基本理论知识时，由于侧重于对基本理论知识的理解，可以采用案例讨论的形式进行，具体形式可以小组讨论，也可以双方辩论的形式进行；在基本制度运用阶段，其实践内容应侧重于加深学生对基本制度的理解以及实际操作能力的培养。这部分内容着重培养学生的沟通协调能力、动手操作能力等基本的工作能力。因此，在内容设计上应能够体现社会医疗保险职位的特点。可以按照医疗保险的职位设计实践内容，在实践过程中运用模拟实际职位手工操作与软件操作相结合的方式进行。[4]具体做法是：提供固定场所建立模拟职场和实训室，引进保险公司的经营管理制度进行课堂教学企业化管理试点，装备模拟保险流程各环节的专业教学软件。

（2）校园实践教学。

在学校模拟保险企业等开展有关活动，培养学生的保险文化和职业素养。组织辩论会、演讲会等，训练学生的口语表达能力、公关能力，培养其团队意识和吃苦耐劳精神，增强学生独立处理问题和适应保险市场的社会竞争能力。通过各种公开和内部的劳动与社会保障专业知识竞赛，普及相关知识。激发了学生的学习热情。[5]还可以组织专业学生在校内向同学开展大学生医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗等政策咨询服务。

科研和创新活动是本科教育的重要组成部分。科技竞赛也是医疗保险专业本科实践教学的一种形式，是实现创新教育的有效载体，是展现高校教育教学质量的平台。[6]科技竞赛特别是国家教育部等主办的学科竞赛，对于推动医疗保险专业教学建设和教学改革，促进教学与科研的结合，促进素质教育的实施，激励学生的学习积极性，培养大学生的创新能力、协作精神和理论联系实际能力等诸多方面具有积极意义。医疗保险专业要倡导和鼓励学生积极参与“挑战杯”、“新苗计划”、“未来学术之星”等校级大学生科研课题、大学生创业计划大赛等各类科研比赛项目。

（3）社会实践教学。

校外综合实习部分结合学生毕业实习进行。

目前，医疗保险专业社会实践中的医学实践未受到足够的重视。医疗保险专业开设医学课程是专业工作的需要，但实际教学中总认为知道一些临床医学知识即够用，忽视临床操作技能训练。因此，作为一个完整的校外实践，医院临床实习是必不可少的。医疗保险专业本科的社会实践部分应建立医院临床实习和保险公司、医保部门“双实习”制度。[7]社会实践教学的具体做法是：根据医疗保险专业的课程特点可以选择医院、医保中心、商业保险公司作为其校外实习基地，由实习单位教师指导学生从事具体的工作。其内容应体现社会医疗保险学的基本理论和基本技能，一般按照实际的工作程序安排实习的内容，以锻炼学生各方面的能力为主，具体内容和程序可与实习基地教师合作确定。力求使学生在实习期间有良好的实习效果，获得实习单位好评，为毕业生就业创造条件，实现实习后直接与实习单位签约就业。

（4）各实践环节可以相互联系、相互渗透。

实践教学课程设置应当有明确的目标和计划，按照不同年级学生的能力特点和专业知识水平进行安排，可将医疗保险专业理论教学环节、实践教学环节、毕业论文紧密结合起来。通过专业认知实践、课程实践教学、独立实验课、专业课题调研课、相关职业技能培训、毕业实习等形式，开展课内外相关实习课程，课程内容层层递进、相互联系，形成整个专业实习课程整体流程，培养出实操能力强、学习能力强、专业与市场对口的学生。[8]

1）理论课程与实践结合。如《社会调查方法》这门课主要由操作性和综合设计性实训项目组成。综合设计性实训项目要求学生完成一项实验课题，主要目的是运用所学理论知识，针对医疗保险改革中的热点问题，设计问卷并进行

统计分析。每学期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，学生可自行组成小组、自行选择课题方向、设计问卷、发放和回收问卷、做统计分析，最后撰写实验报告。

2）毕业论文与实践的结合。如：承担了校级科研项目的同学，由于有科研项目任务，因此会组织其他学生作为小组成员，利用暑期或平时的实践课程进行问卷调查，然后进行统计分析，提出有针对性的问题和对策，最终各位小组成员完成这个项目的子课题并分别作为各自毕业论文的选题，从而较为成功地将学生科研与毕业实习、毕业论文有机结合起来。

2.3 对学生学习效果的评价。

对课程的考核应当体现理论知识的掌握和综合素质的提高两个方面。可以结合课堂内外的教学采用“过程评价+考试考核”综合评价模式，考试考核学生对医疗保险学基础理论、基本制度的掌握情况，其中过程评价主要对学生活动过程中综合表现情况进行评价，可以根据具体的内容建立相应的评价体系。在评价过程中，可以选择相邻两届学生的综合素质评价结果进行对照，以此来评价其教学效果。

3 结语。

一个完整的医疗保险专业本科实践教体系应包括实践教学条件、形式和评价，而开展该专业的实践教学内容体系的研究，将有益于全面实现专业教学目标体系，并为教学条件和实践管理提供较为具体的科学指导。充分挖掘医疗保险专业实践教学内容，扩展实践教学内容在整个教学计划中的比重，进一步完善实践教学体系，使课堂实践教学、校园实践教学、社会实践教学相互补充，形成一个相对独立的有机的整体，为学生能力的拓展和将来的就业打下良好的基础。

【参考文献】

[1] 杜乐勋，张文鸣。2007 年中国医疗卫生发展报告[M].北京：

社会科学文献出版社，2007:59-60.

[2] 况成云，杨江林。公共事业管理医疗保险专业学生的素质[J].

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[3] 藤航。我国本科医疗保险专业的课程设置及教学安排[J].西北医学教育，2002（3）：10-11.

[4] 袁杰，郑先平，等。我国医学院校医疗保险专业建设的理性思考[J].中医教育，2007（1）：11-13.

[5] 郑先平，刘雅。对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考[J].中国高等医学教育，2010（7）：86-88.

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随着我国社会医疗保险体制改革的全面深化，以及商业健康保险的迅猛发展，市场对医疗保险专业人才的需求激增，全国各相关高校每年输送的医疗保险专业人才总人数也在逐年增加。但遗憾的是，近些年相当一部分专业学生毕业后没有走上与医疗保险相关的岗位，而是被动地选择了其他行业，造成经过多年精心培养的医疗保险专业人才严重流失。根据社会医疗保险单位和商业医疗保险公司的反馈，医疗保险专业毕业生普遍存在的问题是：走上相关工作岗位后，动手能力差、适应周期长，导致用人单位新人培养成本高。

造成这一系列问题的重要原因之一就在于，在人才培养过程中一味强调理论知识的灌输和考核，忽略了学生实践能力的培养，造成专业学生培养与社会需求严重脱节。从专业性和实践性上来看，医疗保险专业应该被定位为应用型专业。