护士个人自查自纠报告汇总十篇

序论：好文章的创作是一个不断探索和完善的过程，我们为您推荐十篇护士个人自查自纠报告范例，希望它们能助您一臂之力，提升您的阅读品质，带来更深刻的阅读感受。

篇（1）

一、指导思想

开展纠正医疗服务中不正之风专项治理，是深入贯彻“三个代表”重要思想的实际行动，我们要以对人民高度负责的态度和求真务实的精神，按照“为民、务实、清廉”的要求，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的原则，强化教育、完善制度、加强监督、加大力度，坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，维护好人民群众的根本利益，促进医院健康发展。

二、目标任务

通过在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作，实现一个目标，完成二项任务。

一个目标：有效遏制不正之风,杜绝收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等现象。全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”。围绕“三合理”想办法，添措施，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，为促进社会稳定，构建“和谐安县”作出贡献。

二项任务：

（一）加强医德医风教育，弘扬正气，倡导先进。建立健全教育、制度、监督、惩戒并重的纠风工作长效管理机制，强化医务人员的医德医风教育，规范廉洁行医行为，完善医疗服务收费行为、住院费用清单制和门诊药品价格清单制，严肃查处损害群众利益的不正之风，使“开单提成”，收受患者“红包”等问题得到有效解决，争创行风评议先进集体。

（二）建立和完善行风管理制度。包括院、科两级负责人责任制度，科室评价制度，医务人员考核、激励、惩戒制度，社会监督制度等，形成医院和社会群众相结合的行风监督机制。

三、治理措施

（一）加强行风建设及“三合理”实施工作的组织领导。

“三合理”是我院今年行风建设的重要内容之一。医院的行风建设工作由行风建设领导小组负责组织协调。院、科室两级领导要提高对行风建设及“三合理”实施工作重要性的认识。既要承担抓业务工作的责任，又要承担抓医德医风建设的责任，切实加强领导并抓出成效。

1、调整和充实

医院行风建设领导小组：决定由邹兴贵院长为组长，张加宇、向维民为副组长，郑素蓉、王永科、谢国安、谭瑛、简明安、勇、李华成、刘翱为成员。行风建设领导小组负责完善医院行风建设的各项管理制度，指导、查检、监督各科行风建设及“三合理”的落实并评价其结果，听取各独立督察组的督察意见并按有关规定作出奖惩决定。

2、成立三个具有独立职能的督察小组，直接向医院行风建设领导小组和分管院长负责。督查组分别对各科室的用药、检查、收费情况进行督查，使之逐步形成党内监督、行政监督和民主监督的完整体系。

合理用药督察组：

组长：*

成员：*

职责：对科室用药进行指导、检查、评价；对本院具有争议的用药案例进行裁定；对不合理用药提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理检查督察组：

组长：*

成员：*

职责：对科室临床检查进行指导、检查、评价；对本院具有争议的临床检查案例进行裁定；对不合理检查提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理收费督察组：

组长：*

成员：*

职责：对科室收费情况进行指导、检查、评价；对本院具有争议的收费项目进行裁定；对不合理收费提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

（二）加强职业教育，大力弘扬正气。强化职业道德、职业纪律、职业责任和优良传统作风教育。牢固树立“群众利益无小事”和“情暖患者，优质服务”的服务理念，营造杜绝药品回扣、“开单提成”、拒收“红包”和严禁乱收费及实施“三合理”的强大舆论氛围。使尊重病人、关爱病人、服务病人、维护病人的权益成为我院医务人员的自觉行动，以实际行动取信于民。

（三）明确各项纪律和要求。各科室要认真组织科室人员学习讨论卫生部和省卫生厅颁布的行业纪律与法规，以进一步明确省卫生厅关于制止医务人员收受“红包”、回扣责任追究的规定和关于重申、明确卫生行业“五不准”及医院“十不准”等行风建设工作的各项规定、政策界限和纪律要求，时刻保持清醒的头脑，决不违规违纪。

（四）加强管理，完善各项制度和监管措施。

1、坚持防范为主、标本兼治的原则。深入剖析医疗服务中不正之风的成因，完善相关管理制度、建立合理运行机制，切实采取防范措施，铲除不正之风滋生土壤，建立纠风长效机制，强化行风建设工作责任。建立科主任、护士长一手抓科室管理、一手抓行风建设的“一岗双责”制度，修订完善院、科领导任期目标责任制考核内容，把加强医德医风建设，规范医疗行为和实施“三合理”作为领导和中层干部的重要职责。

2、加强管理制度建设。依照法律、法规和政策规定，完善医疗质量管理制度、人事分配制度、财务管理制度和责任奖惩制度，约束和规范医务人员的执业行为。

3、加强医疗服务

质量管理。医务科、护理部、门诊部要切实加强医疗质量监管。医务科要做好病历质量的检查、审评，认真落实医疗服务的各项制度，充分尊重患者的知情权和选择权，加强医患沟通。各科室要事先将治疗方案及相关费用告知患者，增加“透明度”。建立临床用药指导、抗菌抗肿瘤药物分级管理使用制度。继续开展大金额病历评价制度，每季从病案室随机抽取上月大金额（5000元以上）病历6份以上，交督导组围绕医疗质量，主要针对合理治疗、合理检查、合理用药三个方面进行分析讨论评价。护理部要配合医疗的各项工作，抓好护理人员的“三基”训练，确保护理质量能够适应治疗的要求，让患者满意。门诊部要组织做好就诊流程，病人选医生等各项工作，最大限度地方便病人，服务好病人。营造让患者安全、放心的就医环境。

4、加强对药品集中招标采购的管理监督。认真做好我院药品候选品种的确认工作，严格规范非标药品采购行为。经常对抗生素和抗肿瘤辅助用药的采购使用情况进行专项检查。

5、加强对医疗服务收费情况监管。检查内容包括：自立项目，自定标准收费；分解项目，重复收费；已取消的项目继续收费；不按标准计价单位收费；不按实际服务数量计算费用；超过政府规定的最高零售价格销售药品；混淆药品质量层次与规格，变相提高药品价格；招标采购药品不按国家有关规定作价销售；医用耗材以次充好，提高收费；医用耗材不按规定加成比例作价等问题。对存在的问题的科室和个人要严肃处理。加强收费管理，定期研究、解决在价格管理方面存在的问题，建立责任追究制，落实收费投诉查实处理办法，加大监管力度。

6、完善医疗信息公开制度。制定有效防范措施，保障患者的权益，完善医患协议书、知情同意书、手术及麻醉同意书和住院费用清单制、医疗收费及药品的价格公示制和查询制，耐心回答患者的问题，增强医疗服务和药品收费透明度。通过医院“电子显示屏”、“触摸屏查询系统”“住院须知”等形式及导医人员向患者和社会宣传行风纪律规定，自觉接受患者和社会的监督。积极运用座谈会和问卷调查等形式征求患者对医德医风的意见，接受患者和群众的投诉，及时核查处理。

（五）加大监督、查处力度。医院设立举报箱、举报电话、接受群众举报。医院办公室、审计监审室负责核实和处理群众的举报。对提供证据，经核查属实者，将按医院相关规定予以奖励。对医务人员利用职权和工作之便收受“红包”、药品回扣、开单提成等违纪行为，一经查实，将按《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定和省卫生厅的有关规定，责令暂停执业活动；重犯者，吊销其执业证书。

（六）严格纠风责任追究制度。

按照“谁主管、谁负责”的原则，加大纠风责任追究力度，保证各项治理措施的落实并收到实效。医务人员顶风违纪，继续收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，造成不良社会影响的，视情节轻重予以处罚，并追究责任。对纠风工作不力，监督管理不严，群众反映强烈，或对群众投诉不认真核查，不严肃处理的，要追究相关负责人的责任。

四、具体安排

根据卫生局党委的部署，20*年我院行风建设及实施“三合理”分以下步骤进行：

（一）学习教育阶段。4-5月份，院部及各科室组织职工认真学习党和国家关于纠正医疗服务不正之风的部署和要求。开展职业道德、职业责任、职业纪律和优良传统教育，组织“以人为本、以病人为中心”的大讨论和“情暖患者、优质服务”活动，学习有关法律、法规和政策，使每一位职工树立“以病人为中心”的服务意识，牢记“情暖患者优质服务”活动要求，在全院形成重视行风建设的氛围。

（二）开展自查自纠。6月份，各科室要根据本“三合理”实施意见和要求，采取各种方式深入开展自查自纠。要依据卫生行业“五不准”、医院“十不准”和服务承诺的内容，查廉洁自律，是否有收受红包、回扣、开单提成等行为；查经济纪律，是否有科室巧立名目乱收费等问题；查院、

篇（2）

2、成立三个具有独立职能的督察小组，直接向医院行风建设领导小组和分管院长负责。督查组分别对各科室的用药、检查、收费情况进行督查，使之逐步形成党内监督、行政监督和民主监督的完整体系。

合理用药督察组：

组长：王永科

成员：谢国安　李建华　贾永强　雍　建　张顺银　张兴麟

职责：对科室用药进行指导、检查、评价；对本院具有争议的用药案例进行裁定；对不合理用药提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理检查督察组：

组长：刘　翱

成员：谭　瑛　涂　斌　任明彪　勇　李华成　李凤福

职责：对科室临床检查进行指导、检查、评价；对本院具有争议的临床检查案例进行裁定；对不合理检查提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理收费督察组：

组长：简明安

成员：郑素蓉　杨小敏　杨小兰　汪　迪　陈　红　赖秀明

篇（3）

二、目标任务

通过在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作，实现一个目标，完成二项任务。

一个目标：有效遏制不正之风,杜绝收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等现象。全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”。围绕“三合理”想办法，添措施，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，为促进社会稳定，构建“和谐安县”作出贡献。

二项任务：

（一）加强医德医风教育，弘扬正气，倡导先进。建立健全教育、制度、监督、惩戒并重的纠风工作长效管理机制，强化医务人员的医德医风教育，规范廉洁行医行为，完善医疗服务收费行为、住院费用清单制和门诊药品价格清单制，严肃查处损害群众利益的不正之风，使“开单提成”，收受患者“红包”等问题得到有效解决，争创行风评议先进集体。

（二）建立和完善行风。包括院、科两级负责人责任制度，科室评价制度，医务人员考核、激励、惩戒制度，社会监督制度等，形成医院和社会群众相结合的行风监督机制。

三、治理措施

（一）加强行风建设及“三合理”实施工作的组织领导。

“三合理”是我院今年行风建设的重要内容之一。医院的行风建设工作由行风建设领导小组负责组织协调。院、科室两级领导要提高对行风建设及“三合理”实施工作重要性的认识。既要承担抓业务工作的责任，又要承担抓医德医风建设的责任，切实加强领导并抓出成效。

1、调整和充实

医院行风建设领导小组：决定由院长为组长，为副组长，为成员。行风建设领导小组负责完善医院行风建设的各项，指导、查检、监督各科行风建设及“三合理”的落实并评价其结果，听取各独立督察组的督察意见并按有关规定作出奖惩决定。

2、成立三个具有独立职能的督察小组，直接向医院行风建设领导小组和分管院长负责。督查组分别对各科室的用药、检查、收费情况进行督查，使之逐步形成党内监督、行政监督和民主监督的完整体系。

（二）加强职业教育，大力弘扬正气。

强化职业道德、职业纪律、职业责任和优良传统作风教育。牢固树立“群众利益无小事”和“情暖患者，优质服务”的服务理念，营造杜绝药品回扣、“开单提成”、拒收“红包”和严禁乱收费及实施“三合理”的强大舆论氛围。使尊重病人、关爱病人、服务病人、维护病人的权益成为我院医务人员的自觉行动，以实际行动取信于民。

（三）明确各项纪律和要求。

各科室要认真组织科室人员学习讨论卫生部和省卫生厅颁布的行业纪律与法规，以进一步明确省卫生厅关于制止医务人员收受“红包”、回扣责任追究的规定和关于重申、明确卫生行业“五不准”及医院“十不准”等行风建设工作的各项规定、政策界限和纪律要求，时刻保持清醒的头脑，决不违规违纪。

（四）加强管理，完善各项制度和监管措施。

1、坚持防范为主、标本兼治的原则。深入剖析医疗服务中不正之风的成因，完善相关管理制度、建立合理运行机制，切实采取防范措施，铲除不正之风滋生土壤，建立纠风长效机制，强化行风建设工作责任。建立科主任、护士长一手抓科室管理、一手抓行风建设的“一岗双责”制度，修订完善院、科领导任期目标责任制考核内容，把加强医德医风建设，规范医疗行为和实施“三合理”作为领导和中层干部的重要职责。

2、加强管理制度建设。依照法律、法规和政策规定，完善医疗制度、人事分配制度、制度和责任奖惩制度，约束和规范医务人员的执业行为。

3、加强医疗服务[2]

质量管理。医务科、护理部、门诊部要切实加强医疗质量监管。医务科要做好病历质量的检查、审评，认真落实医疗服务的各项制度，充分尊重患者的知情权和选择权，加强医患沟通。各科室要事先将治疗方案及相关费用告知患者，增加“透明度”。建立临床用药指导、抗菌抗肿瘤药物分级管理使用制度。继续开展大金额病历评价制度，每季从病案室随机抽取上月大金额（5000元以上）病历6份以上，交督导组围绕医疗质量，主要针对合理治疗、合理检查、合理用药三个方面进行分析讨论评价。护理部要配合医疗的各项工作，抓好护理人员的“三基”训练，确保护理质量能够适应治疗的要求，让患者满意。门诊部要组织做好就诊流程，病人选医生等各项工作，最大限度地方便病人，服务好病人。营造让患者安全、放心的就医环境。

4、加强对药品集中招标采购的管理监督。认真做好我院药品候选品种的确认工作，严格规范非标药品采购行为。经常对抗生素和抗肿瘤辅助用药的采购使用情况进行专项检查。

5、加强对医疗服务收费情况监管。检查内容包括：自立项目，自定标准收费；分解项目，重复收费；已取消的项目继续收费；不按标准计价单位收费；不按实际服务数量计算费用；超过政府规定的最高零售价格销售药品；混淆药品质量层次与规格，变相提高药品价格；招标采购药品不按国家有关规定作价销售；医用耗材以次充好，提高收费；医用耗材不按规定加成比例作价等问题。对存在的问题的科室和个人要严肃处理。加强收费管理，定期研究、解决在价格管理方面存在的问题，建立责任追究制，落实收费投诉查实处理办法，加大监管力度。本文来自

6、完善医疗信息公开制度。制定有效防范措施，保障患者的权益，完善医患协议书、知情同意书、手术及麻醉同意书和住院费用清单制、医疗收费及药品的价格公示制和查询制，耐心回答患者的问题，增强医疗服务和药品收费透明度。通过医院“电子显示屏”、“触摸屏查询系统”“住院须知”等形式及导医人员向患者和社会宣传行风纪律规定，自觉接受患者和社会的监督。积极运用座谈会和问卷调查等形式征求患者对医德医风的意见，接受患者和群众的投诉，及时核查处理。

（五）加大监督、查处力度。

医院设立举报箱、举报电话、接受群众举报。医院办公室、审计监审室负责核实和处理群众的举报。对提供证据，经核查属实者，将按医院相关规定予以奖励。对医务人员利用职权和工作之便收受“红包”、药品回扣、开单提成等违纪行为，一经查实，将按《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定和省卫生厅的有关规定，责令暂停执业活动；重犯者，吊销其执业证书。

（六）严格纠风责任追究制度。

按照“谁主管、谁负责”的原则，加大纠风责任追究力度，保证各项治理措施的落实并收到实效。医务人员顶风违纪，继续收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，造成不良社会影响的，视情节轻重予以处罚，并追究责任。对纠风工作不力，监督管理不严，群众反映强烈，或对群众投诉不认真核查，不严肃处理的，要追究相关负责人的责任。

四、具体安排

根据卫生局党委的部署，年我院行风建设及实施“三合理”分以下步骤进行：

（一）学习教育阶段。院部及各科室组织职工认真学习党和国家关于纠正医疗服务不正之风的部署和要求。开展职业道德、职业责任、职业纪律和优良传统教育，组织“以人为本、以病人为中心”的大讨论和“情暖患者、优质服务”活动，学习有关法律、法规和政策，使每一位职工树立“以病人为中心”的服务意识，牢记“情暖患者优质服务”活动要求，在全院形成重视行风建设的氛围。

篇（4）

20__年，我院按照市卫生局工作安排和要求扎实开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，以群众满意医院建设活动为载体的医院管理年活动。通过活动的开展，我院的医疗质量有了进一步提高，服务态度得到了明显改善，管理水平有了长足进步，取得了较好的社会效应与经济效应。今年3月顺利通过了省厅专家考核组的督导检查。为巩固现有成果，探索建立医院科学管理的长效机制，根据市卫生局的统一部署，我院决定于今年继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动。现将有关事项通知如下：

一、指导思想：

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保障医疗安全，构建和协医患关系作为主要内容。针对医院管理中存在的问题，落实院长责任、规范职业行为、严格收费管理、加强评价监督，探索建立医院规范管理和医院绩效评价的长效机制。通过开展“医院管理年”活动，进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，使患者感受到医院管理带来的实际效果。

二、活动目标和重点要求：

（一）巩固基础医疗和护理质量，保障医疗服务的安全性和有效性。

1、严格贯彻执行医疗卫生有关法律、法规、规章和诊疗规护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《职业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病理书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强对运行病历的实时监控与管理。

4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三级三严”训练。

5、合理检查、合理用药、因病施治。

6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、加强护理管理，规范护士职业行为，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。

9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设施齐备、完好；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。

11、加强规范临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。

12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题研究和落实改进措施。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

14、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。

15、加强挂号管理，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。

16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。

17、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

18、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、轮椅、电话等设施。

（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。

19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情权和选择权。

20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

21、建立医患沟通制度，增进医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

24、利用多种方式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。

（四）加强财务管理，规范收支行为，完善分配方法，控制医药费用。

25、坚持“统一领导、集中管理”的

财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立帐外帐和“小金库”。26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

27、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理，杜塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和]工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

30、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品。

31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用材料的价格。

33、严格执行住院患者费用每日清单制度，患者出院时，提供详细的总费用清单。

34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

（六）加强医德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

36、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。

37、认真开展精神文明创建活动，宣传典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。

38、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。

39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，并将考核结果与职业医师考核、护士再次注册相结合。

40、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。

41、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

42、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当利益从其它医疗机构招揽患者。

43、严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

44、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

45、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

三、实施步骤：

（一）动员部署阶段（20__年6月）

1、召开20__年“医院管理年”活动的工作动员会，明确工作目标和任务；对20__年“医院管理年”活动进行全面部署。

2、精心组织，层层发动，力图在医院内部形成浓厚的活动氛围。

（二）组织实施阶段（20__年6月---20__年2月）

1、制定标准。根据20__年“医院管理年”活动工作目标和重点内容，制定切合我院实际考核评价标准；

2、贯彻落实。针对我院历次自查及省厅“医院管理年”专家考核组督导检查中发现的问题认真整改；按照20__年“医院管理年”活动工作目标和重点要求，制订实施方案和工作措施。

3、自查自纠。围绕20__年“医院管理年”活动工作目标和重点要求，医院活动办将不定期组织开展自查自纠工作，并适时通报检查结果。确保活动取得实效。

（三）总结交流阶段（20__年3月）

1、各科室、部门认真总结“医院管理年”活动的开展情况，交流经验和成效。

2、召开全院性质的经验总结专题会议。分析存在的问题，推广好的做法，研究和探索医院科学管理的长效机制。

五、工作要求：

（一）提高认识，加强领导。

开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。全院上下要把思想统一到端正办院方向、促进医院发展和维护群众利益上来，大力加强医院内涵建设，把追求社会效益，维护群众利益，保障医疗安全，构建和协医患关系作为主要内容。提高认识。在巩固20__年创建“群众满意医院”和20__年开展“医院管理年“活动的工作成效的基础上，进一步明确工作重点，强化领导。院长是医院管理的第一责任人，领导班子其他成员根据工作分工，对职责范围内的工作负具体领导责任，实行院、科两级责任制。

（二）突出重点，确保落实。

20__年“医院管理年”活动突出了医院管理的重点要求，提出了具体明确的目标和内容，各科室、部门要结合即将下发的《__*省医院管理评价指南实施细则（试行）》，对照省厅“医院管理年”活动督查暨“群众满意医院”建设活动考评组督导检查中发现的问题，根据自身实际，坚持严于查摆、重在整改、贵在落实的原则，高标准找差距，高要求定目标，高质量抓整改。进一步完善各项规章制度，建立、健全岗位职责，加大核心制度的执行力度，严格执行技术操作规范，加强“三基三严”的培训和考核，确保“医院管理年”活动取得实实在在的效果。

（三）深入教育，强化监管。

各科室、部门要将“医院管理年”活动与以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育结合起来，与医药购销领域商业贿赂专项治理工作结合起来，与“我为病人节省医药费用了吗”大讨论结合起来，把学习教育的过程变成解放思想、转变观念的过程，严格贯彻执行医疗卫生有关法律、法规、规章和诊疗规护理规范、常规，做到依法执业，行为规范，加强日常监督管理的力度，在巩固基础医疗和护理质量上多下功夫，切实保障医疗服务的安全性和有效性。

篇（5）

今年年初，省卫生厅提出了开展创建群众满意医院的活动，我院以此作为今年工作的重心，抓紧、抓好、抓实、抓出成效，以百倍的努力，交一份千分的答卷。

1、领导重视，健全机构。为切实搞好创建活动，我院成立了以院长为组长的创建活动领导小组，其他领导及职能科室主任为成员，由一位分管业务的副院长主要负责创建工作，专门设立了创建办公室，抽调了6位同志到创建办，主要抓创建工作。组建了8个督查组，每个院领导负责1个组，形成了3级网络：个人、科室、院级创建网络。今年4月份开展创建活动以来，先后23次召开院长办公会议研究创建活动工作，找出差距，制订措施，落实责任，改进工作。

2、层层动员，全员参与。省卫生厅创建活动通知下发后，我院立即拟定了实施方案，同时分期分批进行宣传动员，4月5日召开了全院中层干部动员大会，4月19日-4月21日分5个片利用晚上的时间召开职工动员大会，确保了100%的教育动员率，12月6、7日再次动员。同时层层签定责任状，科员与科主任签定责任状，科主任与院长签定责任状，做到千斤重担人人挑，人人有指标，个个有责任。

3、广泛宣传，营造氛围。在医院大门口醒目位置制作了“三个代表、创建群众满意医院”的巨幅宣传栏，把创建活动置于群众的监督之下，创建办还定期编印督查简报，同时还利用院讯等形式进行广泛宣传，为创建活动营造了一个良好的氛围。学习动员后，各科室纷纷递交了决心书，坚定地表达了创建群众满意医院、做诚信医生、树立医务人员新形象的决心，护理部向全院护士发出了“塑造护士形象、打造护士形象品牌”的倡议书，院团委组织青年团员举办了“优化服务环境、打造诚信医院、争创满意医院”的比赛。

创建群众满意医院活动取得了“医疗质量明显提高、医疗服务明显改善、医德医风明显好转、医疗费用明显控制”的效果，达到了群众满意、医院发展的双赢目标。1月-11月与去年同期相比，住院病人增加了16.18%，门诊病人增加了4%，固定资产增加了1108万元。

二、服务理念·体现以人为本

我院把群众满意作为第一标准，把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一选择，把病人的利益当作第一考虑，扎实开展创建群众满意医院活动，将以人为本、以病人为中心、以质量为核心的服务宗旨渗透到医疗服务及医院管理的各个环节中。

1、把病人满意作为第一标准。优质服务是赢得市尝促进发展的重要条件。为牢固树立以病人为中心的意识，我院开展了“十比十看”以及“3多、4好、28个一”的活动。

2、导医小姐、爱心志愿者为病人提供热情周到的服务。今年我院选派了20多位各方面条件较好的青年护士到锦绣山庄进行接待礼仪、服务礼仪专业培训，然后再上岗做导医工作，青年志愿者轮流参加爱心志愿服务活动。他们积极主动帮助病人解决就诊中的困难，热情周到的服务让病友感受到了关心与体贴。

3、完善了院长代表接待日制度。在门诊部一楼大厅设立了院长代表接待处，听取社会各界群众、病人及家属对医院的意见、建议，协调各部门的关系，现场处理紧急情况，及时为病人排忧解难。

4、病房全部安装了有线电视。投资30多万元，添置了200多台彩电，住院病人均可收看有线电视。

三、技术水平·突出打造品牌

高质量、高水平的医疗服务是病人、家属、社会评价医院满意度的一项重要指标。我院始终把强化医疗质量管理、提高专业技术水平、打造技术品牌作为创建群众满意医院的一个重点来抓。

1、进一步落实了五项核心制度。首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度等制度规范，定期督查，找出问题，制定措施，加以改进。

2、靠强联大，提高技术水平。为进一步提高医疗技术水平，经多方努力，我院与亚州知名的医院——上海中山医院建立了技术协作关系，并于4月18日举行了协作医院挂牌仪式。协作医院挂牌后中山医院先后派出了15名专家到我院会诊、手术、讲学。同时通过远程会诊系统会诊病人32人次，病人在宜春就能接受上海中山医院的医学专家会诊并享受全国一流医院的诊疗服务。中山医院的远程教育系统还随时为我院各专业人员提供最新的医疗科技知识。

3、特色专科，打造技术品牌。随着移动式心血管介入c臂系统、关节镜、超声刀等一批高科技医疗设备的应用，心内科开展了冠状动脉造影及支架置入术、快速心率失常射频消融术等介入新技术，微创外科利用腹腔镜、超声刀，在认真既往胆囊切除、胆总管切开取石、妇产科领域等技术的基础上，已成功运用到重症胰腺炎的治疗、大肠肿瘤的切除、肝脓肿的引流、胃穿孔修补、肾囊肿去顶术等方面，这些技术已经形成了品牌，产生了特色效应。

4、以科技兴院为动力，增强医院发展的后劲。我院实施科技兴院战略，加大人才培养的力度，取得了明显的成绩，今年有18项科研成果获市科技进步奖，占全市获奖项目的51%，列入省卫生厅重点计划课题2项，幸志强、范惠珍两位同志获省卫生厅学术技术带头人称号，幸志强同志被授予江西省优秀青年学者称号。

四、文化建设·展示医院特色

文化建设在医院的现代化管理中发挥着越来越重要的作用，文化建设的核心是运用信念、道德等无形力量，倡导以人为本、以德为先，树立医院的最佳形象。我院的文化建设体现了医院特色。

1、进一步塑造医院新形象。我院提出了“正规诊疗、优质服务、求实创新、永攀高峰”的新形象，以此规范我们的言行，振奋我们的蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气，真正体现白衣天使的崇高风貌。

2、设计制作了院旗、院徽。步入医院花园，首先映入眼帘的是迎风飘扬的国旗、红十字会旗、院旗。10月1日，我院举行了庄严的升旗仪式。院旗、院徽的主体图案为一颗红心中嵌入两个“人”字，其含义为：以人为本，以病人为中心，时刻把病人放在心中，奉献一片爱心。

3、语言标识充满文明、温馨、亲情，提升了医院的文化品位。如电梯内楼层分布图下方有“以我热心关心细心换你舒心放心安心”、“生命至上、质量为本、关爱健康、呵护生命”，医务人员专梯内楼层分布图下方有“比海洋、比天空更为宽广的是奉献之心”，方便病人措施宣传版下有“珍惜每一次服务机会，播撒每一份真情”，这些语言标示充分体现了医院的文化建设特色。

五、筹办农运·弘扬宜春精神

举世瞩目的第五届全国农运会于XX年10月18日至24日在我市隆重举行。宜春古城因农运倍显精彩，宜春人民因农运而倍感荣光。回顾筹办农运的难忘岁月，我院大力弘扬“坚忍不拔、不畏艰难、事在人为、负重奋进、众志成城、敢创一流”的宜春精神，扎实做好农运会的各项工作，396名同志受到市委、市政府的通报表扬，潘学武同志被市委市政府授予优异成绩奖，周芳能、陈宝华同志被市委市政府授予先进工作者称号。

1、路段管理成效显着。严格按照城市管理的有关规定，路段巡查不留死角，教育劝导不厌其烦，严管重罚不留情面，敢于碰硬。教育劝导3900人次，处罚违章280余人次，纠章(人力三轮车、板车进街)900余人次，纠正摩托车、自行车在人行道上行驶600余人次，清除牛皮癣、小广告6200多块，拆除临街凸出招牌96处、雨蓬62余块、晒衣架85个，防盗网改造34处，督促拆除临街空调外机67处，4家有亮化任务的单位按时全部完工。所管辖责任路段市容市貌有了很大的变化，～完成了路段的各项管理任务，得到了书记、杨宪萍市长等领导的肯定和表扬，先后3次被市委、市政府授予责任路段管理先进单位，3次评为片区考核优胜单位，6次评为周红旗路段单位，潘学武同志2次被评为先进路段长。

2、花大力气整治院内环境。开展了“科室是我家、美化环境靠大家”的活动。各科室走廊都摆放了许多鲜花及绿色盆景，给人美的享受。投资150余万元，拆除旧工作用房3600m2，生活用房1500m2，装修工作用房3000m2，道路硬化2840m2，临街房屋立面美化改造5600m2，新增绿化面积约2600m2。投资46万元用于亮化工程。制定了文明楼院管理规定，基本消除了“十乱”现象，达到了“十无”目标。省建设厅、省绿化委授予我院“园林化单位”称号，市委、市政府授予迎农运、创“三城”立面美化改造工作先进单位。

3、举全院之力做好农运会的医疗保健工作。(1)制定了医疗保健工作预案。建立了完善的医疗保健工作体系，成立了领导小组、医疗保健专家组、突发事件医疗应急队、现场(大型活动及比赛训练场馆)救治组、驻地(指定接待宾馆)医疗保健组、药械保障组。各组职责明确、责任到位。同时，设立了农运会医疗保健专用病房。对农运会医疗保健人员、药品、器械的准备充分，我院提出了“宁可备而不用，不可用而无备”的原则，安排保健任务25次，选派医生65人，护士70人，保障了71家宾招、10个比赛场馆的医疗保健工作的需要。(2)服务热情周到。根据农运会的要求，及时推出了优质服务的措施，设立了农运会参会人员接待处，为参会人员提供一站式服务。有效地保障了农运会彩排、开幕式、闭幕式及重大赛事的医疗安全。热情周到的服务赢得了参会人员的好评，收到了群先会代表的3封热情洋溢的感谢信。

六、医疗费用·充分关爱弱势

群众利益无小事，医疗费用偏高是群众反映的一个热点问题，要创建群众满意医院必须解决这一问题。我院采取了一系列的措施使病人的医疗费得到了有效控制，同时，特别注意关爱弱势群体，对其医疗费用给予适当减免。

1、为病人减轻负担。取消了一、二、三级护理费，降低普通病房床位费。控制各科室药品比例，超过比例的要扣绩效工资，坚持使用价廉有效的药品，科学合理诊治，减轻病人负担。

2、关爱弱势群体。对特困人群、低保人群、70岁以上老年人、在乡复员军人的自费患者，医疗费实行“三免四减半”。三免：门诊患者免交普通门诊挂号费、注射手续费、换药手续费;四减半：住院患者的“三大常规”检查费、胸片检查费、普通床位费、护理费各减免50%。今年以来已为39名患者减免医疗费31238.4万元。

七、卫生行风·重在纠建并举

行风建设是医院科学发展的永恒课题，医德医风的好坏是群众评价医院满意度的一把尺、一杆秤。今年行风建设体现了纠建并举的特点，将纠正医药购销和医疗服务中的不正之风与建立健全行风建设的规章制度相结合。

1、强化教育，构筑拒腐防变的思想道德防线。强化教育是增强自警自律意识的重要课程。今年我院开了5次会，上了3堂课，来强化医德医风教育。5次会即：院领导会、中心学习组会、中层干部会、副高以上专家座谈会、全院职工会，学习省卫生厅《关于印发在医务活动中收受“红包”或“回扣”行为的处理规定的通知》，收看中央电视台焦点访谈播出的《聚焦医德医风》的录像;3堂课即：一是邀请了市检察院领导为医务人员讲授预防职务犯罪的法律课，从法律的角度分析收受红包回扣可能触犯的法律条文，从而教育广大医务人员要廉洁行医;二是邀请市纪委领导作医德医风教育专题报告;三是潘学武院长结合工作实际，为中层干部、党员上了一堂《正确对待和运用权力，做廉政勤政的模范》，教育大家要自重、自盛自警、自律，做廉洁行医的模范。

2、扎实开展卫生行风专项治理月活动。为进一步强化行业作风建设，切实纠正医疗服务的不正之风，我院将12月作为卫生行风专项治理月，分4个片召开了全院职工动员大会，对照行风中存在的问题进行自查自纠，在宜春电视台、宜春日报公开我院的服务承诺：六必须、六做到、六不准。

3、聘请了行风监督员。为及时收集社会对我院行业作风的意见，我院聘请了12名盛市人大代表、政协委员作为社会监督员，反馈的意见对我院强化行业作风建设起了很大的作用。同时每月进行一次门诊及住院病人的满意度调查，以及召开病区工休会，听取患者及社会各界的意见，不断改进医院的工作，提升服务水平。

4、对药品回扣进行了自查自纠。为坚决纠正医药购销中的不正之风，今年3月至5月，我院以科室为单位，对药品回扣进行了自查自纠，取得了明显的成效，自查后药品比例下降了9个百分点。

5、强化劳动纪律。劳动纪律是医德医风好坏的一个重要体现。今年我院加大了劳动纪律督查力度，每周由院领导带队进行督查，迟到、早退、脱岗者，第一次罚款50元，第二次罚款100元，第三次罚款200元，第四次罚款400元。

八、深化改革·激活管理机制

管理出效益，在医疗市场激烈的竞争中，只有通过卓有成效的管理，才有可能比竞争对手高出一筹，占有一席之地。深化改革是激活管理的有效机制。今年我院进一步深化了人事、分配、后勤改革，取得了较好的成效。

1、激活了选人用人机制。认真了前几年人事改革的成功经验，深化人事制度改革。第一，减员增效。对男满50周岁、女满45周岁的工人，及男满55周岁、女满50周岁的聘用干部实行院内退休，4月份有17人院内退休。第二，竞争上岗。对新增或空缺的岗位，采取竞争上岗，有40位同志报名参加竞聘，其中5位同志通过竞争上岗到达新的工作岗位。

篇（6）

今年年初，省卫生厅提出了开展创建群众满意医院的活动，我院以此作为今年工作的重心，抓紧、抓好、抓实、抓出成效，以百倍的努力，交一份千分的答卷。

1、领导重视，健全机构。为切实搞好创建活动，我院成立了以院长为组长的创建活动领导小组，其他领导及职能科室主任为成员，由一位分管业务的副院长主要负责创建工作，专门设立了创建办公室，抽调了6位同志到创建办，主要抓创建工作。组建了8个督查组，每个院领导负责1个组，形成了3级网络：个人、科室、院级创建网络。今年4月份开展创建活动以来，先后23次召开院长办公会议研究创建活动工作，找出差距，制订措施，落实责任，改进工作。

2、层层动员，全员参与。省卫生厅创建活动通知下发后，我院立即拟定了实施方案，同时分期分批进行宣传动员，4月5日召开了全院中层干部动员大会，4月19日-4月21日分5个片利用晚上的时间召开职工动员大会，确保了100%的教育动员率，12月6、7日再次动员。同时层层签定责任状，科员与科主任签定责任状，版权所有科主任与院长签定责任状，做到千斤重担人人挑，人人有指标，个个有责任。

3、广泛宣传，营造氛围。在医院大门口醒目位置制作了“实践三个代表、创建群众满意医院”的巨幅宣传栏，把创建活动置于群众的监督之下，创建办还定期编印督查简报，同时还利用院讯等形式进行广泛宣传，为创建活动营造了一个良好的氛围。学习动员后，各科室纷纷递交了决心书，坚定地表达了创建群众满意医院、做诚信医生、树立医务人员新形象的决心，护理部向全院护士发出了“塑造护士形象、打造护士形象品牌”的倡议书，院团委组织青年团员举办了“优化服务环境、打造诚信医院、争创满意医院”的演讲比赛。

创建群众满意医院活动取得了“医疗质量明显提高、医疗服务明显改善、医德医风明显好转、医疗费用明显控制”的效果，达到了群众满意、医院发展的双赢目标。1月-11月与去年同期相比，住院病人增加了16.18%，门诊病人增加了4%，固定资产增加了1108万元。

二、服务理念?体现以人为本

我院把群众满意作为第一标准，把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一选择，把病人的利益当作第一考虑，扎实开展创建群众满意医院活动，将以人为本、以病人为中心、以质量为核心的服务宗旨渗透到医疗服务及医院管理的各个环节中。

1、把病人满意作为第一标准。优质服务是赢得市场、促进发展的重要条件。为牢固树立以病人为中心的意识，我院开展了“十比十看”以及“3多、4好、28个一”的活动。

2、导医小姐、爱心志愿者为病人提供热情周到的服务。今年我院选派了20多位各方面条件较好的青年护士到锦绣山庄进行接待礼仪、服务礼仪专业培训，然后再上岗做导医工作，青年志愿者轮流参加爱心志愿服务活动。他们积极主动帮助病人解决就诊中的困难，热情周到的服务让病友感受到了关心与体贴。

3、完善了院长代表接待日制度。在门诊部一楼大厅设立了院长代表接待处，听取社会各界群众、病人及家属对医院的意见、建议，协调各部门的关系，现场处理紧急情况，及时为病人排忧解难。

4、病房全部安装了有线电视。投资30多万元，添置了200多台彩电，住院病人均可收看有线电视。

三、技术水平?突出打造品牌

高质量、高水平的医疗服务是病人、家属、社会评价医院满意度的一项重要指标。我院始终把强化医疗质量管理、提高专业技术水平、打造技术品牌作为创建群众满意医院的一个重点来抓。

1、进一步落实了五项核心制度。首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度等制度规范，定期督查，找出问题，制定措施，加以改进。

2、靠强联大，提高技术水平。为进一步提高医疗技术水平，经多方努力，我院与亚州知名的医院——上海中山医院建立了技术协作关系，并于4月18日举行了协作医院挂牌仪式。协作医院挂牌后中山医院先后派出了15名专家到我院会诊、手术、讲学。同时通过远程会诊系统会诊病人32人次，病人在宜春就能接受上海中山医院的医学专家会诊并享受全国一流医院的诊疗服务。中山医院的远程教育系统还随时为我院各专业人员提供最新的医疗科技知识。

3、特色专科，打造技术品牌。随着移动式心血管介入c臂系统、关节镜、超声刀等一批高科技医疗设备的应用，心内科开展了冠状动脉造影及支架置入术、快速心率失常射频消融术等介入新技术，微创外科利用腹腔镜、超声刀，在认真总结既往胆囊切除、胆总管切开取石、妇产科领域等技术的基础上，已成功运用到重症胰腺炎的治疗、大肠肿瘤的切除、肝脓肿的引流、胃穿孔修补、肾囊肿去顶术等方面，这些技术已经形成了品牌，产生了特色效应。

4、以科技兴院为动力，增强医院发展的后劲。我院实施科技兴院战略，加大人才培养的力度，取得了明显的成绩，今年有18项科研成果获市科技进步奖，占全市获奖项目的51%，列入省卫生厅重点计划课题2项，幸志强、范惠珍两位同志获省卫生厅学术技术带头人称号，幸志强同志被授予江西省优秀青年学者称号。

四、文化建设?展示医院特色

文化建设在医院的现代化管理中发挥着越来越重要的作用，文化建设的核心是运用信念、道德等无形力量，倡导以人为本、以德为先，树立医院的最佳形象。我院的文化建设体现了医院特色。

1、进一步塑造医院新形象。我院提出了“正规诊疗、优质服务、求实创新、永攀高峰”的新形象，以此规范我们的言行，振奋我们的蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气，真正体现白衣天使的崇高风貌。

2、设计制作了院旗、院徽。步入医院花园，首先映入眼帘的是迎风飘扬的国旗、红十字会旗、院旗。10月1日，我院举行了庄严的升旗仪式。院旗、院徽的主体图案为一颗红心中嵌入两个“人”字，其含义为：以人为本，以病人为中心，时刻把病人放在心中，奉献一片爱心。

3、语言标识充满文明、温馨、亲情，提升了医院的文化品位。如电梯内楼层分布图下方有“以我热心关心细心换你舒心放心安心”、“生命至上、质量为本、关爱健康、呵护生命”，医务人员专梯内楼层分布图下方有“比海洋、比天空更为宽广的是奉献之心”，方便病人措施宣传版下有“珍惜每一次服务机会，播撒每一份真情”，这些语言标示充分体现了医院的文化建设特色。

五、筹办农运?弘扬宜春精神

举世瞩目的第五届全国农运会于2006年10月18日至24日在我市隆重举行。宜春古城因农运倍显精彩，宜春人民因农运而倍感荣光。回顾筹办农运的难忘岁月，我院大力弘扬“坚忍不拔、不畏艰难、事在人为、负重奋进、众志成城、敢创一流”的宜春精神，扎实做好农运会的各项工作，396名同志受到市委、市政府的通报表扬，潘学武同志被市委市政府授予优异成绩奖，周芳能、陈宝华同志被市委市政府授予先进工作者称号。

1、路段管理成效显著。严格按照城市管理的有关规定，路段巡查不留死角，教育劝导不厌其烦，严管重罚不留情面，敢于碰硬。教育劝导3900人次，处罚违章280余人次，纠章（人力三轮车、板车进街）900余人次，纠正摩托车、自行车在人行道上行驶600余人次，清除牛皮癣、小广告6200多块，拆除临街凸出招牌96处、雨蓬62余块、晒衣架85个，防盗网改造34处，督促拆除临街空调外机67处，4家有亮化任务的单位按时全部完工。所管辖责任路段市容市貌有了很大的变化，圆满完成了路段的各项管理任务，得到了书记、杨宪萍市长等领导的肯定和表扬，先后3次被市委、市政府授予责任路段管理先进单位，3次评为片区考核优胜单位，6次评为周红旗路段单位，潘学武同志2次被评为先进路段长。

2、花大力气整治院内环境。开展了“科室是我家、美化环境靠大家”的活动。各科室走廊都摆放了许多鲜花及绿色盆景，给人美的享受。投资150余万元，拆除旧工作用房3600m2，生活用房1500m2，装修工作用房3000m2，道路硬化2840m2，临街房屋立面美化改造5600m2，新增绿化面积约2600m2。投资46万元用于亮化工程。制定了文明楼院管理规定，基本消除了“十乱”现象，达到了“十无”目标。省建设厅、省绿化委授予我院“园林化单位”称号，市委、市政府授予迎农运、创“三城”立面美化改造工作先进单位。

3、举全院之力做好农运会的医疗保健工作。（1）制定了医疗保健工作预案。建立了完善的医疗保健工作体系，成立了领导小组、医疗保健专家组、突发事件医疗应急队、现场（大型活动及比赛训练场馆）救治组、驻地（指定接待宾馆）医疗保健组、药械保障组。各组职责明确、责任到位。同时，设立了农运会医疗保健专用病房。对农运会医疗保健人员、药品、器械的准备充分，我院提出了“宁可备而不用，不可用而无备”的原则，安排保健任务25次，选派医生65人，护士70人，保障了71家宾招、10个比赛场馆的医疗保健工作的需要。（2）服务热情周到。根据农运会的要求，及时推出了优质服务的措施，设立了农运会参会人员接待处，为参会人员提供一站式服务。有效地保障了农运会彩排、开幕式、闭幕式及重大赛事的医疗安全。热情周到的服务赢得了参会人员的好评，收到了群先会代表的3封热情洋溢的感谢信。版权所有

六、医疗费用?充分关爱弱势

群众利益无小事，医疗费用偏高是群众反映的一个热点问题，要创建群众满意医院必须解决这一问题。我院采取了一系列的措施使病人的医疗费得到了有效控制，同时，特别注意关爱弱势群体，对其医疗费用给予适当减免。

1、为病人减轻负担。取消了一、二、三级护理费，降低普通病房床位费。控制各科室药品比例，超过比例的要扣绩效工资，坚持使用价廉有效的药品，科学合理诊治，减轻病人负担。

2、关爱弱势群体。对特困人群、低保人群、70岁以上老年人、在乡复员军人的自费患者，医疗费实行“三免四减半”。三免：门诊患者免交普通门诊挂号费、注射手续费、换药手续费；四减半：住院患者的“三大常规”检查费、胸片检查费、普通床位费、护理费各减免50%。今年以来已为39名患者减免医疗费31238.4万元。

七、卫生行风?重在纠建并举

行风建设是医院科学发展的永恒课题，医德医风的好坏是群众评价医院满意度的一把尺、一杆秤。今年行风建设体现了纠建并举的特点，将纠正医药购销和医疗服务中的不正之风与建立健全行风建设的规章制度相结合。

1、强化教育，构筑拒腐防变的思想道德防线。强化教育是增强自警自律意识的重要课程。今年我院开了5次会，上了3堂课，来强化医德医风教育。5次会即：院领导会、中心学习组会、中层干部会、副高以上专家座谈会、全院职工会，学习省卫生厅《关于印发在医务活动中收受“红包”或“回扣”行为的处理规定的通知》，收看中央电视台焦点访谈播出的《聚焦医德医风》的录像；3堂课即：一是邀请了市检察院领导为医务人员讲授预防职务犯罪的法律课，从法律的角度分析收受红包回扣可能触犯的法律条文，从而教育广大医务人员要廉洁行医；二是邀请市纪委领导作医德医风教育专题报告；三是潘学武院长结合工作实际，为中层干部、党员上了一堂《正确对待和运用权力，做廉政勤政的模范》党课，教育大家要自重、自省、自警、自律，做廉洁行医的模范。

2、扎实开展卫生行风专项治理月活动。为进一步强化行业作风建设，切实纠正医疗服务的不正之风，我院将12月作为卫生行风专项治理月，分4个片召开了全院职工动员大会，对照行风中存在的问题进行自查自纠，在宜春电视台、宜春日报公开我院的服务承诺：六必须、六做到、六不准。

3、聘请了行风监督员。为及时收集社会对我院行业作风的意见，我院聘请了12名省、市人大代表、政协委员作为社会监督员，反馈的意见对我院强化行业作风建设起了很大的作用。同时每月进行一次门诊及住院病人的满意度调查，以及召开病区工休会，听取患者及社会各界的意见，不断改进医院的工作，提升服务水平。

4、对药品回扣进行了自查自纠。为坚决纠正医药购销中的不正之风，今年3月至5月，我院以科室为单位，对药品回扣进行了自查自纠，取得了明显的成效，自查后药品比例下降了9个百分点。

5、强化劳动纪律。劳动纪律是医德医风好坏的一个重要体现。今年我院加大了劳动纪律督查力度，每周由院领导带队进行督查，迟到、早退、脱岗者，第一次罚款50元，第二次罚款100元，第三次罚款200元，第四次罚款400元。

八、深化改革?激活管理机制

管理出效益，在医疗市场激烈的竞争中，只有通过卓有成效的管理，才有可能比竞争对手高出一筹，占有一席之地。深化改革是激活管理的有效机制。今年我院进一步深化了人事、分配、后勤改革，取得了较好的成效。

篇（7）

随着公立医院医药价格改革的不断深化，各地区不同程度改革补偿机制，取消以药补医，理顺医疗服务比价关系，建立了新型医疗服务价格管理机制，在此大环境下，医院持续改进和优化医疗服务价格管理工作质量和流程，既关系到人民群众看病就医的医药费问题，又会对医院自身正常消耗的补偿以及可持续发展产生深远的影响，是促进医院持续健康发展的重要内容。

1 医院价格管理工作的长效机制存在的问题

目前，各地医院纷纷构建了不同程度的医疗服务价格层级管理体系，但在实际的医疗服务价格管理过程中，如何保持医院价格管理工作的长效机制往往存在以下几方面的问题。

1.1价格管理机构设置与人员配备不足 许多医院没有设置单独的医疗服务价格管理科室，而只设置单独的物价管理员，或虽有设置单独部门，但管理人员由财务部门、经济管理部门、内部审计部门的人员兼职担任，有的直接由住院处工作人员负责管理，人员配置普遍较少。由于医疗服务价格管理工作是一项涵盖医疗、财务、计算机信息、医保、价格政策等多部门的复杂技术工作，只依靠单独或几个人兼职，无法胜任整个医院的价格管理，需要具有综合能力的独立部门担负起组织协调工作。

1.2医院内部价格管理落实不到位 内部医药价格管理机制和医药价格管理制度不健全，监管不足，对制度的执行情况没有进行检查考核，没有落实相关科室价格管理工作流程，流于型式，甚至只是为了应付上级部门检查，工作没有持续性，没有发展创新。

1.3医疗服务价格管理人员的继续教育不足 当前医药价格改革对医院的项目成本测算，单病种付费限价、新医疗服务项目申报等提出了更新、更高的要求，然而医院缺少统一的强化培训，价格管理人员对价格管理的重要性认识不够，无法及时准确掌握政策的动向，对相关制度及规范没有深入了解，工作态度不严谨，无法胜任医改环境下对价格管理更高、更新、更快的要求。

1.4未实际执行医疗服务价格管理奖惩机制 长期以来，对于医疗服务价格管理存在"重检查、轻执行"，以惩罚措施为主，没有把价格管理工作纳入到医院日常管理工作中，影响员工的工作积极主动性。

2 结合实际管理经验解决办法

针对以上瓶颈问题，结合实际管理经验，提出以下几点建议：

2.1加强医院内部价格管理的组织和领导 建立内部价格管理机构，配备相应价格管理人员，保持价格管理工作的连续性、长期性，成立由院领导牵头，价格管理部门及各职能科室组成的价格管理委员会，负责全院医药价格管理工作，各收费科室（包括临床、医技科室、住院处、门诊收费处等）均设置兼职物价管理员，分别负责各自科室医嘱录入、确认和收费管理工作，在住院收费处设立费用审查及核查费用岗位，各科主任或护士长为科室价格管理第一责任人，监督检查本科室的医疗收费情况，把价格管理工作纳入到医院日常管理工作中。

2.2改进和优化价格管理工作质量与流程 完善医院内部价格管理制度，修订《医疗服务价格管理制度》、《医疗服务价格公示及查询制度》、《费用审查及核查制度》、《医疗服务价格管理工作要求及奖惩办法》《关于开展并不断改进内部价格管理的规定》、《价格管理工作流程》等价格管理相关制度及实施细则，改进和优化价格管理工作质量与流程，加强科室价格管理的落实，提高临床及医技科室对价格管理的重视，杜绝各科室不规范的收费行为，建立各类费用控制自查专项记录，加大监管力度，进行追踪检查。

在提高医疗服务收费项目准确率方面，严格执行出院患者费用结算内部审核制度（病历记录、检查化验单与收费清单的审核、查对制度），实行病区自查、出院核查、定期抽查三级审核，每月定期检查通报，并将检查结果纳入每月院科两级目标管理责任制考核内容。通过三级审核，认真开展医疗收费自查自纠工作，规范医疗服务价格项目收费行为，提高依法收费的自觉性，医药价格改革才有成效。

2.2.1科室自查 在临床、医技科室专（兼）职物价管理员负责下，病区在为患者办理出区手续前，根据患者医嘱的记录与执行情况，对实际收取的费用与出院清单明细项目逐项认真核对，做到医嘱单、报告单、费用清单三单相符。护士长每周要对病人医嘱进行检查，护理部每月对医嘱执行情况进行抽查，发现问题及时纠正。

2.2.2出院审查 由住院处费用核查人员在患者办理出院结算手续前，根据患者医嘱的记录与执行情况，再次对实际收取的费用与出院清单明细项目逐项认真核对，该项工作业务水平要求较高，工作量大，但维护了医患双方的利益。核查员将病历中存在与收费有关的问题反馈给相关科室，相关科室核对后立即更正。经核查员审核无误后，住院处及时给患者办理出院手续。月份终了，核查员把在出院病人费用核查中存在的问题书面上报医院价格管理部门，并进行全院通报。

2.2.3定期抽查 医院价格管理部门每月组织人员对全院收费价格进行抽查，价格督查组深入临床科室、重点环节随机抽查各科出院病历或架上病历，对医嘱单、报告单、费用清单进行审查核对，发现“三单”不符等不合理收费问题，及时查明原因，将各科存在问题反馈至各相关科室，并督促限期整改，并以简报形式全院通报，使医护人员不仅学会科学合理收费，而且在发现问题时能及时整改，树立相关收费人员的责任心。

2.3加强医疗服务价格管理人员的继续教育 针对层级价格管理人员分别加强医疗知识及业务学习，对基层物价员强化专业培训，减少收费工作中的失误或差错；对中层级价格管理人员强化相关价格法规和政策，掌握价格动态，及时更新医药价格改革及价格管理方面的知识，加强相关人员的责任意识及对制度重要性的认识，重视价格管理工作，规范收费行为。

2.4扩大医院价格管理的内涵 价格管理部门定期对各科室进行回访，及时了解科室价格管理动态，沟通层级间管理、科室间的横向联系及协作，坚持不定期召开全院科主任、护士长、价格管理人员经验交流座谈会，运用头脑风暴法，通过医院内部价格管理的PDCA 循环，使价格管理提上新的高度。

另外，随着医疗技术的发展，医院在质量理念的不断更新，新技术新项目不断涌现，以及政府对公立医院价格结构的不断调整，医院价格管理部门在及时调整项目价格的同时，认真测算分析政府价格调整对医院收入总量及收入结构的影响，对医院合理有效地提高医务性收入，降低不合理的检查化验及一次性卫生材料收入提供参考；加大对医院各医疗服务项目价格的成本测算，为政府物价部门对公立医院价格改革提供数据支持；在保证医疗质量和安全的前提下，实事求是按临床路径测算医院的各病种可变成本，为医院实行单病种限价提供成本效益分析，同时提高医院的社会效益。加强与各地区、各级医院的联系，学习先进的工作方式及单病种测算经验，为政府出台单病种付费的病种选择及限价付费标准提供真实可行的数据参考。

篇（8）

1.1一般资料

选取将2015年7－12月机采血小板献血者484例设为对照组，进行常规护理管理。其中，男432例，女52例，年龄21－50岁(均值为36.4岁)，体重50－82kg(均值为68.5kg);将2016年1－6月机采血小板献血者522例设为观察组，实施PDCA循环风险管理。其中，男461例，女61例，年龄19－49岁(均值为36.3岁)，体重50－79kg(均值为68.2kg)。献血者体检全部符合卫生部颁布的《献血者健康检查要求》(GB18467-2011)，均有一次以上献全血经历。两组献血者年龄、性别、体重、文化程度等一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

对照组实施传统的常规管理。观察组在常规管理的基础上应用PDCA循环进行风险管理:分析机采血小板工作中存在的风险，针对风险因素制定工作计划(P阶段)，按照计划认真执行(D阶段)，定期与不定期检查相结合，确认是否达标(C阶段)，根据检查结果进行评价，针对存在问题提出新的计划并落实(A阶段)，不断循环，不断提高［3］。

1.2.1机采血小板工作中常见的风险因素及原因分析

1.2.1.1常见的风险因素献血者隐瞒既往病史;静脉穿刺失败;穿刺部位淤血、肿胀、感染;初、复检血液标本血型条形码错贴或漏贴;血液产品袋、标本血辫热合口渗漏;血小板采集过程中机器报警提示未及时处理或处理不当;溶血或空气栓塞;血细胞分离机故障;一次性机采套材有产品缺陷未发现;发生献血不良反应抢救措施不力(急救器材或药品配备不全、医护人员急救知识及急救能力欠缺);献血者机采后意外摔伤;医护人员发生针刺伤等。1.2.1.2原因分析医护人员风险意识淡薄、静脉穿刺技术不熟练、护理操作不规范、管理监督不严格、工作责任心不强、沟通能力弱、献血者不合作、仪器设备的使用维护和监控管理制度不健全、急救物品管理制度不完善、对迟缓献血不良反应认识不足、献血不良反应抢救措施培训及职业暴露防护培训不到位。

1.2.2PDCA循环管理对策

1.2.2.1计划阶段(P)针对机采血小板过程中的风险因素，拟定了如下计划:1)建立和完善风险管理机制。成立血站质量管理委员会(由分管副站长负责)、质管科、科室CQI(持续性质量改进)小组构成血站三级风险管理系统，层层把关。科室CQI小组成员包括:科主任、技术骨干、质量监督员，由科主任全面负责;2)加强医护人员风险意识的培养;3)制定理论学习与技术操作培训计划;4)建立健全各项规章制度、技术操作规程;5)查找科室安全隐患及风险因素，制定科室风险控制措施。每周由科室CQI小组负责自查自纠，每月由质管科负责检查考核。1.2.2.2实施阶段(D)1)提高医护人员风险意识，掌握风险控制方法［4］。让全科工作人员充分认识工作中存在的各种风险，采取多种教育形式增强法制意识和工作责任心。定期邀请律师举办专题讲座，学习法律、法规知识。举办医护人员安全教育专题学习班，强化风险意识，提高规避风险的能力。收集新闻媒体、医学期刊杂志报道的机采血小板各类安全事故案例，利用晨会、例会等机会，对全科医护人员进行警示教育。科主任加强日常工作的检查督导，将安全隐患消灭于萌芽状态，规避风险。2)建立健全血站各项规章制度、操作规程、机器设备故障应急预案等。实施风险管理的核心内容就是用制度来规范、约束各项活动，以达到预防风险事件发生的目的，制度的完善和流程的合理是预防差错的关键［5－6］。3)加强业务培训、提高专业技术水平。根据本科室特点，制定专科培训计划，强化医护人员专业技术训练，采取示教训练考核评价的办法，人人达标。一旦发生工作失误，应主动向献血者道歉，请献血者谅解，以减少抱怨及投诉事件的发生。科学合理地使用人力资源，科主任排班时做到新、老护士搭配，对新入职护士起到传、帮、带及随时监督的作用。难度大、风险高的操作要求资深护士完成，以保证操作的准确性和安全性。4)加强与献血者沟通交流，建立良好的合作关系。沟通是实施护理行为的基础［7］。机采血小板献血者来自社会各个阶层，因个人素质、文化程度不同，对献血常识及血液安全性认知度存在差异，医护人员应用通俗易懂的语言讲解捐献血小板的基本常识和采血过程中的注意事项。献血者填写《献血前健康征询表》时，医护人员应给予耐心的解释和指导，防止献血者瞒报漏报既往病史。血小板采集过程中，对献血者发现的问题或提出的疑问应高度重视，为预防不良事件发生赢得机会和时间。5)牢固树立检查核对意识，降低风险。严格的查对制度，在降低风险、保障献血者安全及血小板产品质量方面具有重要意义。查对制度的执行和落实是科主任实施质量管理的重要内容，教育和帮助医护人员养成良好的查对习惯，将查对意识渗透于护理工作的潜意识中，将查对制度落实到每一项工作环节中［8］。6)完善仪器设备使用、维护和监控管理制度。加强仪器设备的使用操作培训，熟练掌握机器报警处理方法。将预防性维修和日常性维护相结合［9］，定期通知设备科联系技术人员进行检测、调试，发现问题立即纠正，保证各种仪器设备处于完好状态［10］。血小板采集过程中加强巡视，发现异常情况及报警信息及时处理。仪器报警装置能够及时提供血小板采集信息及机器运行情况，严格规定不得为消除噪音而故意关闭报警，构成安全隐患。有缺陷或受质疑的设备应立即停止使用，粘贴明显的【暂停使用】标示。修复的仪器设备必须经过校准、检定或检测，证明满足使用要求后，方可投入使用。建立仪器设备应急预案，配备一定量的零配件和必要的替换设备［11－13］。7)规范急救物品管理，提高急救能力。制定完善的急救物品管理制度，做到“四定”(定种类、定数量、定位置、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。制作《献血不良反应抢救流程图》置放于工作区域适当位置，方法步骤标示清楚，操作方便，能够消除年轻医护人员经验不足、预见性差带来的风险。组织全员加强学习献血不良反应的症状体征、临床表现、预防及处理措施。参加血站急救技能比赛，提高风险预控及急救能力。演习内容包括:献血者晕厥、抽搐、溶血、空气栓塞等的处理。事实证明模拟情景训练有助于提升职业心理素质，提高应急能力和反应速度［14］。8)做好献血后服务，预防意外事件发生。血小板采集完成后，常规告知献血后注意事项及穿刺点护理方法。如静脉穿刺局部出现皮下淤血、青紫、肿胀，医护人员要及时做好解释工作，让献血者了解发生的原因及转归，减轻其心理负担。为避免发生迟缓献血反应导致献血者摔伤，规定拔针后让献血者在采血椅上休息片刻再起身，由专人护送至休息区休息，30min后无任何异常方可离开。发生献血不良反应的献血者，规定恢复正常后再继续留站观察30min，直至献血者自述无任何不适，征得机采科医师许可方能离开。必要时可安排车辆送其回家，以免途中发生意外。嘱献血者离站后如有其它不适及时与工作人员联系，告知联系人、联系电话。9)提高自我防护意识，预防与控制职业暴露发生。各项技术操作严格按照血站制定的标准操作规程进行，不得随意更改或简化。医务人员手部皮肤发生破损，在进行无菌操作时必须戴双层手套。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，使用后的锐器必须放入耐刺、防渗漏的锐器盒内。发生职业暴露事件时，不得隐瞒，严格按照血站《职业暴露处理操作规程》进行处理。1.2.2.3检查阶段(C)检查工作是对计划实施情况的评定，只有持续跟踪检查督导，才能不断完善血站的风险管理工作。科主任每天在机采现场随机检查督导管理措施落实情况，发现问题及时纠正。质量监督员负责如实记录科室发生的工作缺陷与差错、献血者抱怨与投诉、献血者满意度调查情况。科室CQI小组每周定期对科室工作进行全面检查，查找管理漏洞，进行有针对性地控制与改进，实行自查自纠。质管科每月进行定期和不定期抽查，将检查中发现的问题及时反馈给科室。考核结果形成书面报告提交血站质量管理委员会。1.2.2.4处理阶段(A)科主任每月定期组织科室CQI小组召开风险管理分析会，对检查考核结果进行分析、研究、总结，落实整改措施，对需要进行质量改进的相关建议、问题等反馈给个人，形成有效的反馈系统。每一个循环结束后，将成功的经验作为规范化标准进行运行。对未解决的问题或出现的新问题转入下一个PDCA循环去解决。周而复始，不断提高血站的风险管理水平。

1.3观察指标

1.3.1医护人员风险认知能力评价

实施风险管理前后分别采用自设调查问卷，对机采科医护人员进行风险认知能力调查，问卷内容主要包括对风险因素的一般认识、对风险管理的认识、对风险管理的态度和对风险管理的行为意向，每项评分总分25分，合计100分［15］。

1.3.2风险管理实施效果评价

比较实施风险管理前后献血者满意度、献血者抱怨与投诉率、医护人员工作缺陷与差错率。献血者满意度调查采用发放调查问卷的形式进行调查，调查表内容包括:献血环境、服务态度、专业知识、采血技术、献血后服务共五个项目。每一项满意程度分为非常满意、满意、比较满意、一般和不满意5个档次。由机采科工作人员在征得献血者同意后发放调查问卷进行调查，将非常满意、满意和比较满意的作为满意人数统计，将一般和不满意的作为不满意人数统计。满意率=所有满意人数/调查总人数×100%。献血者抱怨及投诉率=抱怨及投诉人数/调查总人数×100%。工作缺陷是指医护人员在机采血小板采集过程中发生技术、服务、管理等方面的不完善和失误。工作缺陷与差错发生率=缺陷与差错发生例数/调查总人数×100%。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料以(x珋±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组医护人员风险认知能力评价比较观察组医护人员对风险因素的一般认识、风险管理的认识、对风险管理的态度、对风险管理的行为意向评分均明显高于对照组，两组比较具有显著性差异(t=48.88，20.53，21.38，24.74，均为P＜0.05)(表1)。2.2两组献血者满意度、献血者抱怨与投诉率、医护人员工作缺陷与差错率比较对照组484例献血者中，满意459例，满意率94.83%，抱怨与投诉25例，抱怨与投诉率5.17%。工作缺陷与差错12例，工作缺陷与差错率2.48%;观察组522例献血者中，满意518例，满意率99.23%，抱怨与投诉4例，抱怨与投诉率0.77%。工作缺陷与差错2例，工作缺陷与差错率0.38%;两组献血者满意率和抱怨与投诉率比较，均有显著性差异(χ2=17.36，P＜0.05)，两组工作缺陷与差错率比较，有显著性差异(χ2=8.042，P＜0.05)(表2)。

篇（9）

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0805-01

我院护理部按照卫生部于2011年出台了《三级综合医院评审标准（201 1年版）》.并于2012年正式启动了新一轮的等级院评审工作[1]。运用质量管理PDCA 的原理，把每条标准执行力分为四档，采用现场评审的方式对医院整体系统进行评审。其中69 项条款与护理密切相关，医院等级评审是衡量护理质量的“金标准” ，“全国优质护理示范工程创建活动”则是创医院等级评审的载体[2]。针对这一特点，我院以落实新标准条款为版本，以规范护理管理流程为重点，以提升护理质量和保障患者安全为核心，扎实落实评审的各项要求。逐步建立起完善的常态化管理机制，提供优质的护理服务，促进护理学科发展，取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是综合性三级甲等医院。护理学专业为安徽省“十二五”重点临床特色专科；实际开放床位1234张，全院护士床护比为1：0.60，临床一线护士占护士总数的95.02%，实际开放床位与病房护士比为1：0.48。护理单元35个，护理人员746名，其中男12名、女734名，年龄20～56（31.6±3.6）岁。职称：主任护师1名，副主任护师8名，护士323名，护师228名，主管护师186名。学历：中专82名，大专582名，本科82名。

1.2 方法

1.2.1 解读标准，齐动员。运用体现全面质量管理的PDCA循环原理，并以ABCD4档表达条款的评审结果，实现护理安全质量的持续改进。护理部将提高全员思想认识作为迎接评审的第一步.召开全院护士大会，对等级医院评审工作进行全面动员和部署，通过举办培训讲座，深入细致地解读与护理工作相关的标准条款，使护理管理者能够深刻理解标准的内涵，领会标准对医院长远建设发展、持续改进护理质量的重要意义，结合医院的实际，拟定一系列加强护理质量管理措施，护理部与护士长，护士长与护士分别签订迎接评审责任书。

1.2.2 梳理条款，查问题。新的评审标准更加关注医院系统化与精细化管理的有效结合，护理工作要有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，并要明确的责任部门和责任人。为此，护理部首先从完善护理工作各项制度、流程、标准和记录入手.以PDCA循环为指导。按评审标准，护理部成立了护理质量与安全管理委员会，建立护理三级质控组织，设10个护理质量控制小组。护理部对质量检查的频次、方法与形式进行总体部署，检查频次由每月1次综合大检查改为每周分组和分项目检查，由管理经验丰富的护士长组织护理质控小组成员定期对全院护理质量进行专项督导，帮助临床发现问题、分析问题和解决问题。检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查（上月检查中存在的共性问题为下月的重点检查内容）与平时随机抽查相结合，纵向检查与交叉检查相结合，及时了解和掌握各种质量信息。对发现的问题及时予以反馈、整改，并在全院护大会上进行案例分析。

1.2.3 关注护理安全，抓重点。护理部根据专科护理发展的需要，先后编印了护理工作规范、护士岗位说明书、住院患者安全目标管理制度、护理技术操作并发症及应急预案、出院健康指导等5本手册。修订了护理管理制度、专科疾病护理常规及护理安全、护理质量考核等25项考核标准，新制订输血安全、预防导管滑脱、压疮等十二项核查表，并汇编成册，让护理工作有章可循，使护理质量的控制、评价处于良性运转状态。

1.2.4 推进优质护理，重内涵

1.2.4.1 制订了黄山市人民医院《关于加强临床护理工作创建优质护理服务示范病房的方案及实施细则》、《黄山市人民医院优质护理绩效奖励方案》、《护士岗位说明书》，按照先试点、再推广、到全覆盖，分九批逐步创建优质护理示范病房，全院100%病房开展了优质护理服务。

1.2.4.2 优化护理人力资源配置，对护士实行分层分级管理。实行对临床护理岗位的N1—N5级护士科学分层，明确岗位职责、任职条件、培训重点和发展方向，护士分管患者、护士在职培训、晋升评优和绩效考核均体现能级对应，推进绩效分配模式改革，充分调动临床一线护士的积极性。优化护理队伍人员结构，鼓励护士自学本科段的学习考试。对特殊岗位实行护士岗位资质认证制度，各专科岗位严格据此进行培训、考核、发证。

1.2.4.3 改革护理排班模式和方式，全面落实责任制整体护理模式。扁平化排班责任护士包干患者模式能够显著提高患者满意度[3]。每名责任护士均包干病人，负责所分管患者的病情观察、专业生活照顾、治疗处置、心理护理和健康教育、康复指导，使患者在住院期间获得全面、全程的连续性人性化的护理服务。开展热心、爱心、细心、耐心、精心、诚心的“六心护士站”活动，创新护理服务的模式，各临床护理单元，以“温馨服务月”为契机，开展各具特色的护理服务。

1.2.4.4 实施个性化护理。根据患者需求制定并落实个性化护理计划。健康教育与康复指导的规范化管理，各专科制订了健康教育内容，印刷了专科疾病的出院健康教育资料。

1.2.4.5 采取“护士沙龙”的形式，对护士进行安全警示教育。大家畅所欲言、发散思维，定期总结、分析护理不良事件的成因、集护士智慧，开发“金点子”项目，采取“1+3”的护理安全管理模式，即：发现一个问题，找出一个发生问题的根本原因，提出一个改进方案及制定新的护理流程，让一批人收益。建立并及时完善护理不良事件的管理制度，全院统一各类标识，制定规范的电子信息上报的压疮、跌倒/坠床、管路滑脱上报制度；加强对高危药品以及易混淆药品的综合管理。对患者佩戴腕带标识，新生儿按不同性别使用不同颜色，做好患者的身份识别，有效地保证了患者的安全。

1.2.4.6 创新“夜督导”管理模式，加大对“七类”病人的管理。高度关注重点时段、重点人群和重点环节及“七类”病人的管理。合理配备人力资源，实行弹性排班，每夜专门安排临床高年资护士及护士长对“危重、高热、腹痛待查、诊断不明、区县转入、压疮、跌倒坠床、有纠纷隐患”等病人实施夜间护理质量督导工作，有效地加强对夜间年轻护士上班等重点时间段及重点环节管理，从而保障护理工作的安全运行。

1.2.4.7 危重患者“链条式”的护理质量管理。医院建立并对实施危重患者登记报告和质量检查制度。加强危重患者的风险识别，根据生命体征及意识、血氧饱和度。落实《患者安全目标》为基础，制定危重病人安全管理规范，重点识别新入院的危重患者、识别危重患者的潜在危险，健全危重病人安全管理制度及风险源，严格“三查七对”和交接班制度，重点落实岗位责任制，规范操作流程。

1.2.4.8 拓展护理服务范围。骨科护士介入一期手术创口的换药，PICC门诊护士为来医院的肿瘤晚期患者提供专科护理服务。伤口造口护士对全院疑难伤口进行会诊与换药。糖尿病专科护士开设了糖尿病专科咨询健康教育门诊，设专科护士坐诊，为患者提供专业的健康指导。

2 结果

2.1 护理服务质量不断提高。各项护理工作及时落实且更加规范，达到护理质量持续改进的目的。在等级医院复评审中，得到评审专家高度评价。促使患者满意度提高到98.2%，医生满意度达96%以上，护士满意度达95%以上。我院被评为“省级优质护理示范医院”、两个病区被评为“省级优质护理示范病房”，国家级、省级优质护理“优秀个人”各1人。

2.2 护理科研成果有突破。近5年共有5个项目获得市科技成果，1个项目获得市级科技进步三等奖。

2.3 学科整体优势突出。我院护理学专业被评为安徽省“十二五”重点临床特色专科（全省地市级医院仅2家）。成功申报ICU、血液净化、手术室、糖尿病、骨科五个省级专科护士临床实践培训基地，培养了我院省级专科护士21人。临床带教了省级专科护士16人。

3 体会

3.1 营造氛围是前提，全员参与是基础。新的医院评审标准，它引领着护理管理者的工作思路，应用其理论，制定完善的实施计划，实施中及时发现问题，纠正偏差，及时总结经验。采取组织学习、加强教育及检查、考核等措施，本着三级质量管理及前瞻性管理的原则，充分体现护理质控前移[4]。因为不论推行任何形式的质量管理模式，都是以制定标准，执行标准为基础展开的[5]。在要求完善医院各种制度、规章、流程的同时，更强调护士能够遵守规范、认真履责，贯穿到每名护士的日常工作和行为中。其内涵是要通过员工的实践，营造一个“千斤重担人人挑，人人肩上有指标，个个工作有激情，处处想到升等级”的良好氛围。

3.2 安全管理是根本，质量提升有保证。PDCA系统是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环，能持续改进，使护理管理更为便捷、高效，提高了护理管理效率[6]。护理部结合新的评审标准，确定护理质量标准和实施方案，狠抓工作制度和岗位职责的落实，在分析改进的基础上，强化追踪验证和评价，确保各项措施的持续改进。

3.3 推进优质护理服务是核心，巩固专业是根基。护理工作模式是一种为了满足病人的护理要求，提高护理工作质量和效率，根据护理人员的工作能力和数量，设计出各种结构的工作分配方式[7]。专业要发展，服务求品质，关键在于基础的牢固。基础护理为专业的护理服务提供充分的空间与平台，是发展专科护理的基础，有助于提高专业化水平[8]。实行护士长—领班—责任护士分层级管理，护士—医生—患者为一组的管理形式[9]。使质量管理能够层层落实，为实现连续、全程、无缝隙的护理服务提供保障[10]。实行责任制整体护理，每位护士包干病人，不仅工作效率大大提高，医护患之间的情感指数和信任度也大大提高，为打牢专业根基奠定了基础。我院六年来创建的“六心护士站”，打造优质护理服务的品牌，“六心服务”已成为护士的职业习惯，使护士的整体素质提高，塑造了护士在病人心中的形象，并配合护士的分层次专业培训，以专业人才引领专业团队的思想为指导，做大、做强了专业根基，实现了我院对护理工作塑形一塑心一塑品的过渡。以迎接评审为契机.加强医院日常工作与管理.形成常态机制，稳步推进优质护理质量的持续改进。

参考文献：

[1] 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知[s]2012.

[2] 郑桂芳.准备医院等级评审提高门诊护理质量[J]. 中国民族民间医药.2012（3）：149.

[3] 金艳艳，兰晓娥.扁平化排班责任包干制在优质护理实践中的成效[J].护理学杂志，2011，26（22）（外科版）：53—55.

[4] 岳利群等.PDCA循环在护理关键指标持续质量改进中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（9）：1064-1065.

[5] 高万良.质量文化建设与医疗质量管理[J].中华医院管理杂志，2009，25（1）：38-42.

[6] 孙秀玲.王玲勉，薛晓英.PDCA循环在护理质量控制中的应用[J].护理研究，2010，24（1）：163-164.

[7] 叶志弘. 以病人为中心的护理工作模式[J].中国护理管理，2009，9（8）：8-9.

篇（10）

（一）根据市卫生局制定的“三级精神病专科医院”的评审标准要求，今年2月份，护理部组织全院护士长再次认真学习每一项的评审标准，要求各科室按照各项要求完成每一项工作。

（二）加大护理质量自查力度，认真落实整改措施，提高护理质量，护理部护长不定期检查病区的各项护理质量，对存在问题及时进行整改，通过检查整改再检查整改的程序狠抓各项护理工作，使护理质量得到持续改进。

（三）加强护理人员应急能力，组织全院护理人员学习各项应急预案，并进行模拟练习，不断提高护理人员的应急水平。

（四）认真抓好各项护理文件的书写质量，组织护士长学习新的xx省临床护理文书规范，各科室能严格按照《xx省病历书写规范》的各项要求进行书写，做到及时、准确、如实记录病人的动态情况，为病人的诊治提供可靠的依据，有效防范医疗纠纷的发生。

二、加强安全管理，确保病者安全。

护理部定期召开护士长安全管理会议，并定期到各科室进行护理行政查房，查找安全隐患，督促改进。在管理中做到护理安全工作常抓不懈，层层把关，责任落实到人，切实做好安全管理工作，有效防范安全隐患，保障病人安全。各科室护士长把安全检查工作作为一项日常重点工作来抓，及时检查病区的环境，消除一切安全隐患，确保了医疗护理安全，保障病患者生命安全。

三、加强护理管理及深化护理服务意识。

（一）加强病区护理管理，提高护理质量。各科室护士长根据病床的设置，设立护理责任小组，由科内主管护师及护师担任小组长，负责本组护理质控及督促。护理部根据医院发展的需要，结合临床科室持点，不断完善护理质控制度，修订护理人员考核细则，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、分级护理、消毒隔离工作、护理文件的书写及各科室的护理质量等。

（二）加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，按要求开展质控活动，明确分工，责任到人，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量。有检查记录、分析、评价及改进措施。各科室护理措施完成率达90%以上，保证了护理质量持续改进的有效性。

（三）对护理质控中发现的问题，及时反馈，召开全院护士长会议进行讨论及分析，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、拿出有效的整改措施。护士对存在问题和改进措施的知晓率达100%。

（四）各科室做好急救药械的管理工作，每班交接时认真核对急救物品、药品、设备做到“四定”， 及时补充急救药品，帐物相符，做到完好备用，确保其完好率达100%。

（五）加强护理文书质量管理。护理部不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查，并对每份病历进行了终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，形成护理小组长、护士长、护理部三级控，严格把好护理病历书写关。1-11月出院病历1713份，护理文书合格率达到了95.61%。

（六）强化动机，培养责任感，发扬“主人翁”精神，人人参与管理，充分发挥每个人的优点和积极性，使每人都能主动投入到工作中。强化主动服务意识，提倡“微笑服务”，礼貌招呼，文明用语，热情接待，细心介绍，尽情关注。

4

四、积极做好护理中期评估工作，加强组织管理，发挥团队核心战斗力。

（一）成立组织机构，制定实施方案。为贯彻落实xx省卫生厅颁发的《关于开展xx省护理事业发展规划中期评估工作的通知》的要求,护理部制定健全可行的实施方案。邀请护理专家授课，使护理人员了解护理中期评估工作的重要性，分析要点，对照标准，制定和更新了护理工作流程和指引。

（二）加强政策学习，保障工作开展。护理部组织全院护理人员认真学习贯彻《护士条例》、《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》等有关制度和章程，并对照《护理中期评估标准》的要求进行了自查自纠，进一步规范了护理管理工作和护士日常行为，提高了护理人员综合素质，确保护理中期评估工作的开展，在11月12日护理中期评估工作中，我院的护理工作得到市护理专家的认可。

五、健全管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量。

一年来，我院护理工作统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。

（一）完善护理管理体系建设，加强层级管理。

1、重新修订护理管理委员会。以“业务主管院长—护理部主任—护士长—护士组长”为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。健全和完善了“护理部—护理质量与持续改进委员会—科室”三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。

2、科室建立了“护士长—护理组长—护士”质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当“质控员”监控科室护理质量，做到及时发现问题，及时向护士长反馈，实现护理质量的现场监控。

（二）加强培训，理顺管理流程。

今年分两批安排全院护士长参加xx市护士长管理培训学习班，增长了管理知识，开拓了思路。强化护士长的责任意识、大局意识、主人翁意识；坚持每月护士长例会制度，做好上传下达，努力协调各科室之间工作。制定了护理不良事件上报制度及报告流程。

（三）勇于探索，突出专科特色。

统一管理标准，强调制度管理。护理部结合专科护理的实际及时修订和完善了医院的护理制度、护理质量评价标准、应急预案、流程和指引。为适应现代护理工作的要求，护理部指导老年一科率先开展apn排班、层级护理、五常法管理，重新制定工作职责、流程和指引、

总结经验，目前3个老年科室开展了apn排班、层级护理（护理组长—护士—助护）、应用护理专科单。apn排班解决了护理不中断，减少交班次数，更有效地保障了病人的安全。在病房布置方面，各科室护士长能积极开动脑筋，美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的住院场所。4

六、注重教学，重视人才培养，提高护理队伍的综合实力。

人才队伍的建设是护理综合实力的体现，是护理生产力的重要要素。一来年，护理部围绕队伍建设的目标通过教学、进修、讲座、交流、技能竞赛等形式不断加强在职护士综合能力。

（一）接受江门中医药学见习护生463人次，带教实习护士12人，荻海医院进修护士1人；接待护理同行来院参观87人次，接待卫校生来院做义工438人次。

（二）选派12名护理组长到南方医科大学举办的临床带教技能培训班学习；选派2名护士到香港学习精神病社区康复护理，37名护士分别参加了省级或国家级继续教育学习班，5名护士参加省、全国护理学术交流。

（三）举办院内护理业务11次，护士服务礼仪培训1期，护士职业素质教育5期，护理管理学习班1期，邀请市中心医院护理专家和卫校和老师授课，共968人次参加听课。

（四）护理部为了使护理人员的文化层次再上一台阶，举办了为期3个月的护理英语培训班，邀请专业英语老师授课。全院护理人员涌跃参加听课，这将为明年我院选拔护士参加全省精神科护理专科护士赴港考试打下了外语基础关。

（五）不断强化护理人员的护理操作技能。举办护理技能培训班2期、护理技能竞赛1次，并邀请中心医院护理和市护理学会护理专家作操作培训指导和评委。今年4月，护理部选派曹九英护长、岑洁容护士参加市卫生局主办的护理操作技能竞赛，取得了理论并列全市第一名、总分第三、第五名，获得了“江门创新能手”称号，曹九英护长还代表市参加省技能竞赛获得了理论三等奖和技能优秀奖。

（六）选派老年精神一科王桃护士长参加省护理学会举办的《静脉输液技能竞赛专家评委培训班》和《xx省护理工作中期评估专家组培训班》学习，对我院专科护理的发展和人才的培养起到积极的推动作用。

（七）为配合医院创建“三级精神病专科医院”的工作，护理部加强对毕业五年内护士的规范化培训。狠抓新护士的技能考核，要求每人熟练掌握12-16项护理操作，病区护长每月考核护士操作，护理部组织全院护士进行理论考试，参加人数为100%，全院平均成绩93.5分,合格率为96.7%。

七、改进服务流程，改善服务态度，切实做到以病人为中心

（一）优化护理人员结构、合理配置护理人员。护理部根据医院实际合理分配护理人力，老年精神一科积极配合护理部工作，克服困难，抽调护士到门诊注射液室帮忙，确保了注射室护理人员的配备。各科室能根据科内工作量实行弹性排班，从主观方面及时解决病人需要，并且美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的场所。

（二）精神科克服人员紧缺，临床工作繁忙等诸多困难继续开展精神病人社区防治工作和出院病人的随访服务。1-11月，各病区完成出院病人电话回访人3891人次，家访271人次，回访率达93.2%。在随访服务过程，得到病人及家属对护理工作的表扬多次，也收到许多合理的意见及建议。

（三）护理部每季度进行护理满意度调查，参与满意度调查的病人数达748人次，平均满意度98.32%。对调查中病人认为不满意内容，要求科室提出整改意见并作为下一轮考核的重点。

（四）一年来，在全院护理人员的共同努力下，我们的护理质量有了较明显的提高，护理过失比去年同期下降11.2%,有效投诉为0，护理满意度比去年提升1.34%，收到病人的表扬信5封，锦旗12面，口头表扬多次。

4

八、注重护理文化建设、打造团队核心凝聚力。

护理文化建设是护理品牌建设的基础，护理品牌的建设是护理工作综合实力与团队核心凝聚力的表现。通过建立团队文化，创建学习型团队不断打造护理团队核心凝聚力。护理部带领全体护士在护士节、重阳节、精神卫生日精心策划文艺汇演、演讲比赛、护士征文比赛及重阳敬老、精神卫生日等大型庆典活动，活跃护理文化氛围。强化护理团队意识，展现护士风采。

（一）为迎接医院“三级”评审，进一步提高护理操作技能，于3月底举行了全院女职工进行静脉输液护理操作技能比赛。比赛决一、二、三等名，并选拔前2名参加xx市卫生系统女职工护理操作技能大赛，曹九英、岑洁容2名选手理论成绩并列全市第一，技能竞赛总分获得全市第三和第五名的好成绩，我院护理部获优秀组织奖，并接受市总工委、市卫生局、市护理学会颁发荣誉证书。

（二）护士节前夕在全院范围内开展了“我对人性化服务的理解和对策”征文比赛和“优秀护士”的评选活动，6名护士分别获得一、二、三等奖，给予王桃、曹九英、冯锦妹、冯锦解、王莉、林连英、岑洁容、吴淑华、彭晓梅、梁顺艮、梁丽卿、文英十二名护士被授予了xx市第三人民医院xx年度“优秀护士”称号，林连英、岑洁容获市“优秀护士”称号，王莉获市“优秀护士长”称号，这对全院护士都是一种激励和鼓舞。

（三）xx年5月11日晚，在医院会议大厅，举办了以“ 以人性化服务”为主题的护士演讲比赛和表彰大会。大会对在系列活动中涌现的先进团体和个人、优秀护士进行了颁奖。

（四）今年重阳节，护理部按照院长办公会议要求，制定活动方案，精心策划了院内院外“温馨重阳节，情暖老人心”活动，与各职能科室分工合作，在迦南社区开展慰问老人义诊、邀请市退休老人来院座谈以及院内举办大型文艺汇演活动，展示了我院护理人员多才多艺的另一面。

九、护理人员出色完成各项护理工作。

（一）1-11月全院共收治了住院病人1467人次，出院1328人次，一级护理144433人次，理发1539人次，鼻饲2408人次，皮下注射519人次，灌肠166人次，换药74339次，抽血21694人次，静注2640人次，静脉输液16239人次，肌肉注射64089人次，皮试519次，导尿209人次，冲凉109949人次，口腔护理13469人次，会阴冲洗11429人次，膀胱冲洗21065人次，吸氧4810人次。

（二）护理人员撰写护理